CAPITOLUL 2.

ELEMENTE DE DEMOGRAFIE
Obiective pedagogice: s defineasc evenimentele demografice: nscutul viu, nscutul mort s diferenieze tipurile de indicatori utilizai n msurarea fenomenelor demografice (rat de raport, indicator intensiv de indicator de structur) s precizeze datele necesare msurrii natalitii, fertilitii, fecunditii s prezinte avantajele i limetele acestor indicatori pentru aprecierea strii de sntate a populaiei Demografia este tiina care are ca obiect de studiu populaiile umane sub aspectul numrului, repartiiei geografice i structurii dup diferite caracteristici demografice i socio-economice, analiza evoluiei lor i evidenierea legilor de dezvoltare a populaiei. Evenimentul demografic este unitatea statistic de observare n demografie i se refer la cazul individual statistic (ex.: natere, deces, cstorie, divor, etc.). Fenomenul demografic reprezint intensitatea apariiei evenimentelor demografice ntr-o populaie i ntro perioad de timp i se msoar cu ajutorul ratelor (ex.: natalitate, mortalitate, nupialitate, divorialitate, etc.). Ratele cu care opereaz demografia pot fi calsificate n trei grupe: 1. Rate brute (crude) Avantaje: sunt uor de calculat au larg utilizare pe plan internaional se gsesc n toate anuarele OMS i breviarele statistice nivelul fenomenelor pe care le msoar nu ine cont de diferenele structurale ale populaiei respective nu pot fi interpretate direct nu pot fi comparate direct ntre ele

Dezavantaje:

nr. evenimente Rata = --------------------- x 1000 nr. populaie

20

2. Rate specifice Avantaje: au aplicabilitate pe subgrupe de populaie omogen sunt utilizate n studiile epidemiologice permit compararea subgrupelor din acelai tip la calcularea ratelor specifice se pierde din vedere ntregul, totalitatea populaiei. nr. evenimente n populaia U Rata specific = --------------------------------------- x 1000 pe medii (U/R) populaia urban

Dezavantaje:

3. Rate standardizate (ajustate) Avantaje: permit nlturarea aportului unei anumite caracteristici a populaiei (sex, grupa de vrst, etc.) asupra nivelului indicatorului (nltur influena diferenelor structurale) asigur calcularea celor mai corecte comparaii ntre populaii diferite sunt indicatori calculai, artificiali, fictivi. Dezavantaje:

Fenomenele demografice pot fi studiate sub raportul staticii i al dinamicii. Statica populaiei studiaz numrul, distribuia geografic i structrura populaiei 1. Numrul populaiei poate fi cunoscut prin: recensmntul populaiei nregistrarea global transversal a ntregii populaii la un moment dat actualizarea recensamntului prin date nregistrate la oficiile de stare civil biroul de evidena populaiei anchete demografice care aprofundeaz elemente de structur i dinamic a populaiei estimarea numrului populaiei prin interpretarea rezultatelor ntre dou recensminte.

2. Densitatea populaiei msoar gradul de mprtiere a populaiei n colectiviti constituite (orae, sate) i se calculeaz raportnd numrul de locuitori pe km2. 3. Structura populaiei depinde de: dezvoltarea economic i de politicile de dezvoltare mediul de via care i pune amprenta asupra modelului de morbiditate i mortalitate precum i asupra structurii serviciilor de sntate.

21

Structura populaiei n funcie de sex (masculin/feminin) evideniaz n primul an de natere supramortalitate masculin, egalizarea proporiilor ntre sexe n jurul vrstei de 40 de ani, iar la grupa iii-a de vrst se constat din nou o supramortalitate masculin cu supramorbiditate feminin. Studiul structurii populaiei n funcie de sexe are importan pentru cunoaterea riscurilor i a frecvenei bolilor la populaia masculin fa de cea feminin. Structura populaiei n funcie de grupele de vrst este util n descrierea tabloului morbiditii i mortalitii care difer de la o grup de vrst la alta. Reprezentarea grafic tipic a structurii populaiei n funcie de vrst i sex poart numele de piramida vrstelor, care are aspecte diferite datorit variaiilor raportului natalitate/mortalitate. Principalele modele de piramid a vrstelor descrise n literatura de specialitate sunt: Piramida cu baz larg caracterizeaz populaiile tinere cu natalitate mare, cu indice de reproducere supraunitar (caracteristic rilor n curs de dezvoltare). Piramida sub form de clopot, cu baza relativ larg, deci natalitate crescut. Ca urmare a mbuntirii nivelului de trai crete i durata medie a vieii ducnd la creterea ponderii vrstnicilor n populaie. Este un model de piramid de tranziie, i se nregistreaz n special n rile rapid industrializate. Piramida sub form de urn este caracteristic rilor dezvoltate cu natalitate sczut i longevitate ridicat, cu proporie mare a vrstnicilor n rndul populaiei. Se ntlnete n special n rile dezvoltate. Piramida vrstelor sub form de trefl (cu baza mai larg) se ntlnete n unele ri dezvoltate, care n urma aplicrii intense a politicilor pronataliste nregistreaz indicatori mai crescui ai natalitii. Dinamica populaiei descrie micarea populaiei i are dou componente: 1. Dinamica mecanic se refer la micarea general de factori economici, sociali, politici mobilitatea socio-profesional (imigraie i emigraie). Micarea migratorie a populaiei rezult din deplasrile geografice ale populaiei. Poate fi migraie internaional (migraie extern) i migraie intern. Micarea intern se refer la schimbrile de domiciliu legal sau nu (flotani). Balana acestor micri migratorii constituie soldul migratoriu sau sporul (diferena ntre cei placai i venii). 2. Dinamica natural (reproducerea populaiei) Reproducerea populaiei se descrie prin indicatori care msoar fenomenul de renoire permanent a populaiei datorit intrrii unor generaii noi n fiecare an i a ieirii n medie a unei generaii prin deces. Reproducerea populaiei prezint dou componente: natalitatea i mortalitatea. n sens restrns pentru studiul reproducerii populaiei se mai utilizeaz indicatorii de fertilitate i nupialitate. Aciunea micrii migratorii asupra strii de sntate este n funcie de gradul organizat sau neorganizat de realizare.n primul caz, nu este absolut necesar o implicaie negativ asupra fenomenelor micrii naturale

22

(fertilitate, mortalitate, nupialitate) sau asupra dinamicii morbiditii, iar n al doilea caz se nregistreaz cert o scdere a fertilitii i nupialitii nsoit de creterea ratei divorialitii, a morbiditii prin boli infecioase i parazitare, TBC, boli venerice, boli digestive, respiratorii, a mortalitii infantile i generale.

23

NATALITATEA SI FERTILITATEA
Definitiile evenimentelor demografice si ale unor notiuni utilizate in studiul fertilitatii. Nascutul viu - este produsul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine si care prezinta un semn de viata: respiratie, activitate cardiaca, pulsatii ale cordonului ombilical sau contractia unui muschi voluntar, fie ca placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative. Nascutul mort - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina de peste 28 de saptamani si care dupa separarea completa de corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Determinarea duratei sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o informatie indirecta, cum este greutatea fatului de peste 1000 de grame si o lungime de peste 35 cm. Avortul - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu o durata mai mica de 28 de saptamani si care dupa extragerea completa din corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Din acelasi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000 de grame si o lungime mai mica de 35 cm. Produsul de conceptie - este rezultatul fecundarii unui ovul de catre un spermatozoid, care a parcurs perioada de gestatie si care se soldeaza prin nastere sau avort. Nasterea - este evenimentul expulzarii unui produs de conceptie dupa o perioada a sarcinii mai mare de 28 de saptamani. Numarul nasterilor nu coincide in mod necesar cu numarul nascutilor vii, deoarece exista pe de o parte posibilitatea unor nasteri multiple si pe de alta parte riscul aparitiei nascutilor morti. Rangul nasterii - exprima a cata nastere (vie sau nu) a mamei este cea in cauza. Rangul nascutului - exprima al catelea nascut viu sau mort este nascutul considerat in suita celor pe care i-a nascut mama. Intervalul protogenezic - este durata medie dintre casatorie si nasterea primului copil. Intervalele intergenezice - sunt duratele medii care separa intr-o populatie nasterile de rang succesiv (durata medie intre prima si a doua nastere, a doua si a treia, s.a.m.d.).

24

Natalitatea - reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie. Sub aspect statistic, natalitatea se masoara cu rata bruta de natalitate: aceasta reprezinta raportul (exprimat in promile) intre numarul de nascuti vii si numarul mediu de locuitori ai perioadei considerate.

in care:

n = rata bruta de natalitate N = numar de nascuti vii P = numar mediu de locuitori ai perioadei studiate

Desi nu se mentioneaza perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an, iar numarul de locuitori este fie numarul mediu anual, fie numarul de locuitori la mijlocul anului calendaristic, deoarece gratie miscarii demografice exista in tot cursul anului variatii ale efectivelor. Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului is disponibilitatea datelor, in timp ce dezavantajele constau in principal in dependenta fata de structura populatiei. Altfel spus, daca dintr-o populatie efectivul persoanelor de sex feminin de virsta fertila (15-49 ani) difera fata de o alta populatie, indicele brut de natalitaet va diferi, chiar daca in ambele situatii se vor naste annual acelasi numar mediu de descendenti. Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor bruti si se corecteaza prin indici mai elaborati sau prin asa-zisa metoda de standardizare a structurilor. Studiul evolutiei indicelui brut de natalitate demonstreaza existenta unor nivele deosebit de ridicate (4050o/oo) in toate tarile lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost capabila sa genereze si sporirea rapida a numarului populatiei, deoarece au coexistat nivele aproape tot atat de ridicate ale mortalitatii (indicelui brut de mortalitate). Cu incepere din a doua jumatate a secolului al XIX-lea, consecinta a industrializarii, urbanizarii, cresterii nivelului de trai si apoi a altor succese pe taramul ocrotirii sanatatii, mortalitatea a inceput sa coboare in tarile considerate astazi dezvoltate. Abia dupa un oarecare interval a fost antrenata si natalitatea intr-o tendinta descendenta. Intre cele doua razboaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze paralel. Dupa cel deal doilea razboi mondial si pana in prezent indicele de natalitate coboara continuu, ajungand in Europa in jurul valorii de 11.7o/oo (1995).

25

Dinamica natalitatii in Romania a urmat acelei tendinta descrise pentru tarile europene avansate, dar cu o intarziere, datorita dezvoltarii economice si industrializarii tardive.

Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depaseau 30 nascuti vii la 1000 locuitori. In anii din jurul celui de-al doilea razboi mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizarii familiilor prin stramutari, concentrari, mobilizari, scaderii nuptialitatii si a climatului psihologic de teama si incertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale natalitatii din acea perioada. Dupa terminarea razboiului, reproducerea populatiei este reluata cu o intensitate sporita, natalitatea crescand in 1949 pana la valoarea de 27.6o/oo. Urmeaza apoi o perioada de descrestere a valorii, intrerupta in unii ani de redresari ale indicelui. Din 1957 insa, in conditiile practicarii libere a intreruperilor chirurgicale ale cursului sarcinii, scaderea natalitatii este mai rapida astfel incat in 1966 se inregistreaza valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1996 se interzice avortul chirurgical. Drept consecinta a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a inregistrat o crestere brusca a nivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada urmatoare, in conditiile unei politici demografice pronataliste si a mentinerii masurilor legislative amintite anterior, s-a constatat o evolutie a fenomenului asemanatoare cu cea inregistrata in perioada 1957-1966, respectiv o tendinta de scadere continua, dar intrun ritm ceva mai lent, ajungandu-se in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi masuri coercitive, dupa 1983 nivelul fenomenului cunoaste o usoara tendinta de crestere ajungand la valori de 16 o/oo in 1986, pentru ca in perioada 1986-1989 sa se mentina la valori relativ constante. In 1990, ca urmare a liberalizarii avorturilor si a programului de planning familial initiat de Ministerul Sanatatii, nivelul ratei de natalitate a scazut la 13.6 o/oo ajungand in 1992 la 11.4 o/oo si in 2000 la 10.4 o/oo.

26

Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana in anul 1976. Dupa 1976, se inregistreaza in mod constant valori mai crescute pentru indicii de natalitate din mediul urban fata de cei din mediul rural. In profil teritorial tendinta istorica in Romania este aceea a unei reproduceri mai scazute in judetele din vestul tarii.

Evolutia populatiei depinde de modificarea fertilitatii, adica de numarul de copii nascuti vii ce revin la 1000 de femei de varsta fertila (15-49 de ani). In analiza fertilitatii exista doua modalitati de abordare:

transversala: analiza fertilitatii intr-un an calendaristic; longitudinala: prospectiv su retrospectiv. In analiza transversala a ferilitatii se calculeaza urmatorii indicatori:
o

rata generala a fertilitatii

27

- rata specifica pe varste a fertilitatii

In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la randul lor se pot adresa fiecarei grupe de varsta in parte. Variatia potentialului reproductiv cu varsta, ca si masurile de planificare a numarului de descendenti si a perioadei lor de aparitie de catre familie, fac ca indicii de fertilitate specifica sa difere puternic de la o varsta la alta. In figura se remarca nivelul maxim care caracterizeaza varsta de 20-24 ani si descresterea rapida pana la varsta de 45 ani.

Indicii de reproducere permit o apreciere sintetica a fenomenului, spre deosebire de indicii de fertilitate specifica pe varste a caror interpretare cere analiza comparativa a intregii serii de cifre ce caracterizeaza varstele cuprinse intre 15-49 ani. Intregul comportament reproductiv este sintetizat in numarul mediu de descendenti de sex feminin pe care o femeie ii naste in perioada fertila.Daca in medie o femeie naste mai mult de o fetita inseamna ca generatia a

28

fost inlocuita de o alta generatie cu un efectiv mai mare, cu alte cuvinte se asista la o reproducere largita. Evident, daca numarul mediu de fetite nascute de o femeie in cursul perioadei fertile este subunitar, generatia fertila este inlocuita de o generatie mai redusa numeric, iar reproducerea este ingustata. Valoarea unitara indica o populatie stationara. In practica se foloseste cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezinta numarul mediu de fete pe care le-ar naste o generatie de femei care nu ar fi supuse riscului mortalitatii (de la nastere pana la varsta de 50 ani) si care ar avea la fiecare varsta (intre 15 si 49 ani) fertilitatea specifica observata in perioada considerata. Se utilizeaza rate de fertilitate specifica pe varste calculate in anul studiat si nu o inregistrare longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor se calculeaza numarul de copii pe care l-ar naste in medie o femeie dintr-o generatie ipotetica care ar avea la varsta de 15-19 ani fertilitatea femeilor de aceeasi varsta din anul calendaristic studiat; intre 20 si 24 ani, fertilitatea femeilor in varsta de 20-24 ani (din anul studiat) s.a.m.d. pana la varsta de 49 de ani. Aplicand proportia de fete la cifra finala, numita si descendenta finala medie, se obtine indicele de reproducere (care se refera numai la efectivul mediu de fete). Indicele de reproducere neta este bazat pe acelasi principiu de calcul, dar cu luarea in consideratie a mortalitatii femeilor intre de 15 si 49 ani. Se apreciaza ca in prezent descendenta medie finala in Romania are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de reproducere are valori cuprinse intre 1,15-1,2.

FACTORII CARE INFLUENTEAZA FERTILITATEA A. Factorii demografici: -distributia pe sexe; -structura populatiei, in special a populatiei feminine pe grupe de varsta; -nuptialitatea si divortialitatea. B. Factorii medico-biologici: -sterilitatea feminina primara si secundara; -sterilitatea masculina; -patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor; -igiena sexuala. C. Factori sociali: -prelungirea scolarizarii; -gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice; -apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii. D. Migratia populatiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali. E. Factori legislativi:

29

-prevederile Codului muncii si Codului familiei; -sistemul de alocatii pentru copii; -programe de protectie materno-infantila; -politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile. F. Factorii subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de de planificare familiala (atitudinea constienta a cuplului fata de reproducerea sa). -atitudinea fata de copii,existenta sau lipsa unei atitudini constiente fata de numarul copiilor doriti si realizati si fata de cresterea copiilor realizati; -numarul de copii doriti; -numarul de copii realizati; -metodele si mijloacele contraceptive; -motivatiile subiective ale comportamentului demografic. G. Factorii locali-traditionali legati de specificul dezvoltarii istorice a zonei, nivelul cultural, obiceiuri locale, religie. Toti acesti factori au actionat in general coborand nivelul reproducerii, prin interventia voluntara a cuplurilor asupra conceptiei. Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial. Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca: casatoriile se produc la varsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu putin inainte) - deci varsta la casatorie nu este avansata; proportia de femei casatorite in randul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu alte cuvinte daca intensitatea casatoriilor sau nuptialitatea este mare; familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorturilor (divortialitate mica). Indicatori indirecti ai reproducerii populatiei:

care exprima intensitatea casatoriilor la 1000 de locuitori pe an.

care exprima intensitatea desfacerilor casatoriilor la 1000 de locuitori pe an.

30

 varsta medie la prima casatorie. Dupa date aproximative ea este de 24,2 ani la femei si 27,1 la barbati. intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de nasterea primului nascut viu). Dupa unele sondaje facute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situeaza in jurul valorii de 22-23 luni, prezentand insa mari variatii in raport cu mediul, cu ocupatia, cu nivelul de instruire si cu alte caracteristici ale femeii; intervalele intergenezice (durata medie care separa nasterea primului nascut viu de cel de-al doilea,. a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre nasterea primului copil si a celui de-al doilea trece de obicei o perioada mai indelungata decat intervalul protogenezic. La noi aceasta perioada este cuprinsa cam intre 3 si 3 ani si jumatate. Aproape la fel de lungi sunt perioadele intergenezice dintre al doilea si al treilea precum si dintre al treilea si al patrulea nascut viu;

Acest indicator informeaza asupra potentialului de reproducere a masei de femei in varsta fertila, aratand cate sarcini apar in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numarul total al sarcinilor rezulta din insumarea nascutilor vii cu nascutii morti si cu avorturile.

31

Schema factorilor ce afecteaz fertilitatea (R. Freedman) Rata de mortalitate

Norme privitoare la marimea familiei

Fertilitate
Variabile intermediare

Mediul inconjurator

Structura sociala si economica

Program de planificare a familiei
Norme privitoare la variabilele intermediarae

Modelul general al fertilitatii (Publicat de ONU in 1996)

Fertilitate

Caracteristici socioeconomice

Planning familial

Motivatii si preferinte pentru descendenta finala

32

Model micro-economic
Variabile exogene Variabile exogene

ncadrarea femeii a) Variabilele de venit venitul familiei in activitatea nr. de camere economic nr. ani colarizare ai femeii nr. ani colarizare ai soului statutul socio-ec. al femeii b) Variabile predeterminate ncadrarea femeii nainte de cstorie nr. copii in timpul cstoriei c) Variabile demografice vrsta durata cstoriei Atitudinea femeii rezidenta urban/rural d) Variabile legate de familia soiei fa de rolul celor nr. copii in familia soiei 2 sexe in familie colarizarea mamei/ tatlui soiei ncadrarea mamei soiei statutul familiei sotiei e) Variabile legate de so atitudinea soului fata de ncadrarea soiei in activitate originea soului Fertilitatea nr. copii in familia soului

33

MASURAREA FERTILITATII INDICATORI

1. Rata bruta a natalitatii

2. Rata generala a fertilitatii

3. Rata specifica a fertilitatii

4. Descendenta la 1000 de femei

5. Rata totala a fertilitatii (suma nasterilor reduse) (descendenta medie finala)

6. Indicele brut de reproducere

7. Indicele net de reproducere

8. Calendarul fertilitatii

34

(varsta medie la nastere)

9. Rata fecunditatii

35

FACTORI CARE INFLUENTEAZA NATALITATEA

Cauze medicale Afectiunile endocrine, ginecologice, cauzele sterilitatii masculine si feminine si cauzele avortului spontan reprezinta factori ce trebuie luati in seama si care necesita diagnosticarea, instituirea tratamentului si preventia lor. Rolul lor in fluctuatiile natalitatii este insa mai putin important, avand in vedere ca variatiile lor sunt mici si frecventa lor tinde sa scada datorita progreselor inregistrate in tratamentul lor. De altfel, trebuie precizat faptul ca exista o scadere fiziologica a fecunditatii odata cu cresterea varstei. Cauze fiziologice In aceasta grupa de cauze intra implicatiile malthusiene cu privire la semnificatia copilului. Alta data, la tara, copilul reprezenta o sursa de imbogatire: el ajuta la munca campului, el continua munca tatalui sau. La oras, copilul era, intr-o oarecare masura, o piedica pentru libertatea parintilor si o sursa de cheltuieli. Rezulta ca influenta civilizatiei industriale sio a urbanizarii coincide cu reducerea numarului de copii doriti; astfel, descendenta medie finala trece de la 2.7 copii pe femeie in comunele rurale la 1.6 copii pe femeie la Paris. Rolul nuptialitatii, al uniunilor consensuale juvenile si al divortialitatii Numarul casatoriilor scde de la an la an (143.593 in 1998 fata de 174.593 in 1992 fata de 312.000 in 1982). Indicele de nuptialitate are cea mai mica valoare inregistrata dupa 1944: 5.5 casatorii la 1000 locuitori in 1983 (7.9 casatorii in 1991 si 6.5 in 1998 la 1000 locuitori). In acelasi timp creste numarul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile. Aceasta scadere a nuptialitatii este atribuita mai multor factori: modificarea raporturilor intre sexe, dificultati economice pentru cuplurile tinere, rolul legislatiilor sociale, fiscale, juridice, care permit obtinerea mai multor avantaje in situatia de concubinaj decat dupa casatorie. Scaderea nuptialitatii nu influenteaza totusi decat intr-o mica masura natalitatea: se observa, de fapt, o crestere considerabila a numarului de copii nascuti in afara casatoriei (de doua ori mai mare in 1982 fata de 1976): acesti copii reprezentau in 1982, 14.2% din numarul total de nascuti. Numarul divorturilor creste insa fara ca numarul persoanelor care se recasatoresc sa creasca in aceeasi proportie. Rata de divortialitate este in jur de 25 la 100 casatorii, dar rolul divortului nu pare sa fie determinat in scaderea natalitatii.

36

Varsta medie la prima casatorie este de 23,3 ani pentru barbati si 23,2 ani pentru femei; ea a scazut pana in 1974 dupa care inregistreaza un usor recul. S-a dorit sa se atribuie un rol acestei varste, gandind ca o varsta la casatorie mai mica va fi insotita de un numar mai mare de copii. In parte este adevarat, in masura in care, frecventa sterilitatii creste cu varsta (daca numai 3-5% din cupluri sunt total sterile cand femeia se casatoreste in jur de 20 de ani, ponderea sterilitatii creste odata cu varsta femeii, inregistrand valori de aproximativ 20% din cupluri cand femeia se casatoreste in jur de 35 de ani). Trebuie luate in considerare si posibilitatile de contraceptie si de avort. Astfel, in 1960, inainte de introducerea tehnicilor moderne de contraceptie, descendenta finala pentru o femeie era estimata la 3,69 copii pentru casatoria inainte de 20 ani, 2,81 copii pentru casatoria intre 25 si 29 de ani. Este dificil de spus daca femeile care se casatoresc mai devremeau mai multi copii datorita precocitatii casatoriei lor, sau datorita unor motive personale care le-au facut sa aiba mai multi copii. Influenta mediului socio-clutural Diferenta de fertilitate intre zonele rurale si zonele puternic industrializate isi poate gasi explicatia in diferenta de nivel socio-cultural. Astfel, studiul nivelului fertilitatii cuplurilor dupa nivelul de instructie al femeii evidentiaza urmatorul fenomen: declinul fertilitatii pe masura ce nivelul de instructie creste este urmat de o crestere a fertilitatii, cea mai scazuta valoare observandu-se la categoria medie: totodata, fertilitatea femeilor fara studii o depaseste semnificativ pe cea a femeilor cu studii. In paralel, studiul evolutiei descendentei finale la generatiile nascute intre 1982 si 1929 este interesant; daca, in general, se observa o crestere (de la 2,29 la 2,62), evolutia este diferita dupa categoria socioculturala: grupele mai favorizate d.p.d.v. al nivelului socio-cultural au un comportament - cresterea apoi scaderea descendentei finale - precursor al comportamentului altor categorii. Rolul mijloacelor pentru limitarea nasterilor Aceste mijloace sunt avortul si contraceptia.

37

Msurarea mortalitii
Msurarea riscului de deces este posibil prin declararea obligatorie a decesului i raportarea lui prin intermediul buletinului de deces la oficiile de stare civil. Acest fenomen demografic se poate studia sub dou aspecte: transversal i longitudinal. Abordarea transversal intereseaz mortalitatea ntr-o perioad dat de timp (n general un an). Msurarea mortalitii realizat astfel este un procemt. Abordarea longitudinal urmrete mortalitatea de-a lungul vieii unui grup de indivizi nscui n acelai an, n timpul unei perioade (cohort) i se poate descrie cu ajutorul funciilor tabelelor de mortalitate. Indicele brut de mortalitate (rata brut) este raportul dintre numrul anual de decese i efectivul populaiei existente la mijlocul anului. Aceast rat reflect condiiile de mortalitate n momentul observat i este uor de calculat dar este strns legat de structura pe grupe de vrst a populaiei i nu se preteaz la realizarea de comparaii ntre populaii. Rata de mortalitate pe grupe de vrst este rata brut de mortalitate pentru un interval de vrst dat. Alte rate specifice de mortalitate curent folosite sunt: mortalitatea specific pe sexe, pe profesii.

MORTALITATEA
Obiective educationale:

masurarea mortalitatii cu indicatori obisnuiti descrierea si analiza comparativa a mortalitatii identificarea principalelor caracteristici ale mortalitatii si a posibilitatilor de control

Mortalitatea reprezinta componenta negativa a miscarii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o populatie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Decesul este evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata in orice moment dupa inregistrarea starii de nascut viu. Importanta studiului mortalitatii rezulta din faptul ca:

mortalitatea reprezinta un fenomen demografic cu implicatii in cresterea numerica a populatiei si in structura pe grupe de virsta a populatiei, in realizarea unui echilibru in structura populatiei pe grupe de virsta;

38

mortalitatea reprezinta unul din indicatorii demografici utilizati in masurarea starii de sanatate a populatiei; permite identificarea problemelor de sanatate si stabilirea prioritatilor in actiunile de sanatate; permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sanatate; serveste in procesul de planificare sanitara a resurselor; permite evaluarea eficacitatii activitatii sistemului de servicii sanitare.

Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala si de caracteristicile unei societati. Dezvoltarea economico-sociala a determinat scaderea mortalitatii si cresterea longevitatii si a calitatii vietii. In general, separarea conceptului de dezvoltare socio-economica de conceptul de sanatate este periculoasa pentru ca reduce suportul necesar actiunilor de sanatate. Daca se analizeaza mortalitatea strict biologic, nu se poate sustine la nivelul comunitatilor necesitatea dezvoltarii socio-economice ca baza (suport) pentru ameliorarea starii de sanatate apreciata prin cresterea longevitatii. In ultimul timp s-au inregistrat efecte paradoxale ale dezvoltarii socio-economice asupra sanatatii. In general, in lume s-a inregistrat un declin al mortalitatii ca urmare a actiunilor complexe vizind sanatatea si dezvoltarea economica. La inceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dupa ce initial mortalitatea generala a scazut, s-a inregistrat o stagnare in evolutia fenomenului insotita chiar si de o scadere a duratei medii a vietii. Aceeasi situatie s-a inregistrat si in Romania. In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a cistigului in ani potentiali de viata, fenomen imputat imbatrinirii populatiei. Aceasta situatie explica de ce programele de sanatate din aceste tari vizeaza, pentru virstnici, nu scaderea mortalitatii, ci scaderea invaliditatii, adica ameliorarea calitatii anilor de viata. Relatia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sanatate poate fi sintetizata prin corelatia care exista intre venitul national brut pe cap de locuitor si durata medie a viatii ca indicator sintetic al mortalitatii si al starii de sanatate. Aceasta corelatie este de tip direct: cresterea venitului national brut pe cap de locuitor este insotita de o crestere a duratei medii a vietii.

39

Se observa ca tarile din estul si centrul Europei sunt caracterizate printr-un venit national brut scazut si o speranta de viata la nastere scazuta. Exista si exceptii in care evolutiile celor doi indicatori sunt discordante: de exemplu in China, Cuba, Shri-Lanka, cu venit national brut pe cap de locuitor scazut, au o durata medie a vietii mare pentru venitul pe care-l au, in timp ce in tarile Occidentului Apropiat, mai ales cele producatoare de petrol, speranta de viata la nastere e mica, desi venitul national brut pe locuitor este unul din cele mai mari. O corelatie de tip direct exista si intre procentul alocat pentru sanatate din venitul national si speranta de viata la nastere. Daca produsul national brut creste, iar procentul alocat pentru sanatate ramane constant, in valoare absoluta fondul pentru sanatate creste.

40

Deci, intre mortalitatea generala exprimata prin durata medie a vietii si dezvoltarea economico-sociala exista o relatie, in sensul ca prin cresterea venitului national brut se inregistreaza o crestere a sperantei de viata la nastere, dar si procentul alocat pentru sanatate din venitul national brut prezinta importanta. Factorii care influenteaza mortalitatea exprimata prin speranta de viata la nastere sunt:
o o o o o o

factorii economici; distributia venitului national; alti factori; structura pe grupe de varsta a populatiei; factori ce tin de calitatea mediului; stocul de cunostinte si tehnologii.

Experienta mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societatii o au educatia, bugetul alocat pentru alimentatie, bugetul alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat pentru mediul ambiant. Factorii care au limitat scaderea mortalitatii pe plan mondial. 1. Strategii de dezvoltare care nu au avut in vedere sanatatea. 2. Ponderea redusa acordata ocrotirii sanatatii in structura bugetului, prin necorelarea sa cu interesele sanatatii, cu nevoile starii de sanatate si cresterea calitatii asistentei medicale.

41

3. Structuri neadecvate ale sistemului de sanatate, cu dezvoltarea dezechilibrata a ingrijirilor de specialitate si spitalicesti fata de cele primare si extraspitalicesti neadaptate nevoilor si particularitatilor nationale si locale, o folosire nerationala a resurselor. Au fost preluate modele din tarile dezvoltate si translatate in tarile in curs de dezvoltare. 4. Tehnologii de sanatate neadecvate problemelor specifice. In ultimii 10 ani s-a observat:
o o o o

o scadere a mortalitatii prin boli cardiovasculare, scadere care nu a fost anticipata; o scadere a mortalitatii infantile sub nivelul asteptat in tarile dezvoltate (niveluri sub 8o/oo); cresterea riscului de deces la barbati datorita unui stil de viata specific; inechitati in distributia mortalitatii pe zone geografice sau pe categorii socio-profesionale.

MASURAREA, DESCRIEREA SI ANALIZA MORTALITATII Sursele de informatii inregistrarile totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila de pe langa primarii, pe baza certificatului medical constatator al mortii, completat de medicul care a constatat decesul; informatii privind numarul populatiei si structura populatiei in functie de o serie de variabile (sex, varsta, mediu de rezistenta, etc.). Metode de analiza In analiza mortalitatii exista doua modalitati de abordare:

transversala: analiza mortalitatii intr-un an calendaristic sau o perioada anumita de timp; longitudinala: prospectiv sau retrospectiv, in care analiza mortalitatii este o analiza de cohorta sau generatie.

Analiza transversala a mortalitatii, desi este mai putin exacta deoarece sunt luate in studiu decese apartinand mai multor generatii, fiecare generatie avand factori de risc si de protectie diferiti de alta generatie, fiind simpla, este cea mai comuna. Indicatori utilizati in masurarea mortalitatii 1. Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care masoara frecventa deceselor la 1000 de locuitori. 2. Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de varsta, medii de rezidenta, cauze medicale de deces), care masoara frecventa deceselor in subpopulatii. 3. Mortalitatea proportionala (letalitatea), care reprezinta ponderea deceselor de o anumita categorie din totalul deceselor.

42

4. Rata standardizata a mortalitatii. 5. Raportul standardizat de mortalitate (RSM). 6. Functiile biometrice din tabelele de mortalitate. Formulele primelor trei grupe de indicatori sunt prezentate in anexa I-1. Rata standardizata a mortalitatii. Standardizarea mortalitatii reprezinta modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita structura diferita pe grupe de varsta a populatiei asupra mortalitatii. Ea permite compararea corecta a nivelurilor mortalitatii inregistrate in doua sau mai multe populatii diferite din punct de vedere structural. Exista doua procedee clasice: 1. Metoda directa (metoda populatiei standard). Se alege o populatie de referinta, populatia standard, cu o anumita structura pe grupe de varsta. Acestei populatii i se aplica mortalitatiile specifice pe grupe de varsta reale din fiecare zona pe care o comparam obtinandu-se astfel ratele standardizate ale mortalitatii pentru zonele respective, rate care exprima frecventa asteptata a deceselor in ipoteza in care fiecare zona ar avea aceeasi structura pe grupe de varsta, respectiv structura populatiei de referinta. 2. Metoda indirecta (metoda mortalitatii standard). Se alege un model de mortalitate specifica pe grupe devarsta drept model de referinta, standard. Acest model se aplica la structura pe grupe de varsta reala a fiecarei zone pe care o comparam, obtintandu-se astfel frecventa asteptata a deceselor in ipoteza unui model standard de mortalitate specifica. Aceasta metoda se recomanda a fi utilizata atunci cand se compara mortalitatea in populatii relativ mici. Raportul standardizat am mortalitatii reprezinta raportul dintre numarul de decese observate si numarul de decese asteptate. El masoara excesul de mortalitate inregistrat intr-o populatie fata de un model standard de mortalitate specifica.

43

Tabela de mortalitate. Reprezinta o metoda de masurare, analiza si comparare a mortalitatii. Permite calcularea unor indicatori numiti functii biometrice si care sunt urmatorii:

numarul de supravietuitori - lx sau Sx 100.000 daca aceasta generatie ar fi fost supusa riscurilor de deces din modelul de mortalitate inregistrat in anul de calcul; probabilitatile de deces - qx probabilitatile de supravietuire - px speranta de viata la diferite varste - ex

numarul de decese - dx - reprezinta numarul de decese inregistrate in generatia fictiva de

Exemplificarea standardizarii mortalitatii, a tabelei de mortalitate cu principalele notiuni precum si reprezentarea grafica a functiilor biometrice este prezentata in fisierul lpmort.xls Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii) - e0 reprezinta un indicator sintetic al mortalitatii si in acelasi timp al starii de sanatate. Este numarul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l traiasca in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de varsta a populatiei din care provine persoana, pentru un anumit an.

Caracteristici generale ale mortalitatii in Romania Evolutia mortalitatii generale in Romania intre anii 1985-1997 este prezentata in figura.

44

In perioada imediat postbelica mortalitatea generala a fost mare ( valori de 20 si peste 20o/oo ), datorita conditiilor social-economice si sanitare nefavorabile, a secetei si epidemiilor. Ca urmare a aplicarii unor masuri cu caracter sanitar, mortalitatea cunoaste o scadere marcata ajungand sa inregistreze in 1956 valori de 9-10 o/oo. Urmeaza o perioada de evolutie stationara in jurul valorii de 10 o/oo pentru ca incepand cu anul 1975 sa inregistreze o tendinta de crestere usoara ca urmare a schimbarilor survenite in structura pe grupe de varsta a populatiei - cresterea ponderii varstnicilor. In ultimii 10 ani evolutia sa este relativ stationara cu limite intre 10,4 si 11,6 o/oo. Rata standardizata a mortalitatii situeaza Romania printre tarile europene cu cea mai mare mortalitate. Se inregistreaza o supramortalitate masculina. Mortalitatea creste cu varsta, ponderea deceselor la copii (0-14 ani) fiind de 2,8%, a adultilor de 30,2%, a varstnicilor (65 ani si peste) de 67%(date pentru anul 1997). Principalele cauze de deces in 1998 au fost : bolile cardiovasculare - 61,7%; tumorile maligne - 14,6%; accidente, traumatisme , otraviri - 6,03%; bolile aparatului respirator - 5,9%; bolile aparatului digestiv - 5.9%.

Intre ultimii 30 ani se constata modificari importante in modelul mortalitatii specifice pe cauze, grupe de varsta si sexe, dintre care mentionam: reducerea ponderii deceselor prin boli respiratorii si boli infectocontagioase in special la femei; cresterea importanta a ponderii deceselor prin tumori, in special la grupe de varsta tinere si la sexul feminin; cresterea ponderii deceselor prin accidente la barbatii tineri si a bolilor cardio-vasculare la adultul tanar si varstnic.

45

Distributia teritoriala a mortalitatii evidentiaza rate brute de mortalitate mari in judetele din vestul si sudvestul tarii, judete cu o populatie imbatranita. In urma standardizarii judetele identificate ca fiind judete cu o situatie defavorabila sunt : Satu-Mare, Tulcea, Bihor, Caras-Severin. Cauzele de deces nu se distribuie in aceeasi ordine si nu au aceeasi intensitate in judete datorita ponderii diferite cu care intervin factorii de risc biologici, ambientali, comportamentali si sanitari. Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii ) inregistreaza in Romania, in 1988-1990, una din cele mai scazute valori din Europa: 69,56 ani ( penultimul loc). Durata medie a vietii la populatia feminina a fost cu 6 ani mai mare decat cea a populatiei masculine. Aceasta situatie se datoreste mortalitatii infantile ridicate si unei mortalitati mari la adultii de pana la 65 de ani, ca efect al acumularii unui complex de factori negativi (subdezvoltarea economica, stresul, presiunea morala si insatisfactiile personale, un stil de viata defavorabil sanatatii). Ca indicator sintetic al starii de sanatate speranta de viata la nastere prezinta valori diferite de la un judet la altul (variatii intre 67-71 ani), reflectand astfel ca si in Rmania exista inechitatea populatiei in raport cu sanatatea si serviciile de sanatate.

Mortalitatea infantila
Este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an inregistrate in populatia de nascuti vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu. Reprezinta un indicator specific de masurare si descriere a starii de sanatate a copiilor si in acelasi timp este considerata ca un indice sintetic al starii de sanatate al unei populatii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicati o multitudine de factori, reflectind astfel actiunea concomitenta asupra sanatatii copilului 0-1 an, atit a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care tin de sistemul de servicii de sanatate. Metodele utilizate in masurarea mortalitatii infantile au drept scop: -masurarea dimensiunii fenomenului; -descrierea caracteristicilor mortalitatii infantile; -identificarea factorilor de risc si cauzali care se asociaza si explica mortalitatea infantila. Scopul general al acestor metode: elaborarea unor masuri (strategii) de interventie in vederea ameliorarii si controlului mortalitatii infantile. Sursa datelor necesare masurarii, descrierii si analizei mortalitatii infantile poate fi reprezentata de: -datele de statistica demografica curenta (prelucrarea informatiilor din certificatele medicale constatatoare ale mortii si certificate medicale constatatoare ale nasterii); -datele de statistica sanitara curenta (prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1 an);

46

-anchetele medico-sociale special elaborate. Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se poate realiza intro maniera transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o maniera longitudinala (studiu pe o generatie). Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive, analitice si operationale, de interventie. Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieri ale mortalitatii infantile in functie de o serie de caracteristici personale, de timp si de loc. Ele raspund, deci, la intrebarile: -la cine apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de virsta la deces a copilului, de sex, de mediu de rezistenta, de rang, de greutate la nastere, de cauza medicala a decesului, etc.); -cind apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in timp); -unde apar decesele 0-1 an (descrierea distributiei geografice, teritoriale a fenomenului). Deci anchetele epidemiologice descriptive permit masurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendintei, identificarea teritoriilor in care fenomenul inregistreaza o evolutie deosebita, determinarea frecventei factorilor cunoscuti ca fiind asociati unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice. Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor epidemiologice intre factorii considerati (de risc) si decesul sub 1 an, ele raspunzind la intrebarile cum, de ce s-au produs decesele 01 an. Aceste anchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (cazcontrol). In cazul mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o generatie, deoarece atit in abordarea prospectiva cit si in cea retrospectiva, populatia luata in studiu este reprezentata de nascutii vii ai unui an calendaristic. Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poate masura: 1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc; 2.riscul de deces infantil la copiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi (riscul relativ); 3.cu cit este mai mare riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc fata de cei neexpusi (riscul atribuibil); 4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu alte cuvinte cit i se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la generatia de nascuti vii studiata. Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii (programe) de interventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile.

47

Principalii indicatori de masurare a mortalitatii infantile

1.Rata de mortalitate infantila:

unde: D0-1-decedatii 0-1 an dintr-un an calendaristic si un teritoriu dat N-nascutii vii din acelasi teritoriu si an calendaristic 2.Rata de mortalitate infantila pe medii:

3.Rata de mortalitate infantila pe sexe:

4.Ratele de mortalitate infantila in functie de virsta la deces:

48

5.Rata de mortalitate infantila pe cauze:

Factorii de risc ai mortalitatii infantile Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de risc. Dintre clasificarile intilnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o viziune sistemica, clasificare convenabila atit pentru practica curenta cit si pentru cercetare. Aceasta clasificare tine seama de integrarea biosistemului mama-copil in alte biosisteme: familia, populatia, mediul (fizic si social), fiecare nivel de integrare necesitind interventia unui sector social. 1. Biosistemul mama-copil: Factori endogeni: -care tin de mama: -virsta (sub 19 ani, peste 35 ani); -paritate; -avorturi in antecedente; -patologie generala si obstetricala; -accidente in timpul nasterii; -interventii obstetricale. -care tin de copil: -greutate mica la nastere; -sexul masculin; -rangul nou-nascutului; -virsta (primul trimestru); -handicapuri biologice (malnutritie, rahitism, anemie, malformatii, infectii in interferenta cu factori exogeni). Factori exogeni:

49

-intoxicatii; -accidente; -factori de mediu (inclusiv asistenta medicala). 2. Factorii care tin de familie: -starea civila a mamei (mama celibatara); -familie dezorganizata; -nivelul scazut de instructie; -venitul familiei; -conditii de locuit nesatisfacatoare; -familii cu domiciliul nestabil; -alcoolismul; -vagabondajul; -tinerele familii in primul an de la constituirea lor. 3. Factori demografici: -variatii in evolutia natalitatii si a fecunditatii; -planificarea familiala. Pentru Romania, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelatie a rangurilor intre mortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a aratat o corelare destul de strinsa (r=0.54). 4. Factori economico-sociali si de mediu.

50

Caracteristici epidemiologice ale mortalitatii infantile in romania

1. Nivelul si evolutia mortalitatii infantile In functie de nivelul mortalitatii infantile, Romania se situeaza pe unul din ultimele locuri printre tarile europene. Analiza regresiei ratei de mortalitate infantila in raport cu produsul national brut pe cap de locuitor si cu ponderea cheltuielilor pentru sanatate alocate din produsul national brut arata ca Romania are o situatie mai nefavorabila decit tarile cu nivel al produsului national brut pe cap de locuitor aproximativ egal cu al ei.

Mortalitatea infantila a inregistrat un ritm rapid de scadere dupa al doilea razboi mondial pina in 1965, cind ritmul de reducere s-a incetinit mult.

51

In 1990 valoarea ratei de mortalitate infantila a fost de 26,9 la nivelul tarii, cu oscilatii intre 15,9 si 46,5 la nivelul judetelor, iar in 1992 rata a scazut la 23,4%. Tendinta de scadere s-a mentinut, in 1998 mortalitatea infantila a atins nivelul de 20,5. 2. Distributia in profil teritorial Mortalitatea infantila este mai mare in mediul rural ca urmare a particularitatilor caracteristice acestui mediu. Judetele cu probleme deosebite sunt: Ialomita, Botosani, Calarasi, Constanta. 3. Mortalitatea infantila 3.1.pe sexe: se inregistreaza o supramortalitate masculina. 3.2.pe grupe de virsta: se inregistreaza o structura specifica modelului tarilor in curs de dezvoltare, caracterizat prin riscuri mari de deces. Astfel, predomina mortalitatea postneonatala (aproximativ 70% din totalul deceselor infantile se produc dupa implinirea virstei de o luna). 4. Principalele cauze de deces infantil sunt: bolile respiratorii; cauze perinatale; malformatii congenitale; bolile infecto-parazitare; bolile digestive; accidentele. Decesele sub 1 an sunt favorizate de prematuritate, de malnutritie protein-calorica si de factori socioeconomici si culturali.

52

Conceptul de planificare familial

Obiective pedagogice: s cunoasc conceptul de planificare familial; s cunoasc factorii care influeneaz atitudinea fa de planificarea familial s cunoasc factorii care determin calitatea produsului de concepie s cunoasc obiectivele strategiei naionale de planificare familial s cunoasc obiectivele de calitate n planificarea familial

Planificarea familial reprezint determinarea contient de ctre familie a numrului de copii i ealonarea n timp a naterilor. Planificarea familial este una dintre ramurile medico-socialului; ea ofer posibilitatea exercitrii unui drept fundamental uman i anume alegerea momentului optim n vederea concepiei. Alegerea acestui moment este dependent de o serie de factori: sociali (de exemplu cstoria) economici (existena/inexistena unei locuine, venituri) religioi de sntate (spaializarea naterilor).

Fiecare familie are dreptul s-i stabileasc numrul de copii dorit i momentul apariiei acestora, n acelai timp trebuind s fie contient de obligaiile i rspunderile pe care le are fa de copil. n dezvoltarea conceptului de planificare familial exist dou momente: n primul moment societatea i cei care se ocupau cu dezvoltarea social i a sistemului de sntate au constatat c numrul populaiei crete excesiv de mult, cretere care exercit presiuni mari asupra societii i a familiei. Au aprut primele tendine n planificarea familial: reducerea numrului de copii n familie, deci ealonarea naterilor. Acest aspect reprezint n primul rnd o problem a societii i n al doilea rnd o problem a familiei. al doilea moment este reprezentat de ndreptarea ateniei spre tratamentul sterilitii pentru a da posibilitatea familiei s aib numrul de copii dorit. Acest aspect este n primul rnd o problem a familiei i n al doilea rnd o problem a societii. Atitudinea familiilor fa de planificarea familial le poate mprii n: familii de tip malthusian (care aplic planificarea familial) i familii de tip nemalthusian (care nu aplic planificarea familial). OMS a elaborat un model ce cuprinde principalii factori care influeneaz atitudinea fa de planificarea familial i inter-relaiile acestor factori :

53

Planificarea familial este important pentru viitorul rii i pentru viitorul lumii, cu toii dorim s avem copii sntoi, detepi i frumoi. O naiune este mai ales ceea ce sunt i vor deveni copiii ei, grija artat i condiiile oferite acestor copii, de la naterea lor pn n pragul maturitii. Este i mai bine cnd componenta medical a societii, sau mai bine zis, o parte a ei, i asum responsabilitatea sntii reproducerii i a calitii produsului de concepie. Determinarea calitii produsului de concepie ine cont de numeroi factori umani ,sociali i economici, subiectivi sau obiectivi: dreptul fundamental al femeii de a alege momentul concepiei n funcie de motivaiile proprii (sociale, religioase, economice). spaializarea naterilor: o sarcin reprezint un efort din partea organismului matern, o suprasolicitare, cu un consum suplimentar de substane nutritive minerale i vitamine. Ca atare este necesar o reglare contient a frecvenei naterilor i a timpului scurs ntre dou nateri succesive. Timpul minim necesar ntre dou nateri este de doi ani, n caz contrar pot apare doua situaii nedorite: creterea mortalitii infantile (punctul minim este atins de rata mortalitii infantile atunci cnd intervalul dintre dou nateri succesive este de 4 ani) sau /i creterea mortalitii materne (aici exist influenele spaializrii naterilor i a vrstei mamei; s-a observat c rata maxim de mortalitate matern se atinge n cazul femeilor sub 20 de ani i a celor ce depesc 35 de ani, cu trei sau mai muli copii, precum i pentru femeile cu sarcini la un interval intergenezic mai mic de 2 ani. evitarea sarcinilor nedorite evitarea i scderea numrului ntreruperilor voluntare de sarcin

54

sfatul contraceptiv (consiliere) oferit fiecrei persoane care l solicit, indiferent de sex, ras sau credin religioas. sntatea reproductiv a cuplului n general, a femeii n special prin depistarea patologiei aparatului reproductiv, diagnosticul tratamentul i momentul unei eventuale i necesare abordri chirurgicale prevenirea, diagnosticul i tratamentul bolilor cu transmitere sexual (BTS). screening-ul citologiei colpo-cervicale diagnosticul i urmrirea sarcinii diagnosticul i consilierea adecvat partenerilor cu tulburri de dinamica i partenerilor cu tulburri de sensibilitate sexual. activiti de educaie sexual i contraceptiv prin toate cile i toate mediile sociale existente. Toi aceti factori, aceste scopuri i manopere medicale, se rentlnesc sub denumirea generic de

planificare familial concept modern n lumea medical internaional, din pcate de multe ori minimalizat n cea romneasc. n Romnia planificarea familial a intrat n drepturile sale din anul 1990, dar numrul de avorturi chiar dac a sczut semnificativ rmne mare (se nregistreaz mai mult de 250.000 avorturi/an). Informaii privind numrul avorturilor i ratele de mortalitate matern sunt prezentate n tabelul urmtor:

Mortalitatea matern (la nscui vii) Mortalitatea matern prin avort (la nscui vii) Avorturi (la nscui vii) Numr total de avorturi

1989 1.7 1.48 525.5 193084

1990 0.83 0.55 3152.59 992265

1992 0.60 0.38 2657.0 691863

2001 0.34 0.16 1165.5 254855

Cadrul legal i evoluia planificrii familiale Dup 1989, a fost instituit un Program Naional de Planificare familial fundamentat pe dou elemente principale: relaia existent ntre avortul ilegal i un nivel ridicat al morbiditii i mortalitii la femei, precum i numrul mare de copii abandonai i handicapai. recunoaterea dreptului familiei de a stabili numrul de copii pe care i-l dorete. Temeiul legal pentru desfurarea activitilor de planificare familial: Ordinul nr. 136 al MS privind nfiinarea centrelor i cabinetelor de planificare familial precum i aprobarea normelor de organizare i funcionare a acestora. Legea nr.10071998 privind asistena de sntate public. Hotrrea Guvernamental nr.1512 din 1871272002 pentru aprobarea contractului cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadru sistemului de asigurri sociale de sntate.

55

 Ordonana de urgen 15072002 privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate. Ordinul MS nr. 20 din 1670172003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a contractului cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate. Ordinul nr. 85/2002 al MSF i al preedintelui CNAS pentru aprobarea subprogramelor de sntate i a normelor metodologice privind finanarea, raportarea i controlul indicatorilor prevzui n programele, respectiv n subprogramele de sntate finanate din bugetul MSF i din bugetul Fondului de asigurri sociale de sntate. n ultimii ani politica Guvernului a acordat mai multa atenie sntii familiei i acest fapt s-a reflectat n importana dat programelor de promovare a sntii familiei. n anul 2001 au existat mai multe programe naionale care au avut ca scop mbuntirea strii de sntate a mamei i copilului, dintre care cel mai important a fost Programul nr.12 de planificare familial i protecie a strii de sntate a mamei i copilului (PN12) cu 22 de subprograme distincte. Programul 12 a urmrit reducerea numrului de sarcini nedorite prin oferirea de servicii de planificare familial i reducere a morbiditii i mortalitii infantile i materne prin abordarea principalelor probleme de sntate ale femeii i copilului. n ceea ce privete planificarea familial, subprogramele respective au avut ca scop creterea numrului de femei cu vrste ntre 16-45 ani utilizatoare de metode contraceptive i reducerea numrului de sarcini nedorite i a avorturilor la cerere precum i diagnosticul precoce al infertilitii de cuplu. Printre obiectivele PN 12 s-au numrat: oferirea de servicii de planificare familial tuturor femeilor care solicit acest lucru, inclusiv celor care nu pot dovedi calitatea de asigurat. distribuirea de contraceptive prin mecanism central i local. efectuarea de ctre medicii de planificare familial a activitilor de informare, educare, comunicare, formare profesional, cercetare, coordonare a activitilor de planificare familial. PN12 a fost finanat de la bugetul de stat i din donaii i a avut drept indicatori: indicatori fizici (numr de utilizatori noi pe metode contraceptive, numrul de fie de contracepie tiprite, numrul de registre zilnice de activitate tiprite). indicatori de rezultat (numrul de uniti de contracepie distribuite pentru fiecare metoda i numrul de persoane instruite s ofere servicii de contracepie) indicatori de eficien (costul mediu/utilizator de contracepie i costul mediu/persoana instruit s ofere servicii de contracepie. Pentru ca sntatea reproducerii i cea a sexualitii reprezint prioriti majore ale OMS, n anul 2002 MS a lansat i n Romnia o strategie pe termen lung 2002-2006. Astfel din anul 2002 numrul programelor naionale de sntate s-a redus la 4, iar programul de sntate a Copilului i Familiei se numr printre acestea, iar pentru fundamentarea deciziilor referitoare la prioritile interveniilor i activitilor a

56

fost propus constituirea unui grup consultativ pentru sntatea femeii, copilului i familiei alctuit din reprezentani ai MS, CNAS, Institutul de Ocrotire a Mamei i Copilului, Institutul de Sntate Public Bucureti, Autoritatea Naional pentru Protecia Copilului i Adopie. Unul dintre scopurile Programului de Sntate a Copilului i Familiei (PN3) este reducerea numrului de sarcini nedorite prin oferirea de servicii de planificare familial, reducerea morbiditii i mortalitii infantile i materne prin abordarea principalelor probleme de sntate a femeii i copilului. Dintre obiectivele strategice pe termen lung au fost propuse: creterea prevalentei utilizrii metodelor moderne de contracepie, scderea numrului de avorturi, scderea incidenei BTS, creterea gradului de informare a populaiei cu privire la metodele de prevenirea afeciunilor specifice majore ale femeii i copilului, implementarea serviciilor de asisten comunitar ca interfa ntre serviciile medicale i sociale i armonizarea cadrului legislativ referitor la sntatea copilului i familiei n conformitate cu cerinele Uniunii Europene. n cadrul domeniilor de sntatea reproducerii i informare educare comunicare (IEC) sunt specificate urmtoarele intervenii: Consolidarea asistenei medicale primare pentru furnizarea serviciilor de sntate a reproducerii n strns legtur cu serviciile de specialitate prin: instruirea i perfecionarea personalului medical din asistena medical primar i de specialitate. mbuntirea comunicrii ntre nivelurile naional local furnizori prin ntlniri periodice trimestriale. procurarea i distribuia de contraceptive gratuite i cu plat tiprirea i distribuia de fie i formulare specifice (fie de contracepie, registre zilnice de activitate i formulare de raportare) mbuntirea gradului de informare a populaiei i furnizorilor cu privire la metodele moderne de contracepie prin elaborarea i prezentarea de materiale informative (afie, pliante, brouri, cri) i distribuia materialelor mai sus menionate. n ceea ce privete sntatea reproducerii, mai sunt prevzute i urmtoarele: prevenirea cancerului de col uterin prin depistarea activ precoce n asistena medical primar i centre specializate, profilaxia patologiei reproducerii umane prin fundamentarea i organizarea unei reele de centre de diagnostic pre i postnatal precum i informarea colectivitilor de copii i adolesceni cu privire la promovarea unui comportament sanitar i social sntos. Aceasta strategie vizeaz distribuia de contraceptive gratuite nu numai prin cabinetele de planificare familial, al cror numr este limitat i nu poate acoperi ntreaga populaie- mai ales din mediul rural-ci i prin cabinetele medicilor de familie, ceea ce constituie o noutate. Contraceptivele gratuite se acorda persoanelor din urmtoarele categorii: omere, eleve i studente, persoane care fac parte din familii beneficiare de ajutor social, precum i altor categorii de persoane fr venituri i care prezint dovezi n acest sens. De asemenea, ca o noutate, ele se acord tuturor femeilor cu domiciliul stabil n mediul rural i

57

femeilor care efectueaz un avort la cerere intr-o unitate sanitare publica. Toate contraceptivele sunt preparate moderne eficiente i lipsite de efecte nocive, din categoria contraceptivelor orale,injectabile i a dispozitivelor intrauterine. O alta noutate importanta este reprezentata de introducerea pentru prima oara a contraceptivelor orale i injectabile n lista medicamentelor compensate, acest fapt contribuind la creterea accesului femeilor la contracepie. n paralel cu achiziia i distribuia de contraceptive gratuite, strategia MS include i instruirea continu a medicilor de familie n programe de planificare familial, astfel nct acetia sa i actualizeze cunotinele despre contracepia moderna. O componenta importanta n curs de definire este reprezentata de sistemul de evaluare i control al calitii serviciilor de planificare familial. Acest program de contracepie reprezint primul program integrat n domeniul sntii femeii, care ncorporeaz toate nivelele asistentei medicale pn la nivelul asistentei primare, care include aspecte de instruire, logistica, evaluare i care beneficiaz de finanare combinat din partea MSF i a principalilor donatori internaionali activi n domeniu. Rolul medicului n planificarea familial Medicii sunt n prima linie a programelor de Planificare familial, avnd o serie de atribuii n organizarea, administrarea i furnizarea acestor servicii. Exist diferene foarte mari n abordarea practica a serviciilor de Planificare familial de ctre medici, diferene determinate n special de rile sau regiunile n care se desfoar acestea. De exemplu, n rile n care raportul intre numrul de medici i populaie este foarte mic, furnizarea de servicii i consilierea privind contracepia orala i metodele contraceptive de bariera pot fi delegate unui alt personal sanitar (asistente, moae, infirmiere sau personal paramedical ). n numeroase ari n care activitile de Planificare familial se desfoar pe baza comunitara se face apel la un personal paramedical, care a urmat o pregtire speciala pentru a putea furniza anumite servicii n domeniu. De asemenea n aceste regiuni medicul de Planificare familial este abordat n cazurile n care exista unele contraindicaii relative privind administrarea uneia sau alteia dintre metodele contraceptive, la apariia unor efecte secundare ale acestora, pentru furnizarea metodelor contraceptive chirurgicale ( sterilizare masculina i feminina), inserie dispozitiv intra uterin (DIU), ct i formarea personalului medical i paramedical n vederea furnizrii de consiliere i alte servicii. Inseria DIU n unele ri a fost n mod eficient delegat i altui personal sanitar pregtit n acest sens. n afara de implicarea n acordarea serviciilor de Planificare familial, medicul are un rol deosebit de important n promovarea conceptului la toate nivelele att prin asigurarea consilierii cuplurilor sau individual, cat i prin mass-media. n acest sens el are o poziie ideal pentru a furniza

58

informaii privind avantajele ce rezid din temporizarea unei prime sarcini, spaializarea naterilor, reducerea numrului de copii nscui de o singur femeie la 3 sau mai puin, i dac se poate ntreruperea sarcinilor peste vrsta de 35 de ani. n acelai timp rolul medicului trebuie sa fie activ, concret i coerent, ncercnd n permanen s conving factorii decizionali sociali i politici asupra importanei planificrii familiale i necesitaii asigurrii de servicii de calitate, bine organizate i conduse. Un alt rol important al medicului n cadrul serviciilor de planificare familial, este administrarea lor. n multe situaii medicul este cel care trebuie s organizeze o clinic de planificare familial, s hotrasc un plan de activitate, s mpart n mod judicios un buget, s supravegheze munca personalului sanitar din subordine, inclusiv o corect evidena a fielor i a datelor statistice referitoare la clieni. Toate aceste sarcini expuse anterior sunt aa cum am amintit, foarte diferite de la o regiune la alta, de la o tar la alta ,n funcie de o serie de factori: raportul dintre numrul de medici i populate, gradul de acceptabilitate a procedurilor de Planificare familial i gradul de civilizaie al populaiei, gradul , nivelul i calitatea programelor i serviciilor de planificare familiala n tara respectiva, interesul ealoanelor sanitare superioare cu privire la aspectele privind planificarea familial n teritoriu,etc.. n Romnia, n linii mari, rolul medicului n activitatea de planificare familial este acelai i anume: diagnosticul clinic i de laborator al sarcinii cu ndrumarea adecvat spre dispensarizare i consultaie prenatal sau spre serviciul de ntrerupere a sarcinii; stabilirea diagnosticului i tratamentul sterilitii i infertilitii; desfoar activiti de profilaxie, diagnostic i tratament al bolilor cu transmitere sexual; se implica n crearea i derularea de programe de screening pentru depistarea cancerului genito-mamar; diagnosticul i tratamentul bolilor inflamatorii pelvine. De asemenea un rol deosebit de important i revine n cadrul consultaiei contraceptive, insistnd asupra informrii privind importanta planificrii sarcinii, informarea n vederea alegerii metodei contraceptive, prescriind i aplicnd contracepia hormonala, cea locala sau metode naturale i supraveghind ulterior evoluia pacientei, n funcie de metoda utilizata pe baza fiselor tip, specifice acestor cabinete. Un rol deosebit de important, l are medicul n rezolvarea patologiei sexuale de cuplu. n afara activitii de asistena medical menionat, medicul are de efectuat o serie de aciuni de informare, educare i consiliere n probleme de sntatea reproducerii umane, aciuni desfurate la modul individual, de cuplu, sau grupuri mici. Este de dorit ca aceast activitate s se desfoare n unitile de nvmnt de toate nivelele n massmedia, sau focalizate pe unele grupuri int, scopul fiind cel al transmiterii i rspndirii informaiilor

59

corecte i coerente privind sntatea reproducerii n general i planificarea familial n special, n vederea creterii acceptabilitii contracepiei, avnd ca rezultat scderea numrului de avorturi la cerere i a sarcinilor nedorite n general. Avantaje i limite n planificarea familial Att din punct de vedere teoretic, ct i practic, planificarea familial se situeaz undeva la limita dintre medical i social . n aceast activitate complex sunt implicai medici de medicin general, de medicin colar i, uneori, chiar i psihiatrii, asisteni medicali, psihologi, profesori, asisteni sociale, juriti etc. Necesitatea acestei variate palete de specialiti este dat de complexitatea problemelor la care planificarea familial e obligat s le gseasc rezolvare la un nivel calitativ ct mai ridicat. Umbrela planificrii familiale acoper: contracepia, prevenirea, diagnosticul i tratamentul BTS, scderea morbiditii i mortalitii materno-infantile, scderea i prevenirea abandonului, consilierea psiho-sexual, consilierea pentru tineri, avortul, sterilizarea voluntara, infertilitatea/ sterilitatea, sfatul genetic, consultul prenupial, adopie, aspecte psihologice. Figura - Umbrela planificrii familiale

Consecinele la nivel mondial ale lipsei unor servicii adecvate de sntate a reproducerii (incluznd pe lng servicii de planificare familial i ngrijirea obstetrical de urgent, asistena medical pe durata sarcinii i luziei, etc.) pot fi extrem de grave. Astfel la fiecare minut o femeie moare din cauze legate de sarcina, zilnic 14.000 de persoane se infecteaz cu HIV, anual mor 500.000 de femei i 7 milioane de nou nscui. Pe planet triesc astzi aproximativ 6 miliarde de oameni i exist posibilitatea ca acest numr s creasc cu 50% n urmtorii 50 de ani. Alegerile fcute astzi de oameni vor avea un impact major pentru

60

sntatea planetei. In Romnia se constat o reducere a populaiei prin natalitate sczut, prin o mortalitate care se menine peste nivelele europene i prin emigraie. Dac se dorete un spor al natalitii n ara noastr copii dorii rezultai din cupluri legal constituite principala soluie este combaterea srciei i ndreptarea mai multor resurse ctre femei i sntatea reproducerii. n ceea ce privete limitele planificrii familiale trebuie consemnat c lipsa informaiilor despre serviciile de planificare familial poate constitui un handicap important pentru ca populaia s se adreseze acestor servicii (este nevoie de informare, educare i comunicare n acest domeniu). O alt limit a planificrii familiale poate fi considerat ca fiind preul contraceptivelor. Un pas important a fost fcut oferindu-se gratuit contracepionale categoriilor sociale defavorizate. Calitatea serviciilor de planificare familial Milioane de femei i brbai din ntreaga lume nu au acces la servicii de planificare familial de nalt calitate. O nalt calitate a serviciilor de planificare familial nseamn: pacientului i este dat un grad suficient de informaie, de bun calitate, despre planificarea familial astfel nct poate face cea mai bun alegere pentru el; s existe o gam larg de metode disponibile pentru pacient; pacientul s-i permit financiar metodele de planificare familial; persoanele care ofer serviciile de planificare familial s fie competente; interaciunea dintre pacient i cel care ofer serviciile s fie de calitate (adic participarea deplin a pacientului n luarea deciziei asupra alegerii metodei de contracepie, iar persoana care ofer serviciile s l ajute pe pacient cu respect, fr a-l judeca, oferindu-i suportul moral necesar); s existe o bun urmrire i continuitate a ngrijirilor n domeniul planificrii familiale; serviciile de planificare familial s fie integrate sau foarte apropiate de alte servicii de sntate a reproducerii; serviciile de informare, educare i comunicare s fie integrate n serviciile de sntate a reproducerii i s constituie suportul pentru mbuntirea programelor de sntate a reproducerii; serviciile de planificare familial s ofere servicii de prevenie a BTS. Consideraii despre implicarea femeilor n creterea calitii serviciilor de sntate a reproducerii Una dintre leciile nvate n toate sectoarele dezvoltrii este importana ncorporrii perspectivei femeii n planificrile programelor i politicilor. Aceast lecie are implicaii profunde n sfera sntii reproducerii precum i n informarea, educaia i comunicarea din acest domeniu. S asculi femeia, s o incluzi n planificarea, implementarea i luarea deciziilor, s aplici realitile vieii ei de zi cu zi, sunt faete ale succesului interveniilor privind sntatea reproducerii. Trebuie cunoscute prioritile i nevoile femeii n toate aspectele vieii, fr subiectivism i fr prejudeci. Temele despre sexualitatea uman, spaierea naterilor, concepie, avort, contracepie, practici ale naterii, evenimentele obstetricale sunt teme sensibile i personale. Femeile au nevoie s simt c atitudinile lor, valorile, experienele i convingerile le sunt respectate. Mesajele despre sntatea reproducerii trebuie s se adreseze femeii ca femeie, nu doar, de exemplu, femeii gospodin, ci femeii ca membr adult a familiei i comunitii. Programele de informare,

61

educare i comunicare (IEC) n domeniul sntii reproducerii, destinate femeii, trebuie s fie accesibile pentru ele, iar informaiile nu trebuie s fie simpliste sau condescendente. Aspectele sntii reproducerii trebuie s fie n concordana cu ciclul vieii i cu fiecare aspect din viaa femeii. Consideraii despre implicarea brbailor n creterea calitii serviciilor de sntate a reproducerii Este un lucru deja neles ca sntatea reproducerii are nevoie de suportul i participarea brbailor. Brbaii , n calitate de parteneri, lideri ai comunitii sau lideri guvernamentali trebuie s fie implicai n programele de sntate a reproducerii. Este important s se tie ce vor brbaii i ce nevoi au n legtur cu planificare familial i sntatea reproducerii. Creterea participrii brbailor n programele de planificare familial trebuie s nceap cu nelegerea punctului lor de vedere i cu perceperea nevoilor lor distincte de cele ale femeilor. Stereotipia de macho man este contraproductiv i limiteaz accesibilitatea la informaie; n acelai timp nu trebuie uitat potenialul brbailor de a influena negativ luarea deciziilor de ctre femei. Este bine tiut c multe femei simt c trebuie s foloseasc contracepia fr s vorbeasc cu partenerii lor, chiar i n prezena unui consilier, pentru c se tem de represalii. Brbaii au n promovarea propriei snti a reproducerii un rol tot att de important ca cel al femeilor sau tinerilor. Toate rile trebuie s neleag faptul c, brbaii, dac sunt corect informai pot servi drept ageni care s aduc i s conving femeile s accepte i s practice planificarea familial. Implicarea brbailor n sntatea reproducerii aduce rezultate benefice n ceea ce privete prevenia BTS. Dezvoltarea serviciilor de IEC n domeniul sntii reproducerii avnd drept int brbaii a crescut numrul brbailor care-i nsoesc partenerele la consulturile antenatale i postnatale. n multe ri, n materniti se amenajeaz spaii speciale pentru partenerii femeilor care sunt n travaliu i nasc. Dac brbailor le sunt oferite servicii de sntate sexual mai comprehensive nu numai c vor apela la aceste servicii mai frecvent pentru temerile i nevoile lor, dar vor fi mult mai deschii la ideea altor intervenii n domeniul sntii reproducerii, cum ar fi implicarea brbailor pentru a mbuntii sntatea femeii sau responsabilitatea pentru un comportament sexual sntos. Consideraii despre implicarea tinerilor n creterea calitii serviciilor de sntate a reproducerii Proiectele de sntate a reproducerii pentru tineri pot fi controversate. Prinilor, politicienilor sau grupurilor religioase le este team c discuia despre sexualitate, planificare familial sau oferirea de servicii de contracepie ncurajeaz promiscuitatea sau grbesc sexul premarital. Datorit sensibilitii subiectului, astfel de proiecte trebuie ncepute la o scar mai mic i apoi extinse, ncetul cu ncetul i trebuie s implice tinerii n calitate de designeri, implementatori i purttori de cuvnt.

62

SNTATEA FAMILIEI
Obiective educationale: definirea conceptului de familie si sanatate familiala cunoasterea principalelor caracteristici medico-sociale ale familiei descrierea principalelor caracteristici demografice ale familiei descrierea conceptului de planificare familiala cunoasterea principalelor probleme de sanatate legate de planificarea familiala

Noiunea de familie Dei fiecare dintre noi am putea spune ce este o familie, acest tip de grup social este destul de greu de definit. Abordarea poate fi diferit; din punct de vedere sociologic familia este un nucleu social constituit pe baza relaiilor de cstorie, consangvinitate i rudenie, membrii grupului mprtind sentimente, aspiraii i valori comune. Din perspectiv juridic, familia este un grup ntre care s-au stabilit un set de drepturi i obligaii, reglementatt prin norme legale. Dei foarte asemntoare cele dou abordri nu se suprapun; cel mai bun exemplu este cuplul separat prin divor care nu mai ndeplinete funciile unei familii dar ntre care exist reglementri legale privind tutela i sprijinul financiar acordat copiilor minori. n limbajul comun termenul de familie este folosit att pentru familia din care provine un individ ct i pentru familia constituit prin cstorie. Sociologia face distincie ntre familia de origine i cea conjugal, fiecare individ fcnd parte din dou familii nucleare: familia prinilor si i familia de procreaie. Relaiile din cadrul unei familii pot fi reduse la patru categorii principale: Relaii dintre soi Relaii dintre prini i copii Relaii dintre descendeni ( copiii aceluiai cuplu) Relaii ntre membrii cuplului i alte persoane ( socri, cumnai); acest tip de relaii este dependent de societatea n care evolueaz ( spre exemplu este foarte important n rile arabe). Familia are la baz, de fapt, un ansamblu de roluri i statusuri sociale; ndeplinirea lor este controlat att de familia de origine ct i de comunitatea n care triete individul. Pregtirea pentru exercitarea acestor roluri se face pe baza unor modele sociale. n familiile n care nvarea rolurilor nu se face n mod adecvat indivizii sunt predispui la eecuri de rol. Referindu-ne la sntatea familiei putem s aducem n atenie definiia OMS conform creia aceasta nseamn mult mai mult dect suma sntii individuale a persoanelor componente ale familiei; sntatea familiei exprim interrelaiile care se stabilesc n cadrul acestui grup social.

63

OMS recomand patru grupe de indicatori pentru msurarea sntii familiei i anume: Factori demografici structura familiei, mrimea medie a familiei, tipul de familie, ciclu de via al familiei, Factori medicali prevalena factorilor de risc n familie, prevalena bolilor n familie, agregarea bolilor n familie Factori sociologici in de abordarea sociologic a sntii familiei n literatura de specialitate existnd noiunea de APGAR al familiei Factori economici costul bolii pentru familie, impactul bolii asupra familiei.

Tipologia familiei Cel mai important criteriu de clasificare a familiei este reprezentat de relaiile de rudenie. Astfel exist familie nuclear i familie extins. Familia nuclear este alctuit dintr-o pereche marital i copii care locuiesc i gospodresc mpreun.

- femeie - brbat - cstorie - descenden - copil

Familia extins cuprinde nucleul familial i alte rude i generaii. Cel mai frecvent familia extins este alctuit din bunici, prini, copii.

- femeie - brbat - cstorie - descenden - copil

Familia nuclear i familia extins , aa cum au fost prezentate, sunt tipuri ideale , cazurile concrete fiind abateri de la modelul teoretic ( ex. cuplul fr copii). Exist familii patriarhale, n care relaiile economice, politice i sociale sunt controlate de brbai i familii matriarhale unde relaiile de familie, mai puin celelalte, sunt dominate de femei.

64

n societatea modern are loc o extensie a familiilor monoparentale- copii cu un singur printe- n care cele matrifocale sunt majoritare. Istoria familiei cunoate urmtoarele forme de cstorie: monogamia cstoria dintre un brbat i o femeie poligamia cstoria dintre un brbat i mai multe femei ( poliginie) i cstoria dintre o femeie i mai muli brbai ( poliandrie). Cea mai rspndit form de cstorie este monogamia. Studiile de antropologie arat c poligamia este puternic corelat cu factori economici. Astfel exist o poligamie elitist, practicat de indivizi care au resurse pentru a ntreine mai muli parteneri, i o poligamie popular care reprezint o uniune ntre persoane n vederea maximizrii beneficiului economic. Tipurile de mariaj se explic prin interaciunea complex dintre factorii geografici, tehnologici, culturali, economici i demografici.

Structura i funciile familiei Pentru caracterizarea structurii familiei pot fi folosite dou criterii: cantitativ componen numeric i reeaua de statusuri i roluri familiale calitativ diviziunea rolurilor n cadrul familiei i modul de exercitare a autoritii Exercitarea rolurilor n cadrul familiei este rezultatul unui proces de nvare social; n mod obinuit, o dat cstorii, partenerii vor exercita n noua lor familie rolurile pe care le-au vzut exercitate de prini n familiile lor de origine. n exercitarea rolurilor intervin i factori extra familiali, cel mai important fiind modelarea personalitii i comportamentelor indivizilor sub aciunea unor factori comunitari. Exist o foarte mare diversitate de forme pentru exercitarea rolurilor ( ex. un tat poate fi nelegtor i empatic altul poate fi foarte aspru). Cu toate acestea depirea anumitor marje de variaie poate determina scderea solidaritii familiale sau chiar destrmarea familiei. Din punct de vedere al modului de exercitare a autoritii exist: familii cu structuri autoritare n care brbatul este principalul deintor de autoritate; aceast poziie era legitimat legal n reglementrile juridice mai vechi. Brbatul decide asupra modului de organizare a gospodrie, asupra diviziunii rolurilor n cadrul familiei, asupra cstoriei copiilor, asupra relaiilor familiei cu exteriorul. familii cu structuri egalitare exercitarea autoritii este egal i exist o diminuare relativ a autoritii prinilor asupra copiilor. Dei exist mai multe clasificri ale funciilor familiei cea mai utilizat este a profesorului H. Stahl: Funcii interne prin care se asigur membrilor familiei afeciune, protecie. Funcii biologice i sanitare satisfacie sexual, procreare, dezvoltarea biologic normal a membrilor familiei

65

Funcii economice organizarea gospodriei i acumularea de resurse necesare funcionrii menajului pe baza unui buget comun Funcii pedagogico-educative i morale asigur socializarea copiilor Funcii externe prin care se asigur relaionarea familiei cu exteriorul

Dezinteres

Interese exacerbate

pasivitate indiferen indulgen exagerat nesupraveghere

control excesiv sanciuni negative program rigid de via exigen mare

-

EEC N SOCIALIZAREA COPIILOR

Egoism Nesinceritate Insuccese Comportament refractar Comportament deviant

66

Funcia biologic a familiei asigur individului o anumit securitate emoional, un anumit confort; afectivitatea este principala caracteristic prin care familia se deosebete de alte grupuri sociale. Dei societatea modern este extrem de permisiv cu privire la raporturile sexuale premaritale i extraconjugale, familia rmne principalul loc de de satisfacere a necesitilor sexuale. Comportamentul procreativ este, alturi de cel nupial, expresia unui model cultural complex care se formeaz n timp i suport influena multiplilor factori. Acest tip de comportament poate fi influenat: la nivelul cuplului vrsta soiei dorina de a avea copii durata cstoriei starea de sntate a cuplului utilizarea de mijloace contraceptive nivelul de instrucie al partenerilor angajarea profesional comunicarea ntre parteneri la nivelul societii - nivelul de dezvoltare economico-social politicile sociale n sfera familiei legislaia familiei n societatea modern datorit schimbrii formelor de organizare i asociere familial se constat: creterea vrstei femeilor la prima cstorie creterea maternitii nonlegitime creterea cuplurilor homosexuale Funcia economic rezid, n principal, n realizarea unor venituri suficiente pentru satisfacerea nevoilor familiei; n mod normal familia trebuie s asigure cadrul material pentru satisfacerea corespunztoare a nevoilor tuturor membrilor. Tradiional funcia economic are trei deimensiuni: componenta productiv producerea n gospodrie a bunurilor i serviciilor necesare componenta care privete orientarea profesional a descendenilor componenta financiar administrarea unui buget de venituri i cheltuieli pentru acoperirea nevoilor familiei

67

Societatea contemporan acord un rol mai mic componentei productive i de profesionalizare a descendenilor. n plus, acumularea de patrimoniu , folosit de membrii familiei i transferat ( parial sau total) copiilor, reprezint o component important a funciei economice. Dei exist independena financiar a soilor, administrarea unui buget comun rmne o component de baz a majoritii familiilor. Institutul de Cercetri pentru Calitatea Vieii din Romnia a adoptat trei praguri pentru analiza nivelului de trai: decent de tranziie de subzisten Subzistena reprezint necesitile primare ale organismului, crora li se adaug cele de statut social, autonomie i autorealizare. Nivelul de subzisten se stabilete ntr-un context economic i social; spre exemplu pentru rile n curs de dezvoltare exist dou praguri de srcie: 250$ i 350$ pe locuitor pe an n timp ce pentru rile dezvoltate funcioneaz ali parametri. Engel a formulat urmtoarea concluzie Exist o relaie direct proporional ntre nivelul de srcie al unei familii i volumul cheltuielilor necesare asigurrii subzistenei fizice, incluznd n acestea hrana, mbrcmintea, locuina, igiena familiei. Comportamentul de consum este raional n mod natural; oamenii cumpr mai nti ceea ce le satisface nevoile reale i n ordine de prioritate ( E.Zamfir). Indicatorul cheltuielilor pentru hran este de 16-17% din totalul veniturilor n Austria i Danemarca, 45% n Cehia i 60% n Romnia. Bugetul de familie reprezint un barometru fidel al nivelului de trai relevnd urmtoarele aspecte: relaia dintre venituri, mrimea familiei i posibilitile de satisfacere a trebuinelor specifice modul de obinere a veniturilor i formele acestora: salariu temporar/permanent, ajutor omaj, pensie, burs, alocaii de stat numrul persoanelor aflate n incapacitate temporar/parial de munc structura cheltuielilor Bugetul echilibrat se caracterizeaz prin surse sigure de venituri, suficiente n raport cu dimensiunea familiei, cheltuieli ponderate n raport cu nivelul de trai al familiei. Bugetul dezechilibrat se caracterizeaz prin surse sporadice de venituri, venituri ocazionale, insuficiente, cheltuieli exagerate. Structura cheltuielilor reflect capacitatea de administrare a veniturilor dar i elemente de psihologia cuplului. Sociologul francez Chombart de Lauwe apreciaz c echilibrul bugetar variaz n funcie de crizele economice, de vrsta membrilor familiei, de ritmurile de efectuare a cheltuielilor etc. Societatea contemporan a restructurat funcia economic a familiei, pstrnd latura ei de consum astfel c se poate constata: familiile sunt interesate s realizeze ct mai multe venituri

68

 tinerii vor s parcurg un proces de instruire prin care s deprind o profesie aductoare de venituri mari gestionarea bugetului, structura cheltuielilor este diversificat n funcie de cerinele societii moderne. Problematica economic a familiei include existena unei locuine, dotarea i funcionarea ei pentru grupul respectiv. Locuina asigur protecie fizic i social indivizilor, posibilitatea refacerii capacitii de munc. Problema spaiului de locuit trebuie analizat n contextul unei societi date, raportate la nivelul de dezvoltare economico-social. Exist mai muli indicatori : nr. locuine la 1000 locuitori nr. persoane / camer dotrile cu ap curent i nclzire n Romnia 58,8% din locuine dispun de ap curent i exist o medie de 1,29 persoane /camer. Asigurarea resurselor necesare traiului influeneaz i poteneaz celelalte funcii, contribuind la protecia i sigurana membrilor. Funcia pedagogico-educativ are drept scop socializarea care nsoete ntreaga existen a omului, orientndu-l spre comportamente socialmente acceptabile. Definit ca un proces psihosocial de transmitere-asimilare a atitudinilor, valorilor, concepiilor sau modelelor de comportare specifice unui grup sau unei comuniti n vederea formrii, adaptrii i integrrii sociale a unei persoane socializarea i are bazele n snul familiei. Utilitatea procesului de socializare rezid din urmtoarele: socializarea formeaz educaia, stpnirea instinctelor i nevoilor, satisfacerea lor ntr-un mod prevzut de societatea respectiv; socializarea insufl aspiraii i nzuine n vederea obinerii unor lucruri sau caliti, a unui prestigiu; socializarea permite transmiterea unor cunotine i posibilitatea satisfacerii unor roluri; socializarea asigur o calificare profesional. n orice societate familia este prima instan de socializare att ca etap a acestui proces ct i ca amprent fundamenntal asupra personalitii individului. n cadrul familiei copilul i nsuete normele i valorile sociale, devenind apt s relaioneze cu ceilali membri ai societii. n cadrul familiei socializarea are mai multe componente: normativ prin care se transmit copilului principalele norme i reguli sociale cognitiv copilul dobndete deprinderi i cunotine necesare aciunii ca adult creativ se formeaz capacitile de gndire creatoare, de a da rspunsuri adecvate n situaii noi psihologic se dezvolt afectivitatea necesar relaionrii cu prinii, cu viitorul partener, cu proprii copii i cu alte persoane

69

n familie se realizeaz socializarea de baz sau primar. Copilul nva c indivizii au interese, dorine i obiceiuri de care cellalt trebuie s in seama, nva c trebuie s mpart resurse limitate (locuin, hran, obiecte), nva cum ateapt societatea ca el s se poarte, nva cum s acioneze pentru a-i satisface un scop. n societatea modern funcia socializatoare a familiei a nceput s fie preluat de alte instituii sociale coal, mijloace de comunicare n mas. Cu toate acestea familia continu s rmn principala instituie de socializare, mai ales c acest proces se realizeaz ntr-un climat de afectivitate care faciliteaz transmiterea i nsuirea valorilor i normelor sociale. Se apreciaz c orice copil are nevoie de o familie dar nu orice fel de familie. Familia cu deficiene educaionale va constitui un cadru neadecvat formrii tnrului. Eecurile socializrii n familie au consecine negative la nivelul societii. Pot exista situaii n care socializarea n familie se realizeaz n discordan cu normele i valorile sociale generale. Acest tip de socializare poart numele de socializare negativ iar copiii socializai n acest mod vor fi neintegrai i n conflict permanent cu societatea. Exist trei tipuri de familii: familii nalt educogene sprijin educarea tinerilor, le asigur condiii pentru realizarea unei pregtiri profesionale i culturale adecvate, pentru petrecerea timpului liber n mod util i plcut, realiznd legtura cu coala pentru a asigura controlul activitilor din aceast sfer; familii educogene satisfctoare asigur copiilor condiii de educaie familial, se preocup de reuita lor profesional fr a organiza i controla sistematic activitile acestora; familiii nesatisfctoare educogen climat psihic necorespunztor, relaii reci sau de indiferen, slab control parental, insuccese profesionale ale copiilor. O serie de teorii psihologice afirm c socializarea este un proces de maturizare progresiv a normelor i valorilor, modurilor de a interaciona cu ceilali. n acest proces de maturizare progresiv, comportamentul i atitudinea prinilor, complementare cu ale altor persoane din mediul apropiat reprezint experiene de socializare decisive pentru evoluia ulterioar a personalitii copilului.n mod ideal familia ar trebui s ndeplineasc toate funciile. n realitate aceste funcii sunt ndeplinite diferit; exist familii bogate financiar cu mari carene funcionale. Disfunciile din cadrul familiei se reflect asupra soilor, asupra copiilor, asupra relaiilor familiei cu exteriorul.

70

Disoluia familiei Disfunciile din cadrul familiei devin evidente n condiiile separrii partenerilor. Rata divorialitii a crescut dup cel de-al doilea rzboi mondial. Cauzele generale (macrosociale) ale creterii acestei rate sunt: Emanciparea economic a femeii Distana mare dintre locuin i locul de munc Liberalizarea vieii sociale Modificarea mentalitii despre divor Factorii specifici care opereaz n stabilitatea conjugal pot fi grupai astfel: Variabile premaritale: colarizarea sensibil egal este un factor de scdere a probabilitii disoluiei maritale Statutul social al prinilor i mediul de provenien distana mare dintre mediile sociale produce instabilitate marital Vrsta la cstorie cu ct vrsta la cstorie este mai mic cu att probabilitatea de divor este mai mare Etnia mariajele interetnice sunt mai puin stabile

Variabile de investiie Capital domestic ( locuin, bunuri) partenerii cu riscul de desprire nu investesc mult n csnicie Copiii favorizeaz stabilitatea cuplului Investiii psihologice cu ct ataamentul fa de membrii familiei este mai mare cu att scade probabilitatea despririi Variabile psiho-sociale Atitudinea fa de divor - este puternic corelat cu religia i socializarea Compatibilitatea trsturilor de personalitate i axiologice Rolurile i ateptrile de rol din grupul familial Divorul este sfritul unui drum parcurs de cei doi parteneri, disoluia cstoriei parcurgnd mai multe etape: Strile conflictuale i eroziunea sunt favorizate de conflicte valorice, lipsa de comunicare, alcoolism, infidelitate, agresivitate verbal i/sau fizic. ncetarea relaiilor sexuale consecina fireasc a strilor conflictuale Disoluia legal este forma definitiv a rupturii relaiei conjugale. Consecinele divorului sunt de dou tipuri:

71

 Pozitive se sfrete o situaie stresant, exist posibilitatea formrii unui nou cuplu Negative care se reflect att asupra partenerilor ct i asupra copiilor i prinilor celor care divoreaz. n absena unui printe securitatea afectiv a copilului este grav afectat, putndu-se constata irascibilitate, scderea performanelor colare. Divorul parental provoac o slbire a relaiilor dintre printele plecat i urma. Realitatea atest c exist situaii extrem de diverse: Copii care resping printele considerat vinovat de divor Copii care regret i resimt ruptura familiei Copii fericii de soluia adoptat i o apreciaz ca salvatoare de la o situaie tensionat, violent. Divorul antreneaz modificri la nivelul tuturor funciilor familiale. Funciile economice, de socializare cunosc o restructurare de cele mai multe ori negativ. n afar de divor un alt eveniment care conduce la disoluia familiei este decesul unuia dintre parteneri. Acest motiv este ns extrem de puin menionat n literatura de specialitate. La o analiz atent consecinele sunt similare cu cele rezultate din divor cu meniunea c trauma psihic poate fi mai mare pentru supravieuitor. De asemenea nu putem vorbi n acest caz de consecine pozitive. Ca o concluzie la subcapitolul 1.4 putem meniona ceea ce scrie n Codul Familiei referitor la desfacerea cstoriei (ceea ce nu este ns identic cu disoluia familiei!): Cauzele desfacerii cstoriei pot fi: a. moartea unuia din soi b. declararea judectoreasc a morii unuia din soi c. desfacerea cstoriei prin recstorirea soului celui ce fusese declarat mort d. divorul.

Modele familiale alternative n societatea modern factorii sociali, economici i culturali au determinat schimbri n comportamentul nupial i sexual determinnd apariia unor noi tipuri de familie sau extinderea unor tipuri care anterior erau marginalizate. Procentul de familii nucleare este n scdere, existnd unele ri n care mai mult de jumtate din populaia adult traiete n alte forme dect familia nuclear. n acest context putem ntlni: Menaje formate dintr-o singur persoan care a optat pentru celibat definitiv Menaje familiale formate din dou persoane care convieuiesc mpreun Menaje nefamiliale formate din persoane ntre care nu se stabilesc relaii sexuale Menaje formate dintr-un singur printe i unul sau mai muli copii Familii nucleare propriu-zise Familii formate din mai multe generaii

72

Menajele/ familiile prezentate mai sus au avut, n ultimii ani, o dinamic diferit, deinnd o pondere diferit de la o societate la alta. Ponderea familiei nucleare a sczut m toate rile Europei, crescnd ponderea familiei consensuale, a familiei monoparentale i a menajelor nefamilale. Se consider c exist cinci mari modele familiale alternative: Concubinajul Celibatul Familiile monoparentale Familii homosexuale Comunitatea Concubinajul este acea situaie n care un cuplu care are o relaie sexual locuiete mpreun fr s fie cstorit a devenit cea mai rspndit form de model familial alternativ. Datele recensmintelor i unele cercetri demografice au artat c fenomenul coabitrii a luat proporii mari n rile nordice i este n cretere n restul Europei. Pentru un numr mare de cupluri familia consensual este o etap tranzitorie n comportamentul nupial. Universitatea din Essex a ntreprins un studiu care arat ce se ntmpl cu relaiile de concubinaj dup 10 ani; rezultatul acestui studiu confirm teoria c cei mai muli concep concubinajul ca o cstorie de prob. Fig. Evoluia relaiilor de concubinaj dup 10 ani

Celibatul Creterea numrului de persoane care aleg s triasc singure se datoreaz: o o o tendinei de a se cstori mai trziu - n prezent oamenii se cstoresc cu aproximativ trei ani mai trziu dect n anii `60 creterii ratei divorurilor creterii speranei de via exist un numr mare de persoane vrstice al cror partener de via a decedat. n 1980 Peter Stein a intervievat celibatari ntre 25 i 45 ani; concluziile au fost urmtoarele:

73

o o o

celibatul este folositor carierei profesionale deoarece permite persoanei s se concentreze asupra muncii celibatul face posibil un numr mai mare de experiene sexuale, permind o total libertate i autonomie celibatarii sufereau de izolare i singurtate, n condiiile n care majoritatea persoanelor de aceeai vrst erau cstorii

n total, cei mai muli gseau c argumentele n favoarea cstoriei erau mai mari dect motivele pentru a rmne singuri. Pe plan demografic celibatul are consecine negative: o o o scderea nupialitii scderea natalitii dezechilibre demografice

Familiile monoparentale Familiile monoparentale prezint particulariti cu referire, n special, la perturbrile de rol, la restructurarea, diminuarea sau potenarea unora din funcii. Aceste particulariti pot fi: o o o n plan material insuficiena veniturilor, capacitate sczut de acoperire a unor tipuri de nevoi, orientare unidirecional a consumului n plan biologic exist probleme legate de sexualitate i de restngerea descendenei n plan afectiv lipsa partenerului i a dragostei conjugale, lipsa timpului pentru comunicarea propriu-zis cu copiii. Familiile homosexuale Muli brbai i femei homosexuali triesc n prezent n relaii stabile; unii chiar s-au cstorit formal dei aceste ceremonii nu au relevan n faa legii. Tolerana fa de homosexualitate a fost nsoit de o tendin crescnd a tribunalelor de a acorda custodia copiilor unor mame care triau n relaii homosexuale. n plus, tehnicile de inseminare artificial acord ansa femeilor de a putea avea copii fr relaii heterosexuale.

Comunitatea Criticile aduse la adresa familiei au determinat, n secolul al XIX-lea, apariia ideii c familia poate fi nlocuit cu forme comunitare de convieuire. Cel mai important exemplu contemporan de via comunitar este kibbutz - ul, care reprezint o comunitate de familii i de indivizi care coopereaz n vederea creterii copiilor. n Israel exist peste 250 kibbutz-uri care cuprind aproximativ 100000 membri. Fiecare kibbutz se comport ca i cum ar fi o singur familie, ngrijirea copiilor fiind considerat responsabilitatea ntregii comuniti. n unele dintre ele copiii

74

triesc n case ale copiilor, construite special. Iniial intenia a fost de a se desprinde de natura individualist, competitiv a societii moderne. De-a lungul anilor majoritatea kibbutz-urilor au optat pentru aranjamente de via mai convenionale astfel c, astzi, casele copiilor pot fi considerate mai mult locuri n care sunt asigurate servicii de supraveghere a copiilor dect locuri care exprim responsabilitatea comunal pentru creterea lor. Creterea numrului de persoane care opteaz pentru modele familiale alternative se datoreaz fenomenelor i proceselor sociale obiective care au antrenat modificri la nivelul structurii i funciei familiei: o o o o o o o Angajarea femeii n activiti extrafamiliale Procesul de mobilitate teritorial Urbanizarea i modernizarea Creterea independenei economice a tinerilor Creterea gradului de colarizare a populaiei Creterea permisivitii sociale la noile forme de comportament Efecte de contagiune, de mprumut a unor modele comportamentale de la un grup la altul i chiar de la o societate la alta.

Familia i societatea Se pare c la originea familiei au stat urmtorii factori: o o o o Biologici Reglementarea relaiilor sexuale Identificarea brbatulului ca responsabil pentru protecia femeii i a copiilor i pentru plasamentul acestora n societate. (Principiul legitimitii- B.Malinowski) Crearea de aliane prin cstorii cu membri din afara tribului (Teoria cooperrii i a schimbului Levi-Strauss) O dat aprut, familia s-a transformat n sensul schimbrii ponderii diverselor tipuri structurale, a modificrii importanei i coninutului funciilor.

75

SOCIETI TRADIIONALE NR. DE PARTENERI Monogamie CONJUGALI Poligamie CONCOMITENI ALEGEREA Alegerea este fcut de PARTENERULUI prini pentru a ntri puterea familiei REZIDEN Patrilocal Matrilocal Ambilocal RELAII DE Relaii patriarhale, rareori PUTERE matriarhale RELAIA PRINI- Autoritate i dominan COPII printeasc FUNCIILE Concentrare pe protecia FAMILIEI grupului de rudenie ca ntreg

SOCIETI MODERNE Monogamie

Alegere relativ liber fcut de parteneri Nelocal

STRUCTURA

Extins

Putere relativ asemntoare a femeilor i brbailor Toleran mare, egalitate relativ prini-copii Mediu de siguran pentru copii Suport moral pentru membrii familiei conjugale Nuclear Modele familiale alternative

Tabelul - Familia n societile moderne i n cele tradiionale Schimbrile n comportamentul nupial nu privesc doar pe cei implicai n relaiile familiale; ele prezint interes pentru societate n ansamblul ei. Pe msura dezvoltrii economice i sociale reeaua de relaii familie-societate a devenit mai dens i mai complex. Integrat tot mai mult n societatea global, familia este tot mai mult condiionat de schibrile economice i sociale i, la rndul ei, influeneaz tot mai mult dinamismul social. W. Goode afirm c raportul industrializare-tipuri de familie trebuie considerat n termen de condiionri reciproce; dac revoluia industrial din Europa a modificat hotrtor familia i o anumit form de familie existent n Europa preindustrial a facilitat industrialismul i creterea eficienei economice. Cele mai importante dimensiuni ale relaiei familie-societate sunt urmtoarele: o Statul exercit asupra familiei i prin familie un control social prin: legislaia familiei, stategii de munc i salarizare, politici de asisten social i protecie a copiilor, de combatere a violenei n familie. o Existena unui disens axiologic ntre generaii dar exist i continuitate; tineri manifest abateri mari n comportamentul cotidian personal dar se raliaz la valorile i normele sociale dezirabile n probleme majore ( proiecte personale, necesitatea organizrii sociale)

76

o o

Relaiile prini-copii sunt sub semnul socialului; aceste relaii sunt dependente de clasa social, mediul urban/rural, gradul de dezvoltare economic a rii. Sistemul parental susine membrii si pentru promovarea social pe diferite planuri: colar, profesional, marital, habitual.

Schimbrile n comportamentele nupiale i n modelele familiale au consecine importante asupra posibilitilor de realizare a funciilor familiale. De cele mai multe ori consecinele pozitive se combin cu cele negative, i nu ntotdeauna ceea ce este perceput pozitiv pentru individ este pozitiv i pentru societate.Se poate spune c n societile dezvoltate familia produce mai mult venit naional dar produce mai puini copii. Dei pe termen scurt societatea devine mai bogat, pe temen lung prin scderea fertilitii poate afecta posibilitatea dezvoltrii economice i sociale. Indiferent de complexitatea i profunzimea shimbrilor care au loc, n toate societile se manifest o atitudine favorabil vieii de familie i se practic comportamente dezirabile din punct de vedere social.

77

Demografia familiei
n cadrul demografiei sa creat un domeniu specializat demografia familiei definit de N.B Ryder drept studiul factorilor care determin numrul, mrimea i compoziia familiei. Unul din conceptele specifice acestuia, care sa dezvoltat n ultimele 45 decenii este ciclul de via al familiei sau ciclul familial care creeaz posibiliti mari de studiere a familiei. ntre momentul formrii familiei prin cstorie i cel al dizolvrii ei prin decesul unuia dintre soi, aceasta parcurge o serie de etape ce produc schimbri n structura, interrelaiile i comportamentul familial. Etapele sunt delimitate de o serie de evenimente demografice: cstoria, naterea copiilor, cstoria copiilor, prsirea casei printeti de ctre copii, decesul unuia dintre soi. Prin extensie, n studiul vieii familiei mai pot fi utilizate i alte elemente n afara celor demografice: intrarea n coal, intrarea n viaa economic activ, ieirea la pensie, etc. Se obine astfel o istorie complex a familiei ale crei informaii permit diverse analize. Etapele de dezvoltare n cursul ciclului familial sunt multiple i nu toate familiile trec prin toate schimbrile, dar majoritatea familiilor trec prin urmtoarele etape produse de Duvall: debutul familiei familia nceptoare cuplul fr copii; naterea copiilor cel mai n vrst copil < 30 luni; familia cu copii de vrst precolar 30 luni6 ani; familia cu copii de vrst colar cel mai n vrst copil 613 ani; familia cu copii adolesceni ntre 1320 ani; perioada de migrare cuprins ntre momentul cnd primul i ultimul copil prsesc casa printeasc; sa). Clasificarea etapelor ciclului familial propus de Glick i Parke are un caracter demografic: formarea familiei prima cstorie; debutul procreaiei naterea primului copil; sfritul procreaiei naterea ultimului copil; cuib gol cstoria ultimului copil; dizolvarea familiei moartea unuia dintre soi. familia cuib gol anii medii pn la pensionare; perioada de btrnee de la pensionare pn la moartea soilor.

Se observ c elementul de baz al clasificrii lui Duvall este copilul (apariia, vrsta, colarizarea

78

O.M.S. recomand urmtorul model al ciclului familial, care n mare parte reia modelul propus de Glick i Parke: Faza ciclului familial 1 2 3 4 5 6 Formarea Extensia Extensia complet Contracia Contracia complet Dizolvarea Evenimentul de nceput Cstoria Naterea primului copil Naterea ultimului copil Primul copil prsete casa Ultimul copil prsete casa Moartea unuia dintre soi Evenimentul de sfrit Naterea primului copil Naterea ultimului copil Primul copil prsete casa Ultimul copil prsete casa Moartea unuia dintre soi Moartea partenerului supravieuitor Conceptul clasic de ciclu de via al familiei prezint o serie de limite care au fost sistematizate de ctre Kono n 1977 n Mexic. Dintre acestea prezentm cteva: Conceptul de ciclu de via al familiei se aplic numai familiilor nucleare (familii alctuite din so, soie cu sau fr copii) i exclude celelalte tipuri de familie (lrgite pe vertical i/sau orizontal). Modelul clasic propune ncheierea ciclului complet n momentul morii unuia dintre soi i nu ia n considerare familia care se dizolv prin divor sau cea la care unul dintre soi moare nainte ca ultimul copil s se cstoreasc. Acest model presupune n mod obligatoriu naterea cel puin a unui copil n familie. Luarea n studiu a familiilor nucleare, fr copii influeneaz n mod negativ rezultatele obinute la evenimentele ciclului de via al familiei cu excepia vrstei de cstorie. Cu toate limitele rezultate, studiile care se refer la ciclul de via al familiei sunt tot mai frecvente, ele aducnd noi elemente n cunoaterea comportamentului demografic al indivizilor, n cunoaterea dinamicii familiei. Evenimentele care delimiteaz etapele ciclului de via al familiei pot constitui momente de criz pentru ea, momente ce necesit efort pentru depirea lor. Fiecare etap a ciclului familial are propriile ei caracteristici descrierea lor fiind adaptat dup P. Tennyson Williams. Stadiul 1: Familia nceptoare Este stadiul de debut al convieuirii, n care are loc confruntarea ntre aspiraiile celor doi parteneri, ca i ntre modelele de distribuire a rolurilor transmise n familiile de origine ale fiecruia. Fiecare din cei doi tineri aduc cu ei o mare motenire de preferine, obiceiuri, sperane, toate contientizate sau nu, legate ns de familiile de origine. Cuplul poate reui sau nu s lege cele dou filosofii motenite de la familiile de origine.

79

Procesul de comunicare aprut din faza n care cei doi parteneri sau cunoscut, se intensific n primul an de csnicie, cnd viaa i structura familial nou creat le pune noi probleme i i oblig s ia decizii. Cuplul de tineri cstorii trebuie s ia o serie de decizii n comun acord despre: cariera profesional a fiecruia; educarea copiilor; responsabiliti casnice; relaii sexuale. Exist familii moderne n care deciziile se iau de comun acord, relaiile ntre soi fiind egale, dar exist i familii tradiionale 1n care soul domin. Sa constatat, de pild c n modelul inegalitar, n care autoritatea revine n exclusivitate sau cu preponderen brbatului, iar sarcinile de execuie a treburilor casnice n exclusivitate femeilor, este n general mai puternic dect normele morale ale societii moderne care reclam redistribuirea rolurilor n sensul egalitii partenerilor. Indiferent de felul csniciei, dac cei doi tineri sunt n consens, csnicia este trainic, iar dac ideile sunt diferite apar conflicte. n acelai timp, n acest stadiu se ivesc probleme legate de potrivirea sexual a partenerilor, dorina de a avea copii, precum i de stabilirea taliei familiei. Factorii reuitei unei cstorii sunt considerai a fi: capacitatea de a exprima i primi expresia afeciunii; compatibilitatea temperamental; adaptabilitatea social a membrilor. Pe de alt parte, riscul de disoluie, considerabil n acest stadiu, apare determinat de factori cum ar fi: pierderea unui membru al familiei; apariia unui membru al familiei deficient sau stigmatizat; depirea resurselor familiei de ctre numrul membrilor; presiuni externe excesive asupra grupului familial; deficiene n modelul relaiilor i comunicrii ntre membrii; capacitate sczut de adaptare; crize de cretere ce depesc capacitatea de adaptare. Comunicarea ntre parteneri trebuie s fie permanent, iar flexibilitatea opiniilor n caz de schimbri este absolut necesar. Prin cstorie apar schimbri majore n structura i funciile familiei, cu impact important asupra celor trei sisteme familiale, a familiei nou formate i a celor dou familii de origine. Aceste schimbri sunt: desprirea de familiile de origine printrun proces complex de autodifereniere; schimbri de relaii, ce pun n plan principal independena i egalitatea cu familiile de origine; dezvoltarea noului sistem i satisfacerea nevoilor familiale prin fore proprii.

80

Stadiul 2: Familia gestant Este stadiul n care familia i asigur descendena. Pe lng problemele legate de sntatea mamei i a copilului, apar acum probleme legate de modificarea structurii familiei (trecerea de la diad la triad), precum i de acomodarea soilor cu rolul de prini (literatura de specialitate vorbete chiar de un sindrom al soului gelos suferit de brbatul care se simte frustrat de afeciunea pe care mama o mparte acum ntre el i copil). Talia familiei ca i intervalele dintre nateri reprezint inta programelor de educaie privind planificarea familiei. n literatura demografic se vorbete despre dou modele de planning familial caracteristice societii industrializateurbanizate: modelul american n care copiii sunt nscui la intervale scurte unul de altul i cresc practic n acelai timp; modelul francez cu intervale mari ntre nateri n care copiii mari ajut la cretere celor mici. Adoptarea unuia sau altuia dintre modele de ctre familie este un subiect asupra cruia sfatul medicului de familie poate avea o pondere decisiv. Sarcina i naterea primului copil sunt evenimente pozitive n viaa familiei i pot constitui pentru medicul de familie un prilej de a stabili o relaie bun medic pacient familie. El poate cunoate familia naintea evenimentului sau adesea cu aceast ocazie, medicul preia sarcinile de ngrijire medical. Considerm c este un moment potrivit de a cunoate familia i capacitatea ei de a face fa schimbrilor i stresului provocat de aceste schimbri. Familia poate fi pregtit psihologic pe perioada sarcinii i, dei este un eveniment ateptat, procesul de adaptare la noua structur familial, schimbarea de roluri din soi n prini pune la ncercare coeziunea familiei. Perioada premergtoare naterii primului copil poate fi folosit de medicul de familie pentru a explica dificultile i schimbrile ce vor surveni n viaa celor doi soi. Echilibrul familiei este ameninat, deoarece apariia primului copil n familie necesit rezolvarea multor probleme: asigurarea unui spaiu adecvat pentru noul membru al familiei; asigurarea de resurse pentru cheltuieli previzibile sau imprevizibile; mprirea responsabilitilor n cadrul familiei nucleare, precum i n familia lrgit; pstrarea de relaii sexuale satisfctoare bilateral i planificarea eventualilor noi copii; crearea i meninerea unui sistem de comunicare eficient n cadrul familiei; cultivarea relaiilor cu ceilali membri ai familiei; adaptarea filozofiei proprii la cerinele rezultate din acceptarea unui nou membru al familiei. Stadiul 3: Familia cu copii precolari

81

n acest stadiu preocuparea central a familiei o reprezint creterea i dezvoltarea copiilor. Odat cu creterea n vrst a copiilor, accentul se deplaseaz de la protecia fizic la asigurarea unei dezvoltri psihice echilibrate. Problema principal este deci una educaional i ine de capacitatea prinilor de a accepta compromisuri, acordnd copiilor autonomia necesar unei dezvoltri normale. Metodele educaionale folosite sunt de mare importan n acest stadiu. Sa observat n acest sens c maltratarea copiilor survine cel mai adesea n cazurile n care unul din prini a suferit n propria copilrie o deprimare afectiv, ceea ce readuce n atenie influena pe care familia de origine o are asupra comportamentului din familia construit. n aceast etap de dezvoltare, copilul precolar nui poate organiza singur activitatea, ateapt ndrumarea permanent a prinilor, educatoarei sau sugestii de la persoane adulte. ntrebai despre ei, nu au opinii dect cele pe care alii le fac la adresa lor, ei reproduc adesea aprecierile celor din jur. Spre sfritul perioadei de precolaritate, copilul trebuie pregtit pentru urmtoarea etap att prin examinri medicale care si testeze capacitatea de concentrare, acuitatea vizual i auditiv, ct i printro modificare a atitudinii prinilor n sensul sporirii responsabilitilor acordate copiilor. Stadiul 4: Familia cu copii colari Copilul ncepe coala de obicei la vrsta de 7 ani, vrsta la care el devine din ocrotit al familiei, un membru cu activitate proprie i responsabil n luarea unor decizii. Organismul su se dezvolt n plan fizic i mental, nct el, copilul, poate avea un comportament intenionat i poate participa la programe de instruire prin capacitatea de acumulare de noi cunotine, prin capacitatea de nelegere i ctigarea unor abiliti practice. Gndirea devine dominant, iar funciile de memorie, atenie i abstractizare se dezvolt, cuvntul vorbit sau scris avnd un rol important. Etapa anilor de coal la copil produce unele schimbri, cu rsunet deosebit n dezvoltarea sa, se schimb mediul social n care copilul i desfoar activitatea sa de instruire. Procesul principal care are loc n acest stadiu, dei procesul ncepe nc din stadiul anterior odat cu frecventarea grdiniei, este ieirea copilului din mediul familial i creterea independenei sale. Experiena noului mediu, ntlnirea cu profesorii i colegii are rezonane adnci asupra formrii personalitii copilului i trebuie ghidate atent de prini, evitnduse conflictele. n aceast perioad copilul nva s interpreteze evenimentele din afara familiei prin modul de gndire al familiei, dar i prin interpretarea nvtorului sau a celor de o vrst cu el. n ciclul vieii de familie apare un stres, deoarece n aceast etap crete implicarea copilului n procesul de cunoatere ctig experien i cunotine n afara familiei, relaiile se schimb, el este tentat adesea de a lua decizii singur sau n nelegere cu grupul de colegi. Cu ct copilul ctig mai mult educaie, mai multe cunotine, mai mult experien n afara familiei, relaiile din interiorul familiei se schimb.

82

Coninutul noiunilor copilului ncep s se suprapun cu cele ale adultului, copii nva s devin fiine umane adulte. i dac n familie el era ocrotit, cel mai bun, cel mai cuminte, n coal se dezvolt simul competiiei, al primelor ierarhizri de valori. Performanele colare sunt problema cea mai important a acestei din viaa copilului i trebuie urmrite cu atenie de ctre prini, mpreun cu respectarea unui regim sntos de activitate care s evite att subsolicitarea ct i suprasolicitarea. Schimbrile produse n aceast etap pot crea n familie elemente conflictuale i rolul medicului de familie este de a aplana o asemenea situaie, printro bun comunicare medic familie i implicare discret n problemele de disciplin. Disciplina constituie o problem deosebit pentru colarul din clasele elementare. Cu ct adulii au mai puin loc n viaa lor pentru copilul colar, cu att procesul de disciplin sufer. i la acest proces particip slaba comunicare cu familia extins, posibilitile de control ale prinilor pe perioade n care colarul este nesupravegheat. Este important ca la aceast vrst s se stabileasc un proces disciplinar sntos. O data cu participarea la prima zi de coal, copilul este implicat i ntrun program de integrare social, ncepe s nvee legile societii n care i desfoar activitatea. Familial pot s existe lacune n procesul de disciplinare facilitate de: lipsa de control sau de fermitate a prinilor; existena unor familii disfuncionale; condiii socioeconomice precare; lipsa unui printe i lipsa de timp a celui rmas; creterea pe perioada colar n locuina bunicilor; anturajul prietenilor; atitudinea ngduitoare a nvtorului. Se poate aprecia c dezvoltarea copilului colar este rezultatul aciunii conjugate a mediului familial, comunitar, social i c rolul cel mai important revine familiei, n special prinilor. Etapa copilului de coal dureaz n medie 7 ani. n aceast etap exist i posibilitatea de extindere maxim a familiei, prin naterea numrului de copii planificai. Extensia maxim a familiei i dezvoltarea optim a copiilor de vrsta colar implic stabilirea unor interrelaii familiale bune. elurile de dezvoltare a familiei n aceast etap sunt identificate dup Duvall: a avea grij de activitatea copiilor, dar i de intimitatea prinilor; meninerea solvabilitii financiare; stimularea unei bune integrri sociale a membrilor familiei; creterea gradului de comunicare cu familia; stabilirea unor bune relaii de comunicare n afara familiei; meninerea sntii familiei. Stadiul 5: Familia cu adolesceni

83

Adolescena i tinereea reprezint trecerea de la copilrie la perioada de adult tnr i este mprit n trei perioade: perioada pubertal sau adolescena timpurie: 12 14 ani; perioada postpubertal sau adolescena medie: 15 17 ani; perioada de tineree sau adolescena trzie: 18 22 de ani. Problemele familiei cu adolesceni nu sunt puine i ele in: n plan biologic: de creterea rapid i maturizarea sexual; n plan psihic: de instabilitatea emotiv, hipersensibilitate i chiar agresivitate, evoluie spre intelectualizare; n plan social: de respectarea normelor morale i etice n familie i societate. Cu fiecare perioad a adolescenei, tnrul ncearc si rezolve o identitate proprie. n perioada pubertal i a adolescenei medii valoarea de model a prinilor, rudelor sau profesorilor din perioada de colar mic este schimbat cu modelul de comportament al grupului de vrst. Aici exist pericolul ca adolescentul si dezvolte o identitate negativ, de subordonare total la comportamentul de grup, iar familia i profesorii s nu reueasc sl ndeprteze de asemenea modele. Familia trece n perioadele adolescenei printro etap de mari stresuri. Nesupunerea fa de educaia din familie i coal, fa de normele de moral i etic ale societii i pot avea corespondentul n supunerea total fa de grupuri de aceeai vrst. Adolescentul descoper toate componentele negative ale prinilor i educatorilor i nu mai accept ideea de a fi educat, ndeprtnduse tot mai mult de sfaturile acestora, dac ele nu sunt conforme aciunii de grup. n procesul de identificare proprie, adolescentul dorete si verifice valorile i idealurile n afara atmosferei de protecie familial, ca membru al generaiei sale. O familie slab organizat, cu tulburri de comunicare, cu relaii ineficiente ntre membrii familiei poate deveni disfuncional, haotic. n acest stadiu continu procesul nceput n stadiul anterior. Adolescentul reclam din ce n ce mai mult libertate odat cu sporirea influenei congenerilor, prinii trebuind s mpace necesitatea de a io acorda cu aceea de a limita excesele. Mecanismul cel mai adecvat este ponderarea privilegiilor prin responsabiliti adecvate, cci lipsa autonomiei sau insuficiena autonomiei are, la aceast vrst, un efect inhibitor asupra dezvoltrii personalitii viitorului adult, putnd conduce de asemenea la instalarea unui puternic resentiment fa de prini sau chiar, n unele cazuri, la revolt mpotriva autoritii parentale. n acelai timp ns, autonomia excesiv poate avea efecte foarte grave mergnd pn la prsirea familiei; aa numitul conflict ntre generaii ncepe aadar la aceast vrst i este urmarea incapacitii prinilor de a depi modelele de comportament urmate n propria lor adolescen. Trebuie subliniat c autonomia reclamat de adolesceni este o necesitate real reprezentnd o pregtire pentru viaa de adult. Supraprotecia parental poate avea de aceea drept rezultat formarea unui

84

caracter ovielnic cu o slab putere de apreciere a situaiilor ceea ce determin necesitatea de a spori protecia parental ce st chiar la baza acestor tulburri ale personalitii. n aceast perioad trebuie urmrit dezvoltarea fizic, sexual, psihic, social a adolescentului att de ctre prini, familie, profesori, ct i de medicul de familie. Dezvoltarea fizic Dezvoltarea somatic a adolescenilor este influenat de factori multiplii ca: alimentaia, habitat, urbanism, sisteme de ocrotire a sntii, calitatea ngrijirilor medicale i sociale, factori geografici. Toi indicatorii somatici (nlimea, greutatea, perimetrul toracic), cresc n etapa adolescenei, n ultimele decenii asistm la un fenomen de acceleraie a creterii, specifice tuturor tinerilor att pentru adolescenii din rural ct i din urban. nlimea adolescenilor variaz n funcie de vrst, sex dar i de o serie de condiii de via amintite. Tabele speciale ne prezint nlimea medie pe care ar trebui s o aib un adolescent corespunztor vrstei i sexului. Greutatea adolescenilor este n continu cretere. Asistm la o depire a greutii ideale conform tabelelor pentru vrst i sex, un numr destul de mare de adolesceni fiind hiperponderali, uneori chiar obezi. n ceea ce privete capacitatea de lucru a adolescenilor, trebuie remarcat faptul c aceasta este diferit de la un adolescent la altul, dar la toi apare mai precoce dect la aduli fenomenul de oboseal dup o activitate fizic sau intelectual. n acest sens, orarul de lucru al adolescentului trebuie s in cont de capacitatea acestuia de munc, pentru a evita surmenajul. Dezvoltarea sexual n acest stadiu apar primele probleme legate de maturizarea sexual a tinerilor, probleme de mare importan dac se ine seama de faptul c erotismul este tendina originar pe care se grefeaz socializarea. Atitudinea prinilor fa de aceast problem trebuie s dovedeasc mult tact pentru a evita att libertinajul (cu toate consecinele sale), ct i reprimarea violent (nu mai puin nociv). Dezvoltarea psihic Pubertatea este perioada din ciclul vieii de familie care este trit diferit de cele dou sexe. Bieii au tendina de a se ndeprta de fete i de a forma grupuri de biei de aceeai vrst. Pubertatea este perioada de instabilitate emotiv sau chiar de agresivitate. Fidelitatea este ridicat la rang de principiu, de multe ori adolescentul nu realizeaz lipsurile sau carenele din comportarea colegilor. Aspiraiile adolescentului sunt spre autoeducaie i autoconducere. El nu mai accept sfaturile prinilor i profesorilor, dorind s participe activ la formarea sa. Dezvoltarea social Mediul social n care i desfoar activitatea adolescentul, sistemul de relaii interumane, care i este propriu, formeaz matricea comportamentului social. n acest cadru adolescentul ia contact cu etica social, cu sistemul de valori. Strategia psihopedagogic n dezvoltarea sa social nu este de ai indica calea de urmat ci de a asista la descoperirea acestor ci de ctre el nsui.

85

Adolescentul n aceast perioad caut ai defini identitatea psihosocial, de ai realiza imaginea despre sine i prin observare i autoapreciere s participe la realizarea sa. Pe perioada celor zece ani, dificultile sunt multiple, iar o familie stabil, optim va gsi modalitile pentru a face fa acestor schimbri. Duvall concretizeaz problemele ce trebuiesc rezolvate: controlul ferm al libertilor adolescenilor n familie i colectivitate; responsabilitatea prinilor s fie mprit cu adolescenii; succesele colare n opoziie cu dezvoltarea social; stabilitatea familiei n contrast cu libertatea adolescenilor; devotamentul n contrast cu atitudinea lipsit de rspundere. Familia trebuie s manifeste mult flexibilitate pentru a rmne stabil, s fac fa stresurilor multiple i diferite. Stadiul 6: Familia gata de lansare Familia nuclear se afl n acest stadiu n pragul descompletrii sale prin plecarea copiilor. Influena prinilor asupra acestora din urm are acum limite bine fixate i se exercit doar de la distan. Rolul de printe i pierde din importan, iar limitarea sferei de exercitare a autoritii poate afecta ntregului grup (mai susceptibile fiind aici familiile n care autoritatea este exercitat de un singur membru). Prinii ajuni la aceast etap i privesc poziia dintrun context multiplu: al sntii fizice i psihice; al carierei profesionale; al realizrilor familiale. Caracteristicile acestei etape pentru prini sunt: de acceptare a ieirilor din sistemul familial nuclear i a intrrilor n sistemul familial lrgit; de ai rearanja relaiile maritale. Relaiile ce se stabilesc cu tinerii la prsirea cminului trebuie s fie relaii de tip adultadult, iar prinii trebuie si accepte pe partenerii acestora precum i noile sisteme familiale. Aceast etap, cu schimbrile ce se produc n structura, organizarea i funciile familiei, prinde adesea familia nepregtit, incapabil s neleag dorina de independen a tinerilor. Prinii trebuie s neleag i s accepte situaia pentru a pstra o comunicare eficient cu viitorul cuplu. Din punct de vedere medical, n acest stadiu i fac simit prezena cel mai adesea simptome ale unor boli cronice (HTA, afeciuni biliare etc.) care pot fi agravate de tensiunile specifice acestui stadiu. Medicul de familie trebuie s evalueze perspectiva evoluiei strii de sntate a familiei n criz precum i a tnrului ce prsete domiciliul printesc. El trebuie s acorde asisten medical preventiv i curativ att familiei ct i celui care pleac. Stadiul 7: Familia cuib gol

86

n acest stadiu se ncheie etapa familiei cu copii. Devenii aduli, acetia prsesc casa printeasc, ntemeindui familii proprii. Tranziia la noua situaie ne se face fr dificulti de adaptare (sa observat de pild o divorialitate ridicat la cuplurile aflate n acest stadiu). Principala problem pe care o are de rezolvat cuplul familial este ocuparea timpului rmas liber prin degrevarea soilor de sarcinile educaionale, consecina eecului n aceast tentativ fiind apariia depresiunilor nervoase. Un factor de protecie n apariia acestora l reprezint rolul de bunic. Naterea primului copil n noua familie, aduce schimbarea de rol, iar bunicii se bucur de ocazia de a avea mult timp nepoii alturi de ei, de a se bucura de creterea lor fr ns a avea responsabilitile prinilor. De obicei relaiile cu familia nou format se mbuntesc la apariia nepoilor. n lipsa nepoilor familia cuib gol i reorienteaz interesele ctre exterior, ctre contacte sociale cu grupurile de vecintate, cu familia lrgit. Stadiul 8: Pensionarea Pensionarea cunoate mai multe perioade caracteristice: prima perioad, denumit i luna de miere, este o perioad plin de bucurii i satisfacii. n aceast perioad individul se bucur de libertatea de ai folosi timpul cum dorete, tot programul se desfoar altfel dect pn acum. a doua perioad este o perioad de dezamgire, de stres maxim. Persoana pensionat se adapteaz greu la noile probleme pe care le pune etapa i care pot fi multiple. Sa constatat c femeile se adapteaz mai repede acestei situaii fa de brbai. Dac pentru soie pierderea rolului de mam este compensat de alte activiti casnice, pentru brbat ieirea la pensie poate reprezenta un factor de grav dezechilibru psihic. Pensionarea se asociaz de obicei cu pierderea ncrederii n sine, pierderea prestigiului social, sentimentul dependendenei de ceilali i resentimente care pot sfri ca i n cazul anterior, n depresiuni grave. Totui studiile efectuate au dovedit c mortalitatea nu coreleaz pozitiv cu pensionarea. Este nevoie de o perioad de reorientare n care pensionarul se strduiete s fie util familiei, si reconsidere bugetul familial, att din punct de vedere familial ct i afectiv. Caut posibiliti de reinserie n societate, n noua postur. Dac reuete urmeaz o perioad de stabilitate, n care el face fa problemelor multiple att n familie, ct i n societate, devenind un pensionar realist. Dar cu tot procesul de adaptare, mbtrnirea continu i afeciuni vechi sau noi ajung s l transforme n bolnav, dependent de familie sau social i intr n perioada terminal. Parcurgerea tuturor acestor perioade n etapa pensionrii nu este obligatorie. Sau identificat, n cercetrile dedicate acestei teme, patru modele de comportament ale brbailor ieii la pensie: comportament de meninere efectuarea de activiti similare celor din viaa activ; transfer de nevoi satisfacerea acelorai nevoi cu activiti compensatorii; comportament de retragere pensionarea privit ca odihn; apariia de alte nevoi funcionale pensionarea privit ca eliberare de presiuni i dobndire a libertii de a realiza activiti amnate.

87

Alegerea unuia sau altuia din comportamentele de mai sus depinde de personalitatea brbatului, medicul avnd i aici un cuvnt important de spus. Pentru pensionari, adesea familia rmne singurul punct de sprijin. Ajutorul pe care familia l acord pensionarului poate fi moral, afectiv, financiar sau de ngrijire. Exist la pensionari dorina de ai vedea ct mai des copiii, familia lrgit. Scopurile familiei n etapa pensionrii: Adaptarea fizic, psihic i social la schimbrile survenite n aceast perioad, fac ca implicaiile acestor schimbri s fie mai uor suportate; Asigurarea unor condiii de via adecvate familiei n aceast etap; Meninerea contactului cu noile generaii reprezint un scop n dezvoltarea optim a cuplului n aceast etap. Persoanele vrstnice care nu au rude menin contacte strnse cu familiile prietenilor, fotilor colegi, vecinii. Meninerea relaiei satisfctoare n cadrul cuplului, presupunnd dragoste, respect, sprijin reciproc. Partenerii care ajung la vrste naintate mpreun devin foarte dependeni, i ofer suport reciproc i afeciune. Viaa cuplurilor cu relaii armonioase e de obicei mai lung i cu evenimente medicale mai reduse comparativ cu divoraii, vduvii. n aceast etap trzie cuplurile pot fi foarte fericite i uneori chiar active sexual pn la vrste naintate, ceea ce se consider a fi benefic pentru sntate. Participarea la activiti de grup menine tonusul fizic i psihic al pensionarilor i vrstnicilor. Tulburrile mentale sunt mai frecvente la persoanele cu activitate social redus, la cei singuri i necomunicativi. Grupurile pot fi de ordin religios, interesul pentru religie crescnd cu vrsta, dar i de orice alt natur ce implic o activitate benefic att pentru pensionari ct i pentru comunitate. Stadiul final al familiei ncepe odat cu decesul unuia dintre soi, fapt care ridic problema major a adaptrii celui rmas la rolul de vduv. Adaptarea la pierderea partenerului de via constituie schimbri n viaa de familie cu repercursiuni deosebite asupra sntii i dezvoltrii ulterioare. Cu ct legtura cuplului a fost mai trainic i mai lung n timp, cu att pierderea pare de nenlocuit. Sprijinul copiilor i nepoilor este mai mare ca oricnd n acest stadiu, iar n lipsa lor n acest stadiu trebuie cutate alte resurse care s nlesneasc adaptarea. Procesul de adaptare la pierderea partenerului nsumeaz o component de stres i unele persoane nu se mpac niciodat cu aceast realitate. Statistic sa constatat c femeile triesc mai mult. Majoritatea supravieuiesc soilor lor, iar adaptarea la bolile cronice este mai bun. De asemenea, tot statistic se constat c numrul recstoriilor e mai mic la femei i mai mare la brbai. Adaptarea poate fi dificil i la pierderea unui frate sau a unei rude apropiate i cu fiecare pierdere pregtirea pentru ultimii ani de via e mai greu de suportat fr sprijinul eficient al familiei.

88

Cunoaterea stadiilor descrise mai sus (n special n aspectele i implicaiile lor psihosociologice), reprezint o component indispensabil n aciunea de identificare a problemelor medicosociale ale unei familii. Situaiile de criz Dup cum sa vzut ns perturbarea funciilor familiei poate apare n orice stadiu, grupul familial fiind capabil n msur mai mare sau mai mic s se echilibreze, contracarnd influena factorilor destructurani i meninndui funcionalitatea n limite normale. Crizele care pot s apar pe parcursul diferitelor stadii pot fi mprite n dou categorii: crize tranziionale: provocate de schimbri importante cstoria naterea primului copil pensionarea pierderea unei fiine dragi crize netranziionale: care nu sunt legate de o anumit faz a ciclului de vital. Acestea se pot clasifica n mai multe subclase: dezmembrarea: decesul unui copil, so, printe spitalizarea unui membru al familiei separarea membrilor familiei creterea inopinat: sarcin nedorit rentoarcerea unui membru ce prsise familia rentoarcerea tatlui bun sau a mamei bune regruparea familiei (dup calamiti) adoptarea bunici n vrst demoralizarea: nentreinerea familiei infidelitatea alcoolismul toxicomania dezonoarea crize complexe: natere nelegitim abandonarea cminului conjugal divor nchisoare suicid sau omucidere Pentru depirea i stpnirea acestor crize, care mai pot fi numite i evenimente stresante, familia folosete o serie de resurse, att interne, ct i extrafamiliale care pot fi grupate astfel: resurse sociale, cuprinznd relaiile de interaciune i comunicare n cadrul grupului familial, ca i relaiile dintre membrii acestuia i grupul de prieteni, rude, vecini, etc;

89

 resurse culturale, cuprinznd seturile de valori i norme caracteristice subculturii din care face parte grupul familial, precum i atitudinile corespunztoare exprimate n subcultura respectiv; resurse economice, cuprinznd mijloacele de subzisten ale familiei privite sub raportul stabilitii lor i al msurii n care acoper nevoile membrilor; resurse educaionale, cuprinznd nivelele de instruire ale membrilor familiei privite sub raportul n care ajut la nelegerea situaiilor i contribuie la rezolvarea lor; resurse de mediu, cuprinznd resursele de habitat; resurse medicale, cuprinznd gama serviciilor de sntate disponibile.

90

Comportamentul grupului familial neles ca sistem, n raport cu mediul social, poate fi urmrit n schema urmtoare:

FAMILIA N STARE DE ECHILIBRU FUNCIONAL

Eveniment stresant

DEZECHILIBRU

RESURSE INTERNE

RESURSE EXTERNE

ADAPTARE

INADAPTARE

ADAPTARE

DEZECHILIBRU TERMINAL

DISOLUIE
Eveniment stresant

MECANISME PATOLOGICE DE APRARE

FAMILIA N STARE DE ECHILIBRU PATOLOGIC

Comportamentul grupului familial n raport cu mediul social (adaptat dup GABRIEL SMILKSTEIN)

91

Adaptarea membrilor familiei la nevoile fiecrei etape a ciclului familial precum i posibilitatea de a face fa tranzaciilor i crizelor care pot s apar n orice moment, constituie premisa dezvoltrii armonioase i sntoase a vieii de familie. Inadaptarea duce la apariia mecanismelor patologice de aprare. Acestea cuprind un evantai larg de procedee prin care membrii familiei ocolesc problemele ridicate de evenimentele stresante, adncindui criza. Dintre aceste procedee enumerm: evitarea, conversiunea, negarea, deplasarea, amnarea, proiecia, transferul, somatizarea, unele avnd o importan deosebit n determinarea strii de sntate a membrilor familiei. Sa constatat, de pild, c un procent semnificativ din problemele pe care pacienii le prezint medicului sunt reprezentate de somatizarea unor tulburri psihice avnd la origine neacomodarea la schimbri sociale, ntre care problemele familiale au un rol major. De altfel, majoritatea problemelor familiale i apar medicului mascate de simptome fizice. Astfel, bolile psihosomatice, simptomele vagi ale unor boli organice, numrul mare de afeciuni declarate de o persoan, consultaii medicale la intervale scurte, obinuina de a consulta mai muli medici sunt semne sigure ale unor disfuncii ale grupului familial. Un diagnostic al funcionalitii familiei va trebui: s aib la baz informaii privind evenimentele stresante care au afectat sau afecteaz grupul familial, ca i semnificaia atribuit acestor evenimente de membrii familiei; s identifice resursele interne i extrafamiliale de care dispune familia pentru adaptarea la situaii atipice; s determine mecanismele patologice folosite de familie pentru a evita disoluia. ntro familie normofuncional, comportamentul membrilor trebuie s aib urmtoarele caracteristici: s se bazeze pe punctele de vedere mprtite; s fie acceptate de ctre membri schimbarea i dezvoltarea individului; s existe afeciune reciproc; s fie folosite n comun spaiul de locuit, timpul, bugetul familial; s se bazeze pe acceptarea schimbrilor de rol; s promoveze folosirea experienei ctigate n situaii anterior rezolvate. Tipologii familiale sub aspectul instituional, istoric, situaionalpsihologic, structuralfuncional: Modelul tradiional: de mam perseveren, rigiditate, conducerea gospodriei, educaia copiilor; de tat asigurarea securitii economice, exemplul personal pentru copil, dominare prin autoritate; de copil supus, docil, disciplinat. Modelul modern: de mam susinerea afectiv i agent principal instructiv, educativ; de tat flexibil, puin autoritar, susintor moral al copilului;

92

 de copil receptiv i activ n propria sa formare, capabil de iniiativ i responsabilitate.

Indicatori ai sntii familiei Familia este n prezent n centrul ateniei cercettorilor ca un factor precipitator, predispozant i care contribuie la etiologia, ngrijirea i tratarea bolilor fizice i psihice. Se pune un accent tot mai mare pe calcularea unor indicatori privind sntatea familiei. Acetia pot fi: indicatori demografici indicatori sociali indicatori economici indicatori medicali Indicatori demografici Caracteristicile demografice nu sunt numai variabile generale sau primare ce permit studierea sntii familiei, ci pot servi ca indicatori direci ai strii de sntate. Sursele datelor de baz folosite pentru stabilirea indicatorilor demografici sunt: recensmntul populaiei; anchetele prin sondaj, studii speciale; statisticile strii civile; statisticile registrelor populaiilor i familiilor de la birourile de eviden ale poliiei. Anchetele de sntate reprezint sursa cea mai important. n ceea ce privete sntatea familiei, sunt importani patru indicatori demografici: structura familiei mrimea familiei tipul de familie ciclul de via al familiei Ciclul de via al familiei este influenat de o serie de factori demografici: natalitatea mortalitatea nupialitatea divorialitatea Tot ca indicatori demografici ai sntii familiei trebuie menionai i: absenteismul (la munc sau la coal) indicii de pensionare prematur (pentru invaliditate)

93

Indicatori sociali n cercetarea indicilor sociali ai sntii familiei este util a se face distincia ntre: indicii cantitativi (obiectivi) care studiaz structura familiei; indicii conceptuali studiaz funcionarea familiei, msoar interaciunile afective ntre membrii familiei. Abordarea social are dou tipuri de obiective: obiective imediate obiective ndeprtate Obiective imediate: o mai bun cunoatere n ceea ce privete starea de sntate a colectivitii, grupele particular expuse, relaiile cauzefect ntre sntate i variabilele familiei, msurile preventive. Obiective ndeprtate: prestarea serviciilor de sntate; dezvoltarea cercetrii n domeniul medicinii preventive, epidemiologiei, psihiatriei, sociologiei, n particular studii asupra colectivitii, familiei, structurilor; progresul n cunotinele privind funcionarea grupului social primar care l constituie familia. Indicatori economici Abordarea economic a sntii familiei prezint interes pentru medic n msura n care factorii economici pot s o influeneze. Dou aspecte economice principale au fcut obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie; impactul bolii asupra familiei; Indicatorii de sntate a familiei este rezultatul caracteristicilor diferiilor si membri. Cu ct familia este mai numeroas cu att riscul ca unul dintre membrii si s fie bolnav este mai mare. n aceast privin trebuie s se disting doi indici ce msoar starea de sntate: primul, fondat pe date individuale; al doilea, se bazeaz pe grupul familial este vorba de regruparea informaiilor individuale care privesc membrii familiei i care unite intereseaz ansamblul familial. Se pun astfel n lumin riscurile cumulative, ceea ce va permite s se determine categoriile de familii cu risc nalt. Un mare numr din variabilele folosite sunt cunoscute i efectele lor difer de la o societate la alta, de la o faz la alta a ciclului familial i de la un tip de familie la altul. Este important deci, s fie pui la punct noi indicatori care s permit i n particular indicatori care s permit prevederea apariiei unei boli mentale sau fizice. Noii indicatori ar prezenta mari avantaje n msura n care ar permite: depistarea familiilor puternic expuse riscului de boal mental sau fizic; calcularea numrului i procentului familiilor n populaie;

94

 organizarea i planificarea serviciilor de sntate i serviciilor sociale; efectuarea mai multor studii epidemiologice; ameliorarea nvmntului medical universitar i post universitar. Indicatori medicali Indicatorii medicali sunt de dou tipuri: Indicatori n raport cu sntatea mintal. Aceasta presupune, n prealabil, definirea bolii mentale. Literatura consacrat sntii mentale menioneaz frecvent anumii indici pozitivi i mai ales: absena simptomelor psihiatrice; sentiment de satisfacie; exercitarea eficient a funciilor sociale. Evaluarea incidenei i prevalenei bolilor mentale a permis obinerea unor rezultate mai bune. Cum nu exist o metod tip de a msura incidena i prevalena bolilor mentale, sa recurs la datele asupra modalitii de utilizare a serviciilor psihiatrice. De asemenea sa examinat relaia ntre indicii primei internri ntrun spital psihiatric i incidena tulburrilor mentale, ca i ntre indicii de spitalizare i prevalena bolilor mentale. Indicatori n raport cu sntatea fizic indicatori fizici. Din aceast grup de indicatori fac parte: prevalena factorilor de risc n familie; prevalena bolilor n familie; agregarea bolilor n familie; identificarea familiilor cu risc crescut de mbolnvire. n calcularea indicatorilor fizici sa pornit de la ideea c, este necesar a decela n colectiviti familiile cu risc crescut. n acest scop se msoar indici care in cont de: efectele evoluiei sntii asupra funciilor familiei i asupra relaiilor ntre membrii familiei; modul n care caracteristicile familiei (structura, tipul, profilul su cultural, social, economic), influeneaz sntatea familiei. O publicaie a O.M.S. asupra aspectelor statistice ale grupului familial n studiile sanitare, a artat c sntatea membrilor familiei poate fi msurat dup criterii ca: existena unei boli sau a unui proces patologic antrennd o disfuncie; absena bolii aparente; existena unei bune stri de sntate atestat de: o dezvoltarea fizic o funciile psihologice o probe biochimice.

95

Bibliografie Berer M. Making abortion seif: a matter of good public health policy and practice, Buletin of WHO Reproductive Health, vol.78, 2000 David G. Problemes economiques poses par lassistance medicale e la procreation, Journal deconomie medicale, 1996 Enachescu D., Marcu M. Gr., Sntate public i management sanitar, Editura All, Bucuresti, 1998 Enachescu, D., Marcu, Aurelia Caracteristici medico sociale ale sanatatii familiei, Institutul de Igiena si Sanatate Publica, Bucuresti, 1985 Giddens A.; Sociologie, Editura All, Bucureti, 2000 Goode W.; World revolution and family patterns, The Free Press, New York, 1970 Greene M. Lessons and future programmatic directions for involving men in reproductive health. Programming for male involvement in reproductive health, Report of the meeting of WHO Regional Advisers in reproductive health, Washington DC, USA, september 2001 Jompan, A. Medicina Familiei, Editura Helicon, Timisoara, 1997 Levi-Strauss C.; Antropologia structural, Editura Politic, Bucureti, 1973 Manolescu, A. Managementul resurselor umane, Editura Coresi, Bucuresti, 1999 Marcu Gr.M., Minca Dana Galieta Sanatate Publica si Management Sanitar, Ed Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2003 Mihilescu I.; Sociologie general, Editura Universitii, Bucureti, 2000 Minca, D.G. , Marcu, M.G. Sanatate publica si management sanitar, Note de curs pentru invatamantul post-universitar, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2004 Mitrea, Georgeta Valori si atitudini familiale, Academia Romana, Institutul National de Cercetare a Calitatii Vietii, 1993 Mitrofan I., Ciuperc C., Psihologia i terapia cuplului, Editura Sper, Bucureti, 2002 Mitrofan I., Mitrofan N. , Familia de la A la Z, Editura Stiinific, Bucureti, 1991 Pricop F. Planificare familiala. Elemente interdisciplinare, Casa de editura Venus, Iasi, 1997 Rotariu T., Ilu P.; Sociologie, Editura Mesagerul, Cluj-Napoca, 1996

96

Starfield, Barbara Primary Care Balancing Health Needs, Services and Technology, Oxford University Press, 1998 Trebici, V. Demografia, EDP, Bucuresti, 1979 Ursoniu, Sorin Management sanitar, Editura de Vest, Timisoara, 2000 Van Es, J.C.- Medicul de familie si pacientul sau, Editura Libra, Bucuresti, 1997 Vladescu, C. (coord.) Mangementul serviciilor de sanatate, Editura Expert, Bucuresti, 2000 Voinea M.; Psihosociologia familiei, Editura Universitii, Bucureti, 1996 Vulcu, L., Cojan, A -, Management note de curs pentru conducerea serviciilor medicale sau sociale, vol. 1, Sibiu, 1996 Zamfir C., Vlsceanu L.(coord); Dicionar de sociologie, Editura Babel, Bucureti, 1998 *** - Codul Deontologic al Colegiului Medicilor din Romania *** - Raportul national al dezvolatarii umane, 1998, Romania realizat de Academia Romana, Bucuresti, 1998 *** - www.inahta.org *** - www.infoeuropa.com *** - www.ms.ro *** Anuar de statistica sanitara 2001, Ministerul Sanatatii, Centrul de calcul, statistica sanitara si documentare medicala, 2002 *** HG nr.169/2003 privind organizarea si finantarea programelor de sanatate *** Leadership in Logistics: A Slide Show for Family Planning Policymakers, 1995, www.cdc.gov/nccdphp/logistic/global_anresour.html *** Legea 100/1998 privind asistenta de sanatate publica *** Ordinul MS 136 privind nfiinarea cabinetelor de planificare familial *** Programul naional 3 de sntate a copilului i familiei, www.gov.ro/obiective/msf/volumul2/pdf *** Studiul: Sntatea Reproducerii, raport final, martie 2001 *** The X Family Planning A commitment to reproductive health, Center for Reproductive Rights, www.crip.org/pub_fac_titlex2.html

97