Vas de conduccion

El dolor es quiz uno de los sntomas ms comunes que se presenta en una enfermedad, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que experimenta la persona de una manera que es nica para l, razn por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente. El dolor es adems un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y causar molestia y sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada salud mental. El dolor es tambin un problema fsico, psicolgico y social, que puede afectar el desenvolvimiento y conducta normal de un individuo. La importancia fisiolgica del dolor es que tiene un significado biolgico de preservacin de la integridad del individuo , es un mecanismo de proteccin que aparece cada que hay una lesin presente o parcial en cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reaccin del sujeto para eliminar de manera oportuna el estmulo doloroso. Por estas razones instintivas, los estmulos de carcter doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que estn encaminados a una reaccin de huida, retiramiento, evitacin y/o bsqueda de ayuda para aliviarlo (1). El dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de dao inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo; est encaminado para que el individuo considere esto y busque auxilio. Se han realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables dependiendo del autor, pero bsicamente podemos definir dos modalidades: dolor agudo (<6 meses) y dolor crnico (>6 meses). El dolor agudo se percibe de 0.1 segundos despus del contacto con el estmulo doloroso; el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nerviosocentral a travs de fibras de una alta velocidad de conduccin (A). Dura segundos, minutos o incluso das; pero generalmente desparece cuando la afeccin que lo origina llega a trmino. En la mayor parte de las ocasiones es producido por estimulacin nociva, dao tisular o enfermedad aguda; el dolor agudo casi no se percibe en algn tejido profundo del organismo. (2) El dolor crnico tarda 1 segundo o ms en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios das, persiste ms all del tiempo razonable para la curacin de una enfermedad aguda, por lo que se le asocia a un proceso patolgico crnico que provoca dolor continuo; se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo; no est bien localizado y es capaz de producir un sufrimiento continuo e insoportable. Otra modalidad para clasificar el dolor es de acuerdo a la presencia de dos vas para la conduccin de los impulsos dolorosos (lenta y rpida), esta clasificacin explica la observacin fisiolgica de la existencia de dos tipos de dolor. Un estmulo doloroso produce una sensacin precisa y localizada seguida de una sensacin sorda, difusa y desagradable. El dolor rpido se ha asociado con las fibras tipo Ad y las de tipo lento con las fibras C. Anatoma del dolor. Las vas involucradas en la transmisin de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel, vsceras, vasos sanguneos, msculo, fascias, cpsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral; los dems tejidos apenas cuentan

con terminaciones nociceptivas (2, 3). Estos receptores a su vez transmiten la informacin a travs de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su dimetro y grado de mielinizacin en fibras A y C (Tabla I).Se ha calculado que hay cerca de 200 fibras tipo C por cm2 (4). Las fibras A se subdividen a su vez en los tipos a , b , g y d . De todos estos tipos, solo los tipos Ad y C conducen los impulsos nociceptivos. Para poder transmitir la informacin nociceptiva los nociceptores poseen un alto umbral de estmulo y la capacidad para codificar la intensidad del estmulo en una frecuencia de impulsos. En la primera sinapsis del asta posterior y a todo lo largo del eje neural existe una alta modulacin de la transmisin de los impulsos aferentes. Un nervio perifrico tiene varios tipos de fibras, dentro de las cuales van incluidas las nociceptivas. Tabla I. Fibras nerviosas para la conduccin del dolor
Tipo de fibra Velocidad (m/s) Ab Ad 1 Ad 2 C 40-80 2.5-36 2.5-36 0.5-1.7 Estmulos Luz intensa, movimiento de cabello Fuerzas mecnicas Mecnicos, trmicos Polimodal (qumicos) Mielinizacin +++ ++ + -

Tomado de: Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A): 7s Las fibras tipo Ad transmiten impulsos de origen mecnico y trmico que son correlacionadas con el dolor agudo; mientras que las fibras de tipo C conducen dolor crnico que son fundamentalmente de naturaleza qumica. Las fibras A y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la mdula espinal, donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)). En el asta posterior, se logra un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye la integracin, seleccin, abstraccin local y diseminacin de estmulos, con lo que se logra la modulacin de la nocicepcin y otras sensaciones mediante un complejo procesamiento a nivel local, el cual es activado por los fenmenos de convergencia, sumacin, excitacin e inhibicin, procedentes de la periferia, de interneuronas locales, del tallo cerebral y del cerebelo (4). Por esta situacin, el asta posterior es un sitio de plasticidad notable y se le ha llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son "filtrados", es decir, modificados en sus caractersticas (1). En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus impulsos pueden inhibir la transmisin de las fibras del dolor, quiz por inhibicin presinptica (1). Esta compuerta es tambin el sitio de accin de la hiperalgesia y de los opioides. Las fibras de tipo Ad terminan en las lminas I y V de Rexed y las de tipo C lo hacen en las lminas II y III. La lmina II y III corresponde a la sustancia gelatinosa, de ella se originan las clulas de tracto espinorreticular (paleoespinotalmico), mientras que en la lmina I se conforma el tracto dorsolateral de Lissauer, que conduce informacin nociceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provienen de las fibras de tipo Ad que se bifurcan en

esta zona hacia arriba y hacia abajo. En la lmina II y III hay clulas excitatorias que liberan sustancia P, cido gamma-amniobutrico (GABA) y prostaglandina E (PGE). Las fibras A y C terminan en interneuronas excitatorias que pueden ser den tipo INE (interneurona excitatoria) o en interneuronas inhibitorias (INI), las cuales bloquean la nocicepcin. Las interneuronas INE establecen la sinapsis con la neurona involucrada con el acto reflejo. Hay que recordar que el cuerpo celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raz dorsal. De la lmina I emerge fibras que forman el haz espinotalmico directo (neoespinotalmico) que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado contrario (contralateral) y asciende hacia la regin ventrobasal del tlamo, lo hace junto a la va del lemnisco medio el cual conduce tacto, por lo tanto, el dolor agudo es bien localizado. Algunas fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tlamo. Desde estas arreas talmicas se transmiten los impulsos hacia otras reas del cerebro y de la corteza somatosensitiva. El neurotransmisor de las clulas en la mdula espinal es el glutamato (2). Del tlamo ventrobasal salen mltiples proyecciones hacia la corteza cerebral, principalmente a las reas somestsicas primaria y secundaria, a la nsula y la parte anterior del giro del cngulo. Las caractersticas del impulso nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo (localizacin, intensidad, cualidad). La va paleoespinotalmica es un sistema ms antiguo y conduce el dolor sordo y crnico a partir de las fibras tipo C. Las fibras perifricas de esta va terminan en las lminas II y III de las astas dorsales. Despus, la mayora de las seales atraviesa una o ms neuronas adicionales de axn corto del interior de las astas dorsales antes de penetrar en la lmina V. Aqu, la ltima neurona de la serie emite axones largos que en su mayora se unen a las fibras de la va rpida atravesando primero hasta el lado contrario de la medula ascendente hasta el encfalo por esa misma va anterolateral. Esta va es mejor descrita como espinorreticular (anterolateral), la cual est vinculada con la reaccin afectiva y autonmica del dolor, llega como su nombre lo indica, a la formacin reticular, puente, reas medulares, y ncleos talmicos mediales. Una dcima a un cuarto parte de las fibras llegan hasta el tlamo, las dems terminan en una de las tres reas siguientes:

Los ncleos reticulares del bulbo, el puente y el mesencfalo. El tectum del mesencfalo La sustancia gris que rodea el acueducto de Silvio. Estas regiones inferiores del encfalo ayudan a distinguir los diversos tipos de dolor.

Este tracto contribuye al procesamiento afectivo de la nocicepcin, por conexiones ascendentes de informacin procedente del cerebro y que se dirige a estructuras lmbicas. La localizacin del dolor conducido por la va paleoespinotalmica es mala. Los impulsos que llegan a la formacin reticular del tronco enceflico, al tlamo y a otros centros inferiores permite la percepcin consciente del dolor. Se supone e que la corteza cerebral desempea un papel importante en la interpretacin de la calidad del dolor. El tracto espinomesenceflico asciende hasta el locus ceruleus (ncleo pontino cerca del IV ventrculo) por el cordn dorsal adrinrgico. La norepinefrina es el neurotransmisor de las fibras C, al igual que el glutamato, su degradacin es lenta, razn para pensar que a esto se debe su efecto prolongado. La localizacin del dolor por el tracto espinorreticular es muy pobre.

A partir de estos dos tractos y de otros no conocidos, las regiones de la corteza que son activadas son: bilateralmente el vermis del cerebelo, putmen, tlamo, nsula y corteza anterior del cngulo; contralateralmente se activan las reas somestsica primaria (SI) y secundaria (SII). La corteza motora suplementaria y rea premotora ventral contralaterales tambin son activadas. Las vas descendentes que modifican la actividad de todos los sistemas ascendentes son las fibras corticoespinales, originadas en el lbulo parietal y terminan en el cuerno dorsal, y el tracto rafespinal, que se origina en neuronas de los ncleos del rafe de la formacin reticular de la mdula oblonga, su mayor parte proviene del ncleo magno del rafe y del ncleo paragigantonuclear. Los axones amielnicos de este tracto atraviesan la parte dorsal del funculo lateral de la mdula espinal y se cree que su neurotransmisor es la serotonina. Causa analgesia profunda por medio de pptidos opioides. El dolor de tipo agudo y rpido de localiza con mucha ms exactitud que el dolor del tipo lento y crnico. Pero si la estimulacin de receptores del dolor no se acompaa de un estimulo simultaneo de receptores del tacto, no resultara posible localizar con exactitud y el dolor y se percibira solamente en una zona de 10 cm alrededor del arrea estimulada. En cambio, cuando se estimulan al mismo tiempo los receptores tctiles que excitan el sistema de la columna dorsal-lemnisco medial, la localizacin resulta casi exacta. Se sugiere que las terminaciones de dolor de las fibras del dolor de tipo C secretan dos neurotransmisores: el glutamato y la sustancia P. La sustancia P se libera con mayor lentitud y su concentracin se eleva en un plazo de segundos o incluso minutos. Se ha sugerido que la doble sensacin de dolor que se percibe despus de un estimulo doloroso podra obedecer a que el glutamato produce una sensacin de dolor agudo, mientras que la sustancia P transmite una sensacin ms lenta.

Mecanismos moleculares de la nocicepcin

Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas primarias, cuyos cuerpos neuronales se encuentran en losganglios raqudeos. Esto quiere decir que los nociceptores no estn rodeados de estructuras especiales, como es el caso de otros receptores sensoriales de la piel, como los corpsculos de Pacini que detectan las vibraciones, o los discos de Merkel, que detectan la presin. Hay tres grandes clases de nociceptores: trmicos, mecnicos y polimodales. Todos ellos tienen en comn la existencia de umbrales de excitacin elevados, en comparacin con los receptores del tacto y de la temperatura normales. Esto implica que normalmente no se activan en ausencia de estimulaciones nocivas. Dado que se trata de terminaciones nerviosas sin estructuras especiales, el trmino nociceptor se refiere tanto a la fibra nerviosa aferente como a su receptor. Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos corporales como la piel, vsceras, vasos sanguneos, msculo,fascias, tejido conectivo, periostio y meninges. Los dems tejidos corporales apenas cuentan con terminaciones nociceptivas. Estos receptores transmiten la informacin a travs de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su dimetro y grado de mielinizacin en fibras A y C.
1

[editar]Tipos

de nociceptores

Fibras A delta: Las fibras A se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta. De estos subtipos, las fibras A delta son las que conducen los impulsos nociceptivos. Son fibras de pequeo dimetro y mielinizadas que conducen impulsos nerviosos relativamente rpidos variando de 5 a 50 metros por segundo. Algunas de ellas responden a la estimulacin qumica o trmica en forma proporcional con el grado de lesin tisular; otras, sin embargo, se activan principalmente por estimulacin mecnica como presin, lo que evidencia que se localizan en el lugar de la lesin. Algunas fibras A delta pueden tener respuestas polimodales y comenzar a excitarse despus de que se haya alcanzado un umbral alto de excitacin tras la produccin del dao tisular.

Fibras C Son fibras nerviosas de conduccin lenta, inferior a la rpidez de conduccin de las fibras A delta. Son estructuras no mielinizadas o amielnicas, que responden a estmulos trmicos, mecnicos y qumicos, y son llamadas nociceptores-C polimodales. Se calcula que existen alrededor de 200 fibras tipo C por centmetro cuadrado de piel.

[editar]Fenmeno

de los dos dolores

Los nociceptores trmicos, mecnicos y polimodales estn distribuidos por la piel y los tejidos profundos, y normalmente se activan de manera simultnea. Por esta razn, cuando recibimos un estmulo nociceptivo (por ejemplo, al golpearnos un pie), recibimos primero un dolor agudo, seguido despus de una pausa por un segundo dolor ms persistente, intenso y sordo. El primer dolor se transmite por las fibras A-delta y el segundo por las fibras C. [editar]Protenas

nociceptivas

La seal nociceptiva debe transformarse en una seal elctrica para que pueda ser interpretada por el cerebro. Este proceso de transformacin se denomina "transduccin". La transduccin de la seal nociceptiva est ligada a la activacin (en la membrana de las terminaciones nerviosas de los nociceptores) de protenas que conducen a la apertura de canales inicos. Cuando estos canales inicos se abren, se produce una despolarizacin de la membrana, que conlleva la generacin de potenciales de accin que se propagan, a travs delaxn del nociceptor, hacia el sistema nervioso central. En conjunto, los nociceptores deben ser capaces de detectar diferentes tipos de estmulos nocivos, sobre todo qumicos, fsicos y trmicos, y deben estar equipados de mecanismos de transduccin diferentes para cada categora de estmulo nocivo. La primera protena identificada de transduccin nociceptiva es el receptor para los vanilloides, como la capsaicina, el agente activo de los pimientos picantes y responsable de la sensacin de ardor que se siente en la boca cuando se consumen comidas muy picantes. Este receptor se identific en neuronas en cultivo obtenidas a partir de ganglios raqudeos disociados. Las neuronas

medianas y pequeas responden a la capsaicina, al calor o al pH cido (iones H+). Esta respuesta es una despolarizacin debida a la entrada de cationes en la clula. A partir de neuronas C y Adelta, se ha podido clonar el gen responsable de la protena que responde a la capsaicina, el receptor a los vanilloides 1 (denominado originalmente VR1 y luego TRPV1, "Transient Receptor Potential for Vanilloids - 1").
3

En ratones que carecen de las dos copias del gen TRPV1 (ratones knock-out TRPV1 -/-) las neuronas ganglionares en cultivo no responden a 45 C. Los ratones TRPV1-/- tienen 3 veces menos de fibras C sensibles al calor. Por tanto, el receptor TRPV1 no es el nico receptor al calor moderado, pero es el responsable de la mayor parte de las respuestas a este tipo de estmulos. Aunque parece que existen otras molculas responsables de la transduccin de estmulos nociceptivos, su relevancia est an en discusin. Es el caso de otra molcula de la familia TRP, TRPA1, que podra ser responsable de la mecano-nocicepcin y de la sensacin de fro doloroso. [editar]Neurotransmisores
5 4

de los nociceptores

La transmisin sinptica entre los nociceptores perifricos y las neuronas del asta dorsal de la mdula se realiza medianteneurotransmisores liberados por las terminaciones centrales de los nociceptores. Estos neurotransmisores son de dos tipos: glutamato yneuropptidos. [editar]Glutamato El neurotransmisor principal de las fibras sensoriales aferentes a nivel de la mdula, tanto para los nociceptores como para las neuronas no nociceptoras, es el glutamato. El glutamato es un aminocido que produce potenciales sinpticos rpidos en las neuronas del asta dorsal, y acta sobre receptores para el glutamato de tipo AMPA (siglas en ingls del cido alfa-amino-3-hidroxi-5metil-4-isoxazol propinico), permeables a los iones Na+. En determinadas circunstancias, la repeticin de estmulos dolorosos prximos despolariza la neurona del asta dorsal, por adicin de potenciales sinpticos excitatorios. Si la despolarizacin es suficiente, se activa un segundo receptor para el glutamato: el receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) presente en las neuronas de la lmina I. Este receptor slo se activa (se hace permeable a los iones Ca+2) si la despolarizacin es suficiente. La entrada de calcio en la clula hace que los receptores AMPA sean ms eficaces; como consecuencia, los potenciales sinpticos excitatorios (despolarizantes) son mayores y el dolor aumenta. Este mecanismo de activacin de los receptores NMDA explica una parte de los fenmenos de sensibilizacin central: si se bloquean estos receptores, el fenmeno desaparece. [editar]Neuropptidos Las aferencias nociceptivas primarias que se activan debido a la presencia de lesiones tisulares o estimulaciones excesivas de los nervios perifricos inician tambin potenciales sinpticos ms

lentos en las neuronas del asta dorsal, que se deben a la liberacin de neuropptidos, de los cuales los ms conocidos son la sustancia P y el CGRP. Aunque el glutamato y los neuropptidos se liberan simultneamente, tienen efectos diferentes sobre las neuronas post-sinpticas: los neuropptidos amplifican y prolongan el efecto del glutamato. Adems, el glutamato tiene un radio de accin limitado a la sinapsis en la cual se libera, debido a que existen mecanismos de recaptura muy eficaces y rpidos, tanto en las terminaciones nerviosas como en las clulas gliales. Sin embargo, no existen mecanismos de recaptura para los neuropptidos, que pueden difundirse y ejercer su efecto a distancia. Parece ser que este hecho, combinado con un incremento en la tasa de liberacin de neuropptidos, contribuye al aumento de la excitabilidad del asta dorsal de la mdula y a la localizacin difusa del dolor en muchas situaciones clnicas. [editar]Bioqumica

de la nocicepcin

Cuando se produce una lesin o traumatismo directo sobre un tejido por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos se produce dao celular, desencadenndose una serie de sucesos que producen liberacin de potasio, sntesis de bradiquinina del plasma, y sntesis deprostaglandinas en la regin del tejido daado, que a la vez aumentan la sensibilidad del terminal a la bradiquinina y otras sustancias productoras del dolor o alggenas.