Infecia cu HIV/SIDA

1. Definiie i agent etiologic SIDA, respectiv sindromul de imunodeficien dobndit, este o consecin a infeciei cu HIV virusul imunodeficienei umane , care, n timp, produce diminuarea i prbuirea imunitii persoanelor infectate. 2. Calea de transmitere n mod obinuit, virusul se poate transmite pe trei ci: calea sexual; calea sanguin; calea materno-fetal. Fluidele biologice care conin o cantitate mare de virus sunt: sngele; sperma; secreiile vaginale. Transmiterea HIV pe cale sexual este cea mai frecvent; se poate produce n cursul unui raport sexual vaginal sau anal. Riscul de transmitere a infeciei cu HIV este apreciat statistic la 0,2-1%. Totui, n practic, i un singur raport sexual cu risc este suficient pentru transmiterea infeciei. Nu este lipsit de risc nici contactul sexual oro-genital. Factorii care cresc riscul de infecie: raport sexual cu penetrare; raport sexual traumatizant; leziuni genitale preexistente. Transmiterea HIV pe cale sanguin intereseaz, n momentul de fa, utilizatorii de droguri cu administrare intravenoas, deoarece muli dintre acetia folosesc n comun acele i seringile. Tot pe aceast cale, acetia se expun i riscului de infecie cu virusurile hepatitei C i B, respectiv HCV i HBV. Riscul de transmitere a infeciei cu HIV prin transfuzii de snge sau derivate de snge este, n prezent, extrem de redus (1/1.000.000), deoarece sngele utilizat n acest scop este controlat. Riscul de transmitere profesional/accidental este estimat ntre 0,3 i 0,9%. Reducerea riscului se poate obine prin msurile de protecie, cunoscute sub denumirea de precauii universale (cf. capitolul al V-lea, Prevenirea infeciei cu HIV). Transmiterea HIV de la mam la ft. Riscul de transmitere a infeciei cu HIV de la femeia gravid la copil este estimat, pentru Romnia, la aproximativ 40%. Infecia se poate transmite intrauterin (n timpul sarcinii), vaginal (n timpul naterii) i dup natere (prin alptare). Riscul de transmitere se poate reduce extrem de drastic prin mijloace profilactice: ntreruperea sarcinii n primul trimestru; administrarea de medicamente anti-HIV gravidei, n timpul sarcinii i n timpul naterii; administrarea de medicamente anti-HIV nou-nscutului; operaie cezarian; excluderea alimentaiei la sn i nlocuirea ei cu alimentaia artificial a nou-nscutului i sugarului. Prin aceste msuri profilactice, aplicate corect i combinat, riscul de transmitere a infeciei se poate reduce pn la 1-2%, aa nct nu trebuie neglijate. De aceea, este bine ca fiecare femeie gravid s se testeze pentru HIV.

Grupuri de populaie expuse riscului de infecie cu HIV Se consider grupuri cu risc de infecie cu HIV categoriile populaionale i profesionale care, prin specificul cultural, tradiional, al modului de via i profesional, risc s se expun infeciei cu HIV. Dintre acestea sunt de reinut: utilizatorii de droguri, n special de droguri administrate intravenos; politransfuzaii; persoanele care au relaii sexuale ntmpltoare, neprotejate cu prezervativ; persoanele care practic sexul comercial; brbaii care au relaii sexuale cu brbai; persoanele care se ntorc n ar dup ederi prelungite n strintate i emigranii; persoanele care prezint alte infecii transmise sexual; persoanele bolnave de tuberculoz; deinuii; persoanele care nu beneficiaz de colarizare i informare n general; persoanele care au relaii sexuale cu categoriile de persoane mai sus enumerate. Un numr mare de infecii cu HIV poate fi ntlnit i n rndul bolnavilor de tuberculoz, aa cum i riscul de a face tuberculoz este mai mare n rndul persoanelor cu infecie HIV/SIDA. Circumstanele ce favorizeaz transmiterea infeciei cu HIV Folosirea n comun a: aceleiai lame de ras; aceluiai brici; aceleiai periue de dini; aceluiai instrumentar de manichiur, pedichiur; altor obiecte de uz intim. Practici cu risc: tatuajele; friile de cruce; perforarea lobilor urechilor n condiii necorespunztoare. Cum nu se transmite HIV? n prezent, este unanim acceptat c HIV nu se transmite prin: urin; fecale; secreii nazale; saliv; lacrimi; transpiraie; dac acestea nu conin snge vizibil infectat cu HIV; tuse; strnut. Nu sunt riscuri de infecie cu HIV prin: strngere de mn; folosirea de jucrii n comun; folosirea de locuri de joac n comun; folosirea de rechizite n comun; folosirea de tacmuri i vesel n comun; folosirea WC-urilor n comun; mbriare;

pupturi (srut uscat); prin vizitarea la spital a unui bolnav; n cursul consultaiei medicale; n cursul relaiilor de serviciu; n cursul jocurilor sportive; n bazinele de not; prin convieuirea n familie (dac se respect normele elementare de igien i de protecie sexual); n colectiviti de copii (dac se asigur normele elementare de igien i supraveghere).

Insectele i SIDA Se tie c unele insecte sunt transmitoare de ageni patogeni bacterieni, virali i parazitari. Insectele cel mai des responsabile pentru aceasta sunt narii, pduchii, cpuele, puricii. Ele pot transmite infeciile nu numai prin nepturi sau mucturi. Strivirea insectelor pe pielea unei persoane care prezint leziuni sau care ulterior i produce leziuni cutanate, de exemplu prin scrpinare, constituie risc de infecie. Excrementele insectelor pot fi surs de infectare prin scrpinarea sau zgrierea pielii. narii transmit malaria vomitnd, n locul unde neap, o parte din ce au supt nainte, de la o persoan bolnav. Unii gndaci i cpue pot transmite virusul hepatitei B. Un cercettor a hrnit nari i cpue cu snge infectat cu HIV. Virusul s-a meninut viu n cpue aproximativ o or. n nar, HIV nu a supravieuit. Acest experiment nu este convingtor, dar oricum riscul de transmitere a HIV este nesemnificativ i datorit dimensiunilor minuscule ale nepturilor. Srutul i SIDA Srutul, n general, nu constituie o cale de transmitere a HIV, dar exist acest risc, n anumite condiii. Prezena sngelui n saliv face ca aceasta s devin contagioas. Sngerri n cavitatea bucal se pot produce n cazul n care exist leziuni ale mucoasei (afte, gingivite, gingivoragii etc.). Srutul umed, franuzesc, pasional, poate provoca leziuni prin mucturi ale buzelor i limbii. n aceste situaii, HIV poate fi transmis prin srut, dei mult mai greu dect pe celelalte ci. Srutul uscat, pe obraz, nu constituie nici un pericol de transmitere a infeciei cu HIV. Receptivitatea i imunitatea Receptivitatea fa de infecia HIV este general. Aceasta nseamn c orice persoan se poate infecta cu HIV, dac se expune voluntar sau involuntar i nu se protejeaz. Cercettorii americani au descris apariia unor mutaii genetice la unele persoane, care leau fcut pe acestea rezistente la infecia cu HIV prin contacte sexuale repetate cu persoane bolnave de SIDA. Se presupune c molecula denumit CCR5, care este situat la nivelul receptorilor CD4, ar fi incriminat; aceasta este un coreceptor HIV. Prezena acesteia la poarta de intrare n limfocit, respectiv la nivelul receptorilor CD4, faciliteaz intrarea virusului n celul i, astfel, infectarea ei. Lipsa sau deleia acestei molecule CCR5 de la nivelul receptorilor CD4 face aproape imposibil intrarea HIV n celul. Interaciunea HIV cu limfocitele CD4 Aadar, persoanele care ar prezenta deficitul de molecul CCR5 ar fi protejate ntr-o oarecare msur fa de infecia cu HIV; mai rmne de vzut! Persoanele care prezint o anumit mutaie la nivelul genei codificatoare ce se leag de CXCR4 sunt, de asemenea, mai rezistente.

Un test HIV negativ nseamn c persoana respectiv nu este infectat, dar nu nseamn i c este imun la aceast infecie. Categoria cel mai expus infeciei cu HIV este populaia activ sexual i, n special, tinerii, care au contacte sexuale neprotejate. Semnele de boal pot aprea mai trziu, iar persoanele infectate asimptomatice pot s transmit involuntar infecia pe cile deja discutate (sexual, snge, natere).

Contagiozitatea Sursa de infecie este reprezentat de om, respectiv de persoanele infectate cu HIV, indiferent de vechimea infeciei, stadiul evolutiv sau tratamentul efectuat, pn la sfritul vieii. Contagiozitatea este mai mare n diverse momente: primoinfecia i fazele avansate ale bolii, cnd i concentraia de HIV din snge i umori este mai mare. Estimri ale Organizaiei Mondiale a Sntii, prezentate la a IX-a Conferin Internaional SIDA de la Berlin, 1993, privind contagiozitatea:

HIV/ SIDA
Volumul minim de snge necesar pentru transmiterea infeciei Riscul de infecie dup neparea cu ac folosit la pacient pozitiv Prevenirea prin vaccin 0,1 ml

Hepatit B/HBV
0,00004 ml

0,5 %

7 30 %

Nu (nc)

Da (din 1982)

Rezistena HIV n mediu Studiile efectuate au artat c HIV este relativ sensibil la dezinfeciile obinuite, care pot inactiva relativ repede acest virus. Soluia de hipoclorit de sodiu, preparat zilnic, este un dezinfectant foarte bun i ieftin. Concentraia folosit variaz ntre 1 i 10%, n funcie de ncrcarea cu produse biologice a suprafeelor respective, dar concentraiile mari sunt corozive. Soluiile de mblsmare inactiveaz HIV. Au fost efectuate studii vaste pe concentraii de HIV de sute de ori mai mari dect cele posibile n snge i ser. HIV a putut fi detectat pe esuturi, prin metoda culturilor virale, la 13 zile dup uscarea produselor biologice, dar rata inactivitii sale a fost extrem de mare. Centrul pentru Prevenirea i Controlul Bolilor (CDC) din Atlanta (SUA) a demonstrat c, prin uscarea produselor biologice, HIV i reduce concentraia n cteva ore cu 90-99%. Cu toate acestea, utiliznd culturile pe esuturi, HIV a putut fi detectat, totui, la temperatura camerei i dup 15 zile, iar la temperatura de 37 de grade C i dup 11 zile. Ca efect practic direct, rezult c msurile convenionale de dezinfecie i de sterilizare sunt absolut suficiente n asigurarea unor condiii de lucru n afara riscului transmiterii accidentale a HIV. Dac se cunosc i se respect normele elementare de dezinfecie i sterilizare, nu pot aprea probleme n practicarea activitilor medicale, n sensul prevenirii riscului de transmitere a infeciei cu HIV. 3. Incubaia

Primele manifestri clinice ale infeciei cu HIV (primoinfecia sau infecia acut) apar dup un interval de 2-8 sptmni de la contactul infectant.

4. Manifestri clinice n cursul fazei acute a infeciei (primo-infecia), manifestrile sunt nespecifice. Pot aprea: febr, dureri articulare, musculare, tumefacia ganglionilor limfatici, faringit, erupii cutanate, ulceraii la nivel bucal i/sau genital, afectri neurologice, manifestri ce dispar spontan dup cteva sptmni. n aceast perioad, persoana infectat poate avea testul HIV (ELISA) negativ, dar este contagioas. n cursul fazei asimptomatice, respectiv faza de infecie cronic, virusul se multiplic n special la nivelul organelor limfatice, manifestndu-se prin tumefacia persistent a ganglionilor limfatici situai laterocervical, occipital, submandibular i axilar. Infecia cronic. n cazul infeciei cronice, se trece, n timp, din faza asimptomatic n faza de simptome minore, ca expresie a afectrii imunitii: infecii fungice, n special cu Candida albicans, la nivel cutanat i la nivelul mucoaselor; infecii virale cu Molluscum contagiosum, cu virusul papilomei umane, cu virusul herpesului simplex i zoster i cu alte virusuri; anemie, scderea numrului globulelor albe, purpura cutanat prin scderea numrului trombocitelor; scderea n greutate; febr prelungit sau intermitent, nsoit sau nu de transpiraii. Apariia uneia sau mai multor manifestri din cele enumerate anun apropierea de faza tardiv, grav, a infeciei cu HIV, respectiv SIDA, cnd imunitatea se prbuete. SIDA este, aadar, faza tardiv a infeciei, cu att mai grav, cu ct imunitatea este mai afectat. O scdere a numrului de limfocite CD4 sub valoarea de 200/ml de snge definete intrarea n stadiul SIDA a infeciei cu HIV. n aceast faz, apar infecii cu ageni patogeni oportuniti, respectiv cu ageni bacterieni, virali, parazitari sau fungici care produc mbolnviri, n general doar cnd imunitatea organismului este sever alterat. Tot n aceast faz, pot aprea anumite afeciuni canceroase specifice. Cu ct numrul de limfocite CD4 este mai mic, cu att riscul de a face infecii oportuniste grave este mai mare, aprnd astfel riscul decesului prin aceste boli. 5. Ce este sistemul imunitar? Organismul uman este nconjurat i invadat permanent de diverse microorganisme. Aceste microorganisme sunt: bacterii, virusuri, ciuperci, protozoare (parazii microscopici), capabile s atace organismul uman i, astfel, s-l mbolnveasc, uneori extrem de grav, mortal. Organismul uman se apr mpotriva acestor agresori prin sistemul su imunitar, care are rolul de a inactiva i distruge microorganismele. De asemenea, sistemul imunitar are rolul de a mpiedica apariia cancerelor, prin distrugerea celulelor maligne ce se pot nate n diverse organe ale corpului uman. Sistemul imunitar este distribuit n tot organismul uman. Acesta este reprezentat de celulele (globulele) albe din snge i anticorpi. O anumit categorie de globule albe, respectiv limfocitele, circul permanent prin organism, pornind din locul lor de origine, organele limfoide. Organele limfoide mai importante sunt: ganglionii limfatici, timusul, splina, sistemul limfatic intestinal. Toate acestea produc permanent limfocite, care sunt de dou tipuri: limfocitele T i limfocitele B, care acioneaz diferit.

Limfocitele T, respectiv limfocitele T4 (CD4), acioneaz ca un comandant al ntregului sistem imunitar. Iat cum acioneaz sistemul imunitar: S presupunem c un microorganism patogen invadeaz organismul uman. Acest microorganism este recunoscut de limfocitele T4 (CD4), care alerteaz celelalte limfocite T i B, pentru a porni la lupt mpotriva microorganismului invadator. Astfel, limfocitele T atac direct microorganismul respectiv. Limfocitele B produc anticorpi, care sunt nite substane ce atac i inactiveaz microorganismul invadator. Anticorpii produi sunt specifici fiecrui microorganism care atac organismul uman. Anticorpii nu sunt ntotdeauna capabili s inactiveze microoganismele ce agreseaz organismul uman, dar prezena lor n snge confirm uneori prezena infeciei. Acesta este i cazul anticorpilor anti-HIV, care nu reuesc s distrug virusul, dar a cror prezen n snge atenioneaz asupra existenei infeciei cu HIV la persoana testat, dac aceasta are teste pozitive. HIV este un virus care, n loc s fie distrus de limfocitele CD4 (T4) care l atac, reuete s distrug el nsui aceste limfocite. Prin distrugerea limfocitelor de ctre HIV, sistemul imunitar al persoanei infectate devine din ce n ce mai ineficient, pn se prbuete.

SIDA la copil n general, un copil se infecteaz cu HIV de la mam (pe cale vertical). nainte de anul 1990, un numr mare de copii s-au infectat pe cale orizontal (prin instrumentar nesteril, transfuzii de snge necontrolat, produse biologice necontrolate pentru HIV de exemplu, gamaglobuline). La natere, toi copiii provenii din femei gravide seropozitive sunt seropozitivi pentru HIV. Deci testul ELISA este pozitiv n cazul tuturor, n primele luni de via, prin prezena n snge a anticorpilor anti-HIV prezeni de la mam. Ulterior, cei infectai rmn seropozitivi toat viaa, iar cei neinfectai devin seronegativi dup maximum 18 luni. n prezent, se poate stabili mai repede dac un copil este infectat, deoarece exist posibilitatea de a i se efectua teste directe, virusologice. Semnele de infecie HIV/SIDA la copil sunt cauzate de aceleai infecii oportuniste care se manifest la adult i care amenin viaa ncepnd din primele luni de la natere. Exist, ns, mijloace de supraveghere medical i tratament anti-HIV. 6. Diagnosticul de infecie cu HIV se pune pe baza testului ELISA pentru HIV. Astfel, dou teste repetat-pozitive, efectuate din dou probe de snge recoltate n momente diferite, de la aceeai persoan, i confirmate printr-un test Western-Blot pozitiv, stabilesc infecia cu HIV. Un singur test ELISA pozitiv nu poate pune diagnosticul serologic de infecie cu HIV. Acestea sunt teste indirecte, deoarece pun n eviden prezena n snge a anticorpilor anti-HIV. Diagnosticul de SIDA se pune, la persoanele care au diagnosticul serologic de infecie cu HIV, pe baza manifestrilor clinice definitorii de SIDA (anterior enumerate) i pe baza valorilor sczute ale limfocitelor CD4: sub 200/ml de snge. Enumerm n continuare, pe msur ce numrul limfocitelor CD4 scade, bolile oportuniste ce pot aprea: candidoza oral; tuberculoza; sarcomul Kaposi; limfoame; pneumocistoza; herpesul extensiv recidivant;

criptosporidioza; criptococoza; candidoza esofagian; toxoplasmoza cerebral; infecii cu microbacterii atipice; infecii cu citomegalovirus; demen i altele. Toate aceste boli sunt definitorii pentru stadiul de SIDA.

7. Tratamentul n infecia cu HIV vizeaz nu doar administrarea medicamentelor anti-HIV, ci presupune un complex de msuri terapeutice i profilactice din partea medicului infecionist, acestea reprezentnd doar o parte din managementul pacientului HIV-pozitiv, management la realizarea cruia particip i ali specialiti, medici i ne-medici, inclusiv reprezentani ai instituiilor statului i, bineneles, familia. Aadar, medicul se ocup de aspectele medicale, diagnostic, evaluare clinic i de laborator (monitorizare), tratamentul specific bolilor asociate infeciei cu HIV, tratamentul altor afeciuni, profilaxia unor boli, vaccinuri, recomandri privind regimul de via, dieta, igiena, msurile de prevenire a transmiterii infeciei cu HIV altor persoane, intervenii chirurgicale, stomatologice, fizioterapie, psihoterapie etc. Fenomenul HIV/SIDA a determinat, la nivel mondial i naional, atragerea a numeroase alte categorii profesionale n procesul de prevenire a rspndirii infeciei, dar i de prevenire a efectelor psihologice, sociale, economice i politice pe care le-a provocat infecia HIV. n acest sistem complex, factorii psihologic i social sunt domeniul de activitate al specialitilor psihologi i de asisten social. Importana activitii acestora este din ce n ce mai limpede perceput de structurile de stat i neguvernamentale, care conlucreaz din ce n ce mai bine n identificarea i rezolvarea problemelor de o extrem de mare diversitate i gravitate. Tratamentul medical n infecia cu HIV Foarte succint, acesta cuprinde: medicaie specific antiretroviral (anti-HIV); medicaie antiviral (pentru tratarea infeciilor virale asociate infeciei cu HIV); medicaie antifungic (pentru tratamentul infeciilor oportuniste cu diverse ciuperci); medicaie antiprotozoaric (pentru tratamentul infeciilor oportuniste cu diveri parazii); medicaie antibacterian (antibioticele nefiind deloc de neglijat n patologia pacienilor cu HIV); medicaie anticanceroas (pentru tratamentul neoplaziilor asociate infeciei cu HIV); medicaie de refacere i susinere imunologic; ngrijiri paliative i suport psiho-social. Tratamentul specific anti-HIV Principalele categorii de medicamente, n funcie de mecanismul acestora de aciune, sunt: inhibitori nucleozidici de revers-transcriptaz (INRT); inhibitori ne-nucleozidici de revers-transcriptaz (INNRT); inhibitori de proteaz; inhibitori de integraz; inhibitori de fuziune; inhibitori de glicozidiaz; inhibitori Tat;

oligonucleotide anti-sens; inhibitori ai proteinelor-accesorii; terapie genetic. n uz curent, se folosesc doar inhibitorii nucleozidici i non-nucleozidici de reverstranscriptaz, inhibitori de proteaz i inhibitorii de fuziune. Exist, aadar, diverse medicamente antivirale, dar pn n prezent nici unul nu a reuit, singur sau n combinaie, s distrug virusul i s fac s dispar infecia. Toate aceste medicamente, prin mecanisme diferite de aciune, ntrzie un timp multiplicarea virusului, permind astfel organismului infectat s-i refac, ntr-o oarecare msur, imunitatea.

8. Profilaxie Msurile de prevenire trebuie s aib n vedere lanul epidemiologic al transmiterii oricrei infecii, respectiv: sursa de infecie, cile de transmitere i populaia receptiv. Identificarea sursei de infecie se face prin consilierea i testarea persoanelor care fac parte din categoriile cu risc de infecie, inclusiv a gravidelor. O dat identificate persoanele infectate, acestea sunt tratate, supravegheate medical, asistate social, dar i educate n sensul de a nu transmite infecia altor persoane. O dat identificate cile de transmitere, se pot lua msuri de ntrerupere a acestora astfel: => pentru calea de transmitere sexual: evitarea contactelor sexuale multiple i ntmpltoare; abstinena n situaii de risc; utilizarea permanent i corect a prezervativului; promovarea fidelitii cuplului; => pentru calea de transmitere sanguin: prevenirea i reducerea utilizrii drogurilor administrate intravenos; reducerea efectelor nedorite, ca urmare a utilizrii drogurilor intravenoase, prin consilierea utilizatorilor privind schimbul de seringi i utilizarea corect a acelor, seringilor i a celorlalte accesorii; educaie i supravegherea utilizrii corecte a instrumentarului medical; controlul permanent al donatorilor i al sngelui de transfuzat; controlul exigent al donatorilor de organe i sperm; => pentru calea de transmitere maternofetal: consilierea i testarea HIV a femeilor gravide; consilierea femeii gravide infectate cu HIV n sensul deciziei de a ntrerupe sarcina; monitorizarea medical i tratamentul specific anti-HIV al gravidei n cursul sarcinii; administrarea de medicamente anti-HIV gravidei n timpul naterii; oferirea operaiei cezariene; administrarea de medicamente anti-HIV nou-nscutului i sugarului nscut din mam infectat cu HIV; excluderea alimentaiei la sn i introducerea alimentaiei strict artificiale a nounscutului i sugarului. Populaia receptiv o constituie toat specia uman: nu exist nc un vaccin eficient, care s protejeze populaia neinfectat; singura posibilitate de prevenire a infeciei cu HIV o reprezint informarea i educarea populaiei n sensul cunoaterii i aplicrii tuturor msurilor de reducere a riscului de infecie, cunoscnd msurile asupra sursei i a cilor de transmitere.