lteplastia de aumento con polimetilmetacrilato PMMR

Enero 2009

DR. KAMAL NAJI

MEDICO CIRUJANO ESTETICO, ESTETICA INTIMA FEMENINA, MEDICO ANTI-AGING AAAMISO-UIME-PASAM, SOARME.
SAN ANDRES ISLAS,COLOMBIA

---------------------------------------------------------------------------------------A travs de los aos y por ms de una dcada el artecoll ha sido el ms utilizado en el mundo por ser seguro, efectivo y cumple con las expectativas del paciente. La complicacin ms significante y rara despus de la aplicacin del artecoll ha sido la formacin de granulomas. (2). tenan adems adheridas Al DR. GOTTFRIED LEMPERLE se le atribuye el progreso sobre el conocimiento de los conceptos para la utilizacin del polimetilmetacrilato (PMMR) microesferas para el aumento de tejidos blandos. (3). El producto original con el que se inicio fue el arteplast que consista en PMMR heterogneo suspendido en gelatina como vehiculo transportador, pero con el uso de este producto se not la formacin de granulomas en varias partes del cuerpo, se inicio una investigacin y notaron una irregularidad en el tamao de las partculas, en su suavidad, en su carga elctrica y las microesferas Esas nanoparticulas adems medan menos de 20 mcm de dimetro y se cree que fueron las responsables de la formacin de granulomas. (FIG 1.) (3-12).
Figura 1. Diferentes tamaos de microesferas con impurezas en la superficie. (X800).

nanoparticulas de PMMR (FIG.1).

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Esto llevo a refinar este producto y en 1994 se introdujo al mercado el ARTECOLL, como sucesor del arteplast. Este producto ha sido utilizado por ms de 10 aos y consiste en una suavidad perfecta en su superficie, y PMMR en microesferas polimerizadas perfectamente redondeadas con dimetro de 30 a 40 mcm. (FIG.2)(4). Solo el 1% del numero total de las microesferas midi menos de 20 mcm. (2-9).

Eso llevo a un nuevo progreso en cuanto a la composicin del ARTECOLL, las microesferas de PMMR ahora eran suspendidas en 3.5% de colgeno bovino como vehiculo transportador en ves del gel ya que el colgeno es mas viscoso y su absorcin es mucho mas lenta llevando a una aglomeracin de microesferas en la piel mas lenta y posterior formacin de ndulos. (FIG.3) (312).

Figura 2. Microesferas entre 30 y 42 mcm con superficie absolutamente limpia y lisa (x800)

Un nuevo estudio de la manufactura norteamericana sugiri que la composicin por nanoparticulas era mejor del 30% del volumen total del producto, quiere decir 70% gel y 30% de PMMR, y eso pudo haber sido la causa de varios casos de granulomas del artecoll con esas caractersticas.
Figura3.Histologa 3 meses despus de implantado el producto, muestra mltiples fibroblastos, microencapsulacion de cada microesfera, neovascularizacion y pequea reaccin a cuerpo extrao (x400)

Sin embargo el ARTECOLL fue refinado mas an en el 2001 a causa de la infeccin bovina por priones adquiriendo el colgeno de bovinos sanos en USA con especial atencin y previa valoracin de los animales clnica

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y paraclnica para descartar cualquier riesgo de infeccin. Y en el 2003 resulta la segunda generacin de ARTECOLL con cantidad de micropartculas menores a 20 mcm en la superficie de las microesferas (menor del 1%), este cambio segn los estudios ha disminuido a travs de los ltimos aos la incidencia de granulomas del 2.5% con el ARTEPLAST a menos del 0.01% con la segunda generacin del ARTECOLL. (3). Recientemente en el 2006 el ARTEFILL fue aprobado por la FDA. Y consiste en un producto con PMMR del 20 % mas 80% de colgeno bovino, y menos del 1% del numero total de microesferas mide menos de 20mcm, adems tiene 0.3% de lidocana para disminuir el malestar que se puede producir en el momento de la aplicacin. (3). Ya hemos visto que los granulomas son la complicacin ms frecuente que ocurre luego de la inyeccin de cualquier relleno (FIG.4) (5). El lapso de tiempo entre la inyeccin y la aparicin del granuloma es entre 6 a 24 meses, en algunos casos se ha reportado 10 aos despus (1). La incidencia de la formacin de los granulomas es entre 1:100 a 1:5000 pacientes (1). La fisiopatologa y el curso natural de la formacin de los granulomas despus del relleno hasta ahora Figura5. Histologa 10 aos despus de implantado el producto muestra abundante tejido connectivo en crecimiento y macrfagos aislados y microesferas intactas (x100).
Figura4. Granuloma con predominio de macrfagos y algunas clulas gigantes multinucleadas y tejido fibroso (x200)

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no se ha determinado pero existen varios trabajos e hiptesis: 1. intentar colocar mucha cantidad en una sola sesin. 2. impurezas en la sustancia de relleno. 3. inyeccin de partculas con superficies irregulares. 4. inyeccin superficial del producto. Otros estudios demuestran la formacin de granulomas luego de infecciones severas, enfermedades, shock psicolgico y procedimientos quirrgicos. (3).

eritema y/o inflamacin transitorios, que generalmente se resuelven en 24 horas [26]. La aparicin de hematomas es ms frecuente en pacientes que han tomado cido acetilsaliclico o antiinflamatorios no esteroideos 4 das antes de la inyeccin. La probabilidad de aparicin de este tipo de reacciones depende del producto utilizado. En general la incidencia de aparicin de eritema en el lugar de la inyeccin es menos probable en los productos de corta duracin en comparacin con los rellenos permanentes o de larga duracin. Estas reacciones son esperables tras la inyeccin de sustancias de relleno, por lo que se debe informar a los Pacientes que pueden ocurrir, y que son leves y transitorias.

Alteraciones del color de la piel. Las alteraciones del

Reacciones adversas precoces

Entre ellas distinguimos:

productos Inyectables, la inyeccin por s misma puede causar una respuesta en el tejido. La intensidad de este proceso inflamatorio normalmente est en proporcin con el grado de dao tisular. El proceso inflamatorio se caracteriza por vasodilatacin de los vasos sanguneos locales con el consiguiente aumento del flujo sanguneo, aumento de la permeabilidad de los capilares, extravasacin de lquido al espacio extracelular e hinchazn local. Con algunos de estos productos de relleno inyectables, tales Como Zyderm, Zyplast, Hylaform, Restylane, Artecoll , este proceso se manifiesta como

Reacciones relacionadas con la inyeccin. Con todos los

Color de la piel en el lugar de inyeccin pueden ocurrir con Todos los productos inyectables. Estas reacciones ocurren Inmediatamente despus de la inyeccin, y generalmente se resuelven en pocas semanas [27]. El enrojecimiento de la piel es resultado de la respuesta inflamatoria, mientras que el blanqueamiento en el lugar de inyeccin se puede atribuir a la sobrecorreccin y al color de la sustancia inyectada. Tambin se han observado hperpigmentaciones y coloracin azul, sobre todo con productos de cido hialurnico. La coloracin azul puede ser debida a la presencia de hemosiderina asociada a dao vascular y a la distorsin visual producida por la refraccin de la luz en la sustancia de relleno a travs de la piel (efecto Tyndall) [27].

Algunas personas pueden desarrollar reacciones alrgicas a

Reacciones de hipersensibilidad inmediata.

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los productos inyectados. Las reacciones de hipersensibilidad representan un estado de reactividad alterado en el que el cuerpo produce una respuesta inmune exagerada a una sustancia Extraa. Estas reacciones generalmente se producen minutos despus de la exposicin al antgeno debido a la liberacin de histamina, que produce aumento de la permeabilidad vascular, edema, eritema, dolor y prurito. Las reacciones cutneas de hipersensibilidad a productos cosmticos pueden ser severas, y se han descrito casos de shock anafilctico [28].

Cuando utilizamos productos con colgeno bovino tenemos que realizar un correcto screening de los pacientes, con realizacin de test cutneo previo. Afortunadamente el riesgo de ser alrgico al colgeno inyectable se puede determinar de una forma segura mediante pruebas cutneas. Un test previo positivo (observado en el 3-5% de los pacientes) caracterizado por un cambio en el contorno del implante inyectado, eritema, edema, prurito y, ocasionalmente, una ppula indurada, o un ndulo drmico contraindican definitivamente el tratamiento [27,29]. Se aconseja realizar test cutneos dobles, ya que entre el 1-3% de los pacientes con un test cutneo negativo posteriormente Desarrollan una reaccin en el lugar de tratamiento [28, 29].

Reacciones de hipersensibilidad retardada.

despus de la inyeccin de productos de relleno. Los ndulos no eritematosos pueden aparecer inmediatamente despus de la inyeccin del producto como resultado de la distribucin irregular del producto[30]. Estos ndulos son diferentes de la respuesta inflamatoria esperable despus de una inyeccin, as como de la infeccin. La infeccin puede manifestarse como ndulos nicos o mltiples con signos inflamatorios. Los ndulos pueden ser subcutneos o drmicos, y pueden ser dolorosos. Las reacciones de hipersensibilidad producidas por algunos de estos productos tambin pueden producir ndulos, que normalmente son inflamatorios [31]. Si los sntomas persisten se debe buscar el origen para descartar una infeccin o una reaccin de hipersensibilidad. En algunos casos los ndulos formados no tienen relevancia clnica ni esttica, y aparecen como microndulos subcutneos palpables pero no visibles. Se cree que estos ndulos pueden deberse a reacciones granulomatosas inflamatorias transitorias, o ser el resultado de reacciones de fibrosis (neocolagenognesis) como respuesta a la presencia del implante [23].

Reacciones adversas tardas

Entre ellas distinguimos:

Formacin de ndulos.

La formacin de ndulos puede deberse a varias causas, y su aparicin no es infrecuente

La inflamacin granulomatosa es una forma histolgica distintiva de Inflamacin crnica que se produce en algunas circunstancias en respuesta a algunos organismos o a material extrao. Las sustancias de relleno inyectadas en la piel producen, con pocas excepciones, una inflamacin granulomatosa a cuerpo extrao. La funcin de esta reaccin es aislar y evitar la migracin de sustancias que no

Reaccin granulomatosa a cuerpo extrao.

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pueden ser eliminadas mediante mecanismos enzimticos ni fagocitosis. Los granulomas visibles, clnicamente significativos representan un extremo y una manifestacin rara de la inflamacin granulomatosa [32, 33]. Histolgicamente, la severidad de la reaccin granulomatosa a cuerpo extrao se puede clasificar en 4 grados, segn el tipo y nmero de clulas presentes [34]: Grado 1. Reaccin inflamatoria leve con pocas clulas inflamatorias (sobre todo macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas). Grado 2: Reaccin inflamatoria clara, con 1 2 clulas gigantes multinucleadas. Grado 3: Ms clulas gigantes, presencia de linfocitos y fibrosis con clulas inflamatorias. Grado 4: Granuloma con implantes encapsulados y una reaccin a cuerpo extrao clara. (21) Teniendo en cuenta que la inflamacin granulomatosa es una respuesta normal del tejido a la presencia de sustancias extraas, su significado clnico se debe basar en la extensin, severidad y progresin a lo largo del tiempo. Los pacientes con granulomas normalmente se presentan con ndulos palpables, no fluctuantes debajo de la piel; a diferencia de las lesiones infecciosas que normalmente son eritematosas y fluctuantes. Por lo que en ausencia de signos evidentes de infeccin (fiebre, leucocitosis, malestar general, exudados purulentos) es necesario realizar un estudio Histolgico y/o microbiolgico para confirmar la presencia de granulomas y/o diagnosticar una infeccin.

El estudio histolgico no slo puede confirmar la presencia de granulomas, sino que adems puede identificar el tipo de sustancia que ha causado la reaccin a cuerpo extrao [35, 36]. Esta reaccin vara entre el 0,01 y el 0,1%, segn el producto inyectado. Su aparicin es menos frecuente despus de la inyeccin de sustancias reabsorbibles, comparado con las sustancias ms permanentes. Su aparicin tambin es menor con los productos que contienen microesferas con superficies lisas que con los que contienen partculas con superficies irregulares [28]. El tratamiento ms utilizado para los granulomas clnicamente significativos son los corticoides sistmicos o locales. Otros tratamientos descritos en la literatura son [19, 33, 43-49]: Minociclina, tetraciclinas, inyeccin intralesional de 5fluorouracilo con corticoides, hidroxicloroquina, alopurinol, imiquimod, retinoides, pentoxifilina, exresis quirrgica o liposuccin, sobre todo en lesiones nodulares bien circunscritas. Migracin de los implantes. Entre las distintas sustancias de relleno disponibles actualmente la silicona ha sido la nica en la que se ha descrito la capacidad de migrar a localizaciones distantes del lugar de inyeccin, pudiendo producir afectacin ganglionar (migracin linftica) o visceral (migracin hematgena). Clnicamente puede simular una enfermedad neoplsica o una enfermedad granulomatosa [1444] o adoptar un aspecto esclerodermiforme.

Efectos adversos debidos a tcnicas incorrectas Infeccin.

En todos los procedimientos en los que se traumatiza la piel hay un riesgo de infeccin. Este riesgo

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se ve aumentado cuando las personas que aplican estos productos no tienen los conocimientos mdicos adecuados y lo hacen en centros no mdicos, como peluqueras o centros de belleza. Los microorganismos causantes de este tipo de infecciones suelen ser los patgenos habituales de la piel, como el Staphylococcus aureus, o St viridans en algn caso [16] y se manifiestan como uno o varios ndulos eritematosos y/o fluctuantes, a los pocos das de haber realizado la inyeccin de estos productos. La aparicin de una nueva lesin ms de 2 semanas despus de haber realizado la inyeccin sugiere la presencia de una infeccin atpica, siendo en este caso, las micobacterias el patgeno ms probable. Aunque todava son infrecuentes, est aumentando la frecuencia de infecciones por micobacterias despus de procedimientos cosmticos [45,46]. En general decimos que: Cada producto requiere una tcnica de aplicacin especfica. La distribucin irregular del producto inyectado, debido a una mala tcnica, puede provocar la aparicin de bultos y ndulos despus de su inyeccin [34]. Esto tiene especial importancia con los productos ms permanentes, ya que en estos casos el efecto indeseado durar ms tiempo. La colocacin correcta del producto minimiza el riesgo de efectos adversos. Por ejemplo, la necrosis local causada por la

interrupcin vascular en el lugar de la inyeccin se ha informado con varios productos de colgeno y cido hialurnico, sobre todo en la zona glabelar [29, 31, 47, 48]. Tambin se ha descrito prdida parcial de la visin despus de una inyeccin correcta de productos de colgeno, debido a la oclusin de la arteria retiniana [49].

Conclusiones
Al introducir una sustancia extraa en la dermis o en el tejido celular subcutneo algunos pacientes sufren reacciones de hipersensibilidad. Tambin podemos esperar la aparicin de una reaccin a cuerpo extrao a nivel histolgico y, ms raramente, a nivel clnico, dependiendo de las caractersticas del producto inyectado. Es importante distinguir entre las reacciones producidas por un producto no seguro de las producidas por una tcnica incorrecta. Para minimizar las primeras es importante realizar exmenes rigurosos de los nuevos productos y realizar estudios a largo plazo. Para minimizar las segundas, estos procedimientos se deben realizar en lugares apropiados (centros mdicos) y por especialistas debidamente entrenados en este tipo de tcnicas. Puesto que se trata de intervenciones de carcter esttico, antes de realizar este tipo de tratamientos los pacientes deben estar bien informados de los resultados esperables y de los posibles riesgos asociados.

TECNICA DE GLUTEOPLASTIA DR. KAMAL NAJI.

Es una tcnica modificada de la utilizada en el tratamiento de los pacientes con lipodistrofias por VIH. Hay que tener en cuenta que la tcnica tradicional involucra

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mltiples punciones y en mltiples partes lo cual puede llevar a mayor riesgo de infecciones y mayor incidencia de complicaciones (Fig.7), en esta tcnica nueva se realizan unas mediciones de cada lado del glteo que va de forma vertical desde su insercin superior hasta el pliegue inferior marcando el punto medio y de este punto medio se traza una lnea horizontal de 7 cm hacia el lado externo y se marca el punto de puncin (Fig.6). Se infiltra con 5 o 10cc de lidocana al 1 o el 2 % con epinefrina en el punto marcado desde superficial a profundo y se procede a inyectar el producto entre el plano muscular y adiposo profundo con yelco o venocath calibre 14 ingresando con aguja y camisa del yelco hasta llegar a plano, cabe aclarar que si el msculo glteo se contrae al tocarlo con la aguja se debe retirar esta un poco para quedar en el plano adecuado, se retira la aguja y se deja en el plano la camisa a la cual se empata una jeringa llena del producto de 20 o 60cc depende de la comodidad del medico, se procede a inyectar el producto el cual opone mucha resistencia y requiere de fuerza para introducirlo. Si se cuenta con una zona de procedimiento estril se puede realizar la puncin con hoja de bistur numero 11 hasta llegar a plano muscular e introducir el producto con cnulas de lipoinyeccion o cnula de Klein que facilita mucho mas el trabajo y al terminar se coloca 1 o dos puntos de sutura que no representa mayor deterioro esttico de la piel del glteo. La cantidad a inyectar es de mximo 250cc en cada lado. despus de cada inyeccin es recomendable realizar una moderada presin en el centro del glteo y con el glteo presionado se lleva hacia arriba (Fig.8) con esta maniobra logramos distribuir el producto, reafirmar y subir los glteos , se formula tratamiento antibitico por 5 das en mi experiencia formulo dicloxacilina 500 mg cada 8 horas por 5 das, y se entregan recomendaciones de dormir boca abajo las primeras 48 horas, utilizar faja para levantar glteos por 72 horas constantemente y luego por una semana el mayor tiempo posible. Cabe aclarar que la forma y textura de los glteos al tacto es completamente natural a diferencia de las prtesis, ya que el producto se distribuye uniformemente por su gran afinidad con la fascia muscular y a medida que va pasando el tiempo la produccin de colgeno propio del paciente es mayor y la cantidad del gel absorbido no disminuye ni el tamao ni la firmeza a causa de esta neoformacin, adems las microesferas estn encapsuladas como ya se ha comprobado con los cortes histolgicos. Fig5. lo que quiere decir que no hay contacto con los macrfagos y no habr reacciones a largo plazo.

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INYECCION DEL PRODUCTO

FIGURA6. TECNICA NUEVA DR. KAMAL NAJI, ABORDAJE CON UNA SOLA PUNCIN.

7 cm

MULTIPLES PUNCIONES

FIGURA7. TECNICA TRADICIONAL QUE INVOLUCRA MULTIPLES PUNCIONES.

COMPOSICIN DEL PRODUCTO:

FIGURA8. DESPUES DEL IMPLANTE DEL PRODUCTO SE REALIZA PRESION Y SE EMPUJA HACIA SUPEROINTERNO.

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FICHA TECNICA:
Polimetil-metacrilato, peroxide de benzolo, sulfato de barrio, componente liquido metal metacrilato: NN dimetil-p-toluidina, etilpolisiloxano e hidroquinona.

ANTES

POSTOPERATORIO INMEDIATO

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