FRMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES

LOS MODERNOS ESQUEMAS teraputicos y un nuevo concepto de frmacos de uso ms prctico responden hoy da a las exigencias de los enfermos de diabetes. En efecto, aparte de la insulina que se administra por inyeccin, actualmente es posible tratar esta enfermedad mediante preparados de administracin oral.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Se trata de frmacos capaces de estimular la produccin de insulina por parte de las clulas del pncreas (sulfonilureas) o de modificar el metabolismo de los azcares, sobre todo en el hgado (biguanidas). Su principal caracterstica es, sin embargo, que pueden administrarse por va oral y ser por tanto mejor aceptados que la insulina.

SULFONILUREAS
Las sulfonilureas son compuestos de accin hipoglucemiante, derivados de las sulfamidas pero sin efectos antibacterianos. El empleo de estos frmacos se ha extendido enormemente, sobre todo en Europa, encontrando una aceptacin creciente por lo prctica que resulta la administracin oral. En los ltimos aos se ha sintetizado otra serie de compuestos ms potentes, llamados sulfonilureas de segunda generacin.

COMO ACTAN
La accin fundamental consiste en estimular la secrecin de insulina por parte de las clulas del pncreas. Premisa indispensable es que el pncreas, aunque presente una actividad reducida, se encuentre an en condiciones de segregar la hormona insulina. En efecto, la accin de las sulfonilureas es nula en la diabetes juvenil, debido a la atrofia total de las clulas pancreticas productoras de insulina. Las sulfonilureas no se limitan a favorecer la produccin de insulina por parte del pncreas, sino que al parecer son tambin capaces, sobre todo las de segunda generacin, de favorecer la produccin de nuevas clulas a raz de un tratamiento hipoglucemiante prolongado. Las sulfonilureas presentan una rpida absorcin gastrointestinal, con concentraciones sricas detectables a los 30-60 minutos de su administracin; ya en a sangre, circulan ligadas principalmente a la albmina (forma inactiva). Por cuanto respecta a la duracin de la accin, existen notables diferencias entre los distintos compuestos. En lneas generales, las sustancias de accin ms prolongada presentan un metabolismo heptico muy escaso o nulo y se excretan modificadas a travs de la orina; por el contrario, las que desarrollan una accin de ms corta duracin son transformadas en el hgado en metabolitos inactivos, o en cualquier caso de actividad reducida, que son luego eliminados por va renal. INDICACIONES Las principales indicaciones, comunes a todos los frmacos de este grupo, son: Diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo 2), en la que no se haya conseguido mantener un control metablico satisfactorio a travs de la dieta, y siempre que no

existan indicaciones que apunten a la eleccin de una terapia insulnica. Las mayores posibilidades de xito se registran en pacientes con enfermedad de presentacin a edades avanzadas, que padezcan la enfermedad hace menos de 10 aos y que no hayan sufrido nunca anteriormente ningn episodio de cetosis. Diabetes mellitus insulinodependiente (tipo 1), exclusivamente en asociacin a la terapia insulnica, con objeto de reducir las necesidades de insulina, ya sea estimulando la funcin celular residual, ya sea mejorando la sensibilidad perifrica a la insulina. No obstante, hay que tener en cuenta que esta indicacin, aunque basada en premisas fisiopatolgicas sin duda vlidas, es an cuestionada: segn algunos autores, la asociacin insulina-hipoglucemiantes orales en la diabetes de tipo 1 debera todava considerarse ms un tema de investigacin que una autntica opcin teraputica en la prctica clnica. CONTRAINDICACIONES Todos los frmacos pertenecientes a esta clase estn contraindicados en los siguientes casos: estados hipoglucmicos; estados de hipersensibilidad conocida al frmaco; diabetes mellitus insulinodependiente tipo 1 si no es en asociacin con insulina. Por otro lado, las sulfonilureas estn contraindicadas en la diabetes mellitus en determinadas condiciones: gestacin (aun careciendo de datos seguros sobre el eventual efecto teratgeno de estas sustancias); preparacin a intervenciones quirrgicas, durante la intervencin y en el postoperatorio; durante episodios infecciosos graves y en general en cualquier otra situacin de estrs; y en presencia de insuficiencia heptica y/o renal (hay que tener eventualmente en cuenta el empleo de frmacos con vida media plasmtica ms corta). ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES En el caso de la clorpropamida, se aconseja la administracin antes de las comidas. Hay que aumentar la dosis progresivamente, comenzando con dosis bajas y alcanzando la dosis completa al cabo de varios das de tratamiento. En los pacientes ancianos, debe comenzarse el tratamiento con dosis bastante bajas (alrededor del 50 % de la dosis habitual), debido a la presentacin de frecuentes episodios de hipersensibilidad. Al pasar de la terapia insulnica a la basada en las sulfonilureas, el comportamiento que se ha de seguir vara en funcin de las necesidades insulnicas. Necesidades de insulina inferiores a 20 U / da: la terapia oral se empieza con dosis completas, interrumpiendo al mismo tiempo la administracin de insulina. Necesidades de insulina comprendidas entre las 20 y las 40 U/da: la terapia oral ha de comenzarse con dosis completas, reduciendo al mismo tiempo en un 50 % la dosis de insulina, que ser ulteriormente reducida en los das siguientes, hasta la suspensin. Necesidades de insulina por encima de las 40 U/da: la terapia oral debe ser al principio de dosis completas, reduciendo al mismo tiempo en un 25 % la dosis de insulina, que ser luego gradualmente reducida en los das sucesivos, hasta la suspensin. EFECTOS COLATERALES El principal inconveniente de este tipo de terapia es la presentacin de crisis de hipoglucemia, que se observan con una frecuencia de alrededor del 1 %, sobre todo en el caso de frmacos de accin prolongada. No suelen revestir gravedad, pero pueden durar varios das. Son frecuentes las reacciones cutneas por hipersensibilidad.

Advertencias en la terapia con sulfonilureas Es necesario aclarar al paciente la importancia de seguir regularmente las prescripciones dietticas, incluso en el curso de la terapia a base de sulfonilureas; la administracin del frmaco no debe considerarse en modo alguno una medida sustitutoria de la dietoterapia. Como todos los diabticos que siguen un tratamiento farmacolgico, el paciente tratado con sulfonilureas ha de aprender a reconocer los principales sntomas de las reacciones hipoglucmicas y a tomar las medidas pertinentes; a tal fin, es conveniente que lleve siempre encima unos terrones de azcar o una manzana. En casa y en el lugar de trabajo, conviene que tenga siempre a mano un vial de glucagn, que familiares o compaeros puedan inyectarle en caso de grave crisis hipoglucmica con prdida de conocimiento o si no se halla en condiciones de tomar nada por boca. A estos pacientes, como a los tratados con insulina, hay que ensearles a llevar un autocontrol de su glucemia. Problemas psicologicos del diabetico En la mayor parte de los casos, la enfermedad diabtica no obliga a la hospitalizacin ni a prolongadas estancias en una clnica, a no ser que se presenten enfermedades concomitantes, y permite una integracin normal del paciente en el mundo laboral. En efecto, si el diabtico se impone una serie de reglas de vida equilibrada, al margen de medidas dietticas y farmacolgicas, puede compararse con un individuo sano, es decir, puede considerarse normal, en el pleno sentido de dicho trmino. En realidad el diabtico vive su condicin fsica de enfermo como una limitacin psicolgica, y las pequeas privaciones alimentarias que la enfermedad exige le producen a veces cierta sensacin de exclusin. Las restricciones en el mbito familiar, donde la presencia de un diabtico impone un mayor derroche de tiempo y de atencin en la cocina, as como la participacin en comidas de trabajo o en cenas en casas de amigos, plantean ineludiblemente y de forma concreta la comparacin entre quienes pueden comer de todo y quienes deben tomar mltiples precauciones. Nos parece obligado, aparte de indispensable, empezar a desdramatizar la enfermedad diabtica. Ha terminado ya la era en la que se afirmaba: "habra que recordar al enfermo de forma hiriente dos veces al da, con las inyecciones de insulina, que es diabtico", entendiendo que el pequeo dolor provocado por la aguja recordase al paciente cules son las reglas dietticas y teraputicas que deben respetarse. Es una actitud castigadora que ningn diabtico merece! Se impone en cambio un ambiente tranquilo, no permisivo, pero que no renueve constantemente la presencia de un elemento de embarazo o de roce. Es evidente que el diabtico dede seguir su propia dieta, distinta a la de los dems comensales, pero ello no debe ser motivo de revolucin en la cocina, y menos an de mal humor. En definitiva, es necesario evitar, parafraseando una definicin demasiado manida, que la diabetes etiquetada como "enfermedad del bienestar", es decir, como expresin de una poca socioeconmica en la que prospera el consumismo, se convierta en "enfermedad del malestar" (considerada desde el punto de vista psicolgico).

Rquiem por la sacarina?

En marzo de 1977, en Estados Unidos la Food and Drug Administration, organismo federal que controla rigurosamente la produccin y el consumo de alimentos y frmacos, prohibi el empleo de la sacarina, imponiendo su desaparicin del mercado. La decisin fue rpidamente seguida tambin por el Ministerio de Sanidad canadiense,

que limit su uso a los diabticos, y nicamente por prescripcin mdica. Las razones de tal actitud han de buscarse en una serie de experimentos que se prolongaran varios aos y que pusieron de manifiesto la aparicin en ratones machos de tumores de vejiga a raz de la administracin prolongada de sacarina a dosis elevadas. Para el mercado estadounidense, que consuma 2.300-2.500 toneladas al ao en las bebidas gaseosas, en los alimentos, en los dentfricos y en los medicamentos, fue un duro golpe. En Europa el consumo de sacarina es ms restringido, estando prohibido su empleo en la fabricacin de pasteles y bebidas; los principales consumidores son los diabticos, las personas que siguen dietas adelgazantes y los fabricantes de dentfricos. Los investigadores llevaban ya tiempo sospechando sobre los efectos secundarios de la sacarina, agudizndose dichas sospechas a finales de los aos 70. Derivada del alquitrn y del petrleo, la sacarina fue descubierta en 1897, es decir, hace casi cien aos. Por otro lado los ciclamatos, usados tambin como edulcorantes, fueron prohibidos en 1969 por razones anlogas a las arriba expuestas. Conviene pues tratar de aclarar un poco estos datos sin dar la razn ni a la tesis defensora ni a la acusadora. Por un lado, de un anlisis objetivo se desprende que las dosis utilizadas en la experimentacin en ratas son tan altas que, trasladadas al hombre, alcanzan tambin valores considerables y, adems, no existen datos seguros que avalen una mayor incidencia del cncer de vejiga en los diabticos. Por otro lado, tampoco deben infravalorarse los experimentos canadienses y estadounidenses, en la medida en que si una sustancia es cancergena, lo es tanto a pequeas como a grandes dosis. Se ha formulado tambin la hiptesis, evidentemente jams confirmada, segn la cual detrs de la noticia podra existir una maquiavlica maniobra exclusivamente comercial en contra de la sacarina, para favorecer el lanzamiento de otros edulcorantes. Como norma general; cabe sugerir un comportamiento prudente. Los diabticos, que son los que corren mayor riesgo por la cronicidad de la enfermedad que padecen, pueden, como medida cautelar, reducir el empleo de sacarina en la alimentacin diaria sustituyendo la sacarina por otros edulcorantes.