COR PULMONALE

DEFINICIN: Tambin llamada cardiopata hipertensiva pulmonar se trata de una enfermedad originada por sobrecarga del ventrculo derecho, secundaria a hipertensin arterial pulmonar. En su etapa inicial puede cursar sin datos clnicos esta fase se llama compensada y la siguiente es la fase descompensada en la que ya se muestran datos clnicos de insuficiencia cardiaca. En todo caso, el cor pulmonale implica una relacin directa entre una enfermedad pulmonar como causa determinante y la cardiopata como consecuencia. CUADRO CLNICO: El cor pulmonale no se diagnostica como una entidad independiente, puesto que sus manifestaciones son enmascaradas por los sntomas propios de la enfermedad respiratoria original. Una vez que se tienen datos clnicos son los siguientes: Disnea de esfuerzos Cianosis y dedos hipocrticos Acentuacin del segundo ruido en foco pulmonar, soplo de eyeccin sistlico, chasquidos. Soplo al inicio de la distole Elevacin de la presin venosa central Onda A visible en el pulso yugular Pulso paradjico Taquicardia mayor a 100 por minuto

Cuando ya hay insuficiencia cardiaca: Galope diastlico Edemas perifricos Hepatomegalia y congestin viveral Hgado pulstil Reflujo hepatoyugular Derrame pleural Actitud forzada (disnea de decbito)

ETIOPATOGENIA Hipertensin arterial pulmonar crnica

Sobrecarga ventricular derecha

Hipertrofia ventricular y auricular + dilatacin ventricular

Insuficiencia cardiaca derecha

Disminucin del gasto del ventrculo derecho

Disminucin del gasto del ventrculo izquierdo

Insuficiencia coronaria relativa El aumento de la resistencia al flujo sanguneo, a travs de la circulacin pulmonar (hipertensin pulmonar) se establece por uno o ms de los siguientes trastornos: a) Obstruccin mecnica La obstruccin progresiva y crnica arteriolar capilar de la circulacin pulmonar en la mayora de las veces, es causada por la migracin constante de micrombolos. El diagnostico de esta entidad es difcil y en la mayora d los casos solo se confirma con biopsia pulmonar o mediante autopsia. Otra enfermedades capaces de causar hipertensin pulmonar por lesin vascular son : lupus eritematoso sistmico, esclerodermia. La hipertensin arterial severa y sostenida provoca, en las paredes de los vasos pulmonares, proliferacin fibroelastica de la intima con mayor obliteracin de la luz.

b) Destruccin del lecho capilar

Las lesiones extensas del parnquima pulmonar de tipo degenerativo como el EPOC y enfisema o en las que se origina fibrosis como proceso cicatrizal difuso destruyen gran parte del lecho

capilar y restringen el rea de perfusin con la consecuente sobrecarga del ventrculo derecho. c) Respuesta vasomotora por efecto de hipoxemia e hipercapnia crnica En estos pacientes, el aumento de la resistencia al flujo arterial pulmonar se debe principalmente al efecto vasoconstrictor de la hipoxemia y la hipercapnia constantes mas que a la restriccin del lecho vascular por imposibilidad de libre distensin pulmonar, esto debido a que con la hipoxemia crnica existe un aumento de la masa eritrocitaria haciendo que la sangre tenga un alto grado de viscosidad y densidad, incrementando de manera considerable la sobrecarga ventricular. d) Hipertensin idioptica La hipertensin idioptica de arteria pulmonar conocida anteriormente como hipertensin pulmonar primaria, es un cuadro poco comn y se estima que su incidencia es de dos casos por milln. Se advierte un predominio neto de la afeccin en mujeres, y la aparicin en casi todos los pacientes se sita en el cuarto y quinto decenios de la vida si bien los lmites de edad van desde la lactancia hasta despus de los 60 aos. El diagnostico de hipertensin pulmonar primaria se hace al eliminar cualquier causa conocida de hipertensin. Los sntomas comunes son disnea, dolor torcico, sncope y manifestaciones de insuficiencia cardiaca derecha. DIAGNOSTICO SE BASA EN LA IDENTIFICACION DE LOS DATOS SIGUIENTES: 1. Antecedentes de enfermedad respiratoria suficientemente graves para producir hipertensin pulmonar. 2. Demostracin de crecimiento cardiaco derecho mediante: exploracin fsica , examen electrocardiogrfico , ecocardiograma , estudios radiogrficos y cateterismo en algunos casos. 3. La enfermedad puede sospecharse si existe insuficiencia cardiaca sin causa obvia , en presencia de policitemia secundaria que acompaa a enfermedad pulmonar , presencia de soplos. Al tomar el conjunto de la historia clnica del paciente se determina la enfermedad de base y el compromiso pulmonar. RADIOLOGIA : Las de mayor utilidad son la telerradiografa PA , lateral y oblicua derecha anterior para demostrar el crecimiento del arco del arco de la vena pulmonar , la dilatacin de las arterias pulmonares y el aumento del tamao del corazn , el dimetro transverso del corazn con cardiopata hipertensiva puede aparecer en la proyeccin posteroanterior dentro de los lmites normales . El crecimiento por dimetro anteroposterior , se hace ms evidente en la proyeccin anterolateral .

ELECTROCARDIOGRAFA: Los cambios intrnsecos del cor pulmonale en el ECG son los siguientes: 1. Aumento de la amplitud del eje a la derecha y complejo QRS son un eje aproximado de 90 2. Voltaje bajo de la onda r en las derivaciones precordiales izquierdas, menor de 7 mm en v5 y menor de 5 mm en v6 . 3. Prominencia de la onda s aumentada en estas derivaciones que puede igualar o exceder el voltaje de la onda r en las derivaciones v5 y v6 . La forma directa para medir hipertensin pulmonar y las caractersticas de eficiencia del ventrculo derecho es atar ves del cateterismo cardiaco pero es reservado solo cuando la causa del cor pulmonale no este bien determinado. ECOCARDIOGRAMA: Ofrece algunos datos directos e indirectos de hipertensin pulmonar como la desviacin del septum interventricular hacia la izquierda, dilatacin de las cavidades derechas y reflujo de la vlvula tricspide, puede inferirse la presin en la arteria pulmonar y es accesible para el mdico general.

TRATAMIENTO. Encaminado al tratamiento de la enfermedad de base que lo haya producido. Tambin debe encaminarse en la correccin pronta de los factores que perpetun la Hipertensin Pulmonar.

1.- Corregir Hipoxemia. Administrar Oxigeno a una dosis suficiente para garantizar una saturacin arterial de oxigeno superior a 90%, teniendo cuidado con los pacientes que puedan retener CO2 Se recomienda iniciar Oxigeno a bajo flujo: Cnula Nasal a 1-1.5 litros por minuto o Mascara Venturi con la fraccin inspirada de Oxigeno controlado inicialmente al 24%, se puede aumentar de la respuesta clnica y gasomtrica. Controlar la aparicin de signos de retencin de CO2, como somnolencia, asterixis y coma. 2.- Anticoagulacin. Indicada en el Tromboembolismo agudo y crnico o cuando la enfermedad de base predispone Trombosis venosa perifrica.

3.-Vasodilatadores. Utilizado para dilatar la Vasculatura Pulmonar, buscando detener o lograr reversin de los cambios vasculares producidos por la Hipertensin Pulmonar o para disminuir la precarga del ventrculo derecho. La administracin inicial de Prostaciclina, indicara si el hecho pulmonar todava responde a los vasodilatadores. Recurrir a agentes orales como bloqueadores de los canales de Calcio. En particular la Nifedipina a una dosis de 10 mg cada 6 a 8 horas de pendiendo de la Presin arterial y Frecuencia cardiaca. No administrar vasodilatadores predominantemente venosos como los nitratos (Nitroglicerina, Nitrato de Isosorbide) 4.- Tratamiento de la Falla Cardiaca. Inotrpicos: Betametildigoxina, con riesgo de toxicidad especialmente si se usa con Diurticos. Dosis 0.05 a 0.1 mg/da Diurticos: De utilidad debido a la retencin de Sodio y agua que presentan estos pacientes. Usar Hidroclorotiazida 25 a 50 mg VO da. Espironolactona 50 a 100 mg va Oral repartida en 2 dosis recomendada cuando hay Hiperaldosteronismo secundario. Flebotoma: Practicar Sangras entre 250 y 500 c. c. hasta lograr un Hematocrito menor de 55%, manteniendo un volumen intravascular estable. Se debe administrar una cantidad por lo menos igual de solucin salina normal a la sangre extrada para evita Hemoconcentracin.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL GENERAL DR. DARIO FERNANDEZ FIERRO ISSSTE

NEUMOLOGIA

COR PULMONALE

EQUIPO No. 4 Botello Lpez Mnica Fabiola Escutia Alcal Tania Moran de los Santos Estela Elizabeth Ortiz Conde Lesly Araceli

DRA. AVILA