UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTN UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD CENTRO QUIRURGICO FACULTAD DE ENFERMERA SEDE - PUNO

PROCESO DE ENFERMERIA HOSPITAL RMNB-PUNO

DOCENTE: LIC. ESP. BEATRIZ S. ZARATE PASTRANA. PRESENTADO POR: LIC.ENF. GLADIS S. GALINDO TURPO.

PUNO- PER
2007.

INTRODUCCION El proceso de Enfermera ayuda a adquirir conocimientos que permitan perfeccionar las prcticas cotidianas mediante la descripcin, explicacin, prediccin y control de los fenmenos. Las enfermeras han mejorado su capacitacin a travs del conocimiento terico, ya que los mtodos aplicados de forma sistemtica tienen mayores posibilidades de xito. La teora facilita a los profesionales autonoma de accin, ya que sirve como gua de aspectos prcticos, educativos y de investigacin, asociados a sus funciones profesionales. Adems, el estudio de la teora ayuda a desarrollar habilidades analticas, estimula el razonamiento, aclara los valores y suposiciones que aplican, y determinan los objetivos de la prctica, la educacin y la investigacin en Enfermera. El Proceso de Atencin de Enfermera posee una base terica. Se ha ideado a partir de una amplia base de conocimientos incluyendo las ciencias humanas, pudiendo aplicarse a cualquiera de los modelos tericos de Enfermera. Teniendo en cuenta que la Enfermera como profesin necesita su propia autonoma, y que el Proceso de Atencin de Enfermera ayuda a aclarar, organizar y consolidar la actuacin de Enfermera, que es un mtodo de unificar a la profesin, que capacita al enfermero para utilizar sus conocimientos de manera independiente, evala y pone en evidencia el xito o fracaso de la actuacin de Enfermera, permitiendo el anlisis concurrente y retrospectivo de la calidad de la actuacin, y que promueve la satisfaccin del paciente. Este trabajo tiene como finalidad desarrollar la presentacin de un caso clnico, considero elemental en la prctica del Proceso de Atencin de Enfermera. Se pretende evaluar de un paciente con Dxco. Colecistitis Aguda del hospital MNB Puno (centro quirrgico) modo que permitan al profesional de enfermera planificar y ejecutar actividades educativas.

PRESENTACION DE LA PACIENTE NOMBRES: Mercedes Carlos Taco

EDAD: 35 aos

SEXO: Femenino RAZA: Mestiza RELIGION: Catlica GRADO DE INSTRUCCIN: Quinto de Primaria OCUPACION : Ama de casa ESTADO CIVIL: Casada FECHA DE NACIMIENTO : 13-07-62 LUGAR DE NACIMIENTO: Acora LUGAR DE PROCEDENCIA: Acora DOMICILIO : Calle la Merced N 100 DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO: Colecistitis Aguda. DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO: Colecistectoma.

PROCESO DE ENFERMERIA 1. VALORACION 1.1 RECOLECION DE DATOS La paciente Mercedes Carlos Taco de 35 aos de edad; nacida a trmino de parto eutcico, atencin domiciliaria en el Distrito de Acora recibi lactancia materna hasta el primer ao de edad, recibi todas sus vacunas. Presento un desarrollo psicomotor aparentemente normal. En cuanto a sus datos Gineceo- Obsttricos: su menarqua fue a los 14 aos, su rgimen catamenial era Cada 28 das de 3-4 das. En cuanto a sus antecedentes patolgicos: no presenta ningn antecedente, no refiere alergia a ningn medicamento. Presenta buenos hbitos nutricionales. En cuanto a sus antecedentes familiares: Padre fallecido de cncer de Estomago, madre fallecida a los 87 aos, abuela fallecida por cncer de tero. En cuanto a los antecedentes socio econmicos: Vivienda de material noble, cuenta con todos los servicios bsicos, agua, luz, desage.

En cuanto a la enfermedad actual: La paciente refiere iniciar enfermedad hace aproximadamente mas o menos ao y medio en forma leve, posteriormente hace 3 meses en forma insidiosa dolor intenso a nivel del hipocondrio derecho, dolor abdominal tipo clico, aumento de temperatura, por lo que fue referido del C.S. ACORA para su intervencin Quirrgica al Hospital MNB PUNO se recepcion la paciente en el servicio de Emergencia y fue hospitalizada en el servicio de de Ciruga B por el Dr. Justo Fernndez para ser intervenida quirrgicamente el da 04/11/07 con Funciones vitales, con pulso de 80x minuto, temperatura 37.5C 120/80mmhg: Examen fsico: Paciente se encuentra en regular estado general, aparenta la P.A.

edad que tiene, lucida orientada en tiempo , espacio y persona en buen estado de higiene , de hidratacin y nutricin, Piel tibia, hmeda, elasticidad conservada, normo cfalo, ausencia de tumoraciones, conjuntivas rosadas, tono ocular positivo, fosas nasales permeables, audicin conservada ,mucosa oral hmeda, lengua central mvil, encas rosadas, caries dental, Oro faringe no congestiva, vula central mvil
amgdalas No hipertrficas, cuello central, simtrico, mvil, no se palpa Adenopatas, trax simtrico, mvil a la respiracin, Percusin conservada, a la auscultacin ventilan bien ambos campos pulmonares,

Trax simtricos normales,

Abdomen blando, deprecible globuloso a la palpacin doloroso a nivel del hipocondrio derecho, RHA presentes, extremidades simtricas, mvil activa y pasiva conservada, ganglios linfticos no se palpa adenopatas.

1.2 FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRE-OPERATORIO: 1. Ansiedad relacionada con el temor al diagnostico. 2. Ansiedad relacionada con el temor a la intervencin quirrgica. 3. Ansiedad relacionada con el temor a la administracin de la anestesia. INTRA-OPERATORIO: 1. Riesgo de contaminacin en el acto quirrgico 2. Alto riesgo de lesin quemaduras cutneas por electro bistur. 3. Riesgo de infeccin u otra complicacin por presencia de gasa en la cavidad. 4. Riesgo de obstruccin del equipo de aspiracin. POST-OPERATORIO: 1. Alteracin del patrn respiratorio. 2. Alteracin del bienestar de la paciente relacionada con la presencia de dolor en zona operatoria. 3. Riesgo potencial de complicaciones y lesin (infeccin, cicatrizacin lenta de la herida e inmovilidad) relacionado a incisin quirrgica, falta de observacin o cuidados de los drenajes y la herida.

DIAGNOSTICO ENFERMERIA

DE

OBJETIVOS

CUIDADOS DE ENFERMERIA

EVALUACION

BASE CIENTIFICA

-Ansiedad relacionada con el -Disminuir temor al diagnstico y al ansiedad. intervencin quirrgica

la -Preparacin psicolgica al paciente. -Brindar apoyo emocional. -Explicar ala paciente fsica del sobre procedimiento que se le va realizar. -preparacin paciente, lavado de la zona operatoria.

-paciente

demuestra -Vaga sensacin de malestar o acompaados causada de por una la respuesta autonmica, sentimiento sus de aprensin anticipacin de un peligro. Es un seal de alerta que advierte de un peligro individuo inminente tomar y permite al medidas para

menos ansiedad al ser amenaza el educada psicolgicamente interrogantes.

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS -Ansiedad relacionada con el -Disminuir ENFERMERIA temor ala administracin de ansiedad. la -Alto riesgo de lesin - Evitar lesiones anestesia. quemaduras cutneas cutneas. por electro bistur -Riesgo de contaminacin en -Evitar la el acto quirrgico -Riesgo

CUIDADOS DE ENFERMERIA EVALUACION afrontarlo. BASE CIENTIFICA la -Educar sobre el procedimiento de -paciente colabora en la -Es un estado que se caracteriza cmo se le va administrar la administracin lesiones inadecuada de la por un incremento de las facultades lesin es como por consecuencia de interaccin de condiciones ambientales con los -Aislamiento de la placa neutra de la humedad anestesia. anestesia. se evidencian perceptivas. -No -Riesgo de -Verificar la paciente no esta en contacto directo con zonas metlicas.

-Ausencia de joyas o ropa con sierre metlico. preparacin de la recursos adaptativos y -La enfermera instrumentista -Paciente post operada - Es la presencia de riesgo de paciente. defensivos de la persona. contaminacin practicara la conciencia quirrgica; no presencia ser invadido por manteniendo la tcnica estril y complicacin de infeccin. -No se evidencian -es microorganismos patgenos. un peligro considerable asepsia orden en todo momento -La enfermerayinstrumentista antes de iniciar la

de infeccin -Evitar el riesgo con de infeccin.

:relacionado cavidad abdominal

del intervencin intervencinproceso Quirrgica de contara bien el N de signos de infeccin nombre con el que se designa a quirrgica. gasas, compresas y comunicara tambin al en das posteriores las infecciones de alto riesgo. -aplicacin de procedimientos con circulante. Enfermera instrumentista y la persona que circula realizaran el recuento de gasas y compresas los cuales deben estar completos.
7

abandono de gasas en

ala

intervencin

tcnicas apropiadas y adecuadas. -Antes de cerrar la cavidad abdominal, la quirrgica.

DIAGNOSTIC O DE

OBJETIV OS

CUIDADOS DE ENFERMERIA

EVALUACIN CIENTIFICA

BASE

ENFERMERIA -Alteracin del -Evitar patrn respiratorio cianosis

la -La enfermera de recuperacin debe recuperar primero el pulsoximetro -Administrar el oxigeno. -controlar funciones vitales

-Paciente presenta cianosis.

no - Es la disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad de la persona la para para el sostener adecuada respiracin

-Riesgo obstruccin aspiracin.

de -prevenir el riesgo

-La Enfermera instrumentista revisara en todo -No momento de la intervencin quirrgica, la permeabilidad del equipo de aspiracin. presentan signos equipo aspiracin.

mantenimiento de la vida se -Es un sistema de aspiracin y recoleccin de de secreciones que evita de del -Es un aspiracin de usuario. equipo de fluidos

del equipo de de obstrucci n.

obstruccin del el contacto de las mismas

-Alteracin del -Disminuir bienestar de la la paciente relacionada presencia de

-Administrar un analgsico. -explicar al paciente en el lugar donde se encuentra.

-paciente disminuye dolor zona operatoria. -paciente sala habita en la de recuperacin. en

corporales y secreciones. la alteracin del el bienestar del paciente es la por el dolor, fisiologa y factores que aumentan o disminuyen se del paciente. el umbral

dolor - La enfermera en esta sala debe vigilar constantemente al paciente y tener un control con la en la zona riguroso de las constantes vitales para presencia de operatoria detectar cualquier tipo de complicacin. -Evitar que el paciente pase fro. dolor en zona . operatoria.

5. MATERIAL:
a.

Ropa para ciruga mayor Un adicional de vas biliares Un separador balfor Un juego de valvas maleables
8

b. Un instrumental bsico mayor

c. d. e.

f. g.

Catgut simple 2/0 Catgut crmico N 0

h. Hilo N 24. 6.-PROCEDIMIENTO: a. Apertura abdominal b. Identificacin y aislamiento de los conductos biliares c. Identificacin y ligadura de la arteria cstica d. ligadura del conducto cstica e. Diseccin de la vescula de su lecho heptico f. Cierre de planos.

7. EJECUSIN: La ejecucin de las acciones de enfermera se llev acabo en el servicio de Centro Quirrgico del HMNB- Puno: Hrs. 9:00am ingreso la paciente al servicio de Centro Quirrgico donde fue recepcionado por la enfermera con todo sus medicamentos y su H.Cl. acompaado por el Interno de medicina se revisa los medicamentos.
9

Hrs. 9:05 se le traslada sala 1 para su intervencin quirrgica y tambin se le realiza preparacin psicolgica sobre el procedimiento. Hrs. 10:00am inici la intervencin quirrgica, termin 11:30am. Hrs. 11:40am es llevado a sala de recuperacin bajo los efectos de anestesia donde se le toma las funciones vitales P/A 90/50mmhg, Pulso 100x minuto Respiracin 20x minuto SO2 80% se le administra oxigeno a 3 litros x minuto. Hrs.11:55am se le administra ketorolaco de 60mgr. Por va E.V. Hrs.12:30md.se le enva a la paciente a su servicio LOTE.

8. COMPROBACION: Con el transcurrir de los minutos la paciente va recuperndose poco a poco; se le observa un mejor estado general, puede manifestar las alteraciones que puede presentar. Las acciones de enfermera tratan de establecer el estado emocional de la paciente, brindndole confianza y seguridad mediante su atencin integral, logrando as los objetivos trazados.
10

9. CONSIDERACIONES FINALES: En esta presentacin de un proceso de enfermera, se trata de integrar los elementos descritos por el mtodo cientfico de Enfermera, constituido por tres etapas y cinco fases como estructura metodolgica que se adopta. En la etapa de valoracin se reunieron, interpretaron, agruparon y reinterpretado toda la informacin sobre la persona y su entorno. La informacin necesaria para llevar a cabo la valoracin, en relacin con cada uno de los requisitos de auto cuidado, se obtuvo a travs de entrevistas con la persona, exploraciones, observaciones, historia clnica, etc. En la etapa de Intervencin se inicia el plan de cuidados, priorizando los diagnsticos de enfermera, estableciendo objetivos y organizando las acciones de enfermera necesarias. En la fase de ejecucin se pone en prctica el plan de cuidados, realizando las intervenciones necesarias y potenciando la implicacin de la persona o su agencia de cuidados dependiente. Se llevan a cabo las acciones de Enfermera, segn los mtodos de ayuda diseados y se hacen los juicios pertinentes sobre la eficacia de los cuidados, la regulacin del ejercicio o desarrollo de la agencia de auto cuidado y los cuidados de Enfermera y se hacen los ajustes necesarios a los sistemas de cuidados a travs de una adecuacin de roles. En la etapa de Evaluacin se trata de comprobar si el proceso y el plan de cuidados han sido eficaces, si se han resuelto los diagnsticos identificados o si es necesario hacer algn cambio en el plan de cuidados.

11

10. CONCLUSIONES:
El caso clnico que se presenta, para practicar el cuidado de enfermera que se brinda al paciente, cuyas finalidades es fomentar y promover la salud, prevenir las distintas enfermedades, as como recuperar o rehabilitar la salud integral de la persona. Esto quiere decir, que las propias personas adquieran un mayor conocimiento para mejorar su propia salud.

12