Aula 5 - Tabagismo

quinta-feira, 5 de abril de 2012 08:04

Kahio Kuntz Medicina UFSC -10.1

Professora Leila Steidle

Quase todas as especialidades possuem doenas tabaco-relacionadas. H 5 milhes de mortes/ano no mundo por Doenas tabaco-relacionadas (DTR) Em mdia o tabagismo reduz a expectativa de vida em 10 anos. Estudos demonstram que falar cerca de 3 minutos sobre os efeitos do tabagismo j possui impacto. Se possvel devemos tambm fazer um encaminhamento.
Prevalncia de tabagismo em Santa Catarina - 17,1% Florianpolis - 17% de prevalncia Regio Sul - 19% (Gachos so os que mais fumam) Legislao anti-tabaco bastante avanada, porm h grande dificuldade na sua implantao. Aparentemente, esse quesito est melhorando (menor ndice de doenas e melhores resultados). Temos que saber como encaminhar os usurios que gostariam de parar. Temos tambm que trabalhar na profilaxia do tabagismo (escolas). 80% das pessoas iniciam na infncia e na adolescncia (principalmente na rea rural).

Produo do tabaco Contato com agrotxico Mal pagamento dos produtores 1o lugar no mercado exportador (6% da produo global) Necessidade facilitar a migrao para outras produes
4500 substncias Nitrognio, benzeno, amnia, monxido de carbono Alcatro, nicotina, benzopireno H substncias cancergenos Entre as substncias h: Oxidantes Aditivos - substncias que processam na fabricao e no acondicionamento de um produto fumgeno (foram proibidos alguns aditivos pela Anvisa)

Monxido de carbono Irritante de mucosa Quem fuma um indivduo um pouco mais ciantico (capta menos oxignio)
Segundo a OMS: doena crnica transmissvel, atravs da propaganda e publicidade; fator de risco para cerca de 50 doenas; maior causa isolada de mortes evitveis. Afeta mais pobres e com menor escolaridade O tabagismo mata mais (doenas secundrias) do que a AIDS. Ganhos do Tabaco: Imposto "campanhas eleitorais"

Perdas do tabaco: Falta ao trabalho Gastos com doenas Perda de produtividade Danos ambientais
Tabagismo - em 1993 foi catalogado pela OMS como uma DOENA CID F17. Como uma doena, precisa ser tratado. E precisa ser tratado como doena. O fumo a droga mais usada e disseminada no Mundo. O fumo a droga que tem uma dependncia de praticamente 1/3 (depois vem a herona - 20%, cocana 15%, lcool 15%) H estudos em que com 6 cigarros j gera dependncia Dentro desse grande grupo, h pessoas que tem mais predisposio a desenvolver dependncia O tabagismo uma pandemia, sendo uma doena crnica, recorrente, transmissvel atravs da propaganda e da aceitao social. A nicotina gera prazer, pois tem propriedades psicoativas proporcionando sensao de prazer pela descarga de dopamina no sistema lmbico ou sistema de recompensa cerebral. Ou seja, no uma argumentao dizer que " ruim", pois o usurio se sente bem. A nicotina une-se ao receptor que estimulam a produo de dopamina Gera bem-estar, prazer , humor estabelecido, ateno O fumante condicionado: essa sensao se repetir a cada vez que fumar: reforo positivo. Ao longo da vida e do uso, h tendncia do aumento do nmero de cigarros utilizados (precisa de mais nicotina para ter a mesma utilizao). H dessensibilizao desses receptores com o uso contnuo. O efeito abaixa em mais ou menos uma hora (concentrao mantida por 20 a 30 minutos) 2 4 - 32 - canal de ons. ativa canal (ativao por agonista), entra Ca, Na, K - gera impulso eltrico e potencial de ao.

Pgina 1 de Pneumo

O ciclo da dependncia nicotina

A ligao da Nicotina causa um aumento na liberao de Dopamina, A Dopamina promove sensaes de prazer e tranqilidade A diminuio da Dopamina entre cigarros leva aos sintomas de abstinncia de Nicotina irritabilidade e estresse O fumante deseja Nicotina para liberar mais Dopamina para restabelecer prazer e tranqilidade Ligao competitiva de Nicotina aos receptores colinrgicos nicotnicos causa ativao prolongada, dessensibilizao e upregulation (regulao positiva);aumento na expresso gentica) Conforme os nveis de Nicotina diminuem, os receptores retornam a um estado aberto que causa hiperexcitabilidade, que leva a fissura, Dopamina

1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.

Aspectos da dependncia Compulso - desejo forte de consumir uma substncia Tolerncia - mais doses para conseguir o efeito Sndrome da abstinncia - se retirar os receptores gera isso.

Paciente parando - Com sndrome de Abstinncia Ganho de peso e aumento do apetite Depresso Distrbios do sono e Irritabilidade Ansiedade e Dificuldade de concentrao Frequncia cardaca diminui Nusea Dor muscular Frustrao Isso dura por um perodo de 3 a 4 semanas (com uma variao um pouco menor ou maior). PASSAGEIRO E VAI SER REESTABELECIDO.
Por que ainda se inicia a fumar? Presso do ambiente Rebeldia / Padro de personalidade Afirmao da maturidade Imitao de dolos, familiares, amigos Associao com pessoa bem resolvida Determinantes genticos Incio de consumo: normalmente entre 13 a 16 anos 1/3 tornaro drogaditos em 1 semana sitnomas iniciais: tosse, irritao na garganda, com predomnio de nuseas, vmitos, PA Depois esses sintomas so treinados, predominando a resposta adrenrgica (Aumenta a FC, Aumenta a PA, vasoconsrtio, estmulo SNC) Perodo de incubao: de 5 a 15 anos com pouco sintomas.

A adio ao cigarro usualmente ocorre aps 100 cigarros.

VEF1 - quem nunca fumou - depois dos 50 comea a perder 30mL ao ano Em um sujeito que fuma regularmente cai Muito mais rapidamente, porm interessante notar que a cessao do tabagismo melhora muito a queda da situao pulmonar. Mesmo aos 65 anos h uma alterao da curva.

Ou seja, disso podemos concluir que sempre que houver a cessao do tabagismo.
Doena crebro vascular e coronariana - 25% tiveram tabaco Cncer de pulmo - 90% dos internados tiveram tabaco gestantes so as qu emais mentem que no esto fumando - um problema muioto srio e muitas no so nem abordadas com relaa a isso. H procedimentos e acompnahamento para esse grupo. 80% quer parar de fumar mas apenas 3% param sozinhos Estgios: Pr-contemplao - no considera parar de fumar Negam malefcios no pretendem parar em 6 meses Contemplao - admite que um problema (mas sem plano definido) s vezes quer, as vezes no quer parar nos prximos 6 meses Aceitam malefcios, mas valorizam o tabagismo Preparao - procura ajuda (j tomou alguma atitude para a cessao) pretendem parar no prximo ms uso intuitivo de tcnicas comportamentais Ao - suspenso efetiva (j reduziu, ao "efetiva",) houve a suspenso efetiva do tabagismo

Manuteno - evitar recada (j fez grupo e agora est at 6 meses aps a suspenso Porque to difcil deixar de fumar? Globalizao Droga lcita (desafio s regras) Muitos gatilhos para o cigarro "poucos" malefcios a curto prazo (comparando com lcool)

Pgina 2 de Pneumo

"poucos" malefcios a curto prazo (comparando com lcool) Propaganda intensa Facilidade de controle da dose para obter gratificao Gentica

Tratamento Indireto (taxao, proibio nos locais pblicos, combate ao contrabando) Diretos: Aconselhamento mdico - 4 visitas semanais (4 livrinhos, em um grupo de 8 a 10 pessoas - trabalhando temas) Terapia comportamental cognitiva Tratamento farmacolgicos. NUNCA SOZINHO. Outros: acupuntura, hipnose (nada disso tem evidncia, porm ajuda).
Tratamento correto - 30% de sucesso. Se trabalha somente com o medicamento diminui muito. Um ou outro sozinho tem um sucesso menor, melhor fazer os dois juntos

Nvel de dependncia nicotina:

Muito Baixo 0 a 2 pontos Baixo 3 a 4 pontos Moderado 5 pontos

Alto 6 a 7 pontos Muito alto 8 a 10 pontos Tratamento farmacolgico a partir de dependncia moderada = 5 pontos no Escore de Fagerstrom

Nunca deixar de perguntar quanto tempo aps acordar que ele fuma.
at 5 consegue parar s com o grupo.

Significativamente menos fumantes declaram que seus mdicos os ajudam a desenvolver um plano para parar de fumar do que os mdicos afirmam

Significativamente menos fumantes declaram que seus mdicos explicam os vrios mtodos de parar de fumar do que os mdicos afirmam

Mdicos
Mdicos
Eu explico os vrios mtodos para parar de fumar

Fumantes
Meu mdico me ajuda a desenvolver um plano para parar de fumar

Fumantes
Meu mdico explica os vrios mtodos para parar de fumar

Eu ajudo meus pacientes a desenvolver um plano para parar de fumar

Mdicos fumantes so significativamente menos propensos a ver o tabagismo como a atividade mais prejudicial que seus pacientes realizam e significativamente menos propensos a discutir o tabagismo em toda consulta

Mdicos
% que vem o tabagismo como a atividade mais prejudicial que seus pacientes realizam % que discutem o tabagismo com seus pacientes fumantes em toda consulta

Fumantes

No Fumantes

Fumantes

No Fumantes

Modelo de interveno centrado no ensino de tcnicas e estratgias Mudana de comportamentos Mudanas de crenas Auxiliar o indivduo a lidar com uma determinada situao Efetiva no tratamento nas dependncias

Pgina 3 de Pneumo

 PAAPA Perguntar (fuma, quanta tempo, quantos cigarros, quer parar, j tentou? avaliar o grau de dependncia aconselhar (riscos de curto e longo prazo) - tentar trabalhar com ganhos (vai melhorar a pele, vai deixar de ter cncer...) preparar (plano de ao, cortar gatilhos) - tentar trabalhar com datas (aniversrio do neto, pscoa, natal isso vai ajudar ele a recordar por quanto tempo est sem fumar, refora a proteo) acompanhar duas primeiras semanas so fundamentais sndrome de abstinncia de 4.
Carga tabgica (anos/mao) Nmero de maos fumado por dia x nmero de anos de tabagismo

Acima de 20 anos mao j considera uma carga tabgica elevada.

Sempre fazer a abordagem mnima (PAAP) independente da especialidade, visto que o tabagismo uma doena com impacto na sade do usurio.

Quem deve usar medicamento?? Fumantes 20 cigarros/dia ou mais Fumantes que fumam 1 cigarro at 30 minutos aps despertar e fumam pelo menos 10 cigarros/dia Histrico de abstinncia Fagerstrom > 5 Insucesso em terapia prvia Cuidado com gestantes e adolescentes, entre outras contra-indicaes
Tratamentos: Adesivos (Nicotinel, Niquitin) Gomas de mascar (Nicorette) Pastilhas (Niquitin) Inalador e aerossol (no disponvel) Avisar que no pode fumar junto, seno h cardiotoxicidade Na gravidez s utilizada a goma.

O spray o que mais se assemelha ao cigarro, tendo os melhores resultados. No est disponel no Brasil.

Goma de mascar - 2 e 4mg - 12semanas de acordo com a necessidade a cada 1/1h at 8h/8h Pastilhas de nicotina Fissura dura de 5 a 7 minutos, ou seja, passa. E com o tempo ocorre com menor frequncia. Contra-indicaes: Continuar fumando lcera pptica Angina IAM (recente) - intoxicao e depresso do miocrdio. Espera cerca de 1, 2 meses. Pode usar outras drogas que na a nicotina

Terapia no nicotnica Bupropiona - anti-depressivo Diminui os sintomas Controla ansiedade uma droga cujo efeito colateral pode ser parar de fumar. No se sabe direito como funciona. 150mg (liberao lenta) 1cp pela manh (1o 2o e 3o) Passar para 1cp s 8h e s 16h - parar de fumar no 8o dia (data que a pessoa escolheu) Continua medicao por pelo menos 3 meses Resultado - 2 (OR) CONTRA-INDICAES: convulses (por qualquer motivo), anorexia, transtorno bipolar (descompensado), uso de IMAOS, uso de teofilina. Bupropiona + Adesivo + pastilha - SUS Vareniclina - agonista parcial dos receptores nicotnicos Efeitos Tem um sucesso de 70% contra 50% do placebo. Sucesso grande nas primeiras 12 semanas, nas outras no foi to efetivo. Aparentemente tem uma razo boa 3,1. Elevado nvel de suicdio uma droga nova (4 anos) e cara. No to primeira linha.

Novas propostas: Vacinas Anti-tabaco - liga-se protenas e no ter efeito.

Tabagismo Pacientes que recaem no devem ser rerpreendidos de forma negativa Reconduzir se for necessrio Deixar de fumar um processo e leva tempo. Devemos respeitar as escolhas. normal ter de 3 a 4 tentativas antes de parar.

Pgina 4 de Pneumo