O homem na ateno primria sade:

discutindo (in)visibilidade a partir da perspectiva de gnero*

Mrcia Thereza Couto1 Thiago Flix Pinheiro2 Otvio Valena3 Rosana Machin4 Gergia Sibele Nogueira da Silva5 Romeu Gomes6 Lilia Blima Schraiber7 Wagner dos Santos Figueiredo8 COUTO, M.T. et al. Men in primary healthcare: discussing (in)visibility based on gender perspectives. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.257-70, abr./jun. 2010.
Texto indito, recorte de pesquisa financiada pelo CNPq (processo 409644 2006-4). Pesquisa aprovada pelo Comit Nacional de tica em Pesquisa (processo 0032/07), sem conflito de interesse. 1 Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (FMUSP). Av. Dr. Arnaldo, 455, 20 andar, sala 2177 . Cerqueira Csar, So Paulo, SP Brasil. , 01.246-903. marthet@usp.br 2 Programa de PsGraduao em Medicina Preventiva, FMUSP . 3 Conselho Regional de Medicina de Pernambuco. 4 Departamento Sade, Educao, Sociedade, campus Santos, Universidade Federal de So Paulo. 5 Departamento de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 6 Programa de Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz. 7,8 Departamento de Medicina Preventiva, FMUSP .
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This paper presents an ethnographic study on the relationship between men and primary healthcare in eight clinics in four Brazilian states. The objective was to comprehend the (in)visibility of men within the daily routine of care, based on gender perspectives, with discussion of the mechanisms that favor inequalities in healthcare work. Different dimensions of male (in)visibility were identified within this context: targeting of men in interventions within the field of public healthcare policies; male users who face difficulties in seeking attendance; difficulty in stimulating effective participation among men; and male subjects of care (for themselves and for others). The paper emphasizes the importance of gender studies and their relationship with health, while discussing the production of social inequalities that are (re)produced by the gender inequalities that are present in the social imaginary and in healthcare services.

Keywords: Mens health. Men. Primary healthcare.

Este trabalho apresenta estudo de carter etnogrfico acerca da relao entre homens e a assistncia sade na Ateno Primria, realizado em oito servios de quatro estados brasileiros. Seu objetivo compreender a (in)visibilidade dos homens no cotidiano da assistncia a partir da perspectiva de gnero, que discute os mecanismos promotores de desigualdades presentes no trabalho em sade. Foram identificadas, nesse contexto, diferentes dimenses desta (in) visibilidade: os homens como alvo de intervenes no campo das polticas pblicas de sade; como usurios que enfrentam dificuldades na busca por atendimento e no estmulo sua participao efetiva; como sujeitos do cuidado (de si e de terceiros). O trabalho refora a importncia dos estudos de gnero e sua relao com a sade, na medida em que discute a produo das iniquidades sociais (re) produzidas pelas desigualdades de gnero presentes no imaginrio social e nos servios de sade.

Palavras-chave: Sade do homem. Homens. Ateno primria sade.

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Introduo
crescente a produo de pesquisas acerca da relao homens e sade, sobretudo direcionadas a temas como acesso e uso de servios (Figueiredo, 2005, Pinheiro et al., 2002), perfis de morbimortalidade (Laurenti, Mello Jorge, Gotlieb, 2005) e representaes sobre sade e adoecimento em grupos sociais especficos (Figueiredo, 2008; Gomes, Nascimento, Arajo, 2007; Nardi, 1998). Embora os estudos apontem para altas taxas de mortalidade masculina em todas as idades e para a quase totalidade das causas (Laurenti, Mello Jorge, Gotlieb, 2005; White, Cash, 2004), quando analisadas as taxas de morbidade, a autopercepo de sade e o uso de servios, percebe-se que as mulheres apresentam indicadores mais altos que os homens, uma vez que elas so apontadas como portadoras de mais problemas de sade e/ou mais atentas na busca por ateno sade (Aquino, Menezes, Amoedo, 1992). Pinheiro et al. (2002) traam um panorama sobre morbidade referida, acesso e utilizao de servios de sade no Brasil. Utilizando os recortes etrio e de sexo, mostram que, em termos da autoavaliao do estado de sade, 23,5% das mulheres e 18,2% dos homens referem seu estado de sade como deficiente. O estudo tambm aponta para marcadas diferenas por sexo quanto ao motivo da procura de servios de sade, mesmo quando excludos os partos e os atendimentos de pr-natal. As mulheres buscam mais servios para realizao de exames de rotina e preveno (40,3% mulheres e 28,4% homens), enquanto os homens procuram mais servios de sade por motivo de doena (36,3% homens e 33,4% mulheres). Apesar disto, quando investigado o tipo de servio procurado, os de Ateno Primria Sade (APS) so os mais citados por ambos os sexos (32,6% nas mulheres e 30,2% nos homens). Destaque-se que a procura de pronto-socorro, farmcia e ambulatrio de sindicato prevalece entre os homens, enquanto ambulatrios especializados (ambulatrio de clnica) so mais procurados pelas mulheres. Embora os resultados dessa pesquisa corroborem o que tem sido apontado pela literatura nacional e internacional por exemplo, que os homens reportam uma autopercepo de sade melhor que a referida por parte das mulheres (White, Cash, 2004) e que estas usam mais servios de sade que os homens (Schofield et al., 2000) , esses mesmos resultados chamam ateno para a j importante presena dos homens nos servios de sade em APS, o que reforado pelos achados de Schraiber e Couto (2004) em So Paulo. Complementarmente, estudos qualitativos, como o de Schraiber (2005) em 12 unidades orientadas pela Estratgia Sade da Famlia (ESF), cobrindo geograficamente a cidade do Recife, e o de Figueiredo (2008) em duas unidades de sade em So Paulo, mostram que o uso dos servios pelos homens difere daquele feito pelas mulheres, concentrando-se na assistncia a patologias, acidentes ou leses, problemas odontolgicos e no uso da farmcia. Mais recentemente, as relaes entre masculinidade e cuidado em sade tm sido analisadas com base na perspectiva de gnero, focalizando as dificuldades dos homens na busca por assistncia de sade e as formas como os servios lidam com as demandas especficas dos homens, o que pode ampliar as dificuldades. Em relao busca por assistncia sade e s representaes masculinas de sade-adoecimento e cuidado, alguns estudos qualitativos identificam barreiras para a presena masculina nos servios de sade. Para Valds e Olavarra (1998) e Gomes e Nascimento (2006), as dificuldades dos homens tm a ver com a estrutura de identidade de gnero (a noo de invulnerabilidade, a busca de risco como um valor), a qual dificultaria a verbalizao de suas necessidades de sade no contexto da assistncia. Recentes investigaes acerca das percepes dos homens sobre os servios de APS apontam que estes se destinam s pessoas idosas, s mulheres e s crianas, sendo considerados pelos homens como um espao feminilizado, o que lhes provocaria a sensao de no pertencimento quele espao (Figueiredo, 2008; Gomes, Nascimento, Arajo, 2007). Considerando-se a organizao e rotina dos servios, estudos salientam que as instituies de sade tm uma influncia importante na (re)produo do imaginrio social de gnero que, por sua vez, tem repercusses na ateno oferecida populao. De acordo com Courtenay (2000), os servios de sade destinam menos tempo de seus profissionais aos homens e oferecem poucas e breves explicaes sobre mudanas de fatores de risco para doenas aos homens quando comparado com as mulheres. Essas aes reforam os padres sociais de masculinidade e feminilidade associados s noes de cuidado em sade.
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Abordar, de um lado, os valores sociais que influenciam os comportamentos dos homens no tocante ao cuidado e busca de assistncia sade, e, de outro, a organizao da assistncia e a prtica dos profissionais na APS implica adotar um referencial de anlise que considere que gnero aqui entendido como as condies que histrica e socialmente constroem e estabelecem as relaes sociais de sexo, permeadas pelo poder e desigualdade (Scott, 1990) um princpio ordenador e normatizador de prticas sociais. Gnero, em associao com outros referenciais, como gerao, classe e raa/etnia, conforma esteretipos e expectativas que so (re)produzidos nos nveis institucionais (a Sade) e findam por invisibilizar as necessidades de sade dos homens (e das mulheres), negando-lhes, inclusive, a possibilidade de atuao como sujeitos de direitos na relao com os servios de sade. A invisibilidade aqui vista como de origem social. No campo da sade ela tem sido discutida a partir de temas complexos e sensveis como a violncia de gnero (Dantas-Berger, Giffin, 2005; Schraiber et al., 2003) e o uso abusivo de drogas ilcitas (Lima et al., 2007). Ao reconhecer que as prticas de cuidados de si e dos outros so construdas nas relaes entre as pessoas, tanto em lcus privado/domstico quanto em pblico/institucional, ampliar-se-iam o reconhecimento e o acolhimento de demandas e necessidades masculinas (e femininas), forando a ruptura do crculo vicioso de invisibilidade e excluso dos sujeitos, o que permitiria resgatar a equidade e aprimorar o cuidado e a assistncia em sade. Partindo destes achados e considerando que a APS a porta preferencial para o sistema de sade no pas e representa um esforo para que o Sistema nico de Sade se consolide, tornando-se mais eficiente, fortalecendo os vnculos entre servio e populao e contribuindo para a universalizao do acesso e a garantia da integralidade e equidade da assistncia, o presente trabalho destina-se a compreender a (in)visibilidade dos homens na/e pela APS com base na perspectiva de gnero. Tomando como palco as relaes do cotidiano dos servios, so exploradas as dimenses da posio dos homens enquanto usurios e as relaes que esses estabelecem com os profissionais nos contextos das atividades e atendimentos.

Aspectos metodolgicos
O presente estudo parte de uma pesquisa multicntrica que objetivou investigar como se d a relao homem-assistncia sade em cidades de quatro estados brasileiros: Pernambuco (Recife e Olinda); Rio de Janeiro (Rio de Janeiro); Rio Grande do Norte (Natal) e So Paulo (So Paulo e Santos) (Couto et al., 2009). O projeto foi submetido e aprovado pelo Comit Nacional de tica em Pesquisa e pelos respectivos comits das instituies acadmicas parceiras em cada estado, bem como pelas secretarias de sade dos municpios participantes. Neste recorte, so analisados apenas os servios de APS, o que totaliza oito campos, codificados, respectivamente ao estado a que pertencem, como: PE1 e PE2, RJ1 e RJ2, RN1 e RN2, SP1 e SP2. Como critrio de seleo dos servios foram considerados os seguintes requisitos: tempo de funcionamento de pelo menos dez anos, sendo que a equipe de sade em atividade funcionasse h, pelo menos, dois anos; apresentarem volume de demanda igual ou maior a mil atendimentos/ms; possurem equipe multiprofissional. Em termos de referenciais terico-metodolgicos, trabalhou-se com a perspectiva etnogrfica, que tem longa tradio na Antropologia e dispe, como pressuposto fundante, da interpretao dos aspectos simblicos e culturais nos contextos sociais em que ocorrem (Geertz, 1997; Peirano, 1995). Com base nesta perspectiva, foram mapeadas as questes de gnero presentes nas aes cotidianas da APS, expressas em termos de: quais questes emergem, como so apresentadas, o modo pelo qual as equipes de trabalho das unidades as compreendem como pertinentes ao trabalho em sade, e como as enfrentam. Buscamos a revelao dos mecanismos potencialmente promotores das desigualdades de gnero nas situaes cotidianas da assistncia e do trabalho em sade. A investigao mais ampla teve como referncia a proposta de avaliao a partir da triangulao de mtodos (Minayo, 2005), fazendo uso dos seguintes instrumentos: etnografia dos servios, entrevistas semiestruturadas com profissionais de nvel superior, grupos focais com profissionais de nvel mdio, entrevistas semiestruturadas com usurios, estudo de pronturios dos usurios entrevistados, e anlise dos registros das produes dos servios.
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Deter-nos-emos aqui na anlise das etnografias dos servios, realizadas em duas etapas. A primeira compreendeu o mapeamento do cotidiano dos servios, no qual se buscou identificar a organizao e o funcionamento, como ocorrem na forma usual de prestao de servios realizada em semanas tpicas de funcionamento durante aproximadamente um ms em cada servio. A segunda compreendeu as observaes do fluxo assistencial e dos processos decisrios na produo da ateno e do cuidado nas diferentes atividades assistenciais internas e externas aos servios, com durao de dois meses para cada servio. Todas as observaes nos oito servios foram realizadas por equipe de dois pesquisadores locais com habilidade em etnografia e supervisionadas pelo coordenador da pesquisa no estado. As observaes foram descritas em dirios de campo e, posteriormente, a confeco dos relatrios das observaes foi realizada conjuntamente com o coordenador local e com a participao da coordenao geral da pesquisa. A fim de ilustrar e clarificar os resultados apontados, apresentaremos trechos de tais dirios, nos quais sero sinalizados o respectivo servio, quando proveniente da observao direta ou de consideraes dos pesquisadores de campo, e a origem do discurso, quando oriundo da fala de algum sujeito (profissional ou usurio) presente no lcus da observao. A anlise e a interpretao etnogrficas seguiram os princpios do mtodo de interpretao de sentidos (Gomes et al., 2005), buscando desvendar a lgica e os sentidos subjacentes s aes e confrontando tais aes com o plano da inteno/idealizao em seu contexto. A trajetria analtico-interpretativa percorreu quatro fases: (a) leitura exaustiva das descries das observaes, a partir dos registros realizados com base no roteiro da observao (dirios de campo); (b) identificao de sentidos atribudos s aes; (c) elaborao de eixos analticos, realizada a partir da decomposio do que foi descrito em elementos estruturantes das aes observadas e levando-se em conta os aspectos simblicos presentes nessas aes; (d) interpretao, na qual elaboramos uma sntese do que foi analisado na segunda fase, produzida por meio do dilogo entre: aes e contexto, intenes e realizaes, material emprico e perspectiva terica de gnero que embasou a investigao.

Mapeando os servios de sade e a presena dos homens

Embora orientados para a APS e, portanto, caracterizando-se como porta de entrada para a rede de assistncia, os oito servios apresentam diversidade de modelos e de equipe de profissionais. Em Pernambuco e no Rio Grande do Norte, as unidades funcionam desde o final dos anos oitenta nos moldes da ESF contemplando equipe nuclear de profissionais (mdico, enfermeira, odontlogo, auxiliar , de enfermagem) e Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Destaque-se, no RN2, a presena de servio de referncia regionalizado de fisioterapia. No Rio de Janeiro, as unidades funcionam desde a dcada de 1970 e podem ser classificadas como Unidades de Ateno Bsica sem ESF, j que prestam assistncia sade de forma programada a uma populao determinada, contando com as trs especialidades bsicas - clnica geral, pediatria, gineco-obstetrcia e outras como dermatologia, pneumologia; alm de dispor de profissionais de terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia, odontologia, servio social e nutrio. Em So Paulo, o servio de Santos bastante antigo (1948) e funciona como Unidade Bsica, com atendimento de clnica mdica, pediatria e gineco-obstetrcia, alm de ser referncia para o municpio no tratamento de DST/aids, hansenase e tuberculose desde o final dos anos oitenta. J o servio da capital paulista constitui-se como servio-escola desde meados dos anos setenta e conta com equipe multiprofissional, composta por mdicos (sanitaristas, clnicos e ginecologistas), enfermeiras, tcnicas e auxiliares de enfermagem, ACS e assistentes sociais. Conta, ainda, com subreas especializadas em sade mental, fonoaudiologia e sade bucal. Guardadas as particularidades dos servios em termos de tempo de funcionamento, orientao assistencial, constituio das equipes, tamanho e conforto, todos funcionam com instalaes suficientes e com diferentes espaos para prestar assistncia, havendo sempre salas individuais de atendimento (salas de consulta, exames, medicao-vacina) e reas coletivas de assistncia (salas de espera, recepo e locais para atividades educativas). Na caracterizao dos servios, chamou ateno como os ambientes no favorecem a presena e permanncia dos homens, j que todos se apresentam como espaos demarcadamente femininos observaes que sobressaem da totalidade dos dirios de campo. Como exemplo, nas reas comuns e
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de grande circulao, como recepo e sala de espera, h sempre muitos cartazes, produzidos pelo Ministrio da Sade, veiculando mensagens de promoo da sade. Temas como promoo do aleitamento materno, pr-natal, preveno de DST e HIV/AIDS so comuns e apresentam forte conotao feminina, excetuando alguns sobre o uso correto do preservativo e sobre hansenase. Somado a isto nota-se o reforo da feminilizao dos ambientes das unidades tanto pelos materiais de educao em sade como pelos puramente decorativos que so produzidos internamente (pelos funcionrios). Assim, embora se possa perceber relativa mudana no padro de comunicao do Ministrio da Sade, pela incluso de referncias de gnero, gerao e raa/etnia nos materiais, tal intento ainda no alcana as equipes dos servios em suas produes locais. Em suma, marcas pessoais influenciadas pelo imaginrio de gnero so visivelmente transpostas para o ambiente pblico/ institucional da sade:
No corredor esto dispostos trs murais em formato de casinha e decorados com desenhos de flores, nas cores azul, rosa e laranja outro trao a tornar o ambiente feminino. Na sala de esterilizao chama a ateno, num espao no destinado a atendimento, a decorao feita por pequenos adesivos com imagens infantis e femininas. (RN1) Uma pediatra observa que o prprio Ministrio da Sade vem mudando a sua comunicao, me apontando cartazes do consultrio sobre amamentao, que expem fotos de um casal heterossexual, no mais de uma mulher s com seu beb. (SP2)

A presena dos homens foi observada no cotidiano dos servios pesquisados: homens em diferentes faixas etrias; sozinhos ou acompanhados; como usurios ou acompanhantes; na posio de filho, pai, esposo/companheiro; em participaes episdicas ou uso continuado de atividades; enfim, de diversas formas, eles esto presentes nas unidades. Na configurao dessa presena preponderante a frequncia de idosos e crianas. Esse dado facilmente relacionado aos focos da APS que, historicamente voltada ao segmento materno-infantil, passou a incorporar de modo mais expressivo, a partir da dcada de 1980, o segmento dos idosos. Nos ltimos anos, por meio de programas voltados para as doenas crnicas, como o programa Hiperdia (hipertenso arterial e diabetes mellitus), os idosos contam com mais espao para suas demandas. A presena dos homens aumenta em determinadas atividades, especialmente nas consultas mdicas, atendimentos em odontologia e atividades disponibilizadas em alguns dos servios, como: a fisioterapia no RN2, o Programa de Tuberculose e Hansenase no SP2, e a sade mental do SP1. Nos demais, a presena masculina ainda muito tmida, a exemplo do servio RJ1 no qual a insero do homem ocorre pela adaptao de algumas estratgias, originalmente criadas com o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM), como o caso do Programa de Planejamento Familiar, em que, a partir de um maior estmulo de prticas como a vasectomia, se nota discreto crescimento de interesse e participao dos homens (e dos casais). Os homens participam menos de consultas de enfermagem que se orientam, sobretudo, para o acompanhamento do pr-natal e da puericultura e de atividades educativas. interessante notar que, mesmo quando consideramos a clientela idosa, na qual h quantidade significativa de homens, verificamos pouca presena masculina nos grupos educativos. Em suma, pode-se tomar o seguinte trecho como referncia para os demais servios:
A caracterizao da presena dos homens nos servios indica que estes costumam priorizar o aspecto curativo, a restaurao da integridade corporal e sua funcionalidade adequada. (RJ2)

Em relao ao uso da farmcia dos servios, a frequncia de homens se mostrou expressiva, particularmente em um dos servios (SP1), o que aponta na mesma direo do que Figueiredo (2008) observou. O nmero de homens parece aumentar na farmcia de algumas unidades quando se considera exclusivamente a busca por preservativos, o que aparece mais nitidamente no SP2, onde se destina um dia especfico da semana para tal atividade.
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Alguns dos servios pesquisados expandem o funcionamento para alm do horrio habitual (7 s 17hs), disponibilizando atendimento em turnos de 24 horas (RJ1), aos sbados (RJ2) ou num terceiro turno noite (SP2). Notamos uma maior presena de homens nessas unidades nos horrios criados, assim como em outros servios que mantm atividades em funcionamento no horrio de almoo. Isso se aplica especialmente para homens aparentando terem sado de seus trabalhos, o que endossa a discusso acerca do trabalho como aspecto que restringe o acesso e o uso dos servios pelos homens (Gomes et al., 2007). Essa relao constantemente lembrada nas falas de usurios e profissionais por meio do argumento de que o trabalho a causa de os homens no buscarem os servios:
Mesmo amparado por um atestado mdico, o trabalhador intui que faltas no servio despertam desaprovao e adia o quanto possvel a procura por cuidados de sade. Deste modo, uma das explicaes para a baixa presena dos homens no servio de sade gira em torno disso, segundo relatos informais da enfermagem e da administrao. (SP2) Essa nossa cultura a cultura de empregado e empregador, cultura de no faltar ao trabalho, de no se cuidar. Os homens no se cuidam. Eu mesmo, sou homem, sou mdico e negligencio minha sade para no faltar ao trabalho. (Mdico, RN1)

A concentrao de homens nesses horrios aponta ainda para uma potencial eficcia da estratgia de se criar horrios alternativos para o atendimento, sobretudo dos trabalhadores. Tal clientela, vale lembrar, embora abranja grande quantidade de homens, no se restringe a eles, uma vez que as mulheres trabalham em condies semelhantes, exceo de uma tolerncia maior por parte de alguns empregadores liberao das mesmas para buscarem cuidado, segundo apontam algumas usurias e profissionais dos servios. A relao dos usurios trabalhadores com os servios de sade assume sentido contrrio no caso especfico da vacinao, em que as empresas tm tido participao ativa nessa relao. Algumas instituies de trabalho estimulam e/ou exigem a vacinao e abrem espao para que profissionais de sade (geralmente ACS) orientem os empregados a respeito da atividade e os convidem ao servio. Em consequncia, tem sido constante, em alguns dos servios (RN1 e SP2), a presena de homens, ss ou em grupo, buscando as salas de vacina, embora no tenha sido observada uma expanso desse uso para outras possibilidades assistenciais oferecidas pelos servios, seja por falta de iniciativa desses usurios, seja pela perda da oportunidade, por parte dos servios, de acolh-los e integr-los em outras atividades. Quando comparamos a presena de homens e mulheres e o uso que fazem dos servios, percebemos como elas representam melhor do que eles a clientela, tanto em termos de frequncia, quanto de familiaridade com o espao e a lgica de organizao. Como Figueiredo (2005) e Schraiber (2005), constatamos uma presena maior de mulheres em todas as unidades. A predominncia feminina foi observada na maioria das atividades, assim como em quase todo o espao fsico dos servios; elas so maioria nas consultas, nas salas de espera, nas filas, nos grupos, nas reas de circulao etc. Na contramo dessa tendncia, atividades de alguns servios se destacam por apresentarem clientela equivalente de homens e mulheres, ou at terem uma quantidade superior de homens sendo atendidos, como os atendimentos em odontologia de alguns servios (RN2, SP2) e atividades relacionadas vacinao, curativos e farmcia. As observaes a respeito da forma como homens e mulheres se apresentam e se comportam nos servios revelam que elas dominam melhor do que eles tais ambientes. As usurias costumam mostrarse, de um lado, mais vontade quanto comunicao com os profissionais, ao uso do espao e s formas de interao; de outro, mais adaptadas aos moldes de funcionamento do servio. Trechos abaixo ilustram bem essa diferena:
Na sala de espera, observa-se que as mulheres ficam mais vontade, conversam entre si e sentam-se mais prximas umas das outras. Os homens, por sua vez, a no ser que tenham vindo acompanhados, dificilmente conversam entre si ou com outras usurias. H homens que nem sentam, ficam mais inquietos, andam ou aguardam de p. (SP2)

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Invisibilidade
O estudo etnogrfico de aproximao lgica da organizao dos servios e ao cotidiano do trabalho possibilitou a apreenso de diferentes e articuladas dimenses nas quais sobressai a invisibilidade dos homens (usurios e acompanhantes) e de suas questes. a) homens como alvo de intervenes em sade Essa primeira dimenso remete estruturao de programas e atividades na APS, na qual h uma baixa incorporao dos homens em relao s mulheres. Vale dizer que, na APS, a nfase est voltada para problemas de sade considerados mais simples e corriqueiros e, tambm, articulao curapreveno, tornando o atendimento diverso daquele mais episdico e direto sobre as doenas. A falta de ateno ao pblico masculino reflete uma desqualificao dos homens para esta perspectiva assistencial. Nesse sentido, no se valoriza e nem se v como adequado ou pertinente que os homens sejam alvo de intervenes na lgica organizacional dos servios, quando se trata da APS, o que remete para sua desqualificao no campo das polticas pblicas de sade, aspecto que consideramos como uma forma de invisibilidade dessa populao. Na lgica dos servios de segmentao da clientela, destaca-se a existncia do programa de sade da mulher, efetivado por diversas atividades, ao passo que nenhum programa ou atividade voltado para a ateno aos homens, em particular os adultos jovens e em faixa reprodutiva, fato que agrava a perspectiva da integralidade da ateno, at mesmo em oposio crtica histrica segmentao dos programas. As demandas desses homens adultos jovens so atendidas em meio aos diversos programas voltados para outros segmentos da clientela, tais como idosos, hipertensos e/ou diabticos, como mostra a observao abaixo:
No que se refere s demandas especficas da populao masculina, no foram identificadas estruturas formais de reconhecimento das necessidades sociais de sade desse segmento diferenciando das mulheres, crianas e adolescentes, ou seja, no h atividades especficas para a clientela masculina. Cabe ressaltar que os homens esto diludos na lgica de atendimento do servio, pois aparecem nas consultas de pronto atendimento, na consultas de retorno e na lgica dos programas. (RJ2)

Essa invisibilidade est presente na forma em que so pensadas as estratgias e a organizao da assistncia por gestores e na postura dos profissionais, como ilustra a seguinte situao observada em um grupo educativo voltado contracepo:
No horrio estipulado, a enfermeira, responsvel pelo grupo, sobe com 28 pronturios. A pesquisadora comenta que s h um pronturio de homem. A enfermeira estranha e vai verificar. Comenta, aps, que foi um engano, que um pronturio subiu errado da pediatria e explica: o grupo de contracepo um grupo de mulheres, um grupo dirigido s usurias; s vezes alguns maridos vm acompanhando, mas os homens no so inscritos para participarem deste grupo. [...] No entanto, durante a conduo do grupo, h a seguinte discusso: Enfermeira: E eu queria falar uma coisa pra vocs: de quem a responsabilidade de evitar o filho? Usuria A.: Nossa. Enfermeira: da mulher? Usuria A.: Dos homens tambm. Enfermeira: Dos homens tambm. Todo mundo concorda? [...] Ou acha que s da mulher, ou s do homem? Qu que cs acham? Usuria B.: Dos dois.
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Os homens procuram mais a parte externa da unidade, normalmente ficam calados sem muita interao. (PE1)

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Enfermeira: Dos dois? E por que ser que os homens no vm no grupo? Ser que a gente no convida eles? (risos) [...] Ao fim da reunio do grupo, a enfermeira, diante das alternativas oferecidas de mtodos contraceptivos, pergunta qual delas as usurias escolhem, restringindo, dessa forma, a deciso apenas mulher. (SP1)

Nessa ocasio, vemos uma atividade que no s se volta para as mulheres e expressa uma compreenso da reproduo como uma rea exclusivamente feminina, como simplrio o debate sobre possveis estmulos responsabilizao masculina pela reproduo e contracepo, tornando essa atividade pouco acessvel aos homens, nos casos em que eles buscam. b) homens como usurios do servio A invisibilidade, nessa dimenso, concebida como a incapacidade dos profissionais de notarem a presena de alguns homens como usurios nos servios ou as questes trazidas por eles. Nesse sentido, falas de alguns profissionais a respeito da percepo que tm da presena de homens apontam para uma frequncia menor do que a observada pelos pesquisadores. Em alguns servios, diante da apresentao do projeto a ser desenvolvido, profissionais fizeram estimativas que demonstram percepes exageradas das diferenas por sexo na clientela do servio:
Se fosse a presena de mulheres, a voc teria 90%!. (Mdico, RN1) Os profissionais argumentam que os homens no vo unidade, e que seria difcil realizar esta pesquisa. Ao longo da observao, isso foi se atenuando e os homens passaram a ser mais visveis tanto para pesquisadores quanto para os profissionais. (PE2)

A invisibilidade, que foi o produto da histrica feminilizao da APS, reitera e reproduz, em novos e atuais termos, a permanncia desse direcionamento da organizao dos servios preponderantemente para as mulheres, legitimando tal processo mesmo em novos modelos e estratgias de organizao da APS. Como consequncia, agora que considerada uma estratgia de ampliao da cobertura de servios bsicos a toda a populao, o estudo revelou a dificuldade enfrentada pelos homens nesse sentido. O discurso de uma funcionria, apresentado no trecho a seguir, ilustrativo.
[...] A auxiliar de farmcia se introduziu na conversa [entre usurio e pesquisador]. O usurio foi embora e eu [pesquisador] acrescentei que ele enfrentava o problema h trs anos. Fazendo expresso de negao e de dvida, ela disse: H trs anos? Mas ele nunca veio aqui para tratar isso. Nunca o vi por aqui. A mulher dele sim eu vejo aqui. No lhe contei que eu j o havia visto l e lembrei que, quando o conheci, ele disse que s conseguira marcar uma consulta com a interveno de sua parceira, que sozinho no tinha valor ali, o que condizia com o fato de sequer ter sido notado por essa funcionria. (RN1)

Algumas crenas a respeito da presena dos homens nos servios so construdas com base numa percepo enviesada por essa invisibilidade, como mostra a investigao a respeito da ideia de que os homens recorrem pouco aos servios para buscarem preservativos. Embora no seja unnime entre os profissionais, tal ideia reproduzida com frequncia na maioria dos servios:
Apesar de termos observado uma quantidade relevante de homens pegando preservativos, alguns profissionais insistiam na fala de que so poucos os que procuram. Segundo as profissionais que trabalham na farmcia, a procura maior entre as mulheres, que pegam preservativos para seus companheiros. (PE1)

A observao do funcionamento dos servios permite notar que a distribuio de preservativos a homens e a mulheres tende a ser feita por vias diferentes. Aos primeiros destinada apenas a
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dispensao livre na farmcia dos servios, por busca espontnea ou, em alguns casos, estimulada por profissionais. Em geral, essa atividade formalizada por um cadastro especfico, dispensando inclusive abertura de pronturio. Diferentemente, a entrega de preservativos (masculinos, lembremos) s mulheres tambm vinculada atividade de planejamento familiar, nas quais se faz uma distribuio sistemtica atrelada a sua participao nessa atividade. Faz sentido compreender a diferena observada como um reflexo da associao dos homens com a sexualidade e das mulheres com a reproduo, confirmando o questionamento j apontado por Leal e Boff (1996) a esse respeito. Isso refora uma assimetria de gnero nos servios, uma vez que h, na APS, de modo geral e seguindo a tradio de seu funcionamento, maior preocupao com a reproduo do que com a sexualidade. H, portanto, nessa dimenso, uma deficincia no acolhimento ao pblico masculino e a suas demandas. Tornada a APS, pela poltica de sade atual e, sobretudo pela ESF, a porta de entrada preferencial ao sistema de sade (especialmente para as camadas populares), mas no trabalhada essa poltica da perspectiva de gnero buscando criticar e modificar, quer nos gestores quer nos profissionais, as tradicionais concepes de gnero relativas ao processo sade-adoecimento -, o direito ampliao de cobertura por meio dessa estratgia da ateno bsica dificilmente se cumpre no caso dos homens. Alguns usurios no encontram nos servios a escuta de suas demandas, especialmente se essas forem expressas de formas diferentes daquelas j consagradas no contexto da assistncia, tradicionalmente femininas. Alguns exemplos mostram expresses de usurios, cujo acolhimento exigiria um esforo profissional na direo de novas possibilidades de escuta:
Na sala de curativo, [entra] um usurio que havia cortado o pulso em uma situao de trabalho. [...] A enfermeira ressalta que ser necessrio dar alguns pontos no local do corte, o que provoca uma resposta imediata do usurio queixando-se de que vai doer. [...] Fica bastante perceptvel o medo que o usurio tinha de injeo e de todo o procedimento a ser realizado. Tal fato provocou inmeros comentrios acerca do fato de ele ser homem e estar com medo. [...] A auxiliar de enfermagem presente comenta: No precisa se borrar, viu? (risos). (RN2)

Essa invisibilidade se expressa tambm na representao de uma presena masculina pouco efetiva qualitativamente. comum os profissionais defenderem que os homens, alm de menos presentes e assduos, oferecem mais resistncia aos convites para irem ao servio, faltam mais s consultas marcadas e no seguem o tratamento como esperado. Como aponta Schraiber (2005), a baixa frequncia dos homens no servio atribuda resistncia por parte deles, no sendo reconhecida a baixa incluso dos mesmos nas propostas assistenciais. Na mesma direo, foi observada a tendncia responsabilizao dos homens pela pequena busca pelos servios. No deixamos de considerar que os usurios reproduzem essas representaes, sendo tambm responsveis pelos impasses na relao com os servios; ressaltamos, contudo, como incomum que os profissionais atentem para aspectos da configurao ou funcionamento dos servios que dificultam ou at impedem seu acesso e uso por parte dos homens. Assim como no percebem que, com isso, a estratgia de ampliao de cobertura no se realiza, para alm de se alienarem de uma ateno integral da perspectiva de gnero, isto , desconhecerem a questo do cuidado integral como um problema da APS, o que dir respeito no s aos homens, mas tambm s mulheres. Podemos dizer que os profissionais e os gestores, nesse sentido, terminam por obrigar permanncia (histrica) uma cultura de gnero na ateno sade por no valorizarem situaes em que objetivamente j se est dando uma mudana. c) homens como sujeitos de cuidado (esteretipos de gnero) Est constantemente presente nos servios o imaginrio que associa, em um polo, o feminino ao cuidado sade e, no outro, o masculino ao no-cuidado (Figueiredo, 2008; Gomes, Nascimento, Arajo, 2007; Couternay, 2000). Em seu entorno, encontram-se diversas representaes e esteretipos relacionados aos gneros, tais como: homens so mais fortes; o corpo feminino tem particularidades que demandam mais cuidado; mulheres so naturalmente cuidadoras etc. Essas ideias se
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reproduzem no discurso de profissionais e, at mesmo, de usurios e usurias, como mostra o trecho a seguir:
[Profissionais] enfatizam que a participao masculina restringida no por responsabilidade direta da unidade ou dos profissionais, mas por causa de fatores dos prprios homens que no procuram os servios, (des)motivados pela cultura machista, pela falta de tempo e por no atribuir valor as questes ligadas sade. (PE2)

De acordo com esse imaginrio, produz-se invisibilidade por meio de uma expectativa dos profissionais de que os homens no cuidam nem de si nem de outras pessoas e, portanto, no procuram os servios ou o fazem de formas menos autnticas. Baseados nessa premissa, suas aes no cotidiano da assistncia acabam por reforar esta dimenso da invisibilidade. Quando no reconhecem os homens como potenciais sujeitos de cuidado, deixam de estimul-los s prticas de promoo e preveno da sade ou no reconhecem casos em que eles demonstram tais comportamentos. Os exemplos a seguir apontam para isto:
Uma ACS comentou que era interessante que, quando ela ia a uma residncia, nunca perguntava nada para o homem, principalmente se ele j havia feito preveno. (PE2) A enfermeira perguntou se a mulher estava dando os remdios [ao esposo doente] no horrio certo e a mulher respondeu que no sabia, pois era o filho o responsvel por dar a medicao e ele no estava em casa. A resposta deixou a enfermeira visivelmente irritada e esta passou a explicar, sem muita pacincia, a importncia de se dar a medicao na hora certa. [...] A enfermeira se queixou [para a pesquisadora] que a esposa parecia no entender a gravidade do problema que o marido teve, pois no acompanhava os horrios dos remdios e deixava a cargo do filho. (RN1)

Essa dimenso da invisibilidade, geralmente, incorpora a imagem da mulher cuidadora que, numa perspectiva relacional de gnero, vincula-se imagem que se constri do homem como no cuidador (Figueiredo, 2008; Gomes, 2008). Desse modo, a figura feminina, em geral na qualidade de me ou parceira, domina o campo do cuidado e, ento, medeia a relao dos homens usurios com os servios ou com a sade de forma geral. Muitas cenas de atendimentos a homens apresentam uma mulher como protagonista:
Em contato com pblico de homens idosos pode-se perceber que esto preocupados e cuidando de sua sade, mas flagram-se facilmente profissionais se dirigindo s mulheres em frases como: cuide para que ele tome o medicamento., controle a comida dele.. (PE1).

Visibilidade possvel: homens como potenciais cuidadores

A despeito das notadas dinmicas de invisibilizao dos homens nos servios, a presena e a insero desses usurios tm sido vistas (ainda que pouco reconhecidas) como elemento importante para a construo de uma assistncia que, na direo das premissas do SUS, atenda homens e mulheres como sujeitos de direito sade. Nesse sentido, uma visibilidade dos homens como potenciais cuidadores e usurios dos servios parece estar em desenvolvimento, embora ainda de modo tmido. No podem passar despercebidos alguns discursos e aes de profissionais que do visibilidade aos homens usurios e os estimulam prtica do cuidado de si e de outros. Assim, podem ser citadas tanto fissuras nas tendncias apontadas, quanto aes inovadoras como estratgias para atender aos homens e inseri-los no contexto dos servios:
Um homem tambm veio acompanhar a consulta de puericultura do seu beb, segundo a enfermeira esse perguntou se podia entrar, ela falou que podia e que era bom. (PE1)

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Outra preocupao da gesto a necessidade de qualificao dos profissionais de sade para o atendimento da populao masculina. Essa qualificao deve ser voltada, dentre outros aspectos, para o desenvolvimento da comunicao junto a essa populao em geral e para o desenvolvimento de habilidades para o trato de questes especficas ao segmento jovem. (RJ1) H, todavia, na unidade, [...] a criao do espao fsico destinado ao homem e mulher, materializados por duas cadeiras (ao invs de apenas uma, como de praxe na unidade) na sala de atendimento de uma mdica, e a criao de um evento para atendimento exclusivo aos homens, realizado no ano anterior realizao da pesquisa. Nesse evento, idealizado por uma odontloga e coordenadora tcnica do servio, foram programadas atividades como distribuio de preservativos e de panfletos de divulgao nas ruas da comunidade, palestras educativas e um dia dedicado ao atendimento da demanda masculina. (RN1) Outra iniciativa que se destaca na criao de espao para os usurios do sexo masculino o desenvolvimento recente de um grupo especfico para discusso da Sade do Homem. Nesse sentido, os usurios tm sido convidados a participarem desse grupo e discutirem questes relacionadas a suas necessidades de sade e desenvolverem o auto-cuidado. interessante notar como, no desenrolar de outras atividades, os usurios que demonstram preocupao com sade se configuram como bons candidatos para esse grupo. (SP1)

Consideraes finais
As anlises empreendidas demonstram que imprescindvel reconhecer que gnero , dentre outras categorias, ordenadora de prticas sociais e, como tal, condiciona a percepo do mundo e o pensamento. Funciona, assim, como um crivo por meio do qual o mundo apreendido pelo sujeito. Deste modo, atributos relacionados ao masculino - como invulnerabilidade, baixos autocuidado e adeso s praticas de sade (especialmente de preveno), impacincia, entre outros - atualizados no cotidiano dos servios pelos profissionais e pelos prprios usurios, tornam estes espaos generificados e potencializam desigualdades sociais, invizibilizando necessidades e demandas dos homens e reforando o esteretipo de que os servios de APS so espaos feminilizados. No se pode esquecer que a baixa presena e pouca conexo com as atividades oferecidas pelo servio, por parte dos homens, no so de responsabilidade exclusiva dos profissionais que fazem os servios, j que os homens, ao responderem s conformaes de um padro de masculinidade tradicional, (re)produzem o imaginrio social que os distancia das prticas de preveno e promoo (Gomes, Nascimento, 2006). Na experincia de alguns servios (RJ1; SP1; RN1), a presena cotidiana dos homens com suas demandas e necessidades de sade tem possibilitado fissuras no padro classificatrio dominante que atribui mulher o auto e o heterocuidado em sade, e, ao homem, o lugar de quem demanda mediao no tocante ao cuidado em sade. Entretanto, tais situaes, antes de romperem com a invisibilidade, podem refor-la. Na medida em que o imaginrio social de gnero ainda oculta a emergncia de tais necessidades e demandas, torna-as estranhas, complexas, difceis e, consequentemente, impede sua incorporao como questes prprias aos servios de APS. Assim, o sentido da (in)invisibilidade dos homens na APS sob a perspectiva de gnero (Schraiber, DOliveira, Couto, 2009; Dantas Berger, Giffin, 2005; Schraiber, 2005) representa uma recusa tecnolgica de incorporao de novos sujeitos, com suas especificidades, pela sade. Ademais, a persistncia nos padres tradicionais de ateno impede a renovao dos servios no sentido de uma ateno progressivamente integral, dificultando trazer para a integralidade em sade o enfrentamento das questes de gnero.

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Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito. Referncias AQUINO, E.M.L.; MENEZES, G.M.S.; AMOEDO, M.B. Gnero e sade no Brasil: consideraes a partir da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios. Rev. Saude Publica, v.26, n.3, p.195-202, 1992. COURTENAY, W.H. Construction of masculinity and their influence on mens wellbeing: a theory of gender and health. Soc. Sci. Med., v.50, n.10, p.1385-401, 2000. COUTO, M.T. et al. Sade da populao masculina na ateno primria: tendncia histrica e representaes sobre necessidades, acesso e uso de servios em cidades de quatro estados do Brasil (RN, PE, RJ, SP). Relatrio Final de Pesquisa. Braslia: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, 2009. DANTAS-BERGER, S.M.; GIFFIN, K. A violncia nas relaes de conjugalidade: invisibilidade e banalizao da violncia sexual? Cad. Saude Pblica, v.21, n.2, p.417-25, 2005. FIGUEIREDO, W.S. Masculinidades e cuidado: diversidade e necessidades de sade dos homens na ateno primria. 2008. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo. 2008. ______. Assistncia sade dos homens: um desafio para os servios de ateno primria. Cienc. Saude Colet., v.10, n.1, p.105-9, 2005. GEERTZ, C. Do ponto de vista dos nativos. In: ______. (Org.). O saber local: novos ensaios de antropologia interpretativa. Petrpolis: Vozes, 1997. p.85-110. GOMES, R. Sexualidade masculina, gnero e sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. GOMES, R.; NASCIMENTO, E.F. A produo do conhecimento da sade pblica sobre a relao homem-sade: uma reviso bibliogrfica. Cad. Saude Publica, v.22, n.5, p.901-11, 2006. GOMES, R. et al. Organizao, processamento, anlise e interpretao de dados: o desafio da triangulao. In: MINAYO, M.C.S.; ASSIS, S.G.; SOUZA, E.R. (Orgs.). Avaliao por triangulao de mtodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p.185-221. GOMES, R.; NASCIMENTO, E.F ARAJO, F. Por que os homens buscam menos os .; servios de sade do que as mulheres? As explicaes de homens com baixa escolaridade e homens com ensino superior. Cad. Saude Publica, v.23, n.3, p.565-74, 2007. LAURENTI, R.; MELLO JORGE, M.H.; GOTLIEB, S. Perfil epidemiolgico da morbimortalidade masculina. Cienc. Saude Colet., v.10, n.1, p.35-46, 2005. LEAL, O.F.; BOFF, A.M. Insultos, queixas, seduo e sexualidade: fragmentos de identidade masculina em uma perspectiva relacional. In: PARKER, R.; BARBOSA, R. (Orgs.). Sexualidades brasileiras. Rio de Janeiro: Relume-Dumar-ABIA-IMS/UERJ, 1996. p.119-35. LIMA, M. et al. Invisibilidade do uso de drogas e a assistncia de profissionais dos servios de Aids. Rev. Saude Publica, v.41, supl.2, p.6-13, 2007. MINAYO, M.C.S. Conceito de avaliao por triangulao de mtodos. In: MINAYO, M.C.S.; ASSIS, S.G. (Orgs.). Avaliao por triangulao de mtodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p.19-51.

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COUTO, M.T. et al. El hombre en la atencin primaria a la salud: discutiendo (in)visibilidad a partir de la perspectiva de gnero. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.257-70, abr./jun. 2010. Este trabajo presenta un estudio de caracter etnogrfico acerca de la relacin entre hombres y la asistencia a la salud en la Atencin Primaria, realizado en ocho servicios de cuatro estados brasileos . Se objetivo es el de comprender la (in)visibilidad de los hombres en lo cotidiano de la asistencia, a partir de la perspectiva de gnero, que discute los mecanismos promotores de desigualdades presentes en el trabajo de salud. Se identificaron en tal contexto diferentes dimensiones de esta (in) visibilidad: los hombres como objeto de intervenciones en el campo de las polticas pblicas de salud; como usuarios que afrontan dificultades en la busca por atencin y en el estmulo a su participacin efectiva; como sujetos del cuidado (de s mesmos y de terceros). El trabajo refuerza la importancia de los estudios de gnero y su relacin con la salud, en la medida en que discute la produccin de las iniquidades sociales, (re)producidas por las desigualdades de gnero presentes en el imaginario social y en los servicios de salud.

Palabras clave: Salud del hombre. Hombres. Atencin primaria a la salud.

Recebido em 07/08/09. Aprovado em 07/11/09.

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