RESUMEN DEL CAPTULO 12 DE TC

1. PRINCIPALES APORTACIONES DE LA TC MULTICORTE:

Rapidez de adquisicin de datos. Capacidad de explorar todo el cuerpo de una persona en escasos segundos Reconstrucciones volumtricas de una calidad excepcional.

2) APLICACIONES CLNICAS:

A) NEURORRADIOLOGA
A-1) ODOS Y PEASCOS
1) 2) 3) 4) Procesos patolgicos que afectan al componente seo de los odos o los peascos. Las enfermedades de los nervios auditivos o los pequeos tumores de las vainas nerviosas no se detectan. Patrimonio de la TRM Adquisicin en bloque y envo de los raw data a la estacin de trabajo. Reconstruccin de imgenes volumtricas MPR. Indicaciones: Estudio etiolgico de sorderas o sndromes vertiginosos. Traumatismos craneo-enceflicos que cursan con otorragia. Infecciones graves del odo medio (otitis). Procesos patolgicos que producen destruccin sea (colesteatomas o tumores).

A-2) TC PERFUSIN Por TC-perfusin se entiende a una exploracin de Tomografa Computarizada Multicorte, que se realiza, en situaciones muy concretas, para conocer las alteraciones de la perfusin sangunea que se producen, en los tejidos orgnicos, como consecuencia de algunas enfermedades. La perfusin es un trmino muy ambiguo, que en el caso que nos concierne, se refiere exclusivamente a la distribucin de la sangre a travs del torrente sanguneo y al preciso momento en que fluye desde los capilares arteriales a los venosos. Este fenmeno fisiolgico de perfusin microscpica no se puede representar en imgenes con los mtodos angiogrficos convencionales. La Perfusin Sangunea capilar slo es posible plasmarla grficamente con las modernas tcnicas de diagnstico por imagen como la Tomografa Computarizada Multicorte (TCM) y la Tomografa por Resonancia Magntica (TRM). El primer intento de estudio de la perfusin cerebral fue llevado a cabo por L. Axel, en 1980, mediante Tomografa Computarizada previa inyeccin endovenosa de un medio de contraste yodado que difunda por todos los capilares enceflicos. La metodologa de la Perfusin-TC es muy parecida a la de la Perfusin-RM, salvo que el contraste utilizado en la primera, es un compuesto yodado no inico, que se inyecta, en bolus, con inyector automtico, en una vena de la flexura del codo. Una vez finalizada la adquisicin de datos, Las imgenes no se imprimen en placas porque su nmero es muy elevado, ms de cuatrocientas, y la informacin que proporcionan es nula si no se realiza el postprocesado.

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Los raw data de la adquisicin se envan a la consola de postprocesado donde se calculan los indicadores dinmicos de TC-Perfusin. 1) Flujo Sanguneo Cerebral (Cerebral Blood Flow CBF) 2) Volumen Sanguneo Cerebral (Cerebral Blood Volume CBV) 3) Tiempo Medio de Trnsito (TMT) y demostrar la integridad Las indicaciones de TC Perfusin ms importantes son:

a) Accidente Encfalo-vascular Agudo:

La oclusin brusca del flujo sanguneo al enceflo (isquemia aguda), provoca una falta de aporte energtico a las clulas que se traduce en alteraciones microscpicas graves, pero potencialmente reversibles si se detectan a tiempo. La atona y la vasodilatacin arteriolar secundaria a la isquemia, produce un aumento del Volumen Sanguneo Cerebral (CBV), porque la sangre se remansa en los capilares dilatados, y una disminucin del Flujo Sanguneo Cerebral (CBF). Si la isquemia persiste, el endotelio de las arteriolas se destruye definitivamente, y la sangre se vierte al espacio intersticial. Esta nueva situacin se traduce por un descenso del Volumen Sanguneo Cerebral y mayor disminucin del Flujo Sanguneo Cerebral. En este momento, las lesiones que se producen en las arteriolas, son irreversibles. Sin embargo en el rea cuya irrigacin depende directamente de la arteria obstruida, la isquemia no es completa porque recibe sangre a travs de pequeas arteriolas colaterales, provenientes de otras ramas no obstruidas. Esta zona de parnquima que recibe un flujo supletorio, se denomina rea de penumbra y es posible que se recupere con el tratamiento fibrinoltico, si ste se administra rpidamente, antes de las cinco horas despus de iniciado el cuadro isqumico. El rea de penumbra se puede plasmar en imgenes de TC-Perfusin y se caracteriza por una disminucin del flujo sanguneo cerebral.

b) Neuro-oncologa:
Las alteraciones que se observan en la perfusin de los tumores enceflicos son debidas al proceso de angiognesis desarrollado por el tumor en los tejidos donde asienta. El grado de micro-vascularizacin (angiognesis) de los tumores enceflicos es un indicador de la agresividad de la neoplasia, en algunos casos.

A-3) ANGIO TC DEL POLGONO DE WILLIS:

La Tomografa Computarizada Multicorte es la modalidad de diagnstico de eleccin para explorar las alteraciones que se producen en las arterias que forman el Polgono de Willis Enceflico. La adquisicin se realiza en bloque, despus de inyectar contraste endovenoso en una vena del brazo. Posteriormente los raw data se envan a la consola de postprocesado donde se realizaran las preceptivas reconstrucciones volumtricas segn los algoritmos comunes MIP y VR. La Angio-TC de los vasos del Polgono de Willis est indicada en: 1) Hemorragias agudas intracraneales (Para determinar la causa). 2) Sospecha de aneurismas. 3) Malformaciones vasculares.

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B) ENFERMEDADES PULMONARES
La Tomografa Computarizada Torcica Multicorte se contempla perspectivas: 1) Exploracin de las enfermedades torcicas en general 2) Examen de las vas areas pulmonares. desde dos

B-1) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:

La obstruccin brusca de las arterias pulmonares, por cogulos de sangre que proceden de algunas venas de las extremidades o de la pelvis, se puede detectar con rapidez y eficacia mediante una TC helicoidal con contraste yodado endovenoso.

B-2) NDULOS PULMONARES:

La adquisicin de los datos se realiza, en cortes axiales, durante un breve periodo de tiempo de 15-20 segundos, con el paciente en apnea, sin necesidad de inyectar ningn tipo de contraste. Esta tcnica es muy fiable para detectar la existencia y aspecto de los pequeos ndulos pulmonares, que pasan desapercibidos para otras modalidades.

B-3) TOMOGRAFA DE ALTA RESOLUCIN (TACAR):

Se conoce con estos trminos a la tcnica de Tomografa Computarizada que tiene como objetivo profundizar en una serie de enfermedades que tienen como denominador comn la afectacin microscpica difusa del parnquima pulmonar. 1) 2) 3) Lesiones inflamatorias difusas que afectan a las unidades funcionales respiratorias (alvolos, acinos o lobulillos) de los pulmones (alveolitis). Enfermedades que producen fibrosis difusa del espacio intersticial que rodea a los alvolos. En este apartado cabe destacar las neumoconiosis que sufren algunos mineros como consecuencia de la inhalacin de micropartculas de polvo (silicosis). Enfermedades crnicas que destruyen e insuflan las vas areas (bronquiectasias) o los lobulillos pulmonares (enfisema).

La TACAR consiste en una adquisicin de TC pulmonar, realizada en apnea e

inspiracin mxima, con un grosor de corte muy fino (entre 05 a 12 milmetros) y con un algoritmo de reconstruccin especfico para pulmn.

B-4) BRONCOSCOPIA VIRTUAL:

Navegacin virtual por el interior de la trquea y de los bronquios. Esta tcnica pretende sustituir a las exploraciones instrumentales existentes como la fibroscopia y la broncoscopia. Indicaciones: 1) Sospecha de bronquiectasias. 2) Lesiones tumorales intrabronquiales

C) APARATO CARDIOVASCULAR
La obtencin de imgenes cardiovasculares es una de las principales aplicaciones clnicas de los aparatos multicorte, porque la velocidad de rotacin del tubo durante la adquisicin de datos de la hlice cardaca es ms rpida que los latidos cardacos (Resolucin Temporal elevada).

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C-1) TOMOGRAFA COMPUTARIZADA CARDACA:

Con aparatos multicorte de 64 o ms cortes, es posible realizar un estudio cardaco completo en 5 segundos. La Adquisicin se realiza: con sincronismo cardaco e inyectando contraste en tres fases mediante inyector automtico de doble jeringa: 1) Primera fase: Se comienza con 60 cc, a 5 ml por segundo. 2) Segunda Fase: Se inyectan 30 cc de contraste, ms otros 30 cc de suero salino isotnico, a 3 ml por segundo 3) Tercera Fase: Para finalizar, se inyectan slo 20 cc de suero a 3 ml por segundo. El postprocesado de las imgenes obtenidas en una adquisicin cardaca es muy laborioso y puede durar de diez a quince minutos pero con este mtodo se pueden calcular una serie de parmetros funcionales muy importantes como son: * Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo * Volumen diastlico de los ventrculos. * Movimiento y engrosamiento del miocardio durante el sstole. * Clculo de los contornos de la pared ventricular.

C-2) ANGIOCORONOGRAFA:
La adquisicin de los datos para esta prueba, no dura ms de 15 segundos, pero se necesita una cierta colaboracin del paciente: que est tranquilo y que permanezca en apnea durante el periodo de adquisicin de datos. El examen se realiza con sincronismo cardaco y contraste yodado por va endovenosa. Al finalizar la adquisicin los raw data se envan a la consola de postprocesado. Las reconstrucciones volumtricas son imprescindibles: MIP y Volume Rendering. Indicaciones: 1) Para evaluar la permeabilidad coronaria, en pacientes de riesgo. 2) Para saber con exactitud el grado de extensin y severidad de las estenosis arteriales coronarias. 3) Para el control de los injertos coronarios (by-pass) o de los dispositivos metlicos dilatadores stents.

C-3 DETECCCIN DE PLACAS DE ATEROMAS CALCIFICADOS EN LAS CORONARIAS:

Se conoce en la terminologa anglosajona como CT Calcium Scoring o Escore Clcico traduccin literal al espaol. Se realiza en pacientes asintomticos con riesgo de padecer arterioesclerosis coronaria o en pacientes sintomticos con historia clnica de dolores torcicos de tipo anginoso. La deteccin de placas de ateromas calcificados en las coronarias es un indicador bastante fiable que indica el riesgo que corre una persona de sufrir algn problema cardiaco derivado de la arterioesclerosis coronaria.

D) TC ABDOMINAL
La Adquisicin de Datos , dura un breve periodo de tiempo de 15-20 segundos, con el paciente en apnea. El examen de las vsceras se realiza habitualmente sin y con contraste endovenoso. Uso de contraste gastrointestinal (agua o gastrografn) admnistrado por va oral o rectal, con el objeto de distender el estmago o las asas intestinales. Esta tcnica proporciona imgenes de alta resolucin, de las lesiones macroscpicas que afectan a las principales vsceras abdominales: el hgado, el bazo, el pncreas o los riones.

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Muy eficaz para evaluar el grado de extensin de cualquier tumor a los tejidos prximos o la diseminacin a las cadenas ganglionares retroperitoneales. En el Postprocesado se realizan reconstrucciones volumtricas, MPR o VR, en las tres direcciones del espacio.

D1) COLONOGRAFA y COLONOSCOPIA VIRTUAL.

Sistema de exploracin endocavitaria virtual que permite recrear la superficie interna del colon en imgenes tridimensionales y explorar todo el marco clico, moviendo el puntero del ratn sobre la pantalla del ordenador. Preparacin: Para realizar una colonoscopia virtual mediante TC es necesario practicar antes una adecuada limpieza de todo el marco clico para eliminar las heces: * Ayuno, mantenido durante veinticuatro horas antes de la prueba. * Administracin previa de laxantes y enemas de limpieza. Cuando el paciente acude a la unidad de Tomografa Computarizada se recuesta, en decbito supino, sobre la camilla del Escner. Acto seguido se introduce una cnula rectal para insuflar aire, con el objetivo de provocar la dilatacin de todo el marco clico. Tambin es aconsejable administrar un relajante de la musculatura lisa, por va endovenosa. Este frmaco provoca atona de las paredes del intestino y facilita la exploracin, al evitar los movimientos peristlticos intestinales. La Adquisicin de Datos: una vez preparado el paciente, es muy rpida. *Duracin slo 15-20 segundos y mientras contiene la respiracin. *FOV desde las cpulas diafragma hasta la snfisis del pubis o trocnter menor. *Una hlice. *Se realizan dos adquisiciones, una en decbito supino y otra, en prono. Postprocesado: Finalizada la adquisicin de datos, el examen se enva a la consola de postprocesado. Habitualmente se realizan reconstrucciones MPR y Volume Rendering del marco clico. Indicaciones: 1) Personas con antecedentes familiares de diverticulosis, plipos o neoplasias de colon. 2) Sujetos mayores de 40-50 aos con molestias intestinales anmalas, como alteracin del ritmo deposicional o la emisin de sangre con las heces. 3) La colonoscopia virtual tiene muchos adeptos y se contempla como una tcnica valiosa para descartar la existencia de neoplasias del colon. Las aportaciones de la Colonoscopia Virtual frente a las tcnicas instrumentales son: * Elevada sensibilidad para detectar las lesiones endoluminales * Infiltracin de la pared intestinal * Extensin a estructuras vecinas y la posible diseminacin a las cadenas ganglionares regionales.

D2) TC PERFUSIN VISCERAL:

Mediante la Tomografa Computarizada Multicorte, tambin es posible realizar exploraciones de TC Perfusin, en otros sistemas distintos al SNC. La perfusin mediante TC tambin resulta de utilidad en el estudio de los tumores que asientan en el hgado, tracto gastrointestinal, los riones o el tero y las posibilidades diagnsticas van en aumento. La adquisicin, postprocesado y los parmetros de medida son los mismos que los de la TC-Perfusin de neuro. Indicaciones: 1) TC Perfusin Visceral es muy til para delimitar las zonas hipervascularizadas de un tumor 2) Planificar el tipo de intervencin quirrgica. 3) Dirigir la mayor dosis de radioterapia sobre las zonas ms agresivas tumorales. 4) Detectar pequeos focos de recidiva surgidos despus de una reseccin quirrgica Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) 5

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E) ANGIO TC
La angiografa mediante Tomografa Computarizada Multicorte es la gran aportacin de esta modalidad al Diagnstico por Imagen moderno. Es una de las indicaciones ms demandadas de la Tomografa Computarizada, porque supone una alternativa incruenta a la angiografa digital de rayos X (DSA) y es ms sensible y especfica que la Angiografa mediante resonancia magntica (ARM). Adquisicin de Datos muy sencilla. Despus de acostar al paciente en la mesa se realiza un topograma anteroposterior de la regin anatmica que se va a explorar. Posteriormente se inyecta una determinada cantidad de contraste endovenoso, mediante un inyector automtico. Postprocesado: Con los datos adquiridos no se imprimen imgenes. El Tcnico enva todo el volumen a la Estacin de Trabajo correspondiente, donde se realizarn las reconstruciones volumtricas con los algoritmos especficos vasculares como la MIP o la VR. Con las reconstrucciones MIP se puede observar, en blanco y negro, la luz de las arterias Con las reconstrucciones VR se reproducen en colores la superficie de los vasos. Indicaciones: 1) Hemorragias graves 2) Estudio de aneurismas 3) Controles postquirrgicos

F) POLITRAUMATISMOS GRAVES:
Una de las aportaciones ms importantes de la Tomografa Computarizada Multicorte ha sido la evaluacin rpida y precisa de los pacientes politraumatizados que acuden a los Servicios de Urgencias. La Tomografa Computarizada Multicorte permite realizar una exploracin, rapidsima, de todo el cuerpo en pocos segundos, detectar muchas lesiones que han pasado desapercibidas en la exploracin inicial y lo que es ms importante, establecer un orden de prioridades de actuacin dependiendo de los hallazgos encontrados (se puede demorar el tratamiento de una fractura de fmur cuando se ha descubierto una rotura del bazo). Adquisicin de Datos: Colocado en decbito supino sobre la mesa, la adquisicin de los datos se realiza desde el crneo hasta la snfisis pubiana en una sola hlice. Si existen fracturas de los huesos de las extremidades se programa una segunda adquisicin. Las lesiones ms habituales que se pueden encontrar en un paciente politraumatizado, ordenadas en sentido caudo-craneal por regiones anatmicas son las siguientes:

F-1) CRANEO-ENCEFALO:
1) 2. 3. 4. Fracturas de los huesos del crneo y del macizo facial. Hematomas agudos (Epidurales, subdurales e intraparenquimatosos) (Figura 13-18). Neumoencfalo postraumtico. Edema citotxico postraumtico difuso.

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F-2) TRAX:
La TC, realizada con contraste, tiene una gran sensibilidad para detectar: Lesiones vasculares en la aorta torcica Derrames pleurales postraumticos. Derrames pericrdicos. Neumotrax.

F-3) ABDOMEN:
La TC multicorte, con reconstrucciones volumtricas permite detectar, pequeas laceraciones producidas en las vsceras: hematomas agudos o roturas graves Tambin es capaz de descubrir cuando se ha producido un sangrado en la cavidad peritoneal y determinar el origen del mismo. Dependiendo de los hallazgos es posible decidir si hay que intervenir quirrgicamente o mantener una actitud expectante. Gracias a los hallazgos de la TC multicorte los cirujanos han reducido el nmero de laparotomas exploradoras pero sobretodo ya conocen de antemano las lesiones que se van a encontrar y pueden planificar la estrategia ms adecuada para cada situacin.

F-4) COLUMNA VERTEBRAL:

Permite explorar la columna vertebral en toda su longitud. Con los datos obtenidos en la adquisicin se realizan reconstrucciones MPR que permiten examinar toda la columna en proyecciones sagital y coronal, comprobar la integridad morfolgica de todos los cuerpos vertebrales.

F-5) OSTEOARTICULAR:
Es particularmente til en las fracturas del macizo craneal, peascos y base de crneo, en las lesiones de la columna vertebral ya mencionadas y en las fracturas de los huesos de las articulaciones coxofemorales que se exploran con dificultad mediante radiologa convencional.

G) FUSIN DE IMGENES DE COMPUTARIZADA Y MEDICINA NUCLEAR

TOMOGRAFA

La Tomografa Computarizada Multicorte se utiliza con otras modalidades de diagnstico que proporcionan menor informacin anatmica como la (SPECT) o la Tomografa por Emisin de Positrones (TEP). El sistema de adquisicin de imgenes TEP-TC, consta de un aparato compuesto por dos gantrys adosados: el primero corresponde al de un escner de rayos X helicoidal y el segundo, colocado detrs, es el gantry de una cmara de centelleo. La unin de ambos sistemas da lugar a un tnel de exploracin de menor longitud que el de los tomgrafos de TRM. Como en los aparatos de TC o TEP individuales hay una mesacamilla comn con un tablero deslizante donde se coloca al enfermo. Para realizar un doble exploracin TC-TEP, primero se hace pasar al paciente a travs del gantry del escner de cuerpo entero, que realiza una Tomografa Computarizada de la regin anatmica que se desea explorar. Las imgenes axiales aparecen inmediatamente en la pantalla del monitor. Acabada esta primera exploracin el paciente es introducido, sin interrupcin, en el interior del tnel hasta la cmara de centelleo que detecta las radiaciones emitidas por los tejidos donde se ha acumulado el trazador radiactivo, inyectado en la vena del paciente. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) 7

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Las imgenes de la TEP tambin se visualizan en el monitor. Posteriormente se realiza la fusin (la superposicin) de ambas imgenes. Con ello se consigue un doble objetivo, detectar una alteracin metablica en el organismo mediante la TEP y localizarla de forma precisa en las imgenes anatmicas de la TC, al superponer ambas series.

H) DENSITOMETRA SEA:
La densitometra sea mediante TC, sirve para calcular la densidad mineral sea de la columna vertebral en pacientes con sospecha de osteoporosis . Es un mtodo muy fiable pero poco utilizado porque para ello existen los Densitmetros seos de rayos X diseados especficamente para esta funcin.

I) ODONTOLOGA:
La Tomografa Computarizada Dental, es una aplicacin clnica cada vez ms demandada por los odontlogos especialmente por el desarrollo de la ciruga de los implantes dentales. Mediante TC de ambas mandbulas y reconstrucciones MPR se calcula con exactitud el grosor del hueso de la mandbula, donde se va a realizar el implante.

PAQUETES CLNICOS DE ADQUISICIN MULTICORTE:

Todos los fabricantes de aparatos de Tomografa Computarizada proporcionan en sus modelos paquetes de software especficos para realizar determinadas exploraciones. Se conocen con nombres distintos patentados y la terminologa suele ser en ingls. Facilitan mucho la labor del clnico. A ttulo informativo, se exponen a continuacin algunos de los ms caractersticos de los modelos de GE Healthcare.

Beat Cardiac - Con este software especfico utilizado para explorar el corazn y
las coronarias es posible realizar una adquisicin cardaca en tan solo 5 segundos, con una resolucin espacial inferior al milmetro. La amplitud de cobertura de corte permite realizar la adquisicin con un periodo de apnea muy corto por parte de los pacientes. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Parmetros de Adquisicin de Datos: Configuracin del detector: 64 x 0,625 mm. Cobertura de corte: 40 mm por rotacin. Duracin total de la exploracin: 5,3 segundos Velocidad de rotacin del tubo: 350 milisegundos/ 360 grados Pitch: 0,2:1 Cobertura total de exploracin: 124 mm. Contraste yodado no inico: Inyeccin en tres fases con inyector automtico de doble jeringa: 90 ml a 5 cc/seg. 40 ml de contraste con un flujo de 3 cc/seg 40 ml de solucin salina a 2 cc/seg

Triple RuleOut - Paquete diseado para explorar con rapidez el trax,

especialmente en los casos graves en los que el paciente acude a urgencias con un dolor Luis Mazas Artasona 2009-10 Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) 8

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torcico intenso sugestivo de: diseccin artica, embolia pulmonar u oclusin de una arteria coronaria. En pocos segundos se puede conseguir un diagnstico de exclusin. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Parmetros de Adquisicin de Datos: Configuracin del detector: 64 x 0,625 mm Cobertura de corte: 40 mm por rotacin. Duracin total de la exploracin: 7,7 segundos Velocidad de rotacin del tubo: 350 milisegundoss Pitch: 0,26:1 Cobertura de exploracin: 238 mm. Inyeccin de contraste yodado no inico: 40 cc con un flujo de 3 cc/s.

Volume Viewer: CardEP:

coronarias.

Acceso simultneo a MPVR, MIP, Volume Rendering y 3D para facilitar los estudios comparativos. Se utiliza para explorar las cmaras cardiacas o la luz de las arterias

CardIQ Anlisis:

Agiliza las funciones de posprocesamiento de los vasos coronarios y cardiacos. Permite explorar las arterias coronarias y la anatoma cardaca con toda precisin en cuestin de minutos.

Anlisis avanzado de Vasos AVA:

Para realizar exploraciones morfolgicas de Angio TC de cualquier arteria del organismo, realizar mediciones precisas de los segmentos estenticos. Muy til en los procedimientos Radiologa vascular Intervencionista.

SmartScore:

Utilizado para detectar calcificados en las paredes de la coronarias.

la

existencia

de

placas

de

ateromas

Advantage ALA:

Detecta de manera automtica con ms sensibilidad que el ojo humano, la existencia de pequeos ndulos pulmonares en una TC torcica. Se utiliza tambin para controlar el crecimiento.

Advantage CTC:

Software diseado para explorar la luz del colon (colonografia y colonoscopia virtual) y detectar la existencia de plipos y otras lesiones endoluminales..

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