FISIOPATOLOGIA 2007

(32) FISIOPATOLOGA DE LA LCERA PPTICA

DRA EMILIA SANHUEZA

Se define una destruccin de la mucosa que se debe a la accin del jugo gstrico. En estricto rigor, hay lceras que no son ppticas siendo lesiones de otro origen. Tiende a tener una evolucin crnica, aunque existen las lceras agudas que suelen ser por stress que se originan por condiciones que afectan al organismo en forma global como pueden ser enfermedades virales, infartos, infecciones, estada en la UTI. Las ulceras de stress tienen como sus principales causas la reduccin del flujo sanguneo a la mucosa lo que debilita sus mecanismos de defensa. La ulcera pptica se caracteriza por su largo periodo de evolucin con periodos de remisin y de reagudizacin. Compromete la mucosa y la submucosa extendindose en profundidad hasta la capa mucosa, pero puede llegar hasta la perforacin del rgano. Se presenta en estmago y duodeno y es de origen multifactorial. En una ulcera con bastante tiempo de evolucin vemos que en el fondo hay tejido colgeno (cicatriz) lo que determina que haya escasa probabilidad de de regeneracin de la mucosa por el abundante tejido fibroso que rodea la zona y la constante accin de cido gstrico en la regin daada. Puede llegar a haber fstulas en las perforaciones comprometiendo otros rganos cercanos. La ulcera pptica sera un resultado de desequilibrio de los factores agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal. La secrecin de cidos y su actividad pptica son esenciales para la creacin de la lcera, sin cido no hay lcera. Factores en la Formacin de una lcera Factores endgenos: HCl, pepsina, jugo pancretico y bilis, los cuales no deben encontrarse en el estomago pero en situaciones patolgicas, como reflujo duodeno-gstrico, favorecen la formacin de lceras. Factores exgenos: AINES, H. pylori, tabaco, alcohol, agentes qumicos, otros (quemaduras por lquidos calientes y cuerpos extraos) Mecanismos de Defensa y Funcionamiento Normal Mecanismos de defensa: barrera mucosa, vaciamiento gstrico normal (un vaciamiento gstrico anormalmente retardado puede favorecer la accin del jugo gstrico sobre la pared del estmago, o bien un vaciamiento acelerado que vierte contenido con pH muy bajo en el duodeno.), esfnter gastro-duodenal normal. Hay partes del estmago que poseen una funcin bastante especfica: El antro es importante para la produccin de gastrina. La unidad funcional es la glndula fndica. Hay clulas endocrinas que producen somatostatina para regular la secrecin de cido, la clula parietal que secreta el cido clorhdrico y el factor intrnseco, y clulas mucosas que secretan agua y bicarbonato. Los factores estimuladores estn dados principalmente por la va parasimptico en el nervio vago mediante Acetilcolina. Tambin est el efecto de

la gastrina que promueve la liberacin de histamina que acta sobre la clula parietal para producir cido, y principalmente la proliferacin de las clulas de la mucosa. La somatostatina tiene un efecto de control generalizado en la mucosa. Las vas intracelulares en la clula parietal para un aumento en la secrecin de HCl pueden estar mediadas por calcio por un efecto vagal o por AMPc mediado por la Histamina. Las prostaglandinas tienen un efecto fundamental para la secrecin de mucus y bicarbonato, y un efecto inhibitorio sobre la clula parietal. Es importante recordar que los alimentos con bajo pH son poco promovedores de la secrecin de cido, a diferencia de alimentos alcalinos que son fuertes estimuladores de la secrecin de HCl. La barrera mucosa es un conjunto de factores tanto anatmicos como funcionales que permiten mantener un gradiente de pH entre el lumen gstrico y la capa celular de la mucosa, siendo el gradiente tan grande como de pH 1 en el lumen y 7 en la capa mucosa, impidiendo que se dae la mucosa. Factores que evitan el Dao

El mucus secretado por las clulas de la mucosa, compuesto principalmente por glicoproteinas y un 20% de lpidos que ayuda a la hidrofobicidad del mucus, a la adherencia y viscosidad. Bicarbonato. Uniones intercelulares estrechas que dificulta la retrodifusin de protones. Alta capacidad de renovacin celular Irrigacin sangunea de la mucosa. Patogenia de la lcera Pptica La barrera es muy dependiente de la produccin de prostaglandinas (PG), pues son citoprotectores al estimular la secrecin de mucus y bicarbonato, favorecen la reepitelizacin, modulan el flujo sanguneo de la mucosa, protegen el endotelio capilar de la agresin y probablemente mejoran la resistencia especifica al cido por la sntesis de fosfolpidos de membrana. Con el uso de AINES se puede producir un debilitamiento de la barrera mucosa por baja en la sntesis de PG actuando a nivel de la ciclooxigenasa. Algunos AINES son inespecficos, afectando a la ciclooxigenasa 1 que es la responsable del funcionamiento fisiolgico del organismo, siendo la ciclooxigenasa 2 la caracterstica de los procesos inflamatorios. En el caso particular del cido Acetil Saliclico (AAS), adems de ser un AINES que acta va sangunea debilitando la mucosa, posee un efecto local por el hecho de ser un cido dbil que se disocia con pH alcalino. Logra difundir dentro de la clula mucosa y libera sus protones

dentro de la clula, pues ah es donde encontramos el pH alcalino. A todo esto se le suma el hecho de que las PG tambin dificultan la accin plaquetaria, impidiendo la reparacin de algn dao vascular en la zona de la mucosa producto de la misma erosin de la barrera. Otro agente patgeno muy importante junto con los AINES es el Helicobacter pylori. Ambos factores disminuyen los mecanismos de defensa, pero el H. pylori tambin favorece la agresin. Otros factores como el tabaco producen vasoconstriccin, lo que tambin debilita la barrera, al igual que las condiciones de stress. Factores genticos podran estar involucrados tanto en secrecin de HCl o deficiencia de la mucosa. Existe una patologa rara, Sndrome de Zollinger Ellison, que se evidencia un tumor productor de gastrina con el consiguiente aumento en la produccin de HCl. Al principio se pona en duda que una bacteria estuviera involucrada en la patogenia de la lcera por la accin del cido como bactericida. El H. pylori es bastante prevalente en la poblacin, pero no todas las cepas son patognicas. Se puede apreciar en estudios que los pacientes con lcera pptica un 75% tiene asociado H. pylori, en cambio en los duodenales es mucho ms evidente llegando a un 96% de concomitancia con H. pylori. En trminos generales, se aprecia que la secrecin gstrica es baja en pacientes con lcera gstrica, y la secrecin es alta en pacientes con lcera duodenal. Tambin se refleja en la produccin de gastrina que se encuentra aumentada en la lcera duodenal. El H. pylori promueve la secrecin de gastrina, inclusive si el paciente no posee lcera. En pacientes con lcera duodenal, luego de tratamiento anti H. pylori, se aprecia una disminucin en la produccin de gastrina. Esto demostrara la accin del H. pylori como factor predisponente para la hipersecrecin de HCl en pacientes con lcera duodenal. El H. pylori posee una forma caracterstica que le da su habilidad patognica como flagelos para su movilidad y estructuras de proteccin. Es una bacteria muy difundida en la poblacin en general. En los pases sub-desarrollados hay una rpida colonizacin durante la infancia, en cambio en los pases desarrollados hay una menor incidencia. El Helicobacter va penetrando en la capa mucosa gracias a su movilidad, adems de poseer proteasas que debilitan las glicoproteinas hacindolas menos adherentes, posee fosfolipasas que degradan componentes del mucus lo que tambin favorecera el dao de la barrera. El H. pylori puede protegerse del cido mediante una ureasa que puede convertir urea en amoniaco permitiendo neutralizar protones, lo que ayuda a un formar un micro-ambiente alrededor de la bacteria que no es tan cido como el lumen gstrico. Cuando est en la proximidad de la clula de la mucosa puede adherirse mediante molculas de adhesin que reconocen receptores de dichas clulas. Dependiendo de la cepa que se trate va a empezar a producir dao en la clula mediante citotoxinas. Se va a instalar en el duodeno cuando exista una metaplasia gstrica a nivel de duodeno. El H. pylori genera dao induciendo una respuesta inflamatoria con liberacin de citoquinas y reclutamiento de leucocitos. Las cepas patgenas pueden liberar citotoxinas como la Vac A y Cag A que cuentan con la capacidad de producir apoptosis. La citotoxina Cag A, mediante fosforilacin de tirosina, genera cambios morfolgicos y proliferacin celular en conjunto con una respuesta pro-inflamatoria. La citotoxina Vac A tiene un efecto pro-inflamatorio, media la respuesta de apoptosis, tiene la posibilidad de crear canales

en la membrana celular alterando el transporte inico de la clula, debilita las uniones intercelulares lo que lleva a una inhibicin de Linf T y desencadena fenmenos de vacuolizacin de la clula, llevndola a la destruccin. El H. pylori puede evadir las defensas del mecanismo al poseer la ureasa que neutraliza el cido gstrico, induce respuesta inmune deficiente con Ac que no son capaces de neutralizar la bacteria y produce una catalasa que degrada los derivados de oxigeno producidos por los fagotitos. De esta forma slo queda la parte destructiva de la inflamacin con dao local sin eliminacin del patgeno. El H. pylori se puede estudiar en laboratorio mediante cultivos o se puede sospechar su presencia con test de ureasa. Lo que ocurra en el organismo va a depender de la respuesta del individuo, adems de factores exgenos como tabaco y alcohol. El dao se puede traducir en una gastritis crnica, o en el desarrollo de una lcera pptica y estara jugando un rol en el desarrollo de cncer gstrico. Cuando haya una elevada secrecin de cido, especialmente en el antro, se va a desarrollar una lcera principalmente en el duodeno. Si hay un compromiso difuso y generalizado con baja secrecin de cido y atrofia de la mucosa va a aumentar la probabilidad de la aparicin de cancer gstrico. Otra patologa asociada puede ser el linfoma MALT de la mucosa afectada por la bacteria. En la lcera duodenal, el H. pylori produce la gastritis crnica activa con disminucin en la produccin de la somatostatina en el antro, lo que se traduce como un aumento en la produccin de gastrina con un consiguiente aumento del cido que lleva a la metaplasia gstrica en el duodeno, lo que en forma secundaria favorece la colonizacin de la bacteria al duodeno. En pacientes que estn sufriendo generalmente de ulceras producidas por el H. pylori se recomienda tratar a la bacteria pues no se sabe quin es predisponente a la formacin de un cncer. El curso en la formacin del cncer sera: Mucosa normal gastritis crnica activa (H. pylori) atrofia gstrica (resp. Inmune) metaplasia intestinal (carcinognesis) displasia cncer gstrico. Dentro de las complicaciones de la lcera la principal es la hemorragia, tambin se pueden ver perforaciones a nivel diafragmtico, obstrucciones por cicatrizacin. Tratamiento Pueden usarse medicamentos promovedores de las PG como isoprostol, pero el aporte ms grande son los inhibidores de la bomba de protones pues se bloquea el punto final comn de la secrecin de cidos. Como tendencia, si se quiere prevenir el desarrollo de lceras se usan antagonistas H2 (ranitidina), pero cuando ya est la lesin y queremos que se restituya la barrera mucosa tenemos que bloquear la bomba de protones. Tambin se pueden usar antibiticos para erradica al H. pylori con la alta probabilidad de una reinfeccin. Adems se puede usar sucralfato que son sustancia que se adhieren a la zona de la mucosa que esta daada y actan como protector de la barrera mucosa.

Endoscopia Al endoscopio, una gastritis se ve como una zona congestiva, con erosiones. Con el uso de AAS se ven focos de hemorragia. La endoscopia es importante como mtodo diagnostico, para tomar muestras o como medio teraputico para hemorragias activas.