AGES FACULDADE DE CINCIAS HUMANAS E SOCIAIS BACHARELADO EM ENFERMAGEM

LGIA NALINE GONALVES SANTOS

COMO DIAGNOSTICAR E CONDUZIR UM QUADRO DE HIPERTERMIA MALIGNA ANESTSICA?

Ensaio apresentado no curso de Enfermagem da Faculdade AGE como um dos prrequisitos para obteno da nota parcial das disciplinas: Cuidados Integrais ao Adulto e Idoso no Perodo Perioperatrio e Projeto Integrador, sob a orientao dos professores: Allan Dantas e Lcia Helena.

Paripiranga Novembro de 2011

Como diagnosticar e conduzir um quadro de hipertermia maligna anestsica?

Hipertermia maligna (HM) uma doena farmacogentica, caracterizado por um estado hipermetabolismo fulminante do msculo, como por um distrbio na regulao do clcio intracelular, que pode ser desencadeada por fatores ambientais e / ou drogas anestsicas, tais como: agentes anestesicos inalatrios, halogenados (todos) ou succinilcolina isoladamente podem desencadear reao, sendo que, a HM ocorre quando o paciente mais suscetvel. Ainda quanto ao desencadeamento da sndrome, existe outras drogas controversos, como:teofilina, clcio, potssio, cetamina, digoxina, atropina, anticolinestersicos (todos) e glicopirrolato. O primeiro relato de hipertermia maligna foi realizado em 1900 por diferentes autores (Gibson, Brewer, Tuttle, Moschowitz). Seus casos foram publicados no Journal of the American Medical Association Americana (JAMA) e referenciados: J.. P. Tuttle, Insolao como uma complicao ps-operatria. JAMA, 1900, (35), 1685. Ombredanne em 1929 descreveu um tipo de hipertermia ps-operatria em crianas relacionada anestesia com esta sndrome clnica. A natureza hereditria da HM no foi descoberta at o final dos anos cinqenta e no foram relatados. Em 1960, Demborough Lavell na Austrlia descreveu o caso de um homem de 21 anos com uma fratura exposta da perna direita apresentado durante a anestesia com halotano hipermetabolismo fulminante do msculo, febre, taquicardia, cianose e sudorese. Demborough depois mostrou um mecanismo de transmisso autossmica dominante nesta famlia. Como um modelo para o estudo da HM, nos ltimos anos houve vrias pesquisas de gentica a fim de descobrir o que gerava essa suscetibilidade do paciente a vim ter hipertermia maligna, foi descoberto um defeito no gene RYR1, que corresponde a cerca de 50% dos casos de HM, o qual responsvel pelo canal de liberao de clcio do musculo esqueletico, chamado tambm de receptor de rianodina sendo o clcio o principal regulador da contrao muscular sendo a HM causada por um aumento nas concentraes de clcio citoslico em fibras musculares estriadaslevando a contrao muscular sustentada. Como foi visto no sculo dos cirurgies, foi grande a evoluo da histria da cirurugia, como tambm das anestesias utilizadas, no incio no se usavam essas drogas, mais

o nmero de morte era bem mairo do que nos dias atuais, devido a infeco, e at a mesmo a dor, contudo, as drogas nos dias atuais um perigo se no forem bem utilizadas. de suma importncia em um ato cirrgico, verificar sinais de HM, depois de administrada drogas como halogenados (todos) ou succinilcolina, como a rigidez muscular, o que relmente caracteriza a sindrome rigida em 75% dos casos, nesse caso, ocorre uma dificuldade ou impossibilidade de intubar o paciente. Em 25% dos casos, pode no ocorrer a rigidez muscular sendo classificada em sindrome no rigida. Se o paciente estiver monitorizado o sinal precoce hipercapnia, que o aumento do gs carbnico no sangue arterial, que pode vim causar disritmias. O sinal de taquicardia, aumento da frequncia cardaca, em menos de 15min aps a adm. da anestesia, sem causa aparente. A cianose devido a diminuio de oxignio, caracterstica de um estado hipermetabolico, sendo a baixa saturao visvel no campo operatrio. Podem tambm ocorrer fibrilao e at assistolia. Sabe-se q a hipertermia uma gravidade podendo ocorrer a elevao da temperatura, atingindo 43 graus ou mais. Apesar de a temperatura estar ligada ao nome da sndrome, a hipertermia pode no ocorrer, principalmente se ocorrer uma parada cardaca no inicio da reao anestsica. Os sinais clnicos frequentemente observados so: Taquipnia 85% Hipercarbia 90% Taquicardia 90% Elevao da presso arterial 85% Disritmias Cianose Livedose ( pele com aspecto marmreo) Elevao da temperatura ( 30% dos pacientes com 43 graus) Sudorese profusa Rigidez muscular 80%

Porm, a apresentao clnica da Hm varia de paciente para paciente, pois, os estados dos pacientes no perodo pr-operatrio diferem, assim, possivelmente a etiologia no idntica

em todos os casos, variando a gravidade dos sintomas. Portanto o sucesso no diagnostico precoce de uma de HM depende de um alto grau da manuteno de um alto grau de vigilncia e desconfiana, sendo que, nem sempre fcil a identificao precoce de um episdio de HM, porque na maioria das vezes os sinais clnicos apresentados so variveis e inespecficos. Apesar de ter o nome Hipertermia maligna, nem sem sempre essa sndrome apresenta febre, por esse motivo, em 1986, aconteceu um congresso de anestesiologia em Viena (Europa), em que prope a alterao do nome da HM para Hipercapnia maligna, conforme a elevao de Ca++, em todos os casos apresentados. No entanto, manter o nome original foi decidido devido s devidas implicaes da HM, sendo que, quando apresentada de forma fulminante, a temperatura sempre se eleva, esperando nesse caso a mortalidade, dependendo da iniciao do diagnstico, tratamento e tambm variabilidade da sndrome. Segundo a Sociedade Brasileira de Anestesiologia em geral, a HM incide a cada 50 mil anestesias realizadas em adultos e a cada 15 mil anestesias aplicadas a crianas. A HM pode ocorrer em extremos de idade, mas estes episdios so raros2(C). A HM relatada ao redor do mundo, afetando todos os grupos raciais3(C). A suscetibilidade ocorre igualmente em ambos os sexos, ainda que as crises sejam mais comuns em homens. Classicamente so considerados necessrios trs condies para ocorrer a HM: *Quando o paciente predisposto a HM, sendo necessrio receber uma anestesia segura; Segundo a Revista Brasileira de anestesiologia, vol 46, n 4, a maioria dos indivduos suscettiveis no apresentam anormalidades prvia. Contudo, doenas msculoesquelticas parecem estar associadas em alguns casos. As condies listadas abaixo se associam a HM de alguma forma. *Associao evidente: - distrofia muscular de Duchenne - estrabismo *Possvel associao: - hrnia - hipermotilidade articular - distrofia miotnica

- cifoescoliose - hipertrofia muscular - trax de sapateiro - micrognatismo - sndrome da morte sbita infantil - osteognese imperfeita - baixa estatura - sndrome de king denborough - central core disease ( doena do miolo) *Pode ser desencadeada pelos fatores internos e externos, sendo o indivduo predisposto; *Quando o paciente anestesiado sob estresse, sendo o medicamento utilizado de risco; Como exemplo, o halotano e a succinilcolina (SCh) pode induzir a progresso da sndrome. Potentes anestsicos inalados, so a causa da rigidez intensa e precoce, e transitria, a medida que o halotano e so determinantes da incidncia da gravidade da reao. Por outo lado, se o SCh for adm. Aps o nicio do halotano, por exemplo, halotano sequncia de ibtubao\ SCh, aumenta a probabilidade de uma crise de HM. Abaixo segue as principais drogas desencadeadoras: *Potencialmente desencadeadores: - agentes anestesicos inalatrios halogenados (todos) - succinilcolina *Podem ser usados com segurana: - barbitricos (todos) - opiides (todos) - benzodiazepinicos (todos) - droperidol - xido nitroso

- bloqueadores neuromusculares no despolarizantes - anestsicos locais (alguns autores preferem excluir os anestsicos locais tipo amida) *Controversos: - clcio - teofilina - potssio - digoxina - cetamina - anticolinestersicos (todos) - atropina - glicopirrolato

O diagnstico clnico por meio da febre difcil, pois so vrias as causas de febre no ps-operatorio, como sepse, reaes a medicamentos, sendo a febre uma reao devido ao aumento de calor por vasoconstrio perifrica e produo de calor acelerado nos msculos, sendo que, em um paciente com HM, ela s possa vim a surgir de forma tardia com mais de 20 min, embora 78% dos pacientes tem temperatura sobre controle durante os primeiros minutos, porm enquanto a temperatura aumenta, o paciente pode j estar severamente comprometido. Uns dos primeiros achados clnicos da Hm rigidez muscular, normalmente comea logo aps a adm. De SCh ou halotano, mas nem sempre acompanha por espasmos e paralisia muscular, a rigidez comea geralmente na mandbula do paciente e fica impossvel que se faa a intubao. O espasmo muscular (EM) merece considerao especial, porque a apresentao mais comum da HM. A taquicardia um achado clnico no incio de uma crise, sendo notada no trigsimo primeiro minuto depois de adm a anestesia em 90% das reaes de H.M.

Geralmente ocorre antes de observar febre e, ocasionalmente, antes do incio da rigidez muscular. Ento, a menos que haja outra explicao taquicardia durante a anestesia deve ser considerada um achado clnico da H.M. at que se prove contrrio. Junto com a taquicardia ou logo aps podem ocorrer isquemia, arritmias secundrias, podendo ser uma causa de morte. Esta converso pode ser precipitada por estimulao do paciente, por exemplo, movendo o paciente da mesa cirrgica para maca transporte. Outro sinal precoce na H.M. freqente a instabilidade da presso sistlica. Os nveis variam muito mais do que o esperado a partir de uma leitura para o prximo. Outros achados clnicos, a frente do peito e pescoo, s vezes fica vermelho. A causa desta reao no foi determinada, mas pode ser hipercapnia ou instabilidade dos msculos, vasos sanguneos perifricos, passando algum tempo a vermilhido torna-se cianose, podendo em seu estgio inicial ser secundria ao espasmo arteriolar, sendo que, a rigidez dos msculos do trax pode causar dificuldade na ventilao e contribuir para a cianose. No realizado o tratamento no inicio pode surgir complicaes tardias, como insuficincia renal, podendo causar poliria e hematria, hemorragia, devido ao esgotamento de plaquetas e fatores de coagulao, formando hematomas e feridas nos lugares que foram puncionados. No se sabe se por coagulopatia primria ou secundria essa diminuio de plaquetas, sendo a coagulopatia muitas vezes uma complicao da H.M. Outra complicao potencialmente letal na H.M. o edema de pulmo, caracterizada por audveis crepitaes em ambos os campos pulmonares e grandes quantidades de secrees liberadas pelo tubo endotraqueal. Podendo causar rigidez ventricular secundria, e tambm a hipoxemia. Alguns pacientes apresentam antes de morrer edema agudo cerebral, perda da conscincia pupilas dilatadas, ausncia dos reflexos do tendo, resposta extensora plantar e convulses focais ou generalizadas. De acordo a Revista Brasileira de Anestesiologia, vol.46, n 4, Um paciente com HM apresenta tanto acidose metablica como respiratria, devida aumentada produo de dixido de carbono e cido lctico. Apesar da PaCO2 elevada, a hipxia pode no estar presente no incio, observando-se PaO2 mais baixa posteriomente. A trao expirada de CO2 se eleva precocemente sendo diagnosticada com facilidade quando se emprega monitorizao

com capngrafo. A gasometria venosa se mostra mais alterada devido grande extrao de oxignio e, produo de dixido de carbono pelo msculo, o potssio srico se eleva rapidamente e pode atingir nveis cardiotxicos. A combinao de hipxia, hipercarbia, acidose e hipercalemia pode precipitar srias disritmias. Os achados laboratoriais encontrados na fase aguda da sdrome so: *Gasometria arterial - pH baixo (< 7) - PO2 baixo (aumento da diferena artrio-venosa) - PCO2 elevado (> 60 mmHg) *Eletrlitos - K+ elevado - Ca++ elevado, com posterior queda precipitada - Mg++ elevado - Na diminudo - Glicose elevada *Plasma - lactato aumentado - piruvato aumentado - CPK aumentada - DHL aumentada - aldolase aumentada - mioglobina aumentada - catecolaminas aumentadas (at 30 vezes) Ainda de acordo com a Revista Brasileira de Anestesiologia, quando a CPK creatinofosfoquinase se encontra elevada e o paciente apresenta histria familiar positiva para a sndrome, ele pode ser considerado suscetvel, sem necessidades de outors exames complementares. Quando o paciente parente ou rpximo de um indivduo suscetvel e a CPK normal em trs medidas, faz-se necessrio uma bipsia muscular, sendo o teste

laboratorial mais aceito para confirmar ou descartar um diagnstico de HM o da contratura muscular com halotano e cafena. O tratamento de uma crise de HM exige um esforo rpido e coordenao dos anestesiologistas, cirurgies, enfermeiros e outros particpantes uma vez que o diagnstico de fundamental importncia, por isso sugerimos a tomar uma srie de medidas para interromper o procedimento anestsico desencadeantes da sndrome. - Controlar a temperatura do corpo em 15 e 15 min, se necessrio fazer resfriamento. - Controlar a acidose metabolica, adm bicarbonato de sdio na dose de 2 a 4 mEq. Kg; - Controle do dbito urinrio, sondagem vesical, e medida rigora de diurese. A diurese deve ser mantida em 2 ml.kg atravs de sobrecarga lquida e diurticos (manitol e furosemida) - Controlar as disritmias cardacas; - Alguns autores recomendam esterides em grandes doses; Devem ser realizados exames laboratoriais para seguimento posterior do paciente, como CPK, aldolase, Ca, K, Be, mioglobina. Como tambm a verificao rigorosa dos valores de hemogasometria, temperatura, tipo de disritmia, tono muscular e dbito urinrio. O tratamento especfico realzado atravs de dantorlene sdico, um derivado hidantonico, lipossolvel, sintetizado em 1967, ele diminui os elevados nveis de clcio intracelular, reduzindo o estmulo para a contrao muscular e, o excessivo metabolismo, atravs de pesquisas foi confirmado sua eficcia na profilaxia e tratamento da HM. De acordo com Monnier N, Procaccio V. Stieglitz P et al, seu emprego como tratamento de emergncia deve ser instituido imediatamente aps o diagnstico e a primeira dose de 1 a 2 mag.kg, por via IV. Se necessrio, esta dose pode ser repetida a cada 5 ou 10 min, num total de 10 mg.kg. Dependendo da gravidade do quadro, prudente adm, dantrolone no ps-operatrio, infuso de 1 a 2 mg.kg a cada 4 horas, at alcanar a estabilidade do quadro clnico. Assim que possvel passar para administrao oral. Para profilaxia, alguns autores preconizam administrao de dantrolene na dose de 2 a 3 mg.kg, trs vezes ao dia, pelo menos um dia antes da cirurgia. Outros indicam uma dose nica de 2,5 mg.kg um pouco antes da induo da anestesia, como sendo suficiente para prevenir os efeitos da HM. Joaquim E, Yamashita A, Amaral J et al, recomendam-se que seja administrado dantrolene profilaticamente em pacientes suscetveis ou suspeitos, nas seguintes situaes:

- paciente muito agressivo - cirurgia muito extensa e lesiva da musculatura esqueltica - se a cirurgia ou anestesia so associadas com queda de presso arterial, queda de O2, aumento de CO2 e cido ltico - se o paciente vai ser submetido anestesia para odontologia ou obstetrcia sob anestesia parcial com anestsico local do tipo amida; Sendo os efeitos colaterais do dantrolene, nuseas, fraqueza, desconforto abdominal, diarria, sensao de edema na lngua e discreta elevao do potssio. Por fim, entende-se que a HM, tm um alto grau de gravidade, dessa forma, faz-se necessrio, que todo anestesiologista e equipe cirurgica estejam aptos a diagnosticar e tratar de forma eficaz essa sndrome, que provoca grande risco, sendo de fundamental importncia dispor de dantrolene para uso rpido.

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