GESTO DE BLOCO OPERATRIO: MODELOS DE GESTO E MONITORIZAO

Ana Maria Mesquita de Oliveira Pegado

III Curso de Mestrado em Gesto da Sade

ENSP/UNL
Lisboa, Abril 2010

GESTO DE BLOCO OPERATRIO: MODELOS DE GESTO E MONITORIZAO

Ana Maria Mesquita de Oliveira Pegado

III Curso de Mestrado em Gesto da Sade

Orientadora Professora Doutora Ana Escoval

Co-Orientador Professor Doutor Julian Perelman

Trabalho de Projecto para obteno do Grau de Mestre em Gesto da Sade, apresentado Escola Nacional de Sade Pblica

ENSP/UNL
Lisboa, Abril 2010

Aos meus Pais por todo o apoio incondicional.

AGRADECIMENTOS Prof. Doutora Ana Escoval e Prof. Doutor Julian Perelman, pela sua coordenao e apoio neste trabalho. Ao Prof. Doutor Joo Ruivo e Prof. Doutora Helena Mesquita por serem quem so e por todo o empenho que tiveram no apoio ao Trabalho de Projecto. Eng. Suzete Cardoso e ao Filipe Rocha pelo acompanhamento e orientao na Reunio de Peritos utilizando a tcnica de grupo nominal. Ao Dr. Adalberto Campos Fernandes por ter acompanhado o meu trabalho ao longo deste tempo. Ao Dr. Lucindo Ormonde por todos os desafios que me colocou ao longo deste trabalho. Prof. Doutor Carlos Costa, Prof. Doutor Lus Graa, Prof. Doutora Carla Nunes pela disponibilidade em responder s minhas dvidas inesperadas. Dr. Isabel Andrade pela disponibilidade e vontade de me ajudar sempre que necessitei de esclarecer as minhas dvidas. Aos peritos que constituram os grupos, indispensveis para a realizao deste Trabalho de Projecto, tanto na construo da grelha de observao in-loco, como na reunio de grupo nominal. A todas as Administraes que me abriram a porta do Bloco Operatrio dos seus Hospitais e pela forma que me receberam e disponibilizaram os seus servios. A todas as enfermeiras do Bloco Operatrio de Neurocirurgia do Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital de Santa Maria pelo esforo, compreenso e amizade. minha Irm e Cunhado pela rapidez e prontido na ajuda. Aos meus amigos e familiares que acompanharam esta fase da minha vida.

A todos o meu mais sincero agradecimento!

RESUMO A conscincia de uma necessidade clara em rentabilizar a capacidade instalada e os meios tecnolgicos e humanos disponveis no Bloco Operatrio e face ao imperativo de um cabal desempenho e de uma adequada efectividade nestes servios levou-nos realizao deste estudo. Objectivos: O trabalho de projecto centrou-se em quatro objectivos concretos: Elaborao de uma grelha de observao de Modelos de Gesto de Bloco Operatrio; Observao de seis Modelos de Gesto de Blocos Operatrios em experincias nacionais e in-loco, de acordo com a grelha de observao; Avaliao da qualidade gestionria na amostra seleccionada luz dos modelos existentes; Criao de uma grelha de indicadores para a monitorizao e avaliao do Bloco Operatrio. Metodologia: Na elaborao da grelha de observao dos Blocos Operatrios recorremos a um grupo de peritos, bibliografia disponvel e informao recolhida em entrevistas. Aplicmos a grelha de observao aos seis Blocos Operatrios e analismos as informaes referentes a cada modelo com a finalidade de encontrar os pontos-chave que mais se destacavam em cada um deles. Para a elaborao da grelha de indicadores de monitorizao do Bloco Operatrio realizmos uma reunio recorrendo tcnica de grupo nominal para encontrar o nvel de consenso entre os peritos. Resultados: Crimos uma grelha de observao de Modelos de Gesto de Bloco Operatrio que permite comparar as caractersticas de gesto. Esta grelha foi aplicada a seis Blocos Operatrios o que permitiu destacar como elementos principais e de diferenciao: o sistema de incentivos implementado; o sistema informtico, de comunicao entre os servios e de dbito directo dos gastos; a existncia de uma equipa de gesto de Bloco Operatrio e de Gesto de Risco; a importncia de um planeamento cirrgico semanal e da existncia de um regulamento do Bloco Operatrio. Desenhmos um painel de indicadores para uma monitorizao do Bloco Operatrio, de onde destacamos: tempo mdio de paragem por razes tcnicas, tempo mdio de paragem por razes operacionais, tempo mdio por equipa e tempo mdio por procedimento. Consideraes finais: Os Blocos Operatrios devem ponderar a existncia das componentes mais importantes dos Modelos, bem como recolher exaustivamente indicadores de monitorizao. A investigao futura dever debruar-se sobre a relao entre os indicadores de monitorizao e os Modelos de Gesto, recorrendo tcnicas de benchmarking. Palavras-chave: Gesto de Bloco Operatrio, Modelos de Gesto, Indicadores de Monitorizao.

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ABSTRACT

This study was driven by the need to optimise available capacity, technology and human resources in the Operating Room and to address the corresponding goals of adequate performance and effectiveness.
Objectives: This project focuses on four specific objectives: development of an

observation grid of operating room management models; in-loco observation and documentation of six national operating room, according to the grid; assess the quality of management in the selected sample relative to existing management models; create a set of indicators for monitoring and evaluating operating rooms. Methodology: The design of the observation grid was based on experts consultation, a literature survey and information gathered in various interviews. The observation grid was applied to six operating rooms and the information for each management model was analysed in order to find its key characteristics. We used the Nominal Group Technique in order to develop a set of indicators for monitoring and evaluating operating rooms. Results: An observation grid was created for operating rooms management models, which allowed comparing management characteristics. This grid was applied to six operating rooms allowing disentangle its main features and differentiating characteristics: implementation of incentive systems; IT systems including information flow between services; inventory and expense management; existence of a management team and effective risk management; importance of weekly planning and regulations. We designed a set control indicators, whose major characteristics are the following: the average down time due to technical reasons, the average down time due to operational reasons, the average time per team and the average time per procedure. Final Conclusions:
Operating rooms should consider the most relevant

characteristics of management models and collect exhaustive information on control indicators. Future research should be devoted to assessing the operating room performance according to management models, using control indicators and benchmarking techniques.

Keywords: Operating Room Management; Management Models; Set of Indicators

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NDICE GERAL

ndice de imagens ndice de quadros . ndice de grficos . Lista de abreviaturas 1. INTRODUO . 1.1. 1.2. 2. RELEVNCIA DO TEMA ... OBJECTIVOS E QUESTO DE INVESTIGAO

vi vii viii ix 1 2 5 7 7 9 11 13 15 16 17 20 24 25 29 46 50 51 53 53 55 55 57 58

ENQUADRAMENTO TERICO 2.1. HOSPITAL ... 2.1.1. Produo e Financiamento .. 2.1.2. Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia 2.2. BLOCO OPERATRIO . 2.2.1. Recursos Humanos ... 2.2.1.1. 2.2.1.2. 2.2.1.3. 2.2.1.4. Cirurgio .. Anestesiologistas ... Enfermeiros . Assistentes Operacionais .

2.2.2. Estrutura, Localizao e Dimenses .. 2.3. GESTO DE BLOCO OPERATRIO 2.3.1. Monitorizao e Avaliao ... 3. METODOLOGIA DE INVESTIGAO .. . 3.1. PROCEDIMENTOS .. 3.1.1. Reviso bibliogrfica e entrevistas aos profissionais .. 3.1.2. Avaliao de Peritos . 3.1.3. Observao in-loco 3.1.4. Tcnica de Grupo Nominal .. 3.1.4.1. 3.1.4.2. Objectivos da Reunio de Grupo Nominal . Fases da Reunio de Grupo Nominal

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4.

APRESENTAO DE RESULTADOS 4.1. OBSERVAO IN-LOCO .. 4.1.1. Descrio sumria dos Modelos de Gesto dos Blocos Operatrios estudados

60 60 61 66 68 69 70 72 73 76 97 101

4.1.2. Sntese 4.2. REUNIO DE GRUPO NOMINAL . 4.2.1. Hierarquizao dos Indicadores Utilizados na Observao in-loco .. 4.2.2. Novos Indicadores Sugeridos pelo Grupo de Peritos .. 4.2.3. Hierarquizao dos Indicadores Finais .. 4.2.4. Categorizao da Informao . 5. 6. ANLISE E DISCUSSO DE RESULTADOS ... CONSIDERAES FINAIS E LINHAS DE INVESTIGAO FUTURAS . BIBLIOGRAFIA ANEXOS Anexo I Pedidos de Autorizaes .. Anexo II Guio e Entrevistas Exploratrias .. Anexo III Grelha de Avaliao de Itens por Peritos .... Anexo IV Grelha de Observao de Modelo de Gesto de Bloco Operatrio Anexo V Observao in-loco Pontuao .. Anexo VI Modelos de Gesto de Bloco Operatrio (A, B, C) ... Anexo VII Modelos de Gesto de Bloco Operatrio (D, E, F) ..

II V XV XXIII XXXIV XXXVII XL

IMAGEM
Imagem 1 Tempos Operatrios .. 92

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NDICE DE QUADROS
Quadro 1 Glossrio de termos dos Directores de Anestesia . Quadro 2 Indicadores de monitorizao e avaliao considerados na Observao in-loco . Quadro 3 Etapas, objectivos e metodologia do Trabalho de Projecto . Quadro 4 Hierarquizao dos indicadores utilizados na Observao in-loco . Quadro 5 Indicadores sugeridos pelos peritos . Quadro 6 Novos indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio ... Quadro 7 Indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio ... Quadro 8 Informao recolhida na reunio de grupo nominal .. Quadro 9 - Respostas dos peritos por dimenso e categoria profissional . Quadro 10 Modelos de Gesto de Bloco Operatrio por dimenso e hospital . Quadro 11 Diviso dos indicadores: diferentes momentos ... Quadro 12 Descrio dos indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio .. 34 48 52 69 70 72,96 73 74 77 78 90 93

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NDICE DE GRFICOS
Grfico 1 Organizao do Bloco Operatrio . Grfico 2 Planeamento cirrgico Grfico 3 Constituio da equipa de Gesto de Bloco Operatrio ... Grfico 4 Sistemas de Informao . Grfico 5 Atribuio de incentivos .. Grfico 6 Gesto de risco Grfico 7 Recursos Humanos . Grfico 8 Estrutura do Bloco Operatrio ... Grfico 9 Funcionamento em equipa . Grfico 10 Score Modelo de Gesto de BO em % .. 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

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LISTA DE ABREVIATURAS
ACSS Administrao Central do Sistema de Sade AESOP Associao dos Enfermeiros de Salas de Operaes Portugueses ASA American Society of Anesthesiologists BO Bloco Operatrio CID-9-MC Classificao Internacional de Doenas, 9 Reviso, Modificao Clnica CRI Centro de Responsabilidade Integrada DGS Direco Geral de Sade DRG Diagnostic Related Groups DSS-PRO Decision Support System PRO EPE Entidades Pblicas Empresariais GCD Grandes Categorias de Diagnsticos GDHs Grupo de Diagnstico Homogneos HOPE European Hospital and Healthcare Federation IEFP Instituto de Emprego e Formao Profissional LIC Lista de Inscritos para Cirurgia PDA Personal Digital Assistants PIB Produto Interno Bruto SIGIC Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia SPA Sociedade Portuguesa de Anestesiologista WHO World Health Organization

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1. INTRODUO
O Trabalho de Projecto que nos propomos desenvolver insere-se no segundo ano do III Curso de Mestrado de Gesto da Sade da Escola Nacional de Sade Pblica da Universidade Nova de Lisboa. Aps a concluso da Especializao em Gesto de Organizaes de Sade, como segunda etapa do curso de Mestrado em Gesto da Sade, elabormos o Trabalho de Projecto subordinado ao tema Gesto de Bloco Operatrio Modelos de Gesto e Monitorizao. O referido trabalho encontra-se dividido em seis partes distintas. A primeira, a Introduo, subdivide-se em relevncia do tema, onde iremos apresentar as razes da escolha do tema, luz da bibliografia existente; e objectivos e questo de investigao, onde enumeraremos os objectivos e a questo de investigao do trabalho. O enquadramento terico est subdividido em vrios pontos, que entendemos como essenciais para descrever e fundamentar o nosso trabalho, descrevendo o estado da arte da problemtica em estudo. Dentro deste captulo, inclui-se a pesquisa bibliogrfica que realizmos acerca do Bloco Operatrio e da Gesto de Bloco Operatrio. A terceira parte refere-se metodologia utilizada no decorrer de todo o processo, reportando-se, assim, aos passos realizados para a obteno dos resultados. A apresentao de resultados encontra-se na quarta parte, onde so descritos sumariamente os modelos de gesto dos seis Blocos Operatrios visitados no decorrer deste estudo, com uma breve descrio do Hospital em questo, estando sempre garantido o anonimato de todos os Hospitais. Ainda dentro deste captulo iremos elaborar uma sntese da observao realizada, onde enfatizamos os pontos mais relevantes de cada modelo de gesto observado. Os resultados da tcnica de grupo nominal sero aqui descritos, apresentando os indicadores sugeridos pelo grupo de peritos durante a reunio. A anlise e discusso dos resultados correspondem ao quinto ponto do trabalho, onde passamos a apresentar os produtos encontrados, conjugando uma discusso acerca dos mesmos com base nas referncias bibliogrficas consultadas e dos estudos existentes sobre esta temtica, debruando-nos, assim, sobre a questo fundamental deste Trabalho de Projecto.

Nas consideraes finais e linhas de investigao futuras, como ltima parte deste estudo, podemos encontrar algumas reflexes acerca do trabalho de projecto, dificuldades encontradas e indicaes para futuras investigaes. Este projecto no mais do que uma ferramenta para o incio de um novo projecto mais aprofundado sobre Modelos de Gesto de Bloco Operatrio, podendo servir como um estmulo para estudar e analisar o funcionamento destes servios, que detm uma produo importante para o funcionamento de um hospital e para a concretizao dos objectivos dessa instituio, no contexto do Servio Nacional de Sade.

1.1. RELEVNCIA DO TEMA Sempre que se fala em sade e economia, ou gesto da sade, emerge a questo de se saber que a sade um bem precioso, que requer inmeros recursos humanos com formao avanada, recursos fsicos e a contribuio de diversos sectores. O atendimento aos cuidados de sade no poder ser encarado como um simples negcio, as instituies para isso vocacionadas devem seguir os princpios de uma gesto eficaz, principalmente quando falamos em procedimentos, estruturas e resultados. Sabemos, tambm, que os cuidados de sade consomem uma fatia considervel dos recursos do pas. Segundo o Ministrio das Finanas e da Administrao Pblica o total da despesa do Ministrio da Sade representa 10,9% do total da despesa da Administrao Central e 5,1% do PIB, Face estimativa da despesa do corrente exerccio oramental, aquele montante corresponde a um acrscimo de 2,4 %, devido sobretudo variao estimada da despesa de funcionamento, da despesa com cobertura em receitas consignadas e da despesa do Servio Nacional de Sade. (Portugal. Ministrio das Finanas e da Administrao Pblica, 2009:275) Um dos mais dispendiosos servios dentro do Hospital o Bloco Operatrio. Um estudo realizado em Inglaterra por Pandit et. al (2007) revela-nos que cerca de 46% dos doentes encaminhados para o hospital so submetidos a intervenes cirrgicas. Uma gesto de Bloco Operatrio ineficaz pode resultar no cancelamento desses procedimentos cirrgicos por variados motivos. No podemos ver o Bloco Operatrio como uma fbrica isolada e separ-lo do resto do hospital, o Bloco Operatrio assume no hospital um papel fundamental na produo

e nos resultados do mesmo. Considerado por alguns autores como o corao do hospital, requer cuidados especiais na sua gesto, utilizao e uma organizao estruturada, adequada e adaptada ao contexto, para que o seu funcionamento seja de acordo com o esperado, face capacidade instalada. O Bloco Operatrio, segundo Saadani et. al. (2006) o ponto de convergncia de numerosas actividades de um hospital, j que se encontra em ligao, directa ou indirecta, com a maioria dos servios e especialidades mdicas. Assim, o Bloco Operatrio encontra-se numa cadeia directa com outros servios, estabelecendo uma relao de valores que se considera essencial conhecer para o estudo deste servio. Os custos relacionados com as intervenes cirurgicas tm vindo, ao longo dos tempos, a aumentar. Devido, essencialmente, constante inovao tecnolgica bastante dispendiosa - e aos recursos humanos altamente especializados. Apresentam-se, segundo Martins (2003), como um dos principais alvos da conteno de despesas para assegurar o mximo de aproveitamento da capacidade instalada e dos recursos deste departamento. Segundo Macario et. al. (1995) o Bloco Operatrio constituiu, efectivamente, mais de 10% do oramento hospitalar. Como refere Epstein e Dexter (2002) alguns estudos tm concludo que necessrio utilizar estratgias de reduo dos custos nas unidades cirrgicas, propondo diferentes mtodos para atribuio dos tempos operatrios e marcao das cirurgias, de modo a assegurar a maximizao da utilizao dos tempos do Bloco Operatrio. Um correcto planeamento cirrgico, optando-se por uma correspondncia da disponibilidade de sala e do pessoal e por uma eficiente utilizao das salas operatrias, pode viabilizar servios adequados e acessveis para os doentes, mesmo com recursos limitados. O funcionamento harmonioso, completo e pleno de um hospital depende, em parte, do funcionamento do Bloco Operatrio, no entanto este servio depende directamente dos restantes, fazendo com que exista uma simbiose natural e dinmica que implica uma ptima coordenao entre todos para a concretizao dos objectivos comuns, tanto do hospital como de cada servio individualmente. O Bloco Operatrio tem, por si s, custos fixos elevados, devido s instalaes prprias, ao equipamento especfico, quase sempre de ltima gerao, assim como pelo pessoal diferenciado que nele trabalha, com os salrios adequados a cada classe profissional. Com a passagem dos hospitais a Entidades Publicas Empresariais (EPE) as administraes assumem uma viso empresarial na gesto do Hospital. O processo 3

de empresarializao hospitalar insere-se numa poltica de modernizao e revitalizao do Servio Nacional de Sade que pressupe a adopo de uma gesto inovadora com carcter empresarial orientada para a satisfao das necessidades do utente. (Portugal. MS. ACSS, 2007d) A contratualizao hospitalar assenta num contrato programa, entre o hospital e o Ministrio da Sade, contrato este que, indica a produo cirrgica que o hospital pretende concretizar no ano a que se refere. Assim, necessrio que exista um conhecimento profundo do trabalho realizado na cirurgia, da capacidade de produo do Bloco Operatrio e da possibilidade de aumentar essa produtividade. O hospital financiado, em parte, pelos Grupos de Diagnstico Homogneos (GDHs) cirrgicos, o que leva a que parte deste financiamento esteja dependente do funcionamento directo do Bloco Operatrio, logo dos recursos humanos do mesmo e principalmente da gesto aplicada a este servio. Esta organizao do bloco operatrio no se cinge apenas gesto de recursos materiais e humanos para a produo de um produto final. Prende-se, sim, com uma gesto elaborada e estruturada, a concretizao de objectivos especficos, que foram inicialmente colocados em funo da capacidade de produo. Assim como se revela necessria a avaliao das condies, a montante e a jusante da utilizao deste servio, como por exemplo a avaliao e planeamento conjunto com os servios de que o Bloco Operatrio depende para o seu funcionamento. Esta gesto assenta, tambm, na promoo de um ambiente de trabalho favorvel e de condies de trabalho cada vez melhores para os profissionais da equipa e na satisfao profissional dos mesmos, tanto numa perspectiva de realizao pessoal, como profissional, com a valorizao do seu trabalho e envolvncia em todo o projecto do servio. Para alm disso, os hospitais tm assistido, nas ltimas dcadas, de uma forma constante e rpida, a uma transformao tecnolgica que tem interferido com o Bloco Operatrio, j que a introduo de novas tecnologias, para alm de uma fonte de investimento, tm sido, sem dvida, um avano na qualidade de cuidados prestados e na resposta s necessidades do doente. A gesto de recursos materiais, humanos, espaos fsicos e produo cirrgica muitas vezes comparada a um procedimento fabril. No entanto, necessrio no esquecer as especificidades do mercado da sade e ter em ateno que a produo

cirrgica est intrinsecamente ligada vida e qualidade de vida do utente e de toda uma comunidade. Todos os Blocos Operatrios tm o seu modelo de gesto, muitas vezes intuitivamente organizado, outras vezes estruturalmente estudado e pensado para aumentar a rentabilidade, efectividade e eficincia do Bloco Operatrio, com vista mxima utilizao dos recursos existentes. Com este trabalho pretendemos analisar cada um dos modelos de gesto da nossa amostra, com as suas especificidades e caractersticas retirando, de cada um, o que diferente que pod ser considerado uma boa prtica, assim como encontrar um quadro de indicadores para monitorizar esse mesmo modelo de gesto, com o fim de o melhorar e detectar os seus pontos frgeis.

1.2. OBJECTIVOS E QUESTO DE INVESTIGAO Com o presente Trabalho de Projecto pretendemos: Elaborar uma grelha de observao de Modelos de Gesto de Bloco Operatrio; Observar Modelos de Gesto de Blocos Operatrios em experincias nacionais e in-loco, consoante grelha de observao, analisando as caractersticas especificas de cada um; Avaliar a eficincia na amostra seleccionada luz dos modelos de Gesto de Bloco Operatrio implementados; Criar uma grelha de indicadores para a monitorizao e avaliao do Bloco Operatrio. Teremos, ento, como questo geral de investigao: Podemos eleger um modelo de gesto mais efectivo para o Bloco Operatrio de um Hospital? Esta questo viu-se desdobrada em quatro questes operacionais: Que modelo de gesto de Bloco Operatrio considerado mais efectivo? Que modelo de gesto de Bloco Operatrio melhor optimiza os seus recursos e meios para uma maior eficincia?

Quais as dimenses do Modelo de Gesto de Bloco Operatrio mais evidenciadas nos Blocos Operatrios estudados?

Quais os indicadores mais adequados para a avaliao e monitorizao do Bloco Operatrio?

2. ENQUADRAMENTO TERICO
Procuraremos aqui enquadrar a problemtica da Gesto de Bloco Operatrio no contexto envolvente, luz da bibliografia pesquisada. Delimitamos, assim, o tema, tanto na sua lata abrangncia, tal como explicaremos o funcionamento do Bloco Operatrio, principalmente em contexto Nacional, visto ser essa a realidade enquadrante e a rea onde realizmos a observao dos Modelos de Gesto de Bloco Operatrio.

2.1. HOSPITAL Antes de nos referirmos noo de produtividade hospitalar, revela-se necessrio definir o onde e o porqu desta produo, o seu objectivo e o pblico-alvo que visa. Esta produo no mais do que o alcanar de um objectivo primordial de uma sociedade, tendo em vista estar saudvel e com um nvel de qualidade de vida suficiente para atingir os objectivos pessoais e colectivos. Isoladamente, um Bloco Operatrio no faz sentido. No se pode falar de Bloco Operatrio sem o inserir num contexto hospitalar e numa poltica organizacional especfica, sem os quais todo o seu funcionamento e objectivos no fariam sentido. Segundo Saadani et. al. (2006), o Bloco Operatrio o ponto de convergncia de numerosas actividades de um hospital, encontrando-se em ligao, directa ou indirecta, com a maioria dos servios e especialidades mdicas. Da que a existncia de uma cadeia de valores no Bloco Operatrio seja essencial a todo o seu funcionamento. O Hospital, enquanto estrutura fsica e imvel, tem vrias definies possveis, consoante o papel que assume perante o dia-a-dia de cada um. Para uns, um local de trabalho, para outros um meio para alcanar a qualidade de vida desejada, para outros o local onde se resolvem problemas de sade, para outros, ainda, um local de ensino e formao e, finalmente, ser sempre um local de investimento para o futuro. O Hospital um estabelecimento de sade, que presta cuidados diferenciados, permanentes e de emergncia durante 24 horas por dia, a doentes agudos. constitudo por um conjunto integrado de meios humanos, fsicos, tecnolgicos, cujo objectivo nuclear a prestao de cuidados. Para desempenhar as suas funes necessita de desenvolver actividades de diagnstico, tratamento e reabilitao, em regime de ambulatrio ou internamento.. (Portugal. MS. DGS, 1998: 173).

Existem diversos tipos de Hospitais, classificados consoante os recursos e servios que tm disponveis, assim como a sua rea de interveno e dimenso. Assim, segundo a Administrao Regional de Sade Lisboa e Vale do Tejo (200-) podemos definir alguns deles: Hospital Central caracterizado como sendo um hospital pblico que dispes de meios humanos e tcnicos altamente diferenciados, com responsabilidades tanto no mbito regional como nacional. Hospital Distrital um hospital pblico com recursos inerentes s valncias bsicas, ou quando se justifique, outras relacionados com valncias intermdias e diferenciadas e excepcionalmente diferenciadas, com responsabilidades da sub-regio onde se encontram. Estes hospitais esto divididos por nveis consoante a hierarquizao das valncias. Hospital Universitrio uma instituio que tem no seu quadro de pessoal profissionais nas carreiras universitrias, ligado a um departamento de ensino de uma universidade. (Portugal. MS. ARSLVT,200-) De um modo geral, com a evoluo da investigao aplicada e com o desenvolvimento da economia de mercado que distinguem a sociedade global dos dias de hoje, o Hospital visto como uma empresa com as suas caractersticas especficas que o diferencia de todas as outras empresas de produo de bens materiais, face s caractersticas especficas do mercado de sade. Dado que a produo hospitalar no consubstancia um proveito palpvel, nem material, a sua definio enquanto empresa no simples, assim como a definio do trabalho a executado se consegue explicar simplesmente como sendo um produto, no seu sentido mais tradicional. Assim, segundo Barros (2005) necessrio definir o hospital, podendo-se comear por uma explicao simples e imediata, tal como sendo um local onde os doentes recebem tratamento mdico. Sendo esta uma definio meramente virada para quem procura os cuidados prestados no hospital, no nos podemos esquecer da vertente interna dessa organizao, sendo crucial entender a sua essncia como um todo, no s pela parte dos que procuram os cuidados, mas tambm pela parte dos que trabalham para esses cuidados e tambm por quem gere essas instituies prestadoras de cuidados de sade.

O hospital, assim como toda a estrutura que o envolve, bem mais complexo do que esta definio imediata, sendo necessrio reflectir e analisar as variveis econmica e de sustentabilidade, assim como de financiamento, para que essa complexa organizao consiga atingir os objectivos a que se prope. Podemos, ento, comparar o hospital a uma fbrica de produo de automveis? Ser que deveremos avaliar o seu produto final atravs de um s indicador? Ser que podemos gerir um hospital da mesma forma que se gere uma loja ou um restaurante? As caractersticas especficas do mercado de sade no nos permitem fazer directamente este tipo de comparaes, o que faz do Hospital um local excepcional, onde a produo no consiste na apresentao de um produto consumvel, de utilizao comum no mercado econmico, no podendo por tudo isso ser avaliado apenas por um indicador. Assim como os conceitos e princpios de gesto no podem ser para a transportados, como se tratasse de uma empresa usual de produo de bens e servios.

2.1.1. Produo e Financiamento Um produto a resultante de um processo produtivo, que posta disposio do consumidor (Urbano e Bentes, 1990:49) No entanto, o mercado da sade, com as suas inmeras particularidades e caractersticas, faz do doente um consumidor com especificidades prprias e do prestador de cuidados um intermedirio do consumidor no processo de especificao do produto, interpreta as suas necessidades e prescreve o conjunto de bens e servios que aquele necessita: o mdico desenha o produto para aquele consumidor. (Urbano e Bentes, 1990:50) Assim, face s especificidades deste mercado complexo e nico produto hospitalar o conjunto de bens e servios que cada doente recebe em funo das suas necessidades e como parte do processo de tratamento definido pelo mdico. (Urbano e Bentes, 1990:50) As especificidades do mercado da sade tornam-no desequilibrado, existindo uma relao de agncia entre o doente e o mdico, o que pode levar a uma utilizao inapropriada de recursos e a uma perversidade do prprio mercado. Segundo Costa, citado por Barbosa (2005), importante ter conhecimento do que se produz, como se produz e de quem o produz, assim como se revela necessrio avaliar 9

a actividade e o desempenho e apurar os custos de produo. Deste modo, temos uma viso do tipo de doentes tratados, conseguimos identificar, avaliar e corrigir os erros do processo de produo. Como tal existe uma maior responsabilizao de todos os intervenientes e possvel estabelecer comparaes ao nvel da eficincia. Para obter uma comparao e uma avaliao da produo hospitalar tem de ser criado um sistema que nos permita fazer essa anlise, contendo ento uma linguagem conhecida por todos os intervenientes, para que se possa estabelecer um processo realista. Para Hornbrook, citado por Costa e Lopes (2004) as duas abordagens para definir, identificar e comparar casos so os sistemas de classificao de doentes e os ndices escalares. Entendemos que um sistema de classificao de doentes aquele em que os objectos que se pretendem agrupar so doentes, ou episdios de doena, e em que o objectivo tornar compreensveis as suas semelhanas e diferenas, e permitir que, os que pertenam mesma classe, sejam tratados de forma semelhante (Urbano e Bentes, 1990:51). Os ndices escalares ou ndices de case-mix caracterizam o perfil da produo hospitalar em termos de custos afectos aos doentes tratados, permitindo, segundo Bentes et al. 1996, citado por Santana (2005), corrigir situaes em que os custos mdios por doente sejam aparentemente elevados numa determinada instituio. Os GDHs so um sistema de classificao de doentes internados em hospitais de agudos, em classes clinicamente coerentes e homogneas, do ponto de vista do consumo de recursos. Estas classes so definidas a partir de um conjunto de variveis que caracterizam, clinicamente, os doentes e que explicam os custos associados sua estadia no hospital diagnsticos, intervenes cirrgicas e outros actos mdicos relevantes (Portugal. MS. ACSS, 2007e). Os GDH do nome internacional Diagnostic Related Groups (DRG), so grupos relacionados mas no totalmente homogneos pois a homogeneidade absoluta no procurada j que o que se produz no hospital no exactamente igual, como referido por Hornbrook, citado por Barbosa, (2005) A ltima verso da Portaria 110A/2007 de 23 de Janeiro de 2007, tem 876 GDHs, 25 Grandes Categorias Diagnsticas (GCD). Cada GCD contm GDHs cirrgicos e mdicos associados e cada GDH tem um peso relativo (medida que reflecte os recursos) e os seus custos e atribuies mdias, consoante seja ambulatrio ou de

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internamento, tendo preos por primeiro dia de internamento e dirias por GDH, entre outros itens. (Portaria n 110/2007. D. R. I Srie. 16 Suplemento) Os GDH surgiram em Portugal, em 1984 atravs de um projecto do Ministrio da Sade e da Universidade de Yale, que segundo a Administrao Central do Sistema de Sade, tm como objectivo a definio da produo do internamento hospitalar, a melhoria do sistema de informao na gesto de recursos do internamento e financiar esse internamento, promovendo a distribuio racional e criando incentivos ao aumento de eficincia, sem nunca descuidar a qualidade dos servios a prestados. (Portugal. MS. ACSS, 2007e) Segundo a HOPE (2006) a razo oficial e original da implementao dos DRG em Portugal prende-se com o financiamento dos hospitais e com a efectividade da distribuio dos recursos e dos cuidados de sade. Outra razo invocada traduz-se na integrao de um sistema de informao de gesto hospitalar, para controlar a actividade hospitalar, suportar decises, planear e fazer comparaes entre hospitais e regies. Nos GDH esto ainda contempladas a educao, a investigao e a inovao, no entanto suposto serem pagos separadamente no ano imediatamente a seguir ao que foi realizada. Os GDH, em Portugal, so aplicados tambm aos hospitais de dia e nas cirurgias de ambulatrio e tambm a actividades especficas como o so, por exemplo, os transplantes e o tratamento de doenas (HOPE, 2006). Todos os doentes intervencionados num Bloco Operatrio so classificados a partir de um GDH, por um cdigo que o define, sendo assim importante entender este processo e o mecanismo de financiamento para uma Gesto de Bloco Operatrio.

2.1.2. Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia Dado o nmero crescente de doentes inscritos para cirurgia, e o aumento constante do tempo para resposta a estes problemas, houve necessidade de ser criado um sistema que agrupasse todos os doentes e que contribusse para a resoluo deste problema no ramo da sade: as Listas de Espera para cirurgia. Atravs da Resoluo do Conselho de Ministros n 79/2004, publicado a 24 de Junho 2004 foi criado um Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia (SIGIC) que abarcasse o problema na sua globalidade e que, de uma forma contnua e permanente, caminhasse progressivamente para a resoluo desta situao que 11

continua a ser uma das principais preocupaes da populao portuguesa. (Portugal. MS., 2005:II-1) Segundo o Ministrio da Sade, no Manual de Gesto de Inscritos para Cirurgia, este programa dever: Garantir o tratamento do utente inscrito dentro de um perodo definido de acordo com as regras; Imprimir ao hospital um compromisso, sendo assim emitido um certificado de inscrio na Lista de Inscritos para Cirurgia (LIC); Promover um maior envolvimento do utente no reconhecimento dos seus deveres e direitos, existindo assim a assinatura do consentimento informado no momento da inscrio na LIC; Criar uma maior uniformizao no processo, garantindo a uniformizao do tratamento dos utentes com necessidades teraputicas cirrgicas; Proporcionar um maior controlo e transparncia atravs da constituio de estruturas reguladoras a nvel Hospitalar, regional e nacional. Segundo a mesma fonte (pg. IV-1), os objectivos do SIGIC so: Reduo do tempo mdio de espera para cirurgia; Controlo do tempo mximo de espera para a realizao da cirurgia; Rentabilizao da capacidade instalada dos hospitais pblicos; Clareza e uniformidade nos critrios de realizao de intervenes cirrgicas. (Portugal. MS.,2005) Estes objectivos garantem, assim, o tratamento em tempo previsto, imprimem no hospital um maior compromisso com a populao, assim como levam a um maior envolvimento do utente em todo o seu processo e conferem ao sistema uma maior transparncia e uniformidade. Dentro de inmeras vantagens deste procedimento, podemos destacar, e mais concretamente para o interesse do nosso estudo, o facto de que o SIGIC, segundo o Ministrio da Sade dever promover uma gesto optimizada do Bloco Operatrio e dos servios cirrgicos, para que haja a garantia da utilizao e adequao correcta dos recursos disponveis, evitando estrangulamentos no processo. Para isso necessrio que exista uma programao cirrgica com agendamento.

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No que se refere ao processo de gesto do utente no hospital de origem, compete aos servios cirrgicos e s restantes reas hospitalares envolvidas, nomeadamente o Bloco Operatrio, segundo o Ministrio da Sade, entre outras: Propor os utentes para interveno cirrgica consoante as normas do manual de gesto de inscritos para cirurgia; Reavaliar a situao e a sua indicao cirrgica, se necessrio; Manter actualizado o catlogo de procedimentos cirrgicos associados Classificao Internacional de Doenas, 9 Reviso, Modificao Clnica (CID9-MC) Proceder seleco dos utentes para programao cirrgica consoante critrios de antiguidade e prioridade; Construir uma programao cirrgica tendo em conta os objectivos estabelecidos com o Conselho de Administrao do Hospital; Gerir a disponibilidade do Bloco Operatrio em funo da procura e da lista de procedimentos de cada uma das especialidades cirrgicas de forma a optimizar a gesto dos tempos de espera da respectiva lista de inscritos para cirurgia (Portugal. MS. 2005: V-3). So, sem dvida, nestes ltimos pontos que o nosso trabalho se focaliza, dado que nos iremos debruar acerca da Gesto de Bloco Operatrio, com o objectivo de optimizar os recursos em funo da produo e da capacidade de resposta face capacidade instalada.

2.2. BLOCO OPERATRIO Definir correctamente o que um Bloco Operatrio no simples, nem linear, atendendo a que este conceito dever englobar aspectos complexos do ponto de vista: - Arquitectnico; - Tcnico; - De segurana; - De infeco hospitalar; - De gesto;

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- Da finalidade a que se destina; - De recursos humanos; - De recursos materiais Bloco Operatrio uma unidade orgnico-funcional autnoma, constituda por meios humanos, tcnicos e materiais vocacionados para prestar cuidados anestsico/cirrgicos especializados, a doentes total ou parcialmente dependentes, como o objectivo de salvar, tratar e melhorar a sua qualidade de vida. (Portugal. AESOP, 2006:20) A Administrao Regional de Sade Lisboa e Vale do Tejo define Bloco Operatrio como uma unidade orgnico-funcional constituda por um conjunto integrado de meios humanos, fsicos e tcnicos destinados prestao de tratamento cirrgico ou realizao de exames que requeiram elevado nvel de assepsia e em geral anestesia. (Portugal. MS. ARSLVT, 200-:1) Segundo Bolander (1998), para a equipa cirrgica, o Bloco Operatrio constitui um instrumento de trabalho, equipado para operar com um determinado padro de conforto. Um Bloco Operatrio constitudo por Salas de Operaes que, segundo AESOP, so as unidades imobilirias com o fim de realizar intervenes cirrgicas. Estas Salas de Operaes so parte integrante de uma Suite Operatria, juntamente com o local de desinfeco, salas de apoio e sala de induo anestsica. (Portugal. AESOP, 2006) Estas definies reflectem as diferentes abordagens dos autores, mas os principais objectivos do Bloco Operatrio prendem-se com: Cuidados no tratamento de patologia especfica ou associada; Manuteno da integridade fsica; Satisfao das necessidades fsicas e psquicas do doente.

Sendo um servio que afecta grandes consumos e muitos profissionais direccionados e especializados, o Bloco Operatrio tem, como qualquer sector, custos fixos associados, que segundo Pereira (2004) so custos, que independentemente da produo, no so susceptveis de alterao a curto prazo, sendo estes custos, por exemplo, os ordenados fixos dos profissionais. Existem tambm os custos variveis, e esses sim, dependentes da produo, onde mais facilmente poderemos actuar, na

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medida de preveno de gastos desnecessrios, como o caso dos consumveis utilizados pela cirurgia, ou mesmo o tipo de tecnologia utilizada.

2.2.1. Recursos Humanos A equipa do Bloco Operatrio multidisciplinar, comportando: Pessoal fixo: - Enfermeiros - Assistentes Operacionais Pessoal rotativo: - Mdicos (Cirurgies e Anestesiologistas) - Tcnicos de Diagnstico - Outros Quando falamos em pessoal fixo consideramos todos os profissionais que esto afectos ao servio, isto , que esto registados no centro de custos desse servio ou departamento, exercendo as suas funes exclusivamente no Bloco Operatrio. Ao contrrio do pessoal fixo, os profissionais que so considerados como pessoal rotativo pertencem a outro departamento ou servio, como por exemplo os Anestesiologistas que fazem parte do Servio de Anestesia, os Cirurgies que esto afectos aos servios da respectiva especialidade cirrgica, mas que no entanto exercem as suas funes tanto no Bloco Operatrio como nas consultas de especialidade, assim como nas prprias enfermarias e cuidados intensivos. O pessoal rotativo no Bloco Operatrio destacado em determinados dias da semana para dar continuidade ao trabalho realizado nos outros locais, exercendo assim as funes que lhe competem dentro do Bloco Operatrio, podendo ser considerados como utilizadores do Bloco Operatrio, na medida em que, em alguns Blocos Operatrios, as salas de operaes so distribudas pelos servios, com escala prpria de utilizao, para que todos os servios usufruam e consigam cumprir o seu objectivo de produo cirrgica e anestsica. Independentemente do tempo que os profissionais despendem no Bloco Operatrio, para poder gerir um Bloco e avaliar os modelos de gesto essencial conhecer as funes e os papis de cada profissional dentro deste servio, assim como os objectivos de cada grupo profissional, para que tenhamos uma viso global dos diversos grupos profissionais que o utilizam.

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S assim poderemos tecer algum tipo de opinio crtica em relao ao trabalho que est a ser desempenhado dentro do servio, ou tentar compreender alguns dos problemas existentes no Bloco Operatrio como, por exemplo, os conflitos entre os profissionais, ou mesmo os derivados das distintas hierarquias profissionais. Nesse sentido, iremos descrever, sucintamente, as funes dos Cirurgies, Anestesiologistas, Enfermeiros e dos Assistentes Operacionais do Bloco Operatrio.

2.2.1.1.

Cirurgio

Dentro da sala de operaes o papel do cirurgio visto pelo doente como o mdico que opera, ou seja o operador, para utilizarmos uma linguagem mais popular. No entanto, as responsabilidades dentro da sala de operaes so mais do que simplesmente resolver um problema existente. Para alm disso, o cirurgio que referencia o doente para o Bloco Operatrio, tendo em conta de que ele quem elabora e responsvel pelo diagnstico cirrgico diferenciado. O cirurgio examina o doente, realizando uma avaliao acerca dos riscos da interveno, o tipo de tcnica mais adequada, tendo em conta o estado global do doente, estudando a histria clnica, conjuntamente com os seus pares, nomeadamente colegas da especialidade e anestesiologistas, pedindo, sempre que necessria, a avaliao de outros especialistas. responsvel pelo acto cirrgico e tambm pelos cuidados prestados ao doente durante o seu internamento, que tenham sido estabelecidos ou indicados por ele, prescrevendo assim cuidados pr e ps operatrios adequados a cada situao, seguindo o doente em todo o seu percurso. O mdico cirurgio pode realizar diversas cirurgias dentro de sua especialidade, sendo muitas vezes especializado numa rea. Neste estudo apenas iremos focar as funes do Mdico Cirurgio de Cirurgia Geral e do Mdico Cirurgio de Cirurgia Cardiotorcica, pois nestas especialidades que iremos desenvolver o nosso trabalho de Observao in-loco. Assim, segundo a Classificao Nacional de Profisses pelo Instituto de Emprego e Formao Profissional o Mdico Cirurgio de Cirurgia Geral: Realiza intervenes cirrgicas, corrigindo deformidades adquiridas ou congnitas, tratando doenas e ferimentos, prevenindo doenas e melhorando

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as funes orgnicas no mbito da cirurgia electiva do aparelho digestivo (intraabdominal) e da cirurgia dos tecidos moles; Examina o doente, a fim de estabelecer a indicao operatria, avaliando os riscos da interveno, o mtodo a empregar e estabelecendo um prognstico, tendo em conta o estado geral do doente, a sua reaco ao tratamento mdico e a sua histria clnica; Encaminha o doente observao do anestesiologista para apreciao do risco anestsico; Elabora as indicaes para a preparao do doente, para a preparao dos instrumentos e materiais necessrios cirurgia; Cria ou assegura-se da existncia das condies materiais, equipamento, pessoal e instalaes necessrias e suficientes para um ps-operatrio adequado; Prescreve os cuidados ps-operatrios essenciais e segue o doente no psoperatrio, a fim de acompanhar a convalescena; Faz o registo sistematizado de todas as operaes que praticou. (Portugal. IEFP., 2001:62) O Mdico Cirurgio de Cirurgia Cardiotorcica, para alm das outras funes acima descritas, segundo a mesma fonte, realiza intervenes cirrgicas ao corao e grandes vasos, assim como aos outros rgos intratorcicos. Especializa-se, assim, no estudo e aplicao de teorias e tcnicas de cirurgia cardiotoracica . (Portugal. IEFP, 2001:62) Para alm da sua actividade no Bloco Operatrio estes Mdicos Cirurgies podem dedicar-se investigao dentro da sua rea especfica.

2.2.1.2.

Anestesiologista

Por regra o doente, ao chegar ao Bloco Operatrio, recebido pelo Anestesiologista e pelo Enfermeiro de Anestesia que, em conjunto, recebem as informaes referentes sua situao. este o primeiro impacto com o Bloco Operatrio de que, normalmente, o doente se lembra, guardando muitas vezes este momento como o nico de que se recorda da sua ida ao Bloco.

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Para quem j entrou numa sala de operaes, como doente, sabe que o anestesiologista aquele mdico que nos vai adormecer e fazer acordar sem dores, no entanto, o anestesiologista muito mais do que isso, tendo assim um papel fundamental tanto na avaliao pr-operatria e ps-operatria do doente, seguindo o doente em todo o seu percurso no perioperatro. Anestesia (do grego: , an -"sem" e , aisthsis -"sensao"), significa, tradicionalmente, a situao de ter as sensaes bloqueadas (inclusive a sensao de dor) ou temporariamente afastadas. Isto permite aos pacientes serem sujeitos a cirurgias ou outros procedimentos, sem stress ou dor. Outra definio a perda reversvel da conscincia, quer seja a perda total da conscincia (na sequencia de uma anestesia geral) ou a perda de conscincia de parte do corpo, como a anestesia espinhal ou um bloqueio nervoso podem provocar. A Anestesiologia, como especialidade mdica, trata a dor, controla o nvel de conscincia e assegura o conforto, o bem-estar e as funes vitais do doente durante as intervenes cirrgicas, exames complementares de diagnstico e teraputica e a execuo de outras tcnicas e tratamentos invasivos. Actualmente, tendo em conta as diferentes fases de actuao do Anestesiologista, pr-operatria, intra-operatria e ps-operatria, podemos considerar esta especialidade como uma especialidade do Peri-operatrio. A American Society of Anesthesiologists, refere que a anestesiologia uma prtica mdica que se dedica ao alvio da dor e ao cuidado total do doente, em mbito cirrgico, antes, durante e aps a cirurgia.(ASA,2009) Em Portugal, a Direco do Colgio de Especialidade de Anestesiologia da Ordem dos Mdicos, na proposta do novo programa de internato, utilizou a seguinte designao: Anestesiologia. As reas em que a Anestesiologia perita so: Anestesia e Medicina do Peri-operatrio, Medicina de Emergncia, Medicina Intensiva, Medicina da Dor e Reanimao (Tavares, 2008). Como especialistas, os Anestesiologistas so responsveis por: administrar anestesia, aliviar a dor e controlar as funes vitais, incluindo a respirao, ritmo cardaco e tenso arterial durante a cirurgia. Aps a cirurgia mantm o doente numa situao confortvel e estvel e esto envolvidos na medicina intensiva e unidades de medicina intensiva. Segundo a American Society of Anestesiologists o papel principal dos

anestesiologistas de hoje, na sala de operaes tecerem juzos mdicos informados, 18

para protegerem e regularem as funes vitais que possam ser afectadas pela cirurgia que se est a realizar. Assim, segundo o mesmo autor, os Anestesiologistas devem: 1) Providenciar uma avaliao mdica contnua do paciente; 2) Monitorizar e controlar as funes vitais do paciente frequncia e ritmo cardacos, respirao, presso arterial, temperatura corporal e balano dos fluidos orgnicos; 3) Controlar a dor e nvel de conscincia do paciente, para permitir as condies ideais realizao da cirurgia em segurana e ao seu sucesso. (ASA, 2009) Os Anestesiologistas necessitam de um conhecimento muito vasto de farmacologia, medicina interna, fisiologia e resposta ao stress da cirurgia, da que o programa de ensino no internato de especialidade em Anestesiologia seja de quatro anos, permitindo ao mdico passar por diversos servios e especialidades, cada um com as suas caractersticas e doentes especficos. Por cada sala operatria necessria a presena de um Anestesiologista: A boa prtica assistencial exige que o acompanhamento do doente anestesiado ou sedado seja efectuado, em presena fsica junto do doente, por um especialista de Anestesiologia, devidamente inscrito no respectivo Colgio. () No sendo aceitvel o acompanhamento de mais do que um doente em simultneo ou a tutela de quem acompanha o doente. (Portugal. Ordem dos Mdicos, 2007:24). A Ordem dos Mdicos s considera aceitvel e excepcional a interveno em mais do que um doente anestesiado ou sedado em caso de emergncia (com risco de vida) que imponha a interveno imediata com os recursos disponveis, ainda que no os ideais. Antes das cirurgias os Anestesiologistas avaliam as condies clnicas dos doentes e formulam planos anestsicos, individualmente para cada doente, tendo em conta o seu estado fsico. Para isso, necessria a visita pr-anestsica que realizada quando o doente entra no hospital (situaes de urgncia), ou na vspera da cirurgia (cirurgia electiva). Os doentes propostos para cirurgia electiva podem ainda ser avaliados nas consultas de anestesia, em regime de consulta externa. Durante a cirurgia utilizada tecnologia avanada para a monitorizao das funes vitais, fruto da inovao e do desenvolvimento das novas tecnologias. Os Anestesiologistas devem interpretar esses monitores sofisticados de modo a, correcta e prontamente, diagnosticarem, regularizarem e tratarem os sistemas orgnicos,

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enquanto um balano personalizado e equilibrado de medicamentos anestsicos administrado. No final da cirurgia os Anestesiologistas revertem os efeitos dos medicamentos anestsicos e devolvem, de novo, o estado de conscincia ao doente, denominado este momento como o acordar ou recobro da anestesia. Os Anestesiologistas so tambm os responsveis pelas Unidades de Cuidados Ps Anestsicos, vulgarmente conhecidas como Recobro Anestsico, que tem por finalidade proporcionar aos doentes que foram operados, e ainda se encontrem sob o efeito das drogas anestsicas, um cuidado especializado, uma observao frequente e uma monitorizao continuada, at total recuperao da anestesia e regularizao das suas funes vitais. Para alm destas funes, no podemos esquecer a componente de ensino, contanto que os Anestesiologistas podem supervisionar um ou mais internos de anestesia, seguindo um programa de ensino da especialidade, permitindo a sua prtica e treino. Os tempos de induo e recobro anestsicos podem assim variar, tendo em conta as necessidades de aprendizagem dos internos. Estes internos de anestesiologia, segundo Caseiro (2005) iro treinar, durante quatro anos, todo o tipo de anestesia em todo o tipo de cirurgia e em todos os grupos etrios, praticando as tcnicas de suporte bsico a avanado de vida e aprendendo o alvio da dor aguda e crnica, assim como a Medicina Intensiva.

2.2.1.3.

Enfermeiros

Em Portugal no existe nenhum documento oficial que regule as funes do enfermeiro no intra-operatrio. Existem sim indicaes acerca das mesmas, sugeridas pela Associao de Enfermeiros de Salas de Operaes Portuguesa, scio honorrio da Ordem dos Enfermeiros, indicaes essas que so tomadas como boas prticas no exerccio das funes. Existe, tambm, um documento, emitido pela Ordem dos Enfermeiros, referente s funes do Enfermeiro circulante, tendo sido uma necessidade criada face s novas funes dos Assistentes Operacionais, evitando assim uma substituio de recursos humanos face s novas atribuies de funes. No bloco operatrio existem, por sala de operaes, trs enfermeiros com conhecimentos e qualificaes para exercerem as seguintes funes: Enfermeiro de Anestesia; Enfermeiro Circulante e Enfermeiro Instrumentista.

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Na Fase Intra-Operatria as funes de cada enfermeiro so bem distintas, mas todos eles tm competncias para desempenharem os trs papis, rotativamente, caso seja a poltica do Bloco Operatrio em causa, existindo servios em que estas funes so fixas. Segundo a AESOP as Funes do Enfermeiro de Anestesia: 1. Deve conhecer as necessidades do doente, existindo para esse efeito a visita de Enfermagem Pr-Operatria; 2. Saber qual a cirurgia, a hora e a anestesia do doente; 3. Verificar e testar o funcionamento de todos os aparelhos e equipamentos necessrios anestesia; 4. Verificar stock de frmacos de urgncia; 5. Providenciar a chegada do doente ao Bloco Operatrio, dentro da hora marcada; 6. Receber o doente no transfer, identifica-lo e verificar com o colega de internamento as condies em que o doente se encontra, exames e informaes relevantes; 7. Colaborar no transfer e posicionamento na mesa operatria; 8. Proceder monitorizao e cateterismo venoso perifrico; 9. Assistir o Mdico Anestesista durante a induo e manuteno da Anestesia e no reverter da anestesia do doente; 10. Colaborar no controlo do balano hidro-electroltico; 11. Comunicar ao colega da Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos transmitindo as informaes necessrias (orais e escritas); 12. Providenciar a sada do doente da sala, acompanhando-o at ao transfer. (Portugal. AESOP, 2006)

Segundo Fuller (2000) e a AESOP as Funes do Enfermeiro Circulante so: 1. Providenciar a limpeza de superfcies lisas e candeeiros das salas de operao, segundo normas de boa prtica e a comisso de higiene e infeco hospitalar;

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2. Preparar a sala de operaes com todo o equipamento necessrio cirurgia, testando o seu funcionamento e procedendo ao preenchimento de check-list de verificao; 3. Assistir o enfermeiro Instrumentista e fornecer os materiais necessrios respeitando a tcnica assptica cirrgica; 4. Ajuda na transferncia do paciente da cama para a maca da sala de operaes e colaborar no seu posicionamento; 5. Assistir a equipa cirrgica durante a desinfeco e o vestir; 6. Acondicionar, identificar e providenciar o envio do material colhido para anlise; 7. Ajuda o Enfermeiro Anestesista na preparao da anestesia; 8. Orienta a contagem inicial e final das compressas, agulhas e instrumentos de cirurgia; 9. Aplica a placa neutra no doente; 10. Verifica se o doente est confortvel at ao fim da cirurgia; 11. Apoia emocionalmente o doente antes e durante a induo anestsica; 12. Elabora registos necessrios, referentes ao doente e a todos os procedimentos. (Portugal. AESOP, 2006) Segundo a Ordem dos Enfermeiros nas Orientaes Relativas s Atribuies do Enfermeiro Circulante, este profissional, tem como atribuies especficas a diminuio da exposio do doente aos riscos inerentes aos cuidados prestados no Bloco Operatrio, pela promoo da segurana do doente e dos restantes profissionais e o suporte necessrio qualidade do acto cirrgico no que ao ambiente diz respeito. (Portugal. Ordem dos Enfermeiros, 2004:2) Segundo Parra & Saad (1998) e AESOP as Funes de Enfermeiro Instrumentista so: 1. Confirma as cirurgias; 2. Colabora com o Enfermeiro Circulante na seleco de todo o material necessrio; 3. Conhece todos os instrumentos (nome, funo e correcta utilizao) e colocar os necessrios para cada cirurgia na mesa de instrumentao;

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4. Responsabiliza-se por todos os instrumentos, compressas e suturas, procedendo sua contagem (no incio, antes do encerramento da ferida cirrgica e no final da cirurgia); 5. Ajuda a equipa cirrgica a vestir-se; 6. Mantm a assepsia rigorosa; 7. Percia e ordem na instrumentao; 8. Limpeza e acomodao de todos os instrumentos utilizados; 9. Conhece com rigor todos os passos da cirurgia de modo a antecipar-se s necessidades do cirurgio; 10. Controla a hemorragia, estando alerta s compressas e ao controlo hidro-electroltico; 11. Separa o material limpo do sujo e do contaminado; 12. Prepara o material de penso e drenagem; 13. Faz o penso operatrio; 14. Coloca o material cortante e perfurante em recipientes prprios; 15. Retira o material da mesa operatria e coloc-lo em contentores prprios e providencia o seu transporte no circuito correcto para a sala de preparao de material. (Portugal. AESOP, 2006) tambm da responsabilidade dos enfermeiros a reposio dos materiais gastos, a organizao dos mesmos e a sua requisio urgente, caso seja necessrio. Os Enfermeiros de Bloco Operatrio so responsveis pelo envio do material central de esterilizao, organizao, registo e verificao de todo o material esterilizado.

Como anteriormente referimos, a AESOP defende que so necessrios trs enfermeiros por sala de operao, com distintas funes de enfermeiro de anestesia, enfermeiro instrumentista e enfermeiro circulante. No entanto, e segundo uma frmula criada em 1999 pelo Departamento de Recursos Humanos do Ministrio da Sade: EN= PT x HF x n dias/ano T EN n de enfermeiros necessrios

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PT Postos de trabalho (3,5 enfermeiros X n de salas operatrias) ou (3 enfermeiros x n de salas operatrias) HF n horas de funcionamento/dia T horas de trabalho/enfermeiro/ano (Portugal. MS. 1999) Esta frmula pode ser considerada ambgua, quer do ponto de vista de elaborao de clculos, quer de interpretao, dado que cabe a quem executa esses clculos definir a necessidade de pessoal, isto se so necessrios 3 ou 3,5 enfermeiros por sala de operaes. Este meio enfermeiro por sala de operao no mais do que a necessidade da existncia de um enfermeiro fora das salas de operao. Isto , sem desempenhar as funes de enfermeiro instrumentista, circulante ou de anestesia, para coordenar todo o processo logstico e a gesto de recursos materiais e humanos inerentes a cada cirurgia, normalmente denominados por coordenadores, caso no seja Enfermeiro Chefe no desempenho desta funo. A necessidade da existncia de um Enfermeiro Coordenador fora das salas de operaes verifica-se especialmente nas especialidades mais complexa como Ortopedia, Neurocirurgia e Cirurgia Cardiotorcica que envolvem uma srie de material e de recursos humanos especficos que devem ser requisitados e conferidos atempadamente para que tudo se processe dentro da normalidade e sem interferir com o decorrer das outras cirurgias. Observamos esta realidade na prtica diria do Bloco Operatrio.

2.2.1.4.

Assistentes Operacionais

Segundo o IEFP os Assistentes Operacionais, denominados ainda h bem pouco tempo como Auxiliares de Aco Mdica, tm como objectivo principal, no exerccio da sua funo, Colaborar, sob a orientao de tcnicos de sade, na prestao de cuidados aos utentes, na manuteno das condies de limpeza e higienizao nas instalaes e no apoio, logstico e administrativo, ao servio e/ou unidade integrados em estabelecimentos de cuidados de sade. (Portugal. IEFP, 2007:1) De acordo com o Departamento de Recursos Humanos da Sade do Ministrio da Sade estes profissionais de sade, segundo a orientao e superviso do enfermeiro, tm como tarefas no Bloco Operatrio: 24

Ajudar o Enfermeiro a receber o doente, coloc-lo na marquesa e posicion-lo Desinfectar, lavar e secar o material cirrgico Repor suportes de papel e desinfectantes Lavar e desinfectar: mesas, armrios, suportes, vidros, portas, paredes, cho, entre outros dispositivos

Entregar, no servio prprio, requisies para troca ou requisio de material para reparao

Acondicionar e assegurar um transporte seguro dos sujos e contaminados Fazer a desinfeco e lavagem, protegendo adequadamente os recipientes de recolha dos desperdcios

Recolher e acondicionar a roupa suja Arrumar a roupa limpa Guardar material esterilizado Distribuir o material (balas de oxignio, gs, azoto, microscpio, etc) pelas salas de operaes

Manter e arrumar o material de stock e de consumo Transportar para o Bloco Operatrio: Medicamentos e material de consumo, material esterilizado, balas entre outros dispositivos

Transportar do bloco operatrio para os respectivos servios: roupa suja. Material para esterilizar, material biolgico para anlise, requisies e pedidos. (Portugal. MS. DRHS, 1989)

2.2.2. Estrutura, Localizao e Dimenses No existe nenhum projecto arquitectnico de Bloco Operatrio standard, nem que seja satisfatrio de todas as necessidades de cada especialidade cirrgica. No entanto os objectivos de todos os conceitos de projectos so a segurana do paciente e a eficincia operacional (Fuller, 1994: 22). Todos os Blocos Operatrios so diferentes, pois muitas vezes estamos perante uma instituio com edifcios antigos de difcil alterao planta de base. Os hospitais que tm vindo a ser construdos de raiz tendem a projectar os seus servios num futuro

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prximo de aproximadamente 20 anos, sabendo que nessa altura j estaro provavelmente a necessitar de alterar as suas instalaes. O Bloco Operatrio um local onde circulam diferentes tipos de material (limpo, esterilizado e sujo) e de pessoas (profissionais e doente). Estes trajectos tm de estar definidos para que se reduza ao mximo o cruzamento de circuitos no desejveis como o caso de sujos com esterilizados, evitando o cruzamento de bactrias e microrganismos, indesejveis cirurgia. Devido a constante circulao de material limpo e material sujo dentro do Bloco Operatrio a sua estrutura deve estar preparada com zonas limpas e zonas sujas que devem ser respeitadas e os seus circuitos mantidos fechados, para que no haja o problema de contaminao. O Bloco Operatrio dever estar localizado numa rea independente da circulao geral do hospital, mas deve ser localizado de forma a existir uma fcil e directa comunicao com as interligaes principais, como por exemplo, internamento, urgncias, Unidade de Cuidados Intensivos e esterilizao, permitindo a expanso das suas instalaes e um bom controlo de entradas e sadas. Existem normas de segurana e de assepsia que tm obrigatoriamente de ser cumpridas, normalmente elaboradas e publicadas pela Comisso de Controlo da Infeco Hospitalar de cada Hospital. Segundo, Fuller (1994), existe um protocolo para a movimentao de suprimentos e do pessoal: 1. As pessoas que entram no Bloco Operatrio no devem entrar nas reas restritas, a menos que utilizem vesturio e calado especfico; 2. A equipa cirrgica que sai do Bloco Operatrio deve utilizar roupa apropriada quando entra e quando sai do Bloco; 3. As portas entre reas limpas e sujas devem estar devidamente fechadas; 4. Para o transporte de material destinado ao Bloco Operatrio deve-se utilizar um elevador nico para o material limpo e outro para o material sujo, com circuitos diferentes e que no se cruzem; 5. O material limpo e esterilizado recebido no Bloco Operatrio deve ser embalado com uma cobertura extra (cobertura-barreira); 6. Normalmente, os doentes so transportados para o Bloco Operatrio numa maca ou na cama da enfermaria.

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Para que haja um controlo minucioso de entrada e sada de pessoal, assim como de um Bloco Operatrio assptico e seguro, h que cumprir estas regras mnimas e bsicas. O Bloco Operatrio deve conter quatro zonas que permitem definir correctamente os movimentos de pessoas e materiais: zona protectora; zona limpa; zona assptica; zona suja. Segundo a AESOP, para um Bloco Operatrio essencial a definio de circuitos para estas zonas, adaptando ao tipo de uso e funo de cada uma. Assim considera a existncia de trs grandes circuitos que devero ter acesso diferenciado e separado: Doentes: h que definir principalmente o modo de transporte do doente da unidade de internamento at ao Bloco Operatrio e do Bloco at ao local ps-cirurgico; a existncia de transferes, sua tipologia e o seu local. Em nenhuma circunstncia dever entrar a cama hospitalar na Sala de Operao.; Pessoal/Profissionais: definir os procedimentos de mudana de roupa e espao fsico; Materiais e matrias: local de armazenamento e processos de separao de material estril, tratamento e acondicionamento dos sujos e lixos e seu transporte adequado. A distncia entre o Bloco Operatrio e a central de esterilizao deve ser a mnima possvel. (Portugal. AESOP, 2006) Em Portugal apenas existe o Decreto Regulamentar n 63/9 de 2 de Novembro que regula o licenciamento das unidades privadas de sade e contm um anexo que referente a Instalaes e equipamentos mnimos a considerar no bloco operatrio, para o efeito do artigo 15.(Decreto Regulamentar n 63/9. D. R. I Srie B) Assim, neste documento, podemos concluir que, no entendimento de quem elaborou este Decreto Regulamentar, uma sala de operaes dever ter 36 m2 com uma largura de 5,5 metros, no entanto a sala de operaes poder ter 30 m2 quando na unidade privada de sade existir urgncia ou unidade de obstetrcia, independentemente do tipo de cirurgia que se realize naquela sala de operao, coincidindo com a AESOP que refere ser necessrio conhecer a utilizao do mesmo para determinar dimenses. Existem tambm especialidades que implicam uma srie de material extra cirurgia, equipamentos e pessoal especializado, como o caso da Ortopedia, da Cirurgia

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Cardaca, da Neurocirurgia e Oftalmologia que necessitam da utilizao de microscpio, intensificador de imagem, etc. Segundo a AESOP o mnimo que uma sala de operao dever ter de 36 m2 por 3 metros de altura e no mximo de 60 m2 para especialidades mais complexas e com a tal necessidade de mais pessoal e material do que uma cirurgia bsica. (Portugal. AESOP, 2006) A AESOP baseia-se, ainda, na Academy of Architecture for Health para recomendar algumas dimenses que entendo serem pertinentes para a minha discusso: Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos: 7,5 m2 para cada cama, mais espao para material adicional e cortinas entre camas, promovendo a privacidade de cada doente; Armazm de equipamentos: 5 a 14 m2 recomendando a separao do material de anestesia dos restantes materiais (dever existir para manter os corredores livres); Sala de apoio de material estril a cada Sala de Operaes: 12 m2; Armazm de farmcia: 10 m2; Lavagem, Desinfeco e Esterilizao: 24 m2; Sala de Sujos e despejos: 9 m2; Desinfeco do pessoal: 9 m2.

No Decreto Regulamentar n 63/94 de 2 de Novembro podem-se retirar mais algumas dimenses aconselhadas: Sala de induo anestsica: 14m2 (largura de 3,5metros) Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos: 24m2 com a capacidade para um nmero de camas no inferior ao nmero de salas de operaes; Sala de trabalho de enfermagem: 12m2.

Ervin Putset (1979), arquitecto e planeador sueco, membro da International Union of Architects, no livro Modern Hospital, apresenta-nos algumas reas para a construo de Blocos Operatrios: Sala de Anestesia: 17m2, no entanto para procedimentos

neurocirrgicos a sala de anestesia devera ter 25 m2;

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Sala de operaes de cirurgia geral: no mnimo 29,4 m2 (5,25 por 5,6 metros), no entanto o mais comum 40 a 42 m2 (6,5 por 6,55 metros so o recomendado);

Sala de operaes de ortopedia e traumatologia: 42 a 50 m2 Sala de operaes de oftalmologia: 30 m2 a 40 m2 (cirurgia oftalmolgica major);

Sala de operaes cardiovascular: 56 m2 (7,2 por 7.8 metros)

Segundo a American Institute of Architects nas normas de 2006 Hospitals - Guidelines for Design and Constructions of Health Care Facilities referem que uma sala de operaes construdo de raiz dever ter 37,16 m2 e cerca de 34 m2 numa remodelao; Consideramos importante conhecer estas recomendaes para a Gesto de Bloco Operatrio, tendo em conta que necessrio conhecer as advertncias existentes, no s para a projeco de um futuro Bloco Operatrio, como para a remodelao de um antigo, ou mesmo para conseguir justificar certas decises importantes para o funcionamento do mesmo, nomeadamente a criao de circuitos e locais distintos. A estrutura fsica de um Bloco Operatrio, por tudo o que foi referenciado, importante para o seu funcionamento como para uma Gesto eficaz, no entanto crucial para o bom funcionamento do servio e para a preveno de riscos e infeces. Tudo isto implica tambm um local de trabalho agradvel para os seus profissionais, com condies merecidas para o trabalho desempenhado, tornando assim mais harmonioso o funcionamento da equipa e saudvel o ambiente laboral.

2.3. GESTO DE BLOCO OPERATRIO O Bloco Operatrio um servio bastante complexo, como j vimos anteriormente. Revela-se um desafio constante e, por isso mesmo, bastante estimulante aplicar os princpios de gesto, com vista a que se alcancem altos nveis de qualidade, eficincia e produtividade. Por muitos autores considerado o corao do hospital, o Bloco Operatrio, um centro de produo que se reflecte no financiamento hospitalar. Segundo Kuhn (1996) um bloco operatrio um negcio, considerando que o produto deste servio, numa forma empresarial e fabril, o acto cirrgico.

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Algumas das prticas realizadas na gesto deste servio to especfico devero ser questionadas, na medida em que no se pode partir da ideia de que o que importante a realizao do mximo nmero de cirurgias, independentemente dos custos associados e da altura em que so realizadas. Segundo Tyler (2003) esta noo clssica de utilizao do Bloco Operatrio no tem em conta o tempo cirrgico para alm do estabelecido previamente, tendo o hospital de pagar horas extraordinrias. Na gesto do Bloco Operatrio, aplicam-se fundamentos bsicos de gesto, como os da eficincia, da efectividade e da eficcia. O trabalho dos gestores avalia-se, principalmente, por estes padres, que so conceitos bem diferentes. Assim, segundo Teixeira (2005): Eficincia a relao existente entre a qualidade e a quantidade. Quanto maior for o volume de produo alcanado com o mnimo de factores, maior o grau de eficincia; Eficcia a medida em que os outputs produzidos atravs do processo se aproximam dos objectivos iniciais. Quanto menores os desvios entre o planeado e o produto final, maior o grau de eficcia; J para Pereira (2004), a Efectividade decorrente dos resultados de um procedimento ou tecnologia mdica aplicados prtica. A efectividade de um programa de sade distingue-se da sua eficcia pelo facto de fazer referncia a situaes reais. (Pereira 2004:23) A gesto de bloco operatrio dever permitir a utilizao dos recursos humanos, materiais e fsicos de uma forma eficiente e eficaz, de forma a atingir os objectivos do servio e mostrar uma efectividade consistente com uma rentabilizao mxima desses mesmos recursos, sem desperdcios e sem perdas de tempo, face capacidade instalada, tornando este servio o mais rentvel possvel. Gerir um Bloco Operatrio no apenas gerir o nmero de cirurgias, pessoas e doentes. sim ter uma viso alargada e global deste servio, passando pelas funes de cada profissional que trabalha no Bloco, at ao material mais recente utilizado em cirurgia, at aos projectos existentes e s formaes na rea, os tempos utilizados em cada sala de operao e como so efectivamente ocupados, a optimizao dos recursos e as implicaes de uma incorrecta utilizao dos mesmos.

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Apesar de no existir vasta bibliografia sobre esta matria, existem alguns autores que se debruam sobre o assunto, tendo realizado estudos, nomeadamente no que se refere aos tempos de utilizao de sala, aos atrasos de incio de cirurgia e tambm aos cancelamentos cirrgicos porta do Bloco Operatrio. Por exemplo Chaabane (2004) identificou alguns dos problemas de gesto de Bloco Operatrio a diferentes nveis, sendo eles: Programa operatrio; Definio dos horrios de incio das salas de operaes; Planificao do Bloco Operatrio; Ordem das cirurgias.

A organizao do Bloco Operatrio prende-se com inmeros factores sendo um deles a existncia de um regulamento de Bloco Operatrio, no sentido de especificar o funcionamento e regras do servio. O regulamento do Bloco Operatrio , sem dvida, uma ferramenta essencial, no s para a sua gesto, como tambm para a tomada de decises e planeamento das aces. Segundo Bilbao e Fragata (2006) o regulamento serve para estabelecer princpios de funcionamento e de gesto, assim como para regular a sua estrutura organizativa: tambm um documento que contm as competncias dos elementos que constituem a comisso de Gesto do Bloco. Neste regulamento devero estar principalmente definidos os seguintes itens: A filosofia do Bloco Operatrio O mbito do Bloco Operatrio A estrutura organizacional do Bloco Operatrio As competncias do Director do Bloco Operatrio As competncias do Enfermeiro Chefe do Bloco Operatrio A constituio da Comisso do Bloco Operatrio e competncias dos seus membros A constituio da equipe cirrgica O sistema de afectao das Salas de Operaes O planeamento da actividade do Bloco Operatrio

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O sistema de programao de Cirurgias O Sistema de informao do Bloco Operatrio (Bilbao e Fragata , 2006:287)

Neste documento dever tambm estar descrito o horrio de funcionamento do Bloco Operatrio, assim como o nmero de profissionais por sala e as horas dedicadas cirurgia de urgncia, caso se aplique. parte deste regulamento, ou inserido no mesmo, dever existir um documento com a discriminao das funes para cada membro da equipa do Bloco Operatrio, mdicos, enfermeiros, assistentes operacionais e mesmo tcnicos, para que seja unnime, independentemente de j estar intrnseco a cada profisso, serve de documento escrito para consulta e anlise. O Planeamento Cirrgico indispensvel para a gesto do Bloco Operatrio e deve ser conhecido por todos e de uma forma geral, nomeadamente se for elaborado pela equipa de gesto de bloco operatrio, aceite por todos. O mapa de planeamento cirrgico sugere-se que seja pedida uma lista com um nmero de utentes suficiente para duas semanas de produo cirrgica por forma a que, para a seleco final, de utentes a agendar, seja possvel estabelecer a combinao que optimize a actividade do bloco. (Portugal. MS. ,2005:V-21) Este planeamento cirrgico dever conter uma srie de informao necessria aos preparativos cirrgicos, para que tudo corra dentro do planeado. Entre essas informaes dever estar destacada a identificao do doente, o procedimento e o medico responsvel, com a finalidade de evitar erros e minimizar danos aos doentes e inconvenientes relacionados com trocas de processos. A WHO lanou um projecto para implementar nos departamentos cirrgicos a nvel Mundial, denominado como Aliana Mundial para a Segurana do Doente, em 2009 lana o Manual de Implementao da Check-List cirrgica e em Portugal foi marcado pela Direco Geral de Sade o dia 15 de Dezembro de 2009 como o dia oficial de inicio de implementao da Check-list cirrgicas nos Hospitais portugueses. A Check-List Cirrgica no mais do que um instrumento de registo de verificao de todos os passos fundamentais dentro de uma sala de operaes, seguindo o percurso do doente, envolvendo toda a equipa multidisciplinar. Este instrumento ajuda a recordar a memria de actos rotineiros que facilmente so ignorados em doentes com condies graves. Segundo a WHO o desafio global para a segurana do doente um

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elemento nuclear da Aliana Mundial e contm aporte de conhecimentos de especialistas para melhorar a segurana dos cuidados. (WHO,2009) Assim, com o fim primeiro de minimizar as perdas desnecessrias, ou outras complicaes inerentes a um acto cirrgico no seguro, as equipas, com a utilizao desta check-list proposta pela WHO, tem em conta dez objectivos bsicos e essenciais traduzidos como orientaes de segurana cirrgica: 1. A equipa ir operar o doente certo no local certo; 2. A equipa utilizar mtodos j conhecidos evitando assim danos decorrentes da administrao de anestsicos para proteger o doente da dor; 3. A equipa identificar os sinais/sintomas e est preparada para actuar numa situao de risco de vida ou falncia respiratria; 4. A equipa ir identificar os sinais/sintomas e est preparada para actuar numa situao de perda elevada de sangue; 5. A equipa evitar a induo de uma reaco alrgica ou adversa a medicamentos; 6. A equipa utilizar sistematicamente mtodos cirrgicos conhecidos para minimizar o risco de infeco cirrgica; 7. A equipa ir impedir a reteno inadvertidamente de material em feridas cirrgicas; 8. A equipa ir acondicionar e identificar convenientemente todas as amostras cirrgicas retiradas; 9. A equipa comunicar eficazmente a informao crtica que possa contribuir para o aumento da segurana dos procedimentos cirrgicos; 10. Os hospitais e os sistemas de sade pblica iro estabelecer a vigilncia epidemiolgica de rotina que permite a monitorizao da capacidade cirrgica, volume e resultados. (WHO, 2009) Outro dado importante no planeamento cirrgico , sem dvida, a indicao dos recursos humanos e materiais especficos, no sentido de proceder s burocracias institucionais para a requisio dos mesmos, para que a sua falta no seja motivo de cancelamento cirrgico. Um dos problemas que surge na gesto de bloco operatrio logo na definio dos tempos. O que muitas vezes acontece aquando dos registos, j que os diferentes

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profissionais registam tempos com horas diferentes, pelo simples facto de no estar determinado, na maioria das instituies, uma tabela com a definio dos tempos. Para muitos profissionais este dado pode no ser importante, ou mesmo relevante para o funcionamento do Bloco. Mas para uma gesto completa necessrio saber os tempos de utilizao dos recursos, para que se alcance um planeamento, tanto dos recursos fsicos como humanos e para o melhoramento dos tempos e da rentabilidade do servio. So estes tempos que se vo reverter em taxas de ocupao de sala, indicador considerado essencial para a monitorizao da gesto de bloco operatrio. -nos apresentado por Andrew e William (1998) uma srie de tempos com definies denominado como Glossrio de termos dos Directores de Anestesia, utilizados pela American Society of Anestisiologist.
Quadro 1 Glossrio de termos dos Directores de Anestesia
Horas de registo: Hora de chegada do Doente ao Bloco Operatrio Hora de Chamada do Doente Hora de inicio da Preparao da sala de operaes Hora de inicio dos cuidados de Anestesia Hora de sala pronta Hora de entrada do Doente na Sala Hora de induo da Anestesia Hora de pronto pela Anestesia Hora de inicio de preparao do doente Hora de inicio da interveno cirrgica Hora de concluso da interveno cirrgica Hora de sada do doente Hora de inicio da limpeza da sala Hora do final da anestesia Definio: Hora a que o doente chega zona do transfer do Bloco Operatrio. Hora a que o servio informado para transportar o Doente ao Bloco Operatrio. Hora em que o pessoal inicia a instalao dos materiais e equipamentos para a cirurgia seguinte. Hora a que qualquer membro da equipa de anestesia inicia os cuidados ao doente, por exemplo cateterizao de veias perifricas. Hora em que se verifica que a sala contm todo o material e equipamento pronto a receber o prximo doente. Hora a que o doente entra na Sala de Operaes Hora a que administrado o primeiro frmaco pelo anestesiologista, com o intuito de provocar alteraes no estado de conscincia do doente. Hora em que o doente tem um nvel de anestesia que considerado suficiente para se iniciarem os procedimentos Hora em que o enfermeiro ou a equipa cirrgica inicia a preparao ou o posicionamento do doente Hora de inicio do procedimento (ex. inciso pele) Hora em que todos os materiais so retirados, compressas contadas, penso executado e os intervenientes mdicos completaram a assistncia directa ao Doente Hora a que o doente sai da sala de operaes. Hora a que se inicia a limpeza da sala de operaes Hora a que o anestesiologista termina os cuidados ao doente, entregando-o aos cuidados da equipa para onde segue o doente (ex. Unidade de Cuidados PsAnestsicos, Enfermaria). Hora em que a sala dada como limpa, para se iniciar os preparativos e entradas de material para a prxima interveno. Adaptado de: Andrew, H., Wiliam, Z., 1998

Hora do final da limpeza da sala

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Mais uma vez reforamos a ideia de que fundamental existir uma definio dos tempos para que toda a equipa, nos seus distintos registos possa colocar a hora e o tempo real de cada momento da utilizao da sala de operaes para que seja contabilizado correctamente. Estes tempos servem, no s para registo interno, externo e legal, mas tambm para futuros planeamentos cirrgicos, de modo a que no planeamento elaborado sejam tidos em conta todos os momentos necessrios, na contagem de tempo para ocupao de sala. necessrio, ao mesmo tempo, para quem gere o Bloco Operatrio e mesmo para quem nele trabalha, ter o conhecimento da sequncia e importncia dos tempos dentro de uma Sala de Operaes, diferenciando-se, assim, o tempo cirrgico do tempo de ocupao de sala. Um tempo que muitas vezes no tido em conta o tempo de turnover, definido por Martins (2003) como o tempo entre a sada do doente da sala de operaes e a entrada do prximo doente na sala de operaes, incluindo este tempo a limpeza da sala e o tempo de espera, em que a sala est vazia aguardando a entrada do prximo doente. Segundo Champault et al. (2003) e Overdyk et all. (1998) existem diversos factores que podem influenciar o tempo de turnover, quer ao nvel do tempo de limpeza, quer ao nvel do tempo de espera do seguinte doente. No entanto quando este tempo no contabilizado induz alteraes artificiais na taxa de utilizao, conduzindo a valores baixos que no correspondem realidade. Turnovers muito lentos provocam atrasos, em relao ao planeado e, consequentemente, aumento desnecessrio de custos (Martins 2003:24) Para a contagem da taxa de ocupao de sala, o tempo que tido em conta efectivamente o tempo de ocupao de sala e no o tempo cirrgico, dado que abrange todo o tempo em que o doente se encontra efectivamente dentro da sala de operaes. O planeamento cirrgico tambm importante para a gesto das actividades dos profissionais. Para alm dos cirurgies, os anestesiologistas e os enfermeiros necessitam de planear as suas actividades na sequncia do mapa cirrgico, nomeadamente no que se prende com a visita pr-anestsica, como anteriormente referimos, aquando da abordagem das funes do anestesiologista, e na visita de enfermagem pr-operatria que realizada pelo enfermeiro de anestesia, com o fim

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de conhecer o doente. Tudo isto, para que haja uma personalizao de cuidados e ateno aos cuidados especiais que possa requerer o doente. Esta visita de enfermagem pr-operatria assume-se como pea fundamental no planeamento, na individualizao dos cuidados, identificando-se assim as necessidades especficas do doente e as caractersticas do prprio que so susceptveis de interferir na cirurgia, como por exemplo a patologia associada, peso, altura, idade, etc. A visita programada entre o enfermeiro do bloco operatrio, normalmente o enfermeiro de anestesia, e o enfermeiro da enfermaria, de acordo com a vontade do doente, se da sua vontade receber ou no o enfermeiro. Se for essa a vontade do doente, na vista de enfermagem pr-operatria, segundo AESOP o enfermeiro deve, entre outras actividades: - Informar o doente de quem o vai receber no bloco operatrio, no dia da cirurgia; - Entregar um manual de acolhimento, caso exista e preferencialmente, caso seja possvel, realizar uma visita ao Bloco Operatrio, principalmente se se tratar de uma criana; - Observar e interpretar o comportamento do doente, avaliando assim o seu nvel de ansiedade e esclarecer as dvidas existentes, mostrando disponibilidade para responder s questes; - Fornecer as informaes claras e adaptadas, adequando o vocabulrio ao nvel e desenvolvimentos scio-cultural e diferenciado do doente; - Encaminhar para o mdico cirurgio e anestesiologista todas as questes referentes ao diagnstico mdico e prognstico cirrgico; - Explicar o percurso do doente, incluindo a Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos e o seu objectivo. Reforar a ideia das dores ps-cirrgicas e da possibilidade de ser necessrio colocar drenos ou outros dispositivos que provocam desconforto. (Portugal. AESOP, 2006) Para alm da vista de enfermagem pr-operatria necessrio tambm conhecer este mapa, para que o material seja preparado na vspera da cirurgia, pois segundo a AESOP (2006) o enfermeiro circulante e o enfermeiro instrumentista, na vspera da cirurgia consultam o plano operatrio preparando assim o material necessrio para o acto cirrgico.

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Todo este planeamento no dever ser elaborado por um elemento isolado mas sim por uma Equipa de Gesto de Bloco Operatrio. O trabalho em equipa fundamental e todos devem ser elementos participativos no seu processo de gesto. No entanto, segundo Kuhn (1996) tradicionalmente a gesto do Bloco Operatrio est a cargo de um supervisor do Bloco Operatrio, o enfermeiro chefe e o chefe de cirurgia ou simplesmente pelo director de servio. O factor multidisciplinaridade passa ento a ser uma necessidade fundamental para a gesto de um servio to complexo como este. Seria, ento, limitativo que uma pessoa apenas decidisse e se responsabilizasse por todo o funcionamento de uma pea de crucial importncia dentro de uma instituio, com uma cadeia de valores complexa. O National Health Service do Reino Unido, citado por Bilbao e Fragata (2006:283), refere que, na criao de um Programa de Modernizao dos Blocos Operatrios, seja necessria a criao de estruturas de suporte ao planeamento e gesto dos Blocos Operatrios, entre elas a Comisso de Gesto do Bloco Operatrio, sendo esta comisso constituda por elementos representativos das vrias categorias profissionais que trabalham no Bloco Operatrio (Mdicos, Enfermeiros e Gestores). A direco desta comisso pode ento ser assumida por qualquer um dos representantes desde que tenham competncias no mbito cirrgico e na rea de gesto. Esta comisso, segundo Bilbao e Fragata (2006) tem como objectivos estratgicos e operacionais: Gerir e planear com eficincia o desempenho do servio; Melhorar a organizao do Bloco Operatrio com vista a aumentar a resposta assistencial e melhorar a eficincia global do hospital; Resolver os problemas que surjam e partilhar a informao com os restantes elementos. Com base nestes objectivos, a comisso de gesto de bloco operatrio tem como funes: Elaborao do plano estratgico, monitorizao e gesto do desempenho do Bloco Operatrio. Elaborao do Regulamento do Bloco Operatrio.

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Nomeao, se aplicvel, dos sub-grupos () que do mais ateno s normas e procedimentos sectoriais, gesto operacional, gesto de novos equipamentos, risco e segurana, controlo de infeco e qualidade ()

Os subgrupos elaboram planos de aco, relatrios de acompanhamento, procedimentos ()

Definio, monitorizao e divulgao da informao dos indicadores de desempenho atravs dos indicadores de qualidade com benchmarking.

Implementao e acompanhamento das aces de melhoria. Elaborao do plano estratgico de afectao de recursos das diversas especialidades cirrgicas, articulando com os seus planos de aco.

Elaborao dos relatrios de actividade a serem apresentados Administrao. Autorizao e monitorizao da estratgia de formao e ensino. Desenvolvimento e manuteno das tcnicas de comunicao, que incluam os conceitos de processo de comunicao, assertividade, processo de mudana, resoluo de conflitos, colaborao enfermeiro-mdico, poder e polticas. (Bilbao e Fragata, 2006: 285)

No futuro necessrio que todos os membros participativos na gesto do Bloco Operatrio invistam nos cuidados ao doente e seja notria e saudvel a competio entre os departamentos, numa viso de melhoramento e alcance da eficincia, com sentido de competitividade e benchmarking, fazendo uma aprendizagem constante e construtiva, retirando o que de melhor se faz para melhor fazer. Para facilitar todas estas intervenes e o planeamento das aces, assim como a prpria gesto, revela-se necessrio a existncia de um Sistema de Informao com algumas caractersticas especficas, no nos limitando apenas aos conhecidos programas de gesto de doentes utilizados nos Hospitais e nos Centros de Sade. O Sistema de informao sem dvida importante para a monitorizao dos dados e dos indicadores relevantes e a avaliao da performance do servio. S com o conhecimento correcto dos indicadores se torna possvel a sua utilizao para benchmarking. Segundo Harris e Zitzmann (1998) os dados sobre a utilizao dos recursos, incluindo os tempos individuais, os recursos fornecidos e os equipamentos so vitais para uma efectiva gesto desta rea.

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Existem inmeras empresas no mercado que dispem de programas informticos para gesto de doentes e mesmo programas de elaborao de mapas cirrgicos e de consultas, bem como para horrios dos profissionais, no deixando de ser ferramentas teis e de grande interesse na gesto de Bloco Operatrio, facilitando-se por essa via o trabalho e conseguindo retirar informaes de uma forma fcil, organizada e quase imediata. Os sistemas de informao suportam uma gesto integrada do Bloco Operatrio, interligando-o com outros servios e estabelecendo uma continuidade de cuidados desde o pr-operatrio at ao ps-operatrio, possibilitando assim que a informao produzida do intra-operatrio seja visualizada e completada pela equipa seguinte. possvel que toda a informao acompanhe o doente em todo o seu percurso, diminuindo deste modo a perda de informao, exames e todo o material que parte integrante de um processo clnico. Os sistemas de informao, segundo Bilbao e Fragata (2006), desenvolvem uma gesto integrada do processo clnico pois so fundamentais na gesto da hospitalizao do doente, na interaco com os servios centrais, na gesto das salas de operaes e do prprio Bloco Operatrio, no controlo do financiamento assim como na comunicao interna e externa. Podemos encontrar aplicaes destes sistemas que nos fornecem informao transparente em tempo real, no apenas no que toca gesto dos doentes como possibilidade de criar estatsticas mensais, semanais e mesmo individuais da produo e da utilizao dos recursos. Segundo os mesmos autores, podemos tambm encontrar aplicaes que nos permitam planear os recursos humanos e fsicos, consoante programa cirrgico e gerir equitativamente as actividades dos diferentes profissionais realizando um seguimento das suas competncias (Bilbao e Fragata, 2006:285) Torna-se, ento, importante que a ferramenta informtica utilizada no servio seja centrada no doente, mas que esteja disponvel em vrios terminais e com acesso para todos os profissionais directamente relacionados com o doente e onde seja permitido o registo das actividades de todos os membros da equipa. A possibilidade de ver o seu trabalho monitorizado, avaliado e com a possibilidade de o conseguirmos observar em tempo real torna-se um estmulo e, muitas vezes, um indicador do trabalho dos profissionais, analisando o seu desempenho e produo.

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Este facto pode ser visto por muitos como uma utilidade e uma mais-valia, para outros uma mera avaliao e quantificao do trabalho. O facto de o trabalho ser avaliado, monitorizado e quantificado, quer quanto equipa, quer individualmente, pode levar a uma competitividade natural, existindo a possibilidade de premiar uma maior produo ou um melhor desempenho de equipa ou individual, caso seja esta a politica da instituio e/ou do servio. Outra ferramenta importante do Sistema de Informao a possibilidade deste estar conectado ao servio de aprovisionamento, no sentido de serem debitados os gastos por doente para serem repostos automaticamente. Para Macario e Canales (2001) parece bvio que haja um sistema de controlo de material para manter um inventrio hospitalar baixo, reduzindo assim os gastos desnecessrio, utilizando o denominado Just-in-time inventory control. A Atribuio de Incentivos produo da equipa , muitas vezes, visto como uma perversidade do sistema, no entanto considerado tambm por outros como um factor de grande peso na motivao dos profissionais, que vem reconhecido o seu esforo e trabalho no incentivo monetrio, face aos objectivos do servio. O incentivo, segundo Pereira (2004) no mais do que um estmulo que leva o profissional a adoptar um determinado comportamento, um exemplo disso o pagamento ao acto por uma tabela previamente estabelecida, que est patente no programa de cirurgia adicional no combate LIC, que um sistema em que os profissionais so pagos por doente. Ou seja: quanto maior o nmero de actos cirrgicos maior o pagamento final. No entanto, a contratualizao adicional criada quando o hospital esgota a sua capacidade instalada e no sentido de rentabilizar os seus recursos prope aos seus profissionais que, extra horrio, sejam capazes de produzir mais, com um pagamento ao acto, previamente definido. O incentivo no deve ser confundido com contratualizao cirrgica. O programa de cirurgia adicional leva, sim, a um incentivo para que os profissionais estejam a produzir no hospital e para o hospital, fora do seu horrio de trabalho a um custo acrescido. O programa de incentivo no contratualizado, o que sucede que em alguns centros de responsabilidade integrada existe efectivamente um programa de incentivos atribudo pelo prprio centro, consoante os objectivos e a produo efectuada.

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Este tipo de incentivo pode ser uma mais-valia para o doente, numa perspectiva de rapidez de resposta, que se reflecte em poder ser intervencionado e resolvido o problema o mais rpido possvel, aumentando assim a acessibilidade ao servio. No entanto os incentivos no tem de ser exclusivamente revertidos em dinheiro, existem outros incentivos, tais como o prestgio na profisso e o reconhecimento social que tem um peso muito grande no sector da sade. (Pereira 2004: 26) A poltica de incentivos, segundo Nunes (2005), tem como objectivos: Levar a um aumento na responsabilidade e conscincia individual de cada profissional e do grupo dentro da organizao, centrando a sua actividade no que a sua misso servir a populao garantindo, com efectividade, os cuidados assistenciais de que esta necessita, (Nunes, 2005:12) implicando uma constante preocupao com os aspectos qualitativos e quantitativos desses cuidados; Incentivar o esprito de equipa e o trabalho conjunto (Nunes, 2005:12); Ajudar a constante criao de valor dentro da instituio, ajudando a estimular aces que agreguem valor organizao, aos clientes e s prprias pessoas. A atribuio de incentivos, caso seja monetria, no mais do que um acrscimo no vencimento base, acrscimo esse que calculado consoante a produo e os objectivos de servio. O incentivo pode ser visto como a implementao de uma medida que estimule os seus profissionais a aumentar a qualidade e/ou a quantidade do trabalho realizado (Miller, 2005:488). Assim, segundo Vasconcelos (2005) apenas os incentivos com base na produtividade conseguem atingir os objectivos do servio e/ou da instituio. Os incentivos podem ser considerados um factor de motivao pessoal e de equipa, onde o alcance dos objectivos ou uma maior produo tem como recompensa um valor, um bem essencial, o dinheiro. Assim os profissionais vm o seu esforo e o tempo dispendido para alm do seu horrio normal de trabalho recompensado nesta forma. Os incentivos devem ser, ainda segundo Vasconcelos (2005), suficientemente grandes e compensatrios para que funcionem perfeitamente para produzir o comportamento esperado que recompensado. Os incentivos, monetrios ou em tempo, so uma estratgia relativamente eficaz no aumento da motivao dos profissionais e da produtividade. O que falha muitas vezes saber-se qual o comportamento que se 41

espera, o que queremos e como o vamos conjugar com o incentivo sem da criar novos problemas. O investigador Lubarsky (2005) define as caractersticas de um incentivo ideal como sendo as seguintes: A existncia de um nvel de realizao abaixo do qual no existe incentivo; O valor do incentivo seja ilimitado, sendo assim que quanto mais produz mais recebe; Como programa de incentivos no dever ser de carcter competitivo, o que significa que no dever ser destinado apenas a alguns elementos mas sim a todos os elementos da equipa que atinjam os objectivos, recebendo na proporo da produo. Com tudo isto no significa que os profissionais produzam mais, apenas se existir um programa de atribuio de incentivos, mas um facto que se existe essa possibilidade, a oportunidade de produzir mais, em troca de algo, faz com que os profissionais fiquem motivados para tais objectivos. O facto de esta produo aumentar suscita algumas questes fundamentais como, por exemplo, a questo da qualidade dos cuidados prestados, juntamente com a segurana do doente. Inerente questo da qualidade deparamo-nos tambm com o problema do risco e da possibilidade da existncia de uma menor preocupao com os riscos, acidentes e quasi acidentes que podem acontecer no dia-a-dia de um Bloco Operatrio. A Gesto de Risco no Bloco Operatrio uma pea fundamental no funcionamento harmonioso deste servio e permite aos profissionais que nele trabalham uma segurana face aos riscos que todos os dias se deparam. Uma politica de gesto de risco, segundo AESOP tem como objectivos: - Minimizar os riscos para os profissionais e doentes; - Garantir as condies mximas de segurana dos profissionais, doentes e visitas; - Promover a sade e segurana dos profissionais e doentes; - Alertar os profissionais para a problemtica do risco;

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- Reduzir os custos derivados dos problemas, produzindo ganhos em sade.(Portugal. AESOP, 2006) Numa poltica de qualidade e melhoria contnua dos cuidados prestados pelos profissionais, crucial trabalhar utilizando ferramentas e metodologias de gesto de risco, diminuindo a probabilidade de acidentes ou erros derivados de procedimentos menos correctos. essencial a existncia de mecanismos para reduzir os acidentes e minimizar os erros como, por exemplo, a criao de check-list de procedimentos e a existncia de protocolos de procedimentos. Muitos dos dispositivos mdicos existentes no Bloco Operatrio j tm incorporado um sistema de verificao automtica antes da sua utilizao, como o caso de alguns ventiladores. Se existir alguma falha o prprio sistema no permite avanar para o procedimento seguinte, bloqueando o aparelho at que o problema esteja solucionado. Como anteriormente referimos, a WHO entende essencial a utilizao da check-list cirrgica como instrumento dirio e fundamental em cada procedimento. Esta checklist apresentada pela WHO pode tambm ser adaptada a cada servio e a cada realidade desde que mantenha os princpios e objectivos bsicos, para verificar toda a segurana do doente e qualidade dos cuidados prestados. (WHO, 2009) A monitorizao e avaliao dos erros fazem parte de uma poltica de qualidade para localizar as falhas mais comuns de modo a que se possa tomar uma medida preventiva de ensino ou deteco de falhas. A gesto do Bloco Operatrio, passa inevitavelmente pela gesto dos Recursos Humanos, equipa de profissionais especializados e com formao adequada para o trabalho em questo. Como j vimos anteriormente so necessrios inmeros profissionais para que seja possvel realizar uma cirurgia, dividindo os profissionais em fixos e rotativo. Assim para uma cirurgia, como por exemplo uma apendicectomia, sero necessrios no mnimo: dois cirurgies; um anestesiologista; trs enfermeiros; um assistente operacional. Se, por exemplo, se tratar de uma cirurgia cardiotorcica necessitamos ainda de 2 tcnicos perfusionistas; caso se trate de uma cirurgia de ortopedia, ou de neurocirurgia, ser necessrio um tcnico de imagem de Raio-X. Cada especialidade e mesmo cada cirurgia requerem os seus profissionais especializados e necessidades de meios e tcnicas.

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Depois do curso de licenciatura em medicina os mdicos, tanto os anestesiologistas como cirurgies, integram um programa de formao de especialidade ministrado pelos respectivos colgios, a par com a Ordem dos Mdicos, com programa prprio sujeitos a avaliaes contnuas. Pelo colgio de anestesiologia so necessrios quatro anos de internato em anestesia passando pelas vrias vertentes cirrgicas. Pelo colgio de cirurgia geral so necessrios seis anos de internato, com valncias especficas consoante a especialidade cirrgica. Os enfermeiros de Bloco Operatrio, depois de quatro anos de licenciatura, podem exercer funes no Bloco Operatrio sem ter tido qualquer formao mais especializada na rea. No entanto para formar um enfermeiro de perioperatrio so necessrias vrias etapas, da que a AESOP (2006) apresente um Programa de Integrao dos Enfermeiros de Bloco Operatrio que poder ser adaptado a cada realidade e a cada indivduo, de modo a proporcionar uma adaptao ao servio e a aquisio de competncias especficas. Todos estes profissionais, depois da formao especfica e qualificada, esto aptos a trabalhar no Bloco Operatrio, com todos os profissionais envolvidos. Assim a possibilidade de existncia de uma equipa fixa por sala de operaes, ou por especialidade, uma mais-valia no que respeita a fluidez de trabalho. Pode tambm ser um ponto negativo se entendermos que todos os profissionais tm de estar aptos a dar resposta imediata a qualquer situao, sendo vantajoso que todos sejam capazes de trabalhar em vrias especialidades (com a excepo dos cirurgies). Esta poltica definida por cada servio, sendo da responsabilidade de cada chefia distribuir os elementos por cada sala de operao. Podemos ento encontrar Blocos Operatrios que funcionam com equipas fixas e outras que so rotativas. Para toda a gesto do bloco operatrio tambm importante ter em conta as componentes fsicas, no aspecto em que existem certas Estruturas de Bloco Operatrio que diminuem o tempo de espera entre intervenes cirrgicas e tambm diminuem o tempo de turnover. O bloco operatrio no apenas a sala de operaes nem pode ser considerado como tal, dado que existem inmeras tarefas a serem executadas fora da sala de operaes, antes e depois da cirurgia, para que tudo flua dentro da normalidade e no haja quebras nos tempos, optimizando assim os recursos.

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A sala de despertar no existe em muitos Blocos operatrios, mas, no entanto, uma estrutura fundamental para diminuir o tempo de ocupao de sala, passando assim o tempo de anestesia para uma sala prpria, onde o anestesiologista e a equipa anestsica podem acordar o doente, enquanto a sala comea a ser limpa e preparada para receber outro paciente. Por vezes, o tempo de recobro anestsico imediato (tempo de recuperao da conscincia, reflexos e desaparecimento do efeito de alguns anestsicos) realizado na Unidade de Cuidados Ps Anestsicos, ou nas Unidades de Cuidados Intensivos, no caso dos doentes necessitarem de entubao e prtese ventilatria. A sala de induo anestsica tambm uma sala adjacente sala de operaes que, segundo Vasconcelos (2005), espao de preparao do doente para a cirurgia, podendo ser de grande importncia a sua utilizao para a reduo dos tempos efectivos de ocupao de sala, no reduzindo assim o tempo anestsico. Como acontece na sala de despertar em que o tempo de anestesia apenas deslocado para uma outra, deixando-a livre para a limpeza e preparao da mesma. Segundo a mesma autora, a sala de induo anestsica permite a entrada do doente no bloco operatrio com antecedncia, evitando o congestionamento dos doentes na zona de transfer e diminuindo o tempo em que a sala de operaes est efectivamente sem doente. No entanto, a existncia destas duas salas implica a necessidade de mais pessoal especializado e material como, por exemplo, um ventilador para a eventualidade de o doente necessitar de ventilao mecnica, assim como um aparelho de monitorizao, rampas e todo o equipamento necessrio para uma actuao em situao de emergncia. A existncia de uma sala de recobro, ou de uma unidade de cuidados psanestsicos, elementar e essencial num Bloco Operatrio. No entanto poder no existir, sendo estes cuidados prestados na enfermaria, para onde o doente seguir depois da interveno. A sala de recobro a Sala onde os doentes intervencionados (cirurgia ou outro procedimento) permanecem durante algum tempo sob vigilncia sistemtica e organizada, podendo estar monitorizados. (Portugal. MS. ARSLVT, 200:6) O Bloco Operatrio, independentemente de se tratar de um servio com um mecanismo de trabalho que no contempla grandes momentos de pausa, ou espaos

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para reunies, estando os profissionais sujeitos a regime de jornada contnua, importante que a exista um espao para reunies e formao. Um componente importante da estrutura do Bloco Operatrio , sem dvida, a localizao da Central de Esterilizao junto ao Bloco Operatrio, ou a existncia de um autoclave dentro do prprio bloco operatrio que possibilite a esterilizao de material rapidamente, se necessrio. Esta proximidade permite diminuir, no s o tempo de espera previsto para a esterilizao do material, como pode at diminuir o tempo de cirurgia, por exemplo, se durante uma cirurgia se infectar material nico necessrio cirurgia. O ideal seria ter mais do que um material, para que no existisse a quebra no tempo cirrgico, mas muitas vezes o material excessivamente caro o que impossibilita ter mais do que uma unidade no servio. Como j vimos, a equipa de profissionais a trabalhar no Bloco Operatrio multidisciplinar, sendo que cada um tem a sua chefia, as suas reunies a sua formao e mesmo os seus objectivos. No entanto, para um funcionamento em equipa, necessrio que todos tenham objectivos comuns, que sejam coincidentes com os do servio. , pois, necessrio que todos os profissionais envolvidos tenham conhecimento desses mesmos objectivos, assim como das estatsticas relacionadas com o servio. O funcionamento em equipa imprime aos profissionais um sentimento de pertena e de coligao, sabendo cada um que o seu papel fundamental para o funcionamento do servio, para a concretizao dos objectivos do grupo. Como em qualquer grupo, equipa ou empresa com objectivos concretos, so realizadas reunies para avaliao de pontos, resoluo de problemas e at elaborao de estratgias. Sem isso seria impossvel que todos estivessem envolvidos num processo competitivo e de produo eficiente.

2.4.1. Monitorizao e avaliao No possvel avaliar um Modelo de Gesto de Bloco Operatrio com um nico indicador pelo simples facto de no existir um indicador que englobe tanto a produo, como a qualidade dos servios assim como os recursos utilizados. Quando pensamos em Gesto referimo-nos ao planear, organizar, controlar e dirigir, tanto a nvel institucional, como a nvel intermdio, ou mesmo operacional. Mas gerir,

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segundo Teixeira (2005) implica, sobretudo, decidir: definir que objectivos seguir e quais os caminhos para atingir um fim previamente delineado. Para decidir so necessrias inmeras ferramentas, sendo uma delas, na rea da sade, os indicadores. Esses indicadores podem ser o espelho de vrias vertentes como por exemplo a produo, a qualidade, a acessibilidade ou mesmo a utilizao dos recursos humanos. Com um bom leque de indicadores que realmente reflectem o funcionamento do Bloco Operatrio, o gestor consegue decidir face aos resultados encontrados. Para avaliar um modelo de gesto de bloco operatrio so necessrios vrios indicadores que incidam em determinadas categorias como, por exemplo, a produo, a qualidade e a rentabilizao dos recursos, no esquecendo o acesso aos servios e a sua capacidade de resposta. Avaliar a eficcia de um modelo no mais do que avaliar as consequncias e resultados produzidos por esse modelo desde um ponto de vista estritamente tcnico ou numa situao de utilizao ideal (Pereira 2004:24) dos recursos do Bloco Operatrio. No podemos considerar que o bloco operatrio funcione sempre em condies ideais, de um ponto de vista de rentabilidade e utilizao dos recursos. Assim, consideramos ser mais plausvel avaliar a eficincia do modelo de gesto em questo, dado que uma produo eficiente aquela que maximiza os resultados obtidos com um dado nvel de recursos ou minimiza os recursos necessrios para obter determinado resultado (Pereira 2004:25). O ideal seria, sem dvida, considerar uma funo de produo, que segundo o mesmo autor no mais do que uma representao analtica dessa produo, tendo em conta a utilizao de factores e os resultados obtidos. Neste caso, poderia ser considerada uma funo de produo que relacione os doentes inscritos para cirurgia, as horas de trabalho dos vrios profissionais intervenientes, o nmero de salas existentes assim como o seu horrio de funcionamento e, tambm, o nmero de camas de internamento cirrgico. Face aos dados que encontrmos disponveis nos hospitais visitados e aos objectivos do nosso trabalho, decidimos analisar os seguintes indicadores, contemplando assim diferentes aspectos como a produo, a qualidade, a complexidade, a utilizao dos recursos, os recursos humanos e os recursos fsicos disponveis, a acessibilidade e a gesto: 47

Quadro 2 Indicadores de monitorizao e avaliao considerados na observao in-loco

Indicadores Produo N de Cirurgias Programadas Designao Nmero de cirurgias realizadas efectivamente no ano de 2008, de doentes inscritos em LIC Qualidade Taxa de readmisso 5 dias aps a alta Exprime a percentagem de (re) admisses dos doentes provenientes do Internamento ou do Ambulatrio, nos cinco dias subsequentes alta do doente, ocorridos no perodo em anlise (ACSS,2007). Infeces ps-cirurgia Reflecte o nmero de infeces cirrgicas face ao nmero total de cirurgias efectuadas. Complexidade Case-mix servio coeficiente global de ponderao da produo que reflecte a relatividade de um hospital face aos outros, em termos da sua maior ou menor proporo de doentes com patologias complexas e, consequentemente, mais consumidoras de recursos. O ICM determina-se calculando o rcio entre o nmero de doentes equivalentes ponderados pelos pesos relativos dos respectivos GDH e o nmero total de doentes equivalentes (Portugal. MS. IGIF, 2007:2) Utilizao Taxa de ocupao de sala Segundo Harri e Zitzmann (1998) definida como o coeficiente entre as horas realmente utilizadas na cirurgia programada e o total de horas disponveis para a cirurgia programada. Para ACSS a taxa de Ocupao de Blocos um indicador percentual que detecta um tipo de falha no desempenho assistencial. Exprime o nmero de horas utilizadas de bloco operatrio para um total de horas de cirurgia programada (base e adicional), num perodo de tempo de anlise. A mesma fonte considera como tempo de utilizao da sala o perodo de tempo contido entre a entrada do doente at ao fim da limpeza da sala cirrgica.(Portugal. MS. ACSS, 2007b) Frmula: (Nmero de horas utilizadas/Nmero de horas cirrgicas programadas) *100 A ACSS neste documento no define valor de referncia nem valor base, no entanto, segundo Donhan et. all (1996) a taxa de utilizao do Bloco Operatrio dever situar-se entre os 75 e os 85%. Sendo que taxas de utilizao muito elevadas (superiores a 85%) so bastante eficientes e custo efectivas Martins M. (2003:25). Recursos Humanos N de Cirurgies N de Anestesiologistas N de Enfermeiros Por cirurgia um Cirurgio snior e um Ajudante Por cirurgia um Anestesiologista Por cirurgia trs Enfermeiros

Recursos Fsicos

N de Salas de Operaes

Nmero de Salas de Operaes destinadas ao exerccio cirrgico disponveis

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N de camas de Internamento Cirrgico Acessibilidade Tempo mdio de espera para cirurgia Lista de Espera Gesto Taxa de cancelamento cirrgico

Capacidade instalada da enfermaria Valor mdio do tempo de espera dos episdios, que segundo a ACSS refere-se ao tempo de espera actual dos episdios a aguardar por cirurgia(Portugal. MS. ACSS, 2007c) Nmero de episdios inscritos referentes a um agrupamento. Diviso entre os doentes desmarcados ou no intervencionados por cancelamento sobre o total de cirurgias programadas.

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3. METODOLOGIA DE INVESTIGAO
Os procedimentos da pesquisa cientfica exigem do investigador a capacidade de saber justificar os princpios orientadores que estiveram na base das opes metodolgicas utilizadas, bem como dos processos e tcnicas de investigao de que se socorreu. Convm ento referir que o nosso trabalho de pesquisa configura uma investigao emprica, de carcter no experimental e transversal. no experimental, dado no haver lugar aleatorizao dos sujeitos, nem manipulao de quaisquer variveis junto de qualquer grupo experimental em comparao com um grupo de controlo. transversal dado que a recolha de dados junto do universo a estudar foi realizada atravs de tcnicas de registo, aplicadas apenas num dado momento, no havendo lugar ao acompanhamento da evoluo dessa realidade numa linha diacrnica. Pretendeu-se, portanto, realizar um estudo de natureza qualitativa e descritiva, direccionado compreenso e descrio dos fenmenos globalmente considerados, procurando estudar-se (...) a realidade sem a fragmentar e sem a descontextualizar, ao mesmo tempo que se parte sobretudo dos prprios dados, e no de teorias prvias, para os compreender ou explicar e se situa mais nas peculiaridades que na obteno de leis gerais (Almeida e Freire, 2000:98-99). Dada a natureza da pesquisa no houve preocupao com a representatividade da amostra das instituies sujeitas a estudo e, logo, com a eventual necessidade de generalizao dos resultados. Antes, privilegiou-se a consistncia, a coerncia e a validade interna dos dados recolhidos, para que se pudesse proceder a uma anlise objectiva dos resultados e das inferncias por eles sugeridas face aos indicadores disponveis na literatura e nas instituies visitadas. Por isso, e em nome do rigor cientfico com que pretendemos rodear o presente estudo, foi nossa inteno efectuar a pesquisa conforme as regras e normas cientficas recomendas pela literatura (Estrela, 1986; Quivy e Campenhoudt, 1992; Almeida e Freire, 2000; Fortin; 2000; Tuckman, 2000), adoptando-se a escolha de tcnicas de recolha de dados apropriadas, de forma a permitir a emisso de opinies fundamentadas na integrao e interiorizao dos conhecimentos adquiridos durante este processo de investigao. Face natureza do estudo e aos objectivos da pesquisa, optmos por utilizar a tcnica da observao para procedermos recolha de dados. A tcnica da observao tem sido considerada por muitos autores (Carmo e Ferreira, 2008; Valles, 1997; Sampieri,

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Collado e Lcio, 2003) como sendo ao mesmo tempo de uma aparncia extremamente simples mas, simultaneamente, das mais complicadas de praticar. Em sntese, estes autores definem-na como um conjunto de processos para a colheita de informaes que no envolvam a realizao de perguntas directas por parte do pesquisador, o qual v, ouve e regista os acontecimentos sujeitos a exame. Porm, como referem Bogdan e Biklen, (1994:221) observar seleccionar informao pertinente, atravs dos rgos sensoriais e com recurso teoria e metodologia cientfica, a fim de se poder descrever, interpretar e agir sobre a realidade em questo. Com efeito, o que isto significa que, ao utilizarmos os rgos sensoriais como instrumentos de observao do comportamento humano, aumentamos as dificuldades de utilizao desta tcnica de pesquisa que, todavia, nos pareceu a mais adequada ao estudo em questo. No contexto de aplicao desta tcnica, optmos por aplicar a observao directa e no participante, dado que (a) a recolha das informaes foi realizada pelo prprio investigador; (b) os sujeitos observados no intervm directamente na produo da informao e (c) o observador, apesar de consentido, no interfere no objecto sujeito observao.

No registo dos dados observados foi utilizada uma grelha de observao, dividida por dimenses, cada qual com itens considerados pertinentes, tendo em conta a bibliografia encontrada e as entrevistas realizadas. Esta grelha de observao foi validada junto de um grupo de peritos nos termos que explicaremos. O grupo amostral final ficou constitudo por seis blocos operatrios de outras tantas unidades hospitalares, por serem estas as que nos criaram as condies mnimas indispensveis realizao do estudo, no tempo disponvel para a sua realizao.

3.1 PROCEDIMENTOS Para um seguimento estruturado do nosso estudo e da metodologia utilizada apresentamos uma tabela com as principais etapas realizadas, obtendo os objectivos atravs da metodologia associada.

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Quadro 3 Etapas, objectivos e metodologia utilizada no Trabalho de Projecto

Etapas 1 Objectivos Definio duma Grelha de Observao in-loco dos Modelos de Gesto de Bloco Operatrio 2 3 Atribuio de valores (Scores) aos diferentes itens da Grelha de observao Aplicao da Grelha de Observao seis Blocos Operatrios e anlise das caractersticas dos Modelos de Gesto de Bloco Operatrio 4 Definio dum painel de indicadores de monitorizao e performance Tcnica de Grupo Nominal Observao in-loco Metodologia Reviso bibliogrfica Entrevistas aos profissionais Avaliao de peritos

Escolhida a problemtica a investigar, foi elaborado um Protocolo do Trabalho de Projecto o qual inclua (a) uma breve fundamentao do assunto luz da literatura disponvel; (b) a justificao da escolha do tema da pesquisa; (c) a apresentao dos objectivos a alcanar, e (d) uma primeira verso do ndice de trabalho, acompanhada do cronograma das actividades a desenvolver. Foi ainda elaborado um guia que nos fornecesse uma orientao, embora esquemtica, da organizao e calendarizao do trabalho. distncia, podemos considerar que alguns dos objectivos propostos no Protocolo de Trabalho do Projecto foram ambiciosos, tendo em conta o tempo de que dispnhamos para a concretizao desta pesquisa. Da que alguns desses objectivos tenham sido reequacionados, pelo que, por exemplo, decidimos cingirmo-nos ao territrio nacional, numa perspectiva de analisar o funcionamento de alguns modelos de Gesto de Bloco Operatrio, reduzindo, assim, a nossa amostra de Blocos Operatrios aos seis j referidos, sendo que apenas dois deles se localizam fora da rea de Lisboa (Coimbra). Depois de ter sido aceite o Protocolo de Trabalho de Projecto, encaminhmos o pedido das autorizaes, tanto para a obteno de dados relativos ao movimento cirrgico dos respectivos hospitais, no ano de 2008 ACSS, quanto para dirigirmos o pedido de observao in-loco do Modelo de Gesto de Bloco Operatrio para 8 hospitais nacionais, tendo apenas obtido resposta positiva nos seis em que realizmos o nosso estudo (Anexo I).

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3.1.1

Reviso bibliogrfica e entrevistas aos profissionais

Entretanto, aprofundmos a reviso da literatura, de modo a conseguirmos enquadrar a nossa problemtica num contexto nacional, tarefa que no se apresentou fcil, devido ao reduzido nmero de estudos nesta rea. Para uma melhor percepo da problemtica em estudo, foram realizadas trs entrevistas a diferentes profissionais da rea, com guio elaborado (Anexo II): (1) a uma enfermeira chefe, (2) a um cirurgio e (3) a um anestesiologista, director de servio, todos eles com conhecimentos e formao em gesto. Foram realizadas, tambm, algumas entrevistas informais acerca do tema com profissionais do sector, cujo resultado nos permitiu um melhor enquadramento da pesquisa, no quadro de funcionamento e gesto de um bloco operatrio. Destas entrevistas e da reviso bibliogrfica encontrada acerca do tema em estudo foram retiradas as informaes necessrias para a redaco de uma srie de itens constituintes da grelha de observao in-loco do modelos de gesto de bloco operatrio, bem como dos indicadores a recolher juntos dos hospitais. Elabormos uma primeira listagem dos itens que deveriam ser observados, para que todos os Blocos Operatrios fossem analisados com base nos mesmos critrios de observao. Essa listagem serviu de base elaborao de uma grelha, constituda por vrias dimenses (organizao do bloco operatrio; planeamento cirrgico; constituio da equipa de gesto do bloco operatrio; sistema de informao; atribuio de incentivos; gesto de risco; recursos humanos; estrutura do bloco operatrio e funcionamento em equipa), as quais enquadravam os diversos itens (Ver Anexo III).

3.1.2

Avaliao de Peritos

Para validar o nosso instrumento de registo, sujeitmos a grelha previamente construda a um processo de validao qualitativa segundo o mtodo de juzes (Oppenheim, 1979). De acordo com este procedimento, submetemos a referida grelha anlise crtica de um grupo de peritos considerados qualificados, devido s suas reconhecidas competncias, experincia profissional e interesse na rea que se est a estudar, os quais apresentaram sugestes de alterao, com vista a melhoria desse instrumento.

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Esta grelha de observao foi entregue, pessoalmente ou via e-mail, a oito profissionais experientes no sector, tendo respondido seis dos peritos: dois mdicos (sendo um cirurgio e outro anestesiologista); trs enfermeiros e um gestor de Bloco Operatrio, que exercem a sua actividade em diversos hospitais, para garantir o mximo de diversidade profissional e respostas possveis. Os itens foram por eles classificados, utilizando uma escala de tipo Lickert, com intervalos entre um e sete, sendo o um a notao mnima e sete a notao mxima a atribuir, consoante a opinio de cada perito, verificando-se, assim, o peso de cada item para cada um dos peritos. As respostas obtidas revelaram-se importantes, at porque obtivemos algumas diferenas, consoante a categoria profissional de cada um, nomeadamente no que diz respeito classificao dos itens pelo perito com categoria de gestor. No fim da de cada ficha de avaliao/classificao foi destinado um espao para sugestes acerca de outros itens a incluir na grelha. Este espao apenas foi preenchido por um perito, que nos sugeriu a avaliao de um sistema de comunicao. As informaes obtidas foram colocadas numa base de dados para que fosse possvel retirar a mediana das respostas, obtendo-se, assim, uma pontuao para cada item, pontuaes essas que serviram de parcela para o somatrio do score ponderado. A opo de utilizar a mediana (detrimento da mdia) para tratar as respostas dos peritos foi considerada, segundo Nunes e Afonso, por dois factores distintos: 1. Dada a clara assimetria de alguns destes itens (aferida pelo clculo do coeficiente de assimetria), a utilizao da mediana ser sempre uma medida mais robusta na caracterizao destes dados; 2. A natureza desta varivel pode ser questionada, quanto ao facto de ser efectivamente numrica quantitativa discreta, ou se de facto representa uma varivel categrica ordinal (Nunes e Afonso, 2005). No mbito da validao pelos peritos e das medianas obtidas foi construda ento a grelha de observao para o Modelo de Gesto de Bloco Operatrio (ver Anexo IV), que suportou a visita in-loco.

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3.1.3

Observao in-loco

Durante as visitas foi observado o modelo de gesto de bloco operatrio e registados os dados obtidos na grelha de observao. De seguida, os dados foram transferidos para uma base de dados para que fosse possvel obter o score ponderado do modelo de gesto de Bloco Operatrio. A pontuao foi realizada com base na mediana das respostas dos peritos aos itens. No decorrer do processo de observao e recolha de dados foram ainda recolhidos, complementarmente grelha, alguns indicadores para avaliar a eficincia do Modelo de Gesto de Bloco Operatrio. Estes indicadores foram seleccionados e suportados na pesquisa bibliogrfica, bem como nas entrevistas em profundidade e nas entrevistas com alguns profissionais do sector e profissionais de gesto de sade. Estes indicadores contemplam tanto a produo cirrgica, como a qualidade dos cuidados prestados, a complexidade do servio, os recursos humanos e fsicos do prprio bloco operatrio, a procura e a capacidade de resposta (Ver quadro 2).

3.1.4

Tcnica de Grupo Nominal

Depois da recolha de todos os dados necessrios ao estudo atravs da observao inloco, surgiu a necessidade de consolidar e rever, com um segundo grupo de peritos, as questes respeitantes monitorizao do Bloco Operatrio, utilizando uma metodologia que reunisse o consenso dos participantes. Quanto aos indicadores, recolhidos nos hospitais, que nos poderiam permitir uma comparao de modelos de gesto quanto sua efectividade, estes no foram considerados suficientemente slidos, no tendo sido possvel uma avaliao concreta dos Modelos de Gesto de Bloco Operatrio. Assim foi escolhida a tcnica de grupo nominal, aplicada a um conjunto de sete peritos, considerados um grupo multi-profissional, onde conseguimos juntar profissionais que trabalham no terreno do Bloco Operatrio. O nosso grupo de peritos foi constitudo por: Um Director de Servio/Cirurgio; Um Enfermeiro Chefe de Bloco Operatrio, Uma Gestora de Bloco Operatrio; Um Director do Conselho de Administrao/Mdico

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Trs Administradoras Hospitalares.

Dada a indisponibilidade de horrio comum, no foi possvel garantir a presena de um Anestesiologista para completar o conjunto de profissionais escolhidos para participar neste grupo nominal. Para a utilizao da Tcnica de Grupo Nominal tivemos o suporte informtico disponvel na Escola Nacional de Sade Publica, programa DSS-PRO, que permite uma votao via PDA e anlise de dados resultantes da votao em tempo real, atravs da exposio das respostas em ecr prprio. Foi tambm possvel a gravao udio de toda a reunio, com o consentimento e autorizao escrita de todos os envolvidos, com a possibilidade de utilizar a informao para fins acadmicos. O Grupo Nominal um mtodo que combina tcnicas qualitativas e quantitativas e que tem como objectivo consensualizar informao relevante sobre uma determinada matria ou questo, no sentido de apoiar e facilitar a tomada de decises. Segundo Teixeira (2005) o grupo nominal utiliza tcnicas de deciso em grupo onde os seus membros apresentam as suas ideias face a face sistemtica e independentemente. Cada elemento actua de forma autnoma, ao contrrio de uma reunio tradicional de grupo. A utilizao desta tcnica enfatiza o elemento individual e o seu debate de ideias em grupo. Segundo Cassiani e Rodrigues (1996) o termo nominal referente a processos que agrupam indivduos, aos quais no permitido comunicar entre si verbalmente. utilizado, sobretudo, para identificar e caracterizar problemas, para desenvolver solues, para definir objectivos a atingir e medidas a desenvolver ou, ainda, para estabelecer prioridades, atravs da classificao de diferentes alternativas, sendo muitas vezes utilizado em pesquisas na rea da sade. O processo que lhe est subjacente consiste numa reunio estruturada com especialistas prximos da rea em estudo e com conhecimento relevante sobre o tema em anlise, que geram, individualmente, um conjunto de ideias, as quais so posteriormente analisadas no seio do grupo e devidamente periodizadas. Segundo Teixeira (2005) a sequncia de uma deciso em grupo nominal a seguinte: 1 Apresentao do problema; 2 Gerao de ideias; 3 Apresentao individual e registo de cada ideia;

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4 Discusso das ideias apresentadas; 5 Ordenao e clarificao individual das ideias; 6 Clarificao global dos resultados. Como qualquer outra tcnica de investigao contm as suas vantagens e desvantagens inerentes a todo o processo. Apresentamos ento algumas dessas vantagens e desvantagem segundo os autores consultados. Vantagens da Tcnica de Grupo Nominal segundo Teixeira (2005) e Cassiani e Rodrigues (1996): Maior preciso nas consideraes; Partilha de informaes no debate; Maior motivao de grupo; Controlo e coordenao da reunio e nas aces subsequentes.

Principais desvantagens da Tcnica de Grupo Nominal segundo Teixeira (2005) e Cassiani e Rodrigues (1996): Tempo consumido; A reunio no dever ter mais de nove elementos.

3.1.4.1

Objectivos da Reunio de Grupo Nominal

Com esta sesso tivemos, ento, a finalidade de debater os resultados do trabalho j desenvolvido, confrontando-os com as opinies desse grupo de peritos que, como referimos, quer pela sua experincia, quer pelo trabalho desenvolvido nas suas reas, so especialistas do assunto em estudo. Dado ser uma temtica que reflecte muito a prtica e a experincia adquirida no dia-adia profissional, pretendemos fazer convergir esse conhecimento prtico com as referncias bibliogrficas coligidas. Assim, a tcnica consistiu em dar resposta a estas duas questes, consideradas fundamentais: Quais os itens mais relevantes para a monitorizao de um Modelo de Gesto de Bloco Operatrio?

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Devero ser acrescentados mais indicadores lista? Quais?

Objectivo final da sesso: Encontrar uma lista de indicadores consensual e mais robusta para a monitorizao da gesto do Bloco Operatrio.

3.1.4.2

Fases da Reunio de Grupo Nominal

a) Seleco e priorizao das opinies Nesta fase, cada elemento do grupo classificou os indicadores apresentados, por ordem de importncia, utilizando uma escala de 1 (mais importante ou mais valorizada) a 11 (menos importante). Esta seleco e votao foram efectuadas num PDA, individual e anonimamente, permitindo a posterior ordenao dos indicadores, de acordo com as pontuaes atribudas pela globalidade dos participantes.

b) Apresentao e discusso dos resultados da 1 votao Os resultados da votao foram compilados e apresentados num monitor, determinando os onze indicadores, em resultado do somatrio das pontuaes, atribudas individualmente por cada elemento do grupo, a cada uma dos indicadores. Caso se considerasse que o ranking de indicadores no reflectia o pensamento do grupo na sua globalidade, teria que ser realizada uma nova discusso e desenvolvida uma nova votao. Foi tambm discutida a eliminao, ou no, de um ou outro indicador que tivesse ficado nos ltimos lugares da tabela, sendo que, para o efeito, se teve que garantir o consenso no grupo.

c) Novos indicadores Nesta fase, foi pedido ao grupo que, individualmente, e atravs do PDA, sugerissem, no mximo, dois novos indicadores que considerassem essenciais para a 58

monitorizao da gesto de bloco e que no se encontrassem na primeira lista apresentada. Os indicadores sugeridos foram processados pelo programa DSS-PRO, eliminando assim as possveis repeties e apresentando a lista com os novos indicadores sugeridos. Desta forma foram encontrados quatro novos indicadores.

d) Priorizao dos indicadores Depois de juntar os novos indicadores, entretanto sugeridos, ao quadro dos onze indicadores inicialmente apresentados, passmos a uma nova hierarquizao desses indicadores, pelo que os participantes os votaram entre 1 (mais importante) e 15 (menos importante).

e) Observao, consensualizao e debate de resultados A apresentao ordenada dos resultados obtidos atravs da votao anterior foi apresentada em forma de quadro. Existindo um consenso do grupo, foi desenhada uma tabela com os indicadores encontrados, respeitando-se a ordenao e a votao efectuadas. Finalmente, disponibilizou-se, ainda, um espao para questes abertas, ou situaes pontuais que fossem surgindo no decurso da sesso. No final da sesso foi possvel consensualizar um quadro com 15 indicadores para a monitorizao do bloco operatrio hierarquizados por importncia.

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4. APRESENTAO DE RESULTADOS
Este captulo est dividido em duas partes, a primeira referente observao in-loco realizada nos seis hospitais e outra incidindo nos resultados decorrentes da reunio de grupo nominal com os peritos. Iremos descrever de uma forma sucinta o funcionamento de cada Bloco Operatrio visitado, focando em sntese os pontos mais importantes encontrados em cada um deles, caractersticas essas que entendemos importantes para uma reflexo crtica no captulo seguinte. Da reunio de grupo nominal decorrendo de consenso geral de grupo, retirmos algumas informaes importantes e iremos apresentar o quadro de indicadores final que surgiu desta mesma reunio.

4.1 OBSERVAO IN-LOCO Na sequncia do Trabalho de Projecto para conseguir alcanar os objectivos a que nos propusemos - observao e anlise dos Modelos de Gesto de Bloco Operatrio realizmos seis visitas in-loco a Blocos Operatrios, os quais foram previamente escolhidos, de acordo com as suas caractersticas e especificidades. Tivemos tambm em considerao a disponibilidade em nos receberem, assim como a receptividade para nos responderem s questes e disponibilizarem informaes e dados necessrias concretizao do estudo, garantido o anonimato das instituies. As observaes incidiram apenas sobre a gesto e o modelo de funcionamento dos mesmos, tendo por base a grelha de Observao construda (Anexo IV), a qual foi sujeita a avaliao de peritos, como explicado no captulo anterior. Desta metodologia de validao resultou que apenas dois itens tiveram pontuao mediana inferior a trs e meio, critrio abaixo do qual os itens no eram considerados pertinentes, pelo que foram retirados da grelha final. A pontuao atribuda a cada item observado foi baseada na mediana das respostas dos peritos aos itens. Caso o modelo inclusse esse item, era-lhe atribuda uma pontuao igual mediana encontrada na resposta dos peritos, caso essa situao no ocorresse, a pontuao seria igual a zero (Anexo V). Esta grelha de observao foi preenchida na presena da/o Enfermeira/o Chefe do Bloco Operatrio ou do Director do Servio e ao longo do perodo presencial no Bloco

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Operatrio. Para completar essa informao deslocmo-nos s salas do Bloco Operatrio para observao directa do seu funcionamento, estrutura, sistemas de informao e dinmica do mesmo. Esta observao decorreu em dia normal de cirurgia programada, para que consegussemos acompanhar, principalmente, o incio do funcionamento do Bloco Operatrio, momento crucial dos preparativos de todo o dia de trabalho. Os resumos destas observaes in-loco baseadas na Grelha de Observao encontram-se em quadro no Anexo VI e Anexo VII. Para alm da anlise dos modelos de gesto de cada bloco operatrio observado faremos uma breve caracterizao do Hospital onde o mesmo se insere, tendo em conta as caractersticas de cada um e a sua dimenso (Anexo VI e VII). Respeitando o anonimato dos Hospitais visitados, como foi explicitado no pedido de autorizao enviado aos Hospitais (Anexo I), os mesmos so identificados por letras, de A a F, pois o que consideramos relevante no nosso estudo o Modelo de Gesto em questo e no o Hospital propriamente dito. Dos seis Blocos Operatrios observados apenas os Blocos Operatrios E e F no so de cirurgia geral mas sim de cirurgia cardiotorcica, o que nos pode levar a encontrar algumas diferenas derivadas das especificidades e caractersticas de um servio com um ndice de complexidade bem mais elevado e com tempos cirrgicos mais alargados, que apenas podero ser analisados separadamente dos outros Blocos Operatrios de Cirurgia Geral. Relativamente aos indicadores recolhidos junto dos hospitais, em determinados casos, tivemos tambm a colaborao do gabinete de estatstica dos Hospitais, que nos forneceram os dados relativos ao ano de 2008. Em outros casos no nos foi possvel obter todos os dados necessrios dada a dificuldade de acesso aos mesmos, ou da no existncia dos indicadores em base de dados, da a no utilizao dos mesmos neste trabalho.

4.1.1

Descrio sumria dos Modelos de Gesto dos Blocos Operatrios Estudados

Faremos uma breve descrio acerca do funcionamento de cada Bloco Operatrio no seu dia-a-dia, reportando assim o que foi a nossa observao in-loco a cada um deles. As pontuaes encontradas em cada item, de cada dimenso, esto expressas em tabela (ver Anexo V).

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Apesar de uma s visita a cada Bloco Operatrio no ser representativo e suficiente para analisar o funcionamento total de um bloco, conseguimos ter uma ideia geral juntamente com a informao recolhida atravs dos profissionais.

a) Visita ao Bloco Operatrio A: A observao in-loco foi realizada no dia 23 de Abril de 2009 acompanhada pela Enfermeira Chefe (ver Anexo VI). Os dados relativos aos indicadores de eficincia foram facultados pelo Director de Servio e pela Administrativa responsvel pela estatstica. Relativamente ao nosso estudo, cirurgia geral programada, no hospital A o servio de Cirurgia est dividido em Cirurgia I, II e III. Cada uma das Cirurgias apresentava a sua gesto e constituio independente, assim como servios de internamento distintos, assumindo no Bloco Operatrio servios utilizadores independentes com salas de operaes atribudas consoante programao cirrgica. O Bloco Operatrio A constitudo por 12 salas de operaes, sete das quais funcionam exclusivamente para cirurgia geral, atribudas semanalmente a cada uma das cirurgias consoante programao, no sendo no entanto possvel a utilizao das sete salas diariamente para a cirurgia geral. No bloco operatrio de urgncia, existem ainda duas salas de operaes para cirurgias urgentes de cirurgia geral e ortopedia nas manhs dos dias teis, nos restantes dias e horas a cirurgia de urgncia realizada no Bloco Operatrio central com as equipas que esto de servio. As restantes urgncias cirrgicas de outras especialidades so efectuadas no Bloco Operatrio Central com a equipa residente. Para um total de 76 enfermeiros, 35 esto direccionados para a cirurgia geral, estando trs enfermeiros por sala sendo um deles o coordenador. Existem ainda 28 assistentes operacionais que se distribuem em horrio de turnos, sendo necessrios, para a Cirurgia Geral um elemento por sala por turno de 8 horas. O servio de anestesiologia dispe de 56 anestesiologistas e 24 mdicos em programa de ensino da especialidade. Estes anestesistas dividem-se pelo Bloco Operatrio Central, Bloco Operatrio de Urgncia, Blocos Perifricos, CRI e Unidade de Cuidados Ps-anestsicos. Existem no Bloco Operatrio duas administrativas, uma das quais mais dedicada s estatsticas e sistemas informticos. Relativamente aos indicadores recolhidos no nos 62

foi possvel obter toda a informao necessria, pois apesar deste servio disponibilizar um relatrio anual, alguns dos indicadores no eram utilizados.

b) Visita ao Bloco Operatrio B: A observao in-loco foi realizada no dia 28 de Abril de 2009, acompanhada pela Enfermeira Chefe (ver anexo VI). Os dados relativos aos indicadores de eficincia foram facultados pelo Director do Bloco Operatrio e Administradora da rea. O Bloco Operatrio Central constitudo por quatro Blocos cada um com duas salas operatrias, sendo que os Blocos 1 e 2 esto reservados para a cirurgia geral, no Bloco 3 funciona a Urologia e a Cirurgia Vascular e no Bloco 4 funcionam as duas salas com Ortopedia. Existem 44 enfermeiros no total, dois deles exercem cargos de gesto e quatro esto de coordenao aos blocos, contando como elementos de sala. Para cada sala de operaes esto distribudos trs enfermeiros com turnos de 8 horas. Das quatro salas de cirurgia geral apenas duas funcionam at as 21.00h, assim no total so necessrios 18 enfermeiros para a cirurgia geral num dia de trabalho. No bloco operatrio central existem 23 assistentes operacionais, no entanto quatro deles apenas desempenham funes de maqueiros e existe ainda uma equipa de transporte de doentes. Para cada duas salas so necessrios dois assistentes operacionais, um deles com funes exclusivas de maqueiro, auxiliando no posicionamento dos doentes e no transporte de material.

c)

Visita ao Bloco Operatrio C:

A observao in-loco foi realizada no dia 29 de Abril de 2009, acompanhada pela Enfermeira Coordenadora (ver Anexo VI). Os dados relativos aos indicadores de eficincia, recursos humanos e o preenchimento da grelha de observao do Modelo de Gesto do Bloco Operatrio foram realizados com a ajuda do gabinete de estatstica. O Bloco Operatrio Central constitudo por nove salas, sendo duas delas destinadas Cirurgia Geral (uma destas apenas dedicada cirurgia hepatobiliar). A equipa de profissionais constituda por 43 enfermeiros e um Enfermeiro Chefe, estando trs

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enfermeiros por sala de operao por cada turno, 19 Assistentes Operacionais, um administrativo de Bloco Operatrio e para cada sala, por cada turno existe um Anestesiologista.

d)

Visita ao Bloco Operatrio D:

A observao in-loco foi realizada no dia 30 de Abril de 2009, acompanhada pela Enfermeira Chefe e com a ajuda do Administrativo do Bloco Operatrio (ver anexo VII). Os dados relativos aos indicadores de eficincia foram facultados pela Administradora da rea e pelo Director de Servio. O Bloco Operatrio central constitudo por seis salas de operaes estando apenas uma sala dedicada cirurgia geral s segundas, teras e quintas-feiras das 8.30h s 20.00h e s quartas e sextas-feiras apenas das 8.30h s 14.30h. A equipa do Bloco Operatrio constituda por 26 enfermeiros dos quais quatro elementos esto em integrao e outro desempenha funes de gesto (chefe). Destes enfermeiros so destacados trs por sala de operao por turno (tarde e manh). Existem 10 assistentes operacionais distribudos um por cada sala mais um no transfer, por cada turno (manh e tarde). A equipa mdica constituda por 16 cirurgies. Existe tambm uma equipa de preveno de enfermagem constituda por trs enfermeiros e um assistente operacional das 16.30h s 8.00h para eventuais cirurgias de urgncia.

e)

Visita ao Bloco Operatrio E:

A observao in-loco foi realizada no dia 28 de Abril de 2009, acompanhada pela Enfermeira Supervisora de rea e pela Enfermeira Chefe do Bloco Operatrio (ver Anexo VII). Os dados relativos aos indicadores de eficincia, recursos humanos e o preenchimento da grelha de observao do Modelo de Gesto do Bloco Operatrio foram obtidos com a ajuda da Enfermeira Supervisora de rea. O Bloco Operatrio de Cirurgia Cardiotorcica do Hospital E constitudo por trs Salas de operao, no entanto apenas duas esto a funcionar, sendo a terceira para

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iniciar os segundos e terceiros tempos, funcionando muitas vezes como sala de induo anestsica para as outras salas de operaes. Dos 17 enfermeiros existentes, dois deles exercem cargos de gesto, e os outros 15 dividem-se de forma a estarem trs enfermeiros por sala em dois turnos, o que por dia d um total de nove enfermeiros em sala de operao, dois enfermeiros em cargo de gesto e dois enfermeiros em preveno. Por cada sala existe tambm um Anestesiologista que est afecto ao servio de Anestesiologia do Hospital. No total existem cinco assistentes operacionais e a Administrativa do Servio de Cardiotorcica desenvolve o seu trabalho no Bloco Operatrio apenas uma hora por dia. Dos 19 cirurgies existentes no servio um encontra-se em programa de internato. um servio com propriedades de ensino e formao, com programa de internato mdico da especialidade. O Bloco Operatrio de Cardiotorcica funciona para cirurgia programada com duas salas de operaes das 8.00 s 21.00 horas. O horrio dos enfermeiros cobre este perodo e o horrio dos assistentes operacionais estende-se at s 23.00 horas. No entanto das 21.00 s 8.00 horas os enfermeiros esto de preveno ao servio, assim como 24 horas ao Sbado, Domingo e feriados. No que diz respeito aos sistemas de informao e segundo o relatrio de actividades do servio referente ao ano de 2008, o servio dispe de outras ferramentas de tecnologia de informao, comunicao e segurana que facilitam o funcionamento e a gesto do Bloco Operatrio, sendo, entre outros: Sistema Conexall como um sistema de comunicao entre profissionais, servios e que permite uma informao actualizada e de actividades em tempo real dentro de cada sala de operao; Software PEDRUG 03 para o clculo de frmacos em cirurgia peditrica; Briefings e De-Brifings no Bloco Operatrio; Gesto de Dados Dendrite e publicao interna de resultados de desempenho com periodicidade mensal; Newsletter de comunicao interna para o staff da equipa.

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f)

Visita ao Bloco Operatrio F:

A observao in-loco foi realizada no dia 24 de Abril de 2009 acompanhada pela Enfermeira Coordenadora (ver Anexo VII). Os dados relativos aos indicadores de eficincia foram facultados pelo Director do Servio e pela Administrao do Hospital. O Bloco Operatrio est localizado no edifcio do Centro de Responsabilidade Integrada e constitudo por quatro salas de operao estando neste momento apenas com trs delas a funcionar em pleno. Este servio tem, no seu funcionamento algumas particularidades, como por exemplo no que se refere ao horrio de funcionamento, pois o primeiro doente entra na sala de operaes s 8.00h, sendo que os profissionais esto no servio cerca de 30 minutos antes para preparar todo o servio. Assim como o dia de trabalho s termina quando o programa operatrio estiver concludo. Este plano operatrio conhecido por todos e organizado semanalmente pela equipa de gesto de bloco operatrio. Sendo um servio de cardiotorcica existe sempre uma equipa que assegura as cirurgias de urgncia, estando de preveno, garantindo assim toda a assistncia e a acessibilidade ao doente. Este servio, sendo um CRI, contempla um sistema de incentivos, atribudos a toda a equipa consoante os objectivos do servio, produo e avaliao de desempenho. Esta caracterstica faz deste Bloco Operatrio o nico servio, entre os seis visitados, com uma poltica de incentivos distinta.

4.1.2

Sntese

Dos Blocos Operatrio que visitmos no podemos considerar que exista um modelo de gesto de bloco operatrio ideal ou exemplar na sua totalidade, que seja demonstrativo de uma maior eficincia e que se possa decalcar para outros Blocos Operatrios ou extrapolar como sendo efectivamente um modelo a seguir. No entanto observmos algumas caractersticas peculiares existentes em determinados modelos que merecem a nossa ateno neste estudo. Em sntese, desta observao in-loco, iremos focar as caractersticas mais importantes que se destacaram nos modelos de gesto de bloco operatrio.

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No Bloco Operatrio F existe uma politica de incentivos implementada, sendo factor de motivao dos profissionais, tambm uma forma de encarar os objectivos e a forma de trabalho com uma perspectiva diferente. No s por este factor mas tambm pelos valores do servio, a rotina de trabalho acaba por ser um pouco diferente dos restantes, sendo que o primeiro doente inicia a ocupao de sala logo s 8.00, fazendo com que os profissionais estejam a trabalhar mais cedo que nos outros Blocos Operatrios. Neste Bloco Operatrio o incentivo atribudo equipa consoante sistema de avaliao de desempenho e objectivos do servio e traduzido num prmio monetrio.

Conter, no seu sistema informtico a possibilidade de articulao com o servio de reposio. Apenas o Bloco Operatrio D que o utilizava, existindo um dbito directo do material gasto por doente. Como podemos encontrar na reviso bibliogrfica, segundo Macario e Canales (2001) um sistema de controlo de material permite um inventrio hospitalar baixo, reduzindo assim os gastos desnecessrio, utilizando assim o denominado Just-in-time inventory control. Esta comunicao directa com os servios de reposio de material leva a um controle de gastos importante para o consumo geral do hospital, sendo apenas debitado o que efectivamente se gasta por cirurgia e por doente.

A existncia de uma equipa de Gesto de Risco e uma contnua metodologia de preveno e monitorizao do erro, com vista ao desenvolvimento de tcnicas seguras que proporcionem um ambiente saudvel de trabalho apenas existe no Bloco Operatrio E, no entanto no Bloco Operatrio D est prevista a monitorizao e avaliao do erro, juntamente com o Servio de Sade Ocupacional.

A existncia de uma equipa de gesto de bloco operatrio, responsvel pelo planeamento cirrgico e com definies prprias, englobando uma equipa multidisciplinar, semelhana do que podemos encontrar no NHS, como referido por Bilbao e Fragata (2006), na criao do Programa de Modernizao dos Blocos Operatrios. No nosso estudo encontrmos em todos os Blocos Operatrios no mnimo dois responsveis pela gesto deste servio, no entanto apenas no Bloco Operatrio A e B no consideraram a sua existncia como equipa multidisciplinar de Gesto de Bloco Operatrio. No Bloco Operatrio C e E encontrmos as equipas mais completas no que se refere diversidade de profissionais.

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Apenas nos Blocos Operatrios A e C encontrmos um planeamento cirrgico dirio, confirmado na vspera. Nos restantes Blocos Operatrios deparmo-nos com um Planeamento Cirrgico Semanal com confirmao diria, com indicao do nome do doente, recursos humanos e materiais especficos para que haja um planeamento efectivo de todo o movimento cirrgico. No Bloco Operatrio C existe tambm no Planeamento cirrgico a indicao do tempo mdio de durao de cirurgia.

O Regulamento Interno do Bloco Operatrio, ferramenta essencial para o funcionamento de um servio, foi encontrado em quase todos os Blocos Operatrios, excepto no Bloco Operatrio B e F.

O sistema informtico do Bloco Operatrio E permite realizar observaes mensais do desempenho do bloco. Existe tambm um programa implementado que permite a comunicao directa entre os servios, no necessitando de recorrer rede telefnica, estando suportados pelos terminais dos computadores para esse efeito

4.2 REUNIO DE GRUPO NOMINAL A reunio de grupo nominal realizou-se na Escola Nacional de Sade Pblica no dia 17 de Dezembro de 2009, das 9.30 s 13.00 na presena de sete peritos dos oito inicialmente convidados. Nesta reunio tivemos o apoio de um tcnico de sistemas e um moderador, essenciais para o debate e a discusso que foi surgindo ao longo desta sesso. Para que toda a informao fosse registada recorremos gravao udio da reunio, com a autorizao escrita dos peritos, com a possibilidade de utilizar a informao recolhida no mbito acadmico, garantindo o anonimato dos mesmos. Como anteriormente referimos nesta reunio, estiveram presentes como constituinte do grupo de peritos: Um Director de Servio/Cirurgio; Um Enfermeiro Chefe de Bloco Operatrio, Uma Gestora de Bloco Operatrio;

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Um Director do Conselho de Administrao/Mdico Trs Administradoras Hospitalares.

No incio da reunio apresentmos um resumo do trabalho j elaborado, que foi entregue aos peritos juntamente com os convites para a reunio, proporcionando o conhecimento prvio dos objectivos do trabalho e desta reunio. Em seguida demonstrmos a utilizao do sistema de informtico, o DSS-Pro. Para ambientar os peritos, tanto com o material como com o prprio sistema de votao e de apresentao de resultados, foi colocada uma questo fora do contexto do trabalho, de resposta rpida seguida da observao dos resultados. Depois desta fase de contextualizao seguiu-se ento a votao e a anlise dos resultados obtidos no momento. A informao recolhida na reunio apresenta-se aqui neste captulo, depois de ter sido realizado tratamento adequado, com o objectivo de sintetizar toda a informao importante e relevante para a discusso dos resultados obtidos.

4.2.1 Hierarquizao dos indicadores utilizados na Observao in-loco Nesta primeira fase os peritos hierarquizaram os onze indicadores apresentados e utilizados na Observao in-loco, junto dos hospitais visitados.
Quadro 4 Hierarquizao dos indicadores utilizados na Observao in-loco
Hierarquizao dos indicadores utilizados na observao in-loco 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 Taxa de ocupao de sala Taxa de infeco ps-cirurgica N cirurgias/ano Case-mix do servio Taxa de cancelamento cirrgico Taxa de readmisso 5 dias aps a alta N de recursos humanos Tempo mdio de espera para cirurgia N de salas de operaes Lista de espera N de camas de internamento cirrgico

Neste quadro encontramos dois indicadores com a mesma posio de dcimo lugar pois ambos obtiveram a mesma pontuao na votao dos peritos.

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Tendo em conta o debate e a clarificao das ideias por parte dos peritos, foi do consenso geral do grupo dividir os indicadores apresentados em trs fases distintas: Antes, durante e depois do Bloco Operatrio, dado que os modelos de Bloco Operatrio tem precedentes operacionais so as pequenas coisas que geram grandes efeitos, como referiu um dos peritos na reunio. No debate e na sequncia da apresentao dos resultados obtidos pela hierarquizao dos indicadores foram surgindo questes importantes para a reflexo e discusso destes resultados, tanto relacionado com os indicadores apresentados como para o enquadramento e aplicabilidade dos mesmos. Esta informao foi agrupada e categorizada sendo apresentada em tabela no final da apresentao dos resultados.

4.2.2 Novos indicadores sugeridos pelo grupo de peritos Pedimos aos peritos que sugerissem, no mximo, dois indicadores que considerassem fundamentais para a monitorizao da gesto do bloco operatrio, que ainda no se encontrassem no quadro previamente hierarquizado. Assim, atravs do dispositivo informtico, os peritos procederam escrita dos indicadores. O seguinte quadro referente a esses indicadores, exactamente como foram redigidos pelos prprios, que em discusso foram transformados em quatro indicadores por consenso geral do grupo.
Quadro 5 Indicadores sugeridos pelos peritos
Indicadores sugeridos pelos peritos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Registo de acidentes /incidentes/ocorrncias anmalas no bloco Hora mdia de inicio 1 doente, bloco, sala, anestesia., cirurgia Hora mdia de fim do ltimo doente, cirurgia, anestesia, sala bloco. Tempo mdio de prontido da equipa Tempo mdio de paragem de actividade por razes tcnicas Tempo mdio entre a admisso ao bloco operatrio e a entrada na sala de operaes Taxa de cancelamento cirrgico com ocupao alternativa N cirurgias realizadas por equipa / n horas atribudas equipa Taxa de readmisso ajustada Manuteno preventiva/logstica Programao das cirurgias Monitorizao de inicio e fim da actividade no bloco operatrio

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Na reflexo decorrida, depois da apresentao destes doze indicadores, procedeu-se clarificao de ideias e consenso geral, salientando-se: os indicadores fundem-se quase todos clarificao e classificao dos atrasos fuso dos indicadores tempo mdio de paragem por razoes tcnicas e outras Dos doze indicadores inicialmente sugeridos pelo grupo de peritos utilizando a tcnica de brainwriting atravs do sistema informtico utilizado, foram consensualmente conjugados em quatro indicadores. A discusso fez-se em torno dos indicadores, com o fim de clarificar as prprias ideias e obter um consenso geral de encontro a um conjunto de indicadores. Desta forma e sucintamente os indicadores sugeridos foram modificados e aglutinados: O primeiro indicador deveria funcionar como um registo e no como um indicador; Dever existir um registo de acidentes e incidentes, tambm como uma anlise de paragem para esse problema; O tempo mdio resulta da consulta diria da informao do que se passa no bloco operatrio por parte do gestor; Monitorizao de incio e fim da actividade no bloco operatrio no mais do que a taxa de ocupao de sala com a anlise das folhas de registo de tempos. O tempo mdio de paragem por razoes operacionais e o tempo mdio de paragem por razoes tcnicas foram o resultado da aglomerao de quatro indicadores: Manuteno preventiva/logstica, Programao das cirurgias, Tempo mdio de paragem de actividade por razes tcnicas e Tempo mdio de prontido da equipa. O indicador Hora mdia de inicio 1 doente, bloco, sala, anestesia., cirurgia e o indicador Hora mdia de fim do ltimo doente, cirurgia, anestesia, sala bloco so referentes mesma monitorizao e dizem respeito aos tempos cirrgicos, anestsicos e de ocupao de sala, da que se decidiu que j estaria includo no indicador Taxa de Ocupao de sala e no indicador de tempo mdio por procedimento e tempo mdio por equipa.

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N cirurgias realizadas por equipa / n horas atribudas a equipa e o indicador Tempo mdio de prontido da equipa foram transformados no indicador denominado de Tempo mdio por equipa.

Decidiu-se eliminar sem substituio o indicador Taxa de readmisso ajustada e o indicador Taxa de cancelamento cirrgico com ocupao alternativa.

Assim da anlise e debate das ideias lanadas obtivemos quatro indicadores, que no consenso do grupo, seriam essenciais para a monitorizao do Bloco Operatrio, com o fim de analisar a sua gesto.
Quadro 6 Novos indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio
Novos Indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio Consenso do grupo Tempo mdio de paragem por razes tcnicas Tempo mdio de paragem por razes operacionais Tempo mdio por procedimento Tempo mdio por equipa

Estes quatro novos indicadores foram inseridos no sistema informtico, juntamente com os outros onze indicadores inicialmente apresentados, para que se procedesse ltima parte da reunio de grupo nominal. Ficou tambm decidido que estes indicadores deveriam ter uma definio correcta quanto sua utilizao, existindo assim uma descrio da sua aplicao num contexto ideal.

4.2.3 Hierarquizao dos indicadores finais Na ltima fase da reunio de grupo nominal, os peritos hierarquizaram por ordem de importncia os quinze indicadores, tendo obtido assim um quadro para a Monitorizao do Bloco Operatrio. Estes indicadores podem servir de orientao para quem est a gerir um Bloco Operatrio, sendo que, na opinio dos peritos devem ser utilizados principalmente numa perspectiva comparativa construtiva, pois o benchmarking fundamental para a evoluo e melhoria contnua da qualidade dos cuidados.

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Pelo facto de ainda no existirem valores nacionais de alguns destes indicadores, a sua aplicao ao terreno, poder ser uma forma de monitorizao e avaliao interna ao longo do tempo, no mesmo Bloco Operatrio.

Quadro 7 Indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio

Indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio Consenso do grupo 1 Taxa de ocupao de sala 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Tempo mdio de paragem por razes tcnicas Case-mix do servio Tempo mdio de paragem por razes operacionais Taxa de infeco ps-cirrgica N cirurgias/ano Taxa de readmisso 5 dias aps a alta Taxa de cancelamento cirrgico Tempo mdio de espera para cirurgia Tempo mdio por procedimento N de recursos humanos Tempo mdio por equipa Lista de espera N de camas de internamento cirrgico N de salas de operaes

4.2.4 Categorizao da Informao recolhida Durante a reunio foram surgindo questes importantes que merecem ser categorizadas por grupos, formando assim conjuntos de informao a reflectir. Apresentamos o quadro seguinte que engloba essa informao de forma organizada, com as citaes dos peritos.

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Quadro 8 Informao recolhida na reunio de grupo nominal

Informao Pr-requisitos e ps-requisitos se tiver a montante uma boa gesto de lista de espera, uma boa preparao de doentes. Programar a cadeia de valores a montante, para que os recursos humanos seleccionados no estejam parados uma coisa o que quero ficar no bloco operatrio e outra coisa o que est antes e depois necessrio estar atento tambm estrutura. O modelo depende de toda uma estrutura Lista de espera muito viciada com pequenas cirurgias Nmero de camas de internamento e o nmero de salas de Bloco Operatrio tem de estar articuladas assim como o nmero de camas de sala de observaes e recobro anestsico se multiplicarmos os minutos que se perde em transporte de doentes temos horas de cirurgia encadeamento de servios tenho de ter tudo bem conjugado e equilibrado para no existirem estrangulamentos nas questes prvias ao Bloco Operatrio existncia ou no de enfermeira instrumentista definio da taxa de ocupao de salapode ser influenciada a existncia de enfermeira instrumentista crucialfaz com que a equipa cirrgica necessite apenas de dois cirurgies taxa de ocupao, case-mix e numero de cirurgia, indicadores de eleio para me centrar no Bloco Operatrio taxa de ocupao bem feita o perodo de funcionamento total e real taxa de readmisso est ligada com a taxa de infeco e taxa de reinternamento pois significa que algo no correu bem case-mix influencia o n de cirurgias a taxa de infeco faz-se na analise da enfermaria Definio dos indicadores como se fazem os clculos dos indicadores apresentados afinar os indicadores por causas, motivos as taxas por si s no fazem sentido seno tivermos uma ligao entre os indicadores, provavelmente no teremos informao indicadores isolados so difceis de analisar, tem de ser articulados. A taxa de cancelamento cirrgico por si s no diz nada, se a cirurgia for cancelada e substituda por outra. Planeamento e programao podem ter caractersticas diferentes, como sendo o caso de um Bloco Operatrio central ou perifrico ou as caractersticas dos cirurgies a aplicao prtica depende de cada hospital bloco operatrio central ou perifrico ser diferente a analise dos indicadores tenho de ter um padro para comparar os indicadores ou dentro do hospital ou internacionalmente medio semanal, diria, mensal analise daquilo que programei para o bloco operatrio, com o tipo de caractersticas dos doentes os modelos tem precedncias operacionais que so impossveis de prever. Operacional est relacionado com o movimento Tempo mdio de Novos Indicadores paragem por razes Benchmarking Caractersticas Bloco Operatrio do Indicadores isolados Definio Aplicabilidade indicadores dos Depois Durante Antes Sub-Categoria Justificao Categoria Diviso indicadores e depois dos por

fases: antes, durante

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de pessoas os tempos j esto todos monitorizados em programa informtico tempo mdio por procedimento comparamos entre hospitais um indicador muito fino, a nvel de um Bloco Operatrio maduro este indicador pode entrar com os indicadores a montante melhora quando melhora a preparao a montante posso ter um valor mdio em relao aos hospitais de ensino hora mdia de inicio e de fim o tempo mdio por procedimento casar o tempo mdio por equipa com indicadores de qualidade os indicadores tem de estar relacionados com qualidade e ponderados com o ensino ps graduado posso correr o risco das pessoas quererem andar mais rpido e terem maus resultados um cirurgio vale pela sua formao, pela sua biografia e casustica. Um que opera mais rpido e em segurana vai ter mais doentes do que outro que opera mais lentamente mais reconhecido o que faz mais e bem em cirurgia adicional existem equipas mais rpidas e outras que fazem metade das cirurgias com o mesmo tipo de incentivos mesmo para a atribuio de incentivos so necessrios os indicadores cruzandoos com os da qualidade as equipas no so muitas vezes uniformes, as enfermeiras no so as mesmas, os ajudantes no so os mesmos o ideal seria ter um grupo como existe no sector privado as equipas que trabalham mais devagar tem de provar porque que o fazem no h que reprovar nem premiar simplesmente medir, no existe penalizao monitorizao pela responsabilizao sem consequncias nem julgamentos

operacionais Tempo mdio por

procedimento

Tempo equipa

mdio

por

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5.

ANLISE E DISCUSSO DE RESULTADOS

Aps uma breve descrio de cada modelo de gesto de bloco operatrio visitado, e da apresentao dos resultados da reunio de peritos, iremos neste captulo analisar e discutir os resultados encontrados, desde a avaliao do grupo de peritos, passando pela visita in-loco at aos resultados obtidos na reunio de grupo nominal, sempre com base no enquadramento terico e na bibliografia existente. Pretendemos discutir as quatro questes operacionais em que se divide a nossa questo de investigao, com a finalidade de responder questo face aos resultados encontrados e abrindo novas janelas de investigao futura. Propomo-nos analisar as respostas do painel de peritos no que se refere aos itens de avaliao do modelo de gesto de bloco operatrio, observando as suas variaes consoante a categoria profissional e a posio que ocupam dentro do Bloco Operatrio. No que se refere aos indicadores de eficincia por ns seleccionados, no nos foi possvel estabelecer as comparaes pretendidas, em virtude de alguns dos hospitais no nos terem fornecido os dados referentes aos indicadores seleccionados. Assim iremos apenas reflectir acerca dos Modelos de Gesto de Bloco Operatrio visitados, enfatizando os pontos mais importantes de cada um deles. Visando fortalecer os resultados encontrados, realizmos uma reunio de peritos, utilizando a tcnica de grupo nominal, com o fim de desenhar um quadro com os indicadores para uma monitorizao mais efectiva do bloco operatrio.

a) Avaliao do painel de peritos Iniciamos a anlise e discusso de resultados pelas respostas de avaliao do painel de peritos para a construo da grelha de Observao in-loco. Assim, passamos a apresentar um quadro resumo com as respostas dos vrios peritos, ordenado pelas categorias profissionais e por dimenses, para analisarmos as discrepncias existentes face mediana encontrada. No quadro 8 no se encontram todos os itens de avaliao da grelha (ver Anexo III) mas sim as dimenses correspondentes e pelas quais agrupamos todos os itens observados.

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Quadro 9 Respostas dos peritos por dimenso e categoria profissional

Enf. Supervisora

Anestesiologista

Peritos

Chefe/Supervisora

Dir. BO (Cirurgio)

Enf. Chefe BO

Organizao do BO Planeamento Cirrgico Constituio da equipa de Gesto de BO Sistema de Informao Atribuio de Incentivos Gesto de Risco Recursos Humanos Estrutura de BO Funcionamento em Equipa

32 54 33 42 29 28 38 28 16

24 44 28 40 23 28 38 35 21

35 55 47 42 34 28 41 41 21

33 48 45 42 32 28 39 42 21

27 48 42 36 29 28 42 38 18

35 48 40 37 26 25 35 33 19

33 51,5 42 41 30 28 40 39 20,5

Apesar de ser um painel de peritos reduzido, para o nmero de observaes in-loco considermos que o grupo seria fundamental para sustentar os itens de avaliao do Modelo de Gesto de Bloco Operatrio, assim como para reflectir em algumas questes pertinentes que tivemos a oportunidade de debater pessoalmente em entrevistas informais. Podemos analisar estas avaliaes por dimenses existindo no entanto alguns itens a reflectir individualmente. Encontrmos as maiores variaes de resposta nas avaliaes feitas pelo perito com a categoria de gestor de bloco operatrio, onde por exemplo na dimenso de atribuio de incentivos nos d uma pontuao baixa, assim como na parte de gesto de risco. Talvez pela componente econmico-financeira de formao base a atribuio de incentivos face motivao dos profissionais no seja um elemento crucial para o funcionamento do Bloco Operatrio e mesmo para o desempenho individual. Na avaliao do anestesiologista observamos uma pontuao muito abaixo face mediana de respostas encontrada na dimenso de atribuio de incentivos assim como na constituio da equipa de gesto de Bloco Operatrio pois nessa constituio apenas considera fundamental a existncia de um cirurgio, um anestesiologista e do enfermeiro chefe.

Mediana

Dimenses

Gestor BO

Enf.

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b) Observao in-loco Na interpretao dos resultados obtidos no Modelo de Gesto da observao in-loco dos Blocos Operatrios visitados elabormos um quadro que permite facilmente analisar os dados da observao traduzidos em percentagens obtidas em cada uma das dimenses em anlise, face ao contedo analisado com a grelha de observao elaborada. Encontramos no quadro 9, por exemplo, que no Hospital A o Bloco Operatrio tem, referente sua organizao, uma percentagem de 85% o que significa que obteve nesta dimenso 28 pontos onde a pontuao mxima seria de 33 pontos.
Quadro 10 Modelos de Gesto de Bloco Operatrio por dimenses e hospitais
A Organizao do Bloco Operatrio Planeamento cirrgico Constituio da equipa de Gesto de BO Sistema de Informao Atribuio de incentivos Gesto de Risco Recursos Humanos Estrutura do Bloco Operatrio Funcionamento em equipa Score Modelo de Gesto 85% 55% 33% 50% 0% 25% 88% 67% 100% 55% B 80% 65% 33% 83% 0% 50% 70% 67% 32% 56% C 100% 79% 64% 50% 0% 50% 70% 85% 32% 62% D 100% 88% 50% 100% 0% 75% 70% 35% 32% 64% E 100% 88% 64% 83% 0% 100% 88% 67% 100% 77% F 62% 88% 62% 50% 87% 0% 83% 49% 100% 61%

De forma a facilitar a interpretao e anlise dos resultados encontrados analisaremos cada dimenso atravs da representao grfica das pontuaes obtidas na Observao in-loco. Os grficos apresentados sero reflexo directo da observao, da que encontraremos a pontuao efectivamente dada a cada dimenso.

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Grfico 1 Organizao do Bloco Operatrio

Relativamente dimenso Organizao do Bloco Operatrio a pontuao mxima possvel seria de 33 pontos. Com esta classificao encontramos o Bloco Operatrio dos Hospitais C, D e E. O Bloco Operatrio que obteve menor pontuao neste item foi o do Hospital F. As lacunas que encontrmos nesta dimenso foram: a falta de regulamento do Bloco Operatrio; e a falta de um documento com discriminao das funes de cada elemento da equipa. Como vimos na reviso bibliogrfica a importncia da existncia de um documento deste gnero num servio complexo como o Bloco Operatrio sem dvida essencial para a tomada de decises e de todo o planeamento do servio.

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Grfico 2 Planeamento Cirrgico

A dimenso Planeamento Cirrgico poderia obter a pontuao mxima de 51,5 pontos, caso fossem observados todos os itens, o que no aconteceu para nenhum dos Blocos Operatrios. Apesar dos Blocos Operatrios dos Hospitais D, E e F mostrarem pontuaes com o mesmo valor (45,5) no entanto os itens pontuados em cada um dos modelos no so exactamente os mesmos, perfazendo no final uma pontuao igual. Os Blocos Operatrios dos Hospitais E e F no apresentam, no plano cirrgico, tempos operatrios concretos e discriminados, talvez por se tratar de cirurgias da especialidade cardiotorcica com durao muito dependente da complexidade da situao. Para a anlise desta dimenso necessrio ter em conta alguns dos indicadores mencionados na reunio de grupo nominal. A taxa de ocupao de sala um indicador que depende do planeamento cirrgico, na medida em que feita uma programao prvia da utilizao dos recursos existentes, face capacidade instalada. Essa previso da utilizao dos recursos baseada, principalmente, nos tempos cirrgicos e no tempo de ocupao de sala. Assim, entendemos que dois dos novos indicadores sugeridos pelos peritos so fundamentais para este planeamento: o tempo mdio por procedimento e o tempo mdio por equipa. Dependente deste planeamento cirrgico est tambm um indicador referente gesto deste servio, a taxa de cancelamento cirrgico. Se o planeamento cirrgico

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no for realizado tendo em conta os tempos cirrgicos e os horrios dos profissionais, podero existir cancelamentos cirrgicos por falta de recursos disponveis, implicando assim gastos ao hospital.

Grfico 3 Constituio da equipa de Gesto de Bloco Operatrio

A dimenso relativa Constituio da Equipa de Gesto de Bloco Operatrio, podia obter como pontuao mxima 42 pontos, o que no se verificou para nenhum dos Blocos Operatrios. Em dois dos Blocos Operatrios esta equipa apenas constituda por dois elementos, o director de Servio e a Enfermeira Chefe (Hospitais A e B) e os restantes apresentam uma equipa de gesto mais alargada com outros profissionais. A participao de todos os profissionais nas decises do servio , para alm de uma fonte de motivao profissional com o envolvimento no funcionamento do mesmo, uma responsabilizao partilhada, o que facilita a gesto de conflitos entre as diversas categorias profissionais. No Bloco Operatrio do Hospital E encontrmos uma equipa de gesto de Bloco Operatrio mais estruturada e organizada, baseada nos princpios da Agncia de Modernizao do Nacional Health Service de Inglaterra.

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Grfico 4 Sistemas de Informao

Nesta dimenso a pontuao mxima podia atingir os 41 pontos, o que apenas se verificou para o Bloco Operatrio do Hospital D, onde o sistema de informao cumpria todos os requisitos necessrios para esta dimenso: o sistema faz a gesto de doentes diariamente; faz a ligao entre os servios de internamento e apoio Psoperatrio; permite o registo de actividades da equipa; estabelece mensalmente estatsticas dos dados para avaliao; encontra-se acessvel e disponvel em vrios terminais para os vrios profissionais; est articulado com o servio de reposio de material. O que se destaca nesta dimenso, observando o comportamento do sistema informtico do Bloco Operatrio do Hospital D, a possibilidade de articulao com o servio de reposio de material, sendo debitados por doente os consumveis utilizados por cirurgia, que automaticamente entram no sistema de aprovisionamento e repostos directamente ao servio por utilizao real, no sendo necessrio construir uma estatstica de consumo. Como foi referido na reunio de grupo nominal, existem sistemas de informao que nos conseguem monitorizar o funcionamento do Bloco Operatrio, desde que os profissionais registem os horrios das suas actividades no sistema.

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O registo de todos os procedimentos realizados ao doente uma questo legal. Tirando proveito das novas tecnologias, seria importante aproveitar o programa informtico para recolher facilmente dados referentes aos indicadores seleccionados no estudo, como por exemplo o tempo mdio por procedimento, tempo mdio por equipa e taxa de ocupao de sala.

Grfico 5 Atribuio de incentivos

A dimenso, Atribuio de Incentivos, tem uma pontuao mxima 32 pontos, tendo sido atribudo ao Bloco Operatrio do Hospital F 26 pontos. Os restantes Blocos Operatrios no obtiveram pontuao nesta dimenso. Para esta avaliao apenas tivemos em conta a existncia de um programa de incentivos e no considermos como um incentivo a possibilidade de realizar cirurgia adicional. Esta nossa opo justifica-se pelo facto de a cirurgia adicional no comportar toda a equipa, mas sim apenas os interessados em realizar cirurgias fora do seu horrio de trabalho, enquanto que um programa de incentivos, pelos seus objectivos iniciais referente a todo o servio ou departamento envolvido. Esta atribuio de incentivos monetrios que feita no Bloco Operatrio do Hospital F deve ser considerada e avaliada perante a satisfao dos profissionais relativamente a este sistema, assim como deve ter em conta os indicadores de qualidade. O Bloco Operatrio do Hospital F tem uma particularidade que poder estar ligada com este programa de incentivos, que se reflecte nos indicadores recolhidos: a actividade do Bloco Operatrio s terminar quando o programa operatrio acaba.

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Grfico 6 Gesto de Risco

Para a avaliao da dimenso Gesto de Risco poderia obter-se uma pontuao mxima de 28 pontos, o que ocorreu no Bloco Operatrio do Hospital E. Trata-se de um servio de cirurgia Cardiotorcica onde a politica de gesto de risco est patente em toda a instituio. No entanto no se verifica esta dimenso no outro Bloco Operatrio de cirurgia Cardiotorcica, o Bloco Operatrio do Hospital F, que no obteve qualquer pontuao nesta dimenso. Com a introduo da Check-List Cirrgica pela WHO, ser fundamental realizar uma avaliao dos resultados desta lista de confirmao antes, durante e no fim do acto cirrgico, com o objectivo de corrigir falhas e erros existentes no sistema. A anlise dos resultados referentes a esta lista e a todos os outros mecanismos de segurana no constituem um instrumento indicador de culpa ou de julgamento do acto, mas uma forma de estudo para a avaliao de problemas que podero ser evitados, diminuindo assim a possibilidade de risco tanto para o doente como para o profissional de sade.

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Grfico 7 Recursos Humanos

Na dimenso Recursos Humanos nenhum dos Modelos avaliados obteve a pontuao mxima de 40 pontos. Podemos no entanto destacar que da anlise ao Hospital F, verificamos que o nico Bloco Operatrio constitudo por todos os profissionais de sade em dedicao exclusiva, o que poder estar relacionado com o facto de estarmos perante o nico Bloco Operatrio analisado que apresenta um sistema de atribuio de incentivos (consultar Grfico 5). Na reunio de grupo nominal foi salientado um aspecto importante que se prende com esta questo dos recursos humanos: a existncia de enfermeira instrumentista. Visto ser uma lacuna em algumas realidades portuguesas, foi de consenso geral do grupo que seria fundamental a existncia de uma enfermeira instrumentista: A existncia ou no de enfermeira Instrumentista, em termos de tempo cirrgico, influencia pois existe um maior cuidado na utilizao do material () o profissionalismo influncia muito a produtividade desse mesmo Bloco Operatrio. Perito C Quanto existncia ou no de um equipa fixa por cirurgio, procedimento ou especialidade foi referido pelo Perito A na reunio de grupo nominal que o ideal seria ter um grupo como existe no sector privado onde as equipas so fixas, pois no pblico as equipas no so muitas vezes uniformes, as enfermeiras no so as mesmas, os ajudantes no so os mesmos, reflectindo-se isto nos indicadores e em todo o funcionamento do Bloco Operatrio. Mais uma vez fazemos referncia a dois dos novos indicadores sugeridos pelos peritos: tempo mdio por procedimento e o tempo mdio por equipa. importante referir que aqui podemos avaliar se efectivamente existe diferena, em termos concretos a existncia de equipas fixas comparativamente com equipas em que o pessoal de enfermagem e os Anestesiologistas so rotativos.

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Grfico 8 Estrutura do Bloco Operatrio

Todos os Blocos Operatrios dos Hospitais analisados ficaram abaixo da classificao mxima para esta dimenso que se situa nos 39 pontos. Nenhum dos Blocos Operatrios tem na dimenso de estrutura fsica uma sala de despertar e apenas o Bloco Operatrio do Hospital C faz efectivamente a utilizao da sala de induo anestsica. Apesar de existirem as estruturas fsicas em outros Blocos Operatrios visitados, no so utilizados para esse efeito, como o caso do Bloco do Hospital A. No entanto, como vimos na pesquisa bibliogrfica, a existncia de uma sala de induo anestsica reduz o tempo de ocupao de sala, aumentando assim a possibilidade de tempo cirrgico e a produtividade do Bloco Operatrio. Com os indicadores recolhidos no nos foi possvel fazer a avaliao da produtividade face existncia de sala de induo anestsica, no entanto, segundo Vasconcelos (2005) a sala de induo anestsica tambm uma sala adjacente sala de operaes que, espao de preparao do doente para a cirurgia, podendo ser de grande importncia a sua utilizao para a reduo dos tempos efectivos de ocupao de sala, no reduzindo assim o tempo anestsico.

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Grfico 9 Funcionamento em equipa

Na dimenso relativa ao Funcionamento em equipa os Blocos Operatrios dos Hospitais A, E e F obtiveram a pontuao mxima (20,5 pontos). Dos itens observados nesta dimenso, nos Blocos Operatrios dos Hospitais B, C e D apenas se verificou a existncia de um plano de reunies com todos os profissionais (obtendo 6,5 pontos na classificao final). O envolvimento de toda a equipa nos objectivos do servio e o conhecimentos dos dados referentes produo, qualidade e eficincia do trabalho desempenhado so cruciais para o empenho e motivao dos profissionais e desenvolve um esprito de equipa importante para o funcionamento de um servio.

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Depois de avaliar cada dimenso em separado, apresentamos um grfico com o Score ponderado total, em percentagem, encontrado em cada Modelo de Gesto de Bloco Operatrio. Grfico 10 Score Modelo de Gesto de BO em %

Neste grfico conseguimos observar directamente que o Modelo de Gesto de Bloco Operatrio mais pontuado o referente ao Bloco Operatrio E, com um score ponderado de 249 pontos, que equivale a uma percentagem de cerca de 78%. O Modelo de Gesto de Bloco Operatrio com menos pontuao atribuda foi o correspondente ao Bloco Operatrio A, com 179,5 pontos, equivalente a 55%.

c)

Monitorizao e avaliao

Decidimos no apresentar nem correlacionar os indicadores que recolhemos junto dos hospitais com o score ponderado encontrado em cada visita in-loco, pois corramos o risco de ter interpretaes e tecer elaes que no correspondessem realidade analisada, dado que no conseguimos obter todos os dados em todos os hospitais. Reunimos um grupo de peritos no assunto, para debater a questo da Monitorizao da Gesto do Bloco Operatrio, com o fim de encontrar um painel de indicadores, em consenso geral, que nos ajudassem futuramente na monitorizao e avaliao do Bloco Operatrio mais efectiva. Depois de apresentarmos os resultados decorrentes da reunio iremos discutir os pontos que obtivemos em consenso geral, sendo eles: 1. Dividir os onze indicadores por momentos: antes, durante e depois do Bloco Operatrio; 2. Definir correctamente cada indicador.

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Para realizar as divises e a definio dos indicadores suportmo-nos na reviso bibliogrfica, no conhecimento prtico da observao in-loco e das entrevistas realizadas ao longo do trabalho de projecto, bem como na reunio de grupo de peritos. No primeiro momento da reunio de grupo nominal, depois de terem sido hierarquizados os indicadores utilizados na observao in-loco, foi de consenso geral que estes indicadores deveriam ser analisados em trs momentos distintos visto que existem pr-requisitos e ps-requisitos se eu tiver a montante uma boa gesto da lista de espera, uma boa preparao de doentes. essencial programar a cadeia de valores a montante, para que os recursos humanos seleccionados no estejam parados. Perito A. Existe uma dependncia mtua entre o bloco operatrio e os outros servios, o que faz com que muitas vezes a programao a montante e a jusante tenha de ser igualmente bem estruturada para que no momento de iniciar a Cirurgia (produto do bloco operatrio, propriamente dito) no tenhamos nenhuma interferncia. Estes servios interdependentes e essenciais ao funcionamento do Bloco Operatrio so, entre outros: A central de esterilizao que prepara todo o material que ser utilizado em cirurgia; O Servio de sangue que responsvel por enviar e preparar todos os fluidos biolgicos de que o doente necessite; O Servio de enfermaria onde o doente est internado que prepara, envia e/ou recebe o doente; O Servio de farmcia, responsvel por gerir todos os frmacos existentes no Bloco Operatrio assim como de enviar os medicamentos urgentes, caso seja necessrio; Servio de imagiologia, para cirurgias que impliquem a utilizao de imagens no intra-operatrio, os seus servios devero ser requisitados atempadamente e coordenados com o mesmo.

Depois de uma reflexo e discusso acerca dos indicadores encontrados, apresentamos um quadro com a diviso dos indicadores para a monitorizao do Bloco Operatrio, dividindo-os por trs fases distintas: o momento antes; o momento durante; e o momento depois da cirurgia. Entendemos que nesses momentos que o 89

indicador avaliado, ou pode ser analisado numa perspectiva de melhoramento do funcionamento e gesto do servio.
Quadro 11 Diviso dos indicadores: diferentes momentos
Antes Tempo cirurgia N de recursos humanos Lista de espera N de camas de internamento cirrgico N de salas de operaes Case-mix do servio Tempo mdio por equipa Tempo Tempo mdio mdio de de paragem paragem por por razes tcnicas razes operacionais N de cirurgias realizadas Taxa de cancelamento cirrgico Tempo mdio por procedimento mdio de espera para Durante Taxa de ocupao de sala alta Taxa de infeco ps-cirrgica Depois Taxa de readmisso 5 dias aps a

O nmero de recursos humanos encontra-se estabelecido previamente no incio de uma cirurgia, no entanto necessrio confirmar a existncia do mesmo para que se consiga realizar a cirurgia. Realizar uma previso do nmero de camas de internamento e o nmero de salas de operaes existentes para cirurgias elementar para a programao cirrgica. O facto de estes elementos no estarem de acordo com a capacidade instalada ir influenciar a produtividade do Bloco Operatrio. Estas componentes podem no ser um indicador isoladamente mas determinam, juntamente com outros, a caracterizao e avaliao do Bloco Operatrio. A taxa de cancelamento cirrgico um indicador do momento durante, pois so contabilizadas apenas as cirurgias canceladas porta do Bloco Operatrio. Ser interessante registar os motivos desses cancelamentos para uma posterior anlise e correco. As cirurgias podem ser canceladas por diversos motivos: falta de tempo operatrio; falta de recursos humanos; falhas tcnicas; faltas de material; falta de condies pr-operatrias do doente (ex: febre); falhas operacionais Estes motivos podem reflectir tambm um tempo de interrupo no Bloco Operatrio, momento este que dever ser contabilizado para monitorizar o tipo de paragens, motivos e consequncias, com o fim de melhorar e detectar as falhas existentes. Colocamos dois dos novos indicadores sugeridos pelos peritos na reunio de grupo nominal: o tempo mdio de paragem, quer por razes tcnicas, quer por razes operacionais.

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O tempo mdio por procedimento, e o tempo mdio por equipa, so avaliados no momento durante a cirurgia, monitorizando, assim, os tempos mdios que cada equipa ocupa a sala de operaes para desenvolver um determinado procedimento e tambm o tempo que cada procedimento cirrgico ocupa por sala, independentemente da equipa. Estes valores devero ser comparados e avaliados, tanto dentro do mesmo servio, como por hospital, ou mesmo internacionalmente, criando assim valores de referncia para se conseguir realizar um planeamento cirrgico baseado em tempos mdios dos profissionais, rentabilizando a capacidade instalada de cada Bloco Operatrio. No entanto, segundo Strum et al (2000), embora existam guidelines para a estimativa dos tempos cirrgicos, os cirurgies trabalham a velocidades diferentes e poucas cirurgias tem a durao dentro do que so considerados os standards. Os indicadores que colocmos no momento depois do Bloco so indicadores de avaliao da qualidade, so avaliados no ps-operatrio, na enfermaria ou unidade de cuidados intensivos, estando relacionados tambm com a actividade do intraoperatrio. Um dos indicadores de monitorizao e avaliao do Bloco Operatrio mais discutido e que, para alguns dos peritos, era suficiente para analisar o funcionamento do Bloco Operatrio numa primeira abordagem (e de uma forma rpida) seria a Taxa de Ocupao de sala. Como j referimos anteriormente na reviso da literatura, a taxa de ocupao de sala no apenas a contagem do tempo cirrgico (que seria o tempo mdio por procedimento) mas sim o tempo efectivo de ocupao de sala pelo doente, sendo que o nico tempo que no contabilizado para essa taxa de ocupao seria o tempo de Turnover. Apesar do tempo de Turnover no ser contabilizado importante a sua anlise pois Turnovers muito lentos provocam atrasos, em relao ao planeado e, consequentemente, aumento desnecessrio de custos (Martins 2003:24) Durante a reunio foi claro que todos os tempos deveriam ser analisados, numa perspectiva de mdia por acto cirrgico ou por equipa, assim como de avaliao de atrasos, ocorrncias e incidentes, registados e analisados posteriori, numa perspectiva de melhoria de cuidados e de utilizao de recursos. Assim, decidimos elaborar um esquema, baseado em definies j apresentadas na reviso bibliogrfica, que nos elucidam quanto aos tempos certos a contabilizar e a analisar:

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Imagem 1 Tempos Operatrios

Chegada do doente ao Bloco Operatrio

O doente chega ao Bloco Operatrio vindo da enfermaria. So passadas as informaes e os exames relativos ao mesmo (RX, anlises, etc)

Entrada do doente na Sala de Operaes

Depois de colocado em marquesa prpria o doente entra na sala de operaes acompanhado pelos profissionais.

Incio da Anestesia

Este tempo pode dar-se ainda fora da sala de operaes caso seja efectuado algum procedimento fora da sala, por ex. a cateterizao de uma via perifrica.

Posicionamento e preparao para a cirurgia

Consoante a cirurgia o doente posicionado para o efeito assim como todos os dispositivos mdicos dispostos pela sala de operaes.

Tempo anestsico

Incio da Cirurgia

O momento em que o cirurgio inicia o procedimento (ex: inciso pele) .

Tempo cirrgico

Fim da Cirurgia

D-se no fim da colocao do penso cirrgico pela Enfermeira Instrumentista.

Tempo de ocupao de sala

Fim da Anestesia

Hora a que o anestesiologista termina os cuidados ao doente, entregando-o aos cuidados da equipa para onde segue

Sada do doente da Sala

Sada do doente para os cuidados ps-anestsicos e cirrgicos.

Limpeza da Sala

Limpeza, desinfeco e arrumao da sala operatria.

Turnover

Preparao da Sala

Preparao e dispor todo o material necessrio para a outra cirurgia. Testar os dispositivos mdicos e proceder s check-list de segurana.

Definies dos tempos operatrios adaptados de Andrew, H., William. Z., 1998

No final da reunio, foi do consenso geral que deveria ficar descriminado cada indicador seleccionado, de modo a ser aplicado de uma forma uniforme para todos os utilizadores, imprimindo assim uma maior facilidade na sua aplicabilidade no bloco operatrio e comparao entre os mesmos. De acordo com a bibliografia consultada, foi possvel elaborar uma definio para cada indicador do painel encontrado. Tentamos neste quadro clarificar cada um dos indicadores, tendo sempre em conta que dever existir um valor de referncia, com

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vista a uma comparao analtica e a possibilidade de utilizar tcnicas de benchmarking.

Quadro 12 - Descrio dos indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio
Indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio taxa de ocupao de sala tempo mdio de paragem por razes tcnicas Coeficiente entre as horas realmente utilizadas na cirurgia programada e o total de horas disponveis para a cirurgia programada Tempo, em mdia, que a sala de operaes esta pronta a ser utilizada e no o efectivamente devido a razes tcnicas, sendo elas: todos os factores que se prendem com os materiais, equipamentos e estruturas inerentes ao funcionamento do Bloco Operatrio. (por exemplo a falta de gua, a no existncia de um material especifico, a falha de elevador que serve o Bloco Operatrio, etc) case-mix do servio Coeficiente global de ponderao da produo que reflecte a relatividade de um hospital face aos outros, em termos da sua maior ou menor proporo de doentes com patologias complexas e, consequentemente, mais consumidoras de recursos tempo mdio de paragem por razes operacionais Tempo, em mdia, que a sala de operaes esta pronta a ser utilizada e no o efectivamente devido a razes Operacionais, sendo elas: todos os factores que se prendem com a operacionalidade do sistema, nomeadamente recursos humanos, rotinas, encadeamento entre servios. (por exemplo a falta de um elemento, o atraso na esterilizao, o tempo de transporte entre enfermaria e Bloco Operatrio) taxa de infeco ps-cirrgica n cirurgias/ano Reflecte o nmero de infeces cirrgicas face ao nmero total de cirurgias efectuadas N de cirurgias realizadas no ano Descrio

taxa de readmisso 5 dias aps a alta Percentagem de (re) admisses dos doentes provenientes do Internamento ou do Ambulatrio, nos cinco dias subsequentes alta do doente, ocorridos no perodo em anlise (Portugal. MS. ACSS, 2007a). taxa de cancelamento cirrgico tempo mdio de espera para cirurgia tempo mdio por procedimento n de recursos humanos tempo mdio por equipa lista de espera n de camas de internamento cirrgico n de salas de operaes N de salas existentes no Bloco Operatrio para desenvolver actos cirrgicos Nmero de cirurgias canceladas porta do Bloco Operatrio/ Numero de cirurgias Mediana do tempo de espera dos utentes com registos activos (Portugal. MS. ACSS ,2007a:108) Tempo, em mdia, que um procedimentos cirrgico ou anestsico, demora a ser executado, independentemente da equipa. N de recursos humanos/por cirurgia (pela bibliografia: 1 cirurgio, 1 ajudante, 1 Anestesiologista, 3 enfermeiros) O tempo, em mdia, que uma equipa (Cirurgio, ajudante, anestesista e equipa de enfermagem) demora a realizar um procedimento N de doentes inscritos em lista para cirurgia N de camas existentes no servio de internamento que recebe os doentes operados

Visto no existirem valores de referncia em Portugal de alguns destes indicadores, como por exemplo o tempo mdio por procedimento, encontramos aqui uma janela de oportunidade realizao de uma investigao acerca deste assunto, com a recolha exaustiva destes tempos de utilizao de bloco operatrio, possibilitando a criao de um painel de indicadores com valores standars.

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Quanto questo fundamental de investigao deste trabalho de Projecto Podemos eleger um modelo de gesto mais efectivo para o Bloco Operatrio de um Hospital? entendemos necessrio dar resposta s quatro questes operacionais em que esta se desdobra:

Que modelo de gesto de Bloco Operatrio considerado mais efectivo? Dos seis Blocos Operatrios estudados o Bloco Operatrio que mais pontuao obteve no score ponderado total foi o Bloco Operatrio E (Ver grfico 10). Embora se tenha verificado que este no contempla um sistema de atribuio de incentivos, este Modelo de Gesto de Bloco Operatrio obteve uma boa pontuao. Contudo foi o Modelo de gesto de Bloco Operatrio com caractersticas mais relevantes para este estudo, nomeadamente a existncia da equipa de gesto de Bloco Operatrio e de Risco, bem como o seu sistema de informao e de comunicao entre os servios. No o poderemos considerar o mais efectivo dado que no foi possvel estabelecer uma relao directa entre o seu Modelo de Gesto e os indicadores seleccionados para a sua avaliao.

Que modelo de gesto de Bloco Operatrio melhor optimiza os seus recursos e meios para uma maior eficincia? De todos os blocos operatrios visitados no encontrmos nenhum que no rentabilizasse os seus recursos humanos face ao que est institudo, isto , no existiam recursos humanos a mais para a capacidade instalada existente.

Quais as dimenses do Modelo de Gesto de Bloco Operatrio mais evidenciadas nos Blocos Operatrios estudados? No decorrer das visitas aos seis Blocos Operatrios consideramos ser importante evidenciar alguns pontos-chave que se destacaram, nomeadamente: O sistema de incentivos implementado pode funcionar como factor de motivao dos profissionais, alterando todo o Modelo de Gesto de Bloco

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Operatrio, como, por exemplo, o funcionamento do mesmo, pois estamos perante uma produo por objectivos e com vista a uma concretizao acrescida de produo. Este poder ser considerado um ponto de partida para um estudo mais aprofundado no que toca satisfao dos profissionais, qualidade do trabalho e quanto produtividade do servio; O sistema de informao estar articulado com o servio de reposio de material, existindo um dbito directo do material gasto por doente, como sucede no Bloco Operatrio D e como podemos encontrar na reviso bibliogrfica, segundo Macario e Canales (2001), j que um sistema de controlo de material permite um inventrio hospitalar baixo, reduzindo assim os gastos desnecessrio, ao utilizar-se o denominado Just-in-time inventory control; A pertinncia da sala de induo para o incio da anestesia, como nos refere a bibliografia pesquisada, para a reduo efectiva do tempo de ocupao de sala; A formao especializada e direccionada de todos os profissionais

intervenientes no Bloco Operatrio uma necessidade e a falta de um plano de formao especfico revela-se como uma lacuna na nossa realidade, principalmente no que respeita enfermagem; A existncia de uma equipa de Gesto de Risco e uma contnua metodologia de preveno e monitorizao do erro, com vista ao desenvolvimento de tcnicas seguras que proporcionem um ambiente saudvel de trabalho; A existncia de uma equipa de gesto de bloco operatrio, responsvel pelo planeamento cirrgico e com definies prprias, englobando uma equipa multidisciplinar, semelhana do que podemos encontrar no NHS, como foi referido por Bilbao e Fragata (2006), na criao do Programa de Modernizao dos Blocos Operatrios; A envolvncia de toda a equipa nos objectivos do servio, concretizao dos mesmos e nos dados referentes produo, deve ser igualmente importante para o funcionamento do servio e de um esprito de equipa verdadeiro.

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Quais os indicadores mais adequados para a avaliao e monitorizao do Bloco Operatrio? No existindo apenas um indicador capaz de avaliar e monitorizar o Bloco Operatrio identificmos, para alm dos escolhidos para recolher juntos dos Blocos Operatrios estudados, quatro novos indicadores, em consenso geral com os peritos.
Quadro 6 Novos indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio
Novos Indicadores para monitorizao do Bloco Operatrio Consenso do grupo Tempo mdio de paragem por razes tcnicas Tempo mdio de paragem por razes operacionais Tempo mdio por procedimento Tempo mdio por equipa

Estes indicadores so susceptveis de ser aplicados e podero fazer parte de um projecto inovador para a monitorizao e avaliao dos Blocos Operatrios Portugueses, face a uma modernizao com rumo a um modelo de gesto mais efectivo. Seria importante a comparao destes valores em contexto pblico e privado e ainda entre a cirurgia programada e a cirurgia adicional, para verificar se realmente existem diferenas significativas. A utilizao destes tempos reflecte a sua importncia no s na elaborao do programa operatrio, bem como na utilizao das salas, sendo possvel identificar um tempo mdio para cada procedimento a realizar consoante a equipa.

Podemos eleger um modelo de gesto mais efectivo para o Bloco Operatrio de um Hospital? Efectivamente no existe um nico modelo de Gesto de Bloco Operatrio que se consiga aplicar a todos os blocos operatrios, pelo simples facto de que todos os Blocos Operatrios so diferentes, com caractersticas prprias e especificidades muito peculiares. No entanto, no nosso Trabalho de Projecto, podemos distinguir dois modelos de gesto de Bloco Operatrio, o do Bloco Operatrio E (que obteve maior

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pontuao entre os seis analisados) e o do Bloco Operatrio F, pelo destaque que tiveram nas seguintes dimenses: O sistema de incentivos implementado; O sistema de informao e de comunicao entre os restantes servios, decorrendo de uma informao actualizada e um seguimento do doente em todo o seu percurso; A existncia de uma equipa de Gesto de Risco e uma contnua metodologia de preveno e monitorizao do erro; A existncia de uma equipa de Gesto de Bloco Operatrio, responsvel pelo planeamento cirrgico e com definies prprias, englobando uma equipa multidisciplinar; A envolvncia de toda a equipa na concretizao dos objectivos e na anlise da produo e dos dados referentes ao funcionamento do servio.

Seria importante que nos Blocos Operatrios se destacassem estas componentes e que se recolhesse exaustivamente os dados referentes, tanto produo como qualidade, acessibilidade e desempenho para que num futuro prximo fosse possvel a realizao de benchmarking.

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6. CONSIDERAES FINAIS E LINHAS DE INVESTIGAO FUTURAS

Este trabalho teve como objectivos principais: a elaborao da grelha de observao para anlise dos Modelos de Gesto de Bloco Operatrio, baseada na bibliografia existente e validada por um grupo de peritos; a avaliao dos modelos de gesto de seis blocos operatrios; o desenho de um painel de indicadores para a monitorizao e avaliao da performance do Bloco Operatrio em consenso geral com um outro grupo de peritos, recorrendo tcnica de grupo nominal. Estes trs pontos em que se centra o nosso trabalho parecem ser inovadores e acrescentar valor gesto da sade, pois a partir daqui podem ser desenvolvidos estudos mais aprofundados sobre Gesto dos Blocos Operatrios e iniciar a recolha de dados, tempos e informao que se reflectiro em indicadores de monitorizao e performance, os quais so essenciais para a avaliao e anlise do funcionamento do bloco operatrio, bem como uma ferramenta essencial no seu planeamento e organizao. Encaramos como um desafio futuro importante a recolha exaustiva destes dados, com vista utilizao de tcnicas de benchmarking para a melhoria contnua da utilizao do bloco operatrio face aos seus objectivos e funes, optimizando a capacidade instalada, no permitindo uma inadequada utilizao dos seus recursos. Um projecto futuro a ter em conta poder ser a anlise, investigao e criao de um painel com tempos mdios de referncia nacional, como por exemplo: Tempo mdio por procedimento; Tempo mdio de paragem por razoes tcnicas; Tempo mdio de paragem por razes operacionais; Taxa de ocupao de sala.

Os objectivos inicialmente apontados no Protocolo revelaram-se ambiciosos, tendo em conta o tempo disponvel para a realizao do trabalho, o que nos levou, a no concretizar todos os objectivos inicialmente traados, nomeadamente a componente de investigao internacional, a qual teria sido, sem dvida uma mais-valia, numa perspectiva de comparao com a situao nacional encontrada, ou seja, a

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possibilidade de recorrer a tcnicas de Benchmarking, importando ideias, teorias e novos modelos que acrescentassem valor. No decorrer de todo o Trabalho de Projecto desenvolvido em vrias etapas, conforme descrito anteriormente no nos foi possvel avaliar a eficincia na amostra seleccionada, luz dos modelos de Gesto de Bloco Operatrio implementados, pois no dispnhamos de dados suficientemente slidos para esse efeito. Para alcanar este objectivo seriam necessrios mais dados relativos, tanto ao funcionamento do Bloco Operatrio, como no que se refere aos indicadores de produo, qualidade, recursos e gesto (horas de funcionamento de Bloco Operatrio para cirurgia programada/dia; peso da cirurgia de ambulatrio na cirurgia programada; nmero de horas extraordinrias dos trabalhadores; nmero de cirurgias efectuadas em programa de adicional). Como referimos, a avaliao de um Modelo de Gesto de Bloco Operatrio implica uma avaliao da satisfao dos profissionais e dos utentes, bem como o tipo de liderana e at mesmo o perfil dos profissionais em questo, pelo que estas tambm devem ser dimenses a ter em conta numa anlise futura. Consideramos da maior importncia as caractersticas especficas que se destacaram, para cada modelo e que correspondem a componentes essenciais para um modelo de Gesto de Bloco Operatrio mais efectivo, como por exemplo: a existncia de um programa de incentivos; o investimento no sistema de informao que possibilite a comunicao entre os servios e entre os profissionais, que siga o doente em todo o seu percurso dentro da instituio e que esteja directamente ligado ao servio de reposio de materiais para um dbito directo de gastos; a criao de uma equipa de gesto de bloco operatrio multiprofissional para a monitorizao e avaliao de todo o funcionamento e planeamento de bloco operatrio, bem como a existncia de uma equipa de gesto de risco. No entanto, face dimenso da amostra os resultados evidenciam uma clara validade interna, mas perdem em validade externa, pelo que os resultados apresentados neste trabalho de projecto no podero ser passveis de generalizao. Acreditamos que com o esforo de todos os profissionais e a vontade conjunta de melhorar o funcionamento dos seus servios, a utilizao cada vez mais efectiva do Bloco Operatrio uma meta concreta, que poder ser alcanada a curto prazo. O interesse da utilizao mxima da capacidade instalada e dos recursos disponveis tem de ser um objectivo no s da administrao mas tambm de todos os

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profissionais que apostam as suas carreiras e muitas vezes a vida pessoal em prole de um objectivo comum. Os desperdcios e os gastos excessivos com ineficiente utilizao do Bloco Operatrio dever ser contabilizada e analisada exaustivamente para deteco dos problemas existentes, com o fim de os resolver e minimizar os desperdcios de recursos. Importante criar condies para que seja possvel a aplicao de tcnicas e modelos a seguir. A contnua investigao neste tema uma mais-valia para todos os profissionais, conseguindo investigar o caminho a seguir e detectar os problemas existentes, facilitando assim a implementao de boas prticas com valores de referncia a seguir.

100

BIBLIOGRAFIA
ALMEIDA, S.; FREIRE, T. - Metodologia da investigao em psicologia e educao. 2 ed. - Braga: Psiquilbrios, 2000. AMERICAN INSTITUTE OF ARCHITECTS - Guidelines for design and constructions of health care facilities. Washington, DC : Academy of Architecture for Health. American Institute of Architects, 2006. ISBN 1571650024. AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS About ASA. [Em linha]. [Consult. 12-10-2009]. Disponvel em http://www.asahq.org. ANDREW, H., WILLIAM, Z., ed. lit. Operating room management: structure, strategies & economics. St. Louis : Mosby 1998. ISBN 0-8151-4178-5. BARBOSA, T. - Anlise da variao do consumo de recursos nos grupos de diagnsticos homogneos: projecto de investigao aplicada. Lisboa : Escola Nacional de Sade Pblica. Universidade Nova de Lisboa, 2005. Dissertao elaborada no mbito do XXXIII Curso de Especializao em Administrao Hospitalar 2003/2005. BARROS, P. P. - Economia da sade : conceitos e comportamentos. Coimbra: Almedina, 2005. BILBAO M.; FRAGATA, I. Gesto do bloco operatrio em risco clnico : complexidade e performance. Coimbra : Almedina, Maio 2006. BOGDAN, R.; BIKLEN, S. - Investigao qualitativa em educao : uma introduo teoria e aos mtodos. Porto : Porto Editora, 1994. BOLANDER, V. B. - Necessidades humanas. In LUCKMANN, J. ; SORENSEN, K. Enfermagem fundamental : uma abordagem psicofisiolgica. 3 ed. Capitulo 15. Lisboa : Lusodidacta, 1998. ISBN 972-96610-6-5. 307-328. CARMO, H.; FERREIRA, M. - Metodologia da investigao : guia para a autoaprendizagem. 2 ed. Lisboa : Universidade Aberta, 2008. CASEIRO, J. M. - A anestesiologia : uma especialidade com impacto social : definio de alvos e estratgias de divulgao. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. 14 : 4 (2005) 12-13.

101

CASSIANI S., RODRIGUES L. A tcnica de Delphi e a tcnica de Grupo Nominal como estratgia de coleta de dados das pesquisas em enfermagem. [Em linha]. Acta Paulista de Enfermagem. 9 : 3 (Set/Dez 1996). [Consult. Outubro 2009] Disponvel em WWW:<http://www.unifesp.br/denf/acta/1996/9_3/pdf/art10.pdf>

CHAABANE, S. Gestion prdictive des blocs opratoires. Lyon : Institut National des Sciences Appliqus de Lyon, 2004. Tese de Doutoramento em Informtica e Sistemas Cooperativos para Empresas pela Instituto de Cincias Aplicadas de Lyon, 2004.

CHAMPAULT, A. et al. - Can the time between interventions be reduced in the operating theatre? Annals de Chirurgie. 128 : 9 (2003) 599-602.

COSTA, C. Os DRGs (Diagnosis Related Groups) e a gesto do hospital. Revista Portuguesa de Gesto. III/IV (1994) 47-65.

COSTA, C.; LOPES, S. Produo hospital : a importncia da complexidade e da gravidade. Revista Portugus de Sade Publica. Volume Temtico : 4 (2004) 35-50.

DECRETO REGULAMENTAR n 63/9. D.R.I Srie - B. 253. (1994-11-02) 6591-6601 - Estabelece os requisitos relativos a instalaes, organizao e funcionamento das unidades privadas de sade.

DONHAM, R.T.; MAZZEI, W.J.; JONES, R.L. - Association of anesthesia clinical directors' procedural times glossary. American Journal of Anesthesiology. 23 : S5 (1996) 4-12.

EPSTEIN, R.; DEXTER, F. - Uncertainty in knowing the operating rooms in which cases were performed has little effect on operating room allocations or efficiency. Anesthesia and Analgesia. 95 : 6 (2002) 1726-1730.

ESTRELA, A. - Teoria e prtica de observao de classes : uma estratgia de formao de professores. Porto : Porto Editora, 1994.

FAIRCHILD, S. Perioperative nursing : principles and practice. 2nd ed. London : Little, Brown and Company, 1996. ISBN 0-316-25969-1.

FORTIN, M-F. - O processo de investigao : da concepo realizao. Loures : Lusocincia, Edies Tcnicas e Cientficas, 1999.

102

FULLER, J. R. Tecnologia cirrgica: princpios e prtica. 3 ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2000. ISBN 20040-040.

HARRIS, A.P.; ZITZMANN, W. G., Jr. - Operation room management : structure, strategies & economics. St. Louis : Mosby-Year Book, 1998.

HOPE DRGs as a financing tool. [Em linha]. Brussels : European Hospital and Healthcare Federation, 2006. [Consult. 12-04-2008]. Disponvel em http://www.hope.be/05eventsandpublications/docpublications/77_drg_report/77 _drg_report_2006.pdf.

KUHN, Jane - Operating room management. In MALAGONI, M. ed. lit. - Critical issues in operating room management. London : Lippincott Raven Publishers, 1996.

LUBARSKY, D. A. - Incentivize everything, incentivize nothing. Anesthesia and Analgesia. 100 : 2 (2005) 490-492.

MACARIO, A. ; CANALES M.G. Can peri-operative quality be maintained in the drive for operating room efficiency? An American perspective. Best Practice & Research Clinical Anesthesiology. 15 : 4 (2001) 607-619.

MACARIO, A. et al. - Where are costs in perioperative? Analysis of hospital costs and charges for inpatient surgical care. Anesthesiology. 83 : 6 (1995) 1138-1144.

MARTINS, M. Identificao e aplicao a blocos operatrios de Key Performance Indicators. Lisboa : Escola Nacional de Sade Pblica. Universidade Nova de Lisboa, 2003. Dissertao elaborada no mbito do XXXI Curso de Especializao em Administrao Hospitalar 2001/2003.

MILLER, R.D. - Academic anesthesia faculty salaries : incentives, availability and productivity. Anesthesia and Analgesia.100 : 2 (2005) 487-489.

NUNES, C. ; AFONSO, A. - Apontamentos de introduo s probabilidades e estatstica. vora : rea Departamental das Cincias Exactas. Universidade de vora, 2005.

NUNES, J. M. et al. - Organizao e gesto : a departamentalizao como conceito. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. 15 (2006) 9-

103

12. Documento apresentado no Congresso Sociedade Portuguesa de Anestesiologia em Lisboa, Maro 2005. OPPENHEIM, A. N. - Questionnaire design and attitude measurement. London : Heinemann Educational Books, 1979. OVERKYK F. J. et al. - Estrategias satisfactorias para mejorar la eficacia en los quirfanos en las instituciones acadmicas. Anesthesia and Analgesia. 3 (1998) 193-203. PANDIT, J. J.; WESTBURY, S.; PANDIT, M. The concept of surgical operating list efficiency : a formula to describe the term. Anesthesia. 62 (2007) 895-903. PARRA, O. M.; SAAD, W. A. Instrumentao cirrgica. 3 ed. Rio de Janeiro : Livraria Atheneu, 1998. PEREIRA J. Economia da sade : glossrio de termos e conceitos. 3 ed. Lisboa : APES, 2004. (Documento de trabalho; 1/93). PORTARIA N 110 A/2007. D. R. I Srie. 16 Suplemento. (2007-01-23) 636-(2) - 636-(124) - Altera a Portaria n. 567/2006 de 12 de Junho, que aprova as tabelas de preos a praticar pelo Servio Nacional de Sade, bem como o respectivo Regulamento, e aprova a lista de classificao dos hospitais para efeitos de facturao dos episdios da urgncia. PORTUGAL. ASSOCIAO DOS ENFERMEIROS DE SALA DE

OPERAES PORTUGUESES (AESOP) - Enfermagem perioperatria : da filosofia prtica dos cuidados. Lisboa : Lusodidacta, 2006. ISBN 972-8930-16X. PORTUGAL. IEFP Classificao Nacional de Profisses. [Em linha]. Lisboa : Instituto do Emprego e Formao Profissional, 2001. [Consult. Maio 2008]. Disponvel em http://www.iefp.pt/formacao/CNP/Documents/CAP2.pdf. PORTUGAL. IEFP Perfil profissional auxiliar de aco Mdica. [Em linha]. Lisboa : Instituto de do Emprego e Formao Profissional, 2007. [Consult. Novembro 2009]. Disponvel em http://www.iefp.pt/formacao/certificacao/OfertaCertificacao/Documents/Certifica %C3%A7%C3%A3o%20da%20Aptid%C3%A3o%20Profissional%20no%20Sec

104

tor%20da%20Sa%C3%BAde/AUXILIAR%20DE%20ACO%20MDICA%20SAU003-NET.pdf. PORTUGAL. INSTITUTO NACIONAL DE ESTATSTICA - Conceitos de Sade. [Em linha] Lisboa : INE, 2002 [Consult: Maio 2008]. Disponvel em http://metaweb.ine.pt/sim/conceitos/conceitos.aspx?ID=PT. PORTUGAL. MINISTRIO DAS FINANAS E DA ADMINISTRAO PBLICA Oramento do Estado para 2009 : relatrio. [Em linha]. Lisboa : Ministrio das Finanas e da Administrao Pblica, 2009. [Consult. Novembro 2009]. Disponvel em http://www.dgo.pt/OE/2009/Aprovado/Relatorio/Rel-2009.pdf. PORTUGAL. MS Portal da Sade. [Em linha]. Lisboa : Ministrio da Sade 2007. [Consult. Novembro 2009]. Disponvel em http://www.portaldasaude.pt. PORTUGAL. MS Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia : manual de gesto de inscritos para cirurgia: processo de gesto de utentes : Verso 3. [Em linha]. Lisboa : Unidade Central de Gesto de Inscritos para Cirurgia. Ministrio da Sade, 2005. [Consult. Novembro 2009]. Disponvel em http://www.acss.minsaude.pt/Portals/0/DownloadsPublicacoes/SIGIC/Manual_SIGIC.pdf. PORTUGAL. MS. ACSS Contratualizao : indicadores de acompanhamento dos objectivos nacionais do Contrato Programa 2008. [Em linha]. Lisboa : Administrao Central do Sistema de Sade. Ministrio da Sade, 2008. [Consult. .pdf. PORTUGAL. MS. ACSS - GDH : Sistema de Financiamento/Classificao de Doentes em Grupos de Diagnstico Homogneos. [Em linha]. Lisboa : Administrao Central do Sistema de Sade. Ministrio da Sade, 2007e. [Consult: Maio 2008]. Disponvel em www.acss.minsaude.pt/Projectos/Proj_Implem/GDH.htm. PORTUGAL. MS. ACSS Hospitais EPE: o processo de empresarializao. [Em linha]. Lisboa: Administrao Central do Sistema de Sade. Maio 2008]. Disponvel em http://www.contratualizacao.minsaude.pt/Downloads_Contrat/Indicadores/Fichas%20Indicadores%20Nacionais

Ministrio da Sade, 2007d. [Consult. Outubro 2008]. Disponvel em

105

http://www.hospitaisepe.minsaude.pt/Hospitais_EPE/Apresentacao/?wbc_purpose=basic.
PORTUGAL. MS. ACSS Indicadores de acompanhamento dos hospitais : produtividade e eficincia operacional. [Em linha]. Lisboa : Administrao Central do Sistema de Sade. Ministrio da Sade, 2007c. [Consult. Maio 2008]. Disponvel em http://www.contratualizacao.minsaude.pt/Downloads_Contrat/Indicadores/Fichas-Ind-Acomp%20Hosp%20%20Produtividade%20e%20Efici%C3%AAncia.pdf. PORTUGAL. MS. ACSS - Indicadores de acompanhamento dos hospitais. [Em linha]. Lisboa : Administrao Central do Sistema de Sade. Ministrio da Sade, 2007a. [Consult. Outubro 2008]. Disponvel em http://www.contratualizacao.minsaude.pt/Downloads_Contrat/Indicadores/Fichas-Ind-Acomp%20Hosp%20%20Actividade.pdf. PORTUGAL. MS. ACSS - Indicadores de acompanhamento dos hospitais. [Em linha]. Lisboa : Administrao Central do Sistema de Sade. Ministrio da Sade, 2007b. [Consult. Outubro 2008]. Disponvel em http://www.contratualizacao.minsaude.pt/Downloads_Contrat/Indicadores/Fichas-Ind-Acomp%20Hosp%20%20Produtividade%20e%20Eficincia.pdf. PORTUGAL. MS. ARSLVT Glossrio. [Em Linha]. Lisboa: Administrao

Regional de Sade Lisboa e Vale do Tejo. Ministrio da Sade, [200-]

[Consult. Outubro 2008].

Disponvel

em

http://www.arslvt.min-

saude.pt/SiteCollectionDocuments/Glossario.pdf. PORTUGAL. MS. Departamento de Recursos Humanos - Clculo de necessidades de pessoal de enfermagem. Lisboa : Departamento de Recursos Humanos. Ministrio da Sade, Junho 1999. PORTUGAL. MS. DRHS Orientaes gerais para a utilizao dos auxiliares de aco mdica e tarefas a executar por esse pessoal. Lisboa : Departamento de Recursos Humanos de Sade, 24 de Agosto de 1989. (Circular Normativa; 12/89).

106

PORTUGAL.

MS.

IGIF.

DEPARTAMENTO

DE

PLANEAMENTO

CONTRATAO - Clculo dos doentes equivalentes e do ndice de Case-Mix de acordo com a Portaria n. 110-A/2007, de 23 de Janeiro e Portaria n. 567/2006, de 12 de Junho. [Em linha]. Lisboa : Departamento de Planeamento e Contratao. Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade. Ministrio da Sade, 2007. [Consult: Maio 2008]. Disponvel em http://www.acss.minsaude.pt/Portals/0/DownloadsPublicacoes/Tabelas_Impressos/C%C3%A1lculo dodoenteequivalenteeICM.pdf. PORTUGAL. MS. DGS - O hospital portugus. Lisboa : Direco-Geral de Sade. Ministrio da Sade, 1998. PORTUGAL. ORDEM DOS ENFERMEIROS Orientaes relativas s atribuies do enfermeiro circulante. [Em linha]. Lisboa : Ordem dos Enfermeiros, Setembro 2004. [Consult. Dezembro 2006]. Disponvel em WWW:<http://www.ordemenfermeiros.pt/index.php?page=422&version=1> PORTUGAL. ORDEM DOS MDICOS Regulamento sobre o

acompanhamento e responsabilidade do anestesiologista pelo doente submetido a actos mdicos de anestesia ou sedao. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. 16 : 5 (2007) 24. PUTSET, E. Modern hospital : international planning practices. London : Lloyd-Luke, 1979. ISBN 0 85324 141 4. QUIVY, R.; CAMPENHAUDT, L.V. - Manual de Investigao em cincias sociais. Lisboa : Gradiva, 1992. SAADANI, N. H.; GUINET, A.; CHAABANE, S. Ordonnancement des blocs operatoires. In MOSIM : Conference francophone de MOdlisation et SIMulation, 6, Rabat Maroc, 06 du 3 au 5 avril 2006 Actes. Rabat : [s.n.], 2006. SAMPIERI, R. H.; COLLADO, C. F.; LUCIO, P. B. - Metodologia de pesquisa. S. Paulo : McGraw-Hill, 2003. SANTANA, R. - O financiamento hospitalar e a definio de preos. Revista Portuguesa de Sade Publica. Volume Temtico : 5 (2005) 93-118.

107

STRUM D., P., et al. Surgeon and type of anesthesia predict variability in surgical procedure times. Anesthesiology. 29 (2000) 1454-1466.

TAVARES, Jorge - Histria da anestesiologia portuguesa. Lisboa : Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, 2008.

TEIXEIRA, Sebastio - Gesto das organizaes. 2 ed. Lisboa : McGraw-Hill, 2005. ISBN: 844-814-617-4.

TUCKMAN, B. - Manual de investigao em educao. Lisboa : Fundao Calouste Gulbenkian, 2000.

TYLER D. C., PASQUARIELLO C. A., CHEN C. H. Determining optimum operating room utilization. Anesthesia & Analgesia. 96 : 4 (2003) 1114-1121.

UK. NHS Estates Facilities for surgical procedures. Vol 1. London : Executive Agency of the Department of Health. NHS Estates, 2004. (Building Note; 26). ISBN 0-11-322495-8.

URBANO, J.; BENTES, M. Definio da produo do hospital: os grupos de diagnsticos homogneos. Revista Portuguesa de Sade Publica. 8 : 1 (Jan/Maro 1990) 49-60.

VALLES, M. S. - Tcnicas cualitativas de investigacin social : reflexin metodolgica y prtica profesional. Madrid : Editorial Sintesis, 1997.

VASCONCELOS, M., G. Factores com influncia na produtividade dos departamentos de anestesiologia : estudo sobre hospitais universitrios europeus. Coimbra : Faculdade de Economia. Universidade de Coimbra, 2005. Tese de Mestrado em Gesto e Economia da Sade.

WHO WHO guidelines for save surgery 2009 : save surgeries save lives. [Em linha]. Geneva : World Health Organization, 2009. [Consult. Dezembro 2009] Disponvel http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598552_eng.pdf. em

108

ANEXOS

ANEXO I Pedido de Autorizaes

II

Exmo Senhor Dr. Adalberto Fernandes Presidente do Conselho de Administrao do Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Hospital de Santa Maria Avenida Prof. Egas Moniz

Assunto: Pedido de autorizao para observao do Modelo de Gesto do Bloco Operatrio

No mbito do segundo ano do III Curso de Mestrado de Gesto de Sade, Ana Maria Mesquita de Oliveira Pegado, pretende desenvolver o Trabalho de Projecto com o tema: Gesto de Bloco Operatrio Modelos de Gesto, cuja orientao est a cargo dos Professores Ana Escoval e o Julian Perelman, A Gesto de um Bloco Operatrio no se prende apenas com a gesto de recursos materiais e humanos, mas sim com a gesto de tempos cirrgicos, rentabilizao dos recursos, organizao e planeamento das actividades para que se consiga ao mximo optimizar recursos escassos e dispendiosos em prol de um servio e de um bem necessrio.
Cada Bloco Operatrio tem o seu funcionamento prprio, o seu Modelo de Gesto, as suas hierarquias e mtodos de organizao verificando-se existirem diferentes nveis de rentabilidade, mas procurando-se em todos eles atingirem o mximo de eficincia.

Com o Trabalho de Projecto pretendemos: Analisar modelos de gesto de bloco operatrio a nvel internacional e em contexto nacional, de modo a identificar os pontos comuns entre eles; Observar Modelos de Gesto de Blocos Operatrios em experincias nacionais e internacionais; Analisar a oferta, a procura e a capacidade instalada de pelo menos 3 Hospitais em Portugal; Avaliar a rentabilidade/produtividade na amostra seleccionada luz dos modelos de Gesto de Bloco Operatrio implementados.

III

Como questo fundamental e de investigao: Que modelo de Gesto de Bloco Operatrio melhor optimiza a funo de utilizao (oferta/procura/capacidade instalada)? Para que esta avaliao seja feita necessria a observao do funcionamento do Bloco Operatrio, num dia de cirurgia programada e a realizao de algumas entrevistas assim como informaes relativas ao seu planeamento e funcionamento, para esquematizar o modelo de gesto do Bloco Operatrio em causa. Todos os hospitais tm garantido o anonimato, dado que o que relevante no estudo o Modelo de Gesto afecto a cada Bloco Operatrio e no o Hospital em causa. Vimos por este meio solicitar V. Ex. seja autorizada a observao de um dia de funcionamento de Bloco Operatrio para colheita de dados referentes ao modelo de gesto de acordo com uma grelha de observao e entrevista aos responsveis pela gesto do Bloco Operatrio.
Agradecendo antecipadamente, a colaborao da organizao que V. Ex dirige para a realizao deste estudo e estamos disponveis para prestar quaisquer esclarecimentos que entendam necessrios.

Ana Maria Pegado 968090636 Email am.pegado@ensp.unl.pt

Com os melhores cumprimentos

________________________ (Prof Ana Escoval)

___________________ (Ana Maria Pegado)

IV

ANEXO II Guio e Entrevistas Exploratrias

Entrevista Exploratria Guio 1. O que para si Gesto do Bloco Operatrio?

2.

A Gesto de Bloco Operatrio dever ser feita por quem?

3.

Quem dever ser o responsvel pela Gesto de Bloco Operatrio?

4.

Neste Bloco Operatrio existe algum modelo de Gesto de Bloco? Como funciona?

5.

Existe apoio das novas tecnologias de info. (programa de gesto de BO)?

6.

Quais as barreiras que encontra para a implementao de um Modelo de Gesto de Bloco Operatrio baseado numa equipe multidisciplinar? Caractersticas prprias do Bloco Operatrio:

1.

Horrio de funcionamento:

2.

Horrio dos profissionais :

3.

Recobro prprio?

4.

Urgncias?

5.

Equipa prpria de profissionais (enfermeiros, anestesistas, cirurgies, por

especialidade?)

6. Adicional?

7. N de Salas operatrias:

VI

Entrevista Exploratria Dr. Joo Paulo Farias Neurocirurgio CHLN HS O que para si Gesto do Bloco Operatrio? Dr. JPF Gesto de BO o conjunto de actividades de gesto nas suas vrias vertentes que tm como objectivo pr o BO a funcionar de forma eficiente. Inclui, entre outros, gesto de recursos humanos (provavelmente a mais importante e difcil), logstica/stocks, optimizao de tempos cirrgicos, manuteno/renovao de material no disposable Inclui ainda as relaes com as direces de servio, de enfermagem e administradores / CA.

1. A Gesto de Bloco Operatrio dever ser feita por quem? (equipa multidiscipinar, Dir. BO, Enf. Chefe?) Dr. JPF Deve haver uma equipa com elemento(s) de cada uma das reas funcionais cirurgies, anestesistas, enfermeiros. Mas tem de haver um responsvel, que na nossa maneira de funcionar, provavelmente deve ser o enfermeiro (do bloco, no um chefe de fora).

2. Quem dever ser o responsvel pela Gesto de Bloco Operatrio? Dr. JPF Quem est mais prximo e mais tempo junto dos problemas, no nosso meio, o enfermeiro responsvel (principalmente em BO pequenos, em que os cirurgies e anestesistas no esto presentes diariamente); em BO maiores, poder ser um mdico ou um enfermeiro que se dedique em full time.

3. Neste Bloco Operatrio existe algum modelo de Gesto de Bloco? Como funciona? Dr. JPF No h um modelo organizado. H uma organizao baseada no histrico, sem equipa multidisciplinar, sem atribuio de responsabilidades e funes (estou a falar de gesto e no de funes/competncias tcnicas), e sem inter-ligao e coerncia dos vrios grupos de profissionais para trabalharem para objectivos comuns: eficincia, qualidade e satisfao profissional. Apesar de tudo, excluindo a gesto de recursos humanos, o grupo de enfermeiros o que tem uma gesto mais organizada (nomeadamente na atribuio de funes); parece-me, no entanto que tem muita (demais) influncia da enf. chefe e pouca (de menos) autonomia; isto notrio na gesto de recursos humanos Por exemplo, a gesto de desempenho um instrumento VII

muito importante na produtividade, eficincia e satisfao; no usado no nosso meio, somente a avaliao de desempenho (de forma errada, penso), e nem sequer feita pela responsvel do BO.

4. Existe apoio das novas tecnologias de info. (programa de gesto de BO)? Dr. JPF Que eu saiba, no.

5. Quais as barreiras que encontra para a implementao de um Modelo de Gesto de Bloco Operatrio baseado numa equipe multidisciplinar? Dr. JPF As mesmas que aparecem em qualquer equipa em que no h um lder incontestado interesses pessoais e de classe que se sobrepem ao bem comum, necessidade de protagonismo, relaes de foras, enfim a natureza humana. No h uma receita milagrosa, mas tem de haver um lder que seja aceite por todos pela competncia, disponibilidade, formao e que por seu lado envolva e entusiasme a equipa num projecto, e simultaneamente respeite a equipa. Isto parece uma utopia, mas a maneira de pr uma equipa a funcionar. Lembremo-nos que os objectivos so: eficincia, qualidade e satisfao profissional. Pessoalmente, acho que a chave para o sucesso duma equipa a satisfao profissional dos seus elementos. Isto tanto se aplica a uma equipa tcnica cirurgio, ajudante, anestesista, enfermeiros -, como de gesto.

VIII

Entrevista Exploratria Enfermeira Chefe do Bloco Operatrio Central do Hospital da Universidade de Coimbra Enf. Alice Pais (03/11/08) 6. O que para si Gesto do Bloco Operatrio? Enf. A.P. O desenvolvimento de estratgias que possibilitam a realizao dos objectivos do servio nas diferentes vertentes: Segurana e satisfao do doente; Reunir as condies (materiais, de equipamento e humanas) para a prestao de cuidados de qualidade; Segurana dos profissionais; Existncia de ambiente de trabalho favorvel.

7. A Gesto de Bloco Operatrio dever ser feita por quem? (equipa multidiscipinar, Dir. BO, Enf. Chefe?) Enf. A.P. Dever ser feita pelo director de servio e pela Enfermeira Chefe do Bloco Operatrio, independentemente de existir uma equipa

multidisciplinar.

8. Quem dever ser o responsvel pela Gesto de Bloco Operatrio? Enf. A.P. O Director do Servio e a Enfermeira Chefe.

9. Neste Bloco Operatrio existe algum modelo de Gesto de Bloco? Como funciona? Enf. A.P. Existe um Modelo de Gesto participativa, sendo os principais responsveis pela mesma a Enfermeira chefe e o Director de servio. No que toca a rea de enfermagem existem 5 colaboradores (enfermeiros

especialistas) por rea (Ortopedia, Cirurgia Geral, Anestesia, Urologia e Neurocirurgia) que so responsveis pela gesto dos recursos matrias de cada rea, estando dedicados dois dias por semana a essa funo. Cada suite operatria te um responsvel de sala. Os planos operatrios so feitos pelos servios utilizadores das salas consoante o cronograma semanas que esta aferido a cada sala, e entregue a direco do Bloco Operatrio

10. Existe apoio das novas tecnologias de info. (programa de gesto de BO)?

IX

Enf. A.P. No que se refere reposio de material existe uma reposio de semanal por nveis de utilizao, o que leva a um controlo de gastos significativos. Relativamente ao plano operatrio existe um programa informtico que monitoriza e analisa a utilizao do Bloco Operatrio (cancelamentos, tempo cirrgico, etc)

11. Quais as barreiras que encontra para a implementao de um Modelo de Gesto de Bloco Operatrio baseado numa equipe multidisciplinar? Enf. A. P. Quem est a gerir o Bloco Operatrio tem de conhecer o seu funcionamento e os seus problemas existentes, assim os cirurgies, sendo utilizadores e no trabalhadores fixos do Bloco Operatrio, no podero ter uma viso de monitorizao e anlise face a utilizao.

Caractersticas prprias do Bloco Operatrio:

1. Horrio de funcionamento Cirurgia programada: 8.00 14.00 (com 12 suites operatrias em Bloco Central) Cirurgia de Urgncia: 8.00 15.00 (2 suites exteriores ao Bloco Central) 15.00 8.00 (no Bloco Central no Max. em 4 suites)

2. Horrio dos profissionais Enfermeiros: 8.00 16.00; 16.00 23.00; 23.00- 8.00 Anestesistas: 8.00 14.30 (resto do horrio em urgncia)

3. Recobro prprio? Recobro do Bloco Central com gesto separada do Bloco Central e recursos humanos prprios (enfermeiros, anestesistas e auxiliares)

4. Urgncias? Com duas suites localizadas na urgncia a funcionas das 8.00 s 15.00 e depois a funciona no Bloco Central com o mximo de 4 suites abertas (dependendo do pessoal existente, sendo normalmente 6 enfermeiros no turno da tarde e da noite, 3 auxiliares no turno da tarde e 2 auxiliares X

no turno da noite). Conta ainda com uma Equipa de Preveno de 5 Enfermeiros para colheita de rgos e Transplantes. Destes 5 profissionais, 2 do apoio Urgncia quando no transplantes.

5. Equipa prpria de profissionais (enfermeiros, anestesistas, cirurgies, por especialidade?) Enfermeiros 77 (41 em M/T/N) os responsveis por sala so fixos e os restantes esto em sistema de rotatividade pelas diversas suites e especialidades cirrgicas.

6. Adicional? Funciona a partir das 16.00 estando esta distribuio de recursos humanos a cargo de um enfermeiro responsvel pela escala dos colegas, existindo a preocupao de haver uma distribuio igual para os interessados. Os recursos materiais entram na gesto do Bloco Central, estando a cargo da Enf. Chefe.

XI

Entrevista Exploratria Dr Lublia Pegado Anestesista Dir. do BO do Hospital Distrital de gueda O que para si Gesto do Bloco Operatrio? R: Um conjunto de regras e normas tendentes a uma melhoria da produtividade e do desempenho de um Bloco Operatrio, com um melhor aproveitamento dos Recursos Humanos e da capacidade instalada tendo como finalidade ltima o Doente.

A Gesto de Bloco Operatrio dever ser feita por quem? R: A Gesto deveria ser feita por quem est envolvido/ trabalha neste Servio, de preferncia quem esteja habilitado na rea de Gesto de Servios de Sade. O ideal seria uma equipa multidisciplinar onde deveriam estar representados todos os grupos profissionais que trabalham num Bloco Operatrio, liderada por algum com capacidade de liderana e conhecimentos na rea de Gesto.

Quem dever ser o responsvel pela Gesto de Bloco Operatrio? R: O ideal seria um profissional com capacidade de liderana, consensual entre os diversos grupos profissionais e com conhecimentos da rea de gesto. Dentro do grupo Mdico considero que o Anestesiologista tem um papel fundamental na gesto do Bloco Operatrio, pois alm de conhecer bem o funcionamento do Bloco Operatrio est muito familiarizado com os tempos anestsicos, cirrgicos e de recobro, alm de ser um elemento forte de ligao entre os diferentes grupos profissionais.

Neste Bloco Operatrio existe algum modelo de Gesto de Bloco? Como funciona? R: Neste Bloco Operatrio no existe nenhum modelo de Gesto especfico. A gesto feita pelo Director de Servio, neste caso um Anestesiologista, e pelo Enfermeiro Chefe, que em conjunto com os Directores dos respectivos Servios Cirrgicos vo delineando estratgias para o melhor funcionamento do servio. As marcaes cirrgicas so feitas com a antecedncia mnima de 24h, no caso da Ortopedia, semanal no caso da Cirurgia Geral e Oftalmologia. Todas as alteraes s marcaes so efectuadas at s 13h da vspera e comunicadas ao Director e ao Enfermeiro Chefe. Cabe ao Director a distribuio das salas pelos servios cirrgicos, nomeadamente em perodo de frias ou de falta de pessoal (Anestesiologistas e Enfermeiros). Cabe ao Enfermeiro Chefe a distribuio dos elementos de Enfermagem pelas salas e Recobro bem como das Assistentes Operacionais. tambm sua atribuio XII

providenciar o material cirrgico especfico disponvel no Bloco Operatrio aps combinao prvia com os cirurgies.

Existe apoio das novas tecnologias de info. (programa de gesto de BO)? R: No temos programas especficos de Gesto em Bloco, apenas utilizamos o SAM e SAPE e a aplicao informtica para a aquisio de material de consumo.

Quais as barreiras que encontra para a implementao de um Modelo de Gesto de Bloco Operatrio baseado numa equipe multidisciplinar? R: Pessoalmente considero que a mentalidade de muitos Mdicos e Enfermeiros impedem esse modelo alm, de uma lacuna muito importante na formao em Gesto dos profissionais de Sade em geral. Caractersticas prprias do Bloco Operatrio:

6.

Horrio de funcionamento: das 8h s 16h em regime de presena fsica e das

16h s 24h em regime de preveno, de 2 a 6 feira 7. Horrio dos profissionais :

Enfermeiros: 8 h 16h e 10h 17h, preveno das 16 s 24h de 2 a 6 feira Assistentes Operacionais: 8 h 16h e 9h 17h e das 16h s 23h (1 elemento) de 2 a 6 feira Mdicos Cirurgia (tempo dispensado ao Bloco em cirurgia programada): 8h 30 -13 h 30 de 2 a 5 feira. Em Cirurgia de urgncia est um Cirurgio de presena fsica e outro de preveno at s 24h de 2 a 6 feira Mdicos Ortopedistas: (tempo dispensado ao Bloco em cirurgia programada convencional e adicional): 8h 30 -13 h 30 ou 8h 30 15h de 3 a 6 feira. Em Cirurgia de urgncia est um Ortopedista de presena fsica e outro de preveno at s 24h de 2 a 6 feira Mdicos Anestesiologistas: 8h 30 -13 h 30 , 8h 30 15h ou 8h 30 16h 30 e preveno das 16h 30 s 24h, de 2 a 6 feira

8.

Recobro prprio?

R: Nas instalaes do Bloco Operatrio existe uma Unidade de Cuidados Ps Anestsicos com 3 camas, na dependncia funcional do Servio de Anestesiologia. Conta com um Enfermeiro do Bloco destacado diariamente em permanncia e tem o apoio de um Anestesiologista destacado por escala. 9. Urgncias? XIII

R: Este Bloco tem cirurgia de urgncia, de Cirurgia Geral e Ortopedia, que se realiza de 2 a 6 feira at s 24h 10. Equipa prpria de profissionais (enfermeiros, anestesistas, cirurgies, por

especialidade?) R: O Bloco Operatrio tem equipa prpria de Enfermeiros e Assistentes Operacionais Este Bloco dispe de : 8 Enfermeiros 4 Assistentes Operacionais. Alm destes profissionais trabalham ainda no Bloco Operatrios: Anestesiologistas: 2 mdicos 3 dias/semana ou 3 mdicos 2 dias/semana Ortopedistas: 4 Cirurgies Gerais : 4 Oftalmologista: 1

6. Adicional? R: No Bloco Operatrio efectuamos cirurgia Adicional para Ortopedia, com desfasamento de Horrio de todos os profissionais, de 3 a 6 feira das 8h 30 s 10h e um sbado / ms

7. N de Salas operatrias: R. Este Bloco Operatrio tem 2 salas de operaes, que trabalham de 2 a 6 feira. As salas esto atribudas s especialidades cirrgicas da seguinte forma: Ortopedia 4 a 5 salas / semana Cirurgia 4 salas / semana Oftalmologia 1 a 2 salas / semana Alm das salas de operaes tem ainda uma sala de induo anestsica e um Recobro (UCPA) com 3 camas

XIV

ANEXO III Grelha de Avaliao de Itens por Peritos

XV

Exm Sr.

No mbito do segundo ano do III Curso de Mestrado de Gesto de Sade, Ana Maria Mesquita de Oliveira Pegado, sob a coordenao da Prof. Doutora Ana Escoval e o Prof. Doutor Julian Perelman, pretende desenvolver um Trabalho de Projecto com incidncia no tema: Gesto de Bloco Operatrio Modelos de Gesto. A Gesto de um Bloco Operatrio no se prende apenas com a gesto de recursos materiais e humanos, mas tambm com a gesto de tempos cirrgicos, rentabilizao dos recursos, organizao e planeamento das actividades para que se consiga ao mximo optimizar recursos escassos e dispendiosos em prol de um servio e de um bem necessrio. Cada Bloco Operatrio tem o seu funcionamento prprio, o seu Modelo de Gesto, as suas hierarquias e mtodos de organizao para o funcionamento do mesmo, no entanto existem blocos que podem ou podero ser mais rentveis e mais producentes que outros, no sentido que do uma resposta mais rpida procura que se faz do servio aumentado a sua oferta face a capacidade instalada do Bloco Operatrio, isto , com os mesmos recursos e com uma boa Gesto de Bloco Operatrio possvel produzir mais e melhor aumentando a rentabilidade e satisfao dos profissionais e consumidores. Com o Trabalho de Projecto pretendemos: Analisar modelos de gesto de bloco operatrio a nvel internacional e em contexto nacional, de modo a identificar os pontos comuns entre eles; Observar Modelos de Gesto de Blocos Operatrios em experincias nacionais e internacionais; Analisar a oferta, a procura e a capacidade instalada de pelo menos 3 Hospitais em Portugal; Avaliar a rentabilidade/produtividade na amostra seleccionada luz dos modelos de Gesto de Bloco Operatrio implementados.

XVI

Como questo fundamental e de investigao procura-se aprofundar o seguinte: Que modelo de Gesto de Bloco Operatrio melhor optimiza a funo de utilizao (oferta/procura/capacidade instalada)?

Com vista a alcanar o objectivo que se prende com a observao de Modelos de Gesto de Blocos Operatrios pretendemos elaborar um grelha de observao que ser aplicada a cada visita nos distintos hospitais escolhidos para o desenvolvimento do Trabalho de Projecto em questo. Essa grelha de observao in-loco foi construda luz da pesquisa bibliogrfica e suportada numa grelha de avaliao de itens por dimenses, que ser sujeita a uma avaliao por um grupo de peritos da rea de Gesto de Bloco Operatrio, escolhidos pelo grupo de trabalho, devido s suas competncias reconhecidas, experincia profissional e interesse na rea que se est a estudar. Vimos assim pedir a sua colaborao neste trabalho, atravs do preenchimento da grelha Itens de Modelo de Gesto Observao em vrias dimenses anexa, pois entendemos que, pela sua envolvncia no tema, experincia e empenho profissional, a sua opinio sem dvida de uma mais valia inquestionvel para integrar o grupo de peritos seleccionados para a avaliao dos itens que se pretendem observar in-loco para a anlise dos Modelos de Gesto dos Blocos Operatrios. Antecipadamente gratos pela sua inestimvel colaborao, apelamos rapidez na sua resposta dada a escassez de tempo para o desenvolvimento do Trabalho de Projecto.

Com os melhores cumprimentos

Ana Maria Mesquita de Oliveira Pegado

XVII

Itens de Modelo de Gesto de Bloco Operatrio Observao em vrias dimenses Avaliao por Peritos A seguinte grelha de itens referente a Gesto de Blocos Operatrios e est dividida por diferentes dimenses, sendo elas: Organizao do Bloco Operatrio Planeamento Cirrgico Constituio da Equipa de Gesto de Bloco Operatrio Sistema de Informao Sistema de Incentivos Gesto de Risco Recursos Humanos Estrutura de Bloco Operatrio Funcionamento em Equipa

Cada dimenso constituda por diversos itens que devero ser avaliados por uma escala intervalar de 1 a 7, sendo que 1 equivalente pontuao mnima e 7 pontuao mxima, segundo a importncia que os peritos lhe atribuem para que se proceda a uma correcta observao do modelo de gesto de cada bloco. Esta avaliao consiste numa avaliao quantitativa por um grupo de peritos com o fim de encontrar um score para cada item, que dependendo desse mesmo score entrar ou no numa posterior grelha de observao do Modelo de Gesto in-loco do Bloco Operatrio em questo. Ser ento necessrio avaliar a importncia de cada item em questo para um Modelo de Gesto de Bloco Operatrio. No fim da grelha encontra-se um espao reservado a sugestes, onde poder escrever alguns itens que considere pertinentes e que no se encontrem nesta grelha. Depois de recolher as respostas dos peritos ser criada uma nova grelha que ir suportar a observao do Modelo de Gesto de Bloco Operatrio, que servir de suporte observao In-loco para que seja possvel a sua caracterizao de uma forma uniforme s dimenses mencionadas.

XVIII

Exemplo de preenchimento de grelha:

1 1 1.1 1.2 Organizao do Bloco Operatrio Existncia do regulamento de Bloco Operatrio Existncia de uma equipa Multidisciplinar para Gesto de Bloco Operatrio 1.3 Elaborao de documento com descriminao de funes para cada um dos profissionais da equipa. 1.4 Articulao com os servios dos quais o Bloco Operatrio depende para o seu funcionamento (ex. RX, Servio de Sangue, Recobro, UCI, Enfermaria) 1.5 Horrio de funcionamento do Bloco Operatrio - menos de 8 horas dirias 1.6 Horrio de funcionamento do Bloco Operatrio - mais de 8 horas dirias X

x x

XIX

Ana Maria Pegado III CMGS - ENSP Trabalho de Projecto Fev. 2009 Itens de Modelo de Gesto observao em varias dimenses Gesto de Bloco Operatrio Modelos de Gesto

1 1 1.1 1.2 1.3 1.4 Organizao do Bloco Operatrio Existncia do regulamento de Bloco Operatrio Existncia de uma equipa Multidisciplinar para Gesto de Bloco Operatrio Elaborao de documento com descriminao de funes para cada um dos profissionais da equipa. Articulao com os servios dos quais o Bloco Operatrio depende para o seu funcionamento (ex. RX, Servio de Sangue, Recobro, UCI, Enfermaria) 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Horrio de funcionamento do Bloco Operatrio - menos de 8 horas dirias Horrio de funcionamento do Bloco Operatrio - mais de 8 horas dirias 1 Planeamento Cirrgico Plano Cirrgico Semanal Plano Cirrgico apenas no dia Tempos operatrios concretos e descriminados Plano cirrgico que contenha os dados do doente Indicao de Recursos Humanos e Materiais especficos Planeamento cirrgico elaborado pela equipa de Gesto de Bloco Operatrio Visita de Enfermagem Pr-operatria Vista Anestsica Pr-operatria Preparao do material cirrgico na vspera da cirurgia

XX

 1 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Constituio da equipa de Gesto de Bloco Operatrio Director de Servio Enfermeiro Chefe Mdico Cirurgio Mdico Anestesiologista Enfermeiro do Bloco Operatrio Secretria Clnica Elemento da Administrao (ex. Administrador de rea, responsvel pela produo, Gestor de Bloco Operatrio) 1 4 4.1 4.2 4.4 4.5 4.6 4.7 Sistema de Informao (SI) O SI faz a gesto de doentes diariamente O SI faz a ligao com os servios de internamento e apoio Psoperatrio Permite o registo de actividades da equipa do Bloco Operatrio O SI estabelece mensalmente uma estatstica dos dados para avaliao Acessvel e disponvel em vrios terminais para os vrios profissionais Articulado com o Servio de reposio de material 1 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Atribuio e Sistema de Incentivos Existncia de um sistema de atribuio de Incentivos Consoante produo e objectivos do servio Consoante sistema de avaliao de desempenho Distribudos pela equipa independentemente da classe profissional Incentivos revertidos em material e equipamento 1 6 6.1 6.2 6.3 6.4 Gesto de Risco Existncia de Equipa de Gesto de Risco Elaborao Check-list de procedimentos Definio de protocolos de procedimentos (ex.: protocolos cirrgicos, protocolo de visita pr e ps - operatria, protocolos de antibioterapia) Monitorizao e avaliao dos Erros XXI 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7 2 3 4 5 6 7

1 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Recursos Humanos Equipa fixa de profissionais Formao especfica e adequada ao servio Promoo da integrao de novos elementos Existncia de programa prprio de integrao e ensino Dedicao exclusiva dos profissionais da equipa Horrios de trabalho que cubram a utilizao mxima dos recursos (ex. trabalho por turnos por parte de todos os profissionais para que no haja desfasamento de horrios de trabalho) 1 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 Estrutura de Bloco Operatrio Existncia de sala de despertar Existncia de sala de induo anestsica Existncia de sala de recobro Existncia de espao para reunies Existncia de espao de armazenamento de material Existncia de auto clave no Bloco Operatrio ou Central de esterilizao prxima com esterilizao de material urgente. 1 9 9.1 9.2 9.3 Funcionamento em Equipa Definio de um plano regular de reunies de servio com todos os profissionais Anlise das estatsticas do servio Publicao dos objectivos do servio por parte de todos os profissionais

Sugestes

XXII

ANEXO IV Grelha de Observao de Modelo de Gesto de Bloco Operatrio

XXIII

GRELHA DE OBSERVAO DO MODELO DE GESTO DE BLOCO OPERATRIO VISITA IN-LOCO

IDENTIFICAO DO BLOCO OPERATRIO: Data Hospital N de Salas para Cirurgia Geral N de Salas do Bloco Operatrio Observaes

RECURSOS HUMANOS: N total de Enfermeiros N de enfermeiros por sala CG N de cirurgies CG N de Assistentes Operacionais N de Anestesiologistas N de Administrativos BO

INDICADORES DE EFICINCIA: N doentes operados N de readmisses Case mix N de salas de operaes Taxa de ocupao de sala N de Cirurgies N de Anestesiologistas N de Enfermeiros N de camas internamento cirrgico

XXIV

ORGANIZAO DO BLOCO OPERATRIO: Sim Regulamento do Bloco Operatrio No

Sim Equipa Multidisciplinar de Gesto de Bloco Operatrio

No

Sim Doc. com discriminao de funes para cada membro da equipa

No

Sim Sincronizao com os servios dos quais o BO depende

No

8 horas Horrio de funcionamento do Bloco Operatrio

8 horas

XXV

PLANEAMENTO CIRRGICO: Dirio Semanal Mapa de planeamento cirrgico

Sim Tempos operatrios concretos e descriminados

No

Sim Dados do doente

No

Sim Indicao de Recursos Humanos e materiais especficos

No

Sim Elaborado pela equipa de Gesto de Bloco Operatrio

No

Sim Vista de Enfermagem Pr-operatria

No

Sim Vista Anestsica Pr-operatria

No

XXVI

Sim Preparao do material cirrgico na vspera de cirurgia

No

CONSTITUIO DA EQUIPA DE GESTO DE BLOCO OPERATRIO Sim Director de Servio Enfermeiro Chefe Mdico Cirurgio Mdico Anestesiologista Enfermeiro do Bloco Operatrio Secretria Clnica Elemento da Administrao (qual? ________________________) No

XXVII

SISTEMA DE INFORMAO Sim Faz a gesto dos doentes diariamente No

Sim Ligao com os servios de internamento e apoio Ps-anstesico

No

Sim Permite o registo de actividades da equipa do Bloco Operatrio

No

Diria Semanal Mensal No Estabelece uma estatstica de dados para avaliao

Sim Possibilidade de estatsticas a nvel individual

No

Sim Acessvel e disponvel em vrios terminais para vrios profissionais

No

Sim Articulado com o Servio de reposio de material

No

XXVIII

ATRIBUIO DE INCENTIVOS Sim Existncia de um sistema de atribuio de incentivos No

Sim Consoante produo e objectivos do servio

No

Sim Consoante sistema de avaliao de desempenho

No

Sim Distribudos pela equipa independentemente da classe profissional

No

Sim Revertidos em material e equipamento

No

XXIX

GESTO DE RISCO

Sim Existncia de equipa de Gesto de Risco

No

Sim Existncia de Chec-list de procedimentos

No

Sim Existncia de protocolos de procedimentos

No

Sim Monitorizao e avaliao dos Erros

No

XXX

RECURSOS HUMANOS Sim Equipa fixa de profissionais No

Sim Formao especfica e adequada ao servio

No

Sim Promoo da integrao de novos elementos

No

Sim Existncia de programa prprio de integrao e ensino

No

Sim Dedicao exclusiva dos profissionais da equipa

No

Sim Horrios de trabalho que cubram a utilizao mxima dos recursos

No

XXXI

ESTRUTURA DO BLOCO OPERATRIO

Sim Sala de despertar

No

Sim Sala de induo anestsica

No

Sim Sala de recobro

No

Sim Espao para reunies

No

Sim Espao de armazenamento de material

No

Sim Auto clave no Bloco Operatrio ou Central de esterilizao prxima com esterilizao de material urgente

No

XXXII

FUNCIONAMENTO EM EQUIPA:

Sim Plano de reunies com todos os profissionais Sim Analise das estatsticas de servio Sim Publicao dos objectivos do servio

No

No

No

XXXIII

Anexo V Observao in-loco pontuao

XXXIV

Pontuaes resultantes da Observao in-loco

A Organizao do Bloco Operatrio: Regulamento do Bloco Operatrio Equipa Multidisciplinar de Gesto de Bloco Operatrio Doc. com discriminao de funes para cada membro da equipa Sincronizao com os servios dos quais o BO depende Horrio de funcionamento do Bloco Operatrio Total dimenso Planeamento cirrgico: Mapa de planeamento cirrgico Tempos operatrios concretos e descriminados Dados do doente Indicao de Recursos Humanos e materiais especficos Elaborado pela equipa de Gesto de Bloco Operatrio Vista de Enfermagem Pr-operatria Vista Anestsica Pr-operatria Preparao do material cirrgico na vspera de cirurgia Total dimenso Constituio da equipa de Gesto de Bloco Operatrio Director de Servio Enfermeiro Chefe Mdico Cirurgio Mdico Anestesiologista Enfermeiro do Bloco Operatrio Secretria Clnica Elemento da Administrao Total dimenso Sistema de Informao Faz a gesto dos doentes diariamente Ligao com os servios de internamento e apoio Ps-anstesico Permite o registo de actividades da equipa do Bloco Operatrio Estabelece uma estatstica de dados para avaliao Acessvel e disponvel em vrios terminais para vrios profissionais Articulado com o Servio de reposio de material Total dimenso Atribuio de incentivos Existncia de um sistema de atribuio de incentivos Consoante produo e objectivos do servio Consoante sistema de avaliao de desempenho Distribudos pela equipa independentemente da classe profissional Revertidos em material e equipamento Total dimenso Gesto de Risco Existncia de equipa de Gesto de Risco 0 0 0 0 0 0 0 7 6,5 0 7 0 0 20,5 7 7 0 0 0 0 0 14 2 0 7 6,5 0 0 7 6 28,5 6,5 7 6 6,5 2 28

0 7 6 6,5 7 26,5

6,5 0 6 6,5 7 26

6,5 7 6 6,5 7 33

6,5 7 6 6,5 7 33

0 7 0 6,5 7 20,5

7 0 7 6,5 0 0 7 6 33,5

2 6 7 6,5 0 6,5 7 0 35

7 6 7 6,5 0 6,5 7 0 40

7 0 7 6,5 5,5 6,5 7 6 45,5

2 0 7 6,5 0 6,5 7 6 35

7 7 0 0 0 0 0 14

7 7 0 0 0 0 0 14

7 7 0 0 0 0 7 21

7 7 0 6 0 0 7 27

7 7 0 0 0 0 0 14

7 6,5 7 7 6,5 0 34

7 6,5 0 7 0 0 20,5

7 6,5 7 7 6,5 7 41

7 6,5 7 7 6,5 0 34

7 6,5 0 7 0 0 20,5

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

6 6,5 6,5 7 0 26

XXXV

Existncia de Chec-list de procedimentos Existncia de protocolos de procedimentos Monitorizao e avaliao dos Erros Total dimenso Recursos Humanos Equipa fixa de profissionais Formao especifica e adequada ao servio Promoo da integrao de novos elementos Existncia de programa prprio de integrao e ensino Dedicao exclusiva dos profissionais da equipa Horrios de trabalho que cubram a utilizao mxima dos recursos Total dimenso Estrutura do Bloco Operatrio Sala de despertar Sala de induo anestsica Sala de recobro Espao para reunies Espao de armazenamento de material Auto clave no Bloco Operatrio ou Central de esterilizao prxima com esterilizao de material urgente Total dimenso Funcionamento em equipa: Plano de reunies com todos os profissionais Analise das estatsticas de servio Publicao dos objectivos do servio Total dimenso SCORE MODELO DE GESTO BO %

0 7 0 7

7 7 0 14

7 7 0 14

7 7 7 21

7 7 7 28

0 0 0 0

7 7 7 7 0 7 35

0 7 7 7 0 7 28

0 7 7 7 0 7 28

0 7 7 7 0 7 28

7 7 7 7 0 7 35

7 7 7 0 5 7 33

0 0 7 6 6,5 6,5 26

0 0 7 6 6,5 6,5 26

0 7 7 6 6,5 6,5 33

0 0 7 0 6,5 0 13,5

0 0 7 6 6,5 6,5 26

0 0 0 6 6,5 6,5 19

6,5 7 7 20,5 179,5 55,231

6,5 0 0 6,5 182,5 56,15

6,5 0 0 6,5 177 54,462

6,5 0 0 6,5 204 62,77

6,5 7 7 20,5 249 76,62

6,5 7 7 20,5 188,5 58

XXXVI

Anexo VI Modelos de Gesto de Bloco Operatrio (A, B, C)

XXXVII

Anexo VI - Modelos de Gesto dos Blocos Operatrios A, B e C

Modelo de Gesto do Bloco Operatrio A Caracterizao do Hospital O Hospital um Hospital Universitrio com ligao ao ensino superior, nomeadamente faculdade de Medicina e Escolas de Sade da regio, sendo um local de ensino e formao para futuros profissionais de sade. Este hospital passou a EPE recentemente, tendo sofrido grandes alteraes nas hierarquias profissionais, estrutura e administrativa. Segundo o site oficial deste hospital, o edifcio central contempla cerca de 1200 camas que esto repartidas por diversas unidades de internamento, comportando cada uma das enfermarias de seis e trs camas e ainda quartos individuais. O Hospital A caracterizado como sendo um hospital central, de referncia, que possui todas as valncias cirrgicas e mdicas servindo assim, para alm da populao da rea todo o territrio nacional continental, ilhas e PALOP. Dimenso Organizao do Bloco Operatrio Observao In-loco - Regulamento interno do Bloco Operatrio; - Documento com discriminao de funes de cada membro da equipa; - Sincronizao com os servios dos quais depende o Bloco Operatrio (com pedido prvio); - Horrio de Funcionamento menos de 8 horas dirias para cirurgia programada. Planeamento cirrgico - Plano Cirrgico dirio (distribuio semanal da atribuio das salas aos servios utilizadores); - Plano Cirrgico com nome do doente e indicao de recursos humanos e materiais especficos; - Visita Anestsica Pr-Operatria; - Preparao do material cirrgico na vspera da cirurgia. - Plano Cirrgico semanas com confirmao diria; - Plano Cirrgico com nome do doente e indicao de recursos humanos e materiais especficos; - Elaborado pelos servios utilizadores; - Visita de Enfermagem Pr-Operatria em projecto de implementao; - Visita Anestsica Pr-Operatria; - Preparao do material cirrgico na vspera da cirurgia, caso haja disponibilidade. Constituio da equipa de Gesto de Bloco Operatrio - Director do Bloco Operatrio (Anestesiologista) - Enfermeira Chefe - Director do Bloco Operatrio (Cirurgio) - Enfermeira Chefe - Director do Bloco Operatrio (Cirurgio) - Enfermeira Chefe - Director do Servio de Anestesia - Director dos Servios Cirrgicos - Elemento da Administrao Sistema de Informao - Faz a gesto dos doentes diariamente; - Ligao com os servios de internamento e apoio Ps-Anestsico (processo administrativo); - No permite o registo das actividades da equipa do Bloco Operatrio; - Estabelece uma estatstica de dados mensal; - No se encontra articulado com o servio de reposio de material. - Faz a gesto dos doentes diariamente; - Ligao com os servios de internamento e apoio Ps-Anestsico; - Permite o registo das actividades da equipa do Bloco Operatrio; - Paralelamente com este sistema de informtica de gesto de doentes existe tambm um programa de registos de Anestesia que acompanha o doente, onde so registados todos os procedimentos anestsicos realizados; - Estabelece uma estatstica de dados consoante necessidade (caso seja desejado, uma estatstica diria, semanal ou mensal e tambm a nvel individual, tanto a nvel de cirurgias como a nvel de funes, caso se trate da categoria de enfermeiros); - Disponvel em vrios terminais para todos os profissionais da equipa; - No se encontra articulado com o servio de reposio de material. Atribuio de incentivos - No. - (Cirurgia Adicional) Gesto de Risco - Sem equipa de Gesto de Risco nem monitorizao e avaliao dos Erros; - Existncia de check-list de procedimentos em algumas reas especficas e em dispositivos mdicos; - Existncia de protocolos de procedimentos. - No - (Cirurgia Adicional) - Sem equipa de Gesto de Risco nem monitorizao e avaliao dos erros; - Existncia de check-list de procedimentos em algumas reas especficas e em dispositivos mdicos; - Existncia de protocolos de procedimentos. - No - (Cirurgia Adicional) - Sem equipa de Gesto de Risco nem monitorizao e avaliao dos Erros; - Existncia de check-list de procedimentos em algumas reas especficas e em dispositivos mdicos; - Existncia de protocolos de procedimentos. - Faz a gesto dos doentes diariamente; - Ligao com os servios de internamento e apoio Ps-Anestsico (Medicao on-line); - No permite o registo das actividades de toda equipa do Bloco Operatrio (s registo mdico); - Estabelece uma estatstica de dados mensal; - No se encontra articulado com o servio de reposio de material. Observao In-loco - Sem regulamento interno do Bloco Operatrio; - Documento com discriminao de funes de cada membro da equipa; - Sincronizao com os servios dos quais depende o Bloco Operatrio; - Horrio de Funcionamento mais de 8 horas dirias para cirurgia programada (2 salas das 8.00h s 21.00h e 2 salas das 8.00h s 15.30h). Observao In-loco - Regulamento interno do Bloco Operatrio; - Documento com discriminao de funes de cada membro da equipa; - Sincronizao com os servios dos quais depende o Bloco Operatrio; - Equipa Multidisciplinar de Bloco Operatrio; - Horrio de Funcionamento mais de 8 horas dirias para cirurgia programada (das 8.00h s 20.00h). - Plano cirrgico dirio; - Plano cirrgico com tempos operatrios concretos e descriminados, dados do doente e indicao de recursos humanos e materiais especficos; - Elaborado pela Equipa de Gesto de Bloco Operatrio; - Visita de Enfermagem Pr e Ps-Operatria; - Visita Anestsica Pr-Operatria; - Preparao do material cirrgico no dia da cirurgia. Modelo de Gesto do Bloco Operatrio B O Hospital B est inserido num Centro Hospitalar, que constitudo tambm pelo Hospital D. Esta fuso de hospitais em Centro Hospitalar deuse recentemente. Na sua misso esto consagradas importantes funes de prestao de cuidados de sade, de formao pr, ps-graduada e continuada. Com uma viso de inovao e investigao, constitui-se como unidade de prestao de cuidados essencial dentro do Sistema Nacional de Sade. Como hospital central, considerado como um dos maiores a nvel nacional, um hospital tercirio de fim de linha, que independentemente da origem do doente, recebe doentes a nvel nacional e tambm dos PALOP. Modelo de Gesto do Bloco Operatrio C O hospital C est inserido num Centro Hospitalar, um hospital de referncia, nomeadamente no que respeita a transplantes hepticos. Com grande parte das especialidades mdicas e cirrgicas este hospital est inserido nos planos de formao e ensino dos profissionais de sade.

- Processo de acreditao Recursos Humanos - Equipa fixa de profissionais; - Formao especfica e adequada ao servio; - Promoo da integrao de novos elementos; - Existncia de programa prprio de integrao e ensino; - Nem todos os profissionais da equipa com dedicao exclusiva; - Para a cirurgia programada a funcionar at as 14.00h existem anestesistas at s 14.00h e enfermeiros at s 15.00h ou 16.00h consoante horrios de sada. Estrutura do Bloco Operatrio - Sem sala de despertar; - Sala de induo anestsica no utilizada para o efeito; - Sala de recobro fora do Bloco Operatrio com gesto independente; - Espao para reunies de servio; - Espao de armazenamento de material limitado; - Auto clave dentro do Bloco Operatrio. Funcionamento em equipa - Plano de reunies com todos os profissionais; - Anlise das estatsticas do servio; - Publicao dos objectivos e dados do servio em relatrio anual. - Sem sala de despertar; - Sem sala de induo anestsica; - Sala de recobro fora do Bloco Operatrio com gesto independente; - Espao para reunies de servio; - Espao de armazenamento de material por Bloco e geral; - Central de esterilizao em frente ao Bloco Operatrio. - Plano de reunies por categoria profissional; - A anlise das estatsticas do servio no realizada por todos os profissionais e no existe uma publicao interna dos objectivos do servio. - Sem sala de despertar; - Sala de induo anestsica; - Sala de recobro fora do Bloco Operatrio com gesto independente; - Espao para reunies de servio; - Espao de armazenamento de material; - Auto clave dentro do Bloco Operatrio. - Plano de reunies com todos os profissionais; - No existe a anlise das estatsticas do servio por todos os profissionais nem a publicao dos objectivos para todos os elementos. - Rotatividade da maior parte dos profissionais, apenas os cirurgies e as enfermeiras coordenadoras so fixas; - Formao especfica e adequada ao servio; - Promoo da integrao de novos elementos; - Existncia de programa prprio de integrao e ensino; - Nem todos os profissionais da equipa com dedicao exclusiva; - Turnos de trabalho que cobrem a utilizao mxima dos recursos. - Equipa de profissionais rotativa excepto os cirurgies; - Formao especfica e adequada ao servio; - Promoo da integrao de novos elementos; - Existncia de programa prprio de integrao e ensino; - Nem todos os profissionais da equipa com dedicao exclusiva; - Horrios por turnos que cobrem a utilizao mxima dos recursos.

Anexo VII Modelos de Gesto de Bloco Operatrio (D, E, F)

XL

Anexo VII - Modelo de Gesto do Bloco Operatrio D, E e F

Modelo de Gesto do Bloco Operatrio D Caracterizao do Hospital O hospital D encontra-se inserido num Centro Hospitalar recentemente formado. Modelo de Gesto do Bloco Operatrio E Segundo o site oficial o Hospital E, inserido num Centro Hospitalar, um Hospital Central Especializado. Uma instituio de sade altamente diferenciada principalmente nas valncias de Cardiotorcica, vascular e pneumologia. Neste Hospital iremo-nos debruar no Bloco Operatrio de Cardiotorcica, visto ter caractersticas que nos interessam particularmente, Modelo de Gesto de Bloco Operatrio F Esta unidade de prestao de cuidados agudos faz parte integrante de um Hospital Central, sendo no entanto um Centro de Responsabilidade Integrada (CRI). Este CRI est instalado num edifcio independente do Hospital, com uma rea aproximada de 7000 m distribudo em vrios pisos. A unidade desempenha tambm um papel fundamental no ensino e investigao na sade, formando diversos profissionais de vrios sectores, contemplando assim programa de internato mdico a vrios nveis e tambm campo de estgio para alunos de Enfermagem, tcnicos de diagnstico e teraputica, entre outros. Dimenso Organizao do Bloco Operatrio Observao In-loco - Regulamento interno do Bloco Operatrio; - Equipa Multidisciplinar de Gesto de Bloco Operatrio; - Documento com discriminao de funes de cada membro da equipa; - Sincronizao com os servios dos quais depende o Bloco Operatrio; - Horrio de Funcionamento mais de 8 horas dirias para cirurgia programada. Observao In-loco - Regulamento interno do Bloco Operatrio; - Equipa Multidisciplinar de Gesto de Bloco Operatrio; - Documento com discriminao de funes de cada membro da equipa; - Sincronizao com os servios dos quais depende o Bloco Operatrio (programa informtico de Gesto da Comunicao); - Horrio de Funcionamento mais de 8 horas dirias para cirurgia programada. Observao In-loco - Sem regulamento interno do Bloco Operatrio; - Equipa Multidisciplinar de Gesto de Bloco Operatrio; - Sem documento com discriminao de funes de cada membro da equipa; - Sincronizao com os servios dos quais depende o Bloco Operatrio; - Horrio de Funcionamento mais de 8 horas dirias para cirurgia, dado que o inicio do movimento cirrgico d-se efectivamente s 7.30h e s termina quando o programa cirrgico acabar, no existindo assim um horrio fixo de utilizao do servio. Planeamento cirrgico - Plano cirrgico semanal; - Plano cirrgico com dados do doente e indicao de recursos humanos e materiais especficos; - Elaborado pelos servios utilizadores; - Visita de Enfermagem Pr-Operatria; - Visita Anestsica Pr-Operatria; - Preparao do material cirrgico no dia da cirurgia. - Plano cirrgico semanal; - Plano cirrgico com dados do doente e indicao de recursos humanos e materiais especficos; - Elaborado pela Equipa de Gesto de Bloco Operatrio; - Visita de Enf. Pr-Operatria; - Visita Anestsica Pr-Operatria; - Preparao do material cirrgico na vspera da cirurgia (sistema de distribuio de material por carros). - Plano cirrgico semanal; - Plano cirrgico com dados do doente e indicao de recursos humanos e materiais especficos; - Elaborado pela Equipa de Gesto de Bloco Operatrio; - Visita de Enfermagem Pr-Operatria, visita Anestsica Pr-Operatria conjunta com os restantes membros da equipa ao fim do dia de trabalho do Bloco Operatrio; - Preparao do material cirrgico na vspera da cirurgia (sistema de distribuio de material por carros). Constituio da equipa de Gesto de Bloco Operatrio - Director do Bloco Operatrio (Cirurgio) - Enfermeira Chefe - Elemento da Administrao - Director do Bloco Operatrio (Cirurgio) - Enfermeira Chefe - Anestesiologista - Secretria Clnica - Tcnico perfusionista Sistema de Informao - Faz a gesto dos doentes diariamente; - Ligao com os servios de internamento e apoio Ps-Anestsico; - Permite o registo das actividades de toda equipa do Bloco Operatrio; - Estabelece uma estatstica de dados diria, semanal ou mensal; - Acessvel e disponvel em vrios terminais para vrios profissionais; - Encontra articulado com o servio de reposio de material. - Faz a gesto dos doentes diariamente; - Ligao com os servios de internamento e apoio Ps-Anestsico; - Permite o registo das actividades de toda equipa do Bloco Operatrio; - Estabelece uma estatstica de dados diria, semanal ou mensal; - Acessvel e disponvel em vrios terminais para vrios profissionais; - No se encontra articulado com o servio de reposio de material. - Faz a gesto dos doentes diariamente; - Ligao com os servios de internamento e apoio Ps-Anestsico; - No permite o registo das actividades de toda equipa do Bloco Operatrio; - Estabelece uma estatstica de dados mensal; - No de encontra acessvel e disponvel em vrios terminais para vrios profissionais; - No se encontra articulado com o servio de reposio de material. Atribuio de incentivos - No - (Cirurgia Adicional) - No - Existncia de um sistema de atribuio de incentivos; - Consoante produo e objectivos do servio; - Consoante sistema de avaliao de desempenho; - Distribudos pela equipa independentemente da classe profissional; - Incentivo monetrio. Gesto de Risco - Sem equipa de Gesto de Risco; - Existncia de check-list de procedimentos; - Existncia de protocolos de procedimentos; - Monitorizao e avaliao dos erros. - Existncia de equipa de Gesto de Risco; - Existncia de check-list de procedimentos; - Existncia de protocolos de procedimentos; - Monitorizao e avaliao dos erros, incidentes e acidentes com profissionais e com dispositivos mdicos. - Processo de Acreditao Recursos Humanos - Equipa de profissionais rotativa excepto os cirurgies; - Formao especfica e adequada ao servio; - Equipa de profissionais fixa; - Formao especfica e adequada ao servio (semanalmente no servio e - Equipa de profissionais fixa; - Formao especfica e adequada ao servio; - Sem equipa de Gesto de Risco; - Existncia de check-list de procedimentos apenas nos dispositivos mdicos que a tenham incorporada. - Director do Bloco Operatrio (Cirurgio) - Enfermeira Coordenadora - Mdico Cirurgio - Mdico Anestesista
2

nomeadamente a politica de Gesto de Risco.

- Promoo da integrao de novos elementos; - Existncia de programa prprio de integrao e ensino; - Nem todos os profissionais da equipa com dedicao exclusiva; - Horrios por turnos que cobrem a utilizao mxima dos recursos.

com incentivo a formao interna e externa dos profissionais); - Promoo da integrao de novos elementos; - Existncia de programa prprio de integrao e ensino; - Nem todos os profissionais da equipa com dedicao exclusiva; - Horrios por turnos que cobrem a utilizao mxima dos recursos (cirurgia programada a funcionar das 8:00h s 21.00h com possibilidade de prolongar caso seja necessrio devido ao cariz das cirurgias).

- Promoo da integrao de novos elementos; - Existncia de programa prprio de integrao e ensino apenas para Mdicos consoante indicao dos colgios das especialidades; - Dedicao exclusiva dos profissionais da equipa.

Estrutura do Bloco Operatrio

- Sem sala de despertar; - Sala de induo anestsica no utilizada para o efeito mas sim para espera do prximo doente; - Sala de recobro fora do Bloco Operatrio com gesto independente; - Sem espao para reunies de servio; - Espao de armazenamento de material; - Sem auto clave dentro do Bloco Operatrio.

- Sem sala de despertar (recuperao anestsica no recobro ou na Unidade de Cuidados Intensivos); - Sem sala de induo anestsica; - Sala de recobro fora do Bloco Operatrio com gesto independente; - Espao para reunies fora de servio; - Espao de armazenamento de material reduzido e limitado; - Auto clave dentro do Bloco Operatrio. - Plano de reunies com todos os profissionais; - Anlise das estatsticas de servio de 3 e 3 meses; - Publicao dos objectivos do Servio.

- Sem sala de despertar (recuperao anestsica no recobro ou na Unidade de Cuidados Intensivos); - Sem sala de induo anestsica; - Espao para reunies de servio; - Espao de armazenamento de material; - Auto clave dentro do Bloco Operatrio.

Funcionamento em equipa

- Plano de reunies separado por categoria profissional diariamente e anualmente com todos os profissionais; - No existe a anlise das estatsticas do servio por todos os profissionais nem a publicao dos objectivos para todos os elementos.

- Plano de reunies com todos os profissionais; - Anlise das estatsticas de servio; - Publicao dos objectivos do Servio.