AULA - Diabetes - Willian - SP

O EXERCCIO COMO TERAPIA NO DIABETES MELLITUS
UNIFESP
Prof. William R. Komatsu

FLEURY / UNIFESP
Diabetes e seu tratamento

Objetivos Prescrio Riscos Parmetros
A trade fundamental trade

1. Medicao Adequada 2. Orientao Nutricional 3. Estilo de Vida Ativo


Existe um elo fraco na corrente

Medicamentos Alimentao
Observadas em diversas instncias, existem elos que encontram-se muito bem sistematizados.

A trade fundamental trade Exerccio
Estilo de Vida Ativo

A trade fundamental trade Exerccio
Estilo de Vida Ativo

INALVEL DETERMIR GLARGINA REGULAR LISPRO ASPART LENTA NPH


SULFONILURIA ROSIGLITAZONAS SITAGLIPITINA PIOGLITAZONAS
METFORMINA NATEGLINIDA
ACARBOSE EXENATIDA

EXERCCIOS EXERCCIOS
Abdominal Caminhada
Hidroginstica


Usando as armas disponveis... disponveis...
Sem a orientao adequada para a mudana dos padres de comportamento e estilo de vida, todo o tratamento corre risco de insucesso...
Individualizao do Exerccio
1. 2. 3. 4.
Objetivos Prescrio do exerccio Riscos Parmetros Gerais
Benefcios da Atividade Fsica em Portadores de Diabetes Mellitus
- Aumento da ao da insulina; - Aumento da captao da glicose pelo
msculo:
- 3 mecanismos:
Aumento da ao da insulina Glicotransportadores GLUT4 Sensibilidade insulina
exerccios
- Captao da glicose no perodo ps- Reposio de glicognio pelas clulas
- Diminuio da glicose sangunea:

- Glicose predominante nos 30 min. de exerccio
- Aumento da sensibilidade celular insulina:

- Glicotransportadores (GLUT4) 2 a 3 dias
- Incremento das funes
crdio - respiratrias:
- Peso e vol do corao - Volume sanguneo - FC repouso - Fluxo sanguneo e distrib. sangue - PA repouso - VO2 mx - Gn muscular e heptico - Massa muscular
- Diminuio da gordura corporal:

- aps 20 a 30 min gordura como fonte de energia.
- Reduo dos fatores de risco de doenas
coronrias:
- Aumento de HDL e reduo de LDL e VLDL
- Decrscimo da ansiedade e da depresso:

neuroqumica: endorfina
- Sensao de bem estar atravs da substncia
Objetivos
Objetivos
-Priorizao
HbA1c Capacidade Aerbia Composio Corporal Flexibilidade Postural Antropometria
Priorizao
HbA1c C. Corporal Cap. Aerbia Antropom. Flexibilidade Postural
Prescrio Riscos Parmetros
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
HbA1c
Objetivo:
Reduzir a Hemoglobina Glicada do DM tipo 1 ou tipo 2.
HbA1c
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
Capacidade Aerbia
Objetivo:
Melhorar a capacidade funcional nos parmetros metablicos: VO2 mx, Limiar anaerbio, FC, PA.
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
Capacidade Aerbia
Diferena do consumo mximo de oxignio (VO2 mx) e Limiar anaerbio dos adolescentes com DM1 e grupo controle
60
51.12 41,57
*p< 0,001
ml/Kg/min
50 40
34,64 27,45
DM1
30 20 10 0
Controle
VO2 max
Anaerobic threshold
Komatsu, WR. Pediatric Diabetes (6) 2005
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
Capacidade Aerbia
Consumo de Oxignio (VO2)
Mdias Representativas dos Diferentes Grupos Masculinos (N= 3.662)
Cardiopatas (29) Sedentrios Obesos (200) Sedentrios (411) Condicionados (550) Basquete (32) Handebol (20) Pilotos (87) Volei (29) Tenistas (36) Futebol Salo (38) 27,32 32,47
DM 1
37,3
41,57
48,67 51,15 51,41 52,79 55,12 56,52 56,66 56,98 58,15 59,62 63,25 67,58 68,55
Futebolistas (1232) Corredores (660) Jud (17) Triatletas (84) Elite Maratonistas (194) Ciclistas (44) 15 25 35 45 (ml/kg/min) 55
65
75
Rev. Soc. Cardiol. Estado de So Paulo, vol. 11, n 3 695-705 maio/junho, 2001
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
Composio Corporal
Objetivo:
Equilibrar os componentes que formam a composio corporal: Massa Magra e Massa Adiposa.
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
Composio Corporal
Feminino *
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
51,4 55,4
35,34 41,28
156
* 163
p< 0,05
* p< 0,05 * p< 0,05

28,6 23,6
DM1 n=34 Controle n=20
Peso (kg)
Altura (cm) * Mmagra (kg) *
%Gord *
Masculino
164 168
180 160 140 120 100 80

60 60,2
DM1 n=38 Controle n=26

46,1 48,5
60 40 20 0
Peso (kg) Altura (cm)
17,3
16
Mmagra (kg)
%Gord
Komatsu W. R. et al 2004
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
IMC
173 cm
PESO 89,7 Kg 86,8 Kg - 2,9 Kg
IMC 29,97 29,00
Sobrepeso Sobrepeso
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
IMC
173 cm 20,0 Kg Massa Adiposa 5,3 Kg Massa Magra PESO 89,7 Kg 75,0 Kg - 14,7 Kg IMC 29,97 25,06 Sobrepeso Sobrepeso
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
Flexibilidade
Objetivo:
Promover a melhora dos nveis de mobilidade articular apresentados para a execuo das tarefas previstas no treinamento e para as atividades cotidianas.
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
Flexibilidade
ac klu m ba La r* m efe m ur al *
C er vi ca l
Sc ap ul ar *
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

W ris t*
Degrees
DM1
Control
* p< 0,05
Komatsu, W.R. et al Journal of Diabetes and its Complications. Vol.18. 2004.
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
Postural
Objetivo:
Promover a melhora dos desequilbrios estticos e dinmicos de postura, que possam comprometer as aes articulares gerando movimentos de baixa qualidade.
Priorizao
Objetivos
-Priorizao
Antropometria
Objetivo:
Modificar dimenses corporais atuais do indivduo para relacion-las s demais variveis.
Prescrio do Exerccio
Objetivos Prescrio
Bioenergtica Exerccios Resistidos Substrato Durao Intensidade Exerccios recomendados
Qual o melhor exerccio
Riscos Parmetros
Prescrio do Exerccio
Objetivos Prescrio
De acordo com American Diabetes Association (2003) Exerccios Aerbios Frequncia: 3 5x por semana Durao: 20 60 min Intensidade: 50 80 % VO2 mx
Riscos Parmetros
Objetivos Prescrio
Ser que o melhor exerccio ?
J. A. S. 43 anos DM2 Peso: 140 kg Neuropatia perifrica Cardiopatia
Riscos Parmetros
Objetivos Prescrio
Ser que o melhor exerccio ?
Caminhadas ?
Riscos Parmetros
Objetivos Prescrio
Ser que o melhor exerccio ? Exerccios aquticos ?

(Saltos Ornamentais)
Riscos Parmetros
Objetivos Prescrio
Marcelo Bellon 32 anos DM 1 TDDM 18 anos Triatleta
Riscos Parmetros
www.bellon.com.br
Objetivos Prescrio
Vincius Santana 22 anos DM 1 desde 2000
Riscos Parmetros
Triatleta Profissional 10 colocado (3 Brasileiro) Ironman Brasil 2006 10 colocado (4 Brasileiro) Ironman Brasil 2005 Vice campeo Iron Braslia 2004 Top 10 Trofu Brasil de Triathlon 2005 Amador Campeo do Ironman Brasil 2004 Integrante da Seleo Brasileira de Triathlon 2003
Objetivos Prescrio
Volume treino semanal Padro PrIronman Dia PrIronman Aps Ironman
Freq. Treino semana
Qtde Insulina/ dia
Teste glicmico/ dia
30 hs 15 hs 1 h dia 0h
12 15 2 x dia 0
22 - 26 28 35 60 75 80 - 90
24 45 57 (2-3 hs) 2-4
Riscos Parmetros
Fonte: Vincius Santana
Objetivos Prescrio
Ressntese Fosforlica
Bioenergtica
Quando a energia obtida a partir da degradao de uma ligao de fosfato (Ex. PC) Metabolismo Anaerbio Altico Ressntese Glicoltica Quando a energia obtida a partir da degradao de uma molcula de glicose/glicognio (C6H1206) Metabolismo Anaerbio Ltico Ressntese Oxidativa Quando a energia obtida a partir da degradao de substratos genricos (glicdios,lipdios e protdios), utilizando o oxignio com elemento de degradao. Metabolismo Aerbio
Riscos Parmetros
Objetivos Prescrio
Anaerbia Altica Anaerbia Altica Durao: entre 22ee 10segundos em exerccios intensos Durao: entre 10 segundos em exerccios intensos Substrato utilizado: Creatina-Fosfato Substrato utilizado: Creatina-Fosfato Localizao: Musculatura Localizao: Musculatura Resultante: Creatina eeFsforo (inorgnico) Resultante: Creatina Fsforo (inorgnico) Anaerbia Ltica Anaerbia Ltica Durao: entre 10 ee 90 segundos em exerccios intensos Durao: entre 10 90 segundos em exerccios intensos Substrato utilizado: Glicose/Glicognio Substrato utilizado: Glicose/Glicognio Localizao: Musculatura/Fgado Localizao: Musculatura/Fgado Resultante: Lactato Resultante: Lactato Aerbia Aerbia
Riscos Parmetros
Durao: aapartir de 180 segundos Durao: partir de 180 segundos Substrato utilizado: Glicose/Glicognio/Gordura/Protena Substrato utilizado: Glicose/Glicognio/Gordura/Protena Localizao: Estoques provenientes de vrios setores Localizao: Estoques provenientes de vrios setores Resultante: gua/Gs Carbnico Resultante: gua/Gs Carbnico
Objetivos Prescrio
Exerccios Resistidos (Anaerbios)

So geralmente realizados com pesos, justificando a expresso genrica "treinamento com pesos". No se trata de uma modalidade esportiva, mas de uma forma de preparao fsica, utilizada por atletas em geral, e tambm em teraputica, reabilitao, estmulo sade, esttica e lazer.
Santarm 1997
Riscos Parmetros
Objetivos Prescrio
Exerccios Resistidos (Anaerbios)

Estudos mostraram que o exerccio resistido melhora a sensibilidade a insulina sobre a mesma extenso do exerccio aerbio. American College of Sports Medicine (ACSM) recomenda o exerccio resistido para jovens, adultos, idosos e Diabetes Mellitus.
Riscos Parmetros
Ivy JL. Sports Med 24:321336,1997 American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 30:975991, 1998
Objetivos Prescrio
Exerccios Resistidos
Homens e Mulheres DM tipo 2
0 -0,2 % HbA1c -0,4 -0,6 -0,8 -1 -1,2
Riscos Parmetros
0 - 3 meses
0 - 6 meses
ER + perda peso
Perda peso
Diabetes Care 25:1729-1736, 2002
Objetivos Prescrio
Exerccios Resistidos
Mulheres ps-menopausa DM tipo 2
7,8 7,6
% HbA1c
7,4 7,2 7 6,8 6,6 6,4

Incio 4 semanas 16 semanas
Exerccio de fora + Aerbio
Eur J Appl Physiol. Jul 1; 2004
Riscos Parmetros
Objetivos Prescrio
Estimativa da utilizao de substrato durante o exerccio
Razo de troca respiratria (R)
Riscos Parmetros
a relao entre o dbito de dixido de carbono (VCO2) e o volume de oxignio consumido (VO2)
Objetivos Prescrio
Estimativa da utilizao de substrato durante o exerccio
Porcentagem de Gorduras e Carboidratos Metabolizados Determinados pela Razo de troca respiratria ( R ) NoProtica R % de Gorduras
100 83 67 50 33 17 0
% de Carboidratos
0 17 33 50 67 83 100
Riscos Parmetros
0,70 0,75 0,80 0,85 0,90 0,95 1,00
De Lusk,G. The science of Nutricion, 4.ed. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1928.
% do metabolismo de gordura ou carboidrato
Objetivos Prescrio
Durao
70 65 60 55 50 45 40 35 30 20 40 60 80 Tempo de exerccio (min)
% Gordura
Riscos Parmetros
% Carboidrato
100 120
Powers, Howley - 2000
Objetivos Prescrio
Porcentagem de Energia das Gorduras e dos Carboidratos
100 80 60 40 20 0 0
Intensidade
Carboidratos Gorduras
Riscos Parmetros
20
40
60
80
100
% do Vo2 mx
Powers, Howley - 2000
Objetivos Prescrio
Preciso medir a glicemia ?
160 140 120 100 80 Joo Jos Pedro
Riscos Parmetros
60 40 20 0
15 min antes Incio 30 min 1hora final 30min depois
Objetivos Prescrio
Glicosmetros
Riscos Parmetros
Objetivos Prescrio
Monitores contnuos de glicose
Gluco Watch
Riscos Parmetros
Therasense
Glucosensor
SpectRX
Objetivos Prescrio
Monitores contnuos de glicose

CGMS Continuous Glucose Monitoring System
Riscos Parmetros
C.R.T. 25 anos DM 1
Atleta de Mountain bike

Antes do treino 296 mg/dL
Durante: 1 Carb up gel + 1 garrafa de Carb up lquido
Chegada do treino 229 mg/dL
16 NPH+2 R
10 NPH+4 R
10 NPH
16 NPH+2 R
10 NPH+4 R
10 NPH

16 NPH+2 R 10 NPH+4 R 10 NPH

16 NPH+2 R 10 NPH+4 R 10 NPH
Durante: 1/2 Carb up gel + 1/2 garrafa de Carb up lquido + Barra de cereais Depois do caf 125 mg/dL
16 NPH+2 R
Chegada da competio 108 mg/dL 10 NPH+4 R
10 NPH
Antes da competio 285 mg/dL
Durante: 1/2 Carb up gel + 1/2 garrafa de Carb up lquido + Barra de cereais Depois do caf 125 mg/dL
16 NPH+2 R
Chegada da competio 108 mg/dL 10 NPH+4 R
10 NPH
Objetivos Prescrio
Teraputica Insulnica
Canetas
Seringas
Riscos Parmetros
Innovo
Objetivos Prescrio
Bomba de infuso contnua
Riscos Parmetros
Objetivos Prescrio
Bomba de infuso contnua
Riscos Parmetros
Objetivos Prescrio
Outras insulinas
AERx Insulina lquida
Riscos Parmetros
Exubera Insulina em p
Objetivos Prescrio Riscos

Retinopatia Neuropatia Autonmica Neuropatia Perifrica Nefropatia
Riscos
Retinopatia
Parmetros
ADA - Diabetes Care 2004

Neuropatia autonmica
Cardiovascular Gastrointestinal Respiratrio Neuroendcrino
Parmetros
Taquicardia em repouso e FC max variabilidade da FC e PA Resposta ventricular D anormal Hipotenso ortosttica Diminuio dos reflexos respiratrios Gastroparesia Alterao na termoregulao.

Neuropatia autonmica perifrica

Resulta em diminuio ou perda da sensao de proteo nos ps Exerccios repetidos ou intensos pode provocar ulcerao ou fraturas
Parmetros
ADA - Diabetes Care 2004

Nefropatia
Consideraes Estgio intermedirio Estgio final H aumento da P.A. aumenta risco de dano arterial coronariano
Parmetros
limita capacidade aerbia

DM1 - DCCT
Diabetes Control Complication Trial, 1993
Insulinoterapia Convencional X Intensiva 28 centros americanos; 1441 pacientes; durao 10 anos Sub-estudos: preveno de microalbuminria interveno sobre microalbuminria
Parmetros

DM2 - UKPDS
United Kingdom Prospective Diabetes Study 1998
Parmetros
Esquema Convencional X Intensivo Alvo: glicemia de jejum 108 mg/dl Desfechos: complicaes macro e microvasculares 3867 pacientes acompanhados por 10 anos HbA1c: 7,9% vs 7,0%

Efeitos do Controle Glicmico Intensivo no DCCT: Nveis de Hba1c

11 10 9
HbA1c (%)
Terapia convencional
8 7 6 5 0 1 2 3 4 5 6 7 Anos do estudo 8 9 10 Normal Terapia Intensiva
Parmetros
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med ; 329:977-986, 1993.

DCCT: Resumo dos Resultados

Melhora do controle glicmico
Retinopatia = 76% P 0,002
Reduo de risco
Nefropatia = 54% P< 0,04
Parmetros
Neuropatia = 60% P 0,002

UKPDS Controle Glicmico:Efeitos do Tratamento Intensivo x Convencional

REDUO DE RISCO
0% -5% -10% -15% -20% -25% -30%
11%
12%
16%
25%
Parmetros
Mortes por DM p= 0,34
Qualquer evento p= 0,029
Infarto p= 0,052
Desfechos microvasculares p= 0,009 Lancet 1998

UKPDS Controle da Presso Arterial REDUO DE RISCO

11%
0%
21%
32%
44%
-10%
-20%
Parmetros
-30%
-40%
-50%
Mortes por diabetes p= 0,30
Infarto p= 0,013
Morte em geral p= 0,15
AVC p= 0,013
Objetivos Prescrio Riscos Parmetros Gerais
Parmetros Gerais
Exame mdico, cardiovascular e oftalmolgico; Avaliao Fsica; Automonitorizao da glicemia, antes, durante e aps o exerccio fsico; Glicemia superior a 250 mg/dl e cetonemia (betahidroxibutirato), desaconselha-se a prtica do exerccio, devendo entrar em contato com mdico responsvel;
Hiperglicemia e Cetose
Glicemia acima de 250 mg/dl
Corpos cetnicos
Liberado para exerccio
No fazer exerccio
No se exercitar no pico da ao da insulina para evitar hipoglicemia; Evitar ser um atleta de final de semana, pois dificultar acertos na insulina; No aplicar insulina nas regies de msculos que participaro ativamente do exerccio; No se exercitar em jejum;
O exerccio fsico no substitui a insulina ou a medicao e deve ser encarado como uma medida de apoio e no, como um objetivo teraputico por si s. O tipo de exerccio deve ser adequado s possibilidades e limitaes do aluno, possveis complicaes crnicas (retinopatia, nefropatia, neuropatia, etc.)
Quando ocorrer hipoglicemia, alm de ingerir acares de absoro rpida, deve-se reconstituir as reservas de glicognio muscular e heptico. Se a glicemia estiver entre 130 200 mg/dl, no suplementar com CHO. Se estiver < 130 mg/dl, ingerir 20g CHO.
Controle glicmico e exerccio:

R.C.R. 38 anos, DM tipo 2 Metformina Diagnstico 4 anos Peso 110.5 Kg Estatura 176.5 cm % G 37.5% MM 69 Kg
mg/dl pr mg/dl ps FC
MA 41 Kg
Exerccios Durao
210 258 216 256
141 137 135 161
145 125 130 140
Bicicleta 15 bicicleta. + Musculao 20 esteira + Musculao 30 esteira + Musculao
15 min 60 min 1:30 min 1:40 min
O Exerccio fsico o melhor remdio inventado pelo homem.
Prof. William Ricardo Komatsu powerfit@terra.com.br william.komatsu@fleury.com.br Centro de Diabetes UNIFESP Diabetes Fitness - Fleury

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Objetivos Prescrio Riscos Parmetros

Objetivos Prescrio do exerccio Riscos Parmetros Gerais

Benefcios da Atividade Fsica em Portadores de Diabetes Mellitus

Objetivos Prescrio Riscos Parmetros

- Aumento da ao da insulina; - Aumento da captao da glicose pelo

Aumento da ao da insulina Glicotransportadores GLUT4 Sensibilidade insulina

- Captao da glicose no perodo ps- Reposio de glicognio pelas clulas

- Diminuio da glicose sangunea:

- Aumento da sensibilidade celular insulina:

Objetivos Prescrio Riscos Parmetros

- Incremento das funes

Objetivos Prescrio Riscos Parmetros

- Diminuio da gordura corporal:

- Reduo dos fatores de risco de doenas

- Aumento de HDL e reduo de LDL e VLDL

- Decrscimo da ansiedade e da depresso:

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Komatsu, WR. Pediatric Diabetes (6) 2005

Prescrio Riscos Parmetros

Prescrio Riscos Parmetros

* p< 0,05 * p< 0,05

DM1 n=34 Controle n=20

Altura (cm) * Mmagra (kg) *

Prescrio Riscos Parmetros

180 160 140 120 100 80

DM1 n=38 Controle n=26

Prescrio Riscos Parmetros

PESO 89,7 Kg 86,8 Kg - 2,9 Kg

IMC 29,97 29,00

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200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Komatsu, W.R. et al Journal of Diabetes and its Complications. Vol.18. 2004.

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