GASTRITIS EROSIVAS Y NO EROSIVAS EN LA INFANCIA Dra. Dianora C. Navarro A.

Pedatra Gastroenterlogo. Captulo Gastroenterologa Peditrica SVPP dcna13@cantv.net

Resumen Una variedad de procesos inflamatorios, infecciosos, desordenes metablicos y alergia afectan la mucosa gstrica del hombre. Se pueden observar lesiones localizadas o difusas. Las lesiones localizadas comprenden lceras, erosiones o tumores y las lesiones difusas la gastritis y gastropatas. La gastritis por H. pylori es el proceso inflamatorio primario de la mucosa gstrica cuyo diagnstico es fundamentalmente histolgico, y la gastropata se refiere a la inflamacin de la mucosa gstrica secundaria a distintas noxas como AINES, alcohol estrs asociado a otras enfermedades. En el artculo se desarrollan las gastritis y gastropatas ms frecuentes en relacin a la edad y el mecanismo de accin. Introduccin Una variedad de procesos inflamatorios, infecciosos, desordenes metablicos y alergia afectan la mucosa gstrica del hombre. La prevalencia global de gastritis en la poblacin infantil y su impacto en los servicios de salud no se conoce con certeza, en el adulto la gastritis y la lcera gstrica es tratada por algunos autores como enfermedad cido pptica y considerada como causa importante de morbimortalidad. Por otra parte, lo que si se ha establecido es que la gastritis es una causa importante de dolor abdominal en el nio. En la mucosa gstrica pueden observarse lesiones localizadas o difusas. Las lesiones localizadas comprenden lceras, erosiones o tumores y las lesiones difusas la gastritis y gastropatas. La gastritis es un proceso inflamatorio primario de la mucosa gstrica cuyo diagnstico es fundamentalmente histolgico, segn las caractersticas del infiltrado inflamatorio se subdivide en aguda y crnica. La gastritis es considerada la lesin precursora de la lcera en la mucosa. La gastropata se refiere a la inflamacin de la mucosa gstrica secundaria a distintas noxas como AINES, alcohol estrs asociado a otras enfermedades, en sta los infiltrados inflamatorios son mnimos y la lesin puede ser epitelial ( gastropata reactiva) vascular (congestiva , isqumica). Fisiopatologa Cuando se produce un desequilibrio entre los factores citoprotectores y los agentes agresores se observa la inflamacin de la mucosa gstrica. Entre los factores que protegen la mucosa estn la capa de moco y la produccin de bicarbonato, con ambos se logra un gradiente de pH entre la luz y la mucosa que impide la difusin de pepsina y protones, adicionalmente las prostaglandinas inhiben la secrecin cida y aumentan la secrecin de bicarbonato y mantienen el flujo sanguneo adecuado favoreciendo el trofismo y la reepitelizacin aunado al sistema de uniones intercelulares y los factores de crecimiento. En

cuanto a los factores agresores se encuentra el cido clorhdrico producido por tres vas: neuroendocrina (acetilcolina y n. vago), endocrina (gastrina,pepsina) y paracrina (histamina). As como la pepsina, el Helicobacter pylori (Hp), las sales biliares, las drogas, la dieta y los factores emocionales. Clasificacin La gastritis puede ser clasificada en gastritis primaria y secundaria. La gastritis primaria es la producida por la infeccin a Hp, tambin denominada gastritis no erosiva. La gastritis secundaria se refiere entonces a la inflamacin de la mucosa debida a produccin excesiva de cido, estrs, medicamentos, como manifestacin de otras enfermedades, otros autores clasifican este tipo de gastritis como erosivas y distintivas. A continuacin se describen algunos tipos de gastritis: GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI: La infeccin es adquirida en la infancia. Los factores de riesgos para la adquisicin de la infeccin son el estado socioeconmico de la familia, malas condiciones sanitarias, el hacinamiento y la condicin de endemicidad que exista en el pas. Se plantean dos posible formas de transmisin: fecal-oral (por la existencia del antgeno en las heces) y oral-oral (por la determinacin del DNA de la bacteria en la placa dental y en la saliva). Se considera al hombre como el reservorio natural del Hp, aunque existen otros reservorios como el agua y los gatos domsticos, en las ltimas investigaciones se sugiere que la mosca juega un papel importante en la trasmisin. Este tipo de gastritis puede cursar en forma asintomtica o con dolor abdominal acompaado o no por pirosis, vmitos, anemia por deficiencia de hierro y fallas en el crecimiento. El diagnstico se realiza con pruebas invasivas como la Endoscopia Digestiva Superior para la toma de muestras de mucosa gstrica, las cuales pueden ser procesadas por el test de ureasa y PCR, cultivo y anlisis histolgico. Existen pruebas diagnsticas no invasivas cuya utilidad ms especfica es para el seguimiento y despistaje de la infeccin como son la Prueba de Hidrgeno Expirada con Ureasa marcada con 13C, deteccin de anticuerpos en sangre, saliva y orina y as como la deteccin del antgeno del Hp en heces. Con la endoscopia en forma general se visualiza el aspecto nodular de la mucosa, signo caracterstico en este tipo de gastritis en nios y desde el punto de vista histolgico se reporta en un 90% de los casos una gastritis crnica activa, y en menor porcentaje se puede encontrar gastritis hipertrfica, metaplasia intestinal, linfoma MALT y con el tiempo gastritis atrfica y/o cncer gstrico. GASTRITIS SECUNDARIA: los hallazgos endoscpicos en este tipo de gastritis comprende erosiones, hemorragia y lceras. Puede ser subdividido considerando la causa y la edad del paciente en : 1. Gastritis erosiva en el neonato: este tipo de gastritis se presenta en los recin nacidos con antecedente de sufrimiento fetal, asfixia perinatal trauma, igualmente en los que presentan sepsis, hipoxemia y soporte ventilatorio. La hemorragia digestiva superior es la sintomatologa observada y se debe a la excesiva produccin de cido por estimulacin de catecolaminas. Estudios endoscpicos realizados en neonatos revelan la existencia de erosiones en la

mucosa gstrica as como lceras nicas o mltiples. En la mayora de los casos evaluados la gastritis se asocia a esofagitis y en menor proporcin a duodenitis. 2. Gastritis erosiva por medicamentos: ms que una gastritis se produce una gastropata, y sta se debe al efecto nocivo de frmacos sobre la mucosa gastroduodenal. En el nio puede presentarse por el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), la aspirina y alcohol, este ltimo usado por los adolescentes. Clnicamente el paciente puede referir dolor abdominal y algunos cursan en forma asintomtica y/o hematemesis o vmitos con contenido porraceo. Los AINES inducen erosiones agudas y hemorragias subepiteliales, la afectacin suele ser difusa en especial en el fundus y en el cuerpo, cuando se produce la lcera de la mucosa sta se localiza con frecuencia la curvatura menor y puede ser silente hemorrgica. Los estudios revelan una relacin directamente proporcional entre el riesgo de ulceracin de la mucosa y la duracin del tratamiento y la dosis. Los AINES producen una lesin microvascular y retardan la cicatrizacin de la mucosa al inhibir la sntesis de prostaglandinas, que a nivel del tracto gastrointestinal tiene un efecto protector. Otro mecanismo de los AINES es el aumento de la agregacin y disfuncin plaquetaria y el aumento de radicales libres en la zona, as como la estimulan para la liberacin de histamina. La sntesis de prostaglandinas es controlada a travs de la ciclooxigenasa, que existe en dos isoformas COX-1 y COX-2. La COX-1 media la sntesis de prostaglandinas tipo PGE (protectora) y la COX-2 interviene en la sntesis de PGI que regula la accin plaquetaria y la pared vascular promoviendo la inflamacin Existe una nueva generacin de drogas antiinflamatorias que pueden inhibir en forma selectiva las ciclooxigenasas del tipo COX-2, con estas drogas se logra disminuir en un 50% la posibilidad de lesin de la mucosa y el riesgo de sangrado. 3. Gastritis erosiva por estrs: los nios en estado crtico en las Unidades de Terapias debido a shock, sepsis, traumatismo craneoenceflico, quemaduras y quimioterapia pueden presentar gastritis erosiva ulceras gstricas y duodenales. La lcera que se presenta en los nios con traumatismo craneoenceflico es la denominada Ulcera de Cushing y en el caso de quemaduras la Ulcera de Curling. Se puede observar tambin erosiones gstricas en las enfermedades sistmicas como colagenopatas y Prpura de HenochShonlein 4. Gastritis distintivas o por otros padecimientos: involucra aspectos histolgicos distintivos, y a la endoscopia se circunscriben lesiones que hacen el diagnstico diferencial. En este grupo tenemos la Gastritis por Citomegalovirus, la Gastritis linfoctica de la Enfermedad Celaca, la gastritis y granulomas en la Enfermedad de Crohn, la gastritis Eosinoflica y de la Enfermedad de Menetrier, as como la gastritis hipertensiva que se observa en los cuadros con hipertensin portal, entre otras. Diagnstico Para el diagnstico de cualquier enfermedad siempre comenzamos con la elaboracin de una buena historia clnica y examen fsico del paciente, en el caso de gastritis los exmenes de laboratorio son de ayuda para determinar el estado general del nio y el descarte de patologas gastrointestinales (hepatitis, giardiasis) o extraintestinales

(infeccin urinaria, neumonas) que se manifiesten tambin con dolor abdominal, naseas, vmitos con sin hematemesis. El diagnstico de gastritis solo puede ser realizado por histologa, esto implica que el nio debe ser evaluado con endoscopia digestiva superior, solo cuando considerando la sintomatologa el especialista as lo indique. La endoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin en todas las edades, a pesar de ser un mtodo invasivo es bin tolerado bajo sedacin por los pacientes y brinda la posibilidad de visualizacin directa de las lesiones, sitios de sangrado y permite obtener muestras para histologa. Por otra parte permite adems realizar otros diagnsticos como la esofagitis de reflujo, duodenitis, y la presencia de reflujo biliar entre otras patologas. Los exmenes solicitados deben incluir Hematologa completa, funcionalismo heptico y renal. La solicitud de una serologa especficas. La indicacin de estudios radiolgicos y ecosonogrficos son ms tiles para la evaluacin integral del paciente que para el diagnstico de gastritis. Tratamiento En el caso de la gastritis por H. pylori el tratamiento solo esta indicado en los pacientes con lceras, con gastritis y sntomas gastrointestinales que tengan estudios histopatolgicos de infeccin por H. pylori. El tratamiento es la erradicacin de la bacteria con la combinacin de por lo menos dos antibiticos (amoxicilina, claritromicina, metronidazol) por un perodo de 7 a 14 das simultneamente con el uso de inhibidores de la secrecin de cido, con lo cual se logra la erradicacin de la bacteria en ms de un 93%. El tratamiento de la gastritis erosiva y hemorrgica podemos dividirlo en preventivo y curativo. Los antagonistas de los receptores de histamina H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) pueden ser utilizados en la profilaxis de la hemorragia gastrointestinal en pacientes crticos. Los anticidos pueden utilizarse para aliviar el dolor y ayudan con la cicatrizacin , sin embargo el uso de los anticidos en muchos casos ha sido sustituido por frmacos gastroprotectores que han sido desarrollados en los ltimos aos como son el sucralfato y el sulglicotide que promueven la produccin de moco y bicarbonato, aumentan el flujo sanguneo y la produccin de prostaglandinas reforzando la integridad de la mucosa. Cuando la lesin esta instalada el tratamiento puede ser combinado, citoprotectores e inhibidores de la bomba de protones. En el caso de los recin nacidos an no existen trabajos que avalen el uso de inhibidores de la bomba de protones, en el nio mayor si existe evidencia de la ventaja de la supresin de cido con estos agentes en el tratamiento de gastritis tipo erosiva y hemorrgica al igual que en la gastritis por Hp. El tratamiento debe ser por 4 a 8 semanas, evitando la suspensin brusca de la medicacin. En el caso de hemorragia aguda son necesarias las medidas de reanimacin y sostn con soluciones hidroelectrolticas expansoras. El lavado gstrico con solucin fisiolgica 0.9% puede ser usada, sin embargo es ms til como diagnstico que como terapia especifica. La teraputica endoscpica (esclerosis, electrocoagulacin, laser) realizada por personal experimentado puede ser ms eficaz para detener el sangrado, pero la mayora de las lesiones sangrantes en nios suelen ceder en un tiempo no mayor a las 24 horas con tratamiento mdico.

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