ROTEIRO PARA O EXAME CLNICO

I) Identificao: preencher todos os dados, data do exame. II) Informante: parentesco, perfil psicolgico. III) Anamnese: 1. a) Consideraes gerais: Interpretao da histria: A queixa apresentada, como fornecida pelo informante, pode ser a parte menos importante de uma anamnese. Deve-se estar preparado para continuar, se necessrio, para uma fase mais produtiva da entrevista que pode ter pouca ou nenhuma relao aparente com a queixa como foi originalmente apresentada. Conduo do interrogatrio: Permitir ao informante apresentar o problema como ele o v. Perguntas sero feitas de modo a no permitir divagao por parte da me. As anotaes devem incluir temperamento dos pais, atitude e modo de relacionamento com a criana. Feitura da anamnese: A anamnese deve ser detalhada, com anotaes claras e em ordem cronolgica. Execuo do interrogatrio: Q.P. (Queixa Principal) Breve relato dos pais ou do prprio paciente a respeito de sua queixa e a durao da mesma. HMA (Histria da molstia atual) - quando o paciente esteve bem pela ltima vez? - como e quando comeou a doena? - estado de sade imediatamente antes instalar a doena; - sintomas e sinais fsicos especficos desenvolvidos; - dados negativos importantes; - fatores que agravam e que aliviam; - assistncia mdica e medicamentos administrados (nome, dose, durao, etc.); - em doena infecciosa aguda, relatar o tipo, grau e tempo de exposio; - para a criana que no est doente, determinar os fatores significativos e a condio do estado geral desde a ltima visita; - opinio do examinador a respeito da fidedignidade do informante. HISTRIA OBSTTRICA Nmero de gestaes, partos, abortos. Descrever ocorrncias da gravidez, parto e puerprio. HISTRIA PREGRESSA (antecedentes patolgicos e pessoais) Condies de nascimento, perodo neonatal, infeces, doenas contagiosas, operaes, acidentes e injrias, etc.

b)

c) 2. A)

B)

C)

D)

E)

HISTRIA ALIMENTAR Idade em que se estendeu o aleitamento natural. Procurar existncia de erros alimentares grosseiros. HISTRIA IMUNOLGICA (vacinas) HISTRIA FAMILIAR (irmos, tios, avs, pais e contactantes) Idade dos pais, consanginidade, doena de carter familiar e infecto contagiosa. HISTRIA SCIO-ECONMICA Grau de instruo dos pais, profisso, renda familiar, condies de moradia e de higiene do ambiente (ventilao, insolao, disponibilidade de gua e esgoto), mora na cidade ou no campo, etc. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR Idade em que firmou a cabea, sentou, andou, falou, controle dos esfncteres. ISDA (Interrogatrio sobre diversos aparelhos) 1. Geral: apetite, atividade, choro, sono, alteraes do peso, febre, sudorese. 2. Olhos: edema palpebral, enoftalmia, conjuntivite, acuidade visual, ardor. 3. Nariz: epistaxe, coriza, obstruo. 4. Boca e garganta: dor, disfagia, salivao, dentio, respirao bucal, leses, rouquido. 5 Ouvidos: dor, otorria, audio. 6. Cabea: fontanelas, cefalias, tonturas. 7. Anexos, pele e mucosas: palidez, ictercia, prurido, assaduras, alteraes dos plos. 8. Pulmes e corao: deformidades torcicas, dor, tosse, expectorao, dispnia, cianose, ronqueira, chiado no peito, palpitao. 9. Aparelho digestivo: dor, nusea, vmito, regurgitao, intolerncia alimentar, polifagia, polidipsia, alteraes intestinais, eliminao de vermes, prurido anal, regurgitao. 10. Aparelho gnito-urinrio: dor, disria, polaciria, alteraes do volume urinrio, cor da urina, incontinncia urinria, enurese, urina em jato, corrimento vaginal, leses genitais, testculos. 11. Membros e coluna vertebral: dor, edema, tumefao articular, impotncia funcional, deformidades, leses, tumoraes, marcha. 12. Sistema nervoso: sonolncia, insnia, irritabilidade, perda de conscincia, convulses, movimentos involuntrios, alteraes da conduta, confuso mental, paresias, paralisias. Roteiro para Exame Fsico Dados Antropomtricos. Temperatura. Inspeo Geral. Fcies. Atividade, atitude, estado de nutrio e hidratao, movimentos, aparncia geral, fcies.

F) G) H)

I) J)

IV) 1. 2.

3. 3.1

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4. 4.1

Pele e subcutneo. Leses elementares da pele: a) Cor: cianose, palidez, ictercia, eritema, exantema, prpura, mcula, discromia (hipercromia, hipocromia), pigmentao anormal (endgena e exgena). b) Elevaes slidas: ppula, placa de urticria, tubrculo, ndulo, goma, vegetao, verruga c) Elevaes de contedo lquido: vescula, bolha, flictena, pstula. d) Alteraes da camada crnea: hiperceratose, descamao. e) Solues de continuidade: escoriao, eroso, ulcerao, fissura, rgade. f) Leses caducas: escama, crosta, escara. g) Modificaes estruturais profundas: liquenificao, atrofia, cicatriz. Alteraes vasculares: telangiectasias, hemangiomas, circulao colateral, ctis marmorata, prpuras (petquias, vbices e equimoses). Umidade. Elasticidade. Cabelos (alopecia, tricotilomania) plos (lanugem do RN, hipertricose ou hirsutismo); Unhas: linha de Beau, unhas hipocrticas, celonquia, paronquia. Tecido Subcutneo. Linfonodos: turgor, panculo adiposo, edema, enfisema subcutneo, esclerema e escleredema, ndulos subcutneos, linfonodos. Segmento Ceflico. Crnio: volume e forma (macrocefalia, microcefalia, hidrocefalia, anencefalia, craniossinostose - turricefalia, braquicefalia, escafocefalia e plagiocefalia), circunferncia, assimetrias, cefalohematoma, bossa, craniotabes, fontanelas (tamanho, tenso, fechamento), encefalocele, meningocele craniana. Olhos: hipertelorismo, microftalmia, buftalmia, exoftalmia, enoftalmia, estrabismo, nistagmo, plpebras (criptoftalmia, obliqidade dos eixos palpebrais, ptose, blefarite, hordolo ou tersol, calzio, edema), fotofobia, conjuntivite, manchas de Brushfield, pupilas (reao luz, anisocoria, midrase, miose, leucoria), dacrioadenite, dacriocistite, epfora, acuidade visual. Ouvidos: pavilho auricular (implantao, tamanho, anotia), processos digitiformes, fstulas congnitas, conduto auditivo, membrana timpnica (brilho, cor, translucidez, cabo do martelo, tringulo luminoso), audio, secreo, cerume. Nariz: forma, milium facial, batimentos das asas do nariz, mucosa, secreo, epistaxe, fossas nasais, cornetos, septo, corpos estranhos, plipos, presso sobre o sinus, odor. Boca e Garganta: respirao bucal, sialorria, lbio leporino, placa de suco, edema angioneurtico, queilite, queilose, estomatites, aftas, enantema, abbada palatina ogival, fenda palatina, prolas de Epstein, aftas de Bednar, herpangina, paralisia do vu do paladar, macroglossia, microglossia, glossoptose (Pierre Robin), lngua fissurada, geogrfica, lngua seca, saburrosa, de framboesa, freio da lngua, mucocele, rnula, tumores, dentes (dentitio praecox, nmero, posio, cries, descolorao), micrognatia, prognatismo, trismo. Garganta: tonsilas (tamanho, inflamao, exudato, criptas), inflamao dos pilares anteriores, mucosa, tecido linfide hipertrfico, epiglotite, laringe (voz, rouquido, estridor), halitose.

4.2

4.3

4.4 4.5

4.6

Pescoo: tamanho (S. de Klippel-Feil), firmeza da cabea, pterygium colli, torcicolo, glndula tireide, cisto tireoglosso, adenopatias, higroma cstico, cistos branquiais, opisttono, Brudzinki, rigidez de nuca. Trax. Aparelho Respiratrio. Inspeo: forma (assimtrico, rosrio costal, trax de pombo ou em quilha, em barril, em funil, cintura raqutica ou sulco de Harrison, abaulamento), freqncia respiratria (taquipnia, bradipnia, dispnia, peridica, crises de apnia, ritmo de Kussmaul, de Cheyne-Stokes), tipo de respirao (abdominal, torcica, paradoxal), expansibilidade, tosse; hemoptise, expectorao. Palpao: frmito traco-vocal, massas, sensibilidade. Percusso: som claro pulmonar, macicez, submacicez, hipersonoridade, timpanismo. Ausculta: Rudos normais: respirao traqueal (sopro gltico), respirao vesicular (murmrio vesicular fisiolgico). Rudos anormais: aumento do FTV (vicariante); sopro tubrico; rudos adventcios: preural (atrito), bronquica (estertores secos: roncos e sibilos), bronquiolar e pulmonar (estertores midos: creptantes e subcreptantes de grossas, mdias e finas bolhas). Broncofonia (pectorilquia e egofonia); gemidos; estridor ou cornagem. Aparelho Circulatrio. Inspeo: cianose, baqueteamento de dedos e unhas em vidro de relgio, ictus cordis, abaulamento, depresso. Palpao: choque da ponta (ictus cordis), frmito catreo (thrill). Ausculta: bulhas cardacas: freqncia, ritmo (normorrtmicas, de galope), intensidade (hiperfonese e hipofonese) e qualidade (desdobrada, terceira bulha, estalido); sopros (sistlico, diastlico ou contnuo), intensidade, qualidade (suave, spero, musicais, em maquinaria), localizao e propagao; atrito pericrdio. Pulso: taquicardia e bradicardia sinusal, taquicardia paroxstica, pulso paradoxal, extra-sstole, arritmia. Abdome. Inspeo: forma (plano, abaulado, depresso, ventre escafide, distenso), movimentos respiratrios, agenesias dos msculos abdominais, diastase dos retos abdominais, ondas peristlticas, circulao colateral, extrofia de bexiga, umbigo (cicatriz, granuloma, persistncia do canal onfalomesentrico, persistncia do raco, umbigo amnitico, umbigo cutneo, hrnia umbelical, onfalocele congnita). Palpao: sensibilidade, tenso e presena de tumefaes anormais, turgor e elasticidade da parede abdominal, sinal de descompresso sbita (Blumberg), reflexos abdominais (defesa), rechao, oliva pilrica, massas, vsceras (fgado, bao, rins, bexiga, intestino), hrnias umbelical e inguinal. Percusso: timpanismo, piparote, macicez mvel, delimitao de vsceras. Ausculta: borborismo (peristaltismo), sopros arteriais.

5. 5.1

5.2 5.3 5.4

6. 6.1 6.2 6.3

6.4 7. 7.1

7.2

7.3 7.4

8. rgos Genitais Externos. 8.1. rgo Genital Masculino: tamanho, forma, cor, esmegma, aderncias, fimose, parafimose, prepcio exageradamente longo, balanopostite, balanite, estenose e

atresia do meato uretral, hipospdia, epispdia testculos (tamanho, forma e consistncia), criptorquidia, pseudocriptorquidia (testculos migradores ou retrateis), ectopia testicular, anorquidia, monorquidia, poliorquidia, microrquidia, macrorquidia; hidrocele (hidrocele fisiolgica do RN), orquite, toro do testculo, puberdade precoce, macrogenitossomia. 8.2. rgo genital feminino: sinquia dos pequenos lbios, clitris, prolapso de uretra, corrimentos, vulvovaginite, prurido, tumores, hmen imperfurado (hidrocolpo, hematocolpo e hematometrocolpo), puberdade precoce, pubarca ou adrenarca precoce. 8.3. Intersexualidade, hermafroditismo ou genitlia ambgua. 9. 9.1 9.2 9.3 nus e Reto. Regies Inguinal e Sacrococcigiana. nus e Reto: imperfurao do nus, prolapso retal, fstulas ano-retais, escoriaes e fissuras anais, plipos retais, dermatite perineal, toque retal e tnus do esfncter. Regio inguinal: adenite, hrnia inguinal, hidrocele do cordo espermtico, ovrio encarcerado em saco hernirio. Regio sacrococcigiana: fosseta sacrococcigiana, seio pilonidal, meningocele, meningomielocele, teratoma.

10. Aparelho Locomotor. 10.1 Msculos: desenvolvimento (atrofia e hipertrofia), motilidade, tnus muscular (hipotonia, atonia e hipertonia). 10.2 Ossos e Articulaes: coluna vertebral (cifose, lordose, escoliose), acondroplasia, artrogripose, exostose, polidactilia, sindactilia, aracnodactilia, dedos em baquetas de tambor ou hipocraticos, subluxao congnita do quadril, genu valgum, genu varum, genu recurvatum, p torto varum ou varo-equino, hallux varus. 11. Sistema Nervoso. 11.1 Sensrio: estado de conscincia, comportamento, reatividade, alerta, calma, bem humorada, excitao, irritabilidade, delrio, torpor, letargia ou coma. 11.2 Nervos Cranianos: I par - olfatrio: odores; II par - ptico: percepo visual e campos visuais; III Par - oculomotor, IV par - troclear e VI - abducente: motilidade ocular, ptose palpebral, alteraes da pupila, estrabismo e nistagmo; V par - trigmeo: ramo sensitivo (dor, tctil, trmica) e motor (se h simetria dos movimentos da boca, musc. masseteres e temporais); VII par - facial: (enrugar a testa, fechar as plpebras, sorrir, pregas nasolabiais); VII par - acstico (audio, tinitus); IX e X par - glossofaringeo e vago: reflexo faringeo, vu do paladar; XI par - acessrio: virar a cabea, elevar o ombro (trapzio e esternoclidomastoideo); XII par - hipogrosso: movimentos da lngua. 11.3 Motilidade: paresia, paralisia (flcida, espstica, monoplegia, paraplegia, tetraplegia, hemiplegia, psedoparalisia). 11.4 Fora Muscular: manobra de Mingazzini e manobra de Barr. 11.5 Tnus muscular: hipotonia, hipertonia, sndromes piramidais (tipo canivete), sndromes extrapiramidais, rigidez descerebrada. 11.6 Reflexos tendinosos ou profundos: reflexo bicipital, reflexo tricipital, reflexo patelar, reflexo aquileu, clono. 11.7 Reflexos cutneos ou superficiais: reflexos abdominais (2 a 6 meses), reflexo cremasteriano, reflexo plantar, sinal de Babinski. 11.8 Reflexos transitrios do RN: reflexo de moro, reflexo de suco, reflexo da procura, reflexo de preenso palmar e plantar, reflexo da extenso cruzada,

11.9 11.10 11.11 11.12 11.13

reflexo tnico do pescoo, reflexo da marcha, reflexo mo-boca neonatal ou de Babkin. Reflexo de hiperexcitabilidade dos nervos perifricos: sinal de Chvostek, sinal do peroneiro, fenmeno de Trousseau. Sinal de irritao menngea: abaulamento da fontanela, rigidez de nuca, rigidez da coluna vertebral, sinal do trip, opisttono, sinal de Kernig, sinal de Brudzinski. Coordenao: esttica e motora (ataxia e disdiadococinesia). Movimentos anormais: tremores, movimentos coricos, movimentos atetides, mioclonias, espasmos, miotonia, convulses (tnica, clnica, relaxamento muscular tipo jacksoniano, crises psicomotoras, pequeno mal), tiques. Sensibilidade: hiperestesia, hipoestesia ou anestesia.

Bibliografia: BARBOSA, Adauto Dutra Morais. Semiologia Peditrica. So Paulo: Fundao Byk, 1995. 327p. CARAKUSHANSKY, G. Semiologia Bsica do Recm-Nascido. Rio de Janeiro, Interamericana, 1979. LEO, E.; CORRA, E.J.; VIANA, M.B.; MOTA, J.A.C. Pediatria Ambulatorial, 2 ed., Belo Horizonte: Coopemed Editora, 1989. PERNETA, C. Semiologia Peditrica. 5 ed. Rio de janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A. 1990. JORNAL DE PEDIATRIA. Reflexo de Babkin no recm-nascido: nova rea reflexgena. Rio de Janeiro: SBP, vol.72, p.172-174, maio/jun.,1996. SURS, J. Semiologia Mdica. 4.ed. Barcelona: Salvat Editores S.A., 1968.