1 Anamnese

1.1 Objetivos
Estabelecer a relao com paciente. Conhecer a histria clnica, os fatores pessoais e ambientais envolvidos. Elicitar os pontos do exame fsico que merecem mais destaque. Escolher os exames complementares a serem requisitados Escolher a teraputica mais adequada para determinado paciente

1.2 Semiotcnica da Anamnese

Comear sempre com uma pergunta de amplo escopo o que o senhor est sentindo? ou o que te trouxe aqui hoje?. Atentar para as seguintes tcnicas: Facilitao Encorajar o paciente. Balanar a cabea, por exemplo. Reflexo Repetir as palavras do paciente. Esclarecimento Definir o que o paciente quer dizer. Confrontao Interpretao Resposta emptica

1.3 Composio da anamnese

Identificao Queixa principal Histria da doena atual Doenas preexistentes e medicamentos em uso Interrogatrio sintomatolgico Antecedentes pessoais e familiares (fisiolgicos e patolgicos) Hbitos de vida, condies socioeconmicas e culturais

1.3.1 Identificao Nome Idade Sexo Cor (branca, parda, preta) Estado civil Profisso Local de trabalho Naturalidade Residncia

1.3.2 Queixa principal Deve ser escrito um perodo breve, utilizando-se as palavras do prprio paciente para tal.

1.3.3 Histria da Doena Atual Aqui importa determinar o sintoma guia e desenvolv-lo, atravs dos seguintes direcionais: Incio (quando e como era) Durao Evoluo Situao atual Relao com outras queixas (Ex: Dor torcica e tosse) Verificar se tem relao com alguma atitude

1.3.4 Doenas preexistentes e medicamentos em uso NO CONFUNDIR com os antecedentes patolgicos pregressos, que so doenas que o paciente j teve, mas se curou. As doenas preexistentes so doenas que o paciente apresentava desde antes do motivo que o fez buscar atendimento, a exemplo de diabetes e hipertenso. Alm dos medicamentos, indagar sobre tratamentos concomitantes, como dietas ou fisioterapia. 1.3.5 Interrogatrio sintomatolgico (anamnese especial) Tambm chamado de reviso dos sistemas, um complemento HDA. Comear por sintomas gerais (febre, astenia, sudorese, calafrios, prurido) e progride no sentido cfalo-caudal, dando ateno aos sistemas possivelmente envolvidos. 1.3.6 Antecedentes pessoais e familiares 1.3.6.1 Fisiolgicos Gestao e nascimento Dentio Engatinhar e andar Fala Desenvolvimento fsico nascer e depois

ao

Controle dos esfncteres Aproveitamento Escolar Puberdade Menarca Ciclo menstrual Prtica sexual, se pertinente

1.3.6.2 Patolgicos Doenas sofridas, alergias, operaes e traumatismos. 1.3.7 Antecedentes familiares Estado de sade dos pais e irmos. Se falecidos, indagar a razo do bito e a idade no momento. Sondar a existncia de diabticos, hipertensos, portadores de cncer, alergia, lcera pptica, colelitase e varizes. Se o doente for portador de doena hereditria, fazer uma sondagem genealgica mais profunda.

1.3.8 Hbitos de vida, condies socioeconmicas e culturais Alimentao Habitao (e ambiente circundante) Ocupao (atual e anteriores) Atividade fsica Hbitos (bebida, tabaco, drogas) Condio cultural (baixa, mdia, alta + vida religiosa) Condies socioeconmicas Vida conjugal e ajustamento familiar Se esquecer, apelar para a sntese de Seward: Subsistncia, sexo e sociedade.