Olho

Morfologia Patologia dos sistemas de rgos Robbins Apesar de este captulo ter sido inserido no final do livro, ele no menos importante. A viso um dos principais pontos para a qualidade de vida das pessoas. Em meados dos anos de 1960, e, novamente, em meados dos anos de 1970, a Organizao Gallup realizou uma pesquisa com norteamericanos na qual foram feitas as seguintes perguntas: De qual doena voc mais tem medo? Antes da conscincia pblica sobre a AIDS e a doena de Alzheimer, a doena mais temida entre os norte-americanos era o cncer. A segunda doena mais temida era a cegueira. O medo da cegueira to grande que mesmo hoje os pacientes normalmente dizem a seus mdicos: Doutor, prefiro morrer a ficar cego!. Em geral, doenas que produzem perda de viso no atraem tanto nossa ateno quanto muitas das condies descritas neste livro, que impem risco vida. Normalmente, a perda da viso considerada menos importante. A degenerao macular relacionada com a idade (DMRI) a causa mais comum de perda irreversvel de viso nos Estados Unidos. A DMRI no impe risco de vida e a maioria dos pacientes nem mesmo sofre de uma perda total de viso uma imerso na escurido total. A patologia no nem qualitativa nem quantitativamente espetacular; pequenas cicatrizem se desenvolvem na mcula. Mas considere os efeitos dessas minsculas cicatrizes, talvez, em uma professora aposentada com DMRI. Ela olha diretamente para seu companheiro de longa data, seu marido, e no consegue enxergar seu rosto. Ela no pode ler um livro ou um jornal, ou procurar nmeros de telefone na agenda. Ela, que criou os filhos, que teve uma carreira, e foi um modelo de independncia, no pode mais dirigir um automvel e precisa pedir aos outros que a levem onde ela deseja ir; verdade que sua vida no est sob risco por causa das pequenas cicatrizes na mcula de seus olhos, mas sua qualidade de vida decaiu, j que ela foi destituda das alegrias simples que ela e a maioria de ns no damos importncia at perdermos. Para estudar o olho, preciso compreender tudo o que ocorreu antes. Por exemplo, a patologia das plpebras se baseia do conhecimento de dermatologia (captulo 25), e a patologia da retina e do nervo ptico uma extenso do que foi aprendido no captulo 28 sobre o crebro e o sistema nervoso central. Mas o estudo das patologias oculares no repete meramente o que foi apresentado at o momento. O olho proporciona o nico local no qual um mdico pode visualizar uma variedade de distrbios fisio-patolgicos da micro-circulao, que vo desde arteriosclerose at angiognese, em um cenrio clnico. Apesar de haver condies que so exclusivas do olho (como a catarato e o glaucoma), muitas condies oculares compartilham similaridades com processos de doena em outras localidades do organismo que so modificadas pela estrutura e funo exclusiva do olho. Sobretudo, o olho tem muito a nos ensinar sobre importantes mecanismos de doenas que se estendem muito alm do sistema visual. Por exemplo, o gene supressor de tumor, o RB, foi descrito no retinoblastoma, um tumor ocular bastante incomum em bebs e crianas muito pequenas, mas a descoberto do RB abriu um importante caminho para a compreenso de como a replicao celular regulada. Esse captulo organizado com base na anatomia ocular. A discusso de cada regio do olho comea com consideraes anatmicas e funcionais e seus impactos para que as doenas oculares sejam compreendidas.

rbita
Anatomia funcional
A rbita um compartimento que fechado medialmente, lateralmente e posteriormente. Qualquer processo de doena que aumente o contedo da rbita resulta no deslocamento anterior do olho, ou proptose. parte das preocupaes cosmticas bvias, o olho com proptose pode no ser coberto totalmente pelas plpebras, e o filme lacrimal pode no ser distribudo uniformemente pela crnea. A exposio da crnea dolorosa e pode predispor a ocorrncia de infeces corneanas. A proptose pode ser axial (diretamente para a frente) ou posicional. Por exemplo, qualquer alargamento da glndula lacrimal em decorrncia de inflamao (e.g., sarcoidose) ou neoplasma (e.g., linfoma ou neoplasma epitelial, como adenoma pleomrfico ou carcinoma adenocstico) produz uma proptose que desloca o olho inferiormente e medialmente, pois a glndula lacrimal localiza-se na posio spero-temporal dentro da rbita. Massas contidas dentro do cone formado pelos msculos horizontais geram a proptose axial: o olho projeta-se diretamente para frente. Os dois principais tumores mais comuns de nervo ptico (um trato do sistema nervoso central e no um nervo perifrico), o glioma e o meningioma, produzem proptose axial, pois o nervo ptico est posicionado entro do cone muscular. Os contedos orbitais esto sujeitos aos mesmos processos de doenas que afetam outros tecidos. Representaes de condies inflamatrias e neoplasmas da rbita sero discutidas resumidamente a seguir.

Plpebra
Anatomia funcional
A plpebra uma composio de pele na parte externa e de mucosa (a conjuntiva) na superfcie justaposta ao olho. Alm de cobrir e proteger o olho, elementos dentro da plpebra geram componentes essenciais para o filme lacrimal. As glndulas lacrimais acessrias ficam embutidas acima do tarso fibroso da plpebra (e tambm esto localizadas no frnix da conjuntiva). Glndulas crinas e apcrinas (glndulas de Moll) populam a plpebra. As glndulas sebceas (glndulas de Zeis associadas aos clios e glndulas de Meibmio embutidas no tarso fibroso da plpebra) geram a camada lipdica do filme lacrimal, que ajuda a retardar a evaporao das lgrimas. Se o sistema de drenagem das glndulas sebceas for obstrudo por causa de inflamao crnica na margem da plpebra (blefarite) ou, menos comumente, por neoplasma, ento, os lipdios podem extravasar para o tecido circundante e provocar uma reao granulomatosa: um lipogranuloma, ou calzio.

Conjuntiva
Anatomia funcional
A conjuntivo dividia em zonas topolgicas, cada uma delas com distintas caractersticas histolgicas e de reaes a doenas. A conjuntiva que recobre a parte inferior das plpebras, a conjuntiva palpebral, firmemente conectada ao tarso e pode reagir inflamao por ser projetada em minsculas pregas papilares na conjuntivite alrgica e na conjuntivite infecciosa bacteriana. A conjuntiva no frnix um epitlio colunar pseudo-estratificado rico em clulas caliciformes. O frnix tambm contm tecido lacrimal acessrio, e os ductos da glndula lacrimal principal penetram atravs da conjuntiva no frnix superiormente e lateralmente. A populao linfoide da conjuntiva mais

perceptvel no frnix, e na conjuntivite virtica, os folculos linfoides podem entumescer o suficiente para serem visualizados clinicamente por exame em lmpada de fenda. Granulomas associados a sarcoidoses sistmicas podem ser detectados no frnix conjuntival, e a apresentao de granulomas em uma bipsia conjuntival no-direcionada em pacientes com suspeita de sarcoide pode ser de at 50%. Existe uma maior probabilidade de desenvolvimento de linfoma primrio da conjuntiva (normalmente do tipo linfoide associado mucosa) no frnix. A conjuntivo bulbar a conjuntiva que recobre a superfcie do olho um epitlio escamoso estratificado no-queratinizado. A concentrao de clulas caliciformes reduzida a partir do frnix em direo ao limbo. A juno da esclera e da crnea chamada de limbo; o epitlio do limbo contm clulastronco epiteliais que so capazes de se diferenciar como epitlio conjuntival (que pode conter clulas caliciformes) ou como epitlio corneano (desprovido de clulas caliciformes). A trans-diferenciao de clulas-tronco do limbo pode ser influenciada pelo tecido conjuntivo sub-epitelial da conjuntiva e da crnea A conjuntiva, como a plpebra, ricamente recoberta por canais linfticos. Neoplasmas que surgem na plpebra e na conjuntiva tendem a se espalhar para os ndulos linfticos regionais (partida e grupos de ndulos sub-mandibulares).

Esclera
Anatomia funcional
A esclera relativamente deficiente tanto em vasos sanguneos quanto em fibroblastos; sendo assim, ferimentos e incises cirrgicas na esclera tendem a ter uma cicatrizao fraca. A esclera fisiologicamente fina no limbo, atrs da insero dos msculos retos, e ao redor da insero do nervo ptico. Portanto, propensa a rupturas nessas localidades por trauma no-perfurante. Depsitos de imunocomplexos dentro da esclera, como na artrite reumatoide, podem produzir uma esclerite necrosante. A esclera pode parecer azul em uma srie de condies. Pode afinar-se aps episdios de esclerite, e a cor normalmente marrom da vea pode aparecer clinicamente azul por causa do efeito ptico de Tyndall. Em olhos com presso intra-ocular excepcionalmente alta, a esclera pode tornar-se fina, e pelo fato de esta zona de ectasia escleral ser recoberta por tecido uveal, a leso resultante, conhecida como estafiloma, tambm parece clinicamente azul. A esclera pode parecer azul na osteognese imperfeita. Enfim, a esclera pode parecer azul por causa de um nevo congnito altamente pigmentado na vea subjacente, uma condio conhecida como melanose ocular congnita. Quando acompanhada de pigmentao cutnea periocular, essa condio conhecida como nevo de Ota.

Crnea
Anatomia funcional
A crnea e seu filme lacrimal sobrejacente e no o cristalino formam a principal superfcie refrativa do olho. Secundariamente, a miopia em geral se desenvolve porque o olho longo demais para seu poder refrativo, e a hipermetropia resulta de um olho que curto demais. A popularidade de procedimentos, como a ceratomileusis in situ assistida a laser (LASIK) para esculpir a crnea e alterar suas propriedades refrativas, atesta a importncia do formato da crnea na contribuio para com o poder refrativo do olho. Em sua poro anterior, a crnea coberta por epitlio sustentado por membrana basal. A camada de Bowman, situada exatamente abaixo da membrana epitelial basal, acelular e forma uma barreira contra a penetrao de clulas malignas do epitlio para o estroma subjacente.

O estroma corneano no contm vasos sanguneos e linfticos, uma caracterstica que contribui no apenas para a transparncia da crnea, como tambm para o alto ndice de sucesso dos transplantes de crnea. De fato, falhas no-imunolgicas de enxerto (associada perda de clulas endoteliais e subsequente edema da crnea) so observadas mais comumente do que a rejeio imunolgica do enxerto. O risco de rejeio de transplante de crnea aumenta com a vascularizao e inflamao do estoma. Um alinhamento preciso do colgeno no estroma corneano tambm contribui para a transparncia. Tanto a cicatrizao quanto o edema rompem o alinhamento espacial do colgeno no estroma e contribuem para a opacificao da crnea. As cicatrizaes podem resultar de trauma ou inflamao. Normalmente, o estroma corneano fica em um estado de relativa deturgescncia (desidratao), mantida em grande parte pelo bombeamento ativo de fluido do estoma de volta cmara anterior atravs do endotlio corneano. O endotlio corneano derivado da crista neural e no est relacionado com o endotlio vascular. Ele sustentado por sua membrana basal, a membrana de Descemet. Uma reduo das clulas endoteliais ou uma disfuno do endotlio resulta em um edema de estroma, que pode ser complicado pela separao bolhosa do epitlio (ceratopatia bolhosa). A membrana de Descemet fica mais espessa com a idade. o local onde ocorre o depsito de cobre do anel de Kayser-Fleishcer na doena de Wilson.

Segmento anterior
Anatomia funcional
O olho pode ser dividido conceitualmente e anatomicamente em dois compartimentos: o segmento anterior (que inclui a crnea, a cmara anterior, a cmara posterior, a ris e o cristalino) e o polo posterior (as demais estruturas do olho). Para compreender a fisio-patologia do olho, til considerar os tecidos que contribuem para o segmento anterior como unidade funcional. A cmara anterior demarcada anteriormente pela crnea, lateralmente pela malha trabecular e posteriormente pela ris. O humor aquoso, formado pela pars plicata do corpo ciliar, entra na cmara posterior, banha o cristalino e circula atravs da pupila para obter acesso cmara anterior. O cristalino um sistema epitelial fechado; a membrana basal do epitlio do cristalino (conhecida como cpsula do cristalino) envolve o cristalino por completo. Portanto, o epitlio do cristalino no esfolia como a epiderme ou como um epitlio de mucosa. Em vez disso, o epitlio do cristalino e suas fibras derivadas se acumulam dentro dos limites da cpsula que envolve o cristalino, dessa forma, infoliando. Com a idade, portanto, o tamanho do cristalino aumenta. No h descries de neoplasias de cristalino.

vea
Anatomia funcional
Juntamente com a ris, a coroide e o corpo ciliar constituem a vea. A coroide est entre os locais mais intensamente vascularizados do organismo. Como na retina, no h vasos linfticos dentro da vea.

Retina e vtreo
Anatomia funcional

A retina neuro-sensorial, como o nervo ptico, uma derivao embriolgica do diencfalo. A retina, portanto, reage a ferimentos graves atravs de gliose. Como no crebro, no h vasos linfticos. A arquitetura da retina explica a aparncia oftalmoscpica de uma srie de distrbios oculares. Hemorragias na camada de fibras nervosas da retina so orientadas horizontalmente, e aparecem na oftalmoscopia como estrias ou labaredas; as camadas externas da retina so orientadas perpendicularmente superfcie da retina, e hemorragias nessas camadas externam aparecem como pontos (cortes cruzados de cilindros). H uma tendncia de acmulo de exsudatos na camada plexiforme externa da retina, especialmente na mcula. O epitlio pigmentar da retina, como a prpria retina, deriva-se embriologicamente da vescula ptica primria, um frnice externo do crebro. A separao da retina neuro-sensorial do epitlio pigmentar da retina define um descolamento de retina. O epitlio pigmentar da retina (EPR) desempenha um importante papel fisiolgico na manuteno dos segmentos mais externos dos fotoreceptores. Distrbios na interface EPR-fotorreceptores podem desempenhar papis importantes nas degeneraes retinianas hereditrias, como a retinite pigmentosa. O humor vtreo adulto avascular. Uma regresso incompleta da vasculatura fetal que atravessa o humor vtreo pode produzir uma patologia significativa como a massa retrolental (vtreo primrio hiperplstico persistente). O humor vtreo pode ficar opacificado em decorrncia de hemorragia ou trauma ou por neovascularizao da retina. Sabes de clcio podem se acumular como resduos de partculas no humor vtreo. Essa condio, a hialose asteroide, assim denominada porque os reflexos dessas opacidades contra a luz do oftalmoscpio lembram corpos astronmicos de luz. Essas opacidades geralmente no reduzem a viso. Por outro lado, depsitos amiloides no humor vtreo podem reduzir significativamente a viso. Com a idade, o humor vtreo pode se liquefazer e at mesmo desmanchar, criando uma sensao visual de corpos flutuantes. Tambm com a idade, a face posterior do humor vtreo a hialoide posterior pode se separar da retina neuro-sensorial (descolamento de vtreo posterior). A relao entre a hialoide posterior e a retina neuro-sensorial desempenha um papel principal na patognese da neovascularizao da retina e em algumas formas de descolamento da retina.

Nervo ptico
Anatomia funcional
Por ser um trato sensorial do sistema nervoso central, o nervo ptico cercado de meninges, e h circulao de fluido crebro-espinal ao redor do nervo. A patologia do nervo ptico similar patologia do crebro. Por exemplo, os neoplasmas primrios mais comuns do nervo ptico so o glioma (geralmente astrocitomas pilocticos) e o meningioma.