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NEOPLASIE DELLA TIROIDE

Le neoplasie tiroidee benigne e maligne possono originare da ognuno dei tipi cellulari che popolano la tiroide: Follicolitiroidei CelluleparafollicolariocelluleCcheproduconocalcitonina Carcinomimidollari Linfociti Linfomitiroidei Cellulestromalievascolari Cellulemetastatichedaaltresedi. Sipossonodividerein: Benigne: o Adenomifollicolari: Macro Micro Trabecolari AcellulediHurtle Maligni: o Follicolari Bendifferenziati: Papilliferi Follicolari Anaplastici o Carcinomamidollare(dallecelluleC) o Linfomi o Sarcomi o Metastasi. NEOPLASIEBENIGNE Sitrattaprincipalmentedineoplasiediorigineghiandolare Adenomi. Il 510% degli adulti portatore di adenomi. Molti non vengono trovati e quindi lincidenza in realt maggiore. Lecografiaunimportantestrumentodiagnostico. Possonoessere: Ipofunzionanti Normofunzionanti Iperfunzionantiotossici Possonocausareipertiroidismo AdenomadiPlummer. Presentanoaspettiscintigraficitipici. Il rischio di carcinoma molto basso per gli adenomi macro e normofollicolari. Le varianti micro follicolare,trabecolareedacellulediHurtlehannotaloraquadroistologicodiinterpretazionepidifficile. Pidi1/3deinodulitiroideipalpabilisonocistitiroidee,definibilicometaliperilloroaspettoecograficoo perlaspirazionediliquidooditipocellulare: Moltesonomiste Cisto/solide Perciutilelesamecitologicosepuntesottoguidaecografica. Molterecidivanodopopunturaevacuativa,ancheripetuta(escissionechirurgicaindicata,ancheincasodi citologiasospetta). Terapia(simileaquelladelgozzomultinodulare): SoppressionedelTSHconlevotiroxina Diminuisceilvolumedel30%deinoduliepuprevenire unulteriorecrescita Controllovolumetricosenzaterapiasoppressiva Senondiminuisceentro612mesisisospendelaterapiasoppressivaeilpazientevieneoperato. Seladenomatossicolaterapiaidealeconiodioradioattivo(131),soprattuttoperpazientiche nonpossonofareintervento.

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CARCINOMADELLATIROIDE ilpifrequentecarcinomanelsistemaendocrino.meno dell1%ditutteleneoplasieelamortalit menodel0.5%dellatotalit. Lincidenza pari a circa 9/100.000 persone per anno e aumenta fino allet del 50 anni. Incidenza autopticapartial2%. Letunimportantefattoreprognostico Prognosipeggioresottoi20anniemaggioredi45anni. Ilsessofemminilecolpito2volteinpirispettoalsessomaschile.Ilsessomaschileinoltreassociatoa prognosipeggiore. Nellamaggiorpartedeicasi,setrattatoinmanieraappropriata,haunasopravvivenzamaggioredell80%a 10anni. Eziopatogenesi Fattoregenetico: o MutazionedelprotooncogeneRETperilcarcinomamidollarecontrasmissioneautosomica dominanteadaltapenetranzaesiassociaperil5%adaltritumoriendocrini o Associazione carcinomi tiroidei con rara malattia familiare FAP (poliposi adenomatosa familiare) comporta un rischio 100 volte pi elevato di carcinoma capillifero, malattia di Cowden(amartomi). o Storiafamiliaredicarcinomacapillifero(3%) Leanomaliecromosomicheconsisterebbero inquesticasinellalterazionestrutturaledelcromosoma10nelcarcinomapapilliferoedel cromosoma3nelcarcinomafollicolare. Mutazioni: o Attivazionedigenioncogeni o Inattivazionediantioncogeni Ruoloormonale Grandedifferenzatraisessi.Donneinetfertilesonolepicolpite.Incremento dirischioper: o Multiparit o Etavanzataprimagravidanza o Recenteallattamento. Patologiatiroideabenigna: o RR(rischiorelativo)2,8inpresenzaditiroidite o RR27,1inpresenzadiadenoma o RR8,2inpresenzadigozzo o RR3,8inpresenzadiipertiroidismo RR6,4conGraves RR3,9congozzotossicomultinodulare RR4,4congozzotossicouninodulare Vicinodisolito. o RR1,5inpresenzadiipotiroidismo. Radiazioni ionizzanti Esposizione a iodio radioattivo nei bambini porta alla formazione di carcinomapapillifero.importanteladoseelet:sottoai15anniilrischiomoltomaggiore. Abitudini alimentari Non dimostrata alcuna associazione significativa tra alimentazione e carcinomatiroideaetrafumoecarcinomatiroideo. Istotipi Papillifero Pifrequente Follicolare CelluleHurtle Midollare Indifferenziato Raro.Prognosipeggiore. Carcinomapapillifero IlPTCoriginadaifollicolieformadellepapille.Icorpipsammomatosisonopresentinel50%deicasi. Spessomultifocale(30%). Sediametroinferiorea1cm Microcarcinoma

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Istotipi(varianti) Follicolare,diffusasclerosante,acellulealte. Ladiffusionelocaleextratiroidea(14%)puessere: o Mucolare(8%) o Ricorrenziale(6%) o Tracheale(5%). Ladiffusioneadistanzapuessere: o Linfonodalecervicale(35%) o Adistanza(2%alladiagnosi,4%nelfollouppostchirurgico) Sonoquasisemprepolmonari,ma possonocolpireanchealtrisedi. Il tipico paziente una donna giovane (3050 anni) con una massa cervicale palpabile (tiroidea o linfonodale) senza metastasi a distanza e senza storia di esposizione cervicale a radiazione (410% di positivit)oanamnesifamiliarepositivapercarcinomatiroideo(510%dipositivit). Esordioclinico: Pifrequente In2/3deicasisipresentacomeunnodulotiroideoisolato,dicomparsarecente,di consistenza dura, forma ovalare (14cm di diametro), margini irregolari senza ipertrofia evidente dellaghiandolaallE.O. Pi classico Nel 10% dei casi si ha linfoadenopatia cervicale isolata (1/3 dei pazienti con PTC hanno linfadenopatia alla diagnosi. Sotto i 17 anni, il 90% dei casi di pazienti ha metastasi linfonodalipresenti. Piraro Massaneoplasticadidiametro>4cm Pigrave Metastasiadistanza Piattuale Riscontrooccasionaleincorsodiecografiacervicaleeseguitanelsospettodipatologia nontiroidea. Carcinomafollicolare IlFTCha30%diincidenzanellelesionifollicolarididiametro>3cm(pifrequentenelleregioniacarenza diiodio). Minimamenteinvasivo Istotipi(varianti) Acellulechiare,acelluleossifile(diHurtle). Ilcriterioistologicomaggioreperdefinirelamalignitlavalutazionecapsulare. Difficile la diagnosi, se non impossibile, su frozen section; idem per esami citologici (a meno di FTC scarsamentedifferenziato).Introduzionedelterminedifollicularlesionofunknownmalignantbehaviour ancheperlesionivalutatesulpezzooperatorio. FTCgeneralmentemonofocale(semultifocalesiimponeDDconvariantefollicolaredelPTC). IltipicopazienteconFTCunadonnagiovane(3050anni)conunnoduloounamassatiroideaisolata,che pu presentare le stesse caratteristiche semiologiche del PTC (consistenza meno dura per eventuale emorragiaintralesionale). Ilriscontrodilinfoadenopatiametastaticaparia1520% Metastasi a distanza pi frequenti rispetto al PTC 1015%. Metastasi polmonari ma anche ossee che causanofratturepatologiche(tipiche). SegniesintomidiPTCeFTC Massaonodulotiroideoe/olinfadenopatiacervicale. Sintomidacompressionelocale: o Disfonia,raucedineovocebitonale(paralisicordavocaledainfiltrazionedelnervolaringeo inferiore) o Dispepsia(compressioneoinfiltrazionetracheale) o Disfagia(compressioneoinfiltrazioneesofagea) Metastasiadistanzasintomatiche <1%deicasiesoprattuttoneibambini.

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Carcinomaanaplastico(indifferenziato)dioriginefollicolare LATC rappresenta il 35% dei carcinomi primitiva. Picco a 6070 anni (completamente diverso dai precedenti).M:F=2:1 Classificazione istologica difficile per la scomparsa di quasi ogni struttura che ricordi il tessuto normale. Sono state descritte molte varianti istologiche (le pi frequenti sono quelle a piccole cellule ed a grandi cellule). Con le tecniche immunoistochimiche si evidenziato come la maggioranza degli ATC a piccole cellulesianolinfomi(ocarcinomimidollareoFTCpocodifferenziati) Ilriscontrofrequente(30%)dicoesistentifocidicarcinomadifferenziato(PTCoFTC)evidenzialapossibilit che lATC origini in un carcinoma differenziato non diagnostico e/o non trattato (>20% dei casi di ATC hannoanamnesipositivaperpreesistentePTCoFTCogozzomultinodulare). Nel60%degliATCvidiffusionelocoregionalee/oadistanza. Il tipico paziente con ATC una donna anziana, spesso con una storia di gozzo multinodulare che improvvisamentenotailrapidoaumentodivolumedellatumefazionecervicale(ocheinassenzadigozzo preesistente, nota un rapido e costante aumento del volume di una tumefazione tiroidea recente) con sensodipressionecervicale. Altrisintomitipicisono: Disfagia Raucedine Dispnea Dolorecervicale Tosse,sindromediHorner Tireotossicosi(inATCpresentenecrosicellularechepudeterminareilquadroclinico). AllE.O.cervicalelATCsipresentaingenerecomevoluminosatumefazione(nel50%deicasiildiametro >5cm), dura, a margini irregolari, fissa alla strutture circostanti. Dato che la diffusione locoregionale frequente,sarpossibileapprezzareunalinfadenopatiacervicale. Ladiffusionemetastaticaavvienetipicamentealpolmone. Diagnosi Ilquadroclinicodiagnostico. FNAC Puconfermareilsospettoclinico(studiimmunoistochimici) La biopsia tiroidea diagnostica deve essere evitata per non dar luogo a diffusione locale incontrollata MRIoCTcervicaliservonoperlostadingelapianificazionedelleventualetrattamentochirurgico (valutazionedieventualeinfiltrazionetracheale,laringea,esofageaecarotidea) Prognosi Infausta Sopravvivenzamedia46mesi Ogni sopravvivenza >5 anni deve far riconsiderare la diagnosi iniziale in favore di un linfoma o di un carcinomamidollarepocodifferenziato. Terapia Ilmantenimentodellapervietdellevieaereelobiettivofondamentale. Chirurgia Utile,specialmenteseR0(nomassavisibiledopochirurgia)maeccezionalmente.Ingenereun debulking, dopo chemio o redioterapia (riduzione della massa nel 30% dei casi) offre la possibilit di migliore di un controllo ragionale della malattia (terapia multinodale Unici casi di ATC a sopravvivenza >1anno). Carcinomamidollaredellatiroide LMTCrappresentail315%deicarcinomitiroidei. Puesseresporadico(80%)ofamiliare(20%). Visono3formefamiliari: o MEN2ae2b Sindromiendocrinemultiple o FormafamiliarediMTC. Origina dalle cellule C o parafollicolari presenti soprattutto nella parte posteriore della tiroide, laddove il nervoricorrentepassasottoillegamentodiBerryedentranellalaringe. LMTCpuesseremulticentricoebilaterale.

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CelluleC Sono cellule neuroendocrine. Non captano e non sono TSHregolate. Rappresentano lo 0.1% della massa tiroidea. Producono calcitonina. Ma il carcinoma pu produrre anche prostaglandina, serotonina, ACTH, CEAepeptidecorrelatoalgenedellacalcitonina. Laloroidentificazionesicuraottenutacontecnicheistochimicheedimmunoistochimiche. Clacitonina Polipeptidechehaunruolominimonellomeostasicalcica. MTCsporadico Il tipico paziente con MTC sporadico ha 4050 anni det con nodulo tiroideo isolato, duro, dolente con linfadenopatiacervicalenel50%deicasi.Rarelemetastasi. Raramentepresentisintomidapressione. Comparediarreaacquosanel20%edilsintomoparaneoplasticopievidente(darilasciodiPG,chininee VIP).RariiCushingesindromedacarcinoideparaneoplastici. Diagnosi Accurataanamnesi(peresclusionediMTCfamiliare) SibasasuilibellisiericidiCTsiabasalisiadopotestdistimolazione(concalciogluconato,pentagastrinao ambedue).Se>10volteilnormale,significachesonopresentimetastasi. In caso di valori normali Iperplasia delle cellule C (riscontrata occasionalmente nelle adiacenze di adenomiocarcinomifollicolarionellaHashimoto) Ripetizionedeitestin36mesiperchpuessereil precursoredelcarcinoma. Diagnosi: FNAC Positivasunodulofreddoallascintigrafia.Utileperprelievoematicoselettivosusospetta metastasiadistanzae/omalattia. DosaggiodelCEA(utilenelfollowuppostopratoriocomelaCT) Testspecificiperescluderefeocromocitoma(MEN2) Latiroidectomia,incasodifeocromocitoma concomitante,puaveresistodisastrosoacausadellemanovreanestesiologiche. Ecotomografia,TAC,MRIeOctreoscan. Terapia OperazioneMTC Tiroidectomiatotaleconlinfoadenecromia(centraleomonoobilaterale) RTseinterventodifficileoincompleto CTsinormalizzain24h Utileperfollowup. Sopravvivenzaa10 90%seN0,45%seN+. Linfomatiroideo usualmenteunlinfomanonHodgkinacelluleB(grandicelluledisolito). Sitrattadel5%deicarcinomitiroidei. Sipresentanell80%deicasinelcorsodiunatiroiditediHashimoto(cheaumentadi67volteilrischiodi sviluppareunlinfomatiroideo). Il linfoma a piccole cellule era erroneamente assimiliato al carcinoma anaplastico a piccole cellule (a prognosinettamentepeggiore). Originaingenerenella6decade(circail50%haperesordioinferiorea60anni).F:M=4:1. Diagnosiconimmunoistochimicaperidentificaregliantigenileucocitari. Iltipicopazientedonnaconpidi60anniconanamnesipositivaditiroiditediHashimotodivecchiadata (50%ipotiroidismotrattato)chepresentaunnoduliomassacheaumentadivolumevelocementespesso adesa,talvoltadolente,econsintomicompressivi.Linfoadenopatiasemprepresente. IlquadroclinicosimileaquellodellATC: Terapia Selinfomaesclusivamenteintratiroideo(raro) ChirurgiadiexeresiassociataasuccessivaRTe/o chemioterapia Linfomaextratiroideo Inprimisradiochemioterapiaesolosuccessivamenteeventualeexeresi chirurgica. Importantepermantenerelevielibere. Prognosia5anni 85%disopravvivenza

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Sarcomitiroidei Eccezionale.Possonoesseredituttiitipiistologici(angiosarcoma,leiomiosarcoma,) DDdifficileconATC. Prognosiinfausta Metastasitiroidee Rare. Lepifrequentisonodioriginerenale FNAC Utileperladiagnosi Inraricasiindicatalatiroidectomia,seiltumoreprimariobencontrollato. Laprognosidipendedaltipoditumoreprimitivo.

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CANCRO DELLA TIROIDE

Epidemiologia In Italia il 3% della popolazione nel decennio scorso era affetta da una patologia tiroidea. Per la maggior partesitrattadimalattiebenigne. In Europa il cancro rappresenta solo l1% delle patologie cancerose. Lincidenza 4 su 100.000 abitanti mentrelamortalitinferiorea1su100.000. Nelleareedovecstatacontaminazioneconiodioradioattivo,comeperesempioChernobyl,lincidenza di11su100.000abitanti. InItalialincidenzacirca4su100.000abitanti,comeinUSA. Itumorimalignidellatiroidisonoquindiabbastanzarari,adispettodellagrandefrequenzadellepatologie benignedellatiroide.Siccomeinodulisonoespressionesiadellepatologiebenignechediquellemaligne, importantedistinguerliesaperliidentificare. Definizione Nodulo Ognilesionediscretachedistinguibiledalparenchimacircostantechenormale. Frequenzaclinica(nodulopalpabile) 1%perognidecadediet. Diagnosiecografica 10%perognidecade.Siidentificanonodulidi23mm. Lasfidaidentificareinunnodulotiroideo(moltofrequente)ilcancrocheraro. Criteridiidentificazione Anamnesi: o Radiazioniionizzanti: Esposizione accidentale Giappone, Chernobyl. Il numero dei carcinomi tiroidei, soprattutto papilliferi nei bambini, aumentato di 30 volte. Il rischio aumenta moltosesiirradiatiinetinferiorea15anni. Esposizioneterapeutica(periltrattamentodeilinfomi) NegliUsasiesponevano peruncertoperiodoancheperlacneesinotatounaumentodeicarcinomi. o Anamnesifamiliare: Carcinomamidollaredellatiroide FAP(poliposiadenomatosafamiliare) CarcinomamidollareinMEN(MEN2A/2B). Esameobiettivo Disolitoilcancrosipresentacomeunnodulo: o Fisso o Duro o Crescitarapida o Associazioneconlinfoadenopatiacervicale Sonofattoripocopredittividimalignit.Creanosoloilsospetto. Testdilaboratorio: o Tireoglobulinasierica(aspecifico) o Calcitonina(nel59%deicasihadeifalsipositivi) Scintigrafia Il cancro si riscontra nel 04% dei noduli caldi e il 516% dei noduli freddi. Solo quandoilTSHnonnormalesieffettuaunascintigrafia. Ecografia Midainformazionisu: o Numerodeinoduli Lincidenzaditumoremalignodel1015%neinodulisolitari.Nelle patologiemultinodulariilrange25%. o Dimensioni Ledimensionisonocorrelatealrischiodicarcinoma. <1cm 14% >3cm 30% Pigrandeilnodulo,pigrandeilrischio. o Contenuto Puessere:

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Solido Cistico Misto Passandodasolidoversoicisticipassandoattraversoimisti,ilrischiodicancrodiminuisce. o Struttura: Isoecogenici Rarochesianomaligni. Iperecogenici Moltorarochesiaespressionedicarcinoma(<1%) Ipoecogeno Quasiunosu45carcinoide. Lecografiadasolanonciconsentedidireconcertezzaseilnodulobenignoomaligno. Nei noduli freddi alla scintigrafia, luso del Power Doppler (valuta la vascolarizzazione) ha una sensibilit del 100% e specificit del 78% (elemento di sospetto). Le neoplasie maligne hanno grandevascolarizzazione. FNAC(FineNeedleAspirationCitology) ilsistemadiagnosticoprincipale.Deveessereusatoper ogninodulo superioreagli8mm.Nellepatologiemultinodulari,sieffettuanelnodulodominante. Puessere: o Diagnostico Lecelluleconsentonodidireselalesione: Benigna Maligna Indeterminata Carcinomi follicolari in cui difficile definire se adenoma o carcinomafollicolare Lunicomodooperare. o Non diagnostico Ci sono poche cellule, non sufficienti, o lanatomopatologo non in gradodidefinireselalesionibenignaomaligna. Stratificazionedeilivelli: o T0 Nonceranocellulesufficienti o T5 Cellulecarcinomatose. Tra1e4cunagamma dirischiodi neoplasiamalignacrescente.T4 eT5sonosempre operati, mentrecunadiscussioneperilT3. LaFNACpuessereeffettuata: o Manoguidato Nonsifapi o mEcoguidato Sivedelagochepenetranelnodulo. Falsinegativi 30%. Lecografia in un nodulo dopo radioterapia non fornisce molte informazioni. Si opera comunque perchilrischiomoltoelevato. Classificazioneistologicadeicarcinomi Diderivazionefollicolare o Papillari Unodeimenomortali. o Follicolari o CellulediHurtle Midollari Anaplastici Unodeipeggiori Rari Linfomi. Criteriprognostici o Infiltrazione extratiroidea Si valuta la capsula. Pi importante delle presenza di metastasi linfonodali o Presenzadimetastasilinfonodali o Metastasiadistanza Moltoimportante o Grandezza o Infiltrazionevascolare Moltoimportante. Itreprincipalisonoquindiinfiltrazionevascolare,infiltrazionedellacapsulaemetastasiadistanza. ScoreconMACISsystem Metastasis,Age,Completnessofsurgicalresection,Invasionextrathyroide,Size.

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per i carcinomi follicolari. Se nessun fattore Sopravvivenza 83%. Man mano che si sommano la sopravvivenzadiminuisce. Carcinomaanaplastico Sopravvivenzamediadi46mesi. Per i linfomi Ann Arbor Classification. Se allinterno della ghiandola la sopravvivenza nettamente pi alta.Sopravvivenzaglobalea5anni 3554%. Trattamento Sospetto di carcinoma Tiroidectomia totale, associata a linfoadenectomia nei casi selezionati (per esempiolinfonodipalpabili).

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TUMORI ENDOCRINI DIGESTIVI (ted)

Modernamente non si parla pi di tumori neuroendocrini digestivi n di APUDomi (amine precursor uptakeanddecarboxilastion)maditumoriendocrinidigestivi.Originanodacelluleendocrinedisseminate. Siriconoscono: TEneuroectodermici(MTC[carcinomamidollaredellatiroide],feocromocitomi) TE GEP (gastroeneteropancreatici) (a prognosi globalmente migliore) Gruppo eterogeneo di neoplasiechedifferisconotraloroper: o Proprietsecretorieefunzionali o Patogenesi o Presentazioniclinica o Evoluzione o Prognosi. Epidemiologia Sonorari.Sonomenodell1%deitumori.LIncidenzainaumentoinUSA,Italia,Svezia,Svizzera,Francia. Letmediapibassarispettoaglialtritumoridigestivi 67anniperluomo,65perladonna. Il72%deitumoriendocrinidigestivisonononfunzionanti(nonproduconoormoni).Nonhannoquindiun quadroclinicolegatoallespressioneormonale,maisintomisonosololegatiallamassa,alsanguinamento oallemetastasiepatiche. L85,8%sonomediamenteobendifferenziati Nonaggressivi. Localizzazione 1/3aldifuorideltubodigerente: o Laringe o Timo o Bronchi 2/3neltubodigerenteeghiandoleannesse o Intestinoanteriore Stomaco Duodeno Pancreas o Intestinomedio Ileo Colon Appendice untrattocolpitodamoltiTED,inparticolaredalcarcinoide o Intestinoposteriore Retto Piraro. ClassificazionedelWHOpervalutareilrischiodimalignit Criteri: Gradodidifferenziazioneistologica: o Bendifferenziato Tipicodeltumorebenignoedelcarcinomabendifferenziato. o Nonbendifferenziato Tipicodelcarcinomascarsamentedifferenziato. Necrosi: o Assente Tipica del tumore benigno, tumore a malignit incerta e del carcinoma ben differenziato. o Presente Tipicadelcarcinomascarsamentedifferenziato. Taglia Piuntumoregrandepiprobabilechesiauncarcinomaenonuntumorebenignooa malignitincerta. o Stomacoetenue Se<1cm Menoprobabilechesiauncarcinoma

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o Appendice,colon,retto,pancreas Se<2cm Menoprobabilechesiauncarcinoma. Invasionelocale: o Limitata Tipicadellaformabenignaodelcarcinomabendifferenziato o Estesa Tipicadelcarcinomascarsamentedifferenziato Angioinvasione o Assente Tipicadelleneoplasiebenigne o Pu essere presente Tipica nei tumori a malignit incerta, del carcinoma ben o scarsamentedifferenziato. Indicemitotico Numerodimitosisu10campiadaltoingrandimento. o Se>2 Carcinoma o Se>10 Carcinomaaltamenteaggressivo. Indicediproliferazione PercentualedicellulemarcateconMIB1 o <2 Benigno o >2 Carcinomabendifferenziato o >15 Carcinomapocodifferenziato. Metastasi: o Assenti Tipicodeltumorebenignooamalignitincerta o Possibili Carcinomabenoscarsamentedifferenziato. Sopravvivenzaa5annivaria: Quasinulla Carcinomascarsamentedifferenziati 50% Carcinomibendifferenziati. Secrezioni Gliormonicheproduconodipendonodallasede: Intestinoanteriore: o CromograninaA Pancreaticifunzionali: o Gastrinomi Anchepareteduodeno o Insulinomi o Glucagonomi o Vipomi o Somatostatinomi o ACTHomi Tumoricheproduconoglucocorticoidi S.diCusching o Carcinoide Sindromedacarcinoide Anchetenueeappendice. Intestinomedio: o Appendice Serotonina o CromograninaA S.dacarcinoide Intestinoposteriore Secrezioniormonalieccezionali. Fattoriprognosticiesopravvivenzaa5anni Localizzazione: o 3060%nelleneoplasiepancreatichebendifferenziate o 3194%nelleneoplasieappendicolaribendifferenziate o 3665%nelleneoplasiedigiunoilealibendifferenziate Differenziazionedelcarcinoma: o 56,8neicarcinomibendifferenziati o 5,2neicarcinomipocodifferenziati Presenzadimetastasiadistanza(ingenereepatiche) Tagliatumorale Presenzadimetastasilinfonodali Indicemitotico Tipodiresezionechirurgicadellaneoplasiainiziale(R0vsR1)

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Indicazioniallachirurgia Sidistinguonoduetipidichirurgia: Curativa Aggressiva Palliativa Hacomefinalit: o Allungamentodellasopravvivenzarispettoallanonresezione o Controllodellecomplicanzequaliocclusioneintestinaleedemorragia o Controllodellipersecrezioneormonaleemiglioramentodellaqualitdivita. Uncorrettotrattamentomedicopreoperatoriomoltoimportante. La presenza di metastasi epatiche non controindica lexeresi del TED primitivo, sempre che esistano prospettiveterapeutichemedicheointerventsticheperlemetastasi. Primadellachirurgia Primadellinterventoimportante: Verificadelladiagnosiclinicaedilaboratorio Esecuzionedibiopsiepervalutareladifferenziazioneelindicemitoticoediproliferazione Trattamentodeisintomi Definizionedelcaratteresporadicoogeneticodellaneoplasia Staging Ricercadialtrocarcinomaoneoplasiaassociata Identificazionediuneventualecardiopatia Valutazionedelpotenzialeevolutivocon2scanner(TC,avolteconinserimentodiormoni)eseguiti a6mesidiintervallo. Intervento Iltipodiinterventodipendedallasedeedaaltrecaratteristichedellalesione: Pancreas o DistantedalWirsunge<1cm Enucleazione o Secoda Sitogliesololaporzionesinistradelpancreas o Sulcorpo Pacreasectomiacentrale o Sesullatestaoinprofondit(vicinoWirsung) Duodenocefalopancreasectomia. Stomaco: o Sepiccolo<1cm Escissionelocale o Segrande>2cm Gastrectomia Tenue: o Sepiccola<0,5 Resezionelocale o Segrande>1cm Sitoglieunapartepigrandeconlinfonodididrenaggio Appendice: o Appendicectomia o Emicolectomiadestraseinfiltrailmesenteriolo. Colon Resezione Retto Se<1cm Polipectomiaendoscopica Carcinoidi Localizzazioni: Intestinoanterioreeorganiextradigestivi: o Alberobronchiale o Timo o Ovaio o Stomaco(48%). Inquestesedigeneranounsindromedacarcinoidecaratterizzatadarashcutaneisututtoilcorpo, lacrimazione,rinite,orticariaancheinassenzadimetastasi.Inquesteareespessosiinserisconoin quadridimalattieendocrineereditarie(sindromipoliendocrine).

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Intestino medio Si tratta della localizzazione pi frequente di questi tumori. Presentano una sindromedacarcinoideconsintomipideboliesolosecisonometastasiepatichee/opolmonari. In questi organi infatti normalmente ci sono le MAO che distruggono le ammine e quindi impedisconolazionedellaserotonina. Retto Localizzazionerara.Sindromedacarcinoideeccezionale. Sono tumori che producono serotonina, ma oltre alla serotonina possono produrre anche altri ormoni, a secondadellalorolocalizzazione: o Timo ACTH o Bronchi AncheACTH,CRF,ADH,gastrina o Duodeno Gastrina,istamina o Retto Gonadotropinacorionica. Ilquadroclinicolegatodaltipodiormone.Pisiscendeversoilbasso,pidiventatipicalasindromeda carcinoidepura. Lasindromesipresentanocon: Rashcutanei Diarrea Cardiopatiadafibrosivalvolare(ingenereinsufficienzatricuspidale) Fibrosimesentericaeretroperitoneale,cachessiaedenutrizione. Markertumorali: 5HIAA urinario Acido 5idrossiindolacetico, metabolita finale della via di degradazione della serotonina. IPERGASTRINEMIA Cromograninasierica. Associataaipersecrezionegastrica: o Iperproduzionedigastrina: Gastrinoma Gastrinoma S.diZollingerEllison Tumore che produce gastrina Sindrome Carcinomaovarico di ZollingerEllison Aumento di Iperplasia delle cellule antrali (che produzionediacido: laproducononormalmente) Doloredaulcera Stenosi pilorica con stasi (pu Diarrea esserecomplicanzadiulcera) Esofagite,ingeneredareflusso o Turbedelmetabolismodellagastrina: Diagnosi: IRC Sintomi Cirrosi Concentrazione della gastrina a Resezione. digiuno. Nonassociataaipersecrezionegastrica Se >400pg/ml Si misura con un o Gastriteatrofica sondino naso gastrico la o Cancrogastrico produzioneperorediacidobasale. o Ulcera Se >15mEq Probabile il o Vagotomia gastronoma. o Casiparticolaridiiperparatiroidismo. Test alla secretina Se gastrine mia>400pg/ml Gastrinoma. Scintigrafiaconsomatostatina Idealeperlocalizzarepreoperatorialmente. Localizzazione: 40%duodeno o 56%D1 o 32 o 6 60%pancreas o Coda48 o Testa30 o Corpo22 Esami: Noninvasivi:

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o TC Moltopisensibiliperipancreaticicheperiduodenali o Octroscan 88%.Nonriesceavolteadiscernerebenetrapancreaseduodeno. Invasivi: o Ecoendoscopia Quasilatotalitdeicasi. o Angiografia Altepercentualididiagnosimanonlocalizzaconprecisione. Intraoperatoriamente o Palpazione o Ecografia Fondamentale. Percentualealtadimalignit.Il20%vannoinseritinellaMEN. LachirurgiaunabuonasoluzionepercolorochehannounasindromediZollingerEllisonneicasisporadici eneipazienticonMENseiltumore>2.5cm. Nelduodeno Se<5mm Siasportano Prognosifavorevolesianeicasisporadicichequelliereditari Insulinoma Deriva dalle cellule del pancreas e quindi produce insulina Sintomi da ipoglicemia (scatenati dal digiuno): Neuroglicemici Confusione, cefalea, disorientamento, difficolt visive, comportamento irrazionale,coma. Daeccessosecondariodicatecolamina Sudorazione,tremoreepalpitazioni. Diagnosi Digiunoper72oreconsupervisione.Laconcentrazionedellinsulinaildatopiimportante.Se >5U/mlecisonosintomidiipoglicemia Sitrattadiinsulinoma. Si localizza solo nel pancreas. Di solito si trova a sinistra dove c la massima concentrazione di cellule insulari. Esami: Noninvasivi: o TCeoctroscan SIlocalizzanell80%deicasi o RMaddominale Esamiinvasivi o Ecoendoscopia 90%dilocalizzazione o Angiografia selettiva stimolando la secrezione di insulina con calcio Si dosa la concentrazionediinsulinaneivarivasipervederedoveaumentata. Il1020%delleneoplasienonvienediagnosticatainfasepreoperatoria. Diagnosiintraoperatoria: Palpazione Ecografia Quasi100% Solol1%nonsitrova.Nonsipuasportareallaceca. Raramentemaligno. Nel10%deicasirientranelleMEN. Vipoma ProduceilVIP Sintomi: Diarreaacquosa Ipocaliemia Ipocloridia Ladiagnosisibasasuldosaggiodelormone. Localizzazionepancreaseduodeno. Malignitdiscreta 50% RaramenterientranelleMEN. Glucagonoma Derivadallecelluledelpancreaseproduceglucagone.Isintomisono: Calodipeso

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Rashcutaneo Eritemanecroliticomigranteunamanifestazionetipica. Diabete Malnutrizione. Ildosaggiodelglucagonepermetteladiagnosi. Localizzazionepancreaticaesclusiva. Nel70%deicasimaligno. Somatostatinoma Producesomatostatina. Diabete Calcolosibiliare Steatorrea. Perladiagnosilaconcentrazionedellasomatostatinadecisiva. Silocalizza: 50%pancreas 50%duodeno. Altaprobabilitdimalignit(70%). Altripirari CRFoma Ormonedellacrescita Acromegalia ACTHoma ACTH SindromediCushing PTHoma Neurotensinoma Calcitoninoma PPoma PolipeptideP Dolore,sanguinamento,nausea.

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MULTIPLE ENDOCRIN NEOPLASIA (MEN)

MEN Seriedipatologiemoltodifferentitracuiricordiamo: MEN1 MEN2 Iperparatiroidismofamiliare(PHP) Sindromedacarcinomatiroideononmidollarefamiliare FeocromocitomafamiliarenonMEN2 Altresindromiendocrinoneoplastiche. LeMENsidefinisconocomeungrupposincronoometacrononellostessoindividuooinpimembridiuna famiglia dilesioniiperplasticheoneoplastiche,benigneo maligne,ingenereipersecernenti,indueo pi diversitessutiendocrininonlegatitralorodainterrelazionifunzionalievidenti. Sonomalattiafamiliari,trasmessegeneticamente,caratterizzatedauncoinvolgimento: Multifocalenellambitodellastessaghiandola Multicentrico Pilesioninellambitodiunasingolaseriedighiandole Multighiandolare. ApprocciogeneralealleMEN Vasospettatainpresenzadi: Feocromocitoma Neoplasiadelpancreasendocrino Iperparatiroidismo Nodulotiroideo. SIdevesemprevalutare: o Anamnesi,soprattuttofamiliare o Sintomi Spesso variano da caso a caso. A volte le neoplasie si sommano, altre volte una o pi possonorimaneresilenti.Sidevequindisemprericercarelapresenzadineoplasienonsecernenti. Unavoltadiagnosticatasideveeffettuarecontrollipluriennalisulpazienteesullasuadiscendenza. IltrattamentodiunaMENdeveesseredirettononadunaneoplasiadorganomaaduntessutopatologico opotenzialmentetale.Siverificanosempre: Plurifocalitintraghiandolaredeldanno Lesionimultighiandolari Lesioniectopiche,extraghiandolari. semprerichiestaunanalisigeneticadelpazienteedeisuoiparenti.

MEN1
Sindromedaneoplasiaendocrinamultiplapicomuneinassoluto. Prevalenza 220casisu100.000abitanti. Sipresentainetgiovanile 42anni. Il10%nonpresentaanamnesifamiliare(primocasoinfamiglia). Presentazionemoltovariabile: o 36% 2ghiandolecoinvolte o 36% 3ghiandolecoinvolte o 23% 4ghiandolecoinvolte o 5% 5ghiandolecoinvolte. Nellordineleghiandoleinteressatesono: Paratiroidi Coinvoltenel90%deicasi Isoleentropancreatiche Coinvoltefinoall80%deicasi. Ipofisianteriore Tumoridellipofisianteriore,soprattuttoprolattinomi Carcinoidi Localizzatia: o Intestinoanteriore Compostidacelluleenterocromaffinieenterocromaffinilike.

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o Timo o Bronchi Corticaledelsurrene Manifestazionicutanee. Eziologia Come per tutte le sindromi neoplastiche, si tratta di mutazioni che possono interessare diversi geni. La trasmissione autosomica dominante (ogni figlio ha il 50% di probabilit di presentare la malattia). La penetranzaelespressivitsonovariabili(nontuttiipazientipresentanolamalattiaenontuttiipazientila presentanoallostessomodononostantelestessealterazioni). Quadroclinico Ilquadroclinicoinizialedipendedallalesionechesimanifestaperprima.Disolitoliperfunzionetiroideail primosintomo.Iquadripossonoesseremoltepliciedifferenti. Iperparatiroidismoprimitivo EndocrinopatiapifrequentenellaMEN1.Nonsempresitrattadiunaneoplasia,maspessosufficiente uniperplasiacheriscontrabilenel90%deipazientisopraai50annienel95%delleautopsie. Sitrattaquindidiunaneoplasiamoltocomune. Il quadro determinato da una iperplasia di una o pi paratiroidi, essendo spesso nella MEN il quadro multifocale. Per questo anche se il quadro apparentemente unifocale si rimuovono quasi tutte le paratiroidi. Sintomatologiatipica Ipercalcemia: Astenia Anoressia Poliuria Stipsi Irritabilit Turbedellapersonalit,soprattuttodepressioneeconfusione Litiasiurinariarecidivante Doloriarticolarilegatispessoallademineralizzazionedellosso. Lagastrinainoltreaumentailivellidigastrinacheperpossonoessereelevatiancheperlapresenzadiun gastrinoma. Diagnosi CalciosiericoaumentatoelivellidiPTHnormali. Neoplasieenteropancreatiche Sitrattadisolitodimanifestazionisincronoopocosuccessiveaquelledelliperparatiroidismoprimitivo. Sono neoplasie che originano dal pancreas e dalla mucosa duodenale. Sono multicentriche e spesso in modometacrono. Nel 305 dei casi sono maligne gi alla diagnosi e il comportamento clinico pu essere molto rilevante in associazioneallormoneprodotto Leneoplasieriscontrabiliinquestoambitosono: Gastrinoma SimanifestaconlasindromediZollingerEllison.NelleMENnonpropriougualealla formasporadica: o Sicollocanellamucosaduodenaletantocheuntempoquandosiparlavaditriangolodel gastronoma si intendeva una porzione tra la seconda porzione duodenale (ipotenusa) e i duecatetialivellodellatestaedelcorpodelpancreas o Spessodifficilidaindividuareescambiaticoncarcinomiduodenali o Nel50%deicasimaligno Inpercentualeminorerispettoalleformesporadiche. Ladiagnosiprecocefondamentale. Insulinoma SiinseriscenellaMENnel810%deicasi.Compareinformamultifocalenelpancreas nel92%deicasi,moltodipidiquantoavvenganelleformesporadiche,dovelamultifocalitsiha solonel12%deicasi.Malignoinuncasosu45almomentodelladiagnosi. Glucagonoma AnchenellaMEN1sitrattadiunapatologiarara.Nel50%deicasisipresentacon glucagoneaumentatomanonsemprepresentaisintomi.Isintomisonoquellidellaglucagonoma syndrome.

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Vipoma Causa la sindrome di VerneMorrison caratterizzata da diarrea acquosa. un evento raro. tipicamentepresente nelpancreasedpi frequente nellaMEN1.La sindromedi Verne Morrison(dettaunavoltacolerapancreatico)sicaratterizzaper: o Perditadipotassio Ipocaliemia o Ipocloridia o Ipercalcemia Puesserelegataa: Iperfunzionedellaparatiroide AzionedelVIPsullosso. o Malattieinfiammatorieeinfettiveintestinali. Essendo difficilmente diagnosticabile raggiunge spesso dimensioni elevate causando sintomi da schiacciamentodellestrutturevicineedemorragia. NeoplasieproducentiCRH Ormonecheinduceilrilasciodicorticotropinacausandounasindrome diCushing. Neoplasie producenti GHRH Induce il rilascio di ormone della crescita e quindi pu causare acromegalia. Neoplasieipofisarie La prevalenza nella MEN1 incerta (circa 42%). Solo il 15% si manifesta clinicamente. Sono spesso multifocali.Generalmentesitrattadiadenomi. Sipossonoavere: o Prolattinoma ilpicomuneeilmaggiormentediagnosticato.Sisospettalasuapresenzaincaso diaumentodiprolattinasierica,ancheinassenzadiunamassaipofisariaidentificabileallaRM. o Acellulesomatotrope ProduconoGHequindicausanoacromegalia. o Acellulecorticotrope ProduconoACTHequindiprovocanoilmorbodiCushing o Tireotropi Altrelocalizzazioni LealtreneoplasiepotenzialmentecoinvoltenellaMEN1sono: Endocrine: o Corticaledelsurrene Possonoessere: Adenomi Iperplasie Carcinomi o Intestinotenueprimitivoanteriore: Carcinomitimici Carcinomibronchiali Carcinomimediastinici Carcinomiduodenalieileali. o Tiroide o Gonadi Extraendocrine: o Cute Ricordiamo: Lipomi Leiomiomi Angiofibromi Collagenomicutanei. o Gastrica Malattia di Menetrier o gastrite ipertrofica gigante. Ci sono pliche gastriche ipertrofiche. Diagnosi Ilsospettodiagnosticodeveemergereinpresenzadi: Dueneoplasiesincroneometacroneneitresitipicaratteristici ParenteconMEN1 Iperparatiroidismoinpresenzadiuncoinvolgimentomultifocale. Nelladiagnosisidevesemprevalutare: Funzionidelleparatiroidi Calcemia,PTHefosforemia.

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Funzionedelpancreasendocrino HPP,gastrinemia,glicemiaadigiuno,insulinemiaepeptideC. Funzionedellipofisi ProlattinemiaeRMdellasellaturcica. Lemutazionisonopresentiinpidel90%deipazienticontalesindrome. QuasiogniindividuocheereditalamutazionedelgeneMEN1presentaalmenounamanifestazioneclinica della malattia. Gli organi coinvolti nella MEN1 (paratiroidi, pancreas, ipofisi) sono difficili da studiare e quindispessoladiagnosidefinitivaintraoperatoriaespessosononecessarivariinterventinelcorsodella vita. Terapia Perquantoriguardalaterapiamedica,sipossonoeffettuarealgiornodoggimoltecose: InibitoridipompaprotonicaperlasindromediZollingerEllison Terapiaperilparatiroidismo Terapiaperilcarcinoide. Gliobiettivisonopoiquellidiridurremorbilitemortalitanchetramiteinterventichirurgici. Iperparatiroidismo Linterventoconsigliatosoloselacalcemiasuperai12mg/dlinpresenzadiun: AumentodelPTHcircolante Sintomidiipercalcemia Etinferiorea50ani. Inassenzadisintomisitendeadosservareilquadroedicorreggereeventualialterazioniionicheosimili. Moltospessoilcoinvolgimentomultighiandolareequindiilcontrollodelcoinvolgimentodelleparatiroidi fondamentale. Lassenza delle paratiroidi condiziona la calcemia. Spesso la calcemia tende a non regolarizzarsi subito e pucausaregravidannicome: o Tetani o Contrazionideimuscolirespiratoricostaliequindiapnea o Aritmiecardiache. In sala operatoria si valuta la concentrazione del PTH prima dellintervento, al momento dellinvio del campione bioptico, 20 minuti dopo la rimozione. La riduzione registrata deve essere almeno del 50% rispettoalvalorepreoperatorio. Disolitosilasciainsedeunaporzionedighiandola: Dopo10anniil60%deipazienticurantinonpresentaipercalcemia Dopo15anniil51%deipazienticurantinonpresentaipercalcemia. possibile reinserire una parte della paratiroide in sedi alternative, come larto superiore o il muscolo sternocleidomastoideo. Neoplasieinsularienteropancreatiche Sono multicentriche, tendono alla recidiva, maligne nel 33% dei casi e mortalit del 1020% dei casi. Lintervento di scelta quindi dovrebbe essere la pancreasectomia totale. Le conseguenze sono per importanti: Diabetemellitodifficiledacontrollare Mortalitpostoperatoriaimportanti. Purtroppononcisonodellelineeguideperquestotipodineoplasia: Insulinomi,glucagonomi,vipomi,GHRHomieGRHomi Trattamentochirurgico. Neoplasie non secernenti o secernenti PP Non danno manifestazioni cliniche e quindi vengono operatisolosesuperanoi3cmdidiametro. Gastrinomi Resecati anche se sono presenti metastasi epatiche, che possono essere trattate medicalmente. Neoplasieipofisarie IltrattamentolostessodiquelleisolateenoninseritenellaMEN. Prolattinoma Terapiafarmacologicaconagonistidelladopamina Adenominonproduttori Asportatiperviatransfenoidale. Generalmentesitrattaparallelamenteconsomatostatina.

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Screening Viene iniziato con la positivit al test genetico nel paziente individuato sporadicamente. Nei pazienti con MENnotaloscreeninginiziaa8anni. Sieffettua: Paratiroide SieffettuanodosaggiannualidiPTHecalcemia. Tumorienteropancreatici Screeningdai20anni.Perlinsulinomasiiniziainvecea5anni. Ipofisi RMdalletdei20anniogni35anni.Dosaggiodiprolattinaogniannidai5anni.

MEN2
Puesseresuddivisa MEN2A SindromediDiplle Tremanifestazioni: o Carcinomamidollaretiroideo o Feocromocitoma o Iperparatiroidismoprimario Associazioniconamiloidosilicheniformecutanea MTC familiare Almeno 10 o pi portatori o casi di malattia in un nucleo familiare, con et >50 anniesenzaevidenzadialtrelesioniMEN2 MEN2B Sindrome di Gorlin MTC, feocromocitoma, diminuito rapporto tra parte superiore e inferioredelcorpo,aspettomarfanoide,ganglioneuromatosi. Eziologia Sono malattie genetiche. Le mutazioni tra A e B sono diverse. Nellambito della 2A ci possono essere mutazionidiversechedannomalattiaadespressivitegravitdiversi.Screeningeterapiasonodiverse. Penetranzaedespressivitglobalmentealtaconsviluppometacronodelleneoplasie. Nella 2A penetranza e espressivit sono variabili. Il quadro clinico pu essere completo allindividuazione della sindrome. Spesso compaiono dopo 40 ma soprattutto dopo i 50 anni. Le alterazionibiochimichesonomoltofrequentigialletdi30anni,ancheinassenzadichiarisegni clinici. Nella2Bpenetranzaedespressivitsonoelevate.Lemanifestazionisonopresentigineiprimianni divita,spessomorteprecoceprimadipoteraverefigli. Quadroclinico MEN2A Esordiodeterminatodiunadellecomponentidellasindrome MEN2B Lesordio pu essere determinano dai segni addizionali o dalle complicanze della ganglioneuromatosiprimadellosviluppoodelladiagnosidiendocrinopatia. AlcunefamigliepresentanosoltantoMTC. MEN2A MTC Manifestazione pi comune. Generalmente inizia nellinfanzia sotto forma di iperplasia dellecelluleC.localizzatotra1/3superioreei2/3inferioridiognilobo.multifocaleebilaterale nel100%deicasi.Se>1cm,haunagrandeassociazioneconmetastasilinfonodalioadistanza.Gran tendenza alla metastasi linfondale. Liperplasia iniziale pu diffondere nei linfonodi (10%). Ci pu essere un MTC occulto (<8mm) la met ha gi metastasi linfondali. Il 90% dei tumori palpabili hannometastasilinfondali. Sintomi: o Flashcutaneo o Diarrearara Dosaggiodellacalcitoninasiericadoposomministrazioneconpentagastrinaocalciorendepossibile diagnosticareMTCancheinstadioearly. Feocromocitoma Presente in circa il 50% dei casi, talora anche nella prima decade di vita. Generalmente inizia sotto forma di iperplasia diffusa (ipertrofia midollare che causa unipotrofia della corticale). Multifocale nella stessa ghiandola e bilaterale nel 5070% dei casi. Il 50% dei pazienti trattati con surrenalectomia monolaterale sviluppano entro una decade un

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feocromocitoma controlaterale. In genere metacrono rispetto al MTC. Ha sede quasi sempre nel surrene,adifferenziadeiparagangliomi. Sintomi Cefalea,palpitazioni,irritabilit,sudorazione,ipertensionearteriosa. Lanalisidellametanefrinanelsanguevaabbinataallanalisiurinaria,soprattuttodosaggiodurante tuttaunanotte. PHP Iperparatiroidismoprimario.Presentenel2030%deicasi.Piccoin34decade.Asintomatico nel70%deicasi.Iperplasiasincronamultighiandolare(sinoa4ghiandole)ilquadroistologicopi frequente.Nellemalattiedilungadatavipuesseretrasformazioneadenomatosa. Quadroclinicoedilaboratoriotipicodellealtreforme Ipercalcemia,ipercalciura,ipofosfatemia, aumentoparatormone. MEN2B MTC Sviluppopiprecoce(findaiprimiannidivita)epiaggressivo.Metastasidescritteanche primadelprimoannodiet. Feocromocitoma Presente in pi del 50% dei casi. Non vi sono differenze con la MEN 2A. Ipercalcemiaeccezionale Neuromatosi o ganglioneuromatosi intestinale e mucosa Colpisce soprattutto occhi, mucosa buccale (noduli), mucosa digerente (ipertrofia dei plessi). Possono colpire anche i bronchi e lapparatourinario. Sindrome marfanoide o dismorfica Spesso associata a neuromatosi da un aria di famiglia. Magrezzadegliarti,manilungheesottili,voltoallungato,stretto,cifosi. Terapia MTC la pi frequente causa di morte nella MEN2. Va trattato precocemente. bene fare una tiroidectomiatotalesempre,associataomenoadunalinfadectomia. Studiogeneticopervalutarelemutazioni 3livellidirischioasecondadellocus. Rischio1(alto) Tiroidectomiatotalenelprimoannodivita. Rischio2(basso) Entroil5annodiet Rischio3(basso) Nonprimai10annienondopoi20anni. Feocromocitoma Lacosamiglioresarebbetoglierelamidollarerisparmiandolacorticale. o Seilfeocromocitomabilaterale Surrectomiabilatereecorticoterapiasostitutiva. o Seunilateralee>3cmecunquadrodimalattiafamiliare Sitolgonoentrambelesurrene.Cil rischiochenesviluppiunaltroentro10anni. o Se<3cmsitoglieilsurreneesicontrolla. Iperparatiroidismo Rimozione di 3,5 paratiroidi. Si reimpianta la restante porzione nellarto non dominante. Screening Identificarenellambitodiunafamigliaconuncasodiagnosticatochiilportatoredellamutazione. Genetico IlmappaggiogeneticopermetteanchediclassificareilrischiodiMTC. Biochimico: o MTC CalcitoninasiericaeCEA o Feocromocitoma Metanefrineplasmaticheeurinarienotturne o PHP CalciosiericoePTH. AnnualeintuttiicasidiMEN2(anchesenonclinicamenteevidente). o Rischio1e2 Iniziaaprogrammazioneditiroidectomiatotale. o Neglialtricasisiiniziaa57anni. o Donne in gravidanza vanno testate perch un feocromocitoma non diagnosticato pu causaremortematernaduranteilparto MRI e TC vanno riservati ai casi con screening biochimico patologico o con sintomatologia suggestivaperfeocromocitoma.

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INCIDENTALOMA SURRENALICO
Definizione Tumefazione o massa surrenalica riscontrata incidentalmente durante esame radiologico effettuato in pazienti che presentino una patologia extrasurrenalica come indicazione allesame radiologico, senza sintomi che possano evocare una patologia surrenalica n sintomi, segni o dati anamnestici positivi per carcinoma(es:ecotomografiaaddominaleperlitiasibiliaresintomaticacheriveliunaneoplasiadelsurrene destro). Incidenza Circa l11% dei pazienti che si sottopongono ad un imaging delladdome presentano masse surrenaliche. Circail6%degliadulti presentanoadenomicorticosurrenaliciallautopsia. Nonvipredilezionedilatoe sonobilateralenel3%deicasi. Diametrocompresotra3ei5/6cm. Lincidenzadiadenomisurrenaliciconquadroclinicorara(10/1.000.000). evidente che la gran parte delle tumefazioni trovate nelle ghiandole surrenaliche sono asintomatiche. Percinecessariaunattentastrategiaperidentificarequellechenecessitanodiindaginie/ointerventoe quellechesipossonoignorare. 5% Neoplasiemaligne Piccolapercentuale Metastasidacarcinomaocculto(CUP) 33% Adenomicorticalibenigni(funzionantienon) 5% Feocromocitomi. Caratteristiche Lemassepossonoesseredivisein: Funzionali o Corteccia Adenomi Noduliiperplastici Carcinoma o Midollare Feocromocitoma Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Nonfunzionali o Mielolipoma o Cisti o Amartoma o Lipoma o Mielofibroma o Metastasi Polmone,mammella,linfoma,leucemia o Massecheinrealtnonsonosurrene Linfonodirenali,splenopancreatici. o Artefatti. Diagnosi 1. Ilpassoinizialenellavalutazioneconsisteinunaccurataanamnesialfinedivalutarelapresenzadi neoplasiamaligna(anchesegitrattataedefinitaguarita).Seanamnesipositiva,nel50%deicasi sar una metastasi della mammella, polmone, rene, mieloma multiplo e linfoma. In caso di anamnesinegativalapercentualescendeal21%. Vaindagataconlanamnesifamiliarelapossibilitdiunmalattiaendocrinaereditaria.Lanamnesie E.O. vanno eseguiti con gran attenzione, cercando i sintomi ed i segni del morbo di Cushing,

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uneventuale ipertensione, il diabete e qualsiasi altro piccolo sintomi e/o segno che potrebbe identificareunosquilibriodellasseipofisisurrene. Sempliciindaginicomeunemocromoconformula,undosaggiodeglielettrolitisierici(kaliemia)e dellazotemia,unRXdeltoracepossonoportarealladiagnosi. 2. Il secondo passo consiste nel determinare se il tumore funzionante: non lo nel 7080% dei casi. a. Tutti i pazienti con incidentaloma devono essere sottoposti a screening per feocromocitoma (dosaggio delle catecolamine urinarie e delle metanefrine plasmatiche libere) indipendentemente dalla presenza o meno di imaging radiografico considerato tipico per adenoma surrenalico. Dosaggi positivi se le catecolamine plasmatiche > 2000pg/mlemetanefrinteurinarie>1.6mg/24h.Nelcasochelecatecolamineplasmatiche sianotra1000e2000pg/mlvausatoiltestdisoppressioneconclonidina Testpositivose catecolamineancoraelevate(anchesenellazonagrigia). b. Tutti i pazienti con incidentaloma devono essere sottoposti a screening per sindrome di Cushing mediante dosaggio dellACTH, del cortisolo urinario e plasmatico. In caso di Cushing preclinico o subclinico, sindrome secretoria pi frequente negli incidentalomi, i dosaggidiACTHecortisolopotrebberoesserenormalieandrquindieffettuatountestdi soppressione notturna con desametasone. Questi pazienti possono beneficiare dellasportazionedellamassa. c. Tutti i pazienti con ipertensione arteriosa o ipocaliemia devono essere sottoposti a screening per sindrome di Conn o iperaldosteronismo primario, con dosaggio di aldosteroneplasmaticoodellattivitplasmaticadirenina. d. Tutteledonneconsegnidaeccessodiandrogeniegliuominiconfemminizzazionedevono esseretestaticondosaggiodeglisteroidiincausa. Se qualcuno di questi screening si dimostra positivo va attuata la terapia del caso (in genere surrenalectomia). Bilancio minimo Dosaggio dei derivati metossilati plasmatici e/o urinari, testi di soppressione con desametasoneedosaggiodellacaliemia. Lamaggiorpartedegliincidentalomisonoadenomibenigninonfunzionanti.Laprobabilitchesiabbiaun carcinomadellacortecciasurrenalica(ACC)moltobassa <0,01%.Cattivaprognosi.Lacaratterizzazione radiograficadiunamassasurrenalicamoltoimportanteperidentificareunACC.CriterisospettiperACC sono: >46cmdidiametro Marginiirregolare Disomogeneit CalcificazionideitessutimollinellaTC >10HU(indicecheindicalastrutturatissutale)(ingenere>18)allaTC MRIsenzaperditainT2dellintensitdelsegnale FNA Utilesoloseanamnesipositivaperneoplasiamaligna. MRIdinamicaconGandolinopuesserutileperpredirelanaturadellamassa,masololacombinazionedi TAC,MRIeFNAidentificalamaggiorpartedeicasilanaturaistologicadellincidentaloma. Strategiaterapeutica Ogni pazienti con massa iperfunzionante di qualsiasi dimetro deve venir trattato con asportazione della massa. Leopzionivarianoselamassanonfunzionante. >6cm Sitoglie Setra3e6 Valutarealtriparametri <3cm Followupditremesi Senoncambiadopounanno.

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Incidentaloma

Metanefrineplasmatiche

Sepositive,resezione

Senegative,anamnesiper neoplasiemaligne?

Sepositiva,FNA

Senegativa,valutazione degliormoni corticossurrenalici

Sepositivi,resezione

Senegativi,valutazione radiologiche

>6cm

Tra3e6cm

<3cm

Resezione

Valutarealtre caratteristichecomeHU. Seindicidimalignit considerareresezione

Followupdopo6mesi,se noncambiaripetereTC dopounanno

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SINDROMI PARANEOPLASTICHE

Lecelluleneoplasticheproduconounaseriedipeptidichepossonodarerisposte: Ormonali Ematologiche Dermatologiche Neurologiche. Coltermine disindrome paraneoplasticasidefinisconoidisturbicheaccompagnanoneoplasiebenigne o maligne,machenonsonodirettamentecorrelatialleffettomassaoallinvasioneneoplastica. Ogni tipo di neoplasia maligna pu produrre ormoni o citochine o indurre risposte immunologiche. Sono piuttostosottovalutateequindiunanomaliainunpazienteconcarcinomadovrebbeessereattentamente valutata.Ovviamentenonsempresischeclaneoplasiaeinfattilasindromeparaneoplasticapuessere ilquadrodipresentazionedellapatologiaoncologica. Caratteristiche La produzione ectopica pu restare anche senza espressione clinica (es. calcemia che non un segno clinico). Per quando si basa su molecole come ACTH, PTHrp o la vasopressina il quadro clinico diventa evidentissimo. Tipicomuni: Ipercalcemia IperproduzionediPTHrpealtrifattori SindromedasecrezioneinappropriatadiADH Iperproduzionedivasopressinaconiponatriemia SindromediCushing IperproduzionediACTHoCRH. Ipercalcemia Colpisceil20%deipazientiaffettidacarcinoma.pifrequenteneitumoridi: Polmone Principale. Testa,colloecute Mammella Genitourinario Mielomamultiploelinfomi. Inoltrelemetastasipossonodegradarelosso(osteolisi) Lipercalcemiapuessere: Legata alla secrezione di PTHrp Peptide simile al PTH, ma diverso. Nei feti animali regola il transfer transplacentare di calcio. Si lega ai recettori del PTH dando dei quadri sovrapponibili alliperparatiroidismo. NonPTHrpcorrelata Puesserci o Eccessivaproduzionedi1,25deidrossivitaminaD.Illinfomapuprodurreenzimiingrado diprovocarequestaeccessivaproduzione. o Produzionedicitochineosteolitiche. Sipresentaquindi: Segniesintomilegatialcarcinoma Ipercalcemia Non sempre sintomatica. molto pi frequente che venga individuata in laboratorioquandoancoraasintomatica.Quandomaggioredi14mg/dlipazientipresentano: o Stanchezza o Cambiamentidelquadromentale o Disidratazione o Urolitiasi. Diagnosidifferenzialeconliperparatiroidismoprimario: Neoplasiamalignagidiagnosticata Esordiorecentediipercalcemia Livellisiericidicalciomoltoalti

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Importante il dosaggio del PTH Livelli molto alti, mentre nelliperparatiroidismo primario sono alti. LivelliaumentatidiPTHrp Valutazionedi1,25deidrossivitaminaD. Lipercalemiasiconsideralievequandotra11e11,5mg/dl,severaquandosoprai12mg/dl. Iltrattamentoprevede: Eliminazionedicalciodalladieta Somministrazionedifosforoperviaorale Idratazioneediuretico Bifosfonati Dialisi Quandoglialtrimetodinonfunzionano Glucocorticoidi Neilinfomi. SindromedasecrezioneinappropriatadiADH(SIADH) LADHnormalmenteprodottadaipofisiposterioreinsiemeallossitocina.LaSIADHsiverificanei50%dei pazienticonSCLC(tumoreapiccolecelluledelpolmone).Menofrequentementesiverificaneitumoridel SNCedeltrattogastrointestinale. Esistonomeccanismidicompenso Calodellaseteedellaldosterone,aumentodellANP. Ilquadroclinicapresenta: Iposodiemia Puportarea: o Debolezza o Letargia o Nausea o Confusioneodepressionedellostatomentale o Convulsioni. Setesoppressa. Pirapidolesordio,pirapidoilgaloppoversoliponatriemiaepidebolisonoisistemidicompenso. Diagnosi Iponatriemiavera Glicemianormale(sesalecalalanatremia)edecrementodellosmolarit plasmatica. Diagnosidifferenzialedelliponatrtiemia: Insufficienzarenale,surrenalicaetiroidea Cirrosiepatica Farmaci(chemioterapia) Ecc Laterapiaprevedeiltrattamentodellaneoplasiaallabase,chepuridurrelaproduzioneectopica,mala rispostaclinica. SindromediCushing Il10%deicasidisindromediCushingsonolegatiatumori.Cipuesseresecrezionedi: ACTH PrincipalmentesecretodaSCLC.Poitimo,insulari,carcinoidi(spessobronchiale) CRH Piraro.Sempreglistessi.Sevieneprodotto,pudareiperplasiadellipofisi. Alcune neoplasie producono sia ACTH che CRH. Talvolta i peptidi sono uguali ad ACTH che CRH ma sono presentianchealtremolecole. Quadroclinico: Difficilmentesiavrlaccumulodigrassoseilpazientecachettico,masiavrannolestrierubre Incrementodipesomoltomodesto. Ritenzionediliquidi Ipertensione Ipocaliemia Acidosimetabolica Intolleranzaglucidica Psicosidasteroidi(spesso)

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Iperpigmentazionecutanea SoloseACTHmoltoelevata. Fragilitcutanea Soloseglucocorticoidimoltoelevati. Infezionifavorite Sidevestareattentialleinfezioniopportunistiche. Diagnosi: Precedentediagnosidineoplasiamaligna Cortisololiberoeurinario Non c la soppressione dellACTH con il desametasone se viene prodotto ACTH. Nei carcinoidi bronchialiealtricarcinoidiinvececisarsoppressione. SicercalalocalizzazionestimolandoconCRHesivedesiaumentalACTH.Localizzazionemediante imaging.possibilefarebiopsiepervalutarelaconcentrazionediormonenelmicroambiente.

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PARATIROIDI
Cennidianatomia Normalmenteleparatiroidisonoquattroesitrovanodisolitonelretrodellaghiandolatiroide. Paratiroidisuperiori Superficieposterioredellaporzionemediaosuperioredellobotiroideo. Paratiroidi inferiori Sono pi ventrali, vicine al polo inferiore della tiroide e al legamento tireotimico. Lirrorazionegarantitadisolitodallarteriatiroideainferiore,mapuoriginareanchedallarteriatiroidea superiore,arterielaringee,dellatrachea,dellesofagoodelmediastino. Sonodisolitopiatteoovoidali.Misuranodinorma57mmx34mmx0,52mm. Iperparatiroidismo Puessere: Primario Nonsiconoscelacausa.Cunadisregolazionedelfeedbackdicontrollodelcalcio. Secondario Insufficienzarenaleocompensoadunaveraipocalcemia. Terziario Ghiandola iperplastica che diventa autonoma dopo stimolazione compensatoria prolungata. Ipertiroidismoprimario Lincidenza25casisu100.000abitanti. Eziologia Ignota: Adenoma Stimoloesogenoodifettogeneticoselasindromemultighiandolare Alterazionedellasogliadisensibilitdellaghiandola Perdita cronica dicalcio Conlavecchiaiasiha una perdita cronica dicalcioa livellorenale che stimolacronicamentelasecrezionediPTH Cancrodellaparatiroide Menodell1%deipazienti. Quadroclinico Ormailemanifestazionidellipercalcemianonsivedonoquasipigrazieainumerositest discreeningchesieseguono.Isintomichepossonocompariresono: o Debolezzamuscolare(70%) Soprattuttoigruppimuscolariprossimali. o Mialgiaeartralgia(50%) o Stipsi(30%) o Nefrolitiasi(30%) o Poliuria o Alterazionipsichiche Varianodalladepressioneoansiafinoallapsicosieilcoma.Sonosfumatie nonsirisolvonoconlaparatiroidectomia. o Ulcera peptica Lipercalcemia stimola la secrezione gastrica. stato inoltre dimostrato che linfusionediPTHnellarteriagastroepiploicacausaunaumentodisecrezione. Lepossibilicomplicanzesono: Complicanzerenali Sonolecomplicanzepigravi.Alcunipazientihannosolopoliuria,maspessoi sintomi sono legati alla nefrolitiasi (30%). Il 510% dei pazienti con nefrolitiasi presenta iperparatiroidismo. I pazienti lamentano dolore con irradiazione posteriore ed ematuria con passaggiodicalcoli(fosfatoeossalatodicalcio). 520%deipazienticoniperparatiroidismo Nefrocalcinosi Calcificazionedelparenchimarenale. Difficiledatrattareeanchedopoiltrattamentodelliperpartiroidismononregredisce. Il danno renale pi grave nei pazienti con nefrocalcinosi e non tende a migliorare dopo il trattamento. Ipertensione Correlazione con iperparatiroidismo. Causa sequele cardiovascolari e renali aggravandoildannodelpaziente.Sembrerebbelegatoallinsufficienzarenale. Complicanze ossee Le prime descrizioni delliperparatiroidismo presentavano un quadro patognomonico che era losteite fibrosa cistica generalizzata. Ormai linteressamento osseo in questipazientisivederaramente(5%)mentreunavoltasivedevaspesso(5090%).

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Isitipicolpitisono: o Mani Riassorbimento sottoperiosteo nel versante radiale della falange media del secondo e terzo dito. Nei casi avanzati sono presenti cisti ed un interessamento generalizzatodellefalangidistali. o Cranio Aspettochiazzato,spessocongranulositdiffusaelesionicistiche. Laboratorio Ladiagnosidiiparparatiroidismosibasasulriscontrodielevatilivellidicalciosierico,disolito conelevatilivellidiPTH.Lamaggiorpartedeipazientipresentaancheipofosfatemia,maseildeficitrenale gravesipuavereunaumento.Ilivellidifosfatasialcalinasonospessoelevati. Questipazientipresentanoinoltreunacidosimetabolicaipercloremicaalmomentodelladiagnosi. Lescrezione di calcio quasi sempre elevata Differenzia liperpartiroidismo dallipocalciuria ipercalcemicafamiliare. VannovalutatialtriormoniperchliperparatiroidismopuinserirsinelleMEN. Esamistrumentali Ladensitometriadellacolonnavertebraleedellancautileperladiagnosi. Iperpartiroidismosecondario(osteodistrofiarenale) NellIRC si sviluppa iperparatiroidismo. La ritenzione di fosfati e liperfosfatemia, assieme al decremento della produzione di 1, 25deidrossivitamina D riducono il calcio sierico causando iperparatiroidismo secondario. Diagnosidifferenziale Lamalattieassociateaipercalcemiasonomolte: Neoplasiemaligne Patogenesi: o Metastasiossee o RilasciodiPTHrp. Ipertiroidismo Mielomamultiplo Igsiericheaumentate. IntossicazionedavitaminaD Sarcoidosiealtrepatologiegranulomatose Caratteristichealterazioniradiografiche. Immobilizzazioneprolungata Diureticitiazidici. Trattamento Lintervento chirurgico indicato per tutti i pazienti sintomatici. Per i pazienti asintomatici si consiglia la terapiachirurgicase: Ipercalcemiasevera Clearancecreatininaridotta Presenzadicalcolirenali Riduzionedellamassaossea Peggioramentodellafunzionalitrenale Mancanzadellapossibilitdiproseguirelaterapiamedicaoilfollowup. Intervento Paratiroidectomia. Strategie di trattamento Il 95% dei pazienti con paratiroidismo primario viene operato senza localizzazionepreoperatoria. Lenuovetecnologiepermettono: 1. Scanning con tecneziosestamibi preoperatorialmente e mapping nuclare intraoperatorio con sondagammamanuale 2. DosaggiointraoperatoriovelocedelPTHperlaconfermadellarimozionedeltessuto 3. Esplorazioneeparatiroidectomiainvideoscopia. Iltrattamentooperatoriodipendedalnumerodiparatiroidiingrossate.Sesolounaghiandolaaumentata larimozionediquellaghiandolarisolutivoinquasituttiipazienti.Seleghiandoleingrossatesono2o3la maggior parte dei chirurghi le asporta lasciando quelle normali in sede. Se tutte le ghiandole sono aumentate(iperplasiadelleparatiroidi)iltrattamentopidifficoltosoeirisultatimenosoddisfacenti. Liperplasiadelleparatiroidipuessere:

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Iperplasiadellecellulewaterclear Tutteequattroleghiandoleaumentatedivolume,dicolorito marronescuro,superficieirregolareenumerosipseudopodi. Iperplasiadellecelluleprincipali Grandevariabilitnelledimensioni,ghiandolespessonodulari, rossomarroniconsettifibrosinelparenchima. Iltrattamentoparatiroidectomiaradicalesubtotale 3ghiandoleemezzo. Spesso per il tasso di recidiva alto, soprattutto nelle MEN e quindi consigliato la paratiroidectomia totaleconautotrapianto.Sireimpiantaunaporzionedighiandolanellavambraccionondominante. Ipoparatiroidismo La causa pi frequente il danno dopo intervento alle tiroide, soprattutto tiroidectomia totale. probabilmentecausatodaunacontusionedellapportoematicoalleghiandole.

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