TRASTORNOS DEL SUEO EVALUACIN EN ADULTOS

Por favor conteste las siguientes preguntas. Es recomendable que este cuestionario sea contestado en compaa de su pareja o de algn familiar cercano.

INFORMACIN PERSONAL
Nombre Completo Juan Carlos Ramos Morales Calle Colina Nevada Ciudad Monterrey E- mail Juan.ramos@gbmrq.com.mx Fecha de nacimiento 26/12/65 Circunferencia del cuello Escolaridad Estuduios Universitarios Nmero 3225 Estado y Pas Nuevo Len Mxico Telfono Casa 8183155393 Lugar de Nacimiento Mxico DF Estatura 1.70 Ocupacin Empleado Fecha Edad Sexo 27/02/12 46 M Colonia Colinas del Valles CP 66267 Celular Telfono Oficina 8110447736 8180007390 Religin Ninguna Peso 97

Mdico que le recomend esta evaluacin Familiar a localizar en caso necesario Maria Antonia Quezada de los Santos Parentesco Esposa

Telfono Telfono del familiar 8181039965

INFORMACIN GENERAL DEL PADECIMIENTO

Cul es la razn o el problema del sueo que le hizo venir a consultar? Tengo sistomas claros de apnea del sueo

Cunto tiempo tiene con este problema? 5 aos

En general en qu categora(s) encaja mejor su problema del sueo?

Ronquido x

Fatiga y sueo excesivo x

Dificultad para iniciar el sueo

Dificultad para mantenerse dormido

Comportamiento anormal durante el sueo

HISTORIA SOCIAL
Estado civil: Empresa donde trabaja Casado Soltero x GBM & RQ SA de CV Viudo Puesto que ocupa Director General Divorciado Horario que tiene en su trabajo Abierto SI NO Cunto tiempo lleva en ste trabajo? x 2 aos En caso afirmativo. Cul deporte practica? Cuntas veces por semana? Tarde (Escriba horario) Noche (Escriba horario)

Considera ud. que su trabajo es tensionante? Practica ud. algn deporte? SI NO x

En qu horario practica este deporte? Actualmente fuma usted? SI NO x

Maana (Escriba horario)

En caso afirmativo. Cuntos cigarrillos fuma al da?

Desde hace cunto tiempo?

En promedio. Cuntas tazas de caf toma por da?

Cuntos refrescos carbonatados (gaseosos) toma por da? 1

Actualmente toma bebidas alcohlicas?

SI

NO

Cuntas bebidas alcohlicas diarias entre semana? 0

Cuntas bebidas alcohlicas diarias los fines de semana? 1

Tiene usted otros problemas con el dormir? No se

Desde hace cunto tiempo? En el pasado, le han diagnosticado algn trastorno del sueo? Si su respuesta es afirmativa, describa el problema

Cundo fue hecho este diagnstico? Qu tratamiento(s) fue(ron) utilizado(s)?

SUEO EXCESIVO
Padece usted de sueo excesivo? En caso afirmativo, desde hace cunto tiempo? 3 aos Puede usted dormir 12 horas o ms sin despertar? En caso afirmativo. Siente usted que el exceso de sueo es porque no duerme bien? SI x NO

SI SI x

NO x NO

Utilice la siguiente escala y marque con una X el valor mas apropiado para cada situacin Nunca 0 Pocas Veces 1 Comnmente 2
x x x x x x x

Usted se queda dormido al

Sentarse a leer Sentarse, estar inactivo en un lugar pblico (teatro, junta, sala de espera, etc.) Estar como pasajero en un auto durante una hora seguida Reclinarse a descansar en el medioda cuando las circunstancias lo permitan Sentarse y hablarle a alguien Ir en un carro mientras se detiene por algunos minutos en el trfico Observando TV

Siempre 3

Se ha quedado dormido al manejar su auto?

En los ltimos tres aos. Ha chocado su SI automvil? Suea usted mientras est dormido? A diario 1-3 veces por 1-3 veces por semana mesx Se despierta con la boca seca? A diario 1-3 veces por 1-3 veces por semana mes Se despierta con la garganta rasposa? A diario 1-3 veces por 1-3 veces por semana mes Se despierta con dolor de cabeza? A diario 1-3 veces por 1-3 veces por semana mesx Se despierta confuso en la maana? A diario 1-3 veces por 1-3 veces por semana mesx Despus de una tpica noche de sueo. A diario 1-3 veces por 1-3 veces por Se siente tenso y molesto? semana mesx Ha experimentado aumento de peso en meses o aos pasados? xSI NO Peso hace 5 85 Peso hace aos 1 ao Si ud. ha aumentado de peso. Cree que su problema del sueo est ligado a este aumento? SI X Ha intentado una dieta? SI NO x En caso afirmativo. Ha tenido xito su dieta? SI

SI x

NO

NO x Nunca Nunca x Nunca x Nunca Nunca Nunca 95 NO

NO x

HORARIO E HIGIENE AL DORMIR

A qu hora normalmente se acuesta entre semana? 11 -12 noche A qu hora normalmente se acuesta los fines de semana? 12 Su horario de dormir normalmente siempre es el mismo. Cuntas siestas toma en un da entre semana? Que tan larga es su siesta? ( cuanto tiempo dura ) Acostumbra leer en la cama? Acostumbra ver televisin en la cama mientras intenta dormir? Acostumbra escribir mientras est en la cama? Acostumbra comer en la cama? A media noche se levanta a comer? Se preocupa en la cama? Hace constantemente cambio de horarios para ir a la cama en la noche? Se conecta al Internet durante la noche? En caso afirmativo. Cuntas horas navega en Internet durante la noche? Sale de paseo durante las noches? Si usted pudiera realizar su propio horario, a que horas le gustara ir a dormir? SI x A qu hora normalmente se despierta entre semana? 7-8 am A qu hora se despierta los fines de semana? 9 NO Toma siestas durante el da? Cuntas en un fin de semana? Se siente usted reconfortado por sus siestas? SI SI x SI SI SI SI x SI SI x 3 SI 8 pm SI NO NO x NO NO x NO x NO x NO NO x NO SI NO x

NO x

PARASOMNIAS
Usted es perturbado por pesadillas Tiene episodios donde mueve sus brazos, da patadas, habla o grita mientras duerme? En caso afirmativo. Se siente confundido durante estos episodios? Recuerda el sueo o fragmentos de sueos durante estas situaciones? Recuerda usted estos episodios en la maana? Hace ud. cosas extraas mientras duerme? Usted aprieta o rechina la dentadura mientras duerme? Camina dormido? Usted tena o tiene el problema de orinar la cama? A diario A diario A diario A diario Una vez por semanaa x Una vez por semana x Una vez por semana Una vez por semana A diario A diario A diario Una vez por semana Una vez por semana Una vez por semana 1-3 veces por mes 1-3 veces por mes 1-3 veces por mes SI SI 1-3 veces por mes 1-3 veces por mes 1-3 veces por mes 1-3 veces por mes Nunca x Nunca x Nunca x NOa x NO x Nunca Nunca Nunca x Nunca x

MOVIMIENTOS
Estn sus sbanas sumamente desarregladas cuando se despierta? Cuando duerme con alguien. Alguna vez se quej de sus puntapis durante la noche? Se despierta usted al dar puntapis con sus piernas durante la noche? Regularmente experimenta una sensacin de cansancio en sus piernas? SI SI SI SI NO x NO x NO x NO x

INSOMNIO
Tiene a menudo problemas para conciliar el sueo? En promedio cuntos minutos tarda usted en quedarse dormido? A menudo se despierta durante la noche? 15 Si es afirmativo regularmente cuntas veces se despierta durante la noche? 5 Qu es lo que hace que usted se despierte? ir al bao Despus de despertar a media noche, batalla para volver a dormir? Se despierta muy temprano? NO Se puede volver x a dormir? Cuntas veces por semana tiene problemas para dormir? 5 Frecuentemente verifica el reloj cuando no puede dormir? Su humor, memoria y pensar han cambiado ltimamente? En el ltimo ao, ha tenido depresin, ansiedad o alguna tensin que interfiera su sueo? Si su respuesta fue s, explique porqu SI SI x NO En caso negativo.Le molesta no poder dormir mas? SI SI NO x NO SI SI x NO x NO

SI SI SI

NO x NO x NO x

HISTORIA FAMILIAR
Algn miembro de su familia inmediata ronca? Algn miembro de su familia tiene sueo excesivo durante el da? Algn otro miembro de su familia tiene problemas con el dormir? Explique: SI SI SI NO x NO x NO x

HISTORIA PSICOLGICA
Se siente deprimido? no Nunca De vez en cuando x Ha experimentado algn cambio en su personalidad durante el ltimo ao? Si es afirmativo, describa: Frecuentemente SI Siempre NO x

Visita regularmente a un psiquiatra?

SI

NO x

HISTORIA MDICA
Padecimiento Alta presin en la sangre Enfermedad del corazn Enfermedad del pulmn Enfermedad de los riones Diabetes Artritis Embolia cerebral Convulsiones Traumatismos en la cabeza Meningitis Enfermedad de la tiroides Depresin Pnico / Ansiedad Desrdenes alimenticios Gastritis Reflujo gastro-esofgico Asma, alergias Fecha de inicio (aproximadamente) Lo padece actualmente? SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x SI NO x

Enfermedades o Cirugas Previas Cirugia Maxilofacial en 1996

MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE

Nombre del medicamento Dosis Horario Desde cundo lo toma

Tiene cualquier otro comentario con respecto a su sueo?

(Encierre) Declaro haber contestado este cuestionario personalmente y cercano

en sin

compaa de mi familiar

Juan Carlos Ramos Morales _________________________________ FIRMA DEL PACIENTE

27 Febrero 2012_____________ FECHA EN QUE SE CONTEST