Um relato de vida, um caminho institucional:

juventude, medicalizao e sofrimentos sociais *

Ana Paula Serrata Malfitano1 Rubens de Camargo Ferreira Adorno2 Roseli Esquerdo Lopes3

MALFITANO, A.P ADORNO, R.C.F.; LOPES, R.E. A life story and an institutional path: .S.; youth, medicalization and social distress. Interface - Comunic., Saude, Educ.

A life story is presented with the aim of analyzing the particular manifestations of an individual path, in dialogue with the elements present in the lives of young people in popular groups. It focuses on discussion of social equipment for production of meanings, places and distress in some lives, which causes processes in which diseases and medicalization are generated from social problems. Based on the assumptions of ethnographic research, the path followed by a young woman through the social services for child and youth care and for mental health was tracked for four years. It is considered that social politics should intervene among youth people under a broad comprehension of social problems; and that the field of mental health care, in connection with the social sphere, should provide care in situations of distress without homogenization of needs, which would translate into iatrogeny and medicalization of the social context.

Keywords: Adolescent. Life story. Social work. Iatrogeny. Social medicalization.

Apresenta-se uma histria de vida com o intuito de traar uma anlise das manifestaes particulares de uma trajetria individual em dilogo com os elementos presentes na vida de jovens de grupos populares. Foca-se na discusso dos equipamentos sociais na produo de sentidos, lugares e sofrimentos em algumas vidas, ocasionando processos em que doenas e medicalizao so geradas a partir de problemas sociais. Com base nos pressupostos da pesquisa etnogrfica, acompanhou-se a trajetria de uma jovem, por quatro anos, em sua passagem por servios sociais de ateno infncia e juventude, assim como de sade mental. Considera-se que as polticas sociais devem intervir com jovens sob uma compreenso ampliada dos problemas sociais, sendo que o campo da ateno em sade mental, em conexo com a esfera social, deve cuidar das situaes de sofrimento sem que haja a homogeneizao das necessidades, traduzindo-se numa iatrogenia e na medicalizao do social.

Palavras-chave: Adolescente. Histria de vida. Servio social. Iatrogenia. Medicalizao social.

Artigo referenciado em parte dos dados de Malfitano (2008), pesquisa com apoio da Coordenadoria de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) para doutorado no pas e estgio doutoral no exterior (Centre de Recherche Mdecine, Science, Sant et Socit da Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, em Paris, Frana). 1,3 Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de So Carlos, Laboratrio METUIA. Rodovia Washington Lus, km 235. So Carlos, SP , Brasil. 13.565-905. anamalfitano@ufscar.br 2 Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo.
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Apresentao
As trajetrias de vida tecem-se na composio de elementos individuais, de seu microcosmo, com o macrossistema definido pelo contexto em que se inserem (Meihy, 1998), sendo indissociveis da relao entre cultura, situao socioeconmica e universo privado da vida. Partindo dos pressupostos da pesquisa etnogrfica, trazendo a temtica estudada cotidianidade, conforme Goldman (2006), buscamos analisar as particularidades de uma trajetria individual de uma jovem pertencente a grupos populares urbanos. Circunscrevemos os grupos populares urbanos na estrutura da diviso social do trabalho, entendendo como populares aqueles advindos dos grupos de trabalhadores, ou seja, agentes que, nas prticas sociais de trabalho, ocupam um lugar determinado na esfera econmica, pois dependem da venda de sua fora de trabalho, compreendendo desde os trabalhadores assalariados com um emprego estvel at o conjunto daqueles que realizam atividades precrias e, mesmo, os que vivenciam o desemprego estrutural, uma vez que configuram a totalidade do trabalho social, a classe trabalhadora e o mundo do trabalho (Antunes, 2003, p.98, grifo original). Na construo de uma perspectiva de anlise da questo popular, trata-se, entretanto, de no circunscrev-la apenas categoria econmica, aglutinando-se a dimenso sociocultural, apreendida como mecanismos organizativos de cotidiano, submisso e resistncia, observados pelos comportamentos, modos de vida, linguagem, entre outros elementos (Bourdieu, 1983). Assim, a histria de vida apresentada relata sobre uma jovem de camada popular, filha de trabalhadores ou pessoas excludas do universo do trabalho, que tm uma sociabilidade e um cotidiano marcados pela vinculao sua posio social. So apresentados alguns elementos, destacando-se o papel dos servios e das polticas sociais no direcionamento de determinados caminhos na vida daquela garota. Nosso enfoque recai sobre a discusso acerca do objetivo, da responsabilidade e da influncia dos equipamentos sociais na produo de sentidos, de lugares e de sofrimentos em algumas vidas. Cntia : sofrimento social e caminhos institucionais
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4 O nome, apenas, fictcio e foi escolhido pela jovem em sua colaborao neste trabalho. Este relato compe dados de uma pesquisa realizada com o acompanhamento, durante quatro anos, de servios sociais direcionados a adolescentes em situao de rua, em Campinas, SP Esses . dados so fruto de nossa convivncia com a adolescente e de registros de diferentes profissionais e servios que, tambm, a acompanharam. Partimos da tica dos servios sociais, buscando dar luz s contradies criadas no processo e na dinmica vivenciadas e ao sofrimento social produzido a partir delas.

Cntia morava na cidade de So Paulo, com sua famlia; seu pai era estrangeiro, de nacionalidade paraguaia. Ela era a caula da casa, com mais duas irms. Quando criana, por volta dos oito anos, foi morar com a av paterna e o pai no Paraguai. Retornou ao Brasil, com 12 anos, por meio de um encaminhamento da justia paraguaia, indo morar com sua me na cidade de Campinas, SP As razes alegadas . foram que ela havia sofrido abuso sexual por parte do pai, e sua av no tinha condies de cri-la. Tais fatos foram relatados por Cntia, por sua me e pela documentao enviada pela justia local. Cntia afirmava, ainda, que seu pai havia sido preso porque ela contou o que ele fazia, demonstrando preocupao com esse acontecimento. Quando retornou ao Brasil, sua me havia se casado novamente e tido um filho. Logo aps a chegada de Cntia, sua me teve outra filha, em relao qual Cntia expressava intenso afeto. Em Campinas, Cntia tinha o hbito de sair de casa e ficar caminhando pela vizinhana. Era bastante conhecida nos servios sociais do bairro, como no centro de sade. Tinha um sotaque estrangeiro - misturando palavras em portugus e castelhano -, uma fragilidade aparente e uma necessidade de contato com as pessoas, expressa por sua busca constante de contatos e convivncia nos servios pelos quais circulava.
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Apresentava alguns episdios de agressividade, momentos de rebeldia, quando no obedecia aos adultos, ameaava quebrar objetos e, sobretudo, dirigia-se para a rua, para suas caminhadas, mesmo quando fisicamente impedida, segundo sua me. Em uma dessas situaes, com 14 anos, sua me chamou o servio de urgncia mdica, e Cntia foi levada para o setor psiquitrico de um hospital da cidade, onde ficou internada. Podemos interpretar esse momento como um evento crtico vivenciado por Cntia, conforme conceito de Kleinman, Dass e Lock (1997), na medida em que a jovem adquiriu, como veremos, um conhecimento que a acompanhou por toda sua histria, marcado por aquele evento de sofrimento. Iniciou, com ele, sua passagem pelos servios de sade mental e psiquiatria, bem como o uso de medicamentos psicotrpicos, o que acarretaria caractersticas fundamentais sua trajetria. Desde ento, foi marcada por esses equipamentos de sade e no mais conseguiu interromper essa vinculao em seu caminho. Aps sua alta, manteve acompanhamento ambulatorial no mesmo local. O setor psiquitrico no havia fechado um diagnstico, pois argumentava que, primeiramente, ela era adolescente, em formao, podendo modificar suas caractersticas e evoluir, ou no, para um quadro psiquitrico; posteriormente, avaliava que as grandes carncias afetivas, sociais e culturais, observadas na histria de vida da menina, poderiam dar margem confuso com algum quadro sintomatolgico, que, na verdade, representaria uma outra natureza de problema, e no uma doena mental. Assim, a medicao administrada destinava-se aos sintomas de agressividade e ao controle de ansiedade. Um dia, aps esse evento, saiu de casa acompanhada da irm de dois anos, sem avisar a me. Passou a noite perambulando com a menina, de quem tanto gostava, pela cidade. No dia seguinte, ao voltar para casa, sofreu ameaas de morte por parte do padrasto, pai da sua irm, preocupado com a criana pequena. Motivada por esse episdio, Cntia retornou sozinha para a rua, dirigindo-se espontaneamente ao servio ambulatorial da rede de ateno em sade mental, vinculado a uma Universidade local, onde recentemente havia iniciado um acompanhamento, relatando o ocorrido. Foi acolhida pela equipe de referncia, que, assustada com o episdio, optou por encaminh-la a um abrigo, com a funo de ser uma casa provisria para aqueles que no podem estar sob a guarda de seus responsveis, avaliando que seria perigoso se ficasse em convivncia com a sua famlia. Nessa situao subsequente internao psiquitrica, Cntia viveu outro episdio marcante de sua trajetria: a entrada em servios sociais, os quais a acompanharam, a partir dali, por todo seu percurso, e delinearam importantes traos em sua vida. Sob o signo da tutela, em virtude da ameaa de morte sofrida, tcnicos optaram pelo acolhimento da menina em um local para abrigamento protegido, em contraposio mediao familiar. evidentemente compreensvel a postura adotada em funo de um risco concreto, sendo a deciso amparada na lei, no Estatuto da Criana e do Adolescente (Brasil, 1990). Entretanto, conforme aponta Fonseca (2005), observa-se uma tendncia de tecnificao das relaes familiares populares em detrimento de uma capacidade de anlise sobre os modos de vida enraizados naquela classe social, expressos em seus costumes, linguagens e valores. No houve uma anlise aprofundada da representao social daquela situao no contexto familiar, na medida em que no se conhecia a dinmica ali estabelecida, nem se buscaram elementos acerca da ameaa concreta por parte do padrasto e do lugar ocupado por Cntia naquela famlia. Assim, podemos apontar uma precipitao no encaminhamento realizado, que se desdobrou em fatos concretos na vida daquela menina. Tal opo comps, juntamente com a internao, um roteiro de institucionalizao e psiquiatrizao da jovem, com um histrico familiar que demandava ateno e cuidado, inserida num contexto perifrico de pouco acesso a servios e bens sociais. Ficava explicitada a demanda por aes que se dedicassem compreenso da situao de Cntia, sem a necessidade de lev-la, como primeiro passo, para o abrigamento. Em vez de o trabalho tcnico direcionar-se para o fortalecimento e para a ampliao dos suportes pessoais e sociais referidos Cntia, a proposio de tutela, juntamente com punio famlia, pela situao desencadeada, enfraqueceu seus laos familiares. Cntia foi encaminhada para um abrigo que atendia, prioritariamente, adolescentes em situao de rua. Em sua chegada instituio, demonstrava uma diferenciao em relao ao perfil dos demais adolescentes que l estavam, uma vez que no tinha a experincia de viver nas ruas. Pelos seus aspectos pessoais e pelas suas diferenas com aquele contexto, envolvia-se em brigas constantes e
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requeria uma contnua interveno individualizada dos profissionais da casa. No conseguia realizar as tarefas propostas para todos no cotidiano (como arrumar seu quarto, cuidar de suas roupas, entre outras), exceto quando algum profissional a acompanhava e ajudava. Acumulava, ainda, uma especificidade marcante: o uso de medicao psiquitrica, administrada pelos profissionais locais. Tais particularidades geravam desconforto na dinmica institucional com os demais adolescentes, que questionavam os motivos do seu tratamento especial, dizendo que ela era louca, motivados pela observao de sua indisposio realizao das tarefas da casa e, notadamente, pelo uso contnuo de medicao. Tinha tambm dificuldade para realizar as prticas de higiene pessoal e eram frequentes episdios de mau cheiro, resistncia ao banho, contaminao por piolho e outros. Assim, Cntia no fazia amigos na instituio, pouco se relacionava com seus pares e mantinha vnculos apenas com os tcnicos. Fato recorrente em sua vida, j que tais dados estavam presentes desde sua chegada a Campinas, na circulao pelos equipamentos sociais daquele territrio. A partir desses episdios, Cntia iniciou um trnsito entre a estigmatizao e o real sofrimento psquico, ocupando um lugar de diferena, preconceito e sofrimento social, explicitado na convivncia com meninos e meninas em situao de rua, seu grupo de pares naquele momento, e, tambm, com alguns profissionais e servios por onde passou. Em paralelo entrada no abrigo, iniciou, tambm, o acompanhamento em um servio de sade destinado a adolescentes. Concebido como um Centro de Referncia de Ateno Integral Sade do Adolescente, passou, posteriormente, a ser um Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas5, voltado para a populao infantojuvenil (CAPSad-i). Seu objetivo era o cuidado de adolescentes em situao de vulnerabilidade social, notadamente aqueles em situao de rua. Primava por um trabalho individualizado e personalizado, factvel pelo nmero de profissionais que compunha sua equipe. Cntia foi acompanhada individualmente nesse servio por quatro anos, tendo desenvolvido referncias com toda a equipe. O processo de institucionalizao, privao de liberdade e estigmatizao de um grupo, em funo da sua doena, do local em que se encontra para tratamento, ou de outras circunstncias que a levaram at o asilamento, descrito em profundidade por Goffman (1974), que enfatiza o efeito perverso e a dinmica de construo de identidades nesse papel. Deve-se, portanto, lanar um olhar crtico sobre as proposies de articulao entre as polticas sociais e de sade, sem menosprezar o sofrimento possvel, mas com o cuidado de no criar predisposies, pr-requisitos e predeterminaes para o rtulo de doente, louco ou outro estigma. Quando se trata da aproximao da temtica da infncia e juventude com a sade mental, mister todo o cuidado para no se produzirem marcas e olhares sociais estereotipados que desvalorizem essa populao, sobretudo com aqueles j imersos em contextos de desrespeito e preconceitos. necessrio que se clarifique a real demanda dos indivduos para ateno e acolhimento do sofrimento psquico. Cntia demonstrava, nitidamente, sofrimento e dificuldades que precisavam de cuidados, fortemente entrelaados com sua condio social e histrico de vida que, contudo, pareciam no determinar um quadro psiquitrico. Fassin (1998) aborda o encontro entre a sade pblica e o espao social por meio das intervenes realizadas com as figuras urbanas da sade pblica, ou seja, situaes sociais que ganham lugar de interveno na sade. Exemplifica com os moradores de rua (sem domiclio fixo, no termo francs), usurios de drogas (abordados pelos programas de reduo de danos), jovens de periferia, entre outros, os quais so tratados como figuras, e no como sujeitos.
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5 Equipamento da Sade Mental que deve oferecer atendimento dirio a pacientes que fazem um uso prejudicial de lcool e outras drogas, permitindo o planejamento teraputico dentro de uma perspectiva individualizada de evoluo contnua (Brasil, 2004, p.24). Integra a Poltica Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade.

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6 La figure, cest en effet, dune part, la forme extrieure dun corps, ce qui en fait lapparence, voire dans une acceptation plus prcise, le visage de la personne, ce qui en exprime les traits et, dautre part, la rpresentation visuelle de la chose, que lon se situe dans le mond de lart ou dans le domaine de la rhtorique.

A figura , de fato, de um lado, a forma exterior de um corpo, feito uma aparncia, visto como uma resignao mais precisa, o aspecto da pessoa, que expresso nas suas caractersticas; de outro lado, a representao visual da coisa que se situa no mundo da arte ou no domnio da retrica. (Fassin, 1998, p.10)6

Com suas caractersticas e particularidades, Cntia apresentava uma adeso instvel s instituies que frequentava, com movimentos de idas e vindas, sem um enraizamento. Tal fato pode ser atribudo s precrias respostas que as instituies lhe ofereciam, pois suas demandas submergiam na dinmica dos servios, que tinham como foco a populao de adolescentes em situao de rua. Com isso, ela passou a estabelecer um fluxo de movimento similar ao seu comportamento quando estava morando em sua casa. No encontrando um lugar social para ocupar, buscava circular em outros espaos. A partir da entrada no abrigo, em contato com aqueles com vivncias nas ruas, comeou a fazer um circuito que passou a incluir o centro da cidade. Com sadas no autorizadas do abrigo, ela dirigia-se s ruas, com o propsito de visitar sua famlia, profissionais de instituies por onde tinha passado e ficar, em alguns momentos, com outros grupos, com mais frequncia os adultos em situao de rua; poucas vezes estava entre os adolescentes, demonstrando sua frgil insero entre eles. Nesses momentos em que circulava pelas ruas, eram comuns os episdios de brigas, seguidas de leses fsicas leves, quando se envolvia com outros jovens, com adultos em situao de rua, ou com agentes de interveno, como a polcia. Uma das vulnerabilidades que vivenciava nessas ocasies era em relao a prticas sexuais, elemento constante em episdios de sua trajetria. Havia boatos de que tinha sofrido agresso sexual, por parte de adolescentes no abrigo, tido relaes sexuais concedidas na casa; sabia-se que utilizava o sexo nas ruas como elemento de troca, na busca de comida, local para dormir e afeto. Cntia no falava diretamente sobre esse tema, fazia apenas referncias vagas em seu discurso sobre um homem que lhe concedia um local para dormir; um homem que lhe dava, regularmente, comida quando nas ruas; um homem que tinha um cachorro e deixava que ela brincasse com o animal; um homem que era bom. Vinculado temtica, Cntia apresentou um quadro de sfilis, de origem desconhecida, passando a necessitar de cuidados intensos, para os quais foi acompanhada pelas instituies que frequentava, por meio dos profissionais do abrigo e do servio de sade (CAPSad-i). Seu percurso, em tangncia com as relaes sexuais, exemplificava a complexidade do fenmeno denominado explorao sexual e combatido pelas diretrizes do governo brasileiro (Brasil, 2006). A explorao sexual, na modalidade prostituio, aborda situaes de uso da criana ou do adolescente para propsitos sexuais, em troca de algo (favores, dinheiro, afeto), praticado por um adulto que se beneficie dessa prtica por meio de uma relao de poder (Leal, 2003). Definio que se enquadra nas situaes vivenciadas por Cntia, que no envolviam trocas financeiras e relacionavam-se a algum tipo de consentimento, por parte da menina, em sua busca por afetos e trocas sociais. Apoiado nesses fatos, o servio de sade que fazia seu acompanhamento administrava-lhe medicao anticoncepcional mensalmente. Cntia era sempre informada sobre o procedimento e, por vezes, impunha resistncia. A partir de um processo de convencimento feito pelos profissionais, terminava aceitando a anticoncepo, com raras excees, tendo sido realizada, regularmente, at que completasse dezoito anos. Preocupados com o movimento instvel de permanncia de Cntia no abrigo e os riscos a que estava submetida quando permanecia na rua, representantes dos rgos de defesa de direitos da criana e do adolescente decidiram pela sua transferncia
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para uma instituio considerada mais adequada ao seu perfil. Ela permaneceu naquele abrigo durante quase cinco meses, com eventos de entradas, sadas e retornos constantes. Cntia foi transferida para uma casa provisria7, a fim de aguardar um encaminhamento para outro local. Havia um ms que Cntia estava nessa casa provisria, quando teve uma crise, um surto, segundo os tcnicos locais, e foi encaminhada para o servio de internao psiquitrica de um hospital geral, ligado a uma Universidade da cidade. Foi submetida, por mais de uma vez, a procedimentos de conteno fsica e medicamentosa, ficando internada por uma semana. Em funo do ocorrido, os tcnicos que a acompanhavam ventilaram a possibilidade de pleitearem uma vaga para a adolescente em outro municpio, que dispunha de uma instituio especializada para adolescentes com demanda psiquitrica, buscando um maior cuidado. Tratava-se de instituio psiquitrica tradicional, caracterizada como manicmio, que dispunha de uma ala infantojuvenil que abrigava crianas com transtorno psquico grave. A soluo encontrada justificava-se pelo aumento da tutela e de cuidados para Cntia, na tentativa de retir-la do trnsito pelas ruas e dos riscos que avaliavam estar submetida em tais situaes; justificava-se tambm pela proteo, prevista pela lei (ECA), amparada por um desconhecimento da realidade e do universo das instituies totais, no modelo asilar manicomial. Alguns profissionais, porm, por conhecerem a realidade da ateno em sade mental e dos estatutos desse campo, foram radicalmente contra a proposio, fazendo resistncia proposta, problematizando a carreira de doente mental que se estava estabelecendo para Cntia, e sua institucionalizao, talvez irreversvel, que poderia ocorrer com essa internao. Ela permanecia sem um diagnstico efetivo e com a opinio de tcnicos, segundo os quais no apresentava nenhuma doena mental, nenhum transtorno psquico, apenas comportamentos e sofrimentos decorrentes de sua histria de vida. No Brasil, a ateno em sade mental acompanhada da discusso da Reforma Psiquitrica, tendo como referncia o modelo da desinstitucionalizao e do atendimento comunitrio. Fundamenta-se na experincia italiana de abertura das instituies (a partir do fechamento do Manicmio de San Giovanni, em Trieste, na dcada de 1970), impulsionada por Basaglia (1985), e pela proposio da Psiquiatria Democrtica (Rotelli, 1994). Porm, quando se trata das prticas para alm do campo da sade, como aquela junto aos servios sociais de atendimento infncia e adolescncia, as experincias nessa rea, e mesmo o conhecimento e a apropriao sobre as discusses e propostas da sade mental, so absolutamente incipientes, mostrando fragilidades importantes nas aes executadas, assim como a reproduo do paradigma de isolamento da populao, elemento presente no modelo asilar manicomial (Goffman, 1974). O desconhecimento sobre o campo da sade mental, seus modelos de tratamento e dificuldades para sua transformao podem ter levado os profissionais dos servios sociais proposio da transferncia de Cntia. Na inviabilizao da passagem do caso para outro municpio, retornou-se indicao de seu regresso para sua casa. Por trs anos, profissionais de diferentes servios intervieram junto famlia de Cntia, buscando sua volta para casa. Segundo os registros dos servios, a ameaa feita, inicialmente, pelo padrasto parecia no proceder, em funo de suas caractersticas e relaes com a famlia. Foi realizada a insero da me em um programa social para complementao de renda que, efetivamente, era um problema concreto para a manuteno de todos. Em paralelo s medidas executadas, tcnicos de diferentes servios assinalavam a fragilidade de vnculos entre me e filha, e a culpabilizao a que a me submetia Cntia em virtude do que a trouxera de volta ao Brasil: o abuso
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Abrigo para crianas e adolescentes, com um perodo de permanncia previsto para, no mximo, cinco dias. Tinha como foco a ateno s situaes especiais de emergncia e sua resoluo por meio de um pronto encaminhamento. No caso em tela, realizava, com frequncia, recmbio de crianas para suas cidades de origem, quando estavam nas ruas.

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sexual praticado pelo pai. Com essa dinmica, avaliavam-se, como precrias, as condies para seu retorno famlia. Todavia, em funo do impasse instalado entre os profissionais da rede de atendimento - sendo que parte defendia o encaminhamento de Cntia para uma instituio psiquitrica, e outra parte, notadamente profissionais vinculados reforma psiquitrica, rejeitava tal opo - tentou-se uma articulao com sua me, para que a menina pudesse receber alta do hospital e sair da enfermaria psiquitrica. Acordou-se, por fim, o seu retorno para casa, com acompanhamento domiciliar intensivo pelos profissionais de sade. Como fruto do acordo, ela permaneceu algumas semanas em casa e, quando se recuperou fisicamente, retomou sua circulao entre a rua e sua casa. O debate em torno dos procedimentos a serem aplicados e da proteo desempenhada pelos servios sociais populao para os quais se voltam faz-se necessrio, notadamente nesse encontro entre as demandas sociais e de sade. Um sofrimento social vivenciado pode, como na trajetria de Cntia, ser classificado como um sofrimento psquico e desdobrar-se numa produo social da loucura, na medida em que as respostas sociais pblicas para o sofrimento so insuficientes e ineficazes para seu acolhimento. Sob o discurso da proteo e da tutela, a jovem foi retirada dos cuidados de sua famlia e encaminhada para acompanhamento psiquitrico, para o qual no se tinha certeza da real necessidade clnica. Outro ponto presente era a administrao contnua de medicamentos para Cntia. Percebeu-se que, durante um ano, quando permaneceu quase todo o perodo sem medicao administrada regularmente, em comparao com outros momentos em que fez uso de medicao intensiva, as caractersticas de seus sintomas no cessaram, mantendo exatamente o mesmo comportamento, com algumas crises de agressividade, que a acompanhavam havia anos, abrindo-se o questionamento, entre tcnicos e servios, sobre a pertinncia e a eficincia dos medicamentos aos quais era submetida. Observamos que Cntia vivenciava intensamente, a partir das aes tcnicas de profissionais e servios diversos, um processo de medicalizao social, identificado em sua insero na ateno psiquitrica e na administrao de medicamentos, que pode ser visto como a expanso progressiva do campo de interveno da biomedicina por meio da redefinio de experincias e comportamentos humanos como se fossem problemas mdicos (Tesser, 2006, p.62). Por meio da colocao de seu sofrimento como doena, era possvel camuflar a pergunta sobre a causa daquela manifestao sintomatolgica, tratando-a como exceo, como caso de psiquiatria entre aqueles que vivem nas ruas, sem relembrar os motivos que a levaram s ruas: intervenes tcnicas, e ainda sem explicitar que o sofrimento social vivenciado demonstrava a falta de perspectivas e respostas.
Ensinados a esquecer, menosprezar e desqualificar todos os cabedais de saberes autctones para interpretao e manuseio dos adoecimentos e sofrimentos vividos; ensinados a buscar na causa biolgica e no tratamento quimioterpico/cirrgico a soluo de todos os males; ensinados a esperar do especialista e dos exames complementares a elucidao e a cura de tudo. (Tesser, 2006, p.70)

Com 17 anos, portanto, h trs anos em atendimento nos servios sociais, Cntia retornou ao abrigo por deciso judicial, pois perdeu definitivamente o contato com sua famlia e estava instalada nas ruas. Sua me mudou-se novamente para So Paulo, sem avisar Cntia nem tampouco deixar indicaes sobre para aonde iria. As iniciativas com relao sua reaproximao com a famlia no trouxeram resultados positivos, tendo como desdobramento a perda completa das referncias familiares para as quais havia retornado em sua chegada do Paraguai. Nesse encaminhamento, o juiz registrou formalmente que, se a adolescente no aderisse ao abrigo e ao tratamento no servio de sade, o CAPSad-i, que j frequentava, determinaria sua internao em uma unidade psiquitrica. Com a proximidade dos 18 anos, instalou-se, entre os tcnicos dos servios, a preocupao com relao situao de sua maioridade. O que fazer quando ela fosse adulta? Quais servios poderiam continuar a atend-la? Os servios pelos quais circulava eram restritos a adolescentes, ou seja, no podiam prestar atendimento aps os 18 anos. De qual autonomia Cntia poderia lanar mo para administrar sua vida?
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Diante da ausncia de servios sociais que acolham jovens, sobretudo aqueles com algum grau de sofrimento social e com demandas de acompanhamento individualizado, os tcnicos decidiram por encaminh-la a um Centro de Ateno Psicossocial CAPS8. Havia um consenso sobre o fato de Cntia no apresentar um quadro de psicose, perfil majoritrio do CAPS, no entanto, era clara a necessidade de cuidados constantes e intensivos, e no havia opes de locais que pudessem realizar essa ateno para a populao adulta. Tratava-se de um CAPS integrado poltica local, em um municpio pioneiro no processo de reforma psiquitrica no pas, como visto pelo histrico de Campinas (SP), que ofertava tecnologias de cuidado concernentes aos princpios e s diretrizes das regulamentaes do campo da sade mental. Realizaram-se reunies prvias ao incio do atendimento de Cntia, com o intuito de que os profissionais se apropriassem das especificidades do caso e pudessem prestar uma ateno diferenciada com relao ao perfil predominante naquele local. Ainda que tais cuidados tenham sido tomados e as instituies em tela estivessem ligadas aos princpios de humanizao do atendimento e de realizao de projetos singulares, foi necessrio enquadrar a jovem numa perspectiva sintomatolgica da clnica em sade mental para que pudesse acessar algum nvel de cuidado para seu sofrimento social. Somente a partir do lugar da doena, mesmo que jamais diagnosticada por um perito, que seu sofrimento alcanou algum nvel de acolhimento, com fortes implicaes para sua trajetria. A dor e a doena, que tm um reconhecimento social na esfera cultural, possibilitavam um lugar de existncia social, na arte de sofrer (Tesser, 2006, p.64), em detrimento de um no-lugar ocupado por jovens pobres, radicalizado naqueles que vivem nas ruas, numa posio de sobrantes sociais (Castel, 1998). Cntia precisou ascender loucura para ter direito continuidade de acompanhamento e de ateno individualizados. Os caminhos percorridos nos servios sociais direcionaram a vida de Cntia e a caracterizaram fortemente em toda sua histria. Esse percurso exemplifica a ausncia da universalizao dos direitos sociais e a vivncia de uma cidadania invertida (Fleury, 1994), na medida em que somente pela condio culturalmente reconhecida da doena que pde acessar o direito ao cuidado. Contudo, a situao promoveu um enquadramento da jovem no universo da loucura. Aps alguns meses no CAPS, segundo a equipe local, ela entrou em uma crise aguda, tendo de ser submetida, para conteno, a uma alta dosagem de medicao psiquitrica. Suspeitou-se que a convivncia com pacientes graves, juntamente com seu sofrimento interno de abandono pela famlia e ausncia de perspectivas para o futuro geraram a referida crise. Como efeitos colaterais, ela teve um ganho substancial de peso, ficou com lentido para a realizao de alguns movimentos e teve perodos de salivao intensa. Nessa mesma fase, seus cabelos foram cortados, num corte bem curto, to caracterstico nessas populaes. Com base nas anlises de Goffman (1974), podemos dizer que Cntia sofreu um processo de institucionalizao, que veio se desenrolando durante sua adolescncia e nas passagens pelos servios da justia, sociais e de sade, incluindo os psiquitricos, que culminou na aquisio de caractersticas corporais e de atitude do grupo no qual foi inserida e ao qual passou a pertencer. Na sequncia, Cntia teve uma nova crise no CAPS, agrediu usurios e profissionais, causando danos materiais. O servio a enviou para um local de internao psiquitrica, um hospital da rede de sade municipal, onde permaneceu por cerca de quatro meses. A internao representou sua volta ao contexto hospitalar e convivncia intensificada com pessoas em crise psictica. Em decorrncia desse fato, segundo os tcnicos locais, aprendeu
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8 Os CAPS Centros de Ateno Psicossocial, compondo a Poltica Nacional de Sade Mental, so um lugar de referncia e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistncia justifiquem sua permanncia num dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida (Brasil, 2004, p.13).

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comportamentos estereotipados e, em determinada ocasio, tentou suicdio, por enforcamento, sem perigo real de efetivao. Os profissionais do hospital, na tentativa de viabilizar a alta de Cntia, buscaram alternativas para sua insero e manuteno financeira. Pleitearam um benefcio do governo federal direcionado s pessoas com deficincia incapacitante para a vida independente e para o trabalho; resultando na sua contemplao, a partir de uma percia, que concluiu sua inabilidade para gesto autnoma de si. Com a possibilidade de um recurso financeiro em mos, a equipe procurou um espao onde Cntia pudesse viver. Alugaram um quarto em uma penso, no centro da cidade, primeira experincia autnoma de moradia vivenciada pela jovem. Assinala-se o comprometimento da equipe com a alta de sua paciente, explicitado por aes para que Cntia pudesse viabilizar sua vida cotidiana e permanecer sob cuidados. A insero em um programa de renda, possibilitada pela articulao junto a profissionais de um servio de internao psiquitrica, configurou uma situao que pde abrir perspectivas para o percurso daquela garota. Em paralelo, alm de sua colocao em uma moradia e da aquisio de recursos financeiros, ela passou a ser acompanhada pelo servio psiquitrico do Centro de Sade da regio de sua nova moradia. Para organizao de seu cotidiano, foi levada de volta escola, na modalidade supletiva, e iniciou tambm um trabalho em oficinas de produo e venda de artesanato, realizado exclusivamente por pessoas com transtorno psquico. Cntia permaneceu cerca de trs meses nesse projeto (de moradia, acompanhamento em sade, educao e trabalho). Abandonou, posteriormente, as oficinas de artesanato e dirigiu-se ao abrigo no qual havia ficado por mais tempo, para solicitar morar ali novamente. Foi acolhida, provisoriamente, pela diretoria local, que juridicamente no dispunha de autorizao para receber a jovem, uma vez que ela havia completado 18 anos. No abrigo, ela disse que havia sofrido abuso sexual do proprietrio da penso onde morava e, por isso, precisou sair de l com urgncia. Para ns, ela disse que o proprietrio controlava sua vida e ela no queria permanecer no local. Dessa maneira, refez as proposies para ela apresentadas, segundo seus interesses. Como destaca Fonseca (2005), importante assinalar a positividade das sociabilidades desenvolvidas em grupos populares, no destacando apenas a falta e a carncia sofridas. Nesse sentido, Cntia, em diversos momentos, atuou para tecer seus caminhos, como na situao acima descrita, lanando mo de um fato que sabia ser comovente para tentar ficar no lugar que escolhera, conjugando possibilidades reais e opes pessoais. Trata-se de pensar o modo de vida como fenmeno histrico, fruto de determinadas circunstncias econmicas e polticas, e que d prova da criatividade de indivduos agindo em sociedade (Fonseca, 2005, p.58). Ainda naquele ano, concluiu o Ensino Fundamental e participou da festa para os formandos do perodo. Estava muito orgulhosa pela sua conquista e convidou vrios tcnicos que conhecia, de diferentes equipamentos sociais, deixando convites nominais em cada servio e solicitando o repasse de recados para aqueles que no trabalhavam mais em determinados equipamentos. Articulava sua rede pessoal, formada pelos tcnicos dos servios de atendimento infncia e juventude, colocando-os como seus convidados na sua festa. Posteriormente, deu continuidade aos seus estudos. Meses depois, mudou-se para uma outra penso, onde permaneceu mais um tempo, demonstrando sempre a necessidade de acompanhamento intensivo para administrar a vida cotidiana, organizar seu espao, para os cuidados pessoais e outras atividades dessa natureza. Algum tempo mais tarde, fruto de uma nova crise e de mais uma internao psiquitrica, foi encaminhada para uma residncia teraputica para pacientes com transtorno psquico grave, tutelada por profissionais de sade. Passados quatro anos, com 22 anos de idade, ltimo momento em que estivemos com Cntia, ela trazia a bagagem de suas vivncias, de sua insero formal como paciente no universo da loucura, com episdios de crises e sofrimentos psquicos, e, como consequncia, desenvolveu a personificao do padro comumente encontrado entre os usurios dessa rede de servios. Obesa, com cabelos curtos, residente de uma moradia assistida, acumulou internaes no atendimento a crises e passou por diferentes projetos psicossociais, desde tentativas de sua insero em espaos fora da rede de sade mental at a intensificao de sua ateno nela. Entre os profissionais, no se findou o debate acerca da dificuldade de manejo de seu caso e a dvida sobre o atendimento na rea da sade mental. De sua
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parte, permanecia negociando possibilidades, escolhendo onde estar, resgatando e tentando tecer redes de afeto e de pertencimento, sempre ligadas a servios e a profissionais, recursos que aprendeu a acessar desde seu retorno ao Brasil, com 12 anos. Nessa trajetria, permanecia na luta pela vida.

Consideraes finais
A histria de vida de Cntia demonstra a fragilidade no acolhimento do sofrimento social, mesmo num contexto jurdico de valorizao da infncia e da juventude, como no Brasil, por meio do referencial do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). As contradies sociais, extremadas pela desigualdade socioeconmica, acompanhadas de valoraes imaginrias e culturais em paradigmas constitudos, como o da doena, produzem efeitos como aqueles vivenciados por Cntia, nos quais a tutela conduz a um caminho de sofrimento e impede a constituio da autonomia, esperada para a vivncia da fase adulta. Sua histria explicita a contradio entre a necessidade de ateno, a presena de um sofrimento, um abandono familiar, e a resposta institucional pela via da valorizao de um suposto distrbio e de sua inscrio nele para que pudesse permanecer sob cuidados. Em meio s contradies dos atendimentos recebidos nos servios pelos quais passou, Cntia vivenciou, possivelmente, a criao de uma doena mental a qual, talvez, no integrasse seus caminhos, se no fosse pela prerrogativa da tutela jurdica, que, em tese, preconiza o direito e possibilita seu acesso a alguns bens e servios. Certamente, trata-se de um princpio de extrema relevncia que precisa ter aprofundada a discusso sobre as formas de viabiliz-lo, que considerem as dinmicas dos servios e dos profissionais envolvidos, com o intuito de desvelar as prticas no planejadas, mas tambm resultado advindo de aes sociais em curso. Entre a tutela e a autonomia, a vivncia da fase liminar da juventude articula-se entre diferentes atores e possibilidades de vivncias, muitas vezes inesperadas, como aquelas ocorridas com Cntia. importante assinalar que a discusso apresentada, por meio dos caminhos de vida de Cntia, no tem como foco uma contraposio aos servios sociais e de sade mental. Faz-se necessrio apontar que h casos com complexas questes, tambm nas ruas, que interpelam os servios por respostas na rea de sade mental. O caso de Cntia, por exemplo, demonstrava a necessidade de aes intersetoriais, com interfaces no campo da ateno em sade mental, pois, embora houvesse o constante questionamento acerca da existncia de um quadro psictico, tangenciava, claramente, demandas por apoio e fortalecimento psquico. Alm dela, outros casos poderiam ser arrolados como exemplo, evidenciando a necessidade de se pensarem alternativas em sade mental que acolham situaes de sofrimento, mas no se traduzam na homogeneizao de um determinado grupo populacional, bem como no se fixem na produo de uma doena mental prpria a alguns jovens pobres. Existe, portanto, o desafio de que as intervenes da sade mental na esfera social no se traduzam numa iatrogenia e na medicalizao do social, mas, sim, no cuidado efetivo daqueles que dessa ateno precisem, assim como no desenvolvimento de outras formas de acolhimento ao sofrimento, que no se revertam em explicaes e culpabilidades individualizantes. Tampouco podem ser reduzidas a uma explicao acerca da inadequao dos encaminhamentos dos profissionais dos servios sociais, na medida em que eles tambm so produtos da mesma ordem, tendo resultados no imaginados advindos de suas aes, como nos desdobramentos vivenciados por Cntia.
Eu preocupo-me com a tendncia em se psicologizar ou se patologizar os problemas. Entretanto, legtimo pensar e ter prticas que tentem corresponder aos efeitos dos processos objetivos de precariedade sobre a condio geral psquica dos sujeitos. E percebese que pode haver uma certa racionalidade em pensar que algum que no tenha as condies objetivas de sua independncia social tenha problemas de sofrimento e, no limite, sem dvida, de patologia pura e simples. Ir nessa direo me parece, ento, constituir uma necessria ampliao da problemtica, o risco est em reduzir psicologizao e procurar as

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9 Mais je me mfie de la tendance psychologiser ou pathologiser les problmes. Cependant il est lgitime de penser et davoir des pratiques qui essaient de correspondre aux effets de ces processus objectifs de prcarisation sur leconomie psychique des sujets. Et on peroit quil peut y avoir une certaine rationalit penser que quelquun qui na pas les conditions objectives de son indpendance sociale tombe dans des problmes de souffrance et la limite sans doute de pathologie pure et simple. Aller dans cette direction me semble donc constituer un ncessaire largissement de la problmatique, le risque tant de rduire cela la psychologisation et de chercher dans la faiblesse de lindividu la cause ou la source principale de la situation catastrophique dans laquelle il se trouve. Mais que des conditions de non-indpendance sociale aient des rpercussions psychiques en termes de souffrance ou de pathologie me semble vident. Si lindividu ne dispose pas des conditions de son indpendance sociale, il peut basculer dans des tats-limite.

fraquezas do indivduo que causem ou que sejam os princpios da situao catastrfica na qual ele se encontra. Mas, que as condies de no independncia social tenham repercusses psquicas em termos de sofrimento ou patologia, parece-me evidente. Se o indivduo no dispe de condies para sua independncia social, ele pode cair em um estado-limite. (Castel, 2005, p.157)9

A dissociao entre contextos, causas e implicaes de questes complexas que se apresentam sade pblica na contemporaneidade pode resultar em encaminhamentos pouco ou nada efetivos e em problemticas no atendidas no mbito das polticas e programas implantados. As novas demandas que vm ganhando a arena da sade pblica, como a dos jovens, embutem o desafio para que o campo das polticas sociais, com suas diferentes interfaces e intersetorialidades inerentes (Lopes, Malfitano, 2006), inicie modificaes de paradigmas, modelos e mtodos de interveno, no se restringindo conteno de riscos s doenas, mas sim firmando-se como um campo que, efetivamente, possa contribuir para a promoo de condies e de expresso de cursos mltiplos de vida. Todavia, ainda por meio das aes sociais que se garante algum nvel de proteo e cuidado para muitas crianas, muitos adolescentes e jovens brasileiros. Colocar o foco em elementos como aqueles trazidos pela histria de Cntia objetiva um conhecimento aprofundado das dinmicas existentes, visando enfatizar as contradies inerentes s prticas sociais, sem, com isso, negar sua necessidade; ressaltando, ainda, a importncia de se buscarem respostas condizentes, quer dizer, efetivamente, de proteo e cuidado. Os episdios, trajetrias, traos e momentos de muitas vidas que atravessam a dinmica dos servios, entre eles os da rea de sade, caracterizam-se de maneira pulsante, dinmica e viva, alterando-se com rapidez e tecendo uma configurao tensa, que demonstra, acima de tudo, a persistncia na roda-viva da vida, na busca de novos trajetos, outros traados, e a criao de momentos e vivncias que coloquem jovens como Cntia, de alguma maneira, em um lugar social e autnomo merecido.
nesse palco de contradies e sobre esse fio chamado vida que os nossos personagens-tipo vo equilibrando, passo a passo, suas trajetrias, fonte de alimentao para fazer frente aos inmeros desafios de um mundo ainda pouco protagonizado por eles. nessa corda-bamba, nesse desassossego, por vezes to doloroso, que eles mostram o encanto pela vida e pela liberdade, e tambm nos fazem vislumbrar a esperana equilibrista de encontrarmos outros lugares cada vez mais dignos e condizentes com a complexa trama da vida. (Dalmolin, 2006, p.203)

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Colaboradores Ana Paula Serrata Malfitano responsabilizou-se pela redao do texto. Rubens de Camargo Ferreira Adorno contribuiu com a elaborao e reviso do texto. Roseli Esquerdo Lopes colaborou nas discusses e anlises realizadas, na redao e reviso finais do manuscrito. Referncias ANTUNES, R. Adeus ao trabalho? Ensaio sobre as metamorfoses e a centralidade do mundo do trabalho. 9.ed. So Paulo: Cortez, 2003. BASAGLIA, F. (Org.). A instituio negada. 3.ed. Rio de Janeiro: Graal, 1985. BOURDIEU, P Vous avez dit populaire ? Act. Rech. Sci. Soc., v.46, n.1, p.98-105, . 1983. BRASIL. Secretaria Especial de Direitos Humanos. Comisso Nacional de Enfrentamento Explorao Sexual Infantojuvenil. Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infantojuvenil: uma poltica em movimento. Braslia: Secretaria Especial de Direitos Humanos, 2006. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. ______. Estatuto da Criana e do Adolescente. So Paulo: Cortez, 1990. CASTEL, R. Risques, inscurit sociale et psychiatrie: entretien. In: JOUBERT, M.; LOUZOUN, C. (Orgs.). Rpondre la souffrance sociale: la psychiatrie et laction sociale en cause. Paris: Edition Ers, 2005. p.147-62. ______. As metamorfoses da questo social. Petrpolis: Vozes, 1998. DALMOLIN, B.M. Esperana equilibrista: cartografias de sujeitos em sofrimento psquico. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. FASSIN, D. Politique des corps et gouvernement des villes: la production locale de la sant publique. In : ______. (Org.). Les figures urbaines de la sant publique. Paris: La Dcouverte, 1998. p.7-46. FLEURY, S. Estado sem cidados: seguridade social na Amrica Latina. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994. FONSECA, C. Concepes de famlia e prticas de interveno: uma contribuio antropolgica. Saude Soc., v.14, n.2, p.50-9, 2005. GOFFMAN, E. Manicmios, prises e conventos. So Paulo: Perspectiva, 1974. GOLDMAN, M. Alteridade e experincia: antropologia e experincia etnogrfica. Etnogrfica, v.10, n.1, p.161-73, 2006. KLEINMAN, A.; DASS, V.; LOCK, M. (Orgs.). Social suffering. Berkeley: University of California Press, 1997. LEAL, M.L.P Globalizao e explorao sexual comercial de crianas e adolescentes. . Rio de Janeiro: Save the Children, 2003. LOPES, R.E.; MALFITANO, A.P Ao social e intersetorialidade: relato de uma .S. experincia na interface entre sade, educao e cultura. Interface Comunic., Saude, Educ., v.10, n.20, p.505-15, 2006.

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MALFITANO, A.P ADORNO, R.C.F LOPES, R.E. Un relato de vida, un camino .S.; .; institucional: juventud, medicalizacin y sufrimientos sociales. Interface - Comunic., Saude, Educ. Se presenta una historia de vida a analizar las manifestaciones de una trayectoria individual y su dilogo con elementos presentes en la vida de jvenes de grupos populares. Se discuten los equipos sociales en la producin de sentidos, lugares y sufrimientos, causando procesos en los que enfermedades y medicalizacin nacen de problemas sociales. Tenindose por base los presupuestos de la bsqueda etnogrfica, se acompaa la trayectoria de una joven por cuatro aos mientras pasaba por servicios sociales de atencin a la niez y juventud y salud mental. Se considera que las polticas sociales deben intervenir junto a jvenes bajo una comprensin ms amplia de los problemas sociales, siendo que el campo de la atencin en salud mental, conectado con la esfera social, debe cuidarles a las situaciones de sufrimiento sin que se homogenizen las necesidades, lo que se traducira en iatrognico y en la medicalizacin de lo social.

Palabras clave: Adolescente. Historia de vida. Servicio social. Iatrognico. Medicalizacin social.
Recebido em 01/10/10. Aprovado em 10/02/11.

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