ANALES MEDICOS

Volumen Volume

49

Nmero Number

Julio-September July-September

2004

Artculo:

Tratamiento de los neuromas dolorosos de la mano y del antebrazo

Derechos reservados, Copyright 2004: Asociacin Mdica del American British Cowdray Hospital, AC

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Trabajo de investigacin MG

ANALES MEDICOS
H O S P I TA L

ABC
Vol. 49, Nm. 3 Jul. - Sep. 2004 pp. 109 - 116

Tratamiento de los neuromas dolorosos de la mano y del antebrazo

Juan Manuel Fernndez Vzquez,* Javier Camacho Galindo,* Ana Marcela Caedo Patzi**

RESUMEN El neuroma es el resultado de la seccin traumtica de los axones. No es considerado un tumor verdadero ya que es una proliferacin de tejido neural normal. En 20 a 30% de los pacientes resultan dolorosos. El diagnstico es relativamente sencillo, no as su tratamiento. Han sido descritas mltiples tcnicas para neuroma en el miembro torcico: stas logran buenos resultados en 65 a 90% de los casos. Se presenta la experiencia en el manejo de los neuromas en antebrazo y mano en 17 pacientes, utilizando exresis, neurorrafia, transposicin a msculo o a hueso. Se analizan los algoritmos de tratamiento descritos por MacKinnon en los que fue basada la decisin teraputica de nuestros pacientes. Palabras clave: Neuroma doloroso, neurorrafia, esqueletonizacin.

ABSTRACT The neuroma is the result of a traumatic axons section with proliferation of normal neural tissue, it is not considered a real tumor. Painful neuromas could develop in 20 to 30% of the patients. The neuroma diagnosis is easy, the same is not for the treatment, there are many techniques described techniques in the thoracic extremity, these offer from 65% to 90% of good results. We present our treatment experience of the painful neuromas on the forearm and hand on 17 patients, using excision, neurorrhaphy, muscle or bone translocation. We review the treatment algorithms described by MacKinnon that were based for the patient selection. Key words: Painful neuroma, neurorrhaphy, bone translocation.

INTRODUCCIN Un neuroma es el resultado de la regeneracin fallida de un nervio que ha sido seccionado parcial o totalmente, que forma un ndulo en el extremo proximal secundario a la lesin traumtica de los axones. La consecuencia de este proceso es el dficit motor o sensorial, o ambos, en el territorio inervado por el nervio en particular. Del 20 a 30% de los pacientes desarrollan neuroma doloroso, pero se presenta nicamente en aquellos que contienen fibras sensitivas.1,2 Existen diferentes tipos de neuromas, los cuales fueron clasificados por Sunderland en tres tipos:

* Ortopedia y Traumatologa, Centro Mdico ABC. ** Patologa Quirrgica, Centro Mdico ABC.

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Recibido para publicacin: 02/08/04. Aceptado para publicacin: 17/08/04. Correspondencia: Dr. Juan Manuel Fernndez Vzquez FACS Hospital ABC. Consultorio 205 Sur 136, Col. Las Amricas, 01120 Mxico, D.F. Tels: 5272 2505 y 5272-3182. Fax: 5516-8973 E-mail: fernandezvazquez@yahoo.com

1) neuromas en continuidad que son aqullos en los que el nervio no fue seccionado completamente, stos se dividen a su vez en: a) huso en los que el perineuro est intacto y b) laterales en los que el perineuro de los fascculos nerviosos fue daado; 2) neuromas secundarios a reparacin del nervio y 3) neuromas posamputacin.1 Los neuromas dolorosos son sensibles a la mayora de los estmulos mecnicos y a cualquier movimiento. Existen tres mecanismos principales por los que se produce el estmulo doloroso: 1) las fibras nerviosas pueden mandar estmulos espontneos en direccin central desde el neuroma; 2) los nervios adyacentes al neuroma pueden enviar estmulos dolorosos a travs de la conduccin epptica o tambin llamados cruces anmalos (cross-talk) y 3) las fibras simpticas aferentes pueden estimular los nervios lesionados a travs de liberacin de norepinefrina que, secundariamente, liberan mediadores qumicos del dolor. Estas diferentes vas a travs de las cuales un neuroma produce dolor son la causa por la que mu-

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chos de los tratamientos descritos mantienen un bajo porcentaje de xito. El diagnstico del neuroma doloroso generalmente es fcil de hacer debido al antecedente quirrgico o traumtico. Es frecuente la palpacin de un aumento de volumen doloroso a la compresin y sensible a estmulos mecnicos. El signo de Tinel produce parestesias que pueden ser dolorosas en el territorio inervado por el nervio. La seleccin del tratamiento de un neuroma es crucial para el resultado final. MacKinnon2 desarroll un algoritmo para el tratamiento de los neuromas dolorosos, as como de las lesiones nerviosas dolorosas de antebrazo y mano, basado en hallazgos de la exploracin fsica (Figuras 1 y 2). El tratamiento del neuroma doloroso secundario a lesin traumtica del antebrazo y de la mano es difcil, existen mltiples recomendaciones en la literatura para prevenir su formacin o tratamiento mdico y quirrgico de los ya presentes. De entre las tcnicas de prevencin estn las inyecciones de alcohol, fenol, lquido cefalorraqudeo, colodin, polvo de cido tnico, violeta de genciana, acetato de triamcinolona y agua caliente.1-3 Otras formas son congela-

cin con nitrgeno lquido, electrocoagulacin, uso de materiales radiactivos, reseccin con lser, envoltura de silicn, ligadura del extremo proximal, cierre del epineuro con sutura, adhesivos tisulares sintticos o asociada a funiculectoma, mltiples secciones o aplastamiento del nervio.2 Entre las formas de tratamiento mdico figuran todas las inyecciones antes mencionadas que deben ser repetidas en mltiples ocasiones, fisioterapia, estimulacin repetitiva digital, corrientes elctricas e hidroterapia.4 Dentro de las tcnicas quirrgicas propuestas para manejo de los neuromas ya formados estn el uso de injertos libres de nervio, piel o vena; colgajos; reseccin; neurorrafia; reseccin e injerto de nervio; neurlisis distal y transposicin sin reseccin del neuroma en el mismo nervio (neurocampsis), en hueso, en msculo, o en vena.2,4-7 Las formas de tratamiento descritas en la actualidad ofrecen entre el 65 al 90% de satisfaccin a largo plazo; de ellas, los mejores resultados se han obtenido con la transposicin del neuroma a un rea que lo proteja de los estmulos mecnicos.5,6,8-10 La indicacin de la tcnica quirrgica depende de la integridad de los extremos del nervio:

Mano Sensibilidad

rea importante

No importante

Extremo distal del nervio viable

No extremo distal del nervio

Extremo distal del nervio

No extremo distal del nervio

Injerto de nervio

Injerto de tejido libre inervado

Injerto de nervio

Transposicin hueso

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Figura 1. Algoritmo quirrgico para el manejo de neuromas dolorosos de mano.

Msculo del antebrazo

Estimulador de nervio

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Sensibilidad

Injerto de nervio

DCC

LCA / SR

a. Si existe el extremo distal del nervio y receptores sensitivos intactos, est indicada la neurorrafia directa o el injerto de nervio con el fin de controlar la regeneracin de las fibras nerviosas del extremo proximal. ste es el caso de neuromas de nervios digitales con el dedo ntegro. El nervio cutneo antebraquial lateral es ideal para este procedimiento. b. Si no existe extremo distal del nervio y la zona afectada es importante para la funcin, est indicada una transferencia de tejido libre inervado, como en el caso de prdida de sensibilidad en el pulgar. c. Si la funcin del rea afectada no es crtica para la funcin, no existe extremo distal del nervio, el rea no es apta para la transferencia de un injerto o algunas de las tcnicas antes mencionadas ha fallado, est indicada la reseccin del neuroma y el extremo proximal del nervio debe ser translocado a una zona donde exista menor estimulacin mecnica. En el caso de amputacin digital, 50% de los pacientes tienen dolor y en 10% el dolor es incapacitante; en este caso, el nervio se puede translocar al interior del hueso, a lo cual se le llama esqueletonizar.11 En este trabajo se presenta la experiencia del autor principal en un periodo de 17 aos. Se describe un

Mecanismo de lesin

Zona afectada

Figura 2. Algoritmo quirrgico para el manejo de neuromas dolorosos de mueca y antebrazo. (DCC = Nervio dorsal cutneo cubital. LCA = Nervio lateral cutneo antebraquial. SR = Nervio superficial radial).

Cuadro I. Resultados.

Sexo

Edad

Paciente

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

40 30 23 27 25 17 30 25 30 20 34 5 58 28 34 49 44

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M F M M M F F F F F M M M M M F F

F1 palmar cubital pulgar derecho Dorso tercio distal antebrazo izquierdo Lat dorso tercio distal antebrazo derecho MF palmar pulgar derecho F1 palmar pulgar izquierdo MF dorso pulgar izquierdo Palma mueca derecha Palma ndice y anular derechos F1 ndice derecho F1 palmar ndice derecho F1 palmar ndice izquierdo F1 ndice y medio derecho F2 cubital dedo medio derecho PIF palmar anular derecho Tercio medio antebrazo derecho F3 meique derecho Dorso radial mueca derecha

Localizacin

Herida puntiforme Vidrio Vidrio Vidrio Vidrio Vidrio Vidrio Vidrio Cuchillo Vidrio Cuchillo Machacamiento Reseccin quiste Vidrio Vidrio Mordida perro Reseccin quiste

Palma pulgar derecho Dorso radial mano Dorso radial mano Pulpejo pulgar derecho Palmar pulgar izquierdo Dorso pulgar izquierdo Medio y pulgar derecho Superficie palmar ndice y anular Pulpejo ndice Palma ndice derecho Palma ndice izquierdo ndice y medio derechos Pulpejo medio derecho Palma anular derecho Palma meique y anular Mun meique derecho Dorso y radial mano derecha

Estimulador de nervio

Transposicin a msculo de antebrazo

Transposicin a supinador largo

Abreviaturas: M = Masculino. F = Femenino. MF = Metacarpofalngica. PIF = Articulacin interfalngica proximal. F1 = Falange proximal. F2 = Falange media. F3 = Falange distal.

rea importante

rea poco importante

Sntomas Dolor

S S S No S S S S S S S S S S Si S S

Hipoestesia Anestesia Anestesia/parestesia Anestesia Hipoestesia Anestesia/parestesia Anestesia/ parestesia Anestesia Hipoestesia Hiperestesia/hipoestesia Hipoestesia Anestesia Anestesia Hipoestesia/hiperestesia Anestesia/disminucin fuerza intrnsecos Hiperestesia Anestesia

Mueca / Antebrazo

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No dolor No dolor No dolor Hipoestesia F2 y 1 pulgar/ anestesia pulpejo ndice y medio/atrofia tenar Menos dolor No dolor No dolor No dolor/hiperestesia No dolor No dolor/hiperestesia No dolor No dolor No dolor No dolor

caso representativo de una de las sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c tcnicas y se precihpargidemedodaborla literatura sobre del tratasenta una revisin de miento de los neuromas. MATERIAL Y MTODOS Se revisaron los expedientes de pacientes con diagnstico de neuroma en miembro torcico tratados por el cirujano, autor principal de este trabajo. El periodo analizado fue de marzo de 1987 a marzo de 2004. Se realiz una hoja de datos en Excel, en la que se recabaron los siguientes datos: edad y sexo del paciente, localizacin de la lesin inicial, mecanismo y fecha de lesin, zona afectada por la lesin nerviosa, dolor, sintomatologa asociada, signo de Tinel, tiempo de evolucin hasta el tratamiento, nervio afectado, tipo de tratamiento, resultado clnico final, complicaciones y comentarios. RESULTADOS En el periodo analizado (17 aos) fueron atendidos 17 pacientes con diagnstico de neuroma confirmado por estudio histopatolgico (Cuadros I y II). La edad promedio fue de 30.5 aos (rango de cinco a 58). Doce pacientes sufrieron lesin en los dedos, tres tuvieron lesin dorsorradial del tercio distal del antebrazo, uno en la mueca en la superficie palmar y el restante en el tercio medio del antebrazo. Las lesiones fueron resultado de heridas con vidrio en 10 (58.82%) casos, fue secundaria a reseccin quirrgica de quiste sinovial realizada en otro servicio en dos (11.76%), se debi a heridas ocasionadas por cuchillo en dos (11.76%), fue resultado de machacamiento en uno (5.88%), se debi a herida puntiforme en otro (5.88%) y a mordedura de perro en el restante (5.88%). En 14 (82.35%) casos, la regin con alteraciones sensoriales (hipoestesias, hiperestesias, anestesia o parestesias) fue en los dedos y slo tres (17.65%), con lesin en el antebrazo, tuvieron alteracin en el dorso de la mano. Catorce tenan un ndulo palpable y visible (Figura 3). Diecisis pacientes (94.12%) manifestaron dolor preoperatorio y el restante, un caso con lesin palmar del pulgar, indic no tener dolor. El sntoma asociado ms frecuente fue anestesia, seguido

Resultado clnico

Exresis y neurorrafia Exresis + transposicin a supinador largo Exresis + neurlisis + transposicin a supinador largo y primer radial transposicin a radio Exresis + neurorrafia Exresis + neurorrafia Exresis + transposicin a 1MCP Exresis + neurorrafia

No dolor No dolor No dolor

Tratamiento

Exresis + neurorrafia Fisioterapia Exresis Exresis + neurorrafia Exresis + neurorrafia Exresis Exresis Exresis + neurorrafia Exresis Exresis 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 + + + + No No + + + + N. digitales N. digital cubital N. digital N. digital radial N. digital cubital N. digital cubital N. digitales N. cubital N. digital cubital N. sensitivo radial 96 1 72 1 3 2 12 0.5 24 1.5

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Abreviaturas: 1MCP = Primer metacarpiano. F1= Falange proximal. F2 = Falange distal pulgar.

Evolucin (meses)

N. digital cubital N. sensitivo radial N. sensitivo radial + + + 1 2 3

Nervio afectado

Cuadro II. Resultados (continuacin).

Tinel

Paciente

4 5 6 7

+ + + +

N. digital radial N. digital N. digital radial N. mediano

17 1 1 72

3 5 60

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de hipoestesia, parestesia e hiperestesia. Durante :rop odarobale FDP la exploracin se encontr signo de Tinel positiVC ed AS, los dos que vo en 15 de los pacientes;cidemihparGno lo presentaron tuvieron lesin de nervio digital. El arap tiempo promedio de evolucin entre la lesin y el tratamiento fue de 21.9 meses (rango de uno a 96 acidmoiB pacientes el neuroma fue meses). En 12arutaretiL :cihpargideM por lesustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c sin de nervio digital, en tres por dao en las ramas sensitivas del nervio radial, en uno por lesin del nervio mediano en la mueca y en el restante por dao del nervio cubital en el tercio medio del antebrazo. En total, fueron realizados 18 procedimientos debido a que un paciente con lesin del nervio sensitivo radial requiri una segunda ciruga. Diecisis de los enfermos fueron tratados con exresis del neuroma asociada a otro procedimiento y el otro fue manejado con fisioterapia con percusin repetida e hidroterapia. De los procedimientos asociados a la exresis del neuroma, a ocho se les realiz neurorrafia, a seis translocacin del nervio a tejidos proximales sin cicatriz y a cuatro translocacin a hueso o a msculo del extremo proximal del nervio. De los tres con lesin de una de las ramas sensitivas del nervio radial, una translocacin fue a hueso al primer metacarpiano y dos a msculo supinador largo; de estos ltimos, en uno fall y se transloc al radio. Diecisis de los pacientes quedaron sin dolor; en uno con lesin de nervio digital y con el mayor tiempo de evolucin (96 meses) disminuy considerablemente hasta 20%;

Figura 4. Imagen clnica de localizacin del neuroma de la rama sensitiva del nervio radial y zona sensorial alterada. El hilo rojo es usado frecuentemente en medicina alternativa.

tres enfermos, dos con lesin de nervio digital que tenan asociadas neurorrafia, lesin y reparacin del tendn flexor profundo, quedaron con hipoestesias importantes y el paciente con lesin del nervio mediano tuvo como secuelas atrofia tenar, hipoestesias asociadas con anestesia del pulpejo de los dedos ndice y medio. Caso clnico Mujer de 16 aos de edad, quien un ao antes de su ingreso se lesion con un vidrio en la superficie dorsal de la base radial del pulgar. Suturada primariamente la piel, al mes tena hipoestesia y parestesia distal a la cicatriz; estaban asociadas a incremento de volumen, doloroso a estmulos mecnicos. El dolor y el tamao del tumor aumentaron progresivamente. En la exploracin fsica se encontr aumento de volumen de 2 cm de dimetro, en la superficie dorsal de la base del pulgar, de consistencia blanda, no unido a planos profundos, doloroso a la palpacin superficial, con anestesia en la regin distal dorsal, funcin motora completa del pulgar (Figura 4). Los estudios de laboratorio y las radiografas simples resultaron normales. Se diagnostic neuroma traumtico de la rama dorsal del nervio radial. Se decidi realizar tratamiento quirrgico, mediante reseccin y

Figura 3. Fotografa clnica de neuroma del dedo ndice derecho.

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Figura 5. Fotografa quirrgica de la exresis del neuroma de la rama sensitiva del radial.

Figura 6. Fotografa quirrgica de la translocacin del neuroma a hueso. La flecha muestra el extremo proximal del nervio intraseo traccionado por una sutura absorbible a travs de la piel.

transposicin intrasea del neuroma al primer metacarpiano. El estudio histopatolgico mostr neuroma traumtico. Seis semanas despus de la ciruga, la paciente estaba sin dolor y sin parestesias, aunque persista con la zona de anestesia (Figuras 5 y 6). Patologa Microscpicamente, un neuroma se observa como un ndulo firme, bien circunscrito, de color blanco grisceo de dimensin variable. Se encuentra en el extremo proximal del nervio lesionado12 o a lo largo del nervio seccionado. Si afecta un plexo nervioso, puede formarse un neuroma mltiple (Figura 7). Desde el punto de vista histolgico, la caracterstica ms importante es la presencia de microfascculos nerviosos de diferentes tamaos, compuestos por axones regenerados, clulas de Schwann y fibroblastos. Estos fascculos nerviosos tienen menos mielina que el nervio del que provienen; en cortes transversales se observa que estn rodeados por una membrana perineural e inmersos en un fondo de matriz mucoide o fibrocolagenosa13 (Figura 8). Los axones son positivos a la protena de neurofilamentos en el estudio de inmunohistoqumica. Las clulas de Schwann expresan la protena S-100 o Leu-7 y las clulas perineurales que rodean los fascculos nerviosos son positivas al antgeno epitelial de membrana (EMA).13

Figura 7. Fotografa del espcimen quirrgico de neuroma de la rama sensitiva del nervio radial.

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Figura 8. Microfotografa microfascculos nerviosos compuestos por axones regenerados, clulas de Schwann y fibroblastos.

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DISCUSIN El neuroma es el resultado del crecimiento desorganizado de los axones envueltos en una masa de tejido conectivo que contiene fibroblastos, clulas de Schwann, macrfagos y capilares. Este proceso es ocasionado como intento de reparacin nerviosa en el que la colgena se deposita durante dos a seis meses despus de la lesin; transcurrido este tiempo, el crecimiento se limita.1,2 El neuroma doloroso puede llegar a ser ms incapacitante que un rea de anestesia o prdida de la funcin motora. El tratamiento de estas lesiones es difcil. La seleccin cuidadosa del paciente quirrgico es la clave para el xito. El procedimiento a realizar deber estar basado en principios que varan, dependiendo de la regin y de las caractersticas fisiopatolgicas del neuroma. Con los algoritmos que dise MacKinnon2 es posible seleccionar la tcnica ms adecuada para cada paciente. En tres de nuestros pacientes que tenan neuroma en la rama superficial del nervio radial se realiz transposicin a msculo en dos casos y a hueso en dos, uno de stos por falla de la transposicin a msculo; con esto se logr la desaparicin de parestesias, dolor y signo de Tinel. De acuerdo con diferentes autores,4,7,8,14 la translocacin del extremo proximal del nervio lesionado a hueso es una tcnica que ha demostrado tener un buen porcentaje de xito (57 a 99%). De los sujetos a quienes se realiz exresis del neuroma y neurorrafia, en ocho se eligi la reparacin en vez del injerto debido a que los extremos del nervio estaban viables, con esto se obtuvo mejora de la sintomatologa; los que persistieron con sntomas fueron aqullos con un largo periodo de evolucin (72 y 96 meses). En el caso de la exresis del neuroma y transposicin a tejidos blandos sin cicatriz, Tupper15 report 78% de buenos resultados. En nuestra serie, en cuatro pacientes con neuroma de nervios digitales y uno en la rama sensitiva del radial, se realiz exresis del neuroma y transposicin del nervio en tejidos adyacentes con lo cual mejor notablemente la sintomatologa en todos. Slo un enfermo fue tratado con fisioterapia de percusin e hidroterapia, mejorando hasta quedar asintomtica.

Las complicaciones de la transferencia intrasea, como en las dems tcnicas quirrgicas, es la falla del alivio del dolor. Boldrey16 fue el primero en describir la introduccin del neuroma en el canal medular. Algunos autores han reportado diferentes resultados. En estos trabajos se han descrito recomendaciones para mejorar la tcnica:8,14 1. Realizar una adecuada movilizacin del nervio. 2. No dejar demasiada tensin en el nervio. 3. Evitar dejar al nervio con demasiada angulacin a la entrada del hueso. 4. No implantar al nervio cerca de la articulacin. Es importante conocer las indicaciones de este procedimiento, ya que se ha descrito que en un paciente mal seleccionado puede empeorar la evolucin y hacer necesario el recurrir incluso a la amputacin del miembro afectado.2,14 La posible progresin del dolor a sndrome crnico doloroso siempre debe ser considerada en pacientes con un neuroma doloroso.2 La mejora del dolor es el principal objetivo del tratamiento. Es importante explicar al paciente que la zona afectada distal quedar con alteraciones en la sensibilidad debido a la seccin del nervio. En algunos casos, sobre todo en las secciones de nervios digitales, suele haber sntomas asociados (como hipoestesia, parestesia o hiperestesia) debido al entrecruzamiento de fibras entre nervios adyacentes que conducen algunos estmulos, como sucedi en nuestros pacientes.
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Premio Nobel de Medicina 1971 Earl W. Sutherland, Jr.

Por sus descubrimientos acerca de los mecanismos de accin de las hormonas. Earl W. Sutherland, Jr. (1915-1974). Naci el 19 de noviembre de 1915 en Burlingame, Kansas. Realiz sus estudios en el Washburn College y en la Escuela de Medicina de la Universidad Washington en San Luis. Realiz su internado en el Hospital Barnes; fue instructor de farmacologa, asistente de farmacologa, instructor, asistente y profesor de bioqumica de la Universidad de Washington, profesor y director del Departamento de Farmacologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Western Reserve en Cleveland, Ohio. Posteriormente fue profesor de fisiologa de la Universidad de Vanderbilt en Nashville e investigador de la American Heart Association. Fue galardonado con el Premio Nobel en Fisiologa y Medicina en 1971 por sus descubrimientos acerca de los mecanismos de accin de las hormonas. Falleci en 1974.

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