- 578 -

Araujo Tavares CMA, Prado ML

PESQUISANDO A PREVENO DO CNCER GINECOLGICO EM SANTA CATARINA

RESEARCH ABOUT THE PREVENTION OF GYNECOLOGICAL CANCER IN THE STATE OF SANTA CATARINA UNA INVESTIGACIN SOBRE LA PREVENCIN DEL CNCER GINECOLGICO EN SANTA CATARINA

Celina Maria Araujo Tavares1, Marta Lenise do Prado2

Enfermeira. Mestre em Enfermagem Obsttrica e Neonatal pela Universidade de So Paulo (USP). Professora Aposentada da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutoranda da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Membro do Grupo de Pesquisa Prxis da UFSC. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Graduao e PsGraduao da UFSC. Sub-Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFSC. Coordenadora DidticoPedaggica do Doutorado em Enfermagem da UFSC. Orientadora do trabalho.
1

PALAVRAS-CHAVE: Neoplasias do colo uterino. Neoplasias mamrias. Estudos epidemiolgicos.

RESUMO: O objetivo desta pesquisa foi compreender a realidade do cncer ginecolgico, no Estado de Santa Catarina, atravs da anlise documental dos dados brutos disponveis no Sistema de Informaes do Ministrio da Sade. A metodologia apoiou-se na epidemiologia para analisar sries histricas. Os dados apontaram que houve ampliao no nmero de exames preventivos do colo uterino, mas os resultados mostraram baixa cobertura relacionada baixa produtividade dos servios pblicos e deficincia no registro das informaes. Os dados sobre o diagnstico precoce dos tumores de mama no estavam disponveis. Os nmeros sobre as Regionais de Sade deixaram ntida a grande diferena na cobertura da populao, na prioridade poltica dos gestores, na descentralizao das unidades de coleta e na relao entre servios e populao a ser atendida, indicando que problemas gerenciais e tcnicos tm dificultado a melhoria na qualidade dos servios e a diminuio dos ndices de morbimortalidade. ABSTRACT: The objective of this research was to comprehend the reality of gynecological cancer, in the state of Santa Catarina, Brazil, through documental analysis of the raw data available in the Healthy Ministrys Data System. The methodology was based on epidemiology in order to analyze historical series. The data pointed out that there has been an increase in the prevention of cervical-uterine cancer, but the results showed a low coverage related to the low productivity of the public services and a data registry deficiency. Data about the early diagnosis of breast tumors was not available. The numbers about the Health Districts made the great difference in the populations coverage clear, in the policy priorities of politicians, in the decentralization of the cervicovaginal cytology unities and in the relation between services and the population to be attended, indicating that managerial and technical problems have been hindering improvement in the quality of services and a decrease of the morbimortality numbers. RESUMEN: El objetivo de esta investigacin fue comprender la realidad del cncer ginecolgico en el Estado de Santa Catarina, Brasil, a travs del anlisis documental de los datos del Sistema de Informaciones del Ministerio de la Salud. La metodologa se apoy en la epidemiologa para analizar las series histricas. Los datos indicaron que existi un aumento en el nmero de los exmenes preventivos del cuello uterino, aunque, los resultados mostraron una escasa cobertura con relacin a la baja productividad de los servicios pblicos y una deficiencia en el registro de dichas informaciones. Los datos sobre el diagnstico precoz de los tumores de mama, an no se encontraban disponibles. Los nmeros indicados segn las Regionales de la Salud demostraron una gran diferencia en la cobertura de la poblacin, en la prioridad poltica de los gestores, en la descentralizacin de las unidades de la colecta y con respecto a la relacin entre los servicios y la poblacin atendida, apuntando as, que los problemas gerenciales y tcnicos dificultaron en la mejora de la calidad de los servicios y en la disminucin de los ndices de la morbi-mortalidad.

KEYWORDS: Uterine cervical neoplasms. Breast neoplasms. Epidemiological studies.

PALABRAS CLAVE: Neoplasias del cuello uterino. Neoplasias de la mama. Estudios epidemiolgicos.

Endereo: Celina Maria Arajo Tavares R. Joo Pio Duarte Silva, 1070, Bloco E, Ap. 301 88037-001 - Crrego Grande Florianpolis, SC. E-mail: tavares@nfr.ufsc.br

Artigo original: Pesquisa Recebido em: 16 de maio de 2006. Aprovao final: 19 de outubro de 2006.

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Out-Dez; 15(4): 578-86.

Pesquisando a preveno do cncer ginecolgico em Santa Catarina

- 579 -

INTRODUO
Para estudar e compreender a realidade no basta ir ela com esta determinao, porque sua composio no facilmente evidencivel, ainda mais se desejamos considerar fatos dos quais temos poucas informaes. Na rea da sade, esta dificuldade aumenta a necessidade de investimento na instrumentalizao dos profissionais em resolverem problemas que so, alm de biolgicos, impregnados pelas representaes culturais e sociais das pessoas que os apresentam. Apesar disso, possvel evidenciar em dados epidemiolgicos as dimenses implicadas com os esforos, que indiquem aes adequadas ou inadequadas dos gestores e dos profissionais de sade, para a melhoria do quadro de morbimortalidade por uma patologia em uma dada comunidade, no caso deste trabalho o cncer ginecolgico. Foi esta a razo que orientou a proposta de anlise dos dados epidemiolgicos sobre o cncer ginecolgico no Estado de Santa Catarina, numa tentativa de estabelecer um ponto de partida para o delineamento de um trabalho que possibilite a transformao da realidade em que estamos inseridos. Pensar sobre as nossas prticas e avaliar os resultados do nosso trabalho so aes importantes para o exerccio de prticas transformadoras e de polticas pblicas coerente com as necessidades da populao. O cncer configura-se e se consolida, cada vez mais, como um problema de sade pblica. Ele um processo comum a um grupo heterogneo de doenas que diferem em sua etiologia, freqncia, manifestaes clnicas e prognstico.1-2 A sua incidncia cresce progressivamente e muitos bitos poderiam ser evitados com aes de preveno e deteco precoce. Quando estudamos a evoluo lenta do cncer ginecolgico e a possibilidade de descoberta de leses precursoras do cncer de colo de tero, com o exame citolgico, e de ndulos mamrios pequenos com o auto-exame das mamas, vemos que o problema no deveria ter a extenso que ainda possui. Alm disso, a preveno do cncer ginecolgico muitas vezes mais barata que o tratamento de um cncer invasivo, que requer servio especializado, pessoal altamente qualificado, exames sofisticados, medicamentos e procedimentos de alto custo.1, 3-4 Os custos sociais de reflexo intrafamiliar e na economia do Pas, com o adoecimento e morte
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Out-Dez; 15(4): 578-86.

de mulheres, so de difcil quantificao, mas, sem dvida, so bastante elevados. Alm disso, o constrangimento do significado e das limitaes que a doena impe e o sofrimento fsico/emocional da mulher e de sua famlia so questes que devem ser consideradas ao abordarmos o assunto.5 As leses precursoras do cncer do colo apresentam-se em diferentes graus citolgicos, mas so curveis em at 100% dos casos quando tratadas precoce e adequadamente. A deteco precoce, pela realizao do exame citolgico de Papanicolau, tem sido uma estratgia segura e eficiente para modificar as taxas de incidncia e mortalidade deste cncer. Quando o rastreamento realizado dentro de padres de qualidade, apresenta uma cobertura de 80% para o cncer invasor e, se as leses iniciais so tratadas, a reduo da taxa de cncer cervical invasor pode chegar a 90%. Por isso, a implementao de exames colpocitolgicos peridicos deve ser priorizada como uma poltica pblica.6-8 No Brasil, em 1997, o Ministrio da Sade lanou o Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama - Viva Mulher, com o objetivo de reduzir, substancialmente, o nmero de mortes causadas pelo cncer de colo e de mama, atravs do acesso mais efetivo ao diagnstico precoce, pelo exame de Papanicolau (Colpocitologia Onctica - CCO) e exame clnico das mamas, alm de disponibilizar tratamento adequado para as mulheres que apresentassem tumores.4 Para a implementao do Programa foi realizada a sensibilizao da sociedade pelos meios de comunicao, a estruturao da rede assistencial nos estados, a centralizao nacional do cadastramento dos exames no Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (SISCOLO), a descentralizao das unidades de coleta, a ampliao da rede de laboratrios credenciados, o aumento do nmero de coletas, a padronizao de normas e condutas e, tambm, a reviso dos valores pagos pelos procedimentos financiados pelo Sistema nico de Sade (SUS).9 A avaliao feita na Fase de Consolidao evidenciou o aumento do nmero de exames citopatolgicos realizados e a reduo no percentual de amostras insatisfatrias, mas os percentuais de exames com alterao, e o grau de comprometimento destes, permaneceu em patamares semelhantes. Com relao ao cncer de mama, o Ministrio da Sade iniciou, em novembro de 2000, a capacitao dos recursos humanos, a distribuio de material para treinamento e organizao

- 580 -

Araujo Tavares CMA, Prado ML

da rede de servios, mas a Fase de Intensificao da Campanha, na qual estava previsto o rastreamento, ainda no foi implementada.1-9 As campanhas governamentais de rastreamento das patologias foram importantes, levaram as mulheres a procurar os servios de sade, principalmente no perodo de maior divulgao, entretanto, a conscientizao de que o exame preventivo de cncer ginecolgico um exame que se faz de modo sistemtico, ainda no est evidente.10 O atendimento est, geralmente, associado a uma queixa por um processo inflamatrio genital com corrimento. O ideal seria um trabalho regular, sistematizado, com pessoal qualificado, que valorizasse, alm do exame, a educao e a divulgao da preveno para a populao. O prprio Ministrio da Sade reconheceu que h carncia de uma rede hierarquizada de atendimento.9 As articulaes entre as instituies ainda no esto claras, falta pactuar compromissos para integrar o sistema de sade; como resultado disso, tem acontecido a descontinuidade e a ineficincia das aes.

de mortalidade e de cobertura da populao pelos servios.13 A cpia do relatrio da pesquisa foi entregue Coordenao Estadual de Combate ao Cncer Ginecolgico visando contribuir, diante da realidade encontrada, com a implementao de aes de preveno e de controle da patologia; planejamento, organizao e monitoramento de servios; capacitao de profissionais e com o estabelecimento de polticas pblicas.

EVIDNCIAS ENCONTRADAS
Com a anlise e o cruzamento de variveis, foi possvel compreender a ocorrncia do cncer de colo nas Regionais de Sade e no Estado, assim como, a maneira como o Sistema Pblico vem trabalhando o problema atravs da realizao do exame de citologia onctica crvico-uterina (CCO). Iniciamos a anlise da srie histrica procurando compreender como aconteceu a evoluo das aes de preveno, antes e aps a introduo do Programa Viva Mulher em Santa Catarina, o impacto na populao feminina residente no Estado e a qualificao tcnica apresentada para a implementao e sustentao do Programa. A anlise dos dados sobre a adequabilidade das lminas, classificao utilizada para avaliar a qualidade da lmina e a fidedignidade do resultado da leitura, permitiu comparar a mdia anual de lminas de CCO com coleta satisfatria, insatisfatria ou satisfatria com limitao, sendo que estas duas somaram 32,81% do total de lminas examinadas. No ltimo ano da srie histrica houve um decrscimo desse percentual, mas no foi possvel estimar uma tendncia de declnio devido variabilidade dos dados. Apesar de subestimados nos primeiros anos, os dados revelaram percentuais elevados de lminas com problemas, por isso foi necessrio o aprofundamento do estudo utilizando os dados de maro de 2003 a maro de 2004. Sua anlise revelou a mesma tendncia de percentuais altos de lminas com problemas, mdia de 36,17% no perodo. Comparando este percentual com o obtido na srie histrica, houve uma diminuio na qualidade das lminas e a identificao de 6 meses com percentuais acima da mdia anual. A falta de qualidade do material examinado , sem dvida, um dos motivos responsveis pelos resultados falso-negativos.14 Para compreender melhor os motivos de tantas lminas de qualidade limitada, buscamos as causas especificadas pelo padro laboratorial para este
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Out-Dez; 15(4): 578-86.

CARACTERIZAO DO ESTUDO
O estudo caracterizou-se como pesquisa documental sobre o cncer ginecolgico no Estado de Santa Catarina, com as informaes disponveis no banco de dados do Ministrio da Sade e da Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina, Centro de Pesquisas Oncolgicas (CEPON).11-12 Foram utilizados dados brutos de domnio pblico garantindo, assim, o anonimato da clientela. A metodologia apoiou-se na epidemiologia para analisar sries histricas de dez anos (1992 a 2002) e dados mais recentes (2003/2004) sobre a patologia e a preveno realizada nas Regionais de Sade do Estado, na diviso administrativa anterior reestruturao de 2003. A pesquisa oportunizou a anlise de dados sobre a preveno de cncer crvico-uterino, atravs das variveis sobre adequabilidade das lminas, captao de clientela, cobertura do exame citolgico para a populao feminina e mortalidade pela patologia. A coleta de dados sobre cncer de mama, porm, ficou limitada ao registro da mortalidade pela patologia, pois no estavam disponveis informaes sobre as aes de preveno, diagnstico precoce ou morbidade. Os resultados obtidos foram organizados em tabelas, grficos e mapas e analisados atravs de freqncia absoluta e relativa, clculo de coeficientes

Pesquisando a preveno do cncer ginecolgico em Santa Catarina

- 581 -

resultado. Foram analisadas as variveis de controle de qualidade e os maiores percentuais encontrados foram: ausncia de clulas cervicais (36,16 %), esfregao purulento (26,57%) e reas espessas (12,58%). Nas lminas inadequadas foram: material escasso ou hemorrgico e dessecamento na lmina (52,87 %). Estas causas poderiam ser explicadas por erros na tcnica de coleta e pela influncia do quadro clnico das mulheres submetidas coleta de CCO. O esfregao purulento e com reas espessas denota possibilidade de processos inflamatrios agudos, com presena de leucorria em abundncia. A coleta de CCO em pacientes com cervicites agudas dificulta a obteno da amostra. Os picitos em excesso encobrem as clulas da ectocrvice e da endocrvice, assim como a fixao do material coletado na lmina, dificultando a sua leitura e interpretao no laboratrio. O objetivo do CCO identificar alteraes celulares que levem ao cncer e no fazer diagnstico microbiolgico de processos inflamatrios. A avaliao feita do Programa em Santa Catarina, constatou que 80,55% dos 293 municpios do Estado receberam treinamento gerencial sobre o Programa, no ano 2000, superando o indicador mnimo de adeso municipal de 60 % proposto pelo Instituto Nacional de Cncer (INCA).15 Apesar da adeso especificada, os dados do ltimo ano mostraram que no houve uma mudana significativa neste quadro e que ainda est faltando capacitao tcnica dos profissionais para realizar a coleta de CCO, apontando para uma possvel deficincia na replicao dos treinamentos no mbito municipal. A prpria autora ponderou, em seu trabalho, que o indicador era sensvel s variaes no quadro poltico municipal, pela rotatividade dos profissionais envolvidos no Programa. Os dados apontaram que 97,31 % das lminas examinadas estavam dentro dos padres celulares de normalidades ou com alteraes celulares benignas; 2,34 % apresentando leses de baixo grau e 0,35 % leses de alto grau. Entre as lminas com alteraes citolgicas houve o predomnio de Leses de Baixo

Grau , indicando que 86,99 % dos casos descobertos estavam em um estgio passvel de teraputica com total sucesso, que o objetivo da preveno do cncer ginecolgico. Por isso, a necessidade de suporte para o acompanhamento dos casos, com a realizao de colposcopia e de cirurgias de alta freqncia do trato genital inferior (CAF) nos servios pblicos do Estado. Entretanto, o clculo da razo mdia entre o nmero de leses de baixo grau e as de alto grau chamou a ateno, indicando que para cada 6,68 mulheres identificadas com alterao nos resultados do CCO, nos dez anos estudados, uma delas estava com leso de alto grau e/ou cncer invasivo. Mais uma vez, os dados reforaram a necessidade de ampliao da cobertura da populao feminina, atravs do exame preventivo, e de suporte em servios de nvel secundrio com atendimento especializado. Houve o predomnio de processos inflamatrios e atrofia inflamatria (86,80 %) nas mulheres que realizaram exame de CCO no sistema pblico do Estado, nos 10 anos estudados. Os exames sem nenhuma alterao significaram, somente, 9,96 % do total de resultados das lminas. Esta informao, complementada com as da adequabilidade, corrobora a explicao que os erros identificados na leitura das lminas estavam ligados, tambm, coleta de citologia em mulheres com processos inflamatrios agudos. J que a maioria das mulheres que se submeteu ao exame de CCO tinha processo inflamatrio, procuramos identificar, no resultado microbiolgico dos exames de CCO, os principais agentes etiolgicos responsveis por esses processos. Os bacilos, os cocos e a Gardenerella somaram 92,85 % nos resultados obtidos. Este tipo de anlise foi importante para auxiliar os gestores na disponibilizao de teraputica para as mulheres que procuram os servios pblicos e para auxiliar na escolha de tratamentos adequados aos processos inflamatrios mais encontrados. A estratgia proposta no Programa Viva Mulher ampliar o acesso das mulheres ao diagnstico precoce, por isso procuramos analisar os dados


Leses de Baixo Grau: Clulas Atpicas de Significado Indeterminado (ASCUS); Leses Escamosas Intra-epiteliais de Baixo Grau (LSIL) abrangendo - Papiloma Vrus Humano (HPV), Neoplasia Cervical Intra-Epitelial (NIC I).11 Exame ginecolgico realizado com o aparelho colposcpio dotado de um sistema de lentes que permitem um aumento de 6 a 40 vezes e auxilia na visualizao detalhada do tecido do colo, salienta as formaes vasculares pelo acoplamento de filtros nas lentes, possibilitando um diagnstico mais acurado da leso e a escolha das reas para a realizao de bipsia.14 Cauterizao ou retirada do tecido com alterao atravs de eletrocautrio.14
*

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Out-Dez; 15(4): 578-86.

- 582 -

Araujo Tavares CMA, Prado ML

referidos pelas clientes sobre a realizao de exames citolgicos anteriores. Em Santa Catarina s encontramos este dado a partir do ano 2000. No perodo de 2000 a 2004, os percentuais de mulheres que foram submetidas coleta de CCO pela primeira vez variaram muito, por isso no foi possvel concluir se houve uma ampliao significativa e constante de novas clientes ou se existiu deficincia nos registros dessa varivel at 2002. Chamou ateno o percentual elevado (14,57%) de mulheres que no souberam informar se j haviam realizado este tipo de exame anteriormente. Este nmero poderia ser decorrente da desinformao da mulher, sobre a realizao da coleta de CCO durante o exame ginecolgico, ou pelo preenchimento incompleto das fichas para o exame laboratorial e cadastro no SISCOLO. Esta segunda explicao sinaliza deficincia no processo de trabalho e necessidade de capacitao dos profissionais sobre o Programa e o seu sistema de informaes. Analisando os exames coletados nas Regionais de Sade de Santa Catarina que foram enviados para pagamento pelo Sistema nico de Sade (SUS), no perodo de 1999 a 2003, ficou evidente a ampliao do nmero de exames coletados no perodo. Todas as regionais tiveram um aumento significativo no nmero de coletas realizadas, no entanto devemos ressaltar que os nmeros apresentados em 1999 so extremamente baixos, no sendo possvel concluir se houve um grande aumento da coleta ou se houve um maior registro do que foi realizado. Parece-nos que as duas coisas ocorreram, pois o sub-registro de informaes e de procedimentos encontrado, com freqncia, na rea da sade.

Figura 1 - Nmero de CCO coletados em mulheres com idade > 15 anos, no perodo de 1999 a 2003 no Estado de Santa Catarina, e encaminhados para financiamento pelo SUS. Fonte: Ministrio da Sade, DATASUS Produo Ambulatorial.12

A Figura 1 representa o crescimento no nmero de coletas, entretanto, de 2002 para 2003, ocorreu uma horizontalizao do traado, indicando uma possvel estagnao na oferta do servio. Este dado pode estar indicando uma saturao na capacidade instalada dos servios de atendimento pblico, por falta de investimento ou de recursos humanos capacitados. Obtendo o nmero da populao feminina, com 15 anos ou mais de idade, residente no Estado, nas suas Regionais de Sade, foi possvel calcular a cobertura da populao na realizao de citologia onctica nos servios pblicos, no perodo de 1999 a 2003. A ampliao da cobertura referenda os dados obtidos anteriormente, mas quando analisados os percentuais globais do Estado, eles indicam uma baixa cobertura no perodo (de 1,20 a 20,54%), apesar de toda a ampliao na oferta do servio. Ao tentar analisar a cobertura dos exames de citologia onctica da populao alvo do Programa Viva Mulher (25 a 59 anos), aparentemente ela sofreu uma ampliao. No entanto, estes nmeros tm um vis, pois no foi possvel obter dados sobre o nmero de coletas por faixa etria na planilha do DATASUS sobre a Produo Ambulatorial, impossibilitando o clculo comparativo da cobertura especfica nesta faixa etria. S foi possvel obter dados anuais pelo SISCOLO, nos anos de 2002 e 2003, entretanto seus nmeros no foram coincidentes com os obtidos no outro banco de dados. Como foi baixa a cobertura da populao, pelos servios pblicos de sade, tivemos o interesse em obter dados sobre as mulheres que realizaram exame de CCO sem o financiamento do SUS, mas s conseguimos obter alguns dados na rea de abrangncia de Florianpolis. A cobertura efetivada por dois convnios manteve-se estvel variando, no mximo, em 1,77 pontos percentuais. Fazendo uma anlise comparativa destes dados com os encaminhados para o SUS, foi possvel inferir que o crescimento da cobertura, observado de 2000 a 2003, deveu-se ampliao na oferta do procedimento financiado pelo SUS na rede bsica. A regional de sade que realizou maior nmero de coletas, na somatria dos dez anos, foi a de Chapec, embora seja somente a quinta em nmero populacional. Analisando os dados de cobertura da populao feminina com idade igual ou maior que 15 anos, nas Regionais de Sade do Estado em 2003 (Figura 2) identificamos que Concrdia, Chapec,
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Out-Dez; 15(4): 578-86.

Pesquisando a preveno do cncer ginecolgico em Santa Catarina

- 583 -

Videira, Ararangu e Xanxer foram as regionais que apresentaram, respectivamente, as maiores coberturas e as menores coberturas foram identificadas em Lages, Itaja, Joinvile, Blumenau e Florianpolis. Para estimar a capacidade de atendimento nas regionais, verificamos o nmero de unidades de coleta de CCO/Regional e a sua relao com o total

da populao feminina > 15 anos, porm, os dados no nos permitiram indicar uma relao direta entre baixa cobertura e maior quantidade de populao a ser atendida por unidade de coleta. Outras variveis deveriam estar influenciando de maneira mais forte este indicador, cabendo um aprofundamento da questo pelos gestores de sade.

Figura 2 - Cobertura da Populao Feminina com idade > 15 anos, nas Regionais de Sade do Estado de Santa Catarina, segundo a realizao de CCO no ano 2003. Fonte: Ministrio da Sade, DATASUS Produo Ambulatorial.12 Para procurar esta compreenso, pelo menos em parte, analisamos o nmero de unidades de coletas registradas, por municpio e regional. Associando estes dados com o total de coletas realizadas em 2003, foi possvel identificar que a produtividade mdia estava muito baixa, a anual de 240 coletas/unidade e mensal de 20 coletas/unidade. As Regionais com menor produtividade foram, respectivamente, Lages, Concrdia, Itaja, Cricima e Florianpolis. Este dado tem grande importncia para os gestores, pois refuta a explicao de capacidade instalada esgotada ou de falta de recursos humanos. Como a produtividade foi muita baixa, a sua ampliao para o dobro, por exemplo, ampliaria a cobertura sem significar uma sobrecarga de trabalho para os profissionais envolvidos.
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Out-Dez; 15(4): 578-86.

Outra varivel analisada, para compreender a capacidade instalada nas Regionais, foi a distribuio das unidades de coleta por municpio. Nela identificamos que a concentrao de unidades de coleta nos Municpios Sede foi elevada. A concentrao de unidades de coleta e de pessoal capacitado deve ser um outro fator na explicao da baixa cobertura. A divulgao e sensibilizao para a realizao do exame e o deslocamento das mulheres, principalmente as da zona rural, foi, provavelmente, um grande entrave ampliao da assistncia e aponta que a descentralizao das aes ainda no foi implementada de maneira satisfatria no Estado. Como falamos no incio deste trabalho, o Programa Viva Mulher foi lanado com o objetivo de reduzir, substancialmente, o nmero de mortes causadas

- 584 -

Araujo Tavares CMA, Prado ML

pelo cncer de colo e de mama. Por isso, procuramos analisar os dados sobre a mortalidade por essas patologias nas Regionais de Sade do Estado. Encontramos disponveis os dados do perodo de 1999 a 2001. Com relao mortalidade por cncer de mama, identificamos coeficientes altos com mdia anual entre 26 e 28 casos/100.000 mulheres. Foi constante, tambm, a ocorrncia de coeficientes acima da mdia, at 47,42 casos/100.000 mulheres. Alm disso, os coeficientes de mortalidade por cncer de mama no Estado no apresentaram sinais de declnio no trinio. Aumenta a importncia deste dado quando consideramos que as informaes, sobre as atividades que esto sendo realizadas na rede bsica, no estavam disponveis. Com relao ao coeficiente de mortalidade por cncer de colo uterino, observamos que houve, ao longo dos 3 anos analisados, uma tendncia de declnio nas mdias dos coeficientes do Estado (Figura 3). Se compararmos este pequeno declnio com o aumento no nmero de CCO em 13 vezes, no mesmo perodo, vemos a necessidade de ampliao das aes para que elas ocasionem maior impacto na mortalidade pela patologia. Vale ressaltar, tambm, que as Regionais de Lages e de Itaja mantiveram, no perodo estudado, coeficientes de mortalidade sempre acima da mdia para o Estado. Este dado aponta a associao positiva entre os municpios com as menores coberturas e a manuteno de coeficientes de mortalidade sempre acima da mdia estadual.

Brasil e na Regio Sul do Pas, no mesmo perodo, para compararmos com os dados encontrados no Estado (Figura 4). Com relao ao cncer de colo uterino foi possvel observar que somente Santa Catarina apresentou uma tendncia de declnio nos coeficientes e que, tambm, manteve nmeros sempre abaixo dos encontrados na Regio Sul.

Figura 4 - Distribuio do Coeficiente de Mortalidade por Cncer de Colo Uterino por 100 000 mulheres, no Estado de Santa Catarina, Regio Sul e Brasil, no perodo de 1999 e 2001. Fonte: Ministrio da Sade, DATASUS Produo Ambulatorial.12 Na Figura 5, comparando os coeficientes de mortalidade por cncer de mama no Estado com os coeficientes da Regio Sul, foi possvel observar que eles estiveram sempre abaixo da mdia regional. Comparando com os do Brasil mantiveram-se igual ao da mdia nacional, com ligeira elevao no ano 2000. Ficou evidente, tambm, que no houve tendncia de declnio nesse coeficiente.

Figura 3 - Coeficiente de Mortalidade por Cncer de Mama e de Colo Uterino por 100.000 mulheres, no Estado de Santa Catarina, no perodo de 1999 e 2001. Fonte: Ministrio da Sade. DATASUS Produo Ambulatorial.12 Para finalizar este estudo, levantamos os dados sobre mortalidade por cncer de mama e de colo no

Figura 5 - Coeficiente de Mortalidade por Cncer de Mama por 100 000 mulheres, no Estado de Santa Catarina, Regio Sul e Brasil, no perodo de 1999 e 2001. Fonte: Ministrio da Sade, DATASUS Produo Ambulatorial 12
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Out-Dez; 15(4): 578-86.

Pesquisando a preveno do cncer ginecolgico em Santa Catarina

- 585 -

CONSIDERAES FINAIS
Os dados obtidos neste trabalho apontaram que houve, nos ltimos anos, um grande esforo nos servios pblicos de sade do Estado de Santa Catarina para a ampliao da cobertura de exames preventivos de colo uterino, mas os nmeros mostram-se muito aqum do mnimo preconizado pelo Ministrio da Sade. Alm disso, a estagnao no crescimento da cobertura e a variao na captao de novas clientes reforaram a percepo que ainda no est sedimentada a importncia da regularidade na realizao de exames preventivos. Ficou evidente que ocorreu um incremento no registro dos procedimentos realizados, pois eles se encontravam subestimados no incio da srie histrica estudada. Ademais, observamos que os bancos de dados pesquisados possuam diferentes nmeros, indicando que existe uma inconsistncia nas informaes, o que prejudica a sua confiabilidade. Este fato enfatiza a necessidade de um registro fidedigno e atualizado dos procedimentos realizados, da capacidade instalada, das aes implementadas e das caractersticas de morbimortalidade das patologias no Estado. A anlise dos resultados das lminas positivas apresentou elevada razo mdia entre o nmero de leses de baixo grau e as de alto grau para o cncer de colo uterino. A anlise revelou, tambm, que existe um grande percentual de lminas com limitao para leitura. Os problemas identificados pelo laboratrio indicam erros na tcnica de coleta e a realizao de exames em mulheres com processos inflamatrios agudos. Fica, ento, como sugesto para o Gestor Estadual do Programa a necessidade de efetivar, como uma das estratgias para a preveno do cncer crvico-uterino, parcerias com outros setores da Secretaria Estadual de Sade e com os municpios para efetivar a ampliao de aes educativas e de preveno. As informaes sobre o monitoramento da populao de risco e o diagnstico precoce dos tumores de mama no estavam disponveis nos bancos de dados consultados. S encontramos dados sobre a mortalidade pela patologia que, apesar de serem menores que a mdia encontrada na Regio Sul, indicaram coeficientes de mortalidade altos e com tendncia manuteno. Este um achado preocupante, pois o Estado ainda no dispe de uma poltica bem definida em relao reduo dos coeficientes de mortalidade pelo cncer de
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Out-Dez; 15(4): 578-86.

mama, sendo necessria e urgente a implementao de estratgias para identificar as atividades de diagnstico precoce, que possam estar sendo desenvolvidas, e para incrementar aes educativas e assistenciais na rede bsica de sade. Os coeficientes de mortalidade por cncer de colo uterino estavam na mdia nacional e apresentaram pequena tendncia de declnio. Entretanto, a baixa cobertura demonstrou que os esforos realizados at agora ainda no foram suficientes para alcanar o objetivo do Programa de reduzir, substancialmente, o coeficiente de mortalidade pela patologia. Aes para a divulgao do Programa, sensibilizao da populao e disponibilizao de servios de coleta descentralizados e prximos s comunidades, devem ser viabilizadas pelos gestores municipais, para ampliar a cobertura e interferir positivamente na melhoria dos indicadores. Os dados das Regionais de Sade deixaram ntida a grande diferena na cobertura da populao, na prioridade poltica de gestores municipais, no empenho para a descentralizao de unidades de coleta e na relao entre servios disponveis e populao a ser atendida. Ficou evidente que a baixa cobertura do exame de CCO teve relao direta com a baixssima produtividade dos servios e a deficincia no registro das informaes. As anlises realizadas neste estudo indicaram que problemas gerenciais e tcnicos tm dificultado a ampliao e melhoria na qualidade dos servios ofertados e a diminuio dos ndices de morbimortalidade do cncer ginecolgico no Estado de Santa Catarina. O estudo indicou como necessidade prioritria o aumento da produtividade dos servios e da capacitao tcnica dos profissionais que prestam assistncia s mulheres, antes mesmo de ser pensado ou viabilizado o aumento da capacidade instalada. Alm disso, aponta para a necessidade de suporte, em servios de atendimento especializado, para as mulheres com exames positivos ou suspeitos e para a disponibilizao de teraputica, na rede bsica, para os processos inflamatrios genitais mais encontrados.

REFERNCIAS
1 Ministrio da Sade (BR), Instituto Nacional de Cncer. Aes de enfermagem para o controle do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 2a ed. Rio de Janeiro (RJ): INCA; 2002. 2 Ministrio da Sade (BR), Instituto Nacional de Cncer (BR). Cncer: programa de epidemiologia e

- 586 -

Araujo Tavares CMA, Prado ML

vigilncia do cncer e seus fatores de risco [acesso em 2002 Set 22]. Rio de Janeiro (RJ): INCA; 2002. Disponvel em: http://www.inca.gov.br Ministrio da Sade (BR), Instituto Nacional de Cncer. Estimativa da incidncia e mortalidade por cncer no Brasil, 2003 [acesso em 2003 Jun 21]. Rio de Janeiro (RJ): INCA; 2003. Disponvel em: http:// www.inca.gov.br Ministrio da Sade (BR), Instituto Nacional de Cncer. Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e da Mama [acesso em 2002 Ago 21]. Rio de Janeiro (RJ): INCA; [s.d.]. Disponvel em: http://www.inca.gov.br Oliveira MM, Monteiro ARM. Mulheres mastectomizadas: resignificao da existncia. Texto Contexto Enferm. 2004 Jul-Set; 13 (3): 401-8. Ministrio da Sade (BR), Instituto Nacional do Cncer. Neoplasia Intra-epitelial cervical NIC: condutas do INCA/MS. Rev. Bras. Cancerol. 2000 Out-Dez; 46 (4): 355-7. Ministrio da Sade (BR), Instituto Nacional do Cncer. Cncer do colo do tero: condutas do INCA/MS. Rev. Bras. Cancerol 2000 Out-Dez; 46 (4): 351-4. Ministrio da Sade (BR), Instituto Nacional do Cncer. Periodicidade de realizao do exame

preventivo do cncer do colo do tero: normas e recomendaes do INCA. Rev. Bras. Cancerol. 2002 Jan-Mar; 48 (1): 13-5. 9 Ministrio da Sade (BR). Programa nacional de combate ao cncer do colo uterino: a estratgia brasileira. Rio de Janeiro (RJ): INCA; 1998. 10 Klingerman J. Editorial: desafios para a oncologia brasileira no novo milnio. Rev. Bras. Cancerol. 1999 Out-Dez; 45 (4): 5-6. 11 Ministrio da Sade (BR). SISCAM/SISCOLO [acesso em 2004 Mai 17]. Rio de Janeiro (RJ): INCA; [s.d.]. Disponvel em: http://www.datasus.gov.br 12 Ministrio da Sade (BR). Sistema de informaes em sade [acesso em 2004 Jun 5]. Rio de Janeiro (RJ): INCA; [s.d.]. Disponvel em: http://www. datasus.gov.br 13 Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2002. 14 Souen J, Carvalho JP, Pinotti JA. Oncologia genital feminina. 2a ed. So Paulo (SP): Roca; 2001. 15 Serrano TRG. Avaliao do Programa Estadual de Controle do Cncer de Colo Uterino e de Mama em Santa Catarina [dissertao]. Florianpolis (SC): UFSC/ Programa de Ps-Graduao em Enfermagem; 2002.

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2006 Out-Dez; 15(4): 578-86.