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Convulsiones
Juan Carlos Molina Cabaero, Mercedes de la Torre Esp
Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.

CONVULSIONES Las convulsiones son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra. Aunque la mayora de las veces los nios llegan a la consulta en la fase poscrtica, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital, especialmente en las crisis prolongadas que conducen al status convulsivo. El objetivo de este captulo es dar un enfoque prctico de cmo abordar los casos de los nios que tienen una convulsin. CONCEPTO Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localizacin se manifiesta con sntomas motores, sensitivos, autonmicos o de carcter psquico, con o sin prdida de conciencia. Las convulsiones pueden ser sintomticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estmulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infeccin del sistema nervioso central), o de carcter idioptico sin relacin temporal con un estmulo conocido; cuando stas ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el trmino epilepsia. En la Tabla I aparece esquematizada la clasificacin de las crisis epilpticas segn la Liga Internacional contra la Epilepsia (1981). ETIOLOGA En la Tabla II figuran las causas ms frecuentes de convulsiones en funcin de la edad. Aun considerando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa ms frecuente de crisis convulsiva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos los nios han tenido algn episodio. Las caracters-

ticas principales de las crisis febriles aparecen resumidas en la Tabla III. ACTITUD ANTE UNA CONVULSIN 1) Identificar que se trata verdaderamente de una crisis convulsiva En este sentido es importante preguntar sobre las caractersticas de la crisis: dnde se encontraba el nio en el momento de la convulsin?, qu estaba haciendo?, hubo algn acontecimiento desencadenante?, existi prdida de conciencia, cunto dur?, qu tipo y cul fue la secuencia de los movimientos?, hubo desviacin de la mirada, ruidos respiratorios guturales, cianosis, salivacin, incontinencia de esfnteres?. Existe una serie de cuadros clnicos que pueden ser confundidos con una crisis convulsiva; los ms importantes son: sncope vasovagal, sncope febril, espasmos del sollozo, crisis de hiperventilacin, vrtigo paroxstico benigno, crisis histricas, narcolepsia-catapleja, trastornos del sueo, ataques de pnico, migraa, tics, disquinesias paroxsticas, distonas, mioclonas fisiolgicas. Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas caractersticas especficas que los definen, en general, debe sospecharse que no son crisis convulsivas aquellos procesos que se desencadenan en situaciones concretas (durante la extraccin de sangre, en lugares cerrados concurridos, durante el peinado o tras una rabieta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos que ceden con maniobras mecnicas como sujetar un miembro o cambiando de posicin al nio. 2) Tratamiento de la crisis convulsiva Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es comn a todas las convulsiones

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TABLA I. Clasificacin de las crisis epilpticas Crisis parciales (focales) Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel de conciencia) - Motoras - Con signos somato-sensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos) - Con sntomas autonmicos - Con sntomas psquicos Crisis parciales complejas (con afectacin del nivel de conciencia) Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas Crisis generalizadas Ausencias Crisis mioclnicas simples o mltiples Crisis clnicas Crisis tnicas Crisis tnico-clnicas Crisis atnicas (astticas) Crisis inclasificables

TABLA II. Causas ms frecuentes de convulsin segn la edad Neonatos Encefalopata hipxico-isqumica Infeccin sistmica o del sistema nervioso central Alteraciones hidroelectrolticas Dficit de piridoxina Errores congnitos del metabolismo Hemorragia cerebral Malformaciones del sistema nervioso central Lactantes y nios Convulsin febril Infeccin sistmica y del sistema nervioso central Alteraciones hidroelectrolticas Intoxicaciones Epilepsia Adolescentes Supresin o niveles sanguneos bajos de anticonvulsivantes en nios epilpticos Traumatismo craneal Epilepsia Tumor craneal Intoxicaciones (alcohol y drogas)

(exceptuando el periodo neonatal en el que la primera droga de eleccin es el fenobarbital en vez del diazepam). En la tabla IV aparecen las pautas de actuacin en el tratamiento de una crisis convulsiva. Consideraciones generales La mayora de los nios que tienen una convulsin llegan a la consulta en la fase poscrtica ya que lo habitual es que las convulsiones infantiles cedan espontneamente. As pues, cuando un nio se presenta con actividad convulsiva hay que pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable. Cuanto ms prolongada sea la crisis ms difcil ser su reversibilidad y peor su pronstico. Se define como status epilptico aquellas crisis que se prolongan durante ms de 30 minutos, o cuando las crisis se repiten durante este periodo de tiempo, sobre todo sin recuperar la conciencia. En estudios en animales se ha comprobado que el dao cerebral en las convulsiones prolon-

gadas empieza a producirse a partir de los 30 minutos. Por tanto, una convulsin es una urgencia neurolgica que hay que intentar que ceda lo antes posible. El xito del tratamiento no depender, en general, de la eleccin de uno u otro medicamento antiepilptico, sino en el hecho de seguir protocolos de actuacin sistematizados. Los errores ms frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son: no oxigenar adecuadamente, administrar dosis insuficientes de antiepilpticos y no dar tiempo a que la medicacin alcance niveles teraputicos. En la Tabla V se relacionan las propiedades farmacolgicas de los medicamentos utilizados ms frecuentemente en el tratamiento de las crisis convulsivas.

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TABLA III. Principales caractersticas de las crisis febriles Concepto: son crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre los 6 meses y 5 aos de edad (mayor frecuencia entre 18-24 meses), en ausencia de infeccin intracraneal o alteracin metablica y sin antecedentes de crisis afebriles. Clasificacin: en relacin al pronstico, se dividen en crisis febriles simples (generalizadas, duracin < 15 minutos) y complejas (focales, duracin > 15 minutos, recurrentes en el mismo episodio, recuperacin lenta del sensorio, focalidad neurolgica residual). Las crisis complejas tienen mayor riesgo de complicacin. Reincidencia: el riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son: primera crisis antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones febriles y afebriles. Puncin lumbar: deber realizarse en los menores de 12 meses y en cualquier nio que presente signos de meningitis o recuperacin lenta del sensorio. Adems, debern valorarse especialmente los nios entre 12 y 18 meses, las crisis complejas y los nios que han recibido tratamiento antibitico previo. EEG: no est indicado en los nios sanos que han tenido una crisis febril simple, ya que no detecta el riesgo de desarrollar epilepsia. Debe realizarse en las crisis complejas repetidas. Tratamiento: es el mismo que para cualquier crisis, aunque en la mayora de los casos, cuando llegan a la consulta, la convulsin ha cedido espontneamente. Profilaxis: el tratamiento profilctico con diazepam rectal (0,3 mg/kg/da c/12 horas; max: 10 mg dosis y 48 horas de duracin) es controvertido, ya que los efectos secundarios como hipotona y sedacin pueden interferir con la valoracin del estado general en el nio con fiebre sin foco; por otra parte, no hay evidencia de que la profilaxis de las crisis febriles evite el desarrollo de epilepsia. Su indicacin principal son los nios con antecedentes de convulsiones febriles prolongadas. El tratamiento antitrmico no ha demostrado prevenir la aparicin de crisis. Pronstico: el riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin general (0,4%). En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteracin neurolgica previa, crisis febriles complejas.

3) Anamnesis Mientras se trata la convulsin, otra persona deber realizar una historia clnica rpida de urgencias a los familiares para intentar conocer la naturaleza de la crisis. Los aspectos ms importantes sobre los que debe incidirse son: Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fiebre en ausencia de infeccin del sistema nervioso central o de una causa metablica y sin antecedentes de crisis convulsivas afebriles son diagnosticadas de convulsiones febriles (Tabla III). Sin embargo, en aquellos nios que tienen fiebre y no cumplen las caractersticas de convulsin febril, es fundamental descartar la posibilidad de infeccin del sistema nervioso central (meningitis, absceso cerebral). Es la primera convulsin o ya ha tenido ms crisis?. En los nios que han tenido ms crisis,

es importante conocer si han sido diagnosticados de alguna enfermedad neurolgica, si tienen retraso psicomotor, qu tipo de medicacin estn tomando y el grado de control de sus crisis. La causa ms frecuente de convulsin en los nios que han tenido ms crisis afebriles y que estn con medicacin anticonvulsiva es la existencia de niveles infra-teraputicos de medicacin. Ha podido existir algn factor precipitante de la crisis que no sea la fiebre?. En los nios afebriles, sobre todo si es la primera convulsin, es fundamental conocer si existe algn factor asociado o precipitante. En muchas ocasiones las crisis no podrn controlarse totalmente hasta que no es tratada la causa desencadenante. En los neonatos y en los lactantes es importante investigar la existencia de patologa pre y perinatal (prematuridad, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia)

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TABLA IV. Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsivas 1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABC). Va area: Mantener en decubito lateral (salvo si existe traumatismo previo). Aspirar secreciones. Poner cnula orofarngea. Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin endotraqueal) Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar, pulsioximetra. Circulacin: Canalizar va IV. S. Glucosado 5% Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial. 2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio1 (electrolitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes). 3. Si hipoglucemia: S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV. 4. Administracin de medicacin anticonvulsiva. Min. 0-5: Diazepam2 0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal3. En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg IV (50 mg en recin nacidos). Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam Min. 10: Fenitona 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y TA) Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresin respiratoria) Min. 30: Fenitona 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg IV. A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de un coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infeccin del SNC, metabolopata, intoxicacin.
La decisin de realizar estas determinaciones sanguneas estar en funcin de la sospecha etiolgica y de las manifestaciones clnicas. En la prctica es til aprovechar la canalizacin de la va intravenosa para llevar a cabo estas pruebas. 2En los neonatos la primera droga de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg IV en 5-10 min. esta dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsin no ha cedido. 3Una alternativa es administrar midazolam, es una benzodiacepina soluble en agua con un comienzo de accin rpido. Se han publicado varios trabajos en los que la administracin sublingual, intranasal o intramuscular de midazolam muestra una efectividad superior o igual al diazepam rectal.
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o de cuadros que puedan producir alteraciones metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia). En todos los nios se valorarn los antecedentes de traumatismos previos, la existencia de hipertensin intracraneal o focalidad neurolgica (cefalea progresiva, vmitos, alteraciones oculares, dficits neurolgicos), as como la posible ingestin de txicos accidental (nios pequeos) o voluntaria (adolescentes). 4) Examen fsico a) Valoracin del estado general. Los dos cuadros ms graves que deben ser diagnosticados con urgen-

cia son: sepsis (disminucin de la perfusin perifrica, hipotensin, fiebre, petequias) e hipertensin intracraneal (bradicardia, hipertensin arterial, alteracin del patrn respiratorio, vmitos). Inicialmente, algunos de estos datos sern difciles de explorar si existe actividad convulsiva. b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizar una exploracin sistematizada por aparatos buscando signos de infeccin focal (otitis), deshidratacin, lesiones en la piel (manchas de caf con leche en la neurofibromatosis, adenomas sebceos en la esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes se explora-

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TABLA V. Propiedades de los medicamentos anticonvulsivos Va Diazepam IV,IO R Dosis 0,2-0,5 mg/kg R: 0,5 mg/kg Max: 10 mg/dosis Se puede repetir cada 10 minutos hasta 1 mg/kg Perfusion: 0,05-0,2 mg/kg/h Ritmo de infusin 2-4 min. Inicio de accin 1-3 min. Duracin accin 10-20 min. Efectos secundarios Depresin respiratoria Hipotensin Sedacin (10-30 min.)

Midazolam

IV, IO

IM R Fenitona IV, IO

0,15-0,20 mg/kg/dosis Lento se puede repetir 2 veces Perfusin: 0,05-0,5 mg/kg/h IM: 0,1-0,3 mg/kg 0,15-0,3 mg/kg/dosis 15-20 mg/kg se puede repetir otra dosis de 5-10 mg/kg Max: 35 mg/kg 1 g Nios: 15-20 mg/kg se puede repetir otra dosis de 10 mg/kg Max: 40 mg/kg 1 g

5-15 min

1-5 h

Depresin respiratoria Hipotensin

10-20 min. 10-30 min. 12-24 h < 1 mg/kg/min.

Arritmia Hipotensin (Monitorizar ECG y TA) Depresin respiratoria si asociado a diazepam Sedacin (varios das)

Fenobarbital IV, IO

10-20 min. 10-30 min. 12-24 h < 100 mg/min.

IV= intravenosa. IM= intramuscular. IO= intrasea. R= rectal. TA= tensin arterial. Max= dosis mxima

r el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensin intracraneal) y se medir el permetro ceflico (microcefalia en las infecciones congnitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el hematoma subdural). c) Exploracin neurolgica. Debe ser minuciosa con especial atencin a los signos de infeccin intracraneal (meningismo, alteracin del sensorio) o de focalidad neurolgica. Es importante realizar repetidamente el examen neurolgico, sobre todo cuando la recuperacin del sensorio es lenta o existen dficits neurolgicos residuales. Hay que tener en cuenta que la medicacin anticonvulsiva puede alterar la valoracin de los signos menngeos o del nivel de conciencia.

5) Pruebas complementarias No existe ninguna indicacin sistemtica de pruebas complementarias en los nios que han tenido una convulsin, su realizacin estar en funcin de la sospecha etiolgica y de las manifestaciones clnicas. a) Estudio metablico. Est indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lactantes pequeos en los que se sospeche una causa metablica. Debern determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH gases bicarbonato, cido lctico y amoniaco. Si las convulsiones ocurren en el contexto de un deterioro neurolgico progresivo es til extraer y congelar una muestra de suero para hacer un estudio metablico ms complejo (acidurias org-

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b)

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nicas, enfermedades lisosomales); en estos casos el suero debe ir acompaado de una muestra de orina y de LCR. Puncin lumbar. Debe realizarse en todos los nios menores de 12 meses que tienen una convulsin asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos los nios con sospecha de infeccin intracraneal (meningitis). Tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica (RM). Estn indicadas en aquellos nios que presentan: signos de hipertensin intracraneal, focalidad neurolgica, crisis parciales, focalidad en el EEG, historia de traumatismo previo, o dificultad para controlar las crisis. La RM es ms sensible para la deteccin de patologa relacionada con las convulsiones. Niveles sanguneos de anticonvulsivantes. Se extraern en los nios con tratamiento previo. Determinacin de txicos en sangre. Se har en caso de sospecha de intoxicacin. Electroencefalograma (EEG). No es una prueba de urgencias excepto en aquellas convulsiones difciles de controlar o en los casos en los que el sensorio no se recupera en un tiempo razonable. De forma diferida est indicado en todos los nios con una primera convulsin afebril, en las crisis febriles atpicas y en los nios epilpticos en los que el patrn o la frecuencia de las crisis hayan cambiado.

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