Arq Bras Cardiol volume 71, (n 5), 1998

Yazbek Jr. e col Atualizao Ergoespirometria. Metodologia e interpre ao

Ergoespirometria. Teste de Esforo Cardiopulmonar, Metodologia e Interpretao

Paulo Yazbek Jr, Ricardo Tavares de Carvalho, Lvia Maria dos Santos Sabbag, Linamara Rizzo Battistella
So Paulo, SP

O teste ergomtrico (TE) convencional, com interpretao do eletrocardiograma, apresenta-se como um mtodo valioso para detectar modificaes entre a disponibilidade e a necessidade de oxignio pelo miocrdio, avaliar arritmias e o comportamento da presso arterial com ou sem o uso de medicamentos. Porm, muitas questes da funo cardiovascular e respiratria ficam sem resposta diante de uma avaliao pelo TE 1-5. O diagnstico e avaliao de insuficincia cardaca em uma extremidade, e a real capacidade funcional de atletas em outro, de interesse do clnico e de profissionais especializados na caracterizao da etiopatogenia e do desempenho nos casos em estudo. Pacientes com distrbios ou leses que acarretam sobrecarga de presso ou de volume e mesmo aqueles que evoluem com disfuno diastlica, podem se beneficiar com a obteno de parmetros obtidos pelo mtodo de anlise cardiopulmonar, tambm denominado ergoespirometria (TE-CP).

Metodologia e interpretao de dados obtidos em avaliao cardiopulmonar ao esforo

Indicaremos a seguir como interpretar os dados obtidos com a metodologia num verdadeiro check-list dos parmetros em estudo. Condies preliminares para uma boa avaliao - A ansiedade gerada na expectativa do exame, bem como a utilizao de bucal prprio e o uso de clip nasal pelo indivduo antes do incio do teste, poder eventualmente alterar o comportamento das variveis ventilatrias. Portanto, necessrio um esclarecimento prvio da prova a ser feita e, em alguns casos, um treino com o sistema sem preocupao com o registro. Em nossa experincia, uma quantidade mnima de gua dever ser fornecida ao examinando antes do esforo a ser realizado, para ser evitado sensao desagradvel de ressecamento com o uso do bucal.
Diviso de Medicina e Reabilitao - Instituto do Corao Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Correspondncia: Paulo Yazbek Jr - Rua Pedroso Alvarenga, 333/42 - 04531-010 - So Paulo, SP Recebido para publicao em 6/4/98 Aceito em 19/5/98

Os registros eletrocardiogrficos com as deriva es selecionadas so feitas previamente e as manobras ventilatrias, salvo estudo especfico, no devero ser utilizadas. Pede-se ao paciente uma inspirao e expirao profunda com discretos movimentos de marcha estacionria por alguns segundos, observando o relaxamento muscular dos ombros e do trax, evitando a respirao superficial. O incio do teste dever ser realizado, em geral, de 3 a 5min aps a introduo do bucal e clip nasal. Aguarda-se, para isto, VE, QR e consumo de oxignio (VO2) adequados. A VE de repouso ideal para incio do exerccio situa-se entre 8 e 15L/min, o QR entre 0,75 e 0,85 e o VO2 de repouso prximo a 3,5mL/kg/min, correspondente a 1 MET. As condies de temperatura ambiente (prximo a 22C2), e umidade relativa do ar em torno de 60%, seriam ideais no momento da prova. No local, equipamentos de emergncia (desfibrilador e medicamentos) necessrios para uma eventual parada cardaca ou arritmia grave. A calibrao do equipamento, prvia ao exame, necessria pois algumas variveis so analisadas em presena de vapor dgua em condies denominadas de BTPS (body temperature pressure saturated), ex.: a VE que inclui a freqncia respiratria (FR) e o volume corrente (VC). Outros parmetros como o consumo de oxignio (VO2) e a produo de dixido de carbono (VCO2) so analisados em condies denominadas de STPD (standard temperature pressure and dry), que corresponde a situao de OC de temperatura, presso de 760mmHg ao nvel do mar e em condies de ausncia de vapor de gua, ou seja, seco. Nas relaes que incluem a VE, o VO2 ou VCO2, como o equivalente ventilatrio de VO2 (VE/VO2), l-se o numerador em condies de BTPS e o denominador em STPD, sendo da mesma maneira avaliada a relao VE/VCO2. polmica a discusso dos protocolos a serem empregados. No existindo uma concordncia, devemos empregar aquele que se adapte melhor ao caso. O protocolo de rampa tem sido muito utilizado, porm no podemos descartar o uso de avaliaes que forneam o que chamamos de steady-state ou equilbrio de carga durante algum intervalo de tempo. Muito til, quando queremos realmente saber se o paciente ou atleta encontra-se em condies aerbias. estipulado o tempo em torno de 12min como necessrio para uma boa eficcia de prova, caso no haja limitaes por cardiopatia grave 6. 719

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Quadro I Escala de classificao de percepes subjetivas do nvel do esforo realizado e duas variaes de terminologias utilizadas para TE e programas de exerccios. ndice de percepo de esforo de Borg Variao (I) 6. 7. Muito, muito leve 8. 9. Muito leve 10. 11. Leve 12. 13. Um pouco difcil 14. 15. Difcil 16. 17. Muito difcil 18. 19. Muito, muito difcil 20. Muito, muito leve Muito leve Pouco leve Um pouco forte Forte Muito forte Muito, muito forte Variao (II) Muito fcil Fcil Relativamente fcil Ligeiramente cansativo Cansativo Muito cansativo Exaustivo

Tabela para quantificar o esforo, como a de Borg (quadro I), de fundamental importncia pois complementa com dados objetivos a subjetividade declarada do esforo, bem como para orientar o examinador na indicao de exerccios adequados. Obteno de um teste verdadeiramente mximo (VO2 max) - Pela ergometria convencional, a obteno de freqncia cardaca (FC) mxima, com a utilizao de frmulas (220-idade) ou (210-idade x 0,65), sujeita a um desvio padro de at 12bpm, comprometendo muitas vezes o treinamento em pacientes que necessitam controle mais vigoroso pela presena de arritmia, hipertenso arterial, isquemia, etc. Pelo uso da ergoespirometria possvel determinar, com relativa preciso, o VO2 max com os seguintes dados: a) presena de QR (VCO2/VO2) >1.1; b) existncia de um limiar anaerbio (limiar de lactato); c) VE >60% da mxima prevista; e) eventual presena de um plat no VO2 diante de um aumento na carga de esforo. Estes dados, concomitantes avaliao de FC atingida e a sensao subjetiva de esforo podem assegurar um teste mximo. Weber e col 3 sugeriram que a classificao funcional dos pacientes portadores de insuficincia cardaca congestiva (ICC) teria sido baseada nas respostas de limiar aerbio (LA) e VO2 max. Os indivduos que apresentam valores de VO2 no LA entre 11 e 14mL/kg.-1 min-1 e VO2 max entre 16 e 20mL/kg-1 min-1 foram considerados com ICC leve a moderada, enquanto os que tiveram valores de VO2 entre 5 e 8mL/kg-1 min-1 no LA e VO2 max <10mL/kg-1 min-1 foram classificados com ICC grave. Alm disso, nesse estudo o VO2 max correlacionou-se estreitamente com o ndice cardaco (IC) durante o exerccio. Pacientes com VO2 max >20mL/kg-1 min-1 mostraram um IC >8Lmin-1 m2, entretanto, aqueles com VO2 max <10ml kg-1 mm-1 mostraram um IC <4Lmin-1 m2. A relao sVO2/sWR outra varivel importante, medida durante exerccio de protocolo de rampa, cujo valor incrementa-se progressivamente at o mximo; o valor normal de cerca de 10ml/min/W quando um incremento de 10 720

a 20watt/min de rampa empregado. Valores inferiores podero significar uma baixa na funo de reserva cardaca. Em 1985, Szlachcic e col 6 verificaram que os pacientes com VO2 max <10mL/kg-1min-1 tinham mortalidade de 77% em um ano, e nos com VO2 max entre 10 e 18mL/kg-1min-1, esse ndice diminua para 14%. Convm lembrar que indivduos adultos que apresentam valores >40mL/kg-1min-1 j apresentam algum tipo de condicionamento fsico e os situados entre 20 a 40mL/kg1 min-1 so quase sempre sedentrios no necessariamente portadores de cardiopatia. Ventilao pulmonar (VE) - Resultante do produto da FR pelo VC. Fisiologicamente, durante o exerccio, o incremento da VE proporcional produo de dixido de carbono (VCO2). A VE, durante o TE-CP, aumenta progressivamente atingindo um plat mximo, caracterizando uma maior produo de CO2. Em esforo, a VE poder atingir at 200L de ar ventilado por minuto (em atletas), sendo limitada em cardiopatas e pneumopatas. Como ela resultante do produto FRxVC, a avaliao isolada destes dois parmetros, muitas vezes, fazse necessria. A FR durante o teste, raramente, ultrapassa 50 ciclos/min, e o VC representa, parcialmente, a capacidade de expansibilidade pulmonar. O VC que, em repouso, pode variar de 300 a 600mL por movimento respiratrio pode aumentar at, aproximadamente, 70% da capacidade vital ao esforo. Alguns equipamentos fornecem dados da relao existente entre o espao morto (VD) e o VC (ou VT tidal volume). O comportamento normal do chamado VD/VT diminui durante o esforo em indivduos normais. O incremento poder significar modificaes significativas na relao VE/ perfuso pulmonar. Equivalentes respiratrios de VO2 e VCO2 - As relaes VE/VO2 e VE/VCO2, mantendo-se a VE em condi es de BTPS e VO2 e VCO2 em STPD, relacionam quantos litros de ar por minuto so necessrios e devem ser ventilados para consumir 100mL de O2 (normal entre 2,3 e 2,8L/100mL) ou produzir em CO2. Poder esta relao ser expressa em 23 a 28 litros de ar ventilado para 1 litro de O2 consumido. Durante o esforo crescente, as relaes VE/VO2 e VE/ VCO2 diminuem, progressivamente, para depois aumentar at o final do esforo. A VE/VO2 atinge valores mnimos precedendo a relao VE/VCO2. As variveis citadas so de fundamental importncia na deteco do limiar anaerbio (LA) como veremos adiante. (fig. 2). Presso expirada de O2 (PETO2) ou frao expirada de O2 (FEO2) - A PETO2 em repouso de 90mmHg, diminui transitoriamente logo aps o incio do exerccio, desde que o aumento na VE seja mais lento que o incremento no VO2. Ao ultrapassar o LA I, a PETO2 aumenta 10 a 30mmHg ao atingir o esforo mximo, devido a hiperventilao provocada pela diminuio do PH. A FEO2 tem o mesmo comportamento, diminuindo no incio do esforo e atingindo um valor mnimo, incrementando-se a seguir. Este parmetro facilita a deteco do limiar anaerbio I (LA I).

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Presso expirada de dixido de carbono (PETCO2) - O valor da PETCO2 ao nvel do mar varia de 36 a 42mmHg. Eleva-se 3 a 8mmHg durante exerccio de intensidade leve a moderada, atinge um mximo, caracterizando o LAII, e pode em seguida diminuir. A FE CO2 tem o mesmo comportamento durante exerccios de carga crescente. QR e/ou razo de troca respiratria (RER-R) QR= VCO2/VO2 Esta varivel significa relao entre o CO2 produzido e o O2 consumido. Ao realizar exerccio com R prximo de 0,70, estamos consumindo mais lipdeos. Com valores prximos de 1,00, consumimos mais carboidratos. Exemplos: C6H12O6 + 6O2 = 6CO2 + H2O + E - portanto QR = 6CO2/6O2= 1;
(glicose)

C16H32O24 +nO2=6CO2 +H2O+E-portantoQR=6CO2/nO2 =<1,0

(ex. de lpides)

Durante a combusto de carboidratos, forma-se 830 cm3 de CO2 com 1g de lpides e 1430cm3 de CO2. O valor de n ser sempre incrementado para a produo do CO2 e, portanto, com gasto energtico maior, caracterizando um QR menor do que a unidade. Pulso de oxignio PO2 (VO2/FC) - Considerada uma das mais importantes variveis utilizadas pela ergoespiro-

metria, pois demonstra a quantidade de O2 que transportada a cada sistole cardaca. Uma diminuio do desempenho de VE pode ser detectada em uma prova de esforo crescente com observao do pulso de O2. Medio no invasiva do limiar anaerbio e sua relao com a produo lctica. Importncia na medio do desempenho - Desde que foi publicado o trabalho de Wasserman e col 5 tem-se levantado muitas indaga es sobre o conceito de LA entre os fisiologistas de exerccio e bioqumicos. Porm hoje bem definido o que ocorre durante um teste de esforo com cargas crescentes. O cido lctico o cido fixo predominante produzido durante exerccio. Possui um pH de, aproximadamente, 3,8 e, portanto, est totalmente dissociado do pH da clula (7,0). O sistema de tamponagem do HCO3 restringe a alterao do pH, que ocorreria atravs da formao deste cido relativamente forte, porque a reao: H+ + HCO3 H2CO3 CO + H2O ou LaH + NaHCO3 NaLa + CO2 + H2O se dirige direita para formar CO2. Em associao com a formao HCO3 durante a tamponagem, a concentrao de HCO3 diminui em proporo inversa com o aumento na concentrao de lactato. Em razo de a tamponagem do H+ associada produo de lactato ocorrer no meio intracelular, a produo de

Fig. 1 - Comportamento metablico durante esforo progressivo com incremento de cargas.

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CO2 pela clula deve aumentar. O aumento de lactato e a diminuio do HCO3 na clula sero rapidamente equilibrados, atravs de intercmbio transmembrnico desses ons. Conseqentemente, o fluxo do CO2 adicional, gerado na clula atravs da tamponagem, dever ser detectado rapidamente na troca de gases do pulmo. Um teste de nvel de esforo progressivo, em que so medidas as trocas do gs, e o VO2 no LA, permite a medio dos fenmenos associados acidose metablica em desenvolvimento. medida que aumenta o nvel de esforo, VO2,

VCO2 e VE aumentam de forma linear. Acima do LA, a produo de cido lctico acarreta um aumento de CO2 da clula e da taxa de CO2 venosa, o que resulta em acelerao do incremento de VCO2, geralmente acompanhado de um aumento paralelo em VE, mantendo, desta forma, o PaCO2 constante. Como o nvel de incremento de VO2 permanece linear, enquanto o VE acelera, o PETO2 aumenta caracterizando o LA I enquanto o PETCO2 no diminui de forma recproca. Estes fenmenos determinam o limiar I. Como corolrio, o equivalente ventilatrio para O2 (VE/VO2) aumenta sem que haja

Fig. 2 - Comportamento das principais variveis durante prova ergoespiromtrica.

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um aumento no equivalente ventilatrio para CO2 (VE/ VCO2). O estreito aumento paralelo em VE e VCO2, visto inicialmente acima do LA, reflete um breve perodo de tamponagem isocpnica, isto , VE/VCO2 e PETCO2 no se alteram, enquanto VE/VO2 e PETO2 aumentam. De acordo com Wasserman e col, esta uma demonstrao sensvel de troca de gs para a medio no-invasiva do limiar anaerbio. medida que o nvel de esforo aumenta, o pH cai subseqentemente, fazendo com que a VE aumente mais depressa do que a produo de CO2. Isto faz com que o PaCO2 caia e o pH aumente. Esta compensao respiratria para a acidose lctica no-respiratria resulta em um aumento de VE/VCO2 bem como em um decrscimo adicional em VE/VO2 (fig. 2), caracterizando o limiar II). Quando medido no LA, o consumo de O2 (VO2) no afetado pelo tipo de protocolo de exerccio usado para uma determinada forma de esforo. Alm do mais, o VO2 no LA no ser afetado pela durao de cada incremento de nvel de esforo. O limiar ventilatrio aerbio (LV 1) foi considerado como sendo o ponto em que houve quebra de linearidade do VE/VO2, tendncia de ascenso abrupta da razo de troca respiratria (RER) e menor presso expirada final de oxignio (PETO2) ou frao expirada de O2 (FEO2). O limiar ventilatrio anaerbio (LV2) foi considerado como o ponto em que houve quebra de linearidade do VE/VCO2 e maior presso expirada final de CO2 (PETCO2) ou frao expirada de CO2 (FECO2), precedendo sua queda abrupta. O LV 2 tambm denominado ponto de descompensao cido-metablico (fig. 2). O LA tambm pode ser determinado pelo mtodo do Vslope detectado no chamado turning point da curva VCO2 x VO2 (fig. 3). Boucher e col 8, estudando indivduos saudveis, verificaram o comportamento da funo ventricular, analisando o comportamento da FE do repouso at o LA e, deste, at a intensidade mxima de exerccio. A FE aumentou do repouso para o LA, mas a mesma resposta no foi verificada do LA para o exerccio mximo. Eles concluram que o maior incremento da FE ocorre em estgios de esforo aqum do LA, sendo que, aps, a resposta pode ser varivel e um aumento uniforme no necessariamente esperado em indivduos normais. Em relao ao comportamento do desempenho ventricular durante o esforo, em relao ao LA, merece destaque o estudo de Goodman e col 9 que concluiu que o

Fig. 3 - Determinao do limiar anaerbio pelo mtodo V-slope. O limiar anaerbio deteminado pela interseco de 2 tangentes traadas a partir da curva de asceno do VO2 relativamente ao VO2 (turning point).

mecanismo de Frank/Starling exerce fun es progressivamente diferente antes e aps o LA. Os resultados sugerem que antes do LA, o mecanismo de Frank/Starling mais operante e a contatilidade miocrdica, ao contrrio, mais efetiva acima do LA 10,11. A importncia na deteco do LA, para o clnico, incide no fato de que exerccios realizados numa intensidade acima do LA pode provocar um aumento abrupto nos nveis de catecolaminas, causando as conseqncias conhecidas de arritmia, hipertenso e isquemia do miocrdio. Num estudo realizado no Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da FMUSP 11, foram avaliados pacientes com ICC e os resultados apontaram comportamentos dspares nas variveis ergoespiromtricas, caracterizando capacidade funcional diminuda em pacientes que foram a bito em tempo de esforo fsico, em condi es anaerbias, menor que outros que no mostraram melhor desempenho. Em concluso, o mtodo de avaliao com gases expirados apresenta-se como mais uma arma na propedutica no invasiva de determinar a real capacidade funcional de atletas e pacientes com comprometimento cardiovascular e ou pulmonar.

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