MELHORIA DO REGISTO DA MORBILIDADE NOS CSP

MANUAL DE CODIFICAO CLNICA

ELABORADO POR: GRUPO DE TRABALHO PARA O DESENVOLVIMENTO DO REGISTO DA MORBILIDADE NOS CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS

Novembro de 2010

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O grupo de trabalho para o desenvolvimento do registo da morbilidade nos Cuidados de Sade Primrios tem a seguinte composio: Dra. Ftima Candoso,
Directora da Unidade Operacional de Financiamento e Contratualizao da Administrao Central do Sistema de Sade, I. P. (ACSS), que coordena os trabalhos;

Dr. Ana Bic,

Coordenadora da Unidade Funcional para os Cuidados de Sade Primrios da Unidade Operacional de Financiamento e Contratualizao da ACSS;

Dra. Ana Pisco,

da Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral

Dra. Clementina Quelhas e Dra. Vnia Cepeda,

da Administrao Regional de Sade do Norte, I. P.;

Dr. Fernando Gomes da Costa,

da Administrao Regional de Sade do Centro, I. P.;

Dra. Regina Sequeira Carlos,

da Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo, I. P.;

Dra. Maria do Carmo Velez,

da Administrao Regional de Sade do Alentejo, I. P.;

Dr. Renato Santos,

da Administrao Regional de Sade do Algarve, I. P.

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ndice
Introduo ................................................................................................................................................ 1 Patologias Seleccionadas ........................................................................................................................ 4 Aparelho Digestivo (D) ...................................................................................................................... 5 Cancro do Clon e Recto (D75)....................................................................................................... 5 Doena do Esfago (D84) ............................................................................................................... 5 Aparelho circulatrio (k).................................................................................................................... 6 Hipertenso Arterial sem Complicaes (K86) ................................................................................ 6 Hipertenso Arterial com Complicaes (K87) ................................................................................ 6 Doena Cardaca Isqumica com Angina (K74) .............................................................................. 7 Doena Cardaca Isqumica com Enfarte (K75) ............................................................................. 8 Doena Cardaca Isqumica sem Angina (K76) .............................................................................. 8 Acidente Isqumico Transitrio (K89) .............................................................................................. 9 Trombose / Acidente Vascular Cerebral (K90) ................................................................................ 9 Sistema msculo-esqueltico (l) .................................................................................................... 10 Osteoartrose do Joelho (L90) ........................................................................................................ 10 Osteoporose (L95) ......................................................................................................................... 10 Psicolgico (p) ................................................................................................................................. 11 Demncia (P70) ............................................................................................................................. 11 Distrbio Ansioso / Estado de Ansiedade (P74) ............................................................................ 11 Sensao de Ansiedade / Nervosismo / Tenso (P01) ................................................................. 11 Perturbaes Depressivas (P76.x) ................................................................................................ 12 Depresso (P76.001)..................................................................................................................... 12 Depresso Ps-parto (P76.002) .................................................................................................... 13 Depresso Reactiva (P76.010) ...................................................................................................... 13 Depresso Endgena (P76.016) ................................................................................................... 13

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Abuso Crnico de lcool (P15) ...................................................................................................... 14 Abuso Agudo de lcool (P16) ........................................................................................................ 14 Tabagismo (P17) ........................................................................................................................... 15 Aparelho respiratrio (r) .................................................................................................................. 16 Bronquite Crnica (R79) ................................................................................................................ 16 Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (R95) ................................................................................. 16 Asma (R96).................................................................................................................................... 16 Rinite Alrgica (R97)...................................................................................................................... 17 Endcrino, metablico e nutricional (t).......................................................................................... 18 Diabetes Mellitus Tipo 1 (T89) ....................................................................................................... 18 Diabetes Mellitus Tipo 2 (T90) ....................................................................................................... 18 Alterao Metabolismo Lpidos (T93) ............................................................................................ 19 Obesidade (T82) ............................................................................................................................ 19 Excesso Peso (T83) ...................................................................................................................... 19 Aparelho genital feminino (incluindo mama) (X) ........................................................................... 20 Cancro do Colo do tero (X75) ..................................................................................................... 20 Cancro da Mama (X76) ................................................................................................................. 20 Aparelho genital masculino (y) ....................................................................................................... 21 Hipertrofia Prosttica Benigna (Y85) ............................................................................................. 21 Monitorizao dos Registos ................................................................................................................... 22 Plano de Divulgao............................................................................................................................... 24 Calendarizao....................................................................................................................................... 26

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Introduo
Na sequncia do incio de funcionamento do Grupo de Trabalho para o Desenvolvimento da Contratualizao nos Cuidados de Sade Primrios (CSP), nomeado pela Senhora Ministra da Sade por despacho n 25/2009, em 9 de Maro de 2009, composto por elementos da Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS), das cinco Administraes Regionais de Sade (ARS) e da Unidade de Misso para os Cuidados de Sade Primrios, foi desde logo salientada a importncia de se implementar um plano de registo da morbilidade nos CSP com base na ICPC-2-E. O incio do processo de contratualizao nos CSP e a perspectiva defendida pelo grupo de trabalho, visam alterar o paradigma vigente do financiamento da capacidade instalada de prestao de cuidados de sade para um modelo adequado s necessidades em sade das populaes. As ferramentas que utilizam dados de diagnstico atravs de dados administrativos esto bastante generalizadas, tendo um poder preditivo muito superior aos dados demogrficos e em muitos casos superam a capacidade explicativa dos custos prvios. A lgica destes modelos bastante consistente dado que os diagnsticos esto bastante co-relacionados com despesa presente e futura. Na generalidade apesar da informao sobre os diagnsticos ser recolhida e relatada regularmente, difcil obter informao completa e apropriada. O pagamento associado a informao sem qualidade pode causar mais prejuzos do que vantagens. Contudo, a obteno de informao fivel e de qualidade pode ser morosa e dispendiosa. Em Portugal, a classificao de doenas utilizada ao nvel do internamento hospitalar (base para a classificao em Grupos de Diagnstico Homogneo) e ao nvel de sistemas de apoio ao mdico, nos CSP. No mbito hospitalar salienta-se o trabalho que tem sido realizado ao longo dos ltimos anos, com envolvimento da ACSS e os mdicos codificadores no desenvolvimento da codificao e classificao dos episdios hospitalares em Grupos de Diagnstico Homogneos, episdios de internamento e de ambulatrio, bem como das auditorias clnicas realizadas pela ACSS aos hospitais, neste mbito. A tradio existente no relacionamento entre a ACSS e os mdicos hospitalares, tem contribudo de forma decisiva para o sucesso nesta rea. A classificao de doenas ao nvel do internamento hospitalar utiliza a ICD-9CM e obedece h vrios anos a mecanismos de controlo de qualidade e auditoria. Nos CSP, utilizada a Internacional Classification of Primary Care version 2 Electronic (ICPC-2-E) para a codificao de problemas de sade. A ICPC-2-E permite o mapeamento para ICD-9 ou ICD-10. Apesar de disponvel h vrios anos a classificao de diagnsticos nos sistemas de apoio aos clnicos, nunca existiu um real incentivo sua utilizao sistemtica, nem qualquer processo de auditoria aos seus registos. Nesse sentido, e decorrente desta necessidade sentida no s por vrios profissionais no terreno como pelos organismos centrais, dada a importncia deste tipo de informao para planeamento em sade, foi
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considerado prioritrio a constituio de um grupo de trabalho que abordasse esta problemtica e avanasse com um plano de registo de doena nas cinco Regies de Sade. Assim, e para a determinao de necessidades em sade, crucial iniciar um plano de codificao da carga de doena ao nvel dos CSP com base na ICPC-2-E. Para tal, foi constituda uma equipa de mbito nacional composta por elementos da ACSS, das cinco ARS e da Associao Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF), que iniciou o seu trabalho em Maro de 2010. So objectivos deste grupo: Desenvolver um plano de registo, faseado, a implementar de forma uniforme e sistemtica nos CSP; Desenvolver um plano de formao nacional para Presidentes dos Conselhos Clnicos dos Agrupamentos de Centros de Sade (ACES); Desenvolver um plano de formao nacional para clnicos dos CSP; Desenvolver um plano nacional/regional de auditoria codificao; Acompanhar e monitorizar os registos de morbilidade; Propor recomendaes para a definio de incentivos/penalizaes para a qualidade dos registos.

Com vista a tornar possvel no mdio prazo a implementao de um modelo de financiamento baseado nas necessidades em sade da populao, suportado por informao de diagnsticos, fundamental o trabalho em desenvolvimento no mbito deste grupo. O envolvimento das Regies de Sade neste projecto tambm crucial para o sucesso do mesmo, dada a importncia que cada ARS ter na sua efectiva implementao em cada um dos seus ACES e na divulgao junto de todos os clnicos que os compem. Conhecendo a carga de doena existente em cada ACES e em cada regio ser possvel planear a prestao dos cuidados de sade de forma efectivamente adaptada s necessidades de cada populao. Vrios indicadores de mortalidade e morbilidade j monitorizados, mostram grandes assimetrias, mesmo em populaes vizinhas. A definio de reas prioritrias de interveno, baseadas em carga de doena, permitir alocar recursos de forma mais eficiente e equitativa, contribuindo para melhores resultados em sade no futuro. Sob o ponto de vista de cada clnico, a codificao correcta e homognea dentro da equipa onde est inserido, permite uma melhor gesto do seu trabalho e da forma como contribui para essa mesma equipa. A sistematizao do registo e a uniformizao de critrios, permitir uma gesto clnica mais rigorosa, a utilizao de normas de orientao clnica, critrios de referenciao e protocolos de articulao mais convergentes entre os diferentes nveis de cuidados de sade em diferentes regies. Assim torna-se possvel contribuir de uma forma concreta e passvel de ser monitorizada e avaliada com menos dissonncias, para uma melhor Governao Clnica, quer ao nvel individual, da equipa da Unidade Funcional USF, UCSP, UCC ou outra, do ACES, da Regio de Sade e mesmo do Pas.

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Nesta primeira fase foram definidos 18 grupos de doenas consideradas as mais relevantes, no s pela sua prevalncia ou pelo seu significado clnico mas tambm pelos custos que lhes esto associados. Relativamente a estas doenas, foi feito um levantamento do registo existente, a nvel regional, concluindo-se que para a maioria delas este era incipiente, sendo mais sistematizado nos problemas visados nos programas de sade. Para cada cdigo ICPC das patologias seleccionadas foram definidos os critrios que devem estar subjacentes ao registo nos CSP, por consenso do grupo de trabalho, com base na referida Classificao Internacional, e que se apresentam neste Manual de Codificao Clnica que pretende, numa primeira fase, que o registo das doenas em causa seja realizado de acordo com os mesmos critrios de Norte a Sul do pas e de forma sistemtica.

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Patologias Seleccionadas
HIPERTENSO K86 Hipertenso Arterial K87 Hipertenso Arterial com complicaes K87.01 Hipertenso Arterial com leso cardaca K87.02 Hipertenso Arterial com leso vascular K87.03 Hipertenso Arterial com leso renal K87.04 Hipertenso Arterial com leso do olho K87.05 Hipertenso Arterial com leso cerebral DOENA CARDACA ISQUMICA K74 Doena Cardaca Isqumica com Angina K75 Doena Cardaca Isqumica com Enfarte K76 Doena Cardaca Isqumica sem Angina ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL K89 Acidente Isqumico Transitrio K90 Acidente Vascular Cerebral OSTEOARTROSE DO JOELHO L90 Osteoartrose Joelho OSTEOPOROSE L95 Osteoporose DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS R79 Bronquite Crnica R95 DPOC R96 Asma RINITE ALRGICA R97 Rinite Alrgica DOENA DO ESFAGO D84 Doena Esfago NEOPLASIAS D75 Cancro do Clon e Recto X75 Cancro do Colo do tero X76 Cancro da Mama DEMNCIA P70 Demncia DISTRBIO ANSIOSO P74 Distrbio Ansioso P01 Sensao de Ansiedade/ Nervosismo/ Tenso PERTURBAES DEPRESSIVAS P76.001 Depresso P76.002 Depresso ps-parto P76.010 Depresso reactiva P76.016 Depresso endgena ABUSO DE LCOOL P15 Abuso Crnico de lcool P16 Abuso Agudo de lcool TABAGISMO P17 Tabagismo DIABETES T89 Diabetes Mellitus tipo1 T90 Diabetes Mellitus tipo2 ALTERAO DO METABOLISMO DOS LPIDOS T93 Alterao Metabolismo Lipidos EXCESSO DE PESO T82 Obesidade T83 Excesso Peso HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA Y85 Hipertrofia Prosttica Benigna

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APARELHO DIGESTIVO (D)

Cancro do Clon e Recto (D75)

Cdigos ICD10: C18, C19, C20, C21 Critrios: aparncia histolgica caracterstica Considere: outras neoplasias malignas (quando a localizao primria desconhecida) D77; neoplasias de benignidade ou malignidade desconhecida (quando a histologia no se encontra disponvel) D78.

Doena do Esfago (D84)

Cdigos ICD10: K20, K21, K22, K23 Inclui: acalsia, divertculo esofgico, sndrome de Mallory-Weiss, esofagite, refluxo, ulcerao esofgica. Exclui: cancro do esfago D77; hrnia de hiato D90; varizes esofgicas K99.

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APARELHO CIRCULATRIO (K)

Hipertenso Arterial sem Complicaes (K86)

Cdigos ICD10: I10 Critrios1: duas ou mais leituras em cada consulta, ao longo de duas ou mais consultas, com tenso arterial mdia; sem sinais de envolvimento secundrio do corao, rim, olho ou crebro Categoria Grau 1 - Hipertenso Grau 2 - Hipertenso Grau 3 - Hipertenso Hipertenso sistlica isolada Sistlica 140-159 160-179 180 140 e/ou e/ou e/ou e/ou Diastlica 90-99 100-109 110 <90 Codificao 86.01 86.02 86.03 86.04

Considere: presso sangunea elevada K85 Inclui: hipertenso essencial; hipertenso NE; hipertenso idioptica Exclui: hipertenso com complicaes K87, hipertenso durante a gravidez W81 Notas: 1. Tratando-se de uma criana, consultar as tabelas de tenso arterial para crianas 2. Em caso de hipertenso secundria, codifique a causa subjacente

Hipertenso Arterial com Complicaes (K87)

Cdigos: ICD10: I11, I12, I13, I15, I67.4 Critrios2: nveis de tenso arterial correspondentes aos definidos em K86, e alteraes cardacas (hipertrofia, insuficincia), renais (albuminria, azotemia), oculares, ou cerebrais devido a hipertenso.

Conforme Guidelines de 2007 da Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Guidelines de 2007 da Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
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Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

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Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)

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Relativamente ao tipo de complicaes considerar: Cdigo Tipo de Leso 87.01 Leso Cardaca 87.02 87.03 87.04 87.05 Leso Vascular Leso Renal Leso do Olho Leso Cerebral Critrio Hipertrofia ventricular esquerda, isqumia ou arritmia confirmadas por ECG Ateroesclerose assintomtica confirmada por ecodoppler das cartidas ou ndice tornozelo brao sugestivo de leso vascular perifrica ( < 0,8) Proteinria ou clearance de creatinina com valores anormais Hemorragia na retina ou exsudados ou papiledema Deteriorao de funes cerebrais diagnosticadas pela aplicao de testes de funo cognitiva

Inclui: hipertenso maligna Exclui: hipertenso sem complicaes K86 Notas: 1. Tratando-se de uma criana, consultar as tabelas de tenso arterial para crianas 2. Em caso de hipertenso secundria, codifique a causa subjacente

Doena Cardaca Isqumica com Angina (K74)

Cdigos ICD10: I20, I24.0, I24.8, I24.9 Critrios: histria e sinais electrocardiogrficos ou imagiolgicos de antigos enfartes do miocrdio; ou sinais de isqumia do miocrdio no ECG em repouso ou de esforo; ou deteco por investigao de estenose da artria coronria ou aneurisma ventricular, em que o doente apresente queixas de precordialgias tpicas ou atpicas sugestivas de angina de peito. Considere: dor atribuda ao corao K01 Inclui: angina provocada pelo esforo, angina de peito, angina com espasmos; dor torcica isqumica; angina instvel. Exclui: doena cardaca isqumica sem angina K76

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Doena Cardaca Isqumica com Enfarte (K75)

Cdigos ICD10: I21, I22, I23, I24.1 Critrios3: O termo enfarte do miocrdio dever ser utilizado quando houver evidncia de necrose miocrdica num quadro clnico consistente com isqumia miocrdica. Sob estas condies, os seguintes critrios confirmam o diagnstico de enfarte do miocrdio: Deteco de subida e/ou descida de marcadores cardacos (preferivelmente troponina) em pelo menos um valor acima do percentil 99 do referencial de limite superior, juntamente com evidencia de isqumia do miocrdio com, pelo menos, um dos seguintes: Sintomas de isqumia Alteraes do ECG indicadoras de isqumia recente (alteraes no preexistentes de ST-T ou de bloqueio de ramo esquerdo) Desenvolvimento de ondas Q patolgicas no ECG Imagiologia evidenciando perda no preexistente de miocrdio vivel, ou nova anomalia da dinmica do msculo.

Considere: dor atribuda ao corao KO1, angina de peito K74, doena cardaca isqumica crnica K76 Inclui: enfarte do miocrdio especificado como tendo sido agudo, ou 4 semanas (28 dias) aps o comeo Exclui: enfarte do miocrdio antigo ou tratado K74, K76 Notas: possvel cdigo duplo K74 ou K76

Doena Cardaca Isqumica sem Angina (K76)

Cdigos ICD10: I25 Critrios: histria mais ECG, ou manifestaes imagiolgicas de um enfarte do miocrdio antigo; ou evidncia no ECG em repouso ou de esforo de isqumia do miocrdio; ou evidncia, por investigao, de estenose da artria coronria; ou aneurisma ventricular com sinais de isqumia miocrdica, sem histria de angina de peito. Inclui: aneurisma cardaco, doena cardaca arteriosclertica ou aterosclertica, doena coronria, cardiomiopatia isqumica, enfarte do miocrdio antigo, isqumia miocrdica silenciosa, sem histria de angina de peito. Exclui: doena cardaca isqumica com angina K74

De acordo com a definio de enfarte agudo do miocrdio da Sociedade Europeia de Cardiologia, publicada em
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2007

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Acidente Isqumico Transitrio (K89)

Cdigos ICD10: G45 Critrios: sintomas de hipofuno cerebral temporria (menos de 24 horas), aparecimento repentino, de origem presumivelmente vascular, sem sequelas; com excluso de enxaqueca, equivalente de enxaqueca, ou epilepsia Considere: desmaios / sncope A06 Inclui: insuficincia basilar; drop attacks; acidentes isqumicos transitrios (AIT); amnsia geral transitria Exclui: acidente cerebrocardiovascular K90, enxaqueca N89, sopro carotdeo K81 Notas: cdigo duplo com K91

Trombose / Acidente Vascular Cerebral (K90)

Cdigos ICD10: G46, I60, I61, I62, I63, I64 Critrios: sinais e sintomas de uma perturbao da funo cerebral, presumivelmente de origem vascular, com durao superior a 24 horas ou provocando a morte dentro das quatro semanas (28 dias) aps o aparecimento Inclui: apoplexia; embolia cerebral / enfarte / trombose / ocluso / estenose / hemorragia cerebral; acidente vascular cerebral (AVC), hemorragia subaracnoideia Exclui: isqumia cerebral transitria K89; hemorragia intracraneana traumtica (N80) Notas: cdigo duplo com K91

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SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO (L)

Osteoartrose do Joelho (L90)

Cdigos ICD10: M17 Critrios: manifestao imagiolgica caracterstica; ou perturbaes das articulaes com durao mnima de trs meses, sem sintomas constitucionais, e trs ou mais das seguintes manifestaes: edema intermitente; crepitao; rigidez ou limitao dos movimentos; VS, testes reumatides e cido rico normais; idade superior a 40 anos. Considere: sintomas das articulaes L20; artrite NE L91 Inclui: osteoartrite secundria a displasia ou a traumatismo

Osteoporose (L95)
Cdigos ICD10: M80, M81, M82 Critrios: sinais imagiolgicos caractersticos Inclui: fracturas patolgicas devido a osteoporose

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PSICOLGICO (P)

Demncia (P70)
Cdigos ICD10: F00, F01, F02, F03, G30 Critrios: sndrome devido a uma doena do crebro, geralmente de natureza crnica e/ou progressiva, com perturbaes clinicamente significativas das funes do crtex superior (memria, pensamento, orientao, compreenso), mas sem afectar a conscincia. Considere: senilidade P05, outros sintomas psicolgicos P29 Inclui: doena de Alzheimer, demncia senil

Distrbio Ansioso / Estado de Ansiedade (P74)

Cdigos ICD10: F41.0, F41.1, F41.3, F41.8, F41.9 Critrios: ansiedade clinicamente significativa que no se restringe a nenhum ambiente ou situao especfica. Manifesta-se como episdios de pnico (ataques recorrentes de extrema ansiedade no limitada a nenhuma situao, com ou sem sintomas fsicos) ou como uma ansiedade generalizada e persistente, no associada a nenhuma situao especfica e com sintomas fsicos variveis. Considere: ansiedade / nervosismo, / tenso P01 Inclui: neurose ansiosa, pnico Exclui: ansiedade com depresso P76, ansiedade NE P01

Sensao de Ansiedade / Nervosismo / Tenso (P01)

Critrios: sentimentos relatados pelo doente como uma experincia emocional ou psicolgica no atribuda a uma perturbao mental. Verifica-se uma transio gradual de sentimentos indesejveis mas mais ou menos normais para sentimentos que so to perturbadores para o doente que este procura ajuda de um profissional. Inclui: ansiedade NE, sentir-se ameaado Exclui: perturbao de ansiedade P74
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Perturbaes Depressivas (P76.x)

Critrios: Distrbio importante do estado de esprito no sentido da depresso. O estado de esprito, a energia e a actividade diminuem, assim como a alegria, o interesse e a concentrao. O sono e o apetite so normalmente alterados e a auto-estima e a confiana diminuem Considere: Sensao de depresso P03 Inclui: neurose / psicose depressiva; misto de ansiedade e depresso; depresso reactiva; depresso ps-natal / puerperal. Exclui: reaco aguda ao stress P02.

Depresso (P76.001)
Em episdios depressivos tpicos de todas as trs variedades (leve, moderado e grave), o indivduo usualmente sofre de humor deprimido, perda de interesse e prazer e energia reduzida levando a fatigabilidade aumentada e actividade diminuda. Outros sintomas comuns so: Concentrao e ateno reduzidas, reduzida auto-estima e auto-confiana, ideias de culpa e inutilidade (mesmo em um tipo leve de episdio), vises sombrias e pessimistas do futuro, ideias ou actos de auto-agresso ou suicdio, distrbios de sono, diminuio do apetite.

Observam-se em geral problemas do sono e diminuio do apetite. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstncias e pode se acompanhar de sintomas ditos somticos, por exemplo perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, vrias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento matinal da depresso, lentido psicomotora importante, agitao, perda de apetite, perda de peso e perda de libido. Inclui: episdios isolados de um(a): depresso, psicognica, reactiva, reaco depressiva. Exclui: quando associados com transtornos de conduta transtornos de adaptao, depressivo recorrente.

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Depresso Ps-parto (P76.002)

Esta classificao deve ser usada somente para os transtornos mentais associados ao puerprio (incio no prazo de seis semanas do parto)

Depresso Reactiva (P76.010)

O diagnstico da depresso reactiva surge quando h uma resposta desajustada a uma situao geradora de grande tenso emocional. Assim, a perda de um familiar, um divrcio, a instabilidade financeira, ou o aparecimento de uma doena grave so estmulos suficientemente intensos e capazes de estar na base da manifestao desta forma de depresso. Nota: Nem todas as pessoas expostas a este tipo de dramas sofrem de depresso. Cada uma das situaes - estmulo identificadas, podem gerar respostas diferentes em pessoas diferentes. Por exemplo, a morte de um familiar prximo pode implicar reaces emocionais diferentes nos membros de uma famlia, sem que isso implique que as pessoas possam ser rotuladas de mais fortes ou mais fracas. Aquilo que diferencia a tristeza profunda (resposta ajustada situao dramtica) da depresso reactiva (resposta desajustada) a intensidade e a durao dos sintomas.

Depresso Endgena (P76.016)

Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de 2 semanas e representam uma alterao a partir do funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas : Humor deprimido ou Perda do interesse ou prazer.

Nota: no incluir sintomas devidos a uma condio mdica geral ou alucinaes ou delrios incongruentes com o humor. 1. Humor deprimido a maior parte dos dias, quase todos os dias, indicado por relato subjectivo (por ex. sente-se triste ou vazio) ou observao feita por outros (por ex. chora muito). Nota: em crianas ou adolescentes, pode ser humor irritvel; 2. Interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as actividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjectivo ou por observao feita por outros); 3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex. mais de 5% do peso corporal em 1 ms ou diminuio ou aumento de apetite quase todos os dias. Nota: em crianas considerar falha em apresentar ganhos de peso esperados; 4. Insnia ou hipersnia quase todos os dias; 5. Agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no meramente sensaes subjectivas de inquietao ou de estar mais lento);
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6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias; 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (no meramente auto-recriminao ou culpa por estar doente; 8. Capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por relato subjectivo ou observao feita por outros); 9. Pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio.

Abuso Crnico de lcool (P15)

Cdigos ICD10: F10.1, F10.2, F10.3, F10.4, F10.5, F10.6, F10.7, F10.8, F10.9, G31.2 Critrios: perturbao devida ao consumo do lcool e que resulta em um ou mais dos seguintes: uso nocivo com prejuzo para a sade clinicamente importante, dependncia, estado de privao, ou distrbio psictico. Inclui: sndromes alcolicas do crebro, psicose alcolica, delirium tremens. Nota: O consumo de 24 g de lcool, no homem, e de 16g, na mulher, so considerados valores de baixo risco no adulto saudvel, desde que no se excedam por dia e repartidos pelas duas principais refeies. Considera-se que qualquer consumo durante a gravidez um consumo com risco. Corresponde no DSM IV a Dependncia Alcolica.

Abuso Agudo de lcool (P16)

Cdigos ICD10: F10.0 Critrios: perturbao devida ao consumo de lcool que leva a intoxicaes agudas, com ou sem uma histria de abuso crnico Inclui: embriaguez, Binge Drinking (consumo espordico excessivo) Nota: O consumo de 24 g de lcool, no homem, e de 16g, na mulher, so considerados valores de baixo risco no adulto saudvel, desde que no se excedam por dia e repartidos pelas duas principais refeies. Considera-se que qualquer consumo durante a gravidez um consumo com risco. Corresponde no DSM IV a Abuso de lcool.

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Tabagismo (P17)
Cdigos ICD10: F17 Critrios: consumo de pelo menos um cigarro por semana, para fumadores com idade igual ou superior a 15 anos, ou perturbao devida ao consumo de tabaco que leva a uma ou mais intoxicaes agudas, uso com prejuzo clinicamente grave para a sade, dependncia ou estado de privao. Considere: factores de risco NE A23 Inclui: problemas de tabagismo

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APARELHO RESPIRATRIO (R)

Bronquite Crnica (R79)

Cdigos ICD10: J41, J42 Critrios: tosse com expectorao quase diria durante pelo menos 3 meses/ano durante pelo menos 2 anos; fervores / roncos auscultao do trax durante estes episdios. Considere: tosse R05; expectorao/mucosidade anormais R25; bronquite NE R78 Exclui: enfisema, doena pulmonar obstrutiva crnica (pulmo, vias respiratrias) R95; bronquiectasias R99

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (R95)

Cdigos ICD10: J43, J44 Critrios: evidncias objectivas de obstruo das vias respiratrias, no aliviada ou apenas parcialmente aliviada pelos broncodilatores. Considere: outros problemas respiratrios R04 Inclui: enfisema; obstruo crnica das vias respiratrias, do pulmo, doena pulmonar; limitao crnica das vias respiratrias Exclui: bronquite crnica R79, asma R96, bronquiectasias R99, fibrose qustica T99

Asma (R96)
Cdigos ICD10: J45, J46 Critrios: episdios recorrentes de obstruo aguda e reversvel dos brnquios com rudo e/ou tosse seca; ou testes diagnsticos que satisfaam os critrios de asma. Considere: respirao ruidosa R03, tosse R05 Inclui: bronquite ruidosa, hiperreactividade brnquica Exclui: bronquiolite R78, bronquite crnica R79, enfisema R95
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Rinite Alrgica (R97)

Cdigos ICD10: J30 Inclui: febre dos fenos, alergia nasal, rinite vasomotora. Exclui: infeco respiratria superior R74, rinite NE R83

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ENDCRINO, METABLICO E NUTRICIONAL (T)

Diabetes Mellitus Tipo 1 (T89)

Cdigos ICD10: E10 Critrios: Hiperglicmia persistente por deficincia da produo de insulina pelo pncreas ou aumento da resistncia insulina, que habitualmente se apresenta em crianas e jovens, com incio sbito; ausncia de histria familiar, com provvel etiologia auto-imune. O tratamento normalmente baseado na Insulina. O diagnstico confirmado por um dos meios seguintes: sintomas clssicos de diabetes, como poliria, polidipsia e perda rpida de peso, juntamente com aumento inequvoco da glucose plasmtica; nveis de glucose sangunea em jejum de 7mmol/l (l26mg/dl) ou superior em duas ou mais ocasies; nveis de glucose sangunea sem ser em jejum de 11mmol/l (200mg/dl) ou superior em duas ou mais ocasies; um teste de tolerncia glucose oral (75mg glucose diluda em 2dl de gua) com um valor de glucose plasmtica entre uma a duas horas de 11mmol/l (200mg/dl) ou mais, e glucose plasmtica s duas horas de 11mol/l (200mg/dl) ou mais. Considere: hiperglicmia A91; diabetes tipo 2 T90; hiperglicmia induzida por medicao A85; diabetes gestacional W85 Inclui: diabetes juvenil

Diabetes Mellitus Tipo 2 (T90)

Cdigos ICD10: E11, E12, E13, E14 Critrios4: Hiperglicmia persistente por diminuio da produo de insulina pelo pncreas ou aumento da resistncia insulina, que habitualmente se apresenta em doentes adultos, com componente gentica significativa e, geralmente, associada a outros factores de risco cardiovasculares, como, obesidade, dislipidmia, HTA e aterosclerose. O tratamento pode incluir antidiabticos orais como insulina, mediante cada caso clnico. O diagnstico confirmado por um dos meios seguintes:

De acordo com a ADA (American Diabetes Association, 2006).

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sintomas clssicos de diabetes, como poliria, polidipsia e perda rpida de peso, juntamente com aumento inequvoco da glucose plasmtica; nveis de glucose sangunea em jejum de 7mmol/l (l26mg/dl) ou superior em duas ou mais ocasies; nveis de glucose sangunea sem ser em jejum de 11mmol/l (200mg/dl) ou superior em duas ou mais ocasies; um teste de tolerncia glucose oral (75mg glucose diluda em 2dl de gua) com um valor de glucose plasmtica entre uma a duas horas de 11mmol/l (200mg/dl) ou mais, e glucose plasmtica s duas horas de 11mol/l (200mg/dl) ou mais.

Considere: Anomalia da glicmia em jejum A91.02; Tolerncia diminuda glicose A91.01 Inclui: diabetes NE, com incio tardio, diabetes tipo2.

Alterao Metabolismo Lpidos (T93)

Cdigos ICD10: E78 Inclui: hiperlipidmia; nveis anormais de lipoprotenas; nveis elevados de colesterol e/ou triglicridos; xantoma

Obesidade (T82)
Cdigos ICD10: E66 Critrios: ndice de massa corporal igual ou superior a 30 Exclui: excesso de peso T83

Excesso Peso (T83)

Cdigos ICD10: E66 Critrios: ndice de massa corporal igual ou superior a 25 mas inferior a 30 Exclui: obesidade T82

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APARELHO GENITAL FEMININO (INCLUINDO MAMA) (X)

Cancro do Colo do tero (X75)

Critrios: aparncia histolgica caracterstica Considere: outras neoplasias malignas (quando o local primrio incerto) X77; neoplasias quando no h dados histolgicos disponveis X81 Inclui: carcinoma in-situ, neoplasia intraepitelial (CIN) grau 3 Exclui: carcinoma-in-situ X81; neoplasia cervical intraepitelial (CIN) grau 3 X81; esfregao de Papanicolau anormal CIN graus 1 e 2 X86

Cancro da Mama (X76)

Critrios: aparncia histolgica caracterstica Considere: ndulo na mama X19 Inclui: carcinoma intraductal Exclui: carcinoma-in-situ,X 81

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APARELHO GENITAL MASCULINO (Y)

Hipertrofia Prosttica Benigna (Y85)

Critrios: prstata aumentada, lisa, dura, revelada por palpao, cistoscopia, ou imagiologia, sem sinais de carcinoma prosttico Considere: sintomas, sinais da mico U01 a U05; reteno da urina U08 Inclui: fibroma; hiperplasia; barra mediana prosttica; obstruo da prstata; prostatomeglia

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Monitorizao dos Registos

A monitorizao dos registos clnicos e a sua garantia da qualidade crucial no mbito de um projecto de melhoria do registo de morbilidade. S com um acompanhamento sistemtico do que est a ser registado pelos clnicos e atravs da divulgao de resultados possvel melhorar, e afinar a informao que se pretende, tornando possvel o planeamento estratgico da actividade no mbito dos CSP. Dada a importncia desta actividade no mbito do processo de contratualizao encontra-se referido pelo grupo de Trabalho para o Desenvolvimento da Contratualizao nos CSP, no documento da Metodologia de Contratualizao para o ano de 2011, que dever ser feita a monitorizao das patologias constantes deste manual, permitindo desta forma a introduo de novos indicadores passveis de serem contratualizados, no futuro, com as USF/UCSP, por reflectirem reas onde necessria algum tipo de interveno. A monitorizao dos registos clnicos dever ser feita a dois nveis, a um nvel micro, internamente em cada ACES e a um nvel macro, em cada regio de sade, o que permitir em termos nacionais por um lado, o acompanhamento deste projecto e, por outro, introduzir medidas adicionais de divulgao e suporte sempre que se verifique a existncia de regies mais fragilizadas. Como referido, essencial que cada ACES consiga internamente e numa primeira fase, incentivar o registo atravs dos Conselhos Clnicos e coordenadores de USF/UCSP junto de todos os mdicos de famlia, evidenciando as vantagens da decorrentes para a gesto e organizao da actividade das vrias Unidades Funcionais, que dever ser adaptada s necessidades em sade possibilitando uma resposta eficaz aos problemas da populao que tem afecta. Numa fase posterior, e medida que os profissionais forem aderindo e melhorando o seu registo clnico, no s pela quantidade de patologias adicionais que passaro a registar mas tambm pela forma uniforme com que o passaro a fazer (decorrente dos consensos descritos neste manual), passamos fase da monitorizao. Para monitorizar este tipo de informao, essencial que internamente nos ACES as UAG faam um acompanhamento mensal/trimestral da evoluo do registo, relativamente s patologias seleccionadas, recolhendo informao no SIARS ou outro sistema de informao, ao nvel de cada unidade funcional (tentando eventualmente monitorizar ao nvel do mdico). Esta informao dever ser analisada no mbito dos Conselhos Clnicos em articulao com os coordenadores das USF e UCSP, para em conjunto avaliarem o que est a ser registado e, caso seja necessrio, encontrarem novas formas de incentivar o registo da carga de doena no ACES. Em termos regionais, cada ARS tambm com base no SIARS, dever trimestralmente reportar a evoluo do registo de morbilidade para as patologias descritas neste manual, por ACES. Esta informao permitir perceber a evoluo de cada agrupamento e o esforo de cada um para melhorar e tornar possvel conhecer a carga de doena a nvel regional. Sempre que existam agrupamentos cuja evoluo esteja muito aqum da mdia regional, as ARS devero estar em condies, suportadas por este grupo de trabalho para apoiar os agrupamentos,
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atravs da divulgao de medidas, utilizadas por exemplo noutros ACES e que contriburam para uma melhoria eficaz do registo clnico. expectvel que projectos desta natureza tenham impacto no mdio/longo prazo, sendo no entanto razovel que ao fim do primeiro ano exista j evidncia de que se est a melhorar e que a taxa de registo seja superior ao ponto de partida.

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Plano de Divulgao
O plano de divulgao do projecto para a melhoria do registo de morbilidade nos CSP dever ocorrer em trs momentos distintos: 1) Divulgao pelo Grupo de Trabalho s ARS

Nesta fase o grupo de trabalho deslocar-se- a cada regio de forma a divulgar o Manual de Codificao e explorar em conjunto com as regies a necessidade e a importncia do registo da morbilidade no mbito dos CSP. Conhecer a carga de doena a nvel regional permitir uma melhor planificao da actividade de cada regio de acordo com as suas reais necessidades em sade. Em termos nacionais importante compreender que este registo permitir alocar recursos de forma mais eficiente e mais equitativa, sendo expectvel que a mdio prazo seja possvel a implementao de um modelo de financiamento com base no risco individual. essencial o envolvimento dos Departamentos de Contratualizao uma vez que grande parte do acompanhamento e recolha de informao dever ficar sob sua dependncia.

2) Divulgao pelas ARS aos ACES (Conselhos Clnicos) Conhecendo os objectivos para os quais foi constitudo o grupo de trabalho e as vantagens decorrentes da implementao destas orientaes, para todos os intervenientes neste processo, essencial que cada regio d a conhecer e incentive os Conselhos Clnicos, na implementao do Manual de Codificao, pelas vantagens que da decorrem para a gesto interna de cada ACES. Nesta fase, considera-se crucial explorar a importncia em termos clnicos deste projecto bem como a importncia para a gesto e organizao das vrias equipas que compem o ACES. O facto de se conhecer bem determinada populao que se encontra na dependncia de um determinado ACES, permitir afectar recursos e meios de forma mais eficiente com melhor capacidade de resposta s pessoas que precisam de cuidados. essencial motivar os Conselhos Clnicos neste processo pois so os mensageiros e promotores de toda a informao junto dos clnicos que compem o ACES e que na prtica faro o registo da morbilidade.

3)

Divulgao internamente em cada ACES

Divulgao e implementao do Manual de Codificao nos ACES, atravs dos Conselhos Clnicos e Coordenadores das Unidades Funcionais nomeadamente, USF e UCSP, junto de todos os mdicos de famlia, elementos fundamentais para o sucesso do projecto.

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importante nesta fase garantir que os clnicos compreendem a importncia de terem um bom registo para um bom conhecimento das suas listas de utentes. fundamental tambm realar a importncia de um registo uniforme e realizado de forma sistemtica, pois s desta forma, e com o contributo de todos, possvel ambicionarmos conhecer a carga de doena de cada populao e consequentemente termos a possibilidade de orientar esforos em determinado sentido tendo por pressuposto a necessidade de cada cidado.

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Calendarizao
De forma a viabilizar a implementao no terreno do projecto delineado pelo Grupo de Trabalho para o Desenvolvimento do Registo da Morbilidade nos CSP a partir de Janeiro de 2011, prope-se o seguinte calendrio:

DATA 1 semana de Dezembro 2010 Janeiro de 2011

FASE DA DIVULGAO Divulgao pelo Grupo de Trabalho s ARS, em funo das datas propostas pelas regies Divulgao pelas ARS aos ACES (Conselhos Clnicos)

Aps terem conhecimento do Manual de Codificao, os Conselhos Clnicos devero o mais breve possvel promover a sua Divulgao interna e implementao em cada ACES divulgao , internamente no ACES

Salienta -se que a primeira fase de reunies com as regies ser da responsabilidade do Grupo de Trabalho, sendo que a divulgao posterior junto dos ACES dever ficar sob responsabilidade de cada regio que a planificar de acordo com a sua disponibilidade, de forma a cumprir o calendrio proposto. As regies so quem melhor conhece os seus ACES e estaro em melhores condies de fazerem chegar a mensagem deixada pelo grupo, a cada interlocutor no terreno. O grupo de trabalho estar disponvel para apoiar as regies neste processo sempre que este apoio for considerado necessrio, como forma de incentivar os ACES na sua implementao.

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