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Boletn Epidemiolgico Trimestral de CONASIDA

Nmero 8 Marzo 1999

PRESENTACION El presente nmero del Boletn Epidemiolgico Trimestral de CONASIDA, N 8, muestra la informacin epidemiolgica del VIH/SIDA hasta Marzo de 1999. Como se ha establecido desde hace ms de un ao, se incorpora en este nmero un artculo tcnico Actualizacin sobre el preservativo, que muestra avances en el conocimiento y en el uso de este mtodo, tanto a nivel nacional como internacional. Esta inclusin se fundamenta por la necesidad de difundir estos avances, ya que es una de las medidas de prevencin del VIH que ha sido propuesta internacionalmente y en nuestro pas como una de las alternativas ms eficaces para frenar la propagacin de la epidemia por la va sexual.

CARACTERIZACION EPIDEMIOLOGICA DEL VIH/SIDA EN CHILE El primer caso de SIDA se notific en Chile en 1984; al 31 de Marzo de 1999 se han notificado 2.821 enfermos de SIDA y 3.8391 personas que viven con VIH en las trece regiones del pas. Se ha informado el fallecimiento de 1.801 personas. El Grfico 1 muestra la tasa de SIDA por ao de diagnstico, con una curva ascendente, que cae durante el ltimo ao por efecto de la latencia en la notificacin. Dicha latencia o retraso se ha corregido a travs de un modelo estadstico desarrollado con estos fines, con lo cual pueden ajustarse los casos anuales (Ver Boletn Epidemiolgico Trimestral de CONASIDA, N 7). La tasa de incidencia acumulada de SIDA en Chile alcanza a 21.2 por 100.000 habitantes. Las tasas de incidencia acumuladas ms altas corresponden a: Regin Metropolitana (37.2), V Regin (28.4), II Regin (16.1) y I Regin (10.4). Grfico 2. Los casos y tasas por Servicio de Salud que notifica el caso por primera vez muestran la existencia de algunos polos de atraccin asistenciales, como los Servicios de Salud Metropolitanos Central, Norte y Valparaso San Antonio, situacin histrica que se mantiene en el tiempo. Los Servicios de Salud de creacin reciente (Arauco y Araucana Norte), no han establecido an la atencin de pacientes VIH/SIDA, derivando a las personas a sus Serv icios de Salud de origen (Concepcin y Araucana Sur respectivamente). Tabla 1. El 90.3% de los casos SIDA son hombres y el 9.7% mujeres. Tabla 2, Grfico 3. Como se ha observado a partir de los aos 90, hay un crecimiento mayor de casos de SIDA en mujeres en relacin a los hombres, incluyendo todos los mecanismos de transmisin, la razn hombre:mujer alcanz a 7:1 en 1996, ltimo ao con informacin completa. Grfico 4. Los principales grupos de edad afectados estn entre los 20 y 49 aos, donde se concentra el 85% de los casos. Los menores de 20 aos representan el 2.9% y los mayores de 50 el 12.1%. Las diferencias en los grupos de edades por sexo, con mayor nmero de nias de 0-4 aos se debe al mayor peso relativo que tiene la transmisin vertical en las mujeres respecto a los hombres (debido a los totales por sexo muy diferentes) Grfico 5. El mayor nmero de casos de SIDA en hombres se concentra en un quinquenio mayor que en las mujeres (30 a 34 aos), la diferencia entre hombres y mujeres en un quinquenio, alcanza significacin estadstica (p= 0.003), hecho que se produce por primera vez. Categoras de exposicin: Grfico 6 Sexual: Es la categora de exposicin ms frecuente, declarada en un 92.5% de los casos. El mayor nmero de casos corresponde a transmisin homo/bisexual en hombres. Grfico 7.
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Se refiere al nmero de portadores notificados, y no refleja necesariamente la situacin real de la infeccin por VIH.

Sangunea: Alcanza a 5.9% desde el inicio de la epidemia. La deteccin de anticuerpos anti VIH se implement en los bancos de sangre a partir del segundo semestre de 1987, frenando la transmisin por transfusiones de sangre y hemoderivados. El Grfico 8 muestra los casos de SIDA diagnosticados anualmente por exposicin sangunea, a partir de la dcada del 90 estos casos se deben bsicamente a prcticas asociadas a la drogadiccin intravenosa. Vertical: 1.6% del total de casos. La transmisin del VIH de la madre a su hijo alcanza a 27% acumulado desde el inicio de la epidemia. Desde 1996 se ofrece el protocolo farmacolgico ACTG 076, para interrumpir la transmisin vertical a toda embarazada VIH (+) conocida, independientemente de su situacin previsional.

EL VIH/SIDA SE DEFINE EN CHILE COMO: Tipologa incipiente. Se caracteriza como: Predomina en hombres homo/bisexuales Localizacin urbana. No hay marginalizacin. Pauperizacin en las mujeres Tendencia a la feminizacin. Ver Boletn Epidemiolgico Trimestral de CONASIDA N 7, Diciembre de 1998

Documento tcnico: ACTUALIZACION SOBRE EL PRESERVATIVO Introduccin El uso del preservativo es una de las medidas de prevencin del VIH que ha sido propuesta por los organismos internacionales como una de las medidas eficaces para frenar la propagacin de la epidemia. La categora de exposicin en ms del 90% de las personas notificadas en nuestro pas, es la sexual, por lo que las medidas de prevencin del VIH por esta va son: abstinencia sexual, pareja nica y uso correcto del preservativo. En este contexto, es necesario difundir informacin en relacin a los avances que se estn produciendo en Chile e internacionalmente, en torno al condn y su uso. Lo anterior constituye el fundamento para la incorporacin de este documento tcnico, en el presente Boletn. 1) Eficacia del condn para la prevencin del VIH. Se toma como referencia el estudio dirigido por Isabelle de Vicenzi y realizado por el grupo europeo de estudio para la transmisin heterosexual, cuyos fundamentos fueron: Predominio de la transmisin heterosexual del VIH en el mundo, sin una clara definicin del riesgo de transmisin heterosexual y de eficacia de mtodos preventivos. Mtodo: Estudio colaborativo europeo de 10 pases, prospectivo en sujetos VIH negativos cuyo nico riesgo de infeccin VIH era relacin estable heterosexual con persona VIH positiva. Cada 6 meses, entrevista, examen VIH, y consejera sobre prcticas sexuales ms seguras. Desarrollado entre 1987 y 1991. Resultados: Se reclutaron 378 parejas. Un grupo dej de tener relaciones sexuales por enfermedad o muerte de la pareja. De las 256 parejas que continuaron teniendo relaciones sexuales despus de 3 meses de ser enroladas en el estudio, 11 no respondieron preguntas sobre el condn y 124 (48,4%) usaron condones consistentemente en relaciones sexuales vaginales y anales. Entre las parejas que usaron consistentemente el condn, ninguno de los integrantes seronegativos se infect con VIH, en un total de 15.000 relaciones sexuales. Entre 121 parejas que usaron inconsistentemente condones, la tasa de seroconversin fue de 4,8 por 100 aos/persona (IC95%, 2,5-8,4). El riesgo de transmisin aument con etapas avanzadas de infeccin de pareja ndice (P<0,02) e infeccin genital en pareja VIH negativa (P<0,04). Conclusiones: El uso consistente del condn en la relacin sexual heterosexual es altamente eficaz para prevenir la transmisin del VIH. Entre las parejas que no usaron condones regularmente, el riesgo de transmisin del VIH vara ampliamente.1

2) Control de calidad en Chile. a) Proyecto de Ley. (Extracto). El 13 de marzo de 1997 se aprob el Proyecto de Ley N 19.497 que introdujo modificaciones al Cdigo Sanitario. En este se incorpora el Artculo 101 que establece que los instrumentos, aparatos, dispositivos y otros artculos o elementos destinados al diagnstico, prevencin y tratamiento de enfermedades en seres humanos debern cumplir con las normas y exigencias de calidad en conformidad con las siguientes disposiciones: Quienes fabriquen o importen tales elementos debern certificar su calidad en lugares con autorizacin sanitaria expresa. El Instituto de Salud Pblica de Chile (ISP), ser el organismo encargado de autorizar y fiscalizar a las entidades que realicen el referido control y fiscalizacin, debiendo, a falta de organismos privados que desarrollen dichas tareas, ejecutarlas por s mismo. Los controles y pruebas de calidad se sujetarn a las especificaciones tcnicas fijadas por las normas oficiales aprobadas. En estas modificaciones se establecen las sanciones para las respectivas infracciones.2 El Reglamento, redactado por el Instituto de Salud Pblica para la aplicacin de esta Ley, se encuentra actualmente en trmite de aprobacin en la Contralora General de la Repblica. b) Controles de calidad. Antes de 1998, la calidad de los preservativos distribuidos en el pas haba sido evaluada por parte del SERNAC en dos oportunidades (1992 y 1995). Durante el mes de mayo de 1998 se realiz el primer control de calidad de los condones por parte del Instituto de Salud Pblica de Chile. Los preservativos evaluados hasta ahora son: Sagami silver de luxe, distribuidos por CONASIDA, YOSI, SANAMED, PROFIL y TIGER (distribuidos por el Programa de la Mujer del Ministerio de Salud). Todos ellos cumplieron con dimensiones, propiedades mecnicas, unidades con orificios/total de muestras analizadas, volumen, presin de ruptura. Algunos recibieron observaciones respecto a rotulacin, recomendndoseles describir el preservativo en espaol, identificando distribuidor en Chile, identificacin y direccin del fabricante. 3 3) Importaciones de preservativos. El nmero de preservativos importados en Chile por ao, se basa en las cifras oficiales del Banco Central, Programa de Salud de la Mujer y CONASIDA del Ministerio de Salud y APROFA. Esta cifra ha experimentado un aumento importante durante los ltimos aos, pasando de 2.685.314 en 1990 a 15.677.782 en 1998, con un incremento del 483%, en ese perodo (Ver grfico anexo). 4) Declaracin de uso del condn en Estudios Poblacionales. Encuesta nacional en 3.222 jvenes de 15 a 26 aos. El uso del condn en la ltima relacin sexual al margen de la pareja, es decir, con otras personas teniendo pareja estable, fue declarado por el 40,5%. 4

Encuesta en 3.288 personas de 15 a 49 aos, Regiones Metropolitana y V. La proporcin de personas que declara haber usado condn en la ltima relacin sexual ocasional es de 35,7%. 5

5) El condn femenino. a) Introduccin Debido al aumento de las tasas de ITS y de VIH en mujeres, se ha intensificado la bsqueda y desarrollo de estrategias de prevencin adecuadas para ellas. La eficacia del condn masculino en la prevencin se ha demostrado en diversos estudios, cuando es usado en condiciones correctas y sistemticas. Sin embargo, tambin se ha demostrado que las mujeres tienen dificultades asociadas a la aceptacin y al desarrollo de habilidades para la negociacin con sus parejas para el uso de ste. En este contexto surge el condn femenino que aunque su aceptabilidad dista en mucho de ser universal, diversos estudios han evidenciado que muchos hombres y mujeres estn dispuestos a usarlo. En la actualidad se distribuye en ms de 20 pases, sin embargo, sigue siendo un mtodo en su mayor parte desconocido, con bajas tasas de uso. En Chile no est disponible. El condn femenino est hecho de poliuretano, constando de dos anillos, uno interno, que facilita la insercin y ayuda a mantenerlo en su lugar; y otro externo, ms grande, que permanece fuera de la vagina y cubre los genitales externos durante la relacin sexual. Est lubricado con dimeticona, no espermicida, para facilitar la insercin y el retiro. Puede insertarse en la vagina varias horas antes o inmediatamente antes de la relacin sexual y puede retirarse en cualquier momento despus. El tiempo de conservacin es de cinco aos y es para ser usado una sola vez. 6 b) Eficacia sobre la prevencin de ITS y VIH Estudios in vitro confirman que el condn femenino puede ser una barrera efectiva contra los organismos que causan ITS, como citomegalovirus, virus herpes, virus de la hepatitis B y VIH. Un estudio realizado en Thailandia muestra que el uso del condn femenino puede llevar a una reduccin en las ITS. Un grupo de trabajadoras sexuales us slo condn masculino y otro grupo ambos, masculino y femenino. En este ltimo grupo el nmero de relaciones sexuales no protegidas fue menor y la incidencia de ITS fue un tercio ms bajo que en el grupo que us slo condn masculino. 7 Trussell et al. (1994), desarroll un modelo que estim que mujeres que tienen sexo 2 veces por semana con un hombre con VIH y que usan condn femenino consistentemente, el riesgo de transmisin sera de 1.27 por 100 aos/personas. 8 Se ha argumentado que el condn femenino probablemente entrega mejor proteccin contra las ITS que el condn masculino de ltex, pues es ms resistente y cubre la vagina, cervix y vulva. Adems, como su colocacin no depende de la ereccin, puede ser insertado antes de la relacin sexual, protegiendo a la mujer de las ITS y el VIH transmitidos potencialmente a travs de la secrecin preeyaculacin. 9 c) Otros beneficios en salud El control de la ITS puede prevenir la infertilidad, reducir las complicaciones del embarazo, tales como sepsis, aborto espontneo, parto prematuro e infecciones

congnitas, adems de la prevencin del cncer cervico-uterino, que en su gran mayora es causado por papilloma virus. El condn femenino puede ser usado por mujeres mayores que sufren de sequedad de la vagina, incrementando la lubricacin y disminuyendo la dispareunia. 10-11 Otra razn para la indicacin de uso del preservativo femenino es la dermatitis de contacto descrita como reaccin al ltex del condn masculino. Esta reaccin alrgica se intensificara, con la asociacin del ltex con Nonoxynol-9 y se manifiestan principalmente como vulvitis de contacto en la mujer y balanitis de contacto en el hombre, as como proctitis en la prctica del sexo anal. Se reporta el uso del condn femenino por HSH para las relaciones sexuales anales, por ser mayor la resistencia del poliuretano que del ltex y darles ms seguridad. d) Aceptabilidad An cuando existen variaciones entre los distintos estudios realizados para evaluar la aceptabilidad del condn femenino, la evidencia de niveles de aceptabilidad adecuados tanto en hombres como en mujeres es consistente y positiva. Contribuyen a una buena aceptabilidad: el poder insertarlo antes de iniciar el juego sexual, percepcin de mayor resistencia (en comparacin con el condn masculino), lo que da mayor sensacin de seguridad y menor incidencia de deslizamiento y roturas. Las condiciones negativas son: dificultad en la insercin, aspecto y percepcin al tacto del anillo externo, incomodidad asociada con el anillo interno, ruido durante el sexo. e) Disponibilidad y costo Est a la venta en diez pases en el sector privado. El costo es uno de los aspectos ms importantes: en farmacias alcanza a U$ 23 por condn, valor alto para lo que muchos potenciales usuarios pueden pagar; en el sector pblico es de U$ 0.70, diez veces superior al precio de los condones masculinos. En algunos pases se ha efectuado mercadeo social con precio subsidiado, con relativo xito. f) Conclusiones Las evidencias disponibles indican que la rotura del condn femenino es rara y que su eficacia en prevenir el VIH y las ETS, depende del uso correcto y consistente, sin embargo, estos estudios son an limitados. El condn femenino otorga a las mujeres mayor control que el condn masculino para disminuir su propio riesgo frente al VIH. g) La experiencia chilena Durante 1998, se recibi una donacin de condones femeninos de OPS consistente en 100 unidades con lo que se decidi realizar una primera evaluacin cualitativa en terreno sobre aceptabilidad y aspectos prcticos en su uso. Para esto, se contact a la organizacin Angela Lina de Antofagasta y se propuso a un grupo de trabajadoras sexuales usarlo a modo de evaluacin con sus clientes. La idea inicial fue poder establecer una diferencia entre el condn femenino y el masculino, por lo cual se les entregaron ambos tipos, los que seran evaluados en iguales aspectos.

Se les explic los objetivos de esta evaluacin y se les ense el modo de usarlo. 11 trabajadoras aceptaron participar en el estudio y recibieron ambos tipos de condones. Cabe destacar el entusiasmo con el que recibieron la propuesta de participar y la importancia que cada una de ellas le dio a la realizacin de este estudio, como elemento necesario que entrega alternativas propias de prevencin y autonoma a las mujeres. El perfil de las mujeres participantes en el estudio fue: edad promedio de 35 aos, escolaridad bsica predominante, la gran mayora de ellas declaran tener pareja estable, sin embargo slo una de ellas us el condn femenino con esta pareja, el resto slo lo us con clientes. Resultados Las trabajadoras sexuales centraron su atencin en la evaluacin del condn femenino, por la curiosidad que ste les gener. Negociacin: Manifiestan que la negociacin con el cliente fue fcil, bsicamente porque por un lado a ellos no les gusta usar condn masculino y por otro, por curiosidad. Las mujeres que refieren negociacin difcil, lo atribuyen a que al hombre no le gusta ningn condn y tuvieron que explicar que era una investigacin. Colocacin: Refieren fcil colocacin, debido a una muy buena lubricacin, a dos personas les result difcil debido a la preocupacin de insertar bien el anillo interno y que es muy tosco. Deslizamiento: Refieren que no es posible que se salga, diciendo incluso que se puede caminar con el condn puesto sin ningn riesgo. Una persona destaca que se desliza si el acto sexual es muy apasionado o muy efusivo. Molesta: La mayora de las T.S. (8 de 11), refirieron que no molesta durante el acto sexual, una de ellas declar que el cliente no se dio cuenta que ella lo tena puesto. 3 refieren que molestan los anillos interno y externo y que es muy grueso e incmodo. Ruptura: Este aspecto es claro, ninguna T.S. refiere rompimiento y adems esta posibilidad la ven como imposible por la textura, grosor y lubricacin. El cliente coment algo: Todos hicieron algn comentario respecto al condn femenino, con excepcin del cliente que no se dio cuenta que la T.S. lo estaba usando. Comentarios del cliente: Se siente ms lubricado, El anillo externo, hace sentir ms placer, Un cliente manifest dudas sobre seguridad del preservativo, Se senta una sensacin extraa, prefiere el condn masculino, Muy suave, placentero, agradable, Prefiero hacerlo sin condn, Se siente como un nylon, no es placentero, no es la misma sensacin, hace perder sensibilidad, Es importante que las mujeres tambin se cuiden Opiniones de las trabajadoras sexuales: Es bueno, El anillo externo disminuye el placer para la trabajadora, Es incmodo, Prefiero el condn masculino, Es muy bueno porque se puede poner antes e incluso

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caminar con l, Es ms prctico que el condn masculino porque no tiene riesgo de salirse, Es ms efectivo, para las mujeres porque no hay que convencer de nada al hombre, Sirve para evitar ETS y SIDA, Es higinico, Debemos educar a los hombres, para que lo acepten, Ojal que se venda en el comercio

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Otras observaciones de las trabajadoras sexuales: Dficil de abrir, Si hay mucha pasin, mucha efusividad, se puede deslizar, Es tosco, grueso, Me gust lo lubricado, Fcil de colocarlo, el cliente no se dio cuenta, El cliente encontr extrao, Es cmodo y discreto, Es bueno porque los hombres son reacios a usar el masculino, El material es muy bueno porque no hay posibilidad de que se rompa, Prolong el acto sexual, Al negociarlo con el hombre es ms dficil, mejor no decirle Conclusiones La evaluacin que hacen las trabajadoras sexuales del uso del condn femenino, concuerda con lo descrito en evaluaciones internacionales. Destaca que es un elemento que entrega autonoma a las mujeres y la posibilidad de prevenir desde ellas, sin necesidad de negociar con el hombre. Los aspectos positivos ms mencionados son la lubricacin, la suavidad, su textura, y la facilidad en su colocacin. Entre los aspectos negativos est el hecho de tener un anillo externo lo que disminuye el placer para la mujer, no as para el hombre, que siente un roce ms placentero, es algo incmodo y puede deslizarse si el acto sexual es muy efusivo. Para otras trabajadoras la colocacin fue un factor desagradable, lo que mejorara con la prctica de su uso. Se propone evaluar la aceptacin y caractersticas en el uso del condn femenino en un nmero mayor de mujeres, tanto trabajadoras sexuales como en otras que no lo son, con el fin de aumentar las herramientas disponibles para la prevencin, tanto para mujeres como para hombres.

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Bibliografa 1. De Vicenzi I. Grupo europeo de estudio de la transmisin heterosexual del VIH. Un estudio longitudinal de la transmisin del VIH en parejas heterosexuales. N. Engl. J. Med 1994; 331:341-392. 2. Repblica de Chile, Ministerio de Salud. Ley N 19.497 del 10 de Marzo de 1997. 3. Ministerio de Salud, Instituto de Salud Pblica, Control de Calidad. Listado de preservativos que han sido evaluados en el Instituto de Salud Pblica. 10 de Mayo de 1999. 4. Encuesta Fundacin Nacional de Lucha Contra el SIDA (FUNACS), 1996. 5. Encuesta de indicadores de prevencin de actividades de prevencin del VIH/SIDA en 5 pases de Amrica Latina. OPS/CONASIDA, 1996. 6. WHO. The female condom. A review. 1997 7. Fontanet AL., et al. Increased protection against sexually transmitted diseases by giving commercial sex workers in Thailand the choice of using the male or female condom; a randomized controlled trial. The Lancet, in prensa. 8. Trussell J., et al. Comparative contraceptive efficacy of the female condom and other barrier methods. Family Planning Perspectives, 1994, 26: 66-72. 9. Gollub E. The female condom: STD protection in the hands of women. American Journal of Gynecologic Health, 1993, 7: 91-92. 10. De Vicenzi I., et al. Le prservatif fminin: un essai dacceptabilit ralis par un groupe de femmes prostitues Paris. Le Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire, March, 1994. 11. Deniaud F., et al. Acceptabilit du prservatif fminin [Femidom] chez des femmes Abidjan, Cte dIvoire. CCNRS-FNUAP-ORSTOM-PNLS, 1996.