HIPERURICEMIA

DEFINICIN La gota, es una enfermedad metablica de naturaleza heterognea, a menudo familiar, caracterizada por hiperuricemia y depsitos cristales de urato monosdico en articulaciones y otros tejidos extraarticulares por saturacin de los lquidos corporales por hiperuricemia, y cuya manifestacin caracterstica es la de presentar episodios de inflamacin articular, generalmente autolimitados y recurrente. Es til realizar la distincin entre hiperuricemia y gota. La primera es un concepto bioqumico y la segunda un concepto clnico. Hiperuricemia se define como la concentracin srica de cido rico por encima de dos desvos estndar de la media establecida de acuerdo con el sexo y la edad: mayor de 7 mg/dl para el hombre adulto y de 6 mg/dl para la mujer posmenopusica. En la premenopausia, los niveles normales de uricemia son de 4,0 mg/dl, y en los nios de 3,5 a 4 mg/dl, los cuales aumentan progresivamente con la edad hasta llegar a los valores del adulto. La hiperuricemia definida en estos trminos es asintomtica. FISIOPATOLOGA El plasma se encuentra saturado con cido rico 7,0mg/dl, La solubilidad del urato a 30 C es de apenas 4 mg/dl (0,24 m mol/l), por lo que los cristales de urato monosdico con forma de aguja se depositan en los tejidos avasculares como el cartlago, o poco vascularizados como los tendones y los ligamentos, situados alrededor de las articulaciones perifricas y en los tejidos ms fros (orejas). Cuando la enfermedad es de larga evolucin, los cristales de urato monosdico se pueden depositar en articulaciones centrales de gran tamao y en el parnquima de rganos como el rin. Los tofos son agregados de cristales de urato monosdico. Tienen un tamao suficiente para poderse ver en las radiografas de las articulaciones como lesiones en sacabocados y ser palpables como ndulos subcutneos. Con el pH cido de la orina, el cido rico precipita con rapidez formando cristales como placas capaces de agregarse para formar arenilla o clculos, que pueden producir uropata obstructiva. La gota puede clasificarse en: Primaria: aquella que se presenta en ausencia de enfermedades aparentes, dieta o frmacos. Secundaria: la que se asocia a cualquier causa de hiperuricemia prolongada. Las ms frecuentes son las inducidas por diurticos y las relacionadas con alteraciones mieloproliferativas. La insuficiencia renal y la psoriasis son causas infrecuentes. Clasificacin de la hiperuricemia Aumento de la produccin de cido rico (10%). Se desconoce la razn para el aumento de la sntesis de cido rico de novo en la mayora de los casos de gota, pero algunos casos se pueden atribuir a deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa o a hiperactividad de la fosforribosilpirofosfato sintetasa. La primera anomala forma parte del sndrome de Lesch-Nyhan.

 Hiperuricemia primaria Idioptica Deficiencia de HGPRT (total o parcial) PRPP sintetasa hiperactiva Hiperuricemia secundaria. Dieta excesiva en purinas. No obstante, una dieta estricta con contenido bajo en purinas slo desciende el urato srico basal en 1 mg/dl (0,06 m mol/l) aproximadamente.

Aumento en el recambio de nucletidos. Enfermedades mieloproliferativas Enfermedades linfoproliferativas Anemia hemoltica Psoriasis Degradacin acelerada de ATP MANIFESTACIONES CLNICAS Hiperuricemia asintomtica: elevacin srica del cido rico sin evidencia clnica de depsitos de cristales de urato monosdico. Gota aguda: comienza sin avisar. Puede desencadenarse por traumatismo menor, sobrecarga diettica o alcohlica, ciruga, fatiga, tensin emocional o fsica (infeccin, oclusin vascular) se presenta como monoartritis aguda, en alguna ocasin puede ser poliarticular, con eritema, calor, tumefaccin, rubor y una gran hipersensibilidad. El dolor es cada vez ms intenso y suele llegar a ser insoportable. La piel suprayacente est tensa, caliente, brillante y roja o violcea. La localizacin ms frecuente es la primera articulacin metatarsofalngica (podagra), pero tambin se da en pie, tobillo, rodilla, mueca y codo. Pueden aparecer fiebre, taquicardia, escalofros, malestar general y leucocitosis. En mujeres puede ser poliarticular; incluso, puede presentarse el proceso inflamatorio a nivel de ndulos de Heberden si hay osteoartrosis asociada. Gota intercrtica: periodo asintomtico entre los ataques agudos. En 67% de los casos la recurrencia despus del primer episodio ocurre en el primer ao. Los intervalos asintomticos pueden variar, pero tienden a acortarse al avanzar la enfermedad. Sin profilaxis pueden ocurrir varios episodios al ao y aparecer sntomas articulares crnicos con deformidad articular erosiva permanente. Gota tofcea crnica: Se caracteriza por la presencia de tofos (depsito de cristales de urato monosdico rodeado de clulas inflamatorias y fibroblastos), en articulaciones, bursas y otros tejidos extraarticulares. La piel que lo recubre se torna firme, amarillenta y sensible a cualquier traumatismo, lo cual conduce a ulceracin e infeccin. La aparicin clnica de los tofos se justifica solamente en la forma avanzada de la enfermedad, en general al cabo de 10 aos del primer episodio agudo, pero microtofos pueden estar presentes en la membrana sinovial en estadios tempranos. Cuando se sitan en el interior de la articulacin producen erosiones que pueden resultar una desestructuracin importante. . Las localizaciones ms frecuentes de los tofos son a nivel de la membrana sinovial, el hueso subcondral, la bursa olecraneana,

los tendones infrapatelar y aquiliano, el tejido subcutneo de la superficie extensora de los antebrazos, las superficies articulares y, con menor incidencia, a nivel del hlix de las orejas. Los tofos son especialmente comunes en articulaciones previamente daadas, como en los ndulos de Heberdeen en las mujeres posmenopusicas que toman diurticos. Tambin han sido observa dos a nivel de la pared artica, las vlvulas tricspide y mitral, el cartlago nasal, los prpados, la crnea y la esclertica. Los tofos nunca fueron hallados a nivel del sistema nervioso central, ya que la concentracin de cido rico en stos es muy baja, en el rango de 0,25-1,0 mg/dl. La presencia de tofos indica un diagnostico tardo de la enfermedad o un tratamiento inadecuado, ya que el tratamiento correcto detiene la formacin de los tofos e incluso disuelve los ya existentes. La deformacin articular puede desarrollarse como consecuencia de la erosin del hueso subcondral. El tofo no afecta en forma temprana el cartlago sino los puntos de insercin de la cpsula articular. La formacin de tofos a nivel de los tendones de las manos y las muecas puede causar dedos en resorte y sndrome del tnel carpiano. El material tofceo, blanco y calizo, puede ser aspirado a travs de la superficie drmica o a veces fluye espontneamente despus de una erosin superficial de la pie

Problemas renales de la gota: se han descrito proteinuria e isostenuria sin disminucin de la funcin renal. Rara mente un gotoso desarrolla una insuficiencia renal. Los enfermos por hiperproduccin de cido rico pueden desarrollar clculos renales, y tambin de litiasis clcica. El rin se puede comprometer de diferentes formas en el paciente gotoso. La proteinuria y la hipertensin moderada han sido comunicadas en el 20 al 40 % de los pacientes, pero ambas suelen ser benignas en la gota idioptica. Las formas ms severas de compromiso renal con nefrosclerosis u otra declinacin de la funcin del rin estn usualmente asociadas con envejecimiento, hipertensin severa, litiasis renal, pielonefritis y dficit enzimtico hereditario EXMENES DE LABORATORIO Las concentraciones sricas de cido rico valoradas como hiperuricemia son: Hombre: >7 mg/dL 0,42 mmol/L. Mujer: > 6 mg/dL 0,36 mmol/L. El cido rico no debe determinarse de forma sistemtica, aunque s en caso de mono u oligoartritis, litiasis renal, presencia de tofos o ingesta de tiazidas, ciclosporina o pirazinamida. Tambin en pacientes con leucemias o enfermedades linfoproliferativas antes y despus de tratamientos radio o quimioterpicos. El diagnstico de gota aguda se realiza mediante la identificacin de cristales de urato monosdico articulares. Al practicar el anlisis del lquido sinovial deben realizarse tambin estudios citoqumicos, tincin de Gram y cultivo para descartar la presencia de infeccin. La determinacin seriada de cido rico urinario en 24 horas, sirve para definir si el paciente es hipo o normoexcretor (90% de los casos) o hiperexcretor (10%), si la cuantificacin es igual o mayor a 800mg.

En todo paciente con gota debe solicitarse adems perfil lipdico, uroanlisis y pruebas de funcin renal. DIAGNSTICO

Historia clnica detallada (antecedentes familiares y personales, antecedentes

de artritis gotosa, clculos urinarios de cido rico o tofos). Considerar el diagnstico de artritis sptica. Exploracin fsica (problemas articulares, tofos, litiasis rica y nefropata). La articulacin ms frecuentemente afectada es la primera metatarsofalngica, manos y tambin tobillo y rodilla. La elevacin del urato srico (7mg/dl o 0,41 m mol/l) apoya el diagnstico pero no es especfica. Aproximadamente el 30% de los pacientes presentan una cifra normal de urato srico en el momento del ataque agudo. Las radiografas muestran lesiones en sacabocados en el hueso subcondral, con frecuencia en la primera articulacin metatarsofalngica. Los tofos pueden alcanzar 5 mm de dimetro antes de ser visibles como lesiones seas en las radiografas. Estas lesiones seas detectables no son especficas ni diagnsticas, pero casi siempre preceden a la aparicin de tofos subcutneos. TRATAMIENTO Objetivos: 1. detener el ataque agudo con AINE, 2. prevenir los ataques agudos recidivantes (si son frecuentes) mediante la administracin diaria de colchicina y 3. la prevencin del depsito de cristales de UMS y la resolucin de los tofos existentes mediante reduccin de la concentracin de urato en el compartimiento corporal extracelular. Se debe instaurar un programa preventivo dirigido a evitar la discapacidad por erosin sea y del cartlago articular y la lesin renal. El tratamiento especfico depende de la fase evolutiva y la intensidad de la enfermedad.

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS Abstenerse de alcohol. Control de la tensin arterial, dislipemia, sobrepeso, psoriasis y enfermedades vasculares. Dieta baja en purinas (evitar caf, carnes rojas Ingesta hdrica elevada (2 litros/da). Valorar la existencia de frmacos que elevan el nivel de cido rico en sangre y la posibilidad de retirarlos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO En la gota aguda

 Colchicina.- suele ser espectacular. El dolor articular comienza a remitir tras 12 h de tratamiento y cesa en 36 a 48 h. La dosis de colchicina es de 1 mg via oral cada 2 h hasta que se produzca la mejora o aparezcan diarrea o vmitos. Los episodios graves pueden precisar de 4 a 7 mg (media 5 mg. No se deben administrar ms de 7mg en 48 h. El tratamiento produce diarrea con frecuencia. La colchicina tambin se puede administrar por i.v. si existe intolerancia gastrointestinal a la medicacin por va oral. Este tratamiento es difcil de tolerar y produce en el 80 % de los pacientes efectos adversos, que consisten en nuseas, vmitos, diarrea acuosa, clicos intestinales, hipovolemia y alcalosis metablica. En raros casos puede producir depresin medular y debilidad muscular con aumento de enzimas musculare Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) del tipo de la indometacina, diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, etc., han demostrado tambin su eficacia. Los AINE pueden producir numerosas complicaciones, como molestias gastrointestinales, hiperpotasemia

En intercrisis La decisin de iniciar un tratamiento en el perodo intercrtico depende de la evaluacin de costos y beneficios, entendiendo que esta indicacin es de por vida. Se estima que en el 25 % de las personas que presentan un primer ataque gotoso, ste

no se repite en los 12 aos siguientes. Una indicacin razonable para iniciar el tratamiento con drogas es cuando el paciente presenta dos o ms ataques por ao. En el caso de que el paciente sea hiperproductor, se indicarn inhibidores de la xantinooxidasa; en cambio, si es hipoexcretor, se indicarn drogas uricosricas. En la prctica diaria, los inhibidores de la xantinooxidasa estn mucho ms difundidos que los hipouricemiantes, ya que son ms fciles de manejar y no requieren tantos controles como las drogas hipouricemiantes en lo que respecta a la ingesta de lquidos y pH de la orina. Gota crnica La colchicina no retrasa la afectacin articular progresiva producida por los tofos. Esta lesin se puede prevenir y se puede conseguir la desaparicin de numerosos tofos reduciendo la concentracin de urato srico a cifras normales y mantenindola as indefinidamente, ya sea aumentando la excrecin de cido rico con un frmaco uricosrico, o bloqueando la produccin de cido rico con alopurinol o bien en la gota tofcea grave, con una combinacin de ambos frmacos. El tratamiento hipouricemiante est indicado en los pacientes con gota con depsitos tofceos, una concentracin de urato srico 9 mg/dl (0,53 m mol/l), sntomas articulares persistentes a pesar de un incremento leve del urato srico o alteracin de la funcin renal. El allopurinol.-se utiliza en dosis de 100-800 mg/da Se debe iniciar con una dosis de 100 mg/da y aumentar 100 mg por semana monitoreando la uricemia hasta llegar a la dosis adecuada. Durante los primeros 6 meses de tratamiento se puede asociar 1 mg/da de colchicina, ya que la movilizacin de UMS puede precipitar un ataque agudo. En las primeras semanas de tratamiento hipouricemiantes se pueden producir ataques agudos de gota, por lo que el control de la hiperuricemia debe iniciarse junto con la administracin diaria de colchicina a dosis de 1 mg/dia o un AINE durante los primeros 6 meses. El alopurinol puede provocar un sndrome de hipersensibilidad, que aunque poco frecuente tiene un ndice de mortalidad del 20%. Dada la gravedad de este sndrome, es importante estar seguro de que la indicacin de la medicacin se halla bien fundada. Adems de bloquear la enzima responsable de la formacin de cido rico (xantina oxidasa) este frmaco corrige la sntesis excesiva de purinas de novo. Es especialmente til para tratar a los pacientes que expulsan clculos renales de cido rico o de oxalato clcico o que presentan una disfuncin renal grave. Los clculos urinarios de cido rico ya formados se disuelven durante el tratamiento con alopurinol. Los efectos adversos del alopurinol son las molestias GI, as como erupciones cutneas, hepatitis, vasculitis y leucopenias potencialmente graves.