ILSI BRASIL

USOS E APLICAES DAS DIETARY REFERENCE INTAKES D R Is

So Paulo,SP Novembro/2001

ILSI

O International Life Sciences Institute - ILSI uma fundao cientfica, pblica, sem fins lucrativos, com sede em Washington, D.C., EUA, e com sees regionais na Amrica do Norte, Argentina, Austrlia, Brasil, Europa, Japo, Mxico e Sudeste Asitico.

Atravs dos esforos de cientistas de universidades, institutos de pesquisa, rgos governamentais e empresas produtoras, o ILSI contribui para o melhor entendimento e a resoluo de problemas cientficos em nutrio, toxicologia e segurana ambiental e de alimentos.

O ILSI filiado Organizao Mundial de Sade (OMS) como entidade no-governamental (ONG) e atua como rgo consultivo junto Organizao das Naes Unidas para Alimentao e Agricultura (FAO).

Disponibilizado em pdf para a disciplina Alimentos e Nutrio II dia 26 de abril de 2010

ILSI BRASIL
International Life Sciences Institute do Brasil Rua Baronesa de Itu, 336 conj. 101 01231-000 - So Paulo - SP - Brasil Tel.: 55 (11) 3661-8157 Tel./Fax: 55 (11) 3661-9348 E-mail: ilsibr@ilsi.org.br

SUMRIO
NOVAS RECOMENDAES DE NUTRIENTES INTERPRETAO E UTILIZAO...................................................................................... Silvia M. Franciscato Cozzolino - Nutricionista, Mestre e Doutora em Cincia dos Alimentos rea de Nutrio Experimental pela FCF-USP; Professora Titular da Faculdade de Cincia Farmacuticas da USP; Coordenadora do Curso de Ps-graduao Interunidades de Nutrio Humana Aplicada - FEA/FCF/FSP-USP desde 1991; Atual Presidente da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio SBAN; Membro da CTCAF- ANVISAMinistrio da Sade Clia Colli - Farmacutica Bioqumica; Professora Doutora do Departamento de Alimentao e Nutrio Experimental da Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo; Mestre em Anlises Clnicas; Doutora em Cincia dos Alimentos pela Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo; Membro da Diretoria da SBAN e Editora Cientfica da Nutrire, publicao cientfica da SBAN. O QUE MUDOU DAS RECOMENDAES DE NUTRIENTES ........................................ Anita Sachs Prof. adjunto da Disciplina de Nutrio do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo/ Escola Paulista de Medicina; Especialista em Nutrio em Sade Pblica pela Escola Paulista de Medicina; Mestre em Nutrio Humana pela London School of Hygiene and Tropical Medicine Inglaterra; Doutor em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo; Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio. APLICAES DAS DRIs NA AVALIAO DA INGESTO DE NUTRIENTES PARA INDIVDUOS ............................................................................... Lilian Cuppari Nutricionista, Mestre e Doutora em Nutrio pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP/EPM; Supervisora de Nutrio da Fundao Oswaldo Ramos; Pesquisadora da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP/EPM. APLICAES DAS DRIs NA AVALIAO DA INGESTO DE NUTRIENTES PARA GRUPOS ....................................................................................... Regina Mara Fisberg Nutricionista; Mestre em Biologia Molecular e Doutora em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP; Professora Doutora do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio - Tesoureira . Dirce Maria Lobo Marchioni Nutricionista; Mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; Doutoranda em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo Betzabeth Slater - Nutricionista, Mestre e Doutora pela Universidade de So Paulo; Professora Doutora do Curso de Nutrio da Universidade Bandeirante de So Paulo . 4

16

22

35

USOS E APLICAES DAS DRIs

NOVAS RECOMENDAES DE NUTRIENTES INTERPRETAO E UTILIZAO

Silvia M. F. Cozzolino; Clia Colli
Depto. de Alimentos e Nutrio Experimental da Fac. de Cincias Farmacuticas da Universidade de S.Paulo

Introduo

objetivo desta publicao apresentar de forma simples para os profissionais que atuam na rea de Alimentao e Nutrio, os novos conceitos das

recomendaes nutricionais e sua interpretao . A abordagem que ser aqui apresentada a proposta pelo comit do Food and Nutrition Board/ Institute of Medicine dos Estados Unidos que elaborou as novas recomendaes. A Ingesto Diettica de Referncia (Dietary Reference Intakes) que chamaremos de DRIs, um grupo de 4 valores de referncia de ingesto de nutrientes, com maior abrangncia do que as Recomendaes Nutricionais (Recommended Dietary Allowances) as RDAs que vm sendo publicadas desde 1941 pela Academia Nacional de Cincias dos Estados Unidos e concebidas para substitu-las. As DRIs podem ser usadas para planejar dietas, definir rotulagem e planejar programas de orientao nutricional. Elas diferem das antigas RDAs porque, para a construo de seus limites, foram considerados tambm o risco de reduo de doenas crnicas no transmissveis - no somente de ausncia de sinais de deficincia - tendo sido includa a recomendao de que a ingesto diria no ultrapasse um limite mximo para prevenir riscos de efeitos adversos. Assim como as antigas RDAs, cada DRI refere-se a uma ingesto de nutriente ao longo do tempo por indivduos aparentemente saudveis. Consideram toda a informao disponvel sobre o balano, o metabolismo de nutrientes em diversas faixas etrias, a diminuio de risco de doenas, levando em
ILSI BRASIL

USOS E APLICAES DAS DRIs

considerao variaes individuais nas necessidades de cada nutriente, sua biodisponibilidade e os erros associados aos mtodos de avaliao do consumo diettico. Acredita-se que, como no so estticos, esses conceitos estaro constantemente sendo revisados. Vale lembrar que essas recomendaes foram estabelecidas para as populaes dos Estados Unidos e do Canad, e para sua aplicao para a populao brasileira deveremos considerar os dados de ingesto diettica com seu erro associado. Neste sentido haver necessidade de um esforo conjunto para a obteno desses dados.

Definies
As DRIs so valores de referncia de ingesto de nutrientes que devem ser utilizados para planejar e avaliar dietas para pessoas saudveis. Elas incluem tanto as recomendaes de ingesto como os limites superiores que devem ser considerados como valores de referncia. Embora estes valores de referncia estejam baseados em dados, estes so freqentemente escassos ou tirados de estudos que possuem limitaes para tratar a questo. Assim, necessrio o julgamento cientfico para fixar os valores de referncia. Inicialmente definimos necessidade de um nutriente como o mais baixo nvel de ingesto continuada que mantm o estado de nutrio de um indivduo em um determinado nvel, avaliado segundo um dado critrio de adequao nutricional. Necessidade mdia estimada (Estimated Average Requirement/ EAR): um valor de ingesto diria de um nutriente que se estima que supra a necessidade de metade (50%) dos indivduos saudveis de um determinado grupo de mesmo gnero e estgio de vida. Conseqentemente, metade da populao teria, a esse nvel, uma ingesto abaixo de suas necessidades. A EAR usada na determinao da RDA e corresponde mediana da distribuio de necessidades de um dado nutriente para um dado grupo de mesmo gnero e estgio de vida . Coincide com a mdia quando a distribuio simtrica. Ingesto Diettica Recomendada (Recommended Dietary Allowance/ RDA): o nvel de ingesto diettica diria que suficiente para atender as necessidades de um nutriente de praticamente todos (97 a 98%) os indivduos saudveis de um determinado grupo de mesmo gnero e estgio de vida.

ILSI BRASIL

USOS E APLICAES DAS DRIs

Ingesto Adequada (Adequate intake/AI): utilizada quando no h dados suficientes para a determinao da RDA. Pode-se dizer que um valor prvio RDA. Baseia-se em nveis de ingesto ajustados experimentalmente ou em aproximaes da ingesto observada de nutrientes de um grupo de indivduos aparentemente saudvel. Limite Superior Tolervel de Ingesto (Tolerable Upper Intake Level/ UL): o valor mais alto de ingesto diria continuada de um nutriente que aparentemente no oferece nenhum efeito adverso sade em quase todos os indivduos de um estgio de vida ou gnero. medida que a ingesto aumenta para alm do UL o risco potencial de efeitos adversos tambm aumenta. O UL no um nvel de ingesto recomendado. O estabelecimento do UL surgiu com o crescimento da prtica de fortificao de alimentos e do uso de suplementos alimentares. O UL ainda no est estabelecido para todos os nutrientes.

Ingesto diettica recomendada (RDA)

A RDA a ingesto diria de nutriente que suficiente para atender as necessidades nutricionais de quase todos (97 a 98%) os indivduos saudveis de um determinado grupo de mesmo sexo e estgio de vida (estgio de vida considera idade e quando aplicvel, gestao e lactao).

Processo para estabelecimento da RDA O processo para estabelecimento da RDA depende da possibilidade de estabelecer uma EAR. Portanto, se no for possvel obter a EAR, o valor de RDA no ser estabelecido. A RDA situada, considerando a curva normal de distribuio das necessidades, a dois desvios-padro positivos da EAR. Ou seja: RDA = EAR + 2DP (1) Se os dados sobre variabilidade das necessidades forem insuficientes para se calcular seu desvio padro, assume-se um coeficiente de variao (CV) de 10%. Assim: CV = 100* DP/ EAR = 10
ILSI BRASIL

USOS E APLICAES DAS DRIs

DP/ EAR = 0.1 DP = 0.1* EAR Substituindo (DP) em ( 1) RDA = EAR + 2 (0.1* EAR) RDA = EAR + 0.2 EAR RDA = 1.2 EAR

Limite superior tolervel de ingesto (UL)

O limite superior tolervel de maior ingesto (UL) o maior nvel de ingesto continuada de um nutriente que com uma dada probabilidade no coloca em risco a sade da maior parte dos indivduos. medida que a ingesto for excedendo o UL, o risco de efeito adverso vai aumentando. O termo ingesto tolervel foi escolhido para evitar implicaes com possveis efeitos benficos. Por outro lado, o termo tem a inteno de caracterizar o maior nvel de ingesto que pode, com grande probabilidade, ser tolerado biologicamente. No se pretende que o limite superior seja utilizado como nvel de recomendao de ingesto. O consumo de nutrientes por indivduos saudveis, em nveis superiores s RDAs ou AIs, no traz benefcios. ULs so teis devido ao aumento da disponibilidade de alimentos fortificados e ao aumento de uso de suplementos dietticos. ULs so baseados na ingesto total de um nutriente do alimento, gua, e suplementos se o efeito adverso estiver associado com a ingesto total. Entretanto, se os efeitos adversos estiverem associados apenas com a ingesto de suplementos ou de alimentos fortificados, o valor de UL ser baseado na ingesto do nutriente apenas destas fontes, no na ingesto total. UL se aplica a uso dirio crnico. Para muitos nutrientes, existem dados insuficientes para determinar o UL. Isto no significa que no existe potencial para efeito adverso resultante de alta ingesto. Quando os dados sobre efeitos adversos forem extremamente limitados, cuidados extras podem ser necessrios.
ILSI BRASIL

USOS E APLICAES DAS DRIs

Modelo para a derivao de limites superiores tolerveis de ingesto Inicialmente foi considerada a possibilidade de que a metodologia utilizada para derivar os ULs fosse reduzida a um modelo matemtico que poderia ser genericamente aplicado para todos os nutrientes. Tal modelo precisaria ter muitas vantagens em potencial, incluindo uma aplicao fcil e a garantia de tratamento consistente para todos os nutrientes. Concluiu-se, no entanto, que o conhecimento cientfico atual do fenmeno de toxicidade no geral e da toxicidade de nutrientes em particular, insuficiente para garantir o desenvolvimento deste modelo. A informao cientfica a respeito dos vrios efeitos adversos e suas relaes com nveis de ingesto varia grandemente entre nutrientes e depende da natureza, compreenso e qualidade dos dados disponveis. As incertezas associadas com o problema inevitvel de extrapolao, por exemplo, de dados obtidos em laboratrio ou clnica para a populao saudvel, contribuem para a complexidade dessa abordagem. No atual estgio do conhecimento, qualquer esforo para capturar em um modelo matemtico toda a informao e julgamento cientficos necessrios para se chegar aos ULs no seriam consistentes com as prticas contemporneas de determinao do risco. Em seu lugar, o modelo para a derivao dos ULs consiste do estabelecimento de fatores cientficos que sempre devem ser considerados explicitamente. A estrutura sobre a qual estes fatores so organizados so chamados de avaliao do risco. Risco medido (NRC, 1983, 1994) um meio sistemtico de avaliao da probabilidade de ocorrncia de efeitos adversos sade em humanos pelo excesso de exposio a um agente do meio ambiente (neste caso, um nutriente ou componente do alimento) (FAO/WHO, 1995; Health Canada, 1993). A marca (atestado de autenticidade) da medida do risco a recomendao de que seja explicitada em todas avaliaes e julgamentos que precisam ser feitos para as concluses do documento.

ILSI BRASIL

USOS E APLICAES DAS DRIs

Medida do risco e segurana alimentar

Medida do risco uma garantia cientfica que tem como objetivo a caracterizao da natureza e da probabilidade de resultados danosos pela exposio humana a agentes do meio ambiente. A caracterizao do risco sempre contm informaes qualitativas e quantitativas e inclui uma discusso das incertezas cientficas daquela informao. No contexto presente, os agentes de interesse so nutrientes, e o meio ambiente so alimentos, gua e fontes no alimentares tais como suplementos de nutrientes e preparaes farmacolgicas. Executar uma avaliao de risco resulta na caracterizao de uma relao entre exposio a um agente e a probabilidade de que efeitos adversos a sade podero ocorrer em membros da populao exposta. Incertezas cientficas so uma parte inerente do processo de medida de risco e so discutidas a seguir. Decidir se a magnitude da exposio aceitvel em circunstncias especficas no um componente da avaliao de risco; esta atividade do domnio do controle de risco. Decises de controle de risco dependem dos resultados de sua avaliao mas podem tambm envolver a significncia que o risco tem em nvel de Sade Pblica, a praticabilidade tcnica de encontrar vrios degraus de controle de risco, e os custos econmicos e sociais desse controle. Pelo fato de no haver uma nica distino que seja definida cientificamente entre exposio segura e no segura, a avaliao de risco necessariamente incorpora componentes do que saudvel, tomando decises prticas que no so dirigidas pelo processo de avaliao de risco (NRC, 1983, 1994). A avaliao de risco requer a organizao de informaes disponveis geradas por estudos epidemiolgicos e toxicolgicos e a definio das incertezas relacionadas com os dados e com as inferncias feitas (p.ex.: extrapolar para humanos os resultados de estudos feitos em animais). O NRC prope um modelo de avaliao de risco contendo vrias etapas. So elas a determinao do UL para o nutriente e a avaliao da distribuio da ingesto diria desse nutriente pela populao em geral. Usualmente o risco expresso como a frao da populao que ingere em mdia uma quantidade acima do UL. Uma etapa importante que no includa neste processo so as discusses sobre as recomendaes para a reduo do risco, da abrangncia do chamado controle de risco .
ILSI BRASIL

10

USOS E APLICAES DAS DRIs

Limiares
Uma principal caracterstica do processo da avaliao de risco para no carcinognicos a aceitao duradoura de que nenhum risco de efeito adverso esperado a menos que os limiares da dose (ou ingesto) sejam excedidos. Os efeitos adversos que podem ser causados por um nutriente ou componente do alimento quase certamente ocorrem apenas quando o limiar da dose excedido ( NRC, 1994, WHO, 1996). O problema crucial o mtodo utilizado para identificar o limiar aproximado de toxicidade para uma populao humana to grande e diversificada. Este aspecto no ser aqui considerado uma vez que a maioria dos nutrientes no so considerados carcinognicos para o ser humano. Os limiares variam entre membros da populao geral (NRC, 1994). Para um efeito adverso dado, se a distribuio do limiar na populao pode ser identificada quantitativamente, seria possvel estabelecer ULs pela definio de alguns pontos na extremidade inferior da curva de distribuio do limiar que poderia proteger alguma frao especfica da populao. Entretanto, os dados no so suficientes para permitir a identificao da distribuio dos limiares para todos os nutrientes e sim para poucos, bastante estudados e para os componentes encontrados nos alimentos. o exemplo da toxicidade do chumbo, muito estudada e, portanto, para a qual tem-se muitos dados em humanos. O mtodo descrito para identificao dos limiares para a populao em geral, proposto para garantir que quase todos os membros da populao estejam protegidos, mas no baseado na anlise terica de distribuio de limiares. Com a utilizao do modelo para derivar o limiar, entretanto, h confiana considervel de que aquela quantidade, que se tornar o UL para o nutriente ou componente do alimento, chegue muito prxima ao extremo inferior de distribuio terica, e o extremo que representa os membros mais sensveis da populao. Para alguns nutrientes, pode haver subpopulaes que no so includas na distribuio normal devido a vulnerabilidades extremas ou distintas para a toxicidade. Tais grupos, que necessitam de superviso mdica, podem no estar protegidos ao se garantir uma ingesto de nutriente menor do que o UL estabelecido. A Comisso da FAO/WHO para aditivos alimentares tem identificado fatores (chamados fatores de incertezas - UFs) que verificam diferenas inter e intra-espcies em
ILSI BRASIL

11

USOS E APLICAES DAS DRIs

resposta aos efeitos danosos de substncias e calculam tambm outras incertezas (WHO, 1987). Eles so sempre utilizados para derivar ingesto diria aceitvel para aditivos alimentares e outras substncias para as quais dados de efeitos adversos so considerados suficientes para atingir os padres mnimos de qualidade e perfeio (FAO/WHO, 1982). Estes fatores de incerteza adotados e reconhecidos tm algumas vezes sido agrupados com outros fatores para compensar deficincias nos dados disponveis e outras incertezas relativas aos dados. Quando possvel, o UL baseado no NOAEL (NO OBSERVED ADVERSE EFFECT LEVEL), que o maior nvel de ingesto (ou dose oral experimental) de um nutriente que no resultou em nenhum efeito adverso observado nos indivduos estudados. Isto identificado para uma circunstncia especfica na identificao de dano e na avaliao dose-resposta dos passos de avaliao de risco. Se no h dados adequados demonstrando o NOAEL, ento o LOAEL (LOWEST OBSERVED ADVERSE EFFECT LEVEL) pode ser utilizado. Um LOAEL a ingesto mais baixa (ou dose oral experimental) na qual um efeito adverso tenha sido identificado. A derivao do UL a partir do NOAEL (ou LOAEL) envolve uma srie de escolhas sobre quais fatores devem ser utilizados para lidar com as incertezas. Fatores de incerteza so aplicados como maneira de lidar com as falhas nos dados e com o conhecimento incompleto sobre as inferncias necessrias (por exemplo, a variabilidade esperada nas respostas de uma populao humana). Os problemas dos dados e inferncias chegam em todos os passos da avaliao de risco. Um UL no , por si s, uma descrio de risco humano. derivado da aplicao de identificao de danos e da avaliao dose-resposta. Para se determinar se populaes esto em risco necessita-se da avaliao da ingesto ou da exposio e caso exista, uma determinao da proporo daquela populao, cuja ingesto excede o UL.

Biodisponibilidade
No contexto de toxicidade, a biodisponibilidade de um nutriente ingerido pode ser definida como sua acessibilidade aos processos metablicos e fisiolgicos normais. A biodisponibilidade influencia o efeito benfico de um nutriente em nveis fisiolgicos de
ILSI BRASIL

12

USOS E APLICAES DAS DRIs

ingesto e tambm pode afetar a natureza e gravidade da toxicidade devido a ingesto excessiva. Fatores que afetam a biodisponibilidade incluem a concentrao e forma qumica do nutriente, a nutrio e sade do indivduo e as perdas por excreo. Dados de biodisponibilidade para nutrientes especficos precisam ser considerados e incorporados para o processo de avaliao do risco. E esses dados so escassos em se tratando de dietas brasileiras. Alguns nutrientes, por ex. o folato, podem ser menos rapidamente absorvidos quando fazem parte de uma refeio do que quando ingeridos separadamente. Formas suplementares de alguns nutrientes, tais como algumas vitaminas do grupo B, fsforo, ou magnsio, podem necessitar de considerao especial se tiverem alta biodisponibilidade ,e, portanto podem apresentar alto risco de efeito adverso em quantidades equivalentes s de fontes naturais encontradas nos alimentos.

Interaes Nutrientes vs. Nutrientes

Uma grande lista de efeitos adversos pode ocorrer como resultado da interao entre nutrientes. Os riscos potenciais de interaes adversas nutriente vs. nutriente aumentam quando existe um desequilbrio na ingesto de dois ou mais nutrientes. Ingesto excessiva de um nutriente pode interferir com a absoro, excreo, transporte, armazenamento, funo ou metabolismo de um segundo nutriente. Por exemplo, interaes dietticas podem afetar as formas qumicas dos elementos no local de absoro por meio de associao de ligantes ou mudanas nos estados de valncias de um elemento. Fitatos, fosfatos, e taninos esto entre os mais potentes depressores da biodisponibilidade, e cidos orgnicos, tais como cido ctrico e ascrbico, so fortes promotores para alguns minerais e elementos trao. Portanto, interaes alimentares influenciam fortemente a biodisponibilidade dos elementos afetando sua partio entre a poro absorvida e a no absorvida da dieta. As grandes diferenas de biodisponibilidade resultantes destas interaes sustentam a necessidade de se especificar a forma qumica do nutriente para fixar o UL. Interaes da dieta podem tambm alterar a biodisponibilidade de nutrientes atravs do seu efeito sobre a excreo. Por exemplo, ingesto alimentar de protena, fsforo, sdio e cloreto, todos afetam a excreo de clcio urinrio e portanto a biodisponibilidade de clcio. Interaes que elevam
ILSI BRASIL

13

USOS E APLICAES DAS DRIs

ou reduzem significantemente a biodisponibilidade podem representar efeitos adversos a sade. Embora seja crtico incluir o conhecimento de quaisquer destas interaes na avaliao do risco, difcil avaliar a possibilidade de interaes sem referncia a um nvel particular de ingesto. Esta dificuldade pode ser superada se o UL para o nutriente ou componente do alimento derivar de outras medidas de toxicidade. Um avaliao pode, ento, ser feita para se verificar se uma ingesto de nutriente no valor do UL tem o potencial para afetar a biodisponibilidade de outros nutrientes. Possveis interaes adversas de nutriente vs. nutriente, ento, so consideradas como uma parte da determinao dos ULs. Podem ser considerados tanto como um ponto final crtico no qual se deve basear para fixar a UL para o nutriente como uma evidncia que sustente o UL baseado em outro ponto extremo.

Outros fatores relevantes que afetam a biodisponibilidade de nutrientes

Alm da interaes entre nutrientes, outras consideraes so importantes na avaliao de risco, como por exemplo o estado nutricional do indivduo e a forma de ingesto que devem, ento, ser pesquisados. A absoro e utilizao da maioria dos minerais, elementos trao, e algumas vitaminas so uma funo do estado nutricional do indivduo, particularmente com relao a ingesto de outros nutrientes especficos tais como ferro. Com relao forma de ingesto, minerais e elementos trao freqentemente so menos rapidamente absorvidos quando fazem parte da dieta do que quando ingeridos isoladamente ou quando presentes na gua de beber. O oposto verdadeiro para vitaminas lipossolveis, cuja absoro depende da gordura na dieta. ULs precisam estar baseados no nutriente como parte da dieta total, incluindo a contribuio da gua. Nutrientes como suplementos que so ingeridos separadamente dos alimentos necessitam considerao especial, desde que aparentemente possuam diferente biodisponibilidade e possam representar um grande risco de efeito adverso.

ILSI BRASIL

14

USOS E APLICAES DAS DRIs

Passos para desenvolvimento do limite superior tolervel de ingesto

1) Identificao do risco Evidncia de efeitos adversos para o ser humano Causalidade Relevncia dos dados experimentais Mecanismos da ao txica Qualidade e abrangncia dos dados Identificao das distintas e altamente sensveis subpopulaes

2) Componentes da Avaliao Dose-Resposta Seleo dos dados Identificao do NOAEL (No Observed adverse effect level) ou LOAEL (Lowest observed adverse effect level) e ponto final crtico Avaliao das incertezas Derivao das ULs Caracterizao da estimativa e consideraes especiais

Bibliografia
NRC (National Research Council). - Dietary Reference Intakes: a risk assessment model for establishing upper intake levels for nutrients. Washington, D.C, National Academy Press, 1998, 71p. NRC (National Research Council). - Dietary Reference Intakes: for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, D.C., National Academy Press,1997, 432 p. NRC (National Research Council). - Dietary Reference Intakes: for Vitamin C, Vitamin E, Selenium and Carotenoids. Washington, D.C., National Academy Press, 2000, 506 p. NRC (National Research Council). - Dietary Reference Intakes: for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, D.C., National Academy Press, 2000, 564 p.

ILSI BRASIL

15

USOS E APLICAES DAS DRIs

NRC (National Research Council). - Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary Assessment. Washington, D.C., National Academy Press, 2000.

ILSI BRASIL

16

USOS E APLICAES DAS DRIs

O QUE MUDOU DAS RECOMENDAES DE NUTRIENTES

Anita Sachs
Disciplina de Nutrio Departamento de Medicina Preventiva Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina

A
aspectos.

s DRIs foram formuladas para substituir as antigas RDA e RNI americanas e canadenses, respectivamente. No entanto, elas so diferentes em muitos

Em primeiro lugar, as DRIs so um conjunto de esforos que iro fornecer um nico conjunto de padres para os Estados Unidos e Canad. Os mtodos baseados em evidncias so usados mais explicitamente do que antes para revisar os dados das recomendaes. Os usos das DRIs e a sua aplicao so estudados em maior detalhe do que anteriormente para garantir que as aplicaes estejam apropriadas para a avaliao e planejamento de dietas de indivduos e grupos. Os usos a serem contemplados pelas DRIs so, provavelmente, avaliao e planejamento de dietas, rotulagem de alimentos, programas de avaliao alimentar e desenvolvimento de novos produtos. Acrescentando-se a esforos anteriores, a teoria estatstica para o uso das DRIs tambm contemplada com maior detalhamento sendo que novos modelos so propostos abrindo novas perspectivas de avaliao neste campo. A quantidade de nutriente necessria para atingir o critrio apropriado de adequao difere de um indivduo para outro mas os dados apresentam, em geral, distribuio normal ou podem ser transformados para atingirem uma distribuio normal. A mdia de ingesto calculada para atingir o critrio escolhido para definir a necessidade a EAR. A variabilidade da necessidade tambm estabelecida como o coeficiente de variao. Os avanos em relao s necessidades contribuiram para o conhecimento de alguns erros prvios no uso destes valores. Por exemplo, a EAR no til como uma estimativa da adequao de nutrientes em indivduos porque ela representa uma necessidade mnima para um grupo,
ILSI BRASIL

17

USOS E APLICAES DAS DRIs

sendo que a variao ao redor do nmero considervel. Na EAR, 50% dos indivduos em um grupo esto abaixo das suas necessidades e 50% acima dela. Portanto, uma pessoa cuja ingesto habitual corresponde da EAR tem 50% de chance de apresentar risco de ingesto inadequada durante o perodo de referncia. Um indivduo com ingesto entre a RDA e a EAR poderia ter risco de inadequao entre 50% e 2 a 3%. Outra pessoa com ingesto habitual abaixo da EAR poderia ter risco de inadequao entre 50 e 100%. Pelo fato de a EAR ser derivada de uma estimativa de grupo, a quantidade precisa de um nutriente que ser adequada para qualquer indivduo no ainda conhecida. Ela s pode ser estimada em termos de probabilidades e, portanto, pouco utilizada na prtica clnica. Para indivduos saudveis, cuja ingesto habitual descrita de maneira adequada, a EAR, teoricamente, pode ser usada para avaliar a probabilidade de inadequao quando ela precisa ser conhecida precisamente. O risco de inadequao aumenta conforme a ingesto est muito abaixo da RDA. No entanto, a RDA um critrio generoso para avaliar a adequao de nutriente pois, por definio, a RDA excede as necessidades. Portanto, muitos indivduos que esto abaixo da RDA podem ainda estar acima das suas necessidades. A RDA de 1989 consistia de um nico ponto de referncia, voltada para se atingir a suficincia apenas para indivduos. No entanto, a referncia era, freqentemente, aplicada como um padro para a avaliao da ingesto de populao. Na realidade, a RDA no apropriada para se avaliar a dieta de indivduos ou para a avaliao ou planejamento de dietas para grupos. Mltiplos pontos para as necessidades de nutrientes e a explicao plausvel sobre a escolha de um nico ponto funcional so explicitamente considerados. Ao se estabelecer a necessidade de um nutriente com um significado de sade, muitos critrios possveis baseados em muitos parmetros de sade podem ser escolhidos. Os tipos de evidncias e os critrios utilizados para estabelecer as necessidades diferem de um nutriente para outro e entre o gnero e os estgios de vida. Quando disponvel, d-se prioridade para o estabelecimento da EAR, de testes bioqumicos sensveis, testes fisiolgicos ou de comportamento funcional dependentes da disponibilidade adequada de um nutriente e que reflitam mudanas precoces nos processos regulatrios ou manuteno das reservas corpreas de nutrientes. A necessidade para cada nutriente, quando esta pode ser estabelecida, apresentado nas
ILSI BRASIL

18

USOS E APLICAES DAS DRIs

DRIs como um nico ponto que parece ser o mais apropriado para cada sexo e estgio de vida do grupo. Os pontos escolhidos ,s vezes, mudam para um mesmo nutriente pela idade e estgio de vida. Em contraposio, relatrios recentes da Organizao Mundial da Sade propem uma recomendao basal que a quantidade de um nutriente necessria para prevenir alteraes clnicas funcionais e uma recomendao de reserva que a quantidade de nutriente suficiente para manter uma reserva tecidual. Atualmente, tem-se dado mais nfase, ao invs daquela - dada falta de sinais bioqumicos ou clnicos de deficincia -, reduo de risco de doenas crnicas notransmissveis caso dados sobre segurana e efetividade sejam suficientes para se fazer qualquer afirmativa. Os ULs enfocam os riscos de um excesso de ingesto inadequada de nutrientes. So estabelecidos usando-se evidncias qualitativas e quantitativas que avaliam a associao entre ingesto de nutrientes e a probabilidade de efeitos adversos. O UL determinado a partir da determinao dos nveis nos quais nenhum efeito adverso observado ou que o nvel mais baixo de ingesto esteja associado com efeitos adversos observados. Um fator de incerteza ento aplicado para garantir que mesmo pessoas muito sensveis no experimentaro efeitos adversos com a dose de UL determinada. Para muitos nutrientes, os dados sobre efeitos adversos com grandes doses de ingesto de nutrientes no esto disponveis ou so limitados, e os valores de UL no puderam ser determinados. A falta de um UL no significa que o risco de efeitos adversos no existem a partir de grandes quantidades de nutrientes ingeridos; simplesmente significa que os dados ainda no esto disponveis e o veredicto desconhecido. Portanto, cautela precisa existir em relao a se consumir altas doses de nutrientes. A UL no pretende ser uma recomendao do nvel de ingesto. No existe qualquer benefcio estabelecido que indivduos saudveis possam obter em consumir nveis de nutrientes acima da RDA ou AI. Os alimentos, contrariamente aos suplementos, no fornecem concentraes elevadas de nutrientes. Assim, a UL utiliza os conceitos bsicos de avaliao de risco, limiares, biodisponibilidade, interaes entre os nutrientes e fundamentos de toxicologia. Alguns componentes alimentares que nunca haviam sido considerados como nutrientes so tidos como tais e, quando dados existem, as DRIs so fornecidas.

ILSI BRASIL

19

USOS E APLICAES DAS DRIs

Ao invs de um valor nico, fornecido um conjunto de valores para serem melhor aplicados. Entretanto, muitos estudos ainda precisam ser realizados para se refinar a DRI. Isto envolve a expanso de conhecimento fundamental e sua aplicao para melhor estimar as necessidades nutricionais humanas. As associaes entre necessidades nutricionais e o estado de sade, particularmente as relaes entre gentica, dieta, outras influncias do meio e o risco de doenas crnico-no-transmissveis, necessitam de explicaes e esclarecimentos. Concernente s recomendaes atuais de nutrientes algumas consideraes so adotadas. Atualmente, a recomendao de Ingesto Adequada (AI) foi estabelecida para o clcio, flor, biotina, colina, vitamina D e cido pantotnico sendo que, para o fsforo, magnsio, tiamina, riboflavina, niacina, vitaminas B6, B12, E e C, folato e selnio, identificouse a estimativa da necessidade mdia (EAR). Ainda, as DRIs utilizam grupos correlatos de nutrientes como clcio, fsforo, magnsio, vitamina D e fluoreto; tiamina, riboflavina, niacina, vitaminas B6 e B12, folato, pantotenato, biotina e colina; e, vitaminas C, E, selnio e carotenides. Houve tambm modificao dos valores de certas recomendaes sendo, por exemplo, a recomendao de vitamina E e selnio feita no mais em funo do gnero ou estgio de vida aps os 14 anos, devido inespecificidade dos dados atuais. Estabeleceu-se tambm os ULs para as vitaminas C, E e selnio. Em relao aos antioxidantes recomenda-se mais pesquisas epidemiolgicas sobre os potenciais efeitos preventivos de doenas, inclusive caroteno e outros carotenides, uma vez que as DRIs no so estabelecidas por insuficincia de dados. Sabe-se que eles s influenciam as reaes bioqumicas do sistema oxidativo e no reduzem os efeitos adversos produzidos pelo oxignio e nitrognio; podem agir como antioxidantes quando em baixa concentrao ou, pr-oxidantes, quando em alta concentrao. Para a vitamina C um nvel de UL de 2000mg/dia, a partir de dieta e suplemento foi baseado no efeito adverso de induo de diarrias osmticas. J, as recomendaes de UL de 1000mg/dia para o tocoferol, a partir de suplementao, baseou-se no efeito adverso de aumento de risco de hemorragias e, maior do que 400g/dia, por dieta e suplemento, para o selnio, no risco de selenose. Observou-se mudanas nos estgios de vida como de 0 a 6 meses para 7 a 12 meses, ou seja, de lactentes jovens, que teoricamente deveriam estar em aleitamento
ILSI BRASIL

20

USOS E APLICAES DAS DRIs

materno exclusivo, para os mais velhos e, de adultos para crianas. Estas extrapolaes so feitas da seguinte maneira: de lactentes jovens para mais velhos: AI 7-12m = AI 0-6m (F) F = (peso 7-12m/pes0 0-6m)0,75 de adultos para crianas: EAR criana = EAR adulto (F)

F = fator de correo (1+ fator de crescimento) isto : (peso criana/peso

adulto) 0,75

Para as crianas menores de 1 ano de idade utilizam-se as AIs em vez das RDAs. Para as crianas de 7 a 12 meses recomenda-se a utilizao das EARs e RDAs para ferro e zinco uma vez que o contedo no leite materno no suficiente para crianas mais velhas. Foi excluda a faixa etria de crianas de 8 anos para iniciar o estgio de vida segundo gnero, com 9 a 13 anos em funo da puberdade precoce observada hoje em dia. Observase tambm a criao de mais dois estgios de vida, ou seja, de 51 a 70 e, maior do que 70 anos de idade por causa do envelhecimento observado nas diversas populaes mundiais. O termo faixa etria foi substitudo por estgio de vida por ser mais abrangente. Especificamente, quanto ao clcio, verifica-se diminuio das recomendaes para crianas menores e aumento para jovens at 18 anos, garantindo a formao da massa ssea. Houve tambm diminuio da maioria das recomendaes de fsforo; pequenos aumentos para quase todos os estgios de vida do magnsio; moderados para vitamina C, com diferenciao entre indivduos fumantes e no fumantes; e, aumentos grandes para cido flico uma vez que estudos recentes vem mostrando a relao deste nutriente com a m formao do tubo neural. verificado tambm diminuio discreta em todos os estgios de vida para as vitaminas B1, B2, B6, niacina e D, e incluso do fluoreto, cido pantotnico, biotina e colina pois j se conhece, com mais clareza, a funo destes nutrientes no organismo. As principais reas de interesse identificadas atualmente baseiam-se na necessidade de nutrientes, nos mtodos relacionados avaliao da ingesto de nutrientes e avaliao da adequao dessa ingesto, nas relaes entre sade pblica e a ingesto de nutrientes e, finalmente, nos efeitos adversos dos nutrientes.

ILSI BRASIL

21

USOS E APLICAES DAS DRIs

Bibliografia
World Health Organization. Preliminary report on Recommended nutrient intakes. Joint FAO/WHO Expert Consultation on Human Vitamin and Mineral Requirements. 2000. Trumbo, P.; Yates, A. A.; Schlicker, S.; Poos, M. Dietary refernce intakes: vitamin A, vitamin K, Arsenic, Boron, Copper, Iodine, Manganese, Molybdenium, Nickel, Silicon, Vanadium and Zinc. J Am. Diet. Assoc., 101(3):294-300, 2001. Dwyer, J. Old wine in new bottles? The RDA and the DRI. Nutrition, 16(7/8):488-92.

ILSI BRASIL

22

USOS E APLICAES DAS DRIs

APLICAES DAS DRIs NA AVALIAO DA INGESTO DE NUTRIENTES PARA INDIVDUOS

Lilian Cuppari
Disciplina de Nefrologia, Departamento de Medicina Universidade Federal de So Paulo. Fundao Oswaldo Ramos

ste captulo tem como objetivo orientar profissionais ligados rea de alimentao e nutrio na aplicao das DRIs para a avaliao da adequao da

ingesto de nutrientes em nvel individual.

Introduo
A possibilidade de avaliar a adequao da ingesto alimentar em relao as

necessidades de nutrientes de fundamental importncia na orientao e na educao nutricional de indivduos. Como referido anteriormente, os valores da RDA (Recommended Dietary Allowances) ou de AI (Adequate Intake), devem ser usados como meta a ser alcanada na elaborao de planos alimentares para indivduos, enquanto que, na avaliao da adequao da ingesto de nutrientes, os valores de EAR (Estimated Average Requirement) e de UL (Upper Limit) devem ser empregados. Quando os valores de EAR esto disponveis, possvel fazer uma avaliao quantitativa da adequao da ingesto habitual de nutrientes de um indivduo. Porm, quando somente valores de AI esto disponveis, possvel apenas determinar, com um nvel de confiana pr-determinado, se a ingesto supera os valor da AI para o nutriente em questo. possvel tambm determinar se a ingesto habitual de um nutriente excede o valor do UL. As DRIs podem ser aplicadas para avaliar a adequao aparente da ingesto de um indivduo de maneira que ele mantenha uma condio nutricional adequada. Entretanto, as DRIs no fornecem uma avaliao quantitativa precisa da adequao de dietas nem to
ILSI BRASIL

23

USOS E APLICAES DAS DRIs

pouco podem ser utilizadas para avaliar acuradamente o estado nutricional. Dessa forma, deve-se ter cuidado na anlise da adequao da dieta em relao s necessidades de nutrientes, visto que, a preciso dos resultados depende do conhecimento da necessidade individual do nutriente e tambm da ingesto habitual desse nutriente. Como j referido, necessidade definida como o nvel contnuo de ingesto mais baixo de um nutriente, capaz de manter um nvel definido de estado nutricional, para um determinado critrio de adequao nutricional. Ingesto habitual definida como a mdia de ingesto individual durante um longo perodo de tempo. Como fica claro a partir dessas definies, determinar a exata necessidade de um indivduo envolveria uma abordagem clnica na qual o indivduo receberia uma alimentao com diferentes nveis de um determinado nutriente, durante um perodo de tempo, enquanto que vrias medidas bioqumicas e fisiolgicas seriam obtidas. A determinao da ingesto habitual, portanto, requereria um nmero proibitivo de dias de registros ou recordatrios alimentares obtidos e analisados de forma acurada. Como no possvel na prtica, obter essas informaes, no se pode determinar com exatido se a dieta de um indivduo alcana suas necessidades. Para alguns nutrientes, entretanto, possvel avaliar aproximadamente se a ingesto alcana as necessidades. Assim, sempre que possvel, a avaliao da adequao diettica aparente deve considerar tambm parmetros biolgicos como antropometria, medidas bioqumicas, doenas associadas, condio clnica entre outras. A seguir forneceremos os passos na obteno e interpretao das informaes para auxiliar os profissionais a avaliar os dados de ingesto alimentar individual em relao as DRIs. Para tanto, necessrio obter informaes quanto a ingesto habitual do indivduo e ao padro de referncia apropriado para interpretao dos resultados.

Ingesto habitual do indivduo

Deve-se ter sempre em mente que, obter de maneira acurada a ingesto habitual de um indivduo, um grande desafio devido a questes como a ocorrncia freqente de subestimao da ingesto e a grande variabilidade da ingesto do dia-a-dia (variao intrapessoal). Por causa da variao intrapessoal da ingesto alimentar, o nmero e dias de avaliao e o tipo de instrumento utilizado (registros alimentares, recordatrios, questionrios
ILSI BRASIL

24

USOS E APLICAES DAS DRIs

de freqncia, etc.) podem influenciar de maneira significativa na obteno do consumo habitual. Por essas razes, a ingesto observada por um perodo de tempo relativamente curto provavelmente no reflete a ingesto habitual. Fica claro assim, que a estimativa da ingesto habitual de um indivduo, em relao a um determinado nutriente a partir somente da ingesto observada, pode levar a uma subestimao ou superestimao da ingesto habitual daquele nutriente. Entretanto, possvel avaliar o erro potencial quando se tem alguma informao sobre a magnitude da variabilidade intrapessoal na ingesto do nutriente. Essa informao pode ser conseguida a partir de dados de inquritos dietticos obtidos em levantamentos populacionais. A magnitude da variabilidade intrapessoal da ingesto de um nutriente indicar se a ingesto mdia observada, calculada a partir de poucos dias de registros ou de recordatrios alimentares, uma estimativa mais ou menos acurada da ingesto habitual do indivduo em relao ao nutriente analisado. A forma de aplicao ser discutida adiante.

Escolha do Padro de Referncia Apropriado

O passo seguinte da avaliao a escolha da DRI apropriada que ser usada como padro de referncia. Para avaliar a adequao da ingesto de um determinado nutriente necessrio que se conhea a necessidade daquele nutriente para o indivduo em questo. Porm, infelizmente essa informao raramente ou nunca est disponvel. Assim, a melhor estimativa da necessidade a EAR definida como a mediana da necessidade de um nutriente para um determinado estgio de vida e gnero. Como um coeficiente de variao (CV =100 x desvio padro da necessidade/mdia da necessidade) de 10% foi assumido para a maioria dos nutrientes nos quais a EAR foi estabelecida, se a distribuio da necessidade normal, cerca de 95% dos indivduos tero suas necessidades entre 80 e 120% da EAR ( 2 desvios-padro). As RDAs foram estabelecidas para serem usadas como meta de ingesto de um indivduo, porm pode ser assumido que, aqueles indivduos cuja ingesto habitual est acima da RDA, provavelmente alcanam suas necessidades e portanto, apresentam um ingesto adequada. O contrrio, entretanto, no verdadeiro, ou seja, uma ingesto habitual abaixo da RDA no pode ser assumida como indicativo de inadequao. Por outro lado, como a variabilidade intrapessoal da ingesto de um nutriente pode ser muito grande, mesmo quando a mdia da ingesto observada for maior que a RDA,
ILSI BRASIL

25

USOS E APLICAES DAS DRIs

no se pode concluir com segurana que ela est adequada. A utilizao da AI, quando a EAR no est disponvel, ainda mais limitada.

Interpretao dos Resultados

O ltimo passo na anlise , com base na ingesto observada por um curto perodo de tempo, avaliar se a ingesto habitual do nutriente est adequada ou se o risco de efeitos adversos baixo. Como no possvel conhecer a exata necessidade do indivduo em relao a um determinado nutriente nem tampouco a ingesto habitual, ser feita uma abordagem onde se assume que: 1. A EAR a melhor forma de estimar as necessidades de um indivduo. Porm, como h variao intrapessoal nas necessidades, o desvio padro das necessidades indica o quanto a necessidade individual de um nutriente pode se desviar da mediana da necessidade (EAR) da populao; 2. A mdia da ingesto observada a melhor estimativa da ingesto habitual do indivduo. Porm, como a ingesto varia dia-a-dia, o desvio padro da variao intrapessoal um indicador da magnitude da diferena entre a ingesto observada e a ingesto habitual. De maneira simplificada, pode-se ter uma idia da adequao da ingesto em relao s necessidades observando-se a diferena entre a ingesto e a mediana da necessidade. Considerando-se D como a diferena, Mi como a mdia da ingesto observada e EAR como a mediana da necessidade do estgio de vida e do gnero que o indivduo pertence, ento: D = Mi - EAR

Se a diferena D grande e positiva, ou seja, a ingesto observada muito maior que a mediana da necessidade, bem provvel que a ingesto do indivduo esteja adequada. Por outro lado, se a diferena grande e negativa, provvel que a ingesto esteja inadequada. Porm, quando D se encontra entre esses valores h uma considervel incerteza sobre a adequao da ingesto do indivduo. O importante, no entanto, calcular qual deve ser magnitude de D para que se assegure com certo grau de segurana que a
ILSI BRASIL

26

USOS E APLICAES DAS DRIs

ingesto habitual (no conhecida) excede a verdadeira necessidade (no conhecida) do indivduo. Para tanto, necessrio conhecer o desvio-padro de D (DPD). O DPD depende de: 1. Nmero de dias de avaliao da ingesto do indivduo; 2. Desvio padro da necessidade que est entre 10 e 15 % da EAR para a maioria dos nutrientes; 3. Desvio padro intrapessoal da ingesto que obtido em inquritos dietticos populacionais. Uma vez que D e DPD tenham sido calculados, a relao D/ DPD fornece a probabilidade da ingesto estar acima ou abaixo da necessidade. Para ilustrar essa abordagem consideremos o seguinte exemplo: - Homem de 55 anos - Ingesto mdia de folato (registro alimentar de 3 dias) 410 g/dia - EAR de folato (homem 51 a 70 anos) 320 g/dia Calcular D (diferena entre a ingesto mdia e a EAR) D = 410 g/dia 320 g/dia D = 90 g/dia Em seguida, para o clculo do desvio padro de D (DPD) os seguintes passos devem ser seguidos: 1. Calcular o desvio padro da necessidade (DPn): 10% da EAR = 320/10 DPn = 32,0 g/dia. 2. Obter o desvio padro da ingesto (DPi) - calculado partir de dados obtidos no estudo populacional dos EUA que se refere a variao intrapessoal. Para homens na faixa etria superior a 51 anos: DPi = 150 g/dia O desvio padro e D (DPD) pode ento ser calculado: DPD = Vn + (Vi n)

ILSI BRASIL

27

USOS E APLICAES DAS DRIs

Onde: Vn = varincia da necessidade Vi = varincia da ingesto n = nmero de dias de avaliao da ingesto Como a Varincia = (Desvio Padro)2 Vn = (DPn)2 = (32 g/dia)2 = 1024 g/dia Vi = (DPi)2 = (150g/dia)2 = 22500 g/dia Assim: DPD = 1024 + (22500 3)

DPD = 92 g/dia Em seguida deve ser calculada a razo (R) entre D e DPD D = 90 g/dia e DPD = 92 g/dia R = 90 92 = 0,98 A interpretao desse resultado pode ser encontrada na Tabela 1:

Tabela 1 Valores para a razo D/DPD e a probabilidade correspondente em concluir corretamente que a ingesto habitual est adequada ou inadequada.
Critrio D/ DPD Concluso Probabilidade de concluir corretamente

> 2,00 > 1,65 > 1,50 > 1,00 > 0,50 > 0,00 < - 0,50 < - 1,00 < -1,50 < - 1,65 < - 2,00

Ingesto habitual adequada Ingesto habitual adequada Ingesto habitual adequada Ingesto habitual adequada Ingesto habitual adequada Ingesto habitual adequada/inadequada Ingesto habitual inadequada Ingesto habitual inadequada Ingesto habitual inadequada Ingesto habitual inadequada Ingesto habitual inadequada

0,98 0,95 0,93 0,85 0,70 0,50 0,70 0,85 0,93 0,95 0,98

Fonte: Adaptado de Snedecor e Cochran, (1980). ILSI BRASIL

28

USOS E APLICAES DAS DRIs

Como o valor obtido da razo D/DPD est prximo de 1 (probabilidade de 0,85), conclui-se que a ingesto do homem em questo est adequada com 85% de confiabilidade de que esta concluso est correta. importante notar que a ingesto do homem do exemplo, maior que a RDA de folato nessa faixa etria (400 g/dia) e mesmo assim h apenas 85% de confiabilidade de que a ingesto esteja adequada. A explicao para esse fato est no nmero de dias de avaliao do consumo e no valor do desvio padro da variabilidade intrapessoal da ingesto. De fato, se tivesse sido obtida a ingesto de 7 dias a razo D/DPD seria de 1,9 e a probabilidade de concluir que a ingesto est adequada seria algo ao redor de 98%. Alm disso, se o desvio padro da variabilidade intrapessoal fosse 25% menor (113 ao invs de 150 g/dia) a razo D/DPD seria de 1,6 e portanto, a probabilidade de concluir corretamente que a ingesto est adequada seria cerca de 95%. Situaes em que essa abordagem no pode ser empregada: 1. Quando a distribuio da ingesto do nutriente, obtida dos estudos populacionais, no normal ou simtrica, ou seja, quando o coeficiente de variabilidade maior que 60 ou 70%; 2. Quando a distribuio das necessidades do nutriente no normal ou simtrica. Um exemplo dessa situao a distribuio da necessidade de ferro em mulheres na menarca. Nessas situaes nenhuma alternativa estatstica pode ser oferecida.

Como usar essa abordagem na prtica

Para simplificar a aplicao dessa abordagem, profissionais e instituies ligadas as reas de alimentao e nutrio podem estabelecer o nvel de ingesto que consideram adequado para os nutrientes de interesse. Assim, no exemplo mostrado aqui, com uma confiabilidade de 93%, uma ingesto de folato de 460 g/dia pode ser escolhida como um nvel de adequao para homens na faixa etria entre avaliao da ingesto obtida por 3 dias. 51 e 70 anos em local onde a

ILSI BRASIL

29

USOS E APLICAES DAS DRIs

De forma simplificada, pode-se concluir que a ingesto de um nutriente, provavelmente est inadequada, quando essa for menor que a EAR ou quando estiver entre a EAR e a RDA. J a ingesto provavelmente est adequada quando, na avaliao de vrios dias, a mdia for igual ou superior a RDA ou quando, na avaliao de poucos dias, a ingesto for muito superior a RDA.

Quando somente a AI do nutriente est disponvel.

Quando a EAR para o nutriente no foi estabelecida, e somente a AI est disponvel, a abordagem descrita anteriormente no pode ser utilizada da mesma forma. A diferena entre essas duas DRIs que a EAR representa a mediana da necessidade do nutriente enquanto que a AI representa a ingesto (no a necessidade) que, provavelmente, excede a necessidade da maioria dos indivduos saudveis, num determinado estgio de vida e gnero. Entretanto, devido a natureza dos dados usados para estabelecer as AIs seus valores, provavelmente, excederiam as RDAs caso essas pudessem ser estabelecidas. Dessa forma, a comparao da ingesto habitual com a AI permite concluir apenas se a ingesto excede ou no a AI. Para ilustrar, tomemos o seguinte exemplo: - Mulher de 40 anos - Ingesto mdia de clcio (registro alimentar de 3 dias) 1200 mg/dia - AI de clcio ( 31 a 50 anos) 1000 mg/dia Como no se conhece a distribuio da necessidade de clcio, utiliza-se um simples teste Z para avaliar qual a probabilidade da ingesto ser verdadeiramente superior a AI. Z= (Mi AI) (DPi Onde: Mi mdia da ingesto observada (registro alimentar de 3 dias) = 1200 mg/dia AI 1000 mg/dia DPi desvio padro da ingesto de clcio obtido em estudos populacionais nos EUA que se refere a variao intrapessoal. Para mulheres entre 19 e 50 anos: DPi 325 mg/dia n = nmero de dias de avaliao da ingesto 3 dias
ILSI BRASIL

n )

30

USOS E APLICAES DAS DRIs

Assim: Z = (1200 1000) (325 3 Z = 1,06 A interpretao desse resultado pode ser encontrada na Tabela 2. )

Tabela 2 - Valores selecionados de Z e o nvel de confiana associado concluindo-se que a ingesto habitual maior que a AI ou menor que a UL
Critrio Z > 2,00 > 1,65 > 1,50 > 1,25 > 1,00 > 0,85 > 0,68 < 0,50 > 0,00 > - 0,50 Concluso Probabilidade de concluir corretamente 0,98 0,95 0,93 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,50 0,30 (0,70 probabilidade da ingesto habitual ser segura) > - 0,85 Ingesto habitual adequada (excessiva) 0,20 (0,80 probabilidade da ingesto habitual ser segura) > -1,00 Ingesto habitual adequada (excessiva) 0,15 (0,85 probabilidade da ingesto habitual ser segura) Fonte: Adaptado de Snedecor e Cochran, (1980).

Ingesto habitual adequada (excessiva) Ingesto habitual adequada (excessiva) Ingesto habitual adequada (excessiva) Ingesto habitual adequada (excessiva) Ingesto habitual adequada (excessiva) Ingesto habitual adequada (excessiva) Ingesto habitual adequada (excessiva) Ingesto habitual adequada (excessiva) Ingesto habitual adequada (excessiva)/segura Ingesto habitual adequada (excessiva)

Conclui-se portanto, que a ingesto habitual de clcio da mulher do exemplo, superior ao valor da AI com um nvel de confiabilidade de 85%. O nvel de confiabilidade para o qual se aceita que a ingesto habitual realmente superior a AI deve ser estabelecido pelo profissional. Assim, se de fato a ingesto habitual superior a AI com a confiabilidade desejada, considera-se com segurana que a ingesto est adequada. Entretanto, se o

ILSI BRASIL

31

USOS E APLICAES DAS DRIs

resultado da anlise no permite que se conclua com a confiabilidade desejada que a ingesto habitual superior a AI, no se pode concluir que a ingesto est inadequada. Da mesma forma que na abordagem onde a EAR utilizada, com o uso da AI, o resultado tambm ser influenciado pelo nmero de dias de avaliao da ingesto alimentar e pelo desvio padro da variabilidade intrapessoal da ingesto. Essa abordagem tambm no pode ser usada, quando a distribuio da ingesto do nutriente, obtida dos estudos populacionais, no normal ou simtrica, ou seja, quando o coeficiente de variabilidade maior que 60 ou 70%. De forma prtica, uma interpretao qualitativa pode ser feita na anlise da ingesto em relao a AI de um determinado nutriente conforme apresentado na Tabela 3.

Tabela 3 - Interpretao qualitativa da adequao da ingesto em relao a AI

Ingesto em relao a AI Maior ou igual ao valor da AI Interpretao qualitativa sugerida A ingesto mdia provavelmente est adequada se avaliada por um grande nmero de dias.

Menor que o valor da AI

A adequao da ingesto no pode ser determinada.

Como usar o UL
Quando o nutriente possui o valor de UL determinado, possvel avaliar a probabilidade de risco de efeitos adversos quando a ingesto do nutriente muito elevada. O UL, por definio, se refere ao nvel de ingesto crnica de um nutriente que no apresenta risco de efeitos adversos para a sade para quase todos os indivduos de uma populao. Para muitos nutrientes o UL reflete a ingesto de todas as fontes, incluindo alimentos, gua, suplementos e agentes farmacolgicos. Entretanto, em alguns casos o UL se aplica somente para a ingesto de alimentos fortificados.

ILSI BRASIL

32

USOS E APLICAES DAS DRIs

A abordagem estatstica para avaliar se a ingesto habitual, de um determinado nutriente, de um indivduo, est abaixo do UL similar quela descrita para a AI e as limitaes para o seu uso so as mesmas. Para ilustrar consideremos o seguinte exemplo: - Mulher de 56 anos - Ingesto mdia de zinco (registro alimentar de 3 dias) 37 mg/dia - UL de zinco na faixa etria entre 51e 70 anos 40 mg/dia O mesmo teste Z, aplicado anteriormente, ser aqui utilizado para avaliar a probabilidade da ingesto de zinco ser inferior ao valor do UL. Z = (Mi UL) (DPi Onde: Mi mdia da ingesto observada = 38 mg/dia UL 40 mg/dia DPi - desvio padro da ingesto de zinco obtido em estudos populacionais nos EUA que se refere a variao intrapessoal. Mulheres com idade superior a 51 anos: DPi = 5 mg n = nmero de dias de avaliao da ingesto = 3 dias Assim: Z = (37 40) (5 Z = 1,04 A interpretao desse resultado pode ser encontrada na Tabela 2. Conclui-se portanto que, com uma confiabilidade de 85%, a ingesto habitual de zinco da mulher em questo inferior ao valor do UL. De forma prtica, uma interpretao qualitativa pode ser feita na anlise da ingesto em relao o UL de um determinado nutriente conforme apresentado na Tabela 4. 3 ) n )

ILSI BRASIL

33

USOS E APLICAES DAS DRIs

Tabela 4 - Interpretao qualitativa da adequao da ingesto em relao ao UL.

Ingesto em relao a UL Maior ou igual ao valor do UL Menor que o valor do UL Interpretao qualitativa sugerida Risco potencial de efeitos adversos se a ingesto observada incluiu um grande nmero de dias. A ingesto provavelmente segura se observada por um grande nmero de dias.

Limitaes para a aplicao das DRIs em nosso meio

As DRIs devem ser utilizadas com muita cautela em nosso meio, uma vez que se baseiam nas necessidades da populao dos EUA e do Canad. Alm disso, como no dispomos de dados atualizados de inquritos dietticos da nossa populao, no possvel conhecer a variabilidade intrapessoal na ingesto dos vrios nutrientes. Portanto, a avaliao da adequao nutricional deve levar sempre em considerao outros parmetros biolgicos relacionados ao nutriente analisado.

Resumo
As DRIs podem ser usadas na avaliao da adequao aparente ou do excesso de ingesto de nutrientes de um indivduo. Essa avaliao depende da utilizao da mdia da ingesto observada, que ser interpretada como uma estimativa da ingesto habitual, e tambm do valor da EAR que ser usado como uma estimativa da necessidade do indivduo. Para aqueles nutrientes que tm determinadas as EARs, e conseqentemente as RDAs, a ingesto observada do indivduo em conjunto com as medidas de variabilidade dessa ingesto e da necessidade podem ser usadas para avaliar a probabilidade de adequao. Quando somente a AI do nutriente est disponvel, o teste Z descrito anteriormente, pode ser aplicado para determinar a probabilidade da ingesto habitual do nutriente ser igual ou superior a AI. Uma abordagem semelhante empregada para avaliar se a ingesto habitual excessiva usando o UL do nutriente. possvel avaliar com um determinado grau de confiabilidade se a ingesto habitual do indivduo est realmente abaixo do valor do UL e, dessa forma, descartar a possibilidade de risco de efeitos adversos. Em todos os casos, 34

ILSI BRASIL

USOS E APLICAES DAS DRIs

como j mencionado, a avaliao da adequao da ingesto individual deve ser interpretada com muito cuidado e sempre em conjunto com outras informaes.

Bibliografia
NRC (National Research Council). - Dietary Reference Intakes: applications in dietary assessment. Washington DC, National Academy Press, 2001. MERTZ, W. et al. What are people really eating ? The relation between energy intake derived from estimated diet records and intake determined to maintain body weight. Am.J.Clin.Nutr. 54:291-295, 1991. TARASUK V. & BEATON G.H. Statistical estimation of dietary parameters: Implications of patterns in within-subject variation A case study of sample strategies. Am. J.Clin.Nutr. 55:22-27, 1992. SNEDECOR, G.W. & COCHRAN W.G. - Statistical methods.7th ed. Ames, Iowa: Iowa State University Press. 1980.

ILSI BRASIL

35

USOS E APLICAES DAS DRIs

APLICAES DAS DRIs NA AVALIAO DA INGESTO DE NUTRIENTES PARA GRUPOS

Regina Mara Fisberg; Dirce Marchioni; Betzabeth Slater
Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil

a avaliao das dietas em um grupo de indivduos, com freqncia de interesse conhecer a proporo de indivduos que apresentem ingesto acima

ou abaixo de um determinado critrio. Esta uma informao relevante para o planejamento de aes de sade, quer seja no monitoramento, interveno ou para fins de regulamentao de atividades comerciais. Ainda, estudos de prevalncia de inadequao de consumo de nutrientes podem fornecer subsdios para o estabelecimento de hipteses sobre as relaes entre dieta e sade. Assim, para estimar a prevalncia de inadequao para ingesto de determinado nutriente, necessrio: Estimar o consumo do grupo de interesse; e Comparar o consumo estimado com padres de referncia.

DRIs (Dietary reference intakes)

O termo Dietary Reference Intake (DRIs) diz respeito a um conjunto de quatro valores de referncia para nutrientes (EAR, AI, RDA, UL), cada qual com usos especficos. Estes novos valores de referncia ampliam as recomendaes nutricionais (RDA), periodicamente publicadas desde 1941 pela Academia Nacional de Cincias Norte Americana. O desenvolvimento das DRIs foi especialmente motivado pelo crescente reconhecimento de que muitas das utilizaes da RDA requeriam a aplicao de mtodos estatsticos que dependiam de outros valores alm da recomendao de ingesto de nutrientes. Apesar dos mltiplos propsitos na utilizao das DRIs, estes dividem-se basicamente em duas grandes categorias: avaliao e planejamento de dietas. Tanto para avaliar como
ILSI BRASIL

36

USOS E APLICAES DAS DRIs

planejar dietas, preciso conhecer as necessidades de nutrientes, bem como estimar a ingesto dos mesmos, procedentes de alimentos e de outras fontes, tais como gua e de suplementos nutricionais. Se a unidade de interesse o indivduo ou um grupo de indivduos, isto vai determinar qual o padro de referncia ser utilizado (Figura 1).
Figura 1 Modelo conceitual do uso das DRIs

Necessidades de Nutrientes Planejamento de Dietas

Grupo EAR (AI) UL
Distribuio do nutriente de interesse Grau de risco tolervel (2 a 3%) Avaliao da interveno

Ingesto de Nutrientesa
a=

alimentos + suplementos

Avaliao de Dietas
Grupo EAR UL
Prevalncia de indivduos < EAR Aproximao probabilstica EAR como ponto de corte

Indivduos RDA (AI) UL

Indivduos EAR (AI) UL

Grau de risco Dados clnicos, bioqumicos, antropomtricos

Fonte: Adaptada de Beaton (1994).

1. Estimativa da prevalncia de inadequao de ingesto de nutrientes

A prevalncia de inadequao de um grupo de indivduos pode ser estimada comparando-se a distribuio da ingesto habitual e a de necessidades. A escolha apropriada para esta finalidade a EAR. A determinao desta prevalncia poder ser realizada por dois mtodos: aproximao probabilstica e EAR como ponto de corte.

1.1 Aproximao probabilstica

Para a aplicao da aproximao probabilstica para estimar a prevalncia de inadequao de um determinado nutriente, necessrio conhecer a distribuio da ingesto habitual por um determinado grupo de indivduos e a distribuio das necessidades do
ILSI BRASIL

37

USOS E APLICAES DAS DRIs

nutriente de um grupo que seja similar ao grupo de interesse, e que servir para comparao. O primeiro caminho para aplicao da aproximao probabilstica a construo da curva de risco. A curva de risco avalia a probabilidade de que um dado valor de ingesto seja inadequado para o indivduo. Assim, a probabilidade de inadequao estimada para o valor mdio das necessidades do grupo de aproximadamente 50%, para todos os nutrientes com distribuio normal. Figura 2 - Curva de risco hipottica para um nutriente com distribuio normal.

A curva de risco na Figura 2 hipottica para distribuio das necessidades de um nutriente. A distribuio das necessidades normal e a mdia das necessidades 100 unidades. A ingesto inferior a 50 unidades est associada a 100% de risco de inadequao e a ingesto superior a 150 unidades est associada a 0 % de risco. A ingesto habitual aumenta gradativamente de 50 a 150 unidades, verifica-se que o risco de inadequao vai diminuindo concomitantemente. O prximo passo comparar a curva de risco do nutriente especfico com a distribuio da ingesto habitual numa populao para determinar a proporo da populao que tem uma ingesto inadequada. As Figuras 3, 4 e 5 ilustram a relao entre a curva de risco e a distribuio da ingesto pela populao.

ILSI BRASIL

38

USOS E APLICAES DAS DRIs

Figura 3 - Figura hipottica da distribuio da ingesto de folato em uma determinada populao.

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

Folato
Critrios para definir necessidades Ingesto da Populao Faixa de Ingesto Adequada RDA UL

Risco de Dficit

Risco de Toxicidade

Ingesto de alimentos e gua

Distribuio da ingesto da populao

Figura 4 - Figura hipottica da distribuio de ingesto de vitamina B1, B6 e selnio.

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Critrios para definir necessidades

B1, B6, Se
Ingesto da Populao Faixa de Ingesto Adequada UL RDA

Risco de Dficit

Risco de Toxicidade

Ingesto de alimentos e gua

Distribuio da ingesto da populao

ILSI BRASIL

39

USOS E APLICAES DAS DRIs

Figura 5 - Figura hipottica da distribuio da ingesto de flor em uma determinada populao.

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Faixa de Ingesto Adequada UL RDA Critrios para definir necessidades Ingesto da Populao

Flor

Risco de Dficit

Risco de Toxicidade

Ingesto de alimentos e gua

Distribuio da ingesto da populao

Na Figura 3 a curva de distribuio da ingesto apresenta valor mdio inferior a EAR e a rea a esquerda da curva representa a proporo de indivduos com risco de inadequao para o nutriente folato. A medida que a curva da distribuio de ingesto do nutriente se desloca para a direita (Figuras 4 e 5), a proporo de indivduos com risco de inadequao diminui. Quanto mais a curva se desloca para a direita, os valores podem ultrapassar UL e a rea superior a este valor indicar o risco de toxicidade da ingesto do nutriente. A avaliao da ingesto dos nutrientes por este mtodo apresenta como premissas: 12Independncia dos valores de ingesto e necessidades; Conhecimento da distribuio dos nutrientes.

Freqentemente assume-se que a distribuio das necessidades normal, entretanto, para alguns nutrientes, tais como o ferro para mulheres em idade frtil, esta afirmao no verdadeira. Da mesma forma, para alguns nutrientes, como clcio, flor, biotina, colina, vitamina D e cido pantontnico, os dados atuais no permitem a verificao da normalidade da distribuio das necessidades.
ILSI BRASIL

40

USOS E APLICAES DAS DRIs

1.2 EAR como ponto de corte

O EAR como ponto de corte, mtodo proposto por Beaton (1994), parte da premissa de que a distribuio das necessidades simtrica, porm no necessita da informao das necessidades, s da varincia da ingesto. Como na aproximao probabilstica, deve-se conhecer a mediana da necessidade (a EAR) para o nutriente e a distribuio da ingesto habitual na populao. As premissas necessrias para utilizao da EAR como ponto de corte so: 1. 2. 3. 4. Independncia dos valores de necessidades e ingesto de nutrientes; Simetria da distribuio das necessidades em torno da EAR; Conhecer a ingesto mdia do grupo; Varincia da ingesto maior que a das necessidades, uma vez que as necessidades so estabelecidas para um determinado estgio de vida e gnero; 5. Conhecer a varincia intrapessoal e interpessoal da ingesto.

1.2.1 Estimativa da ingesto de um grupo

amplamente reconhecido na literatura que a dieta um evento aleatrio. Os indivduos freqentemente variam o tipo e a quantidade de alimentos que consomem diariamente. Este fato reflete-se em uma elevada variabilidade no consumo dos nutrientes na mesma pessoa (intrapessoal) e entre as pessoas (interpessoal). A variabilidade intrapessoal faz com que a estimativa da prevalncia seja incorreta, dado que a distribuio da ingesto apresenta uma curva mais larga e achatada. (Figura 6)

ILSI BRASIL

41

USOS E APLICAES DAS DRIs

Figura 6 - Estimativa da prevalncia da inadequao da ingesto de fsforo de adolescentes do sexo masculino de uma escola pblica do municpio de So Paulo.
12

Mdia
10

EAR

Mdia: 970,4 mg DP: 331,8mg z: 0,039 EAR: 1055 mg/dia Prevalncia: 68% de inadequao Prevalncia: 32% adequao

Freqncia

0 600,0 700,0 800,0 1000,0 900,0 1200,0 1400,0 1600,0 1800,0 2000,0 2200,0 1100,0 1300,0 1500,0 1700,0 1900,0 2100,0

Fsforo

A variabilidade intrapessoal do consumo pode ser corrigida por mtodos estatsticos, neste caso, a distribuio ir refletir somente a variao interpessoal, ou seja, a variao existente entre as pessoas de um mesmo grupo. Para corrigir a distribuio da ingesto do nutriente necessita-se de, pelo menos, duas medidas independentes da dieta, que podem ser obtidas por dois recordatrios de 24 horas ou dois dias de registro dirio em uma amostra de, pelo menos, 20 % de uma populao. Os dias da coleta de dados no devem ser consecutivos. O intervalo de tempo entre as observaes depende do nutriente da dieta que est sendo avaliado. Assim, se for energia, as observaes podem estar separadas por um ou dois dias, j para vitamina A o intervalo precisa ser maior, de 3 ou 4 dias entre cada R24h (Figura 7).

ILSI BRASIL

42

USOS E APLICAES DAS DRIs

Figura 7: Estimativa da prevalncia da inadequao de ingesto de fsforo de adolescentes do sexo masculino de uma escola pblica do municpio de So Paulo. Dados corrigidos pela varincia intrapessoal.
16 14 12 10 8 6 4 2 0 700,0 800,0 900,0 1000,0 1100,0 1200,0 1300,0 1400,0 1500,0 1600,0

Mdia EAR

Mdia: 970,4 mg DP: 185,8 mg z: 0,069 EAR: 1055 mg/dia Prevalncia: 56% de inadequao Prevalncia: 44% de adequao

Freqncia

Fsforo-ajustado

Nos exemplos apresentados nas Figuras 6 e 7, o ajuste dos dados pela varincia intrapessoal reduziu o desvio-padro de 331,8mg de fsforo para 185,8mg e estimou prevalncia de ingesto inadequada de fsforo de 56%, se a correo no fosse aplicada 12% dos adolescentes estariam erroneamente classificados.

Uso da AI do nutriente para avaliao da ingesto de grupos

A AI definida como a ingesto mdia recomendada do nutriente, baseada em estudos observacionais ou determinada experimentalmente, como uma aproximao da ingesto de nutrientes em um grupo (ou grupos) de pessoas aparentemente sadias, que se assume seja adequado. A AI estabelecida quando no possvel determinar a EAR, e por

ILSI BRASIL

43

USOS E APLICAES DAS DRIs

conseguinte a RDA. Espera-se que a AI seja a ingesto suficiente para alcanar ou exceder a quantidade do nutriente necessria para manter um estado nutricional saudvel. Assim, como as RDAs, as AIs so valores de ingesto do nutriente que esto associadas com um baixo risco de efeito funcional negativo, entende-se por isso, baixos nveis circulantes do nutriente, crescimento inadequado e risco de fratura. No se espera que o consumo do nutriente nos valores estabelecidos pela RDA ou AI recuperem o indivduo de um estado de m-nutrio ou sejam suficientes para indivduos com doenas que levam ao aumento das necessidades. Na Tabela 1 pode-se verificar os nutrientes que tm EAR, RDA, AI e UL. Assim, como a AI foi estabelecida por diferentes procedimentos para os diversos nutrientes, e como sua relao com as necessidades para o nutriente para o qual foi estimada desconhecida, a AI no pode ser utilizada para estimar a proporo de indivduos da populao com ingesto inadequada.

Uso do UL para avaliao da ingesto de grupos

Da mesma forma que necessrio estabelecer padres de referncia para ingesto adequada de nutrientes, necessrio estabelecer os nveis mximos de ingesto de nutrientes, de tal forma que esta ingesto no apresente um risco para a sade de um indivduo ou grupo de indivduos. O UL foi estabelecido como um modo de informar os riscos associados com o excesso de ingesto do nutriente, e no um nvel recomendado de ingesto. O procedimento para avaliar a proporo de indivduos que esto potencialmente em risco de efeitos adversos sade devido ao excesso de ingesto do nutriente semelhante ao mtodo de EAR como ponto de corte para avaliar inadequao do nutriente. Nesse caso, determina-se a proporo de indivduos do grupo com ingesto acima do UL. (Figura 5). Para alguns nutrientes (flor, clcio, vitamina C), a distribuio da ingesto habitual precisa incluir ingesto de todas as fontes, ou seja, alimentos, gua e suplementos, enquanto para outros nutrientes (magnsio, folato, niacina, vitamina E) somente a distribuio do consumo habitual de suplementos necessria.

ILSI BRASIL

44

USOS E APLICAES DAS DRIs

Na avaliao dos riscos associados com ingesto elevada do nutriente por grupos, deve-se levar em considerao: A acurcia da medida da ingesto diettica; A proporo da populao consistentemente consumindo o nutriente em quantidades maiores que o UL; A gravidade dos efeitos adversos; A reversibilidade dos efeitos adversos quando reduz-se a ingesto em nveis menores que a UL.

Erros mais comuns

Alguns dos erros mais comuns na avaliao de dados de inquritos dietticos advm das concluses errneas devido comparao de mdias de ingesto de nutrientes com a RDA. Quando a mdia observada no grupo excede a RDA, com freqncia conclui-se, inapropriadamente, que a dieta do grupo alcana ou excede os padres nutricionais recomendados. Entretanto, a definio de RDA, que j foi explicitada nas duas ltimas revises (NRC 1980, 1989), define a RDA como uma meta para o indivduo. De fato, como a varincia da ingesto na populao normalmente excede a varincia das necessidades para a maioria dos nutrientes, a mdia da ingesto habitual do grupo precisa exceder a RDA para que haja uma baixa prevalncia de ingesto inadequada. Mesmo que a mdia de ingesto seja igual ou exceda a RDA, ainda assim uma proporo significativa da populao pode ter uma ingesto inadequada do nutriente. A mdia e mediana de ingesto de um grupo no devem ser usadas para estimar a prevalncia de inadequao de nutrientes que tenham EAR. A prevalncia de inadequao depender de como a distribuio de ingesto do nutriente, ou seja, o formato e a varincia da curva de ingesto verificada na populao em estudo. Quando o nutriente no tiver EAR, somente AI, no possvel fazer a estimativa da prevalncia de inadequao. Nesse caso, necessrio tomar cuidado com a interpretao da estatstica descritiva (mdia, mediana, percentil). Quando a mdia de ingesto do nutriente excede a AI, espera-se que a prevalncia seja baixa, apesar de no ser possvel

ILSI BRASIL

45

USOS E APLICAES DAS DRIs

calcular. Entretanto, quando a mdia de ingesto do grupo for menor que a AI, nada se pode inferir com relao prevalncia de inadequao (Figura 8).

Figura 8 - Ingesto de clcio de adolescentes do sexo masculino de uma escola pblica do municpio de So Paulo

CA
40

Mdia: 692,3 mg/d AI: 1300mg/d

30

20

Freqncia

10

0 200,0 400,0 600,0 1000,0 800,0 1400,0 1800,0 2200,0 2600,0 2800,0 1200,0 1600,0 2000,0 2400,0

Clcio

Resumo
As DRIs so utilizadas para o planejamento e avaliao das dietas de grupos e indivduos. No planejamento de dietas para grupos devemos levar em considerar os valores de EARs e AIs dependendo do nutriente e ULs. Para avaliao das dietas devemos considerar a prevalncia de indivduos com valores inferiores ao EAR para determinado nutriente, para aqueles nutrientes que tem EARs determinadas. A determinao desta prevalncia poder ser realizada por dois mtodos: aproximao probabilstica e EAR como ponto de corte. Na aproximao probabilstica pressupem-se que as necessidades de nutrientes e ingesto so valores independentes, e as necessidades dos nutrientes possuem distribuio simtrica. No mtodo da EAR como ponto de corte, alm das condies citadas
ILSI BRASIL

46

USOS E APLICAES DAS DRIs

anteriormente, devemos considerar que a varincia da ingesto maior que a varincia das necessidades e realizar o ajuste pela varincia intrapessoal. Quando somente AI do nutriente est disponvel, no possvel estabelecer a prevalncia de inadequao do nutriente no grupo de indivduos avaliado.

Bibliografia
NRC (National Academic Press). - Dietary Reference intakes: applications in dietary assessment. Washington DC, National Academic Press, 2001 NRC (National Research Council). - Recommend dietary allowances . 9th ed. Washington DC, National Academic Press, 1989. SEMPOS CT, LOOKER AD, JOHNSON CL, WOTEKI, CE. - The importance of within person variability in estimatin prevalence. In: Macdonald I. Monitoring Dietary Intakes. New York: ILSI monographs, 1991. WILLET, WC. - Nutritional epidemiology. 2nd ed. Oxford:Oxford University Press; 1998. SEMPOS CT, JOHNSON NE, SMITH EL, GILLIGAN C. - Effects of intraindividual and interindividual variation in repeated dietary intakes. Am J Epidem, 121(1):120-130, 1986. BEATON GH. - Criteria of an adequate intake.In: SHILS Me, OLSON JA, SHIKE M. (eds). Modern nutrition in health and disease. 8th ed. Philadelfia: Lea & Febiger, 1994. VILLAR BS. - Desenvolvimento e validao de um questionrio semi-quantitativo de freqncia alimentar para adolescentes. 2001 [Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo].

ILSI BRASIL

47

USOS E APLICAES DAS DRIs

Tabela 1: Dietary reference intakes estabelecidas e premissas necessrias para utilizao do EAR como ponto de corte.

DRIs a estabelecidas

Premissas para utilizao do EAR como ponto de corte Varincia da Distribuio Necessidades e ingesto maior CV das das ingesto de UL que a varincia necessidadesd necessidades nutrientes so das (%) simtricac independentes necessidadesb + + + Sim Sim Sim Sim Sim + + + + + + + + + + + + + + + Sim Sim Sim Sim Sim Sim Assume Assume Assume Assume Assume Assume Assume Assume Assume Assume Assume Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Nutrientes

EAR RDA

AI

Magnsio Fsforo Selnio Tiamina Riboflavina Niacina Vitamina B6 Folato Vitamina B12 Vitamina C Vitamina E Clcio Fluoreto Biotina Colina Vitamina D cido Pantotnico
FONTE: NRC, 2001 a

+ + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + +

- RDA = Recommended Dietary Allowance; AI = Adequate Intake; EAR = Estimated Average Requirement; UL =

Tolerable Upper Intake Level.

b

- Existem poucas informaes da varincia das necessidades, as DRIs publicadas assumem coeficiente de variao (CV) de

10 a 15%. A varincia da ingesto foi obtida dos dados da Continuing Survey of Foods Intakes by Individual, 1994-1996.
c_

A maioria dos dados para determinao da curva de distribuio das necessidades dos nutrientes no esto disponveis,

portanto a simetria assumida a no ser que existam dados que indiquem o contrrio.
d

- Coeficiente de variao das necessidades necessrio para aproximao probabilstica.

ILSI BRASIL

48