ALIANZA DE TRABAJO, ALIANZA TERAPEUTICA Y TRANSFERENCIA.

Charles Brenner El inters por la alianza teraputica o de trabajo comienza a partir de un estudio de Zetzel (1956) sobre la transferencia. Anteriormente Bibring (1937) se haba referido a la idea de una alianza entre el analista y la parte razonable del yo del paciente, pero atrajo poco el inters en las discusiones sobre la tcnica analtica. Sin embargo a partir del trabajo de Zetzel y otro posterior de Greenson se ha extendido el inters por este tema (1965). Por ejemplo, Modell (1972, pg. 263) en una revisin que hizo de los trabajos seleccionados de Zetzel, afirm que gran parte de lo que Zetzel describi respecto a la capacidad para el desarrollo de la alianza teraputica... es irrebatible. Lampl-de Groot (1975. pg. 668) escribi de manera semejante que la mayora de los autores hacen una distincin entre transferencia y alianza de trabajo. Sin embargo, hay analistas que cuestionan la validez de esta distincin. Arlow y yo (1966) nos cuestionamos acerca del supuesto terico sobre el cual Zetzel basa su idea de una alianza teraputica, especialmente cuando dice que la situacin analtica es necesariamente una repeticin de la relacin entre la madre y el nio. Ms recientemente, por una parte Kanzer (1975) y por otra Arlow (1975) expresaron sus reservas sobre los conceptos de alianza de trabajo y teraputica, haciendo hincapi sobre las dificultades tcnicas que podran crear. Si fuera cierto, como dice Lampl-de Groot, que la mayora de los autores hacen esta distincin, yo me uno a la minora que no est convencida (Brenner, 1976, pg. 120). Creo que no es correcto ni til hacer una distincin entre transferencia y alianza de trabajo o teraputica. Para sustentar mi opinin tratar de revisar en este trabajo el significado de la alianza de trabajo y teraputica, lo entiendo, as como tambin revisar los datos sobre los cuales se basaron estos conceptos originalmente. Y dado que creo que hay una estrecha relacin entre estos conceptos y la cuestin sobre la gratificacin vs., la frustracin de los deseos transferenciales en el anlisis, discutir este ltimo tpico. El concepto de Zetzel acerca de la alianza teraputica puede resumirse del siguiente modo: cuando un paciente entra en anlisis se le pide que renuncie a las defensas y controles internos decisivos contra las fantasas e impulsos ajenos al yo, que han sido previamente motivados por seales de peligro interno (1966, pg. 100). Reconocer las necesidades y angustias bsicas de un paciente, dijo Zetzel, es lo que un analista debe hacer al comienzo del anlisis para posibilitar un anlisis apropiado, es decir interpretar los conflictos instintivos del paciente, especialmente a medida que se manifiestan en la neurosis transferencial. La alianza teraputica, segn Zetzel, precede al anlisis. Es diferente y distinta a la neurosis transferencial. Desde su punto de vista es, esencialmente, una recapitulacin de la muy temprana relacin entre la madre y el hijo. As como un beb se vuelve hacia su madre con fe expectante pidindole ayuda, un paciente se vuelve hacia el analista. Por lo tanto, una analista debe ser como una buena madre con respuestas intuitivas adaptables (1966, pg. 97) a cada necsidad y angustia del paciente. Por lo tanto, la etapa inicial [del anlisis] implica alcanzar una relacin de objeto especial que conduce a una nueva identificacin del yo (1966, pg. 99) es decir una identificacin (alianza) con el analista. Como ya se seal, esta identificacin yoica debe considerarse un prerrequisito del proceso psicoanaltico (1966, pg. 99). En su trabajo de 1956, Zetzel no expuso ninguna ilustracin clnica. En el texto 1

recin citado relat dos extractos clnicos ilustrativos, uno, de un anlisis que ella haba supervisado y otro, aparentemente de un anlisis efectuado por ella misma. Este material ser discutido ms adelante. El concepto de Greenson de alianza teraputica l prefiere el trmino alianza de trabajo- corresponde esencialmente al de Zetzel. Hizo una primera presentacin extensa en 1965, aunque de ningn modo fue la nica (ver Greeson, 1966-1967). Igual que Zetzel, Greenson (1965) distingui la alianza de trabajo de la neurosis transferencial. Esta ltima deca, debe ser analizada para que el anlisis tenga xito, mientras que la alianza de trabajo debe establecerse para que la neurosis transferencial sea analizable. Segn Greenson, es esencial una buena alianza de trabajo a lo largo de un anlisis. Considera que puede establecerse mejor o quizs, slo establecerse- si el analista, adems de mostrar con su comportamiento diario una consistente y constante bsqueda del insight de todo el material del paciente as como de su comportamiento, tambin es capaz de crear un a atmsfera apropiada para el trabajo (1965, pg. 223). En otras palabras, segn Greenson un analista, adems de ser analtico que es importantsimo, debe ser humano. Esencialmente, la humanidad del analista se expresa en la compasin, compromiso e intencin teraputica para con su paciente... La humanidad tambin se expresa con una actitud de respeto hacia el paciente como individuo... Bsicamente... la humanidad consiste en que la comprensin y el insght se transmiten en una atmsfera de trabajo serio, de correccin, compasin y contencin (1965, pg. 223-224). Greenson incluy en su trabajo el material ilustrativo de cuatro anlisis de sus propios pacientes. Este material ser discutido ms adelante. Tratando de llegar a una conclusin sobre la validez del concepto de alianza teraputica como algo distinto de la neurosis transferencial, uno se enfrenta primeramente con la cuestin de qu se puede tomar como base para probar dicha validez. Me parece que una prueba prctica debe ser la ms til. Si nos empeamos en exponer los argumentos en pro y en contra de la alianza teraputica y sus apoyos en las teoras psicoanalticas sobre la transferencia, el conflicto y los factores edpicos y pre-edpicos nos exponemos a terminar en una simple contienda de palabras. Si fuera posible, la prueba ms til sobre la validez del concepto de alianza teraputica sera probablemente la discusin clnica quiz ver un caso ininterrumpidamente en un seminario- por un perodo prolongado. Puesto que resulta poco factible, se puede al menos examinar el material del caso ilustrativo que nos ofrecen para sustentar la validez del concepto en cuestin. Despus de todo, Zetzel y Greenson han dicho, en efecto, que su experiencia clnica les ha convencido de que los analistas deben ser algo ms que meramente analticos en su comportamiento con sus pacientes. Deben tener respuestas intuitivas adaptables (Zetzel); deben saber crear la clase de atmsfera correcta (Greenson). Cul es el material clnico que ilustra la validez de estas afirmaciones? Zetzel (1966, pg. 94-97) present material sobre el comienzo de un anlisis que ella supervisaba. Era el primer caso del candidato- analista. La paciente tena 25 aos y era una chica [que] sufra a causa de las serias inhibiciones que padeca respecto a sus relaciones heterosexuales. En la entrevista inicial, despus de cuidadosa consideracin, los honorarios establecidos resultaron algo ms altos de lo que ella pensaba. La paciente estaba de acuerdo en que poda pagar esta suma moderada, pero se haba sentido claramente defraudada y enfadada por tener que pagar ms de lo que esperaba (o deseaba). (1) Ella... coment que el anlisis era un lujo. (2) Se defina a s misma como poseedora de un carcter receptivo. (3) Ella especulaba sobre su madre. 2

Probablemente era una tacaa. Esto no era justo para con su madre., que se sentira horrorizada. (4) ... se refiri a un suceso recientemente relacionado con un impresor. Lo haba tratado por un asunto de trabajo que l deba hacer para su patrn. El estuvo de acuerdo en hacer el trabajo por $35; la paciente lo pidi a su patrn $60 para estar segura. El impresor mand luego una factura por $120. Con voz muy enojada la paciente dijo: Le dije que no pensaba nada bueno sobre su modo de hacer negocios. Estoy contenta de habrselo dicho. En su informe Zetzel hace notar el enojo de la paciente hacia su analista as como los indicios en estas afirmaciones y en otras cosas que dijo durante su primera hora analtica acerca de que un analista puede despreciar y rerse de los chiflados como ella. El analista no hizo ningn comentario sobre todo esto a la paciente. Era, despus de todo, su primera paciente analtica. En las horas subsiguientes, durante la primera semana de anlisis, surgi abundante material de parecida naturaleza, con una tendencia cada vez mayor a considerar al silencioso analista como una figura irreal, omnipotente. La paciente se senta amenazada por sentimientos de desamparo contra los cuales se defenda con negaciones y algunos desplazamientos. El candidato al que me refiero, al discutir la situacin en supervisin, comprendi su rigidez y compromiso aunque ninguna actividad de su parte poda considerarse no-analtica con respecto a esta, su primera paciente. Adopt enseguida una leve actitud ms activa y humana indicndole a la paciente que reconoca su angustia (pg. 96). Esto dio como resultado, segn nos dicen, el inmediato progreso de la situacin analtica. La paciente se sinti ms cmoda y mejor en cuanto a la prueba de realidad en el sentido de darse cuenta (y lo deca) que su analista no era una figura del Olimpo, como ella se lo imaginaba, sino una persona corriente como ella misma. Segn Zetzel, esta vieta ilustra el mal efecto que hace la rigidez excesiva de parte del analista y el buen efecto de una actitud ms relajada y humana con una paciente a la que la poca familiaridad con la situacin analtica removi angustias bsicas que derivaban de su muy temprana relacin con su madre. Esta actitud motiv cambios relacionados con la percepcin de la realidad, los que al no ser tomados en cuenta pueden haber obstaculizado el desarrollo de una situacin analtica satisfactoria (pg. 97). Cuando el analista se volvi ms humano, la paciente se volvi ms segura de su relacin con l, dando como resultado que no slo pudo reintegrar sus capacidades yoicas previamente logradas, sino que adems pudo iniciar la maduracin de dichas capacidades, que alcanzara luego a travs del proceso analtico (pg. 97). El lector notar que no se nos dijo qu cosa distinta hizo el analista que no hubiera hecho antes, despus de la hora de supervisin, una informacin que me parece demasiado importante para omitirse. Algunos detalles sobre qu hizo el analista y cmo respondi la paciente deberan ayudarnos a decidir de qu modo influy realmente en el cambio de su actitud. Igualmente importante parece el fracaso de Zetzel en prestarle atencin al hecho, reconocido por ella, de que la paciente estaba desilusionada y enfadada por los honorarios que tena que pagar. Parece que la paciente no slo estaba desilusionada y enfadada, sino tambin asustada y avergonzada. Al menos se llam a s misma vida y su fantasa era que se rean de ella. No deba serle interpretado nada de esto a la paciente? Era mejor no decirle nada sobre si estaba enojada con su analista y con miedo de decirlo por temor a que se riera de ella y que la creyera vida? Zetzel ni siquiera discuti la posibilidad de 3

hacer esa interpretacin. Lo que s consider fue la posibilidad de hacer una inmediata interpretacin profunda (es decir, genticamente orientada) del tipo... descrito por la Sra. Klein y sus seguidores (pg. 95-96) pero desech la idea por imprudente. Esa clase de interpretacin, segn Zetzel, hubiera abordado aspectos de la relacin temprana de la paciente con su madre como se demostr en la transferencia con su analista. Zetzel opina que hubiera sido prematuro hacer una interpretacin reconstructiva en la primera hora. Estoy de acuerdo con esa opinin, pero no estoy persuadido de que la reaccin de la paciente respecto de los honorarios fuera tan poco importante como para no determinar la visin de su analista como una figura irreal y omnipotente, as como tambin que por varios das ella se sintiera amenazada por sentimientos de desamparo (pg. 96). Aparentemente, algo que hizo o dijo el analista despus de su primera hora de supervisin, la tranquiliz. Quiz le sonrea cuando la salud al cerrar, o cuando la despeda. Fuera lo que fuese, la ayud a sentir algo ms positivo hacia l y la alivi de su congoja. Pero, no hubiera sido igualmente efectivo sintomticamente y ms til analticamente, si hubiera abordado la dificultad inicial de la paciente por medio de la interpretacin en lugar de ser ms humano y relajado? Lo que Zetzel recomend funcion en el caso de su informe, pero creo que apenas es una ilustracin convincente de su tesis general. Tambin se puede ver lo difcil que es discutir el tema sin referirse al material clnico. Las preguntas que uno quisiera ver contestadas sobre el comportamiento real de los analistas, por ejemplo, slo pueden ser contestadas en un seminario o dialogando y de este modo, discutiendo acaloradamente, se podra esperar que surgiera mucho material clnico. Sera ms oportuno que aplicarse a la tarea de decidir sobre la validez de las generalizaciones de Zetzel acerca de la alianza teraputica como algo distinto de la transferencia en el anlisis. Su segunda ilustracin es de menor utilidad para la discusin que la primera, ya que no contiene material analtico, slo una simple informacin comprendida que dice que la paciente ha experimentado una dificultad inusual en aceptar los componentes pasivos de la situacin analtica. Se le haba hecho muy duro tenderse, le fue muy duro asociar libremente y particularmente duro aceptar la lenta y a menudo misteriosa naturaleza del proceso analtico. Ella quera ser activa, trabajar duro y que ocurrieran las cosas. Aunque se haba establecido una alianza teraputica positiva con facilidad, ella saba y esto le produca angustia que necesitaba no perder el control (pg. 102). Esta situacin, segn Zetzel, estaba relacionada con los deseos y conflictos edpicos de la paciente, demostrados abundantemente en el transcurso de su anlisis. No es nada nuevo ni inusual y Zetzel tampoco lo considera as. La novedad radica en la creencia de que la interpretacin sola, hubiera sido insuficiente. Lo que ella llam un acercamiento dual, lo describi del siguiente modo: En las etapas iniciales del anlisis fue necesario hacer un reconocimiento apropiado de su miedo a la pasividad y a la prdida de control. A medida que el anlisis progresaba, sin embargo, disminua su angustia, no slo a travs de la interpretacin de la neurosis transferencial, sino tambin a travs de su cada vez mayor capacidad para tolerar la pasividad, la frustracin y la espera. Por lo tanto, una vez ms no podemos juzgar por medio del registro impreso, cules fueron los datos que llevaron a Zetzel a pensar que se necesitaba algo ms que una correctas interpretaciones transferenciales para el progreso analtico, que la alianza teraputica es distinta de la neurosis transferencial y que no es menos importante fomentar la alianza que interpretar la transferencia. 4

El material ilustrativo de Greenson (1965) fue recogido de los anlisis de cuatro de sus propios pacientes. Tres de los cuatro haban estado en anlisis anteriormente, dos con otros analistas y uno con el propio Greenson. Cada uno de los pacientes haba sido o pareca ser inanalizable o interminable (pg. 200). Esta condicin se deba a que anteriormente no se haba reconocido la dificultad de la alianza de trabajo (es decir, alianza teraputica) entre el paciente y el analista. El primer paciente era un hombre de mediana edad que haba tenido ms de seis aos de anlisis con otro analista. Algunas condiciones generales haban mejorado, pero su analista anterior crea que el paciente necesitaba ms anlisis porque an no era capaz de contraer matrimonio y estaba muy solo (pg. 205). Cuando comenz el anlisis con Greenson, ste rpidamente se dio cuenta de que haba evidencias de una actitud extremadamente complaciente, expresada por su comportamiento durante las sesiones analticas. El paciente nunca tom la iniciativa acerca de reconocer y trabajar sobre sus resistencias. Esperaba que Greenson las sealara y siempre responda inmediatamente cuando intervena Greenson, ya que no hacerlo sera una seal de resistencia, cosa que el paciente crea que era mala (pg. 205). En el transcurso de los intentos de Greenson de abordar las resistencias del paciente, que Greenson formulaba como una ineptitud para establecer una alianza de trabajo satisfactoria, se hizo muy claro que la gran pasividad y complacencia eran... una forma de congraciarse conmigo, cubriendo as un vaco interno, un insaciable hambre infantil y una terrible clera (pg. 206). Despus de seis meses, Greenson concluy que estaba tratando de analizar a un paciente inanalizable y lo deriv a un colega para que hiciera psicoterapia. Una vez ms es difcil ver qu pertinencia tiene el material ilustrativo con la tesis de que existe una alianza de trabajo que se distingue de la neurosis transferencial y que debe ser fomentada con una actitud humana y teniendo tacto con los pacientes analticos. El mismo Greenson aclar que ste era un paciente inanalizable y que no llegara a alcanzar nada valioso en anlisis a pesar de los extenuantes esfuerzos de Greenson para conseguir su cooperacin en el trabajo analtico. Del mismo modo Greenson comprendi que el fracaso del primer analista fue no reconocer que el paciente a pesar de su complacencia era inanalizable y este fracaso permiti que continuara por ms de seis aos con esta terapia, la cuela era una mera caricatura del anlisis (pg. 206). Quin sabe si este material del caso ilustra en algo la alianza teraputica, pero lo que s ilustra es que las serias resistencias de transferencia no se ven resueltas con xito por ser ms humano y esforzarse por conseguir la cooperacin del paciente. Puede ser que el paciente, tal como lo crea Greenson, fuera totalmente inadecuado para el anlisis desde el comienzo y que la interpretacin de su vaciedad, hambre, clera y complacencia defensiva no hubiera tenido menos xito del que obtuvo con su comportamiento humano. Esta ilustracin casi no sirve para recomendar lo valioso de las maniobras tcnicas de Greenson (y Zetzel).

La segunda paciente era una mujer que haba estado en anlisis con Greenson durante cuatro aos y volvi para analizarse despus de un intervalo de seis aos. La segunda vez Greenson, que tena ms edad y ms experiencia, se dio cuenta ms 5

claramente que en la vez anterior, durante el primer perodo de anlisis de la paciente de que su modo de hablar durante las sesiones su manera de asociar- deba ser analizado si quera trabajar plenamente en el anlisis. Slo cuando se esforz por analizar su comportamiento transferencial su mal uso del proceso del anlisis (pg. 208)- fue cuando Greenson pudo asegurarse de que el segundo anlisis de la paciente fuera ms fructfero de lo que haba sido el primero. Aunque este material clnico es muy interesante y convincente en muchos aspectos, no veo cmo sustenta la tesis de Greenson. Siempre da placer o escuchar- un material clnico. Es instructivo y delicioso cuando le da a uno oportunidad de ver a un maestro como Greenson en su trabajo. Pero una vez ms, tenemos material de casos que parecen ilustrar algo que no est demasiado en relacin con las generalizaciones de Greenson sobre la alianza de trabajo. Es un material que ilustra muy bien que cuando la aptitud de un paciente para cooperar en el trabajo del anlisis est comprometida, a menudo se debe a una consecuencia o manifestacin de la transferencia y que la mejor manera de tratar esa dificultad es mediante la correcta comprensin y la interpretacin consistente. El tercer paciente de Greenson era un hombre joven que haba estado anteriormente en anlisis con otro analista durante dos aos y medio. Con este anlisis haba quedado casi completamente sin tocar (pg. 209). El paciente conscientemente tena pensamientos embarazosos, rehusaba comunicar muchos secretos conscientes (pg. 210) y permaneca en silencio por extensos perodos, a lo largo de muchas sesiones. Greenson atribuy la resistencia del paciente durante su primer anlisis al comportamiento del analista. Por esta razn, crea l, el paciente no haba podido formar una alianza de trabajo. En contraste con el primer analista del paciente. Greenson tuvo tacto y le explic por qu se comportaba como lo haca en ciertas ocasiones: En vez de decirle al paciente que la costumbre era no fumar durante las sesiones, como haba hecho el primer analista. Greenson le explic que lo importante era saber qu sentimientos, ideas y sensaciones experimentaba en el momento que decida encender un cigarrillo... que era preferible que expresara con palabras esas ideas y sentimientos, en vez de hacerlo con acciones (pg. 220) ya que de este modo podan ser comprendidos. Greenson sigui un camino parecido cuando en una sesin posterior el paciente le pregunt si estaba casado: le seal entonces de qu modo se haba revelado la causa de su curiosidad, al no contestarle la pregunta y pedirle en su lugar que expresara sus fantasas sobre la respuesta. Le dije que no iba a contestarle preguntas cuando considerara que era ms ventajoso permanecer en silencio y dejar que asociara libremente con su propia pregunta. A esta altura el paciente pareca lloroso y... me dijo que al comienzo de su anlisis anterior haba hecho muchas preguntas. Su analista anterior nunca le contestaba y tampoco le explicaba por qu permaneca en silencio. El senta que el silencio del analista era una degradacin o una humillacin y ahora se daba cuenta que sus silencios posteriores eran una venganza por esta injusticia imaginada (pg. 211).

Henos aqu, pues, con algunos materiales que ilustran la posicin de Greenson o Zetzel sobre la alianza de trabajo o teraputica. Si somos intuitivos y tenemos tacto humano, se fomenta la aptitud de un paciente para trabajar analticamente. La ausencia de esas cualidades interfiere el desarrollo de tal aptitud y puede hacer imposible el anlisis. 6

Pero, no sera igualmente correcto decir que el primer analista no se haba dado cuenta de que ciertos aspectos de la situacin analtica su propia falta de respuesta a las preguntas, su consejo de no fumar y la falta de explicaciones sobre su conducta enfadaron al paciente e hicieron que resolviera ponerse a la par? Y estas respuestas no son parte de la transferencia? No todos los pacientes enfadados se ven imposibilitados de quejarse y tampoco son todos tan rencorosamente testarudos aun a sus propias expensas. Acaso fue el comportamiento del primer analista el que estanc el primer anlisis o fue ms importante an el fracaso del primer analista en comprender e interpretar la resistencia transferencial de su paciente? No hago estas objeciones a la explicacin de Greenson (y sospecho que es tambin la de Zetzel) porque estoy a favor de la dureza o la indiferencia de un analista hacia sus pacientes. Las hago porque estoy convencido de la importancia que tiene para el provecho tcnico de todo analista que comprenda a sus pacientes tan completa y correctamente como le sea posible. Intentar modificar simplemente por medio de nuestro comportamiento, como lo hizo Greenson, una reaccin transferencial tan intensa que estanc el progreso analtico durante dos aos, sin siquiera preguntarse por qu el paciente reaccionaba de ese modo (el paciente haba procedido como si fuera natural -humano?- estar enojado con alguien que trataba de ayudarlo en una forma que l no comprenda) me parece de dudoso valor en anlisis. No hay dos analistas que se comporten exactamente de la misma manera. Algunos explican por qu desaconsejan fumar y no contestan preguntas; otros no lo explican. La experiencia indica que cualquiera de los dos modos de comportamiento es compatible con el aprovechamiento tcnico. Lo que no es compatible, es no reconocer el enfado de un paciente si uno no se explica y por consiguiente, el hecho de no incluir la cuestin en el anlisis. Y puede, en algunas circunstancias, ser igualmente pernicioso el fracaso en reconocer la reaccin inexpresada de un paciente cuando uno s se explica. En mi opinin, lo importante no es el ser ms o menos humano, lo importante es comprender correctamente la naturaleza y origen de las reacciones transferenciales del paciente, de cualquier manera que uno se comporte. El cuarto paciente de Greenson tambin era un hombre joven. Despus de dos aos de anlisis durante los cuales el paciente cooperaba superficialmente y no se tomaba nada en serio. Greenson le dijo que no estaban yendo a ninguna parte y sugiri que interrumpieran el tratamiento. El paciente se sinti un poco desilusionado, pero obviamente no tom la sugerencia de Greenson de interrumpir el tratamiento ms seriamente de lo que se haba tomado cualquier cosa que hubiera dicho Greenson durante los dos aos anteriores. Greenson lo interrumpi con enojo para preguntarle qu era lo que crea que estaba haciendo. El paciente respondi que Greenson pareca enojado con l, a lo que Greenson contest que por cierto s lo estaba. Esto realmente choc al paciente. Se sent y pronto confes que a menudo pensaba que Greenson se rea de l, se enfadaba y se excitaba sexualmente. Result que cuando el paciente era un nio, su padre le haba tomado frecuentemente la temperatura rectal. Luego el paciente procedi a [referir] una cantidad de fantasas homosexuales y sadomasoquistas. La persistente razonabilidad [haba sido] una defensa contra stas, as como un intento juguetn de burlarse para que yo hiciera un acting- out con l (pg. 314). Despus de este enfrentamiento se hizo posible el progreso analtico. Segn Greenson, este material es ilustrativo de una pseudo o falsa alianza de trabajo que tuvo que ser cambiada por una verdadera alianza de trabajo antes de que el anlisis pudiera progresar.

Una vez ms creo, nos ha sido presentado un material clnico interesante que no sustenta ni ilustra la tesis principal de Greenson: que la alianza de trabajo es diferente de la neurosis transferencial.. Este era un paciente que durante dos aos haba hecho un acting- out en el anlisis y tena un constante deseo de provocar a su analista para que este lo atacara. Solo cuando esto fue comprendido y analizado se pudo progresar analticamente. Si en algo ilustra el material, es que cuando un paciente coopera tan poco y es tan resistente como para determinar que el anlisis llegue a un punto de dificultad insuperable, la correcta comprensin de los deseos transferenciales inconscientes y la correcta interpretacin basada en esa comprensin, pueden resolverle al paciente lo que pareca una dificultad insuperable y hacer posible la cooperacin y el consiguiente progreso. En resumen, estoy convencido por toda la evidencia demostrada, que los conceptos de alianza teraputica y alianza de trabajo que han sido corrientes en la literatura psicoanaltica desde 1956, no son vlidos ni tiles. En anlisis, las resistencias se analizan mejor si no estn sujetas a sugerencias o a alguna experiencia emocional correctiva. Es decir, que su naturaleza y origen tienen que ser comprendidos y cuando se comprenden, deben ser interpretados al paciente. Esto no quiere decir que uno siempre puede analizar la resistencia con xito. En primer lugar, no siempre es posible comprender la naturaleza y el origen de la resistencia. Y an cuando un analista cree que entiende una resistencia, al menos hasta un grado considerable, la interpretacin no siempre conduce a un cambio constructivo. El anlisis no es la panacea y tampoco es aplicable universalmente. A veces, un paciente que pareca perfectamente apto para el anlisis antes del comienzo de ste, resulta cuando un paciente est en anlisis, cuanto mejor entienda uno sus resistencias y con cuanto ms conocimientos pueda uno interpretarle al paciente sus determinantes, existen mayores posibilidades de que el paciente pueda cooperar constructivamente. Ya sea al comienzo, en el medio, o en las etapas finales del anlisis las interpretaciones precisas basadas en la correcta comprensin son de mayor utilidad para promover la aptitud del paciente para que ponga lo necesario de su parte, de lo que sera cualquier otro comportamiento por mejor intencin humana e intuitivamente compasivo que sea- destinado a hacer sentir al paciente menos distante, incmodo o antagnico. En anlisis es mejor para el paciente si uno afronta todo analticamente. Es importante comprender por qu un paciente est estrechamente aliado con su analista en el trabajo analtico, as como comprender por qu parece no haber alianza ninguna. Como observ Friedman (1969) cualquier idea acerca de que aparte de querer ayuda y gratificacin por parte de su analista, un paciente deseara, o debera desear comprometerse en un proceso per se [es decir, que desea comprometerse en un anlisis por su propio bien] no est sustentada por ninguna teora psicoanaltica ni por el sentimiento comn (pg. 152). Como hemos visto, la importancia prctica del concepto de alianza de trabajo o teraputica entre el paciente y el analista segn Zetzel y Greenson, yace en la recomendacin de que los analistas estn ms relajados, sean ms humanos y ms dadivosos con sus pacientes de lo cual se beneficiar el proceso analtico. Est claro que uno de los problemas involucrados al seguir su recomendacin es la cuestin de la frustracin y gratificacin de los deseos transferenciales. Todos estamos de acuerdo en que la abstinencia (frustracin de deseos de origen instintivo) es una parte necesaria de la situacin analtica. Sin embargo, ya que algn grado de gratificacin de algunos deseos infantiles inconscientes forma parte ineludiblemente de todas las relaciones con otra 8

persona incluyendo a nuestro analista, la pregunta que surge naturalmente es: Cunta frustracin? Cunta gratificacin? Cundo? Y de qu clase(s)? La discusin que nos permite pensar muy penetrante y profundamente acerca de este problema de la frustracin vs., la gratificacin de los deseos del paciente en anlisis se encuentra en La Situacin Psicoanaltica de Stone (1961). Stone hizo hincapi repetidamente sobre algo a lo cual creo, ni Zetzel ni Greenson prestaron la debida atencin, es decir que no se puede hacer generalizaciones que cubran cada caso. Cuando uno tiene que decidir si gratificar los deseos de un paciente, ya sea contestndole a una pregunta o dndole informacin sobre uno mismo, o mediante un cambio de horarios o de otro modo, la decisin debe respaldarse en la comprensin de los conflictos del paciente, en la comprensin de la transferencia del paciente en ese momento y por lo tanto, en las predicciones del analista basadas en su mejor juicio clnico sobre los probables efectos en el transcurso del anlisis de gratificar o frustrar el deseo(s) del paciente en ese momento. Adems Stone hizo hincapi en la dificultad que a menudo existe para estar seguros de que efectivamente entendemos correctamente y que tomamos la decisin correcta. Por ello, Stone era cauto y circunspecto en sus recomendaciones tcnicas que pueden compendiarse de la siguiente manera: las reglas, por ejemplo la regla de abstinencia, son recomendaciones que conllevan un propsito, no son rdenes a seguir ciegamente y sin excepcin. Un analista debe ser guiado en su comportamiento por el reconocimiento de lo que Stone cree es fundamental en la situacin analtica, es decir, que el paciente est all para ser ayudado y ve a su analista como su mdico (Stone quiere decir terapeuta, no necesariamente un doctor en medicina) con cuyo aporte profesional puede contar (pg. 42). De modo que hay momentos en que es insuficiente limitarse a interpretar las razones por las cuales un paciente no se hace un examen mdico o pide consejo contraceptivo; el analista debe aconsejarle hacerlo (pg. 32). Ms an, segn Stone, el mtodo psicoanaltico como tal impone ciertas severas restricciones (pg. 42) en los pacientes analticos y no considera que es humano ni atinado que un analista sea innecesariamente frustrante: ... las rigurosas formalidades intrnsecas a la situacin son suficientes para contraindicar privaciones superfluas en la actitud personal del analista (pg. 22). Especficamente Stone puede potencialmente bueno considerar para el anlisis el hecho de que el paciente sepa unas pocas cosas, no demasiado ntimas sobre su analista y su vida personal. Estoy cabalmente de acuerdo con lo que ms destaca Stone: que el anlisis es una forma de terapia; que un paciente debera poder contar con la ayuda profesional de su analista como mdico ; que el anlisis debe consistir en analizar ese caso; que las reglas tcnicas no son rdenes y que en cada instancia uno debera guiarse por la comprensin analtica del conjunto de la situacin analtica. Por otra parte, los ejemplos de reserva analtica que cita Stone con desaprobacin, me parecen a m tan falsos de garanta como a Stone. Sin embargo, me parece que lo que estima Stone respecto a que los deseos sean permisible y tilmente gratificados en el anlisis, posiblemente no sea lo ms recomendable para el mejor progreso psicoanaltico. Tampoco estoy de acuerdo cuando dice que est en la naturaleza de las cosas que los pacientes sufran por lo que Stone llama las restricciones de la situacin analtica. Los analistas, como buenos mdicos, deberan tratar de mantener en un mnimo irreductible el sufrimiento que tienen que imponer a sus pacientes al someterlos al psicoanlisis. No tengo dudas que es igualmente posible pervertir el anlisis as como cualquier otra cosa y que un analista inconscientemente cruel o sdico puede hacer un mal uso del anlisis para gratificar sus deseos inconscientes bajo el disfraz de una autoritaria correccin analtica. Tambin puedo creer que los 9

pacientes que permanecen por largo tiempo en una situacin semejante son todas esas cosas que dice Stone que alientan sus inconscientemente sdicos analistas: pasivos, sometidos, temerosos, adoradores y masoquistas (pag. 66). Pero estar de acuerdo con que un analista sdico y un paciente masoquista pueden pervertir inconscientemente el anlisis, no es lo mismo que decir que la situacin analtica es en s misma una fuente de sufrimientos para los pacientes. Ms bien creo que la verdad es muy otra. Siempre que su analista sea competente (adecuadamente formado y que est el mismo suficientemente analizado) es la propia enfermedad del paciente la que determina si experimenta la situacin analtica por s misma como una fuente de dolor; como esencialmente neutral; como bienvenida anodina o como una positiva fuente de placer. Cada analista experimentado ha tenido pacientes que sentan cada una de estas cosas. Cualquier cosa que sienta un paciente analtico sobre la situacin analtica ya sea sufrimiento, indiferencia o gratificacin es material analtico. En principio debera ser tratado como cualquier otro material: comprendido si es posible e interpretado si es apropiado. No es ni humano, ni inhumano el que un analista se gue por estos principios en su actitud y comportamiento hacia sus pacientes. Si por ejemplo, un paciente sufre una catstrofe o un xito en la vida no es lo mejor para l y su analista le exprese su compasin o le de la enhorabuena antes de seguir adelante con el anlisis. Tambin es bastante cierto que a menudo no hace ningn dao que un analista sea de ste modo convencional, humano. Sin embargo, en ocasiones ser humano en estas circunstancias puede ser daino, puesto que uno no siempre puede saber por anticipado cules sern esas ocasiones. Por ejemplo, que el analista exprese compasin hacia su paciente por la muerte de un pariente cercano, puede hacerle ms difcil al paciente, poder expresar placer o despecho o una satisfaccin exhibicionista por la prdida. Pongo otro ejemplo: me es difcil imaginar que tuviera que instruir a un paciente adulto para que se haga un examen fsico o que pida informacin contraceptiva. Puedo fcilmente imaginarme diciendo a un paciente que debe haber alguna razn por la cual est siendo negligente con su salud y me estoy preguntando qu es lo que piensa sobre esto o decirle a otra paciente que debe haber alguna razn para que est arriesgando quedar embarazada y me pregunto qu es lo que piensa sobre esto. Cualquiera de estas dos exposiciones, pronunciadas de una u otra manera, guarda perfectamente la actitud psicoanaltica por parte del analista. Cualquiera es analtica, es decir suficientemente apropiada para la situacin de anlisis, como lo sera el sealarle a un paciente que invariablemente me cuenta sus sueos al final de las sesiones o que siempre tarda en pagarme sus honorarios, por dar dos ejemplos cotidianos. No puedo imaginarme alguna circunstancia que justificara indicarle a un paciente analtico hacerse un examen fsico o que vaya a tomarse las medidas para un diafragma, ms de lo que me imagino dicindole a un paciente analtico que por favor me cuente sus sueos antes de que termine la hora o que se de prisa en pagarme los honorarios. Como escrib en otra parte (1976) creo que la responsabilidad humana de un analista hacia sus pacientes es comprenderles lo mejor que pueda y transmitirles lo que l entienda sea beneficioso para ellos. El comportamiento y la actitud de un analista son nicos, seguramente, pero no son menos humanos y humanitarios por ser nicos. Cuando el anlisis es aplicable y efectivo ofrece el mejor mtodo disponible por el momento para disminuir el sufrimiento neurtico. Si un analista es consecuentemente analtico con sus pacientes puede producirles ms dolor que no siendo analtico, pero no sera ser cruel. Es el mejor modo que tenemos de ayudar a aquellos que vienen en busca de alivio para sus 10

dolores y para no seguir sufriendo en el futuro como lo han hecho en el pasado. Cuando cualquier mdico no puede curar, se ve reducido a hacer lo mejor que puede para aliviar el dolor. Sine opio nulla medicina, era un buen remedio cuando no se conoca ms que paliativos. Pienso que ese era el sentido con el cual Freud (1912) comparaba el psicoanlisis con la ciruga, es decir que ambos tratan de curar a los pacientes antes que darles comodidad. Sin embargo, cuando un mdico cree que puede curar a un paciente, ni l ni su paciente podrn disuadirse de intentarlo, aunque inevitablemente haya algn sufrimiento involucrado. No creo que haya ningn analista que merezca este nombre que piense que el anlisis es otra cosa que una terapia. Estoy seguro que todo analista siente un compromiso profesional para con sus pacientes de la clase que Stone (1961) y Greenson con justa razn apoyan. Yo tambin estoy de acuerdo en que los analistas deberan estar alertas ante cualquier dificultad que pueda tener un paciente para cooperar en el anlisis, aunque esas dificultades estn muy encubiertas y sean muy sutiles. No creo sin embargo, que la alianza teraputica o la alianza de trabajo sean conceptos tiles. No estoy de acuerdo con Zetzel en cuanto a que una alianza sea distinta del remanente de la transferencia de un paciente, ni con la frmula de Greenson cuando dice que la alianza de trabajo y la neurosis transferencial deben distinguirse la una de la otra aunque estn estrechamente relacionadas. Las resistencias de un paciente en anlisis son material analtico. Cualquiera sea su intensidad y sea como fuere que se muestren en la transferencia o de algn otro modo- son mejor comprendidas y abordadas cuando un analista las enfoca como material analtico y trata de analizarlas. Llegu a estas conclusiones pragmticamente aunque creo que tambin estn en consonancia con la teora psicoanaltica. Son conclusiones basadas en la experiencia de mis propios pacientes analticos as como de casos trados por colegas para consultarme o para supervisarlos. He hecho, asimismo, un cuidadoso y benvolo estudio de las razones expuestas por los colegas liderados por Zetzel y Greenson para sustentar la utilidad o necesidad de distinguir entre alianza y el resto de la transferencia. La distincin que propone me parece engaosa y sus consecuencias para la prctica analtica son en general indeseables. Resumen El examen de la evidencia clnica ofrecida por los proponentes del concepto de alianza de trabajo y teraputica, conducen al autor a concluir que ninguno de los dos conceptos es justificable. Ambos se refieren a aspectos de la transferencia que no merecen un nombre especial ni requieren un tratamiento especial. Tambin es considerado el tema de la frustracin/ gratificacin relacionado con estos conceptos de alianza de trabajo y teraputica. La frustracin/ gratificacin constituye una parte necesariamente inherente a la situacin analtica.

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