I.

Aspectos Generales Nombre del/la menor: Sexo: Fecha de nacimiento: Direccin residencial: Direccin postal: Telfonos: Nombre de la escuela/ centro educativo: Telfono: Nombre del padre biolgico: Nombre de la madre biolgica: Los padres esta: ___ casados ___separados ___divorciados ___viudo/a ___otro Si aplica: Nombre del encargado legal: Custodia compartida: __si __no Quin tiene la patria potestad? Tiene el padre/madre contacto con el/la menor? Descrbalo brevemente: II. Composicin familiar
Nombre Edad Relacin con el/la nio/a Origen tnico Preparacin Acadmica Ocupacin Observaciones

Quin cuida del menor mientras no est en el centro/escuela? III. Desarrollo social Describa las relaciones entre los miembros de la familia. (matrimonio, paterno filiares, hermanos, etc.) Los miembros de la familia comparten entre s: Inquietudes __si __no Dudas __si __no Necesidades __si __no Problemas __si __no Cmo expresa la familia las situaciones de coraje y/o frustracin? Gritndose unos a otros __si __no Rompiendo las cosas __si __no Golpendose __si __no Quin golpea a quin? Criticndose entre s __si __no Dialogando __si __no Ignorando la situacin __si __no Quitando privilegios __si __no Apoyndose unos a otros __si __no Aceptacin __si __no Describa las relaciones interpersonales de los miembros de la familia con otros miembros y grupos de la comunidad. Describa la relacin con sus pares (amigos del centro/escuela, conocidos, amigos del vecindario, etc.) Cmo describe la capacidad para socializar del/la menor? Describa los mtodos disciplinarios utilizados en el hogar con el/la menor: Quin disciplina? Cmo disciplina? Existe desacuerdo en la disciplina?

Se supervisan las actividades del nio? Los miembros de la familia colaboran en el proceso de aprendizaje? (asignaciones, proyectos, visita a maestros, actividades educativas, etc.) IV. Vivienda Describa el tipo de vivienda Situacin: __propia __prestada __alquilada __reside con familiares __Otro_____________ Tiempo residiendo en la vivienda:____________ Tipo de vivienda __Concreta __Madera __Concreto y Madera __Otros___________ Descripcin del interior de la vivienda (habitaciones, sala, comedor, bao) Describa el aspecto exterior de la vivienda (Existen condiciones de riesgo) Describa sus sentimientos en relacin a la seguridad del rea aledaa a la vivienda Describa como considera el nivel socioeconmico de su vivienda. V. Aspectos de salud Mencione situaciones relacionadas en las reas de salud fsica, emocional y social que ocurrieron durante la etapa del embarazo. Al nacer el nio(a), la edad de la madre era________ y ;a del padre era___________ Fue el embarazo planificado? ____si ____no Al momento de la concepcin los padres hacan uso de: Alcohol____ Drogas______ Cigarrillo/tabaco

Padre ___ si ___no Madre ___si ___no Historial Pre-Natal:

Padre ___ si ___no Madre ___si ___no

Padre ___ si ___no Madre ___si ___no

1. Nmero de embarazos 2. Duracin del embarazo 3. Enfermedades durante el embarazo 4. Duracin del parto 5. Parto natural_______ Parto por cesrea______ 6. El/la nio/a naci: ____de cabeza _____de pie ____de nalgas 7. Desconoce informacin Historia Post-Natal: 1. Uso de frceps ___si __no 2. El/la nio/a se puso amarillo ___si __no 3. Necesit fototerapia? ___si __no 4. Le vendaron los ojos? ___si __no 5. Naci ciantico? ___si __no 6. Necesit oxgeno? ___si ___no 7. Necesit transfusiones de sangre? __si __no 8. Dificultades al mamar o tragar 9. Cicatrices, deformaciones u otras al nacer 10. Mtodo de alimentacin utilizado por la madre ___lactancia ____botella 11. Se present el Factor RH Negativo? ___si ___no 12. Otros: (especifique) 13. Necesit estar mas del tiempo normal promedio en el hospital luego de nacer? 14. Persona entrevistada conoce la informacin ___si ___no Cul de la siguientes situaciones o comportamientos(si alguna) present el/la nio/a durante los primeros doce(12)meses de vida? Gritaba o lloraba mucho ___si ___no

Vomitaba mucho ___si ___no Rechaz el alimento ___si ___no Hubo que cambiarle la leche ___si ___no Le daban clicos ___si ___no Dorma bien __si ___no Era enfermizo/a ___si ___no Padeca de alergias ___si ___no Ganaba peso como se esperaba ___si ___no Le daban fiebres altas con frecuencia ___si ___no Otro (Especifique) VI. Desarrollo rea de Desarrollo Sonri y conoci a su madre (1 mes) Se volte (3 meses) Balbuce Agarr objetos Gate (6 meses) Dijo mam y/o pap Camin solo/a (1 ao y 4 meses) Sigui instrucciones sencillas Dijo las primeras frases cortas Se sent solo/a Se visti solo/a Dijo su nombre, edad,sexo Edad Observaciones

Mano que prefiri(dominancia motora) ___Izquierda ___Derecha ___Ambas Us inodoro (2 aos) Se orinaba encima (eneuresis) Se evacuaba encima (encopresis) Se baa solo/a Responda a estmulos del ambiente Jugaba independientemente Otro (Especifique)

Necesit el/la nio/a atencin mdica o alguna hospitalizacin durante su niez? __si __no Cundo? Por qu condicin? Recibe tratamiento actualmente? ___si ___no Por cul condicin? Dnde? Nombre del/ la especialista Utiliza medicamentos? ___si ___no Cules?

Qu Dosis? Menciones las dificultades que presenta el/la nio/a en relacin con: