Medicina, Ribeiro Preto, 34: 238-247, jul./dez.

2001

Simpsio: HEMOSTASIA E TROMBOSE Captulo II

INVESTIGAO DIAGNSTICA DOS DISTRBIOS HEMORRGICOS

DIAGNOSTIC INVESTIGATION OF BLEEDING DISORDERS

Edgar Gil Rizzatti1 & Rendrik F. Franco2

Mdico Assistente da Diviso de Hematologia, HC-FMRP-USP. 2Professor Livre-Docente de Hematologia e Hemoterapia. Coordenador do Servio de Investigao em Hemofilia e Trombofilia, Fundao Hemocentro de Ribeiro Preto.Coordenador do Laboratrio de Hemostasia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo CORRESPONDNCIA: FUNDHERP, Rua Tenente Cato Roxo, 2501 14051-140, Ribeiro Preto, SP. E-mail: rendri@hotmail.com

RIZZATTI EG & FRANCO RF. Investigao diagnstica dos distrbios hemorrgicos. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 238-247, jul./dez. 2001.

RESUMO: Na presente reviso, discutimos as ferramentas clnicas e laboratoriais, utilizadas na investigao de distrbios hemorrgicos. UNITERMOS: Distrbios Hemorrgicos; diagnstico.

1. INTRODUO A necessidade de confirmar ou excluir uma ditese hemorrgica sistmica representa situao relativamente comum na prtica clnica. O indivduo que se apresenta ao clnico, queixando-se de sufuses hemorrgicas a mnimos traumas ou de ter percebido sangramento excessivo aps algum tipo de desafio ao sistema hemosttico exemplo tpico de situaes que requerem uma avaliao clnicolaboratorial sistemtica(1/6). Outro tipo de avaliao para que o hematologista freqentemente acionado ocorre quando so detectadas anormalidades laboratoriais nos exames de screening do sistema hemosttico, solicitados para pacientes assintomticos, em avaliaes pr-operatrias ou no seguimento clnico de outras doenas(1/6). Por ltimo, existem as situaes em que o paciente ser exposto a procedimentos que provocam enorme estresse ao sistema hemosttico, como acontece em neurocirurgias ou em cirurgias com circulao extracorprea, quando, muitas vezes, os hematologistas so chamados para opinar sobre a avaliao pr-operatria de indivduos assintomticos(1/7). 238

Em todas as situaes expostas acima, a otimizao da avaliao clnicolaboratorial depender, fundamentalmente, de uma histria clnica bem conduzida, do exame fsico dirigido para a procura de sinais indicativos de distrbios da hemostasia e da solicitao e interpretao corretas dos exames utilizados na avaliao laboratorial do sistema hemosttico, visando a afunilar as possibilidades diagnsticas e a diminuir o nmero de exames especficos que tero de ser solicitados. 2. HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO A histria clnica forma a base do diagnstico dos distrbios hemorrgicos. Pacientes que se apresentam para a avaliao de um episdio hemorrgico tm uma probabilidade pr-teste de 40% de terem alguma alterao subjacente detectada pelos exames laboratoriais. Por outro lado, raro que seja detectada alguma alterao em exames de pacientes assintomticos em avaliaes pr-operatrias. de suma importncia que se caracterize minuciosamente o episdio de sangramento, uma vez que muitos indivduos com o sistema hemosttico normal

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respondem que sangram anormalmente, quando inquiridos em avaliao clnica e, ao contrrio, indivduos com distrbios hemorrgicos que sangram excessivamente, freqentemente no relatam essa informao caso ela no seja especificamente pesquisada. Algumas questes que podem auxiliar na discriminao entre hemostasia normal e anormal incluem a pesquisa de histria de sangramento excessivo aps extrao dentria ou pequenos cortes, de equimoses espontneas ou sangramento muscular, e de transfuses de derivados de sangue. Alguns sinais e sintomas direcionam sobremaneira o diagnstico da manifestao hemorrgica. Eles podem ser divididos em distrbios da hemostasia primria (vasos e plaquetas) ou secundria (cascata da coagulao). Os primeiros manifestam-se muito mais freqentemente como hemorragias na pele e nas mucosas. Os distrbios da hemostasia secundria manifestam-se, geralmente, como hematomas musculares ou hemorragias intra-articulares. Outras caractersticas clnicas, que auxiliam no diagnstico diferencial entre distrbios da hemostasia primria e secundria, encontram-se apresentadas na Tabela I. 2.1. Hemorragias na Pele Hemorragia na pele definida como o extravasamento indiscriminado de clulas sangneas na pele, tecido subcutneo ou ambos. A quantidade de sangue que sai do vaso determina o tamanho da leso, com quantidades muito pequenas, levando formao de leses avermelhadas puntiformes menores que 2 mm

(petquias), e quantidades maiores de sangue formando leses purpricas (2 mm a 1 cm) ou equimoses francas (maiores que 1 cm). Tais definies no esto livres de controvrsias e o uso convencional, geralmente, agrupa todos esses tipos de leses sob a denominao de prpuras. As petquias caracteristicamente desenvolvem-se em agrupamentos, principalmente nas reas de maior presso venosa (extremidades) e reas submetidas a compresso extrnseca por vestimentas ou atitudes posturais. Sempre deve ser feito o diagnstico diferencial com leses eritematosas e teleangiectasias. A vitropresso das leses pode ajudar quando houver dvida, pois, nos dois ltimos casos, o sangue permanece no interior do vaso, ao contrrio das prpuras, nas quais o sangue est irregularmente distribudo no subcutneo. importante tentar estabelecer se a resposta hemorrgica responsvel pelas leses purpricas excessiva com relao ao trauma que as provocou. Uma leso hemorrgica no relacionada a trauma tem maior probabilidade de ser patolgica, havendo, portanto, necessidade de que o paciente seja inquirido se as leses apareceram sem trauma prvio reconhecido. O tamanho da leso tambm guarda proporo com a gravidade da manifestao hemorrgica. O fato de a leso purprica ser palpvel auxilia na elaborao do diagnstico diferencial das hemorragias na pele. Os mecanismos fisiopatolgicos que tornam a leso palpvel no so totalmente conhecidos (infere-se que seja por deposio de fibrina aps

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extravasamento vascular de protenas inflamatrias), mas, como um teste facilmente obtido beira do leito e diferencia sobremaneira as possveis causas da leso, torna-se bastante vlida a sua pesquisa (vide Tabela II). O escorbuto manifesta-se como mltiplas petquias em regies perifoliculares, principalmente nas coxas e ndegas. Outras doenas que podem causar manifestao hemorrgica na pele so a Sndrome de Cushing (incluindo a iatrognica), a Prpura Senil, a Sndrome de Ehlers-Danlos, a Prpura Psicognica e a Purpura simplex. Esta ltima deve ser considerada um diagnstico de excluso; ocorre em mulheres em idade frtil e tem periodicidade acompanhando o ciclo menstrual. 2.2. Sangramento de mucosas Epistaxe uma das manifestaes mais comuns de distrbios plaquetrios e da doena de von Willebrand; sendo, tambm, o sintoma mais comum da Teleangiectasia Hemorrgica Hereditria (doena vascular caracterizada por epistaxes de repetio, que pioram com o avanar da idade, teleangiectasias na lngua e em, virtualmente, quaisquer outros rgos). Por outro lado, grande parcela da populao normal tambm apresenta algum episdio de epistaxe no decorrer da vida. A probabilidade de um quadro de epistaxe ser secundrio a uma coagulopatia aumenta se o sintoma for recorrente, se piora com o decorrer da idade, se o sangramento ocorre em ambas as narinas, se no h causa anatmica identificada e se existe histria de sangramento anormal em outro local do corpo. Sangramento gengival, principalmente aps a escovao dentria, tambm muito comum na populao geral. O sintoma tem maior significado diagnstico se o sangramento espontneo e crnico, especialmente se ocorre na presena de uma boa higiene dental e sem evidncias de doena gengival. O desenvolvimento de leses bolhosas hemorrgicas afetando a mucosa bucal, bastante compatvel com doena hemorrgica, principalmente com as trombocitopenias graves. Hematmese, melena, hematoquezia, hematria e hemoptise so manifestaes relativamente incomuns de coagulopatias sistmicas e quase nunca so responsveis pelo quadro de apresentao dessas doenas. Portanto, a investigao desses quadros deve visar primariamente a diagnosticar causas locais responsveis por essas alteraes, inclusive nos casos de coagulopatia conhecida. 240 2.3. Sangramento traumtico e ps-cirrgico A ocorrncia de sangramento exagerado aps trauma, especialmente trauma cirrgico, pode dar pistas importantes para a presena de uma coagulopatia. Por outro lado, uma hemostasia normal aps uma cirurgia ou trauma acidental fornece evidncia de que os mecanismos hemostticos estavam intactos por ocasio do trauma, constituindo-se em dado fundamental na histria clnica de todo paciente com manifestao hemorrgica. Porm, h que se tomar extremo cuidado na interpretao dos dados fornecidos pelo paciente sobre sangramento ps-traumtico, pois existe sempre a tendncia do paciente considerar excessivo um sangramento fisiolgico ps-trauma, ou mesmo exagerar quando informa a quantidade de sangue perdido. Por isso, tornam-se mais confiveis as informaes sobre o tempo de durao do sangramento, sobre a necessidade de reoperao ou de tamponamento e sobre a necessidade de transfuso de hemocomponentes. Um dos maiores desafios a que o sistema hemosttico pode ser submetido o de uma extrao dentria de molares ou pr-molares. As limitaes para o fechamento da ferida impostas pelos alvolos sseos e a atividade pr-fibrinoltica da saliva dificultam bastante o processo de hemostasia. Porm, muitos pacientes no iro relatar histria de sangramento excessivo aps extrao dentria a menos que sejam especificamente inquiridos. Devido sensibilidade desse tipo de procedimento para detectar alteraes na hemostasia primria ou secundria, a histria odontolgica torna-se essencial na avaliao clnica do paciente com manifestao hemorrgica. Sangramentos que necessitem de reexplorao para sutura ou

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tamponamento ou que continuem por vrias horas aps o procedimento, constituem-se em evidncias muito sugestivas de coagulopatia sistmica. Pesquisa de histria de sangramento pstonsilectomia deve ser tambm realizada. Apendicectomia e outros procedimentos cirrgicos menores tambm so vlidos para pesquisa de exposio prvia do sistema hemosttico, mas, nem sempre, so valorizados ou lembrados pelos pacientes, a menos que seja reforada a importncia da informao. O parto representa um excelente teste para a hemostasia. Embora as causas obsttricas predominem como causas de hemorragia ps-parto, a perda de sangue excessiva no puerprio imediato pode ser o quadro de apresentao de uma coagulopatia. O retardo na cicatrizao de feridas cirrgicas ou traumticas pode se constituir em manifestao de condies raras associadas a tendncia hemorrgica, como deficincia do fator XIII ou anormalidades do fibrinognio. Tambm pode ocorrer retardo de cicatrizao, quando a reposio de fator inadequada durante a cirurgia de hemoflicos ou em casos de Sndrome de Cushing ou Sndrome de Ehlers-Danlos. 2.4. Sangramento menstrual Embora o sangramento menstrual excessivo (menorragia) seja uma manifestao comum nas coagulopatias, muito mais freqente que a menorragia seja secundria a causas ginecolgicas. A quantificao de fluxo menstrual bastante problemtica, porm, quando a menstruao dura mais que sete dias ou o perodo de fluxo abundante maior que trs dias, admite-se que a perda menstrual seja excessiva. Outros fatores sugestivos de menorragia so: dificuldade em conter o fluxo menstrual apenas com absorventes higinicos, inabilidade em fazer as atividades do dia-a-dia durante o perodo menstrual ou o desenvolvimento de anemia ferropriva secundria em mulheres com dieta adequada e sem outro foco de sangramento. 2.5. Sangramento articular e muscular Hemartroses e hematomas musculares so caractersticos das hemofilias. Raramente essas manifestaes ocorrem em outras doenas, como no caso da doena de von Willebrand do tipo 3. As hemartroses causam muita dor e aumento de volume na articulao, mas, como raramente so associadas a alteraes na colorao da pele, nos primeiros episdios podem no ser reconhecidas

como manifestao hemorrgica pelo paciente ou familiares. A histria clnica deve concentrar-se, portanto, em sintomas de dor e aumento de volume na articulao. 2.6. Doenas associadas e uso de medicamentos Distrbios hemorrgicos adquiridos, muitas vezes, so secundrios a doenas sistmicas. Sangramento cutneo ou mucoso pode ser o quadro de apresentao de uma hepatopatia, nefropatia grave, hipotireoidismo ou uma manifestao de falncia da medula ssea. Sndrome de Cushing, paraproteinemias ou amiloidose, ocasionalmente, tambm podem manifestar-se dessa forma. A coagulao intravascular disseminada (CIVD) pode iniciar-se com sangramento ou com manifestaes vasooclusivas e o fator subjacente, causador da CIVD, pode no ser imediatamente bvio em certos casos (cncer oculto, por exemplo). Os vcios alimentares, as sndromes de m-absoro e as diarrias crnicas tambm podem ser os fatores responsveis pelas coagulopatias adquiridas em uma minoria dos casos. Todas as medicaes usadas pelo paciente devem ser cuidadosamente documentadas. Questes especficas sobre o uso de aspirina, anti-inflamatrios no-esteroidais, anticoagulantes orais e corticosterides so especialmente importantes. Anticoncepcionais orais, vitaminas e suplementos alimentares podem no ser vistos como medicaes pelo paciente e tambm devem ser abordados. 2.7. Histria Familiar A histria familiar de fundamental importncia na avaliao do paciente com manifestao hemorrgica. virtualmente diagnstica no caso de paciente do sexo masculino com sintomas compatveis com hemofilia, cujo tio por parte materna hemoflico. Porm, h que se tomar cuidado para excluir o diagnstico de hemofilia apenas pela histria familiar, uma vez que cerca de 30% dos hemoflicos so portadores de mutaes novas, portanto sem histria familiar de hemofilia. A doena de von Willebrand autossmica dominante, exceto a DvW do tipo 3 que autossmica recessiva, mas, em alguns casos, a histria familiar pode no ser caracterstica devido s formas subclnicas da doena. A maioria das outras doenas hemorrgicas hereditrias so autossmicas recessivas e a histria familiar pode dar boas pistas para o diagnstico. 241

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3. TESTES LABORATORIAIS A avaliao laboratorial do paciente com manifestao hemorrgica inicia-se por testes de screening, que detectam alteraes tanto da hemostasia primria quanto da cascata de coagulao. Testes especficos de fatores da coagulao so indicados, dependendo dos resultados da avaliao inicial. Informaes sobre a tcnica de realizao dos diferentes testes podem ser obtidas no captulo sobre a avaliao laboratorial da hemostasia. 3.1.Contagem de plaquetas A contagem plaquetria deve ser realizada para detectar trombocitopenia, que definida como uma contagem de plaquetas inferior a 150.000/mm3. Atualmente, o procedimento obtido por meio de contadores eletrnicos, que costumam ser bastante confiveis com contagens acima de 20.000 plaquetas/ mm3. Porm, toda contagem plaquetria anormal deve ser observada em lmina de sangue perifrico, no sentido de serem detectadas algumas outras anomalias, que alteram as contagens de aparelhos eletrnicos ou alteraes que sejam virtualmente diagnsticas de outras doenas hematolgicas (blastos nas leucemias agudas, esquizcitos nas prpuras trombocitopnicas trombticas ou casos de CIVD, alteraes morfolgicas sugestivas do diagnstico de sndrome de Bernard-Soulier ou sndrome da plaqueta cinzenta, etc). A pseudotrombocitopenia um fenmeno que ocorre de 0,1% a 2% dos pacientes hospitalizados e facilmente reconhecida pela visualizao de aglomerados de plaquetas ao exame do esfregao de sangue perifrico. Tal fenmeno deve-se a uma modificao antignica na superfcie plaquetria ocasionada pelo EDTA ou por outros anticoagulantes. Na maioria das vezes, a coleta de sangue com citrato, ao invs do EDTA, permite que no acontea a aglutinao plaquetria e que haja normalizao na contagem por instrumentos automatizados. Outro fenmeno responsvel pela diminuio espria no nmero de plaquetas o satelitismo plaquetrio, quando ocorre aderncia das plaquetas aos leuccitos, no havendo a contagem das mesmas pelos aparelhos eletrnicos. Tal alterao tambm facilmente diagnosticada mediante observao do esfregao de sangue perifrico. Outras causas de pseudotrombocitopenia so a colheita inadequada (formao de cogulo em parte da amostra com conseqente consumo de plaquetas), 242

plaquetas gigantes (contadas como leuccitos pelos instrumentos automatizados) ou presena de aglutininas frias. 3.2. Tempo de sangramento O tempo de sangramento (TS) um teste de screening in vivo da hemostasia primria, indicando, quando prolongado, uma anormalidade plaquetria quantitativa ou qualitativa, um defeito na interao plaqueta-vaso (doena de von Willebrand) ou uma doena vascular primria (vasculite, sndrome de Cushing, amiloidose, escorbuto ou doenas do tecido conjuntivo, como sndrome de Ehlers-Danlos ou pseudoxanthoma elasticum). A sensibilidade e a reprodutibilidade TS so extremamente dependentes da tcnica. Deve ser utilizada a tcnica de Ivy modificada. A trombocitopenia prolonga o TS quando a contagem plaquetria cai abaixo de 100.000/mm3. Abaixo desse nvel, h uma correlao inversa entre o grau de trombocitopenia e o prolongamento no TS at cerca de 10.000 plaquetas/mm3, quando o TS perde a relao com a contagem plaquetria. Indivduos com trombocitopenias por destruio plaquetria (prpura trombocitopnica idioptica) podem exibir tempos de sangramento mais curtos que o esperado pela contagem de plaquetas, presumivelmente porque a populao plaquetria est enriquecida com clulas jovens, hemostaticamente mais efetivas. Anemias graves tambm provocam prolongamento no TS. A relao inversa entre o hematcrito e o TS particularmente bem estabelecida na insuficincia renal, quando a correo da anemia com transfuso ou terapia com eritropoetina recombinante tende a normalizar o TS. Os eritrcitos podem afetar o TS por mecanismos reolgicos, deslocando as plaquetas lateralmente com relao ao fluxo sangneo axial e facilitando a interao plaqueta-vaso, ou aumentando diretamente a reatividade plaquetria. A sensibilizao do TS pela utilizao de aspirina pelo paciente no est bem padronizada e motivo de controvrsia na literatura. Extremo cuidado deve ser tomado para o uso do TS como mtodo de screening na avaliao properatria de pacientes assintomticos, j que alguns estudos demonstraram total falta de correlao com sangramento intra ou ps-operatrio. Uma sugesto de abordagem diagnstica, tomando por base o resultado do TS, encontra-se esquematizada na Figura 1.

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Figura 1: Principais causas de tempo de sangramento prolongado.

3.3. Tempo de protrombina (TP) As anormalidades na via extrnseca e comum da cascata de coagulao podem prolongar o TP (fatores VII, V, X, protrombina ou fibrinognio). O teste pode estar prolongado nas deficincias de um ou mais dos fatores acima, bem como na presena de um inibidor de algum desses fatores. Dos cinco fatores que alteram o TP, trs so dependentes de vitamina K (protrombina, fator VII e fator X) e tornam-se diminudos com o uso dos anticoagulantes cumarnicos, motivo pelo qual o TP o exame mais amplamente usado para a monitorizao da anticoagulao oral. 3.4. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) O TTPa avalia as vias intrnseca e comum da cascata da coagulao (pr-calicrena, cininognio de alto peso molecular, fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, protrombina e fibrinognio). O TTPa relativamente

mais sensvel a deficincias dos fatores VIII e IX do que a deficincias dos fatores XI e XII ou fatores da via comum, mas, na maioria das tcnicas, nveis de fatores entre 15% e 30% do normal prolongam o TTPa. O TTPa usado para deteco de deficincias ou inibidores dos fatores da coagulao da via intrnseca ou comum, alm de se prestar para monitorizao da anticoagulao com heparina e para screening do anticoagulante lpico. 3.5. Dosagem de fibrinognio e tempo de trombina (TT) Existem vrias tcnicas para a dosagem de fibrinognio plasmtico, a mais utilizada sendo o mtodo de Clauss. Sua dosagem clinicamente importante nas hipofibrinogenemias, nas disfibrinogenemias, nas hepatopatias e na CIVD. O tempo de trombina (TT) anormal quando os nveis de fibrinognio esto abaixo de 70 a 100 mg/dL, nas disfibrinogenemias, quando existem nveis elevados de produtos de degradao da fibrina ou do 243

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fibrinognio (CIVD, hepatopatias), em certas paraproteinemias ou na hiperfibrinogenemia, e bastante prolongado na presena de heparina. 3.6. Outros testes Dosagens especficas de fatores da coagulao por diferentes tcnicas esto disponveis comercialmente e so realizados em laboratrios de hemostasia. O screening para inibidores dos fatores da coagulao pode ser feito simplesmente pela diluio 1:1 do plasma do paciente com pool de plasma normal, e realizao do TTPA ou TP posteriormente. Caso no haja encurtamento dos tempos com relao amostra com adio de plasma normal, sugere-se a presena de inibidor. Os testes semiquantitativos de Dmeros-D e dos Produtos de Degradao de Fibrina/Fibrinognio (PDF) so imprescindveis para o diagnstico de CIVD. Quando a avaliao clnica e os testes de screening sugerem distrbio qualitativo plaquetrio, o paciente deve ser referenciado a servios com experincia na realizao de provas de agregao plaquetria. Nos casos em que a avaliao aponta para o diagnstico de doena de von Willebrand, tambm h necessidade de auxlio de laboratrios especializados em hemostasia, pois, para a completa caracterizao laboratorial dos subtipos da doena, faz-se necessria a mensurao da atividade de cofator da ristocetina e realizao da eletroforese dos multmeros do fator de von Willebrand no plasma, alm da quantificao da atividade coagulante do fator VIII (FVIII:C) e do antgeno do fator de von Willebrand no plasma. 3.7. Avaliao de testes laboratoriais anormais Trombocitopenia, assim como anemia, muito mais um sintoma que um diagnstico. a forma mais comum de doena hemorrgica adquirida. O conjunto de dados clnicos e laboratoriais ir fornecer as informaes necessrias ao incio da investigao da causa da trombocitopenia na maioria dos casos. Causas de trombocitopenia sero melhor discutidas no captulo sobre as prpuras trombocitopnicas imunes. O tempo de sangramento prolongado, associado a nmero normal de plaquetas, sugere o diagnstico de doena de von Willebrand ou distrbio plaquetrio qualitativo, desde que tenham sido descartados o uso de medicamentos, as hepatopatias e as nefropatias (Figura 1). A DvW e as plaquetopatias sero discuti244

das em captulos especficos. Distrbios da via intrnseca da cascata da coagulao so caracterizados pelo TTPa prolongado e pelo TP normal. Formas hereditrias incluem a deficincia dos fatores VIII ou IX (hemofilias A e B, respectivamente), fator XI, pr-calicrena, cininognio de alto peso molecular e fator XII. A deficincia de qualquer um dos trs ltimos fatores no associada com quadro de manifestao hemorrgica, constituindo-se apenas uma anormalidade laboratorial. Distrbios adquiridos que cursam com TP normal e TTPa prolongado incluem o inibidor lpico ou inibidores dos fatores VIII, IX e XI, alm do uso de heparina (vide Figura 2). O prolongamento do TP sem prolongamento do TTPa ocorre na deficincia isolada do fator VII, que rara e pode ser hereditria ou adquirida. Casos de inibidor do fator VII j foram relatados. Alguns casos de CIVD e disfibrinogenemia tambm podem causar prolongamento isolado do TP (Figura 3). Distrbios da via comum cursam com o prolongamento do TP e TTPa, os quais, quando hereditrios, indicam deficincia de um dos seguintes fatores: fator X, fator V, protrombina ou fibrinognio. Tais deficincias so raras. Por outro lado, deficincias adquiridas de alguns desses fatores, geralmente, so acompanhadas por outras anormalidades nas vias extrnseca ou intrnseca, como ocorre nas hepatopatias, na CIVD e na deficincia de vitamina K. Alm disso, quando o TP e o TTPa esto prolongados, torna-se importante a realizao da dosagem de fibrinognio e do tempo de trombina (TT), pois pode tratar-se de afibrinogenemia, hipofibrinogenemia ou disfibrinogenemia. Nos casos em que o quadro clnico sugere CIVD, completa-se a avaliao laboratorial com a determinao dos dmeros-D, produtos de degradao da fibrina (PDF) e pelo exame do esfregao de sangue perifrico na tentativa de observar-se esquizcitos. Causas de prolongamento combinado de TP e TTPa encontram-se apresentadas na Figura 4. Por ltimo, nos casos de pacientes com sangramentos prolongados ou cicatrizao anormal de feridas e todos os exames de screening normais, existe a possibilidade de se tratar de deficincia do fator XIII, a qual somente ser detectada por realizao de teste especfico (por exemplo, determinao da atividade funcional do fator XIII no plasma) 3.8. Avaliao pr-operatria da coagulao A avaliao laboratorial da hemostasia, em pacientes cuja histria clnica e o exame fsico so negativos para manifestao hemorrgica, deve ser

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Figura 2: Causas de prolongamento isolado do TTPa.

Figura 3: Causas de prolongamento isolado do TP.

realizada apenas em casos selecionados, nos quais o sistema hemosttico poder ser prejudicado pelo tipo de procedimento cirrgico (circulao extracorprea; cirurgia de prstata) ou que um sangramento mnimo possa causar dano acentuado ao paciente (neurocirurgia).Vrios estudos demonstraram que o tempo de sangramento um pssimo preditor de sangramento intra ou ps-operatrio, mesmo no caso

de cirurgias cardacas. Da mesma maneira, a utilizao do TP e do TTPa em vrios tipos de procedimentos invasivos no foi capaz de predizer quais pacientes iriam sangrar excessivamente. A utilizao do TP, TTPa, tempo de sangramento e contagem plaquetria fica reservada para indivduos cuja avaliao clnica impossvel de ser realizada ou para aqueles com evidncias clnicas, suges245

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tivas de uma possvel doena hemorrgica, incluindo doena renal, heptica, desnutrio e sndromes de m-absoro, alm dos procedimentos de alto risco

supracitados. Uma sugesto de abordagem pr-operatria do sistema hemosttico encontra-se apresentada na Figura 5.

Figura 4: Causas de prolongamento combinado do TP e TTPa.

Figura 5: Avaliao pr-operatria da hemostasia.

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RIZZATTI EG & FRANCO RF. Diagnostic investigation of bleeding disorders. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 238-247, july/dec. 2001.

ABSTRACT: In this review we discuss the importance of several clinical and laboratory tools currently used in the investigation of bleeding disorders. UNITERMS: Bleeding Disorders; diagnosis.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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