criana adolescente

doenas respiratrias
Cristina Gonalves Alvim Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar

sade da e do

criana adolescente
doenas respiratrias
Cristina Gonalves Alvim Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar

sade da e do

Belo Horizonte Nescon UFMG Editora Coopmed 2009

A475s

Alvim, Cristina Gonalves Sade da criana e do adolescente: doenas respiratrias / Cristina Gonalves Alvim e Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar. - - Belo Horizonte: Coopmed; Nescon UFMG, 2009. 92p. : il. color. Unidade Didtica II. Tpicos Especiais em Ateno Bsica em Sade da Famlia. ISBN 978-85-7825-016-4 1. Sade da Criana. 2. Sade do Adolescente. 3. Doenas Respiratrias. 4. Infeces Respiratrias. 5. Asma. 6. Rinite. I. Lasmar, Laura Maria de Lima Belizrio Facury. II Titulo. NLM: WS 280 CDU: 616-053

A produo deste material didtico recebeu apoio financeiro do BNDES

Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Ronaldo Tadu Pena Vice-reitora: Heloisa Maria Murgel Starling Pr-Reitoria de Ps-Graduao Pr-Reitor: Jaime Arturo Ramirez Pr-Reitora Adjunta: Elizabeth Ribeiro da Silva Pr-Reitoria de Extenso Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna Coordenadoria do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED) Coordenadora: Maria do Carmo Vila Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira Escola de Enfermagem Diretora: Marlia Alves Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira Faculdade de Educao Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior Faculdade de Medicina Diretor: Francisco Jos Penna Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Odontologia Diretor: Evandro Neves Abdo Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/ UFMG (NESCON) Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia Coordenadora: Juliane Correa Editora Coopmed Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo

Sumrio

Introduo .......................................................................................................................... 7 Seo 1 Infeces respiratrias agudas .......................................................................... 9 Parte 1 - Avaliao geral da criana com infeco respiratria aguda ..............................12 Parte 2 - Diagnstico e abordagem das infeces respiratrias mais comuns ................19 Recapitulando ................................................................................................................. 37 Seo 2 Asma e rinite alrgica ....................................................................................... 39 Parte 1 - Indicadores epidemiolgicos da asma fatores de risco e conceito de asma .... 43 Parte 2 - Abordagem diagnstica da asma nas crianas menores de cinco anos .......... 48 Parte 3 - Diagnstico diferencial da sibilncia na infncia ............................................... 55 Parte 4 - Abordagem diagnstica da asma em crianas maiores de cinco anos e adolescentes ................................................................................ 60 Parte 5 - Classificao da gravidade da asma antes do tratamento ................................ 63 Parte 6 - Tratamento da asma ......................................................................................... 65 Parte 7 - Rinite alrgica e sua inter-relao com a asma ................................................. 82 Recapitulando o mdulo.................................................................................................... 85 Referncias ........................................................................................................................ 86 Apndices ........................................................................................................................... 88

Apresentao das autoras

Cristina Gonalves Alvim

Professora adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora em Medicina. Membro do Grupo de Estudos em Ateno Primria em Pediatria (GEAPPED) e Grupo de Pneumologia Peditrica do Departamento da Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.

Laura Maria de Lima Belizrio

Professora adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora em Medicina. Membro do Grupo de Estudos em Ateno Primria em Pediatria (GEAPPED) e Grupo de Pneumologia Peditrica do Departamento da Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Autora do Programa Criana que Chia de Belo Horizonte, Minas Gerais.Referncia Tcnica em Doenas Respiratrias da Coordenadoria de Promoo Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente, Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, no perodo de 1997-2005.

Apresentao do Programa gora

O Programa gora* desenvolvido pelo Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais (Nescon/UFMG), tem como um de seus projetos especiais o Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF). Oferecido na modalidade a distncia, uma realizao da Faculdade de Medicina, Ctedra da UNESCO de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao, Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (MS/SGTES) , pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES). Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia o Curso tem seu sistema instrucional baseado na estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema composto por um conjunto de Cadernos de Estudo e outras mdias disponibilizadas tanto em DVD no formato de vdeos , como na Internet por meio de ferramentas de consulta

e de interatividade, como chats e fruns. Todos so instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a distncia. Esse Caderno de Estudo, como os demais que compem o CEABSF o resultado do trabalho in, terdisciplinar de profissionais da Universidade e do Servio. Os autores so renomados especialistas em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada pela UFMG no desenvolvimento de projetos de formao, capacitao e educao permanente em sade, como a vivncia profissional. Em sua estrutura o CEABSF oferece mdulos obrigatrios (Unidade Didtica I), mdulos optativos (Unidade Didtica II), e deve ser concludo com a eleborao de Trabalho de Concluso de Curso (Unidade Didtica III). A perspectiva que o Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia cumpra seu importante papel na consolidao da estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um Sistema nico de Sade, universal e com maior grau de eqidade. * www.nescon.medicina.ufmg.br/agora

Apresentao da Unidade Didtica II Tpicos Especiais em Ateno Bsica em Sade da Famlia - Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia
A Unidade Didtica II do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF) est formada por mdulos optativos dos quais os profissionais em formao podem escolher um nmero suficiente para integralizar, no mnimo, 210 horas ou 14 crditos. Somadas carga horria das disciplinas obrigatrias, as disciplinas optativas perfazem as 360 horas, ou 24 crditos, necessrias integralizao da carga horria total do CEABSF . Na Unidade Didtica I foram abordados os seguintes temas: Mdulo 1 Processo de Trabalho em Sade; Mdulo 2 Modelo Assistencial e Ateno Bsica Sade; Mdulo 3 Planejamento e Avaliao das Aes de Sade; Mdulo 4 Prticas Pedaggicas em Ateno Bsica Sade. Tecnologias para Abordagem ao Indivduo, Famlia e Comunidade. Nesta segunda Unidade o propsito possibilitar que o profissional atenda s necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprofissional. Desta forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade (ABS), por meio da Estratgia de Sade da Famlia. O leque de ofertas amplo, envolvendo tpicos especiais como Sade da Mulher, Sade do Idoso, Sade da Criana e do Adolescente, Sade do Adulto, Sade do Trabalhador, Sade Bucal e Sade Mental. Endemias e Epidemias sero abordadas em mdulos que devero desenvolver aspectos da ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenas sexualmente transmissveis, hepatites, tuberculose e hansenase, entre outros. Aspectos atuais voltados para grandes problemas sociais, Sade Ambiental e Acidentes e Violncia tambm esto abordados em mdulos especficos. Famlia como Foco da Ateno Primria compe um dos mdulos da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual importante para as relaes que se passam no espao de atuao das equipes de sade da famlia. A experincia acumulada confirma a necessidade de novos temas, entre os quais j so apontados Urgncias e Emergncias, Problemas Dermatolgicos e Ateno a Pessoas com Necessidades Especiais no contexto do trabalho das equipes de Sade da Famlia. Esperamos que esta Unidade Didtica II seja explorada com a compreenso de que ela parte de um curso que deve ser apenas mais um momento de um processo de desenvolvimento e qualificao constantes. A Coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso possam cursar outros mdulos, contribuindo, assim, para o seu processo de educao permanente em sade.

Introduo ao mdulo Sade da criana e do adolescente: doenas respiratrias

Caro profissional em formao, Este mdulo se prope a discutir as principais doenas respiratrias da criana e do adolescente: asma, rinite, pneumonia e infeces das vias areas superiores (IVAS). Sabemos que as doenas respiratrias so um dos principais motivos pelos quais as mes levam seus filhos unidade bsica de sade (UBS) e, por isso, de fundamental importncia que o profissional de sade esteja capacitado para o atendimento dessa demanda. Alm disso, existem vrios problemas relacionados abordagem dessas doenas. Estima-se que a pneumonia seja responsvel por mais de um milho de mortes por ano em crianas abaixo de cinco anos, em todo o mundo. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade, no Brasil, 13,2% das mortes de crianas at cinco anos foram causadas por pneumonia (2000). A asma a doena crnica mais comum na infncia e um grande volume de conhecimento acerca de sua fisiopatologia e avanos no campo teraputico foram produzidos nos ltimos anos, tornando necessria a constante atualizao do profissional de sade. Em relao s IVAS, a preocupao atual se refere ao abuso de antibiticos a despeito do conhecimento de que a maioria tem etiologia viral, resultando em taxas crescentes de resistncia bacteriana.

Conscientes das diversas dificuldades enfrentadas por muitos profissionais para realizar uma prtica de qualidade, empenhamo-nos em preparar um texto de fcil leitura e que aproxime os conhecimentos cientficos atuais da realidade do cotidiano vivenciado na ateno primria. Dividimos este mdulo em duas sees: 1 Infeces respiratrias agudas (IRAs). 2 Asma e rinite alrgica. Nosso objetivo geral capacit-lo no atendimento s crianas com queixas relacionadas ao sistema respiratrio, identificando as principais doenas e instituindo a melhor abordagem em cada situao, dentro dos princpios da ateno primria e do Programa de Sade da Famlia. Em cada seo so descritos os objetivos especficos e as propostas de atividades. Sugerimos que voc leia o texto e realize as atividades no momento em que so propostas. Para isso, ser necessrio levantar dados da populao infantil de sua rea de abrangncia. Recomendamos, quando sentir necessidade, que aprofunde os conhecimentos por meio da leitura das referncias bibliogrficas. Esperamos, enfim, que este mdulo responda s dvidas vivenciadas por vocs e contribua para a melhoria nas condies de sade da populao em sua regio.

Seo 1
Infeces respiratrias agudas

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As infeces respiratrias agudas mais frequentes no nosso meio compreendem os resfriados comuns, faringoamigdalites, otites, sinusites e pneumonias. Na maioria das vezes, tm etiologia viral, mas em alguns casos, especialmente na pneumonia, a presena de bactrias deve ser considerada, implicando antibioticoterapia. Alm disso, constituem uma das principais causas de demanda por consultas e internaes na faixa etria peditrica. Algumas dvidas e preocupaes so comuns maioria dos profissionais de sade diante de uma criana com febre e sintomas respiratrios, como tosse ou dificuldade para respirar: Devo usar antibitico ou trata-se de um quadro viral? Qual o melhor antibitico a ser usado? Por quanto tempo? Por que esta criana est gripando com tanta frequncia? pneumonia? Devo intern-la? Nesta seo, propusemo-nos a esclarecer tais questes. Inicialmente, iremos discutir uma situao-problema que acreditamos refletir aspectos de sua vivncia na UBS, chamando a ateno para a importncia do acolhimento da criana e da famlia, da avaliao clnica e do reconhecimento de sinais de alerta para o risco de morte. Em seguida, discutiremos os aspectos mais especficos da abordagem das IRAs mais comuns. Durante toda a seo, vocs sero convidados a refletir sobre o seu contexto por meio da construo do mapa contextual e elaborar os conceitos discutidos no mapa conceitual. Em alguns momentos, faremos referncia utilizao de recursos de mdia ou da discusso com os pares, de maneira que voc possa socializar seus conhecimentos e experincias, assim como explorar os de seus colegas. Nossos objetivos especficos so que voc, ao final dos estudos, tenha aprimorado sua prtica, demonstrando capacidade de: Construir a histria clnica e realizar exame fsico, permitindo a realizao do diagnstico correto; saber quando indicar e como interpretar exames complementares; orientar o diagnstico diferencial entre doenas virais e bacterianas; reduzir o uso de antibiticos nas doenas virais; utilizar apropriadamente o antibitico nas doenas bacterianas; reconhecer situaes de risco vida; organizar a assistncia na UBS; identificar fatores de risco e propor medidas preventivas.

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Dividimos a apresentao da seo 1 em duas partes, para facilitar a compreenso do tema: 1 - Avaliao geral da criana com IRA; 2 - diagnstico e abordagem das IRAs mais comuns. Agora que voc j conhece a estrutura e os objetivos do texto, assim como os recursos para alcan-los, passemos sua leitura. Desejamos-lhe bom aproveitamento.

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Parte

Avaliao geral da criana com infeco respiratria aguda

Apesar do constante avano tecnolgico na rea de diagnstico em medicina, com exames cada vez mais sofisticados, a avaliao clnica permanece como o instrumento mais sensvel (e acessvel) para o diagnstico das infeces respiratrias em crianas. A avaliao clnica compreende a entrevista ou anamnese em que se pergunta sobre sinais e sintomas, antecedentes pessoais, familiares e condies de vida e o exame fsico minucioso. Mas, dentro de uma viso mais ampla de avaliao, precisamos considerar tambm a organizao do servio de sade desde o momento em que a criana e sua famlia chegam Unidade Bsica de Sade at o momento em que ela recebe encaminhamento para o seu problema, assim como as aes coletivas e preventivas. Para discutirmos a avaliao da criana com infeco respiratria aguda (IRA), utilizaremos uma situao-problema comum na Unidade Bsica de Sade (UBS):

Esta situao se passa numa cidade na regio norte de Minas Gerais, com aproximadamente 10.000 habitantes, no final do ms de maio de 2006. Maria Antnia me de dois filhos: Ana, de seis anos, e Joo, de dois anos, que aguardam atendimento na UBS. Ana apresenta febre h trs dias, acompanhada de tosse, coriza (nariz escorrendo) e falta de apetite. Joo iniciou febre ontem noite, est mais irritado e tossindo tambm; apresenta ainda urina mais concentrada e teve dois vmitos. Joo frequenta a creche desde os quatro meses, pois Maria Antnia trabalha e no tem com quem deixar as crianas. A responsvel pela creche a informou de que no poder receb-lo sem avaliao mdica. O auxiliar de enfermagem, Andr, conversou com

a me e verificou a temperatura axilar das duas crianas: Ana, 37o C, e Joo, 38o C. Achou que Joo estava prostrado e pediu auxlio enfermeira, Auxiliadora. Auxiliadora medicou Joo com dipirona, contou sua frequncia respiratria e observou se havia sinais de esforo respiratrio. Orientou Andr a marcar consulta para as duas crianas com a mdica generalista, Tnia. Tnia conversou com Maria Antnia e examinou as crianas. Concluiu que apresentavam quadro de faringoamigdalite viral. Orientou quanto aos sinais de alerta e necessidade de retorno no caso de persistncia da febre por mais de trs dias ou de aparecimento de novos sintomas/sinais.

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Atividade 1
Vamos refletir sobre este caso a partir de sua experincia no seu contexto de trabalho: A situao apresentada acontece no seu dia-a-dia? Se acontece, com qual frequncia? Quais so as dificuldades que voc tem diante dessa situao? Voc se lembra de ter vivenciado situao semelhante? Analise a organizao do acolhimento e seus encaminhamentos no seu local de trabalho: Como so distribudas as funes entre os profissionais? Os profissionais interagem e tm boa comunicao entre si? Existem condies de reconhecer as crianas que precisam de avaliao imediata? Organize estes dados em um mapa contextual dando inicio sistematizao do mesmo. Agora vamos pensar sobre o caso relatado: Em sua opinio, como Tnia chegou concluso de faringoamigdalite viral? Veja posteriormente, na parte 2 desta seo, discutiremos o diagnstico de faringoamigdalite viral e bacteriana. Quais seriam as suas orientaes para Maria Antnia nesta situao? Como resolver o problema da ida para a creche de Joo? Registre seu mapa contextual no portflio.

O acolhimento realizado por todos os profissionais uma maneira de escutar todas as pessoas que procuram a UBS. Dessa forma, todo profissional que realiza o acolhimento deve ser treinado para identificar alguns sinais de alerta e solicitar ajuda sempre que necessrio. Os principais sintomas de IRA incluem febre, tosse, dificuldade respiratria, coriza, obstruo nasal, dor de garganta e dor de ouvido. Uma criana com febre deve ser medicada quando a temperatura axilar for superior a 37,5o C. A febre causa desconforto, deixando a criana irritada ou prostrada, aumenta a perda insensvel de gua e altera parmetros importantes do exame fsico, como a frequncia respiratria, alm de poder causar convulso febril.

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Quem acolhe a criana com IRA deve reconhecer de imediato os sinais de alerta que demonstram a gravidade da criana.

Sinais de alerta
Sinais de esforo respiratrio: tiragem intercostal, batimentos de aletas nasais, gemncia, balano toracoabdominal e retrao xifidea. Toxemia, cianose, hipoxemia, irregularidade respiratria, apneia, dificuldade de alimentar, vmitos, desidratao. Alteraes do sensrio (sonolncia, confuso mental, irritabilidade). Instabilidade hemodinmica (pulsos finos, perfuso lenta), taquicardia importante. importante lembrar que pode haver hipoxemia sem cianose. Palidez cutnea um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose. Alm disso, quanto menor a criana, mais alto o risco de desenvolver insuficincia respiratria e apneia.

Sempre que atendemos a uma criana na UBS, devemos avali-la como um todo e considerar a consulta uma oportunidade de promoo de sade, observando crescimento, desenvolvimento, vacinao e alimentao. Vamos lembrar agora alguns aspectos importantes da anamnese de uma criana com suspeita de IRA: De maneira geral, valorize a fala e a impresso da me. Tenha como princpio que a me sabe como ningum se o filho dela est bem ou no. D oportunidade para que ela expresse de forma livre essa impresso, em vez de se prender apenas a perguntas diretas sobre sinais e sintomas. Quanto febre, pergunte sobre durao e intensidade. Oriente a necessidade de se medir adequadamente a temperatura. Mas se isso no for possvel, no desvalorize o relato de febre. sempre importante caracterizar o que a me est chamando de dificuldade respiratria. Lembre-se de que, durante a febre, a criana apresenta-se taquipneica, por isso importante que ela seja avaliada sem febre. Ronco de obstruo nasal e chieira (sibilncia) so frequentemente confundidos. Estridor inspiratrio tambm pode ser confundido com chieira.

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Em relao tosse, investigue horrio, caracterstica (mida, seca, rouca). Se produtiva, caracterize a expectorao, se purulenta ou no. Pesquise se a criana respira com a boca aberta, se ronca e a presena de outros sintomas nasais: espirros, prurido, coriza. No caso de coriza, se purulenta ou hialina, sua quantidade e durao. Coriza purulenta ocorre em infeces virais ou bacterianas. Dor torcica um sintoma que pode ocorrer na asma e na pneumonia. Na anamnese especial, investigue sinais de desidratao, como sede e reduo do volume urinrio. comum a criana com febre e infeces respiratrias virais apresentar fezes amolecidas. Vmitos aps crise de tosse ou devido faringoamigdalite tambm podem ocorrer. Dor abdominal pode ocorrer em faringoamigdalites e pneumonias. Na histria pregressa, pergunte sobre antecedentes perinatais, pois a prematuridade um fator de risco para sibilncia e pneumonia. Investigue internaes, atopia, crises de asma, alergia a medicamentos e frequncia de infeces. importante lembrar que a criana entre um e trs anos pode ter entre oito a 10 episdios de IVAS por ano sem significar comprometimento do estado imunolgico. Na histria familiar, pesquise atopia, asma, tabagismo, irmos com desnutrio ou bitos. Investigue sempre a presena de contato com tuberculose. Na histria socioeconmica, avalie as condies de higiene, nmero de pessoas em casa, idade em que a criana comeou a frequentar creche e as condies desta. O exame fsico da criana com IRA deve ser completo, com especial ateno ao exame do aparelho respiratrio, frequncia respiratria (ver quadro 2) e oro, naso e otoscopia. Nunca demais pesquisar rigidez de nuca e sinais menngeos para afastar a hiptese de meningite numa criana com febre. Comentaremos os achados ao exame fsico em cada doena na segunda parte desta seo. Vamos continuar com a evoluo da histria de Maria Antnia e seus filhos:

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Aps dois dias, Joo apresenta piora do quadro: a febre est mais alta, 39,5o C, e ele est cansado, queixando-se de dor no ouvido, no peito e na barriga. Andr observa, na receita, que Tnia tinha orientado Maria Antnia a retornar nesse caso e a encaminha para a consulta. Auxiliadora verifica a temperatura axilar e constata que no h febre no

momento, mas pede a Tnia que atenda Joo antes dos outros pacientes, pois observou que ele apresenta frequncia respiratria igual a 45 ipm, tiragem intercostal e gemncia. Outras duas crianas, com idade entre um e trs anos, da creche de Joo, vieram consultar porque febre iniciou-se h dois dias.

Antes de prosseguir na leitura, reflita sobre o que voc faria neste caso.

Joo foi encaminhado para internao no hospital de referncia na cidade vizinha. Tnia ligou para conversar com o pediatra que estava assistindo Joo, Luiz, o qual informou que Joo apresentava quadro de pneumonia (como na radiografia 1, que voc pode ver na Atividade 8). Joo estava evoluindo bem, sem complicaes e estava h quase 24 horas sem febre, em uso de ampicilina venosa. Tnia ficou preocupada e pediu ao Dr. Luiz que orientasse Maria Antnia a levar Joo UBS as-

sim que ele recebesse alta. Auxiliadora foi conversar com Tnia e ponderou que talvez tivesse sido melhor ter iniciado amoxicilina na primeira consulta de Joo. Tnia argumentou que no, pois o quadro inicial era realmente viral. Tanto que Ana e os dois colegas da creche de Joo evoluram bem com resoluo da febre e dos sintomas respiratrios em cinco a sete dias, sem complicaes.

Atividade 2
Considerando esse relato, analise criticamente as seguintes questes: O que seria possvel ser feito para evitar que situaes como a de Joo se repetissem ou tivessem evoluo desfavorvel? Exponha sua anlise:

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A maioria dos quadros de pneumonia acontece aps uma infeco viral de vias areas superiores, mas apenas a minoria dos quadros de IVAS se complica com pneumonia. O uso precoce de antibiticos no previne complicaes bacterianas. A preveno das IRAs relaciona-se com a promoo da sade integral da criana, evitando-se a desnutrio, a prematuridade, o tabagismo passivo, promovendo o aleitamento materno, a vacinao e melhorando as condies de vida da populao. A ida precoce para a creche expe a criana a um contato mais estreito com vrus e bactrias, constituindo um fator de risco importante para aumento na incidncia de IRA, mas qualquer interveno deve ser contextualizada e individualizada, pesando-se prs e contras. Sabemos que muitas mes precisam trabalhar e a nica opo que tm deixar a criana na creche. Uma possvel soluo conversar com a me sobre alternativas de cuidadores ou de licena no trabalho no momento em que a criana estiver com infeces virais, que so facilmente transmissveis.

Auxiliadora e Andr combinaram de ir creche de Joo verificar as condies de higiene e os cuidados com as crianas. Tnia e Auxiliadora ficaram de planejar um treinamento em IRA para os agentes comunitrios de sade (ACS). A gerente props aos ACSs que levantassem dados sobre as crianas da rea de abrangncia da UBS, observando alimenta-

o, vacinao, desnutrio, condies de moradia, frequncia anual de IVAS e histria de asma e alergia. A gerente e a Tnia organizaram uma pasta com todo o material sobre IRA, fornecido pela Secretaria Estadual e Ministrio da Sade. A equipe se props a reunir-se periodicamente para discutir casos e situaes, analisar dados e propor mudanas.

Atividade 3
Procure conversar com a comunidade atendida por sua UBS e levante as seguintes questes: O que eles pensam do atendimento s crianas? Existe vnculo da comunidade com a UBS? As mes se sentem bem recebidas? Agora, relacione o caso relatado com o seu contexto e faa as seguintes anlises: Voc acha que as solues propostas no caso seriam teis no seu contexto? Por qu? O que mais voc acharia importante fazer em termos de organizao da assistncia e medidas preventivas de IRA? Reveja suas anotaes da Atividade 1 e, incluindo as questes aqui feitas, participe do Frum desta Atividade 3, apresentando sua compreenso de como o atendimento ao problema IRA na sua rea de abrangncia. Comente as intervenes de seus colegas.

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Neste momento, acreditamos que voc esteja com uma viso mais ampla do problema IRA no seu contexto e da necessidade do trabalho em equipe para a sua abordagem. A seguir discutiremos aspectos mais especficos do diagnstico e tratamento de cada doena.

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Parte

Diagnstico e abordagem das infeces respiratrias mais comuns

Nesta parte, discutiremos o diagnstico e a abordagem das infeces de vias areas superiores mais prevalentes (resfriado comum, faringoamigdalite, otite mdia aguda e sinusite aguda) e pneumonia. Sabemos da escassez de recursos propeduticos (laboratoriais e radiolgicos) em grande parte do nosso pas, por isso nos concentramos nos aspectos clnicos do diagnstico. Quanto ao tratamento, nossa maior preocupao evitar o uso abusivo de antimicrobianos, ao mesmo tempo em que no podemos deixar as infeces bacterianas sem tratamento adequado, devido ao risco de suas complicaes. Alm disso, abordamos, ao final, medicamentos frequentemente utilizados para os sintomas de IRA que, muitas vezes, no tm efeito benfico comprovado e resultam em efeitos indesejveis e perigosos, sobretudo em crianas pequenas. Ao longo desta parte, voc dever construir um mapa conceitual e complementar seu mapa contextual.

Atividade 4
Construa um mapa conceitual sobre as principais IRAs que acometem as crianas, as quais sero tratadas nesta parte, incluindo etiologia, manifestaes clnicas e tratamento. Compare a estrutura planejada por voc e a que apresentamos no Apndice B. V completando as caixas, medida que sua leitura avance. Registre em seu portflio.

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Atividade 5
Na sua rea de abrangncia, faa o levantamento das crianas que apresentem infeces recorrentes de vias areas e procure identificar os fatores de risco envolvidos. Investigue a possibilidade de rinite alrgica nesses casos (a criana que est sempre gripada). Pontue o que feito em relao a esse problema e pense em possveis aes que poderiam ser desenvolvidas. Faa uma reviso sobre os principais antibiticos que esto disponveis na sua UBS e que so utilizados para o tratamento das IRAs: espectro de ao, resistncia bacteriana, doses usadas, contraindicaes e efeitos colaterais. Organize estes dados no seu mapa contextual.

2.1 | Resfriado comum

O resfriado comum uma das causas mais frequentes de consulta em crianas. Os agentes etiolgicos responsveis so os vrus (rinovrus, adenovrus, coronavrus e parainfluenza). A transmisso ocorre atravs de gotculas de muco ou saliva e tambm por secrees transmitidas por mos e objetos contaminados. O perodo de incubao dura entre dois e quatro dias e o quadro costuma se resolver num perodo de sete a 10 dias. As principais manifestaes clnicas so: obstruo nasal, rinorreia, espirros, mal-estar, dor de garganta, febre, lacrimejamento ocular, tosse e hiporexia. O estado geral quase sempre pouco acometido. A febre geralmente baixa (<39 C), com durao entre trs e cinco dias. A rinorreia inicialmente hialina, mas seu aspecto e sua cor podem modificar-se, tornando-se purulenta na fase final do quadro. O diagnstico essencialmente clnico, no sendo necessrios exames complementares. Em relao ao diagnstico diferencial do resfriado comum, devemos considerar duas afeces: gripe e rinite alrgica. A gripe causada pelo vrus influenza e apresenta sintomas com maior repercusso clnica, como febre alta, prostrao e mialgia. A rinite alrgica deve ser pensada nos quadros recorrentes ou persistentes, desencadeados por alrgenos ambientais e sem febre (ver seo 2 desta unidade). A evoluo do resfriado comum autolimitada e as complicaes possveis so: sinusite, otite mdia e pneumonia.

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2.2 | Faringoamigdalite
muito importante frisar que a grande maioria das faringoamigdalites (FA) tem etiologia viral, principalmente em crianas acima de seis anos e abaixo de trs anos. Quando bacteriana, a faringoamigdalite pode ser causada por Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus e Moraxella catarrhalis. As possveis complicaes da amigdalite estreptoccica so: febre reumtica, glomerulonefrite difusa aguda, linfadenite cervical e abscesso peritonsilar.

Atividade 6
Complemente seu mapa contextual expondo quais os critrios que a sua equipe tem utilizado para diagnosticar faringoamigdalite bacteriana.

Muitos autores consideram que os sinais e sintomas de FA viral e bacteriana so muito semelhantes e recomendam a realizao de cultura de material da orofaringe para se ter certeza da presena do Streptococcus pyogenes. Testes mais rpidos e de baixo custo, tais como a deteco de antgenos estreptoccicos, podem ser utilizados. A sensibilidade de 60-90% e a especificidade, superior a 90%. Caso o teste rpido para estreptococo seja negativo e houver suspeita clnica de FA estreptoccica, a cultura deve ser realizada. Entretanto, esses exames no esto acessveis de forma rotineira, ficando o diagnstico baseado em critrios clnicos. Os seguintes achados sugerem etiologia bacteriana: Febre alta, acima de 38,5o C; adenomegalia subngulo-mandibular, nica, dolorosa; hiperemia e exsudato purulento (placas de pus); ausncia de tosse, coriza, rouquido e diarreia. O tratamento de escolha nesses casos continua sendo a penicilina benzatina, dose nica. Alternativas incluem: penicilina V oral (8/8h) e amoxicilina (2 ou 3 doses), por 10 dias. Nos casos de FA recorrente (5 vezes em 1 ano; 4 vezes/ano em 2 anos ou 3 vezes/ano em 3 anos), deve-se pensar na possibilidade de bactrias produtoras de beta-lactamase.

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2.3 | Otite mdia aguda (OMA)

Grande parte das crianas apresenta pelo menos um episdio de OMA durante sua vida. Portanto, este um problema comum para quem lida com sade infantil. importante saber que a maioria dos casos de OMA em crianas com mais de dois anos evolui para cura espontnea sem necessidade de antibioticoterapia. Isso acontece porque muitos tm etiologia viral ou por ao dos mecanismos de defesa do prprio organismo no caso de infeces bacterianas. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis so os agentes bacterianos mais comuns.

Atividade 7
Reflita sobre a questo seguinte e registre suas anlises: Quando e por que devemos tratar os episdios de OMA?

A OMA, especialmente a recorrente, a principal causa de dficit auditivo adquirido na infncia, o que pode levar a atraso no desenvolvimento e dificuldade escolar. Alm disso, existe o risco de complicaes graves, apesar de raras, como mastoidite. O abaulamento o sinal clnico mais importante de OMA (sensibilidade 61%; especificidade 97%). Para se adquirir habilidade na realizao da otoscopia, preciso examinar rotineiramente os ouvidos de crianas e se familiarizar com o ouvido normal. necessrio tambm um aparelho otoscpio com boa qualidade. No adianta querer adivinhar o que est acontecendo, usando-se um aparelho sem luz suficiente, com pilhas fracas. Lembre-se: choro e febre podem causar hiperemia timpnica. O Departamento de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) props alguns critrios para iniciar antibioticoterapia em casos de suspeita de OMA. So eles:

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Idade menor que 2 anos; sintomas moderados a graves ou toxemia; febre alta (igual ou superior a 39 C); histria pregressa de OMA; abaulamento e/ou otorreia. Explicando melhor: se uma criana apresenta-se com otalgia e hiperemia de tmpano, a conduta vai ser varivel de acordo com a idade, intensidade da febre e sintomas associados, histria pregressa e outros achados otoscopia (abaulamento e otorreia). A presena de um ou mais dos critrios da SBP indica a necessidade de antibioticoterapia. Em crianas maiores de dois anos, com poucos sintomas e que apresentem apenas hiperemia ou opacidade da membrana timpnica, a conduta pode ser expectante, mas com retorno programado em 48 a 72 horas. O tratamento deve ser feito com amoxicilina (8/8h ou 12/12h), por sete a 10 dias. No caso de pacientes alrgicos penicilina, podem ser usados sulfametoxazol-trimetoprim ou macroldeos. Espera-se melhora dos sintomas e da febre em 72 horas, mas a persistncia de alteraes otoscopia comum por at trs meses, o que exige o acompanhamento mensal. Nos casos de resistncia bacteriana, tem-se a opo de aumentar a dose de amoxicilina (90mg/kg/dia) ou usar a associao com clavulanato ou cefuroxime. Quando a recorrncia da OMA frequente (trs vezes em seis meses ou quatro vezes em um ano), devem ser pesquisados fatores de risco, como posio correta para mamar, rinite alrgica, hipertrofia de adenoides, entre outros. Antibiticos profilticos no so recomendados.

2.4 | Sinusite aguda

Rinorreia, congesto nasal, febrcula, tosse diurna que se agrava noite, halitose, edema periorbitrio sem dor so sintomas de sinusite. A durao dos sintomas superior a 10 dias (ou agravamento destes) o principal divisor de guas entre etiologia viral ou bacteriana. A sinusite considerada aguda quando a durao dos sintomas inferior a 30 dias. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis so os agentes bacterianos mais comuns tanto nas otites como em sinusites agudas. O diagnstico de sinusite essencialmente clnico. No se recomenda radiografia de seios da face em menores de seis anos. O tratamento deve

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ser feito com os mesmos antibiticos utilizados para OMA, com durao um pouco mais longa, 10 a 14 dias.

2.5 | Pneumonia
Pneumonia a inflamao do parnquima pulmonar, causada, na maioria das vezes, por vrus e/ou bactrias. Um estudo clssico realizado em pases em desenvolvimento e com crianas hospitalizadas, a partir de cultura de tecido pulmonar obtida por aspirao direta, mostrou etiologia bacteriana em 50-60% dos casos avaliados. Por outro lado, estudos mais recentes, a maioria de americanos e europeus, chamam a ateno para a importncia da etiologia viral, sendo esta a causa predominante em lactentes e crianas com menos de cinco anos. Ainda sobre estudos de etiologia, importante frisar que, em muitos casos, no possvel obter a etiologia e que mais de um patgeno pode ser isolado no mesmo paciente (infeco mista em 25-40%). As combinaes mais comuns so Streptococus pneumoniae e vrus respiratrio sincicial (VRS) ou Streptococus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. A idade o melhor preditor da etiologia e guia a escolha teraputica mais apropriada. O quadro 1 mostra os principais agentes de acordo com cada faixa etria.

Quadro 1 - Etiologia da pneumonia de acordo com a faixa etria

Faixa etria Recm-nascido Agentes etiolgicos mais comuns Gram negativos, Streptococcus do grupo B e Staphylococcus aureus Sndrome da pneumonia afebril da lactente (em que a tosse o sintoma mais importante): Vrus, Clamdia e Bordetella pertussis Vrus Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococus aureus Streptococus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae

1 a 3 meses

1 ms a 5 anos Mais de 5 anos

Outro agente associado pneumonia em crianas o Streptococcus pyogenes, geralmente com apresentao grave. Os vrus ocorrem com mais frequncia no outono e inverno. Os principais vrus causadores de pneumonia so: vrus sincicial respiratrio (que causa tambm bronquiolite), influenza (da gripe), parainfluenza (do crupe) e adenovrus (da bronquiolite grave).

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Para organizar a discusso sobre pneumonia, dividimos a apresentao em dois tpicos: A. Como reconhecer? B. Como conduzir? A | Como reconhecer? Pneumonia caracteriza-se por sinais e sintomas de desconforto respiratrio e opacidades radiografia de trax e, portanto, o diagnstico feito com base na histria clnica, exame fsico e radiografia de trax. Sempre que lidamos com uma criana com febre e dificuldade respiratria, nossa maior preocupao deve ser excluir a possibilidade de pneumonia. Mas o que fazer quando no h possibilidade de realizao (imediata) da radiografia de trax? Lembre-se de que a pneumonia causa mais de um milho de mortes por ano em todo o mundo, na faixa etria peditrica. No Brasil, 13% dos falecimentos de crianas entre um e quatro anos foram causados por pneumonia. Nos pases em desenvolvimento, a letalidade maior e pode ser atribuda a diversos fatores, entre eles as dificuldades de acesso aos servios de sade e o uso inadequado de antimicrobianos. Logo, o tratamento no deve ser adiado pela ausncia da radiografia de trax e a suspeita diagnstica deve basear-se em critrios clnicos. A pergunta seguinte : quais seriam os sinais ou sintomas que apresentam melhor sensibilidade para o diagnstico de pneumonia e que devem ser utilizados com o objetivo de no se deixar passar uma criana com pneumonia sem diagnstico? A taquipneia o sinal isolado mais sensvel para o diagnstico de pneumonia em crianas menores de cinco anos (sensibilidade 75%; especificidade 70%). A frequncia respiratria deve ser avaliada com a criana afebril, tranquila, contada durante um minuto, de preferncia por duas vezes. Os valores de referncia para considerar taquipneia esto no quadro 2.

Quadro 2 - Valores de referncia para taquipneia

Faixa etria 2 meses 2 meses a 12 meses 12 meses a 5 anos Acima de 5 anos FR - Frequncia respiratria ipm - incurses por minuto Valores FR maior ou igual a 60 ipm FR maior ou igual a 50 ipm FR maior ou igual a 40 ipm FR maior ou igual a 30 ipm

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Outros sinais apresentam melhor especificidade, mas so pouco sensveis, como crepitaes (sensibilidade 50%, especificidade 80%) e tiragens (sensibilidade 25%, especificidade 83%). Tiragens intercostais ou subdiafragmticas so retraes inspiratrias que indicam a existncia de esforo. A presena de tiragens um indicador de gravidade. A reduo do murmrio vesicular localizada um dos achados mais frequentes ausculta. Sibilncia sugere fortemente etiologia viral ou asma (ver seo 2 desta unidade). Quando h consolidao pulmonar, observa-se macicez percusso do trax, som bronquial e broncofonia ausculta. E no derrame pleural, macicez com murmrio vesicular muito diminudo. Foi demonstrado que a ausncia de sinais de esforo respiratrio, de taquipneia, de crepitaes e de diminuio dos sons respiratrios exclui a presena de pneumonia, com alta especificidade, ou seja, se no h nenhum desses quatro sinais, provavelmente no h pneumonia. Ressaltamos, assim, a necessidade de um exame fsico cuidadoso e bem realizado. A Organizao Mundial de Sade (OMS), consciente das dificuldades existentes na assistncia mdica em diversas regies do mundo, inclusive no Brasil, instituiu uma proposta de abordagem sistematizada para o diagnstico de pneumonia em criana com menos de quatro anos. provvel que voc j conhea essa proposta, pois a mesma utilizada pelo programa AIDPI (Ateno Integrada a Doenas Prevalentes na Infncia), do Ministrio da Sade. Em caso de tosse e/ou dificuldade respiratria, deve-se suspeitar de pneumonia. Se houver taquipneia, deve-se considerar pneumonia e iniciar antibioticoterapia. Se houver tiragem, considera-se pneumonia grave, indicando-se a internao.

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Dica importante!
Deixe a criana no colo da me, para que ela fique tranquila, e comece o exame fsico pela avaliao da frequncia respiratria e da presena de tiragens.

Sempre que possvel, o mdico generalista deve buscar um diagnstico mais acurado, com a incluso de outros dados clnicos e, especialmente, da radiografia de trax, evitando-se o uso excessivo de antimicrobianos. Os objetivos da realizao de radiografia de trax diante da suspeita de pneumonia so: Confirmar o diagnstico; avaliar a extenso do processo pneumnico; mostrar presena de complicaes (pneumatoceles, derrame, abscesso); contribuir na deciso de internar ou no o paciente. A realizao de uma radiografia de trax numa criana est sujeita a dificuldades que podem resultar em alteraes de m qualidade tcnica.

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Atividade 8
Propomos, a seguir, um exerccio de avaliao de radiografias de trax para que voc identifique suas dvidas e dificuldades. Faa essa atividade com os profissionais da sua equipe (que responsabilidade e papel teria cada um em relao ao diagnstico e tratamento mdico, dentista e enfermeiro?). Discuta no frum. Vamos supor que as radiografias a seguir se refiram a crianas com febre, tosse, taquipneia e crepitaes na ausculta respiratria. Observe as radiografias 1a e 1b: Voc nota alguma alterao? Descreva-a. Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?

Observe a radiografia 2: Voc nota alguma alterao? Descreva-a. Em que ela diferente da radiografia 1a? Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?

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Observe a radiografia 3a, 3b e 4: Voc nota alguma alterao? Descreva-a. Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?

E ento, quais foram suas concluses? Discuta suas anlises com seus colegas no frum. Sugerimos tambm que voc troque idias com um colega ou com sua equipe sobre alguns casos reais em que voc teve dvidas. Reveja suas anotaes com os comentrios Atividade 8, no Apndice A.

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As radiografias 5 a 8 exemplificam complicaes que podem ocorrer durante a evoluo de uma pneumonia, bacteriana ou viral. Atelectasias so frequentes em pneumonias virais (radiografia 5), bronquiolite, asma e aspirao de corpo estranho. Complicaes como derrame pleural (radiografia 6), pneumatocele (radiografia 7)

e abscesso pulmonar (radiografia 8) ocorrem em casos de pneumonia bacteriana e constituem indicao de internao. A normalizao da radiografia de trax, especialmente nesses casos, lenta e o paciente deve ser acompanhado clinicamente em nvel ambulatorial.

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A radiografia 9 refere-se a uma adolescente, 12 anos, com histria de tosse, febre e emagrecimento h um ms. Foi tratada por 14 dias com amoxicilina, sem melhora. O que se evidencia uma adenopatia hilar esquerda. Neste caso foi pesquisado contato com bacilfero e realizado o

teste tuberculnico (PPD). Descobriu-se que o av tinha tuberculose. O PPD foi reator forte. A possibilidade de tuberculose deve ser sempre lembrada e investigada em casos de pneumonia que no respondem antibioticoterapia convencional.

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B | Como conduzir? Depois de estabelecido o diagnstico de pneumonia, trs perguntas devem ser respondidas: 1. Existe indicao de internao? 2. necessrio utilizar antibitico? 3. Qual o antibitico a ser usado? 1 - Existe indicao de internao? A maioria das crianas com pneumonia pode ser tratada ambulatorialmente, com acompanhamento criterioso em 24 a 48 horas. As principais indicaes de internao so: idade inferior a 6 meses (certamente inferior a 2 meses); pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotrax, derrame pleural, abscesso; condies associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficincia, desnutrio grave; situao social seriamente comprometida; presena, ao exame clnico, de esforo respiratrio importante ou outros sinais de alerta; falha no tratamento ambulatorial. 2 - necessrio utilizar antibitico? Embora seja fato que grande parte das pneumonias tem etiologia viral, muitos autores consideram muito difcil o diagnstico diferencial, clnico e radiolgico entre pneumonia viral e bacteriana. Considerando-se ainda a possibilidade de infeco mista e a importncia de se reduzirem internaes e bitos por essa causa, sugerimos que, estabelecido o diagnstico de pneumonia, seja iniciada antibioticoterapia, exceto se a etiologia viral for muito provvel (por exemplo: outros familiares com quadro viral, presena de sibilncia e radiografia com hiperinsuflao e infiltrado difuso e discreto) e a criana estiver clinicamente bem, permitindo a observao. 3 - Qual o antibitico a ser usado? Propomos, a seguir, no quadro 3, as diretrizes para orientar o tratamento de pneumonias bacterianas em nvel ambulatorial, baseadas na forma de apresentao, idade e agentes etiolgicos mais frequentes:

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Quadro 3 Tratamento ambulatorial de pneumonia

Apresentao Idade 6 meses* a 2 anos Bactrias mais comuns S. pneumoniae H. influenzae S. pneumoniae TPICA 3 anos a 5 anos H. influenzae Mais de 5 anos S. pneumoniae C. trachomatis B. pertussis Mycoplasma C. pneumoniae Antibitico a ser usado Penicilina procana Amoxicilina Penicilina procana ou benzatina** Amoxicilina Penicilina procana ou benzatina** ou macroldeo ou amoxicilina Macroldeo

ATPICA***

1 a 3 meses

Mais de 2 anos

Observaes: *Antes de seis meses, considerar internao. **Usa-se penicilina benzatina, em dose nica, para crianas de trs anos ou mais, com pneumonia unilobar, sem complicaes. ***Pneumonia atpica, em contraposio apresentao tpica, apresenta evoluo mais arrastada, com ou sem febre, menos comprometimento do estado geral, tosse seca importante e, geralmente, padro intersticial radiografia de trax. Os agentes causais mais comuns so vrus, micoplasmas e clamdias.

Agora voc j sabe como distinguir uma infeco de via area superior de uma pneumonia e, principalmente, como abordar adequadamente os casos de suspeita de pneumonia.

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Considerando a relevncia e a complexidade do tema, recomendamos fortemente que voc leia as referncias citadas adiante, numeradas de 1 a 6. So referncias nacionais, escritas por autores conceituados, com revises sistemticas da literatura e grande aplicabilidade clnica. Voc pode acess-las na Biblioteca Virtual. 1. EJZENBERG, B; SIH, T; HAETINGER, R. G. Conduta diagnstica e teraputica na sinusite da criana. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 75, n. 6, p. 41932, 1999. 2. BRICKS, L. F SIH, T. Medicamentos controver.; sos em otorrinolaringologia. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 75, n. 1, p. 11-22, 1999.

3. SIH, T. Vias areas inferiores e a poluio. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 73, n. 3, p. 166-70, 1997 . 4. NASCIMENTO-CARVALHO, C. M. Antibioticoterapia ambulatorial como fator de induo da resistncia bacteriana: uma abordagem racional para as infeces de vias areas. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 82, n. 2, p. 146-52, 2006. 5. PITREZ, P M. C.; PITREZ, J. L. B. Infeces agu. das das vias areas superiores diagnstico e tratamento ambulatorial. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 79, n. 7 p. 77-86, 2003. , 6. RODRIGUES, J. C.; SILVA FILHO, L. V. F; BUSH, A. Diagnstico etiolgico das pneumonias uma viso crtica. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 78, n. 8, p. 129-40, 2002.

A seguir abordaremos o uso de medicamentos para sintomas comuns nas infeces respiratrias agudas.

2.6 | Medicamentos sintomticos

Alm do uso de antibiticos, discutido especificamente para cada doena, outras medicaes so frequentemente prescritas por profissionais de sade ou mesmo utilizadas sem receita mdica. A automedicao uma prtica comum no nosso meio e deve ser desencorajada. Os seguintes medicamentos devem ser evitados em crianas, seja porque no tm eficcia comprovada ou porque apresentam risco de efeitos colaterais significativos. So eles: anti-inflamatrios no-esterides; antitussgenos; mucolticos e expectorantes; descongestionantes sistmicos ou tpicos. Anti-histamnicos no tm benefcio comprovado para os quadros de infeco das vias areas (IVAS), sendo indicados apenas em crianas com histria de rinite alrgica. O mesmo deve ser dito sobre o uso de broncodilatadores, prescritos em caso de tosse se a criana tiver histria de asma (ver asma e rinite alrgica, seo 2 deste mdulo).

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A prescrio nesses casos deve ser composta por orientaes: Oferecer lquidos com frequncia, especialmente o leite materno, se for o caso; respeitar a aceitao da dieta. Oferecer alimentos saudveis e de fcil digesto; dar antitrmicos, quando necessrio, com intervalo mnimo de 6 em 6 horas; fazer limpeza nasal com cloreto de sdio 0,9% (1 ml em cada narina, sempre que necessrio, pelo menos de manh e noite). Durante a realizao do Curso de Especializao em Sade da Famlia, coordenado pela Faculdade de Medicina da UFMG e ministrado para mdicos do PSF em Belo Horizonte, vrias vezes ouvimos: Mas a me no aceita sair do consultrio sem uma receita, um remdio . Mesmo das prprias mes so frequentes perguntas como: E a tosse? No vai passar um remedinho para cortar a tosse? Para expectorar? O soro no resolve o problema do nariz dele. Pinga, melhora, passa um tempo, est entupido de novo. Tosse e obstruo nasal so dois sintomas que incomodam muito a criana e preocupam a me. Acreditamos que as mes desejam ser orientadas e compreendidas na suas preocupaes. Explicar que a tosse um mecanismo de proteo da via area e que, por isso, no devemos sed-la com antitussgenos e que as IVAS, na maior parte das vezes, so episdios autolimitados e de curta durao so exemplos de informaes que podem tranquiliz-las. Alm disso, fundamental conversar com a me ou responsvel pela criana para orientar sobre sinais de perigo, esclarecer dvidas e deixar as portas da UBS abertas para que retornem caso a criana no melhore.

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Atividade 9
Considerando os aspectos tratados anteriormente, reflita sobre as suas dificuldades no relacionamento e na comunicao com as mes/responsveis pelas crianas: Voc abre espao durante as consultas para que elas expressem suas dvidas e preocupaes? Voc consegue estabelecer um dilogo efetivo (falar/escutar; compreender/ ser compreendido)? Quais os argumentos que voc utiliza para explicar o porqu de no usar antitussgenos, mucolticos e descongestionantes? Voc acredita que elas so capazes de compreend-los? Quais so sua postura e seu sentimento durante essa argumentao? Em sua opinio, que importncia tem essa relao para a promoo da sade da criana? Cite algum exemplo que voc tenha vivenciado. Apresente suas respostas a essas questes, situando-as no mapa contextual. Registre em seu portflio.

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Recapitulando

Estamos concluindo nossa primeira seo deste mdulo. Nela abordamos o atendimento criana com infeco respiratria aguda, incluindo infeces de vias areas superiores e pneumonia, em seus aspectos clnicos e teraputicos, assim como a organizao geral da assistncia, trabalho em equipe e medidas preventivas. Esperamos que, neste momento, voc esteja mais seguro sobre quando devem ser utilizados (ou no) antibiticos, como reconhecer precocemente os casos de pneumonia, como conduzi-los e quando os pacientes necessitam de internao. Esperamos tambm que voc dialogue com a equipe do Programa de Sade da Famlia e sua comunidade, buscando construir solues para os problemas vivenciados no seu contexto. Na seo 2 vamos dar especial ateno asma e a rinite alrgica.

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Seo 2
Asma e rinite alrgica

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Nesta seo, voc estudar asma e rinite alrgica. A principal razo de essas doenas estarem sendo discutidas na mesma seo que a rinite alrgica o principal fator de risco para o desenvolvimento da asma. A asma a segunda causa de internao hospitalar em crianas de quatro a nove anos e a terceira em adolescentes e, nas duas faixas etrias, importante causa de consultas em servios de urgncia e unidades bsicas de sade (UBS). J nas crianas menores de um ano, as crises de broncoespasmo so importante problema de sade pblica, pois 50% de crianas entre um e trs anos chiam aps a exposio s infeces virais. Voc, possivelmente, j enfrenta no seu cotidiano profissional o impacto que as crises de broncoespasmo produzem na sua UBS e o desafio de organizar o servio para atender essa demanda na crise aguda. Provavelmente, ao mesmo tempo, voc programa, junto equipe, um acompanhamento das crianas aps a crise, pois h tratamento preventivo para as crianas que tm asma. Mas algumas dvidas surgem quando enfrentamos esse desafio: Todas as crianas que chiam tm asma? Como identificar, entre as crianas pequenas que sibilam, as que tm asma? Como abordar a rinite alrgica? Como tratar a asma na crise e na intercrise? Nesta seo, propusemo-nos a trabalhar essas questes. Inicialmente, iremos discutir uma situao-problema que acreditamos refletir aspectos de sua vivncia na UBS, chamando a ateno para as particularidades do diagnstico de asma nas diferentes faixas etrias e enfatizando a preveno e o controle das exacerbaes ou crises. Durante toda a seo, vocs sero convidados a refletir sobre o seu contexto por meio da construo do mapa contextual e a elaborar os conceitos discutidos no mapa conceitual. Nossos objetivos especficos so que, ao final dos estudos, voc tenha aprimorado sua prtica, demonstrando capacidade de: Conhecer alguns indicadores epidemiolgicos da asma; conceituar asma e descrever os principais fatores de risco para desenvolv-la; conhecer as particularidades do diagnstico da asma, em crianas menores de cinco anos, e o ndice clnico para diagnosticar a asma em lactentes; conhecer os principais sinais e sintomas, os exames complementares e as doenas para o diagnstico diferencial da asma;

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diagnosticar e classificar a asma com base em critrios clnicos; diagnosticar e classificar a asma com base em critrios funcionais (espirometria e pico do fluxo expiratrio); saber classificar a gravidade da asma antes do incio do tratamento; conhecer as bases da via inalatria e os principais dispositivos geradores de aerossis; conhecer e saber os objetivos do tratamento da asma e as estratgias para alcan-los; saber o tratamento, com corticoides inalatrios, de acordo com o nvel de gravidade; saber conduzir o tratamento de acordo com o nvel de controle da asma; saber identificar, classificar e tratar a crise aguda e conhecer os fatores associados maior morbimortalidade; conhecer os sinais e sintomas da rinite alrgica; conhecer a inter-relao entre asma e rinite alrgica; saber o tratamento da rinite alrgica; organizar as aes da equipe para medidas preventivas. Dividimos a apresentao da seo 2 em sete partes, para facilitar a compreenso do tema: 1. Indicadores epidemiolgicos, fatores de risco e conceito de asma 2. Abordagem diagnstica da asma nas crianas menores de cinco anos 3. Diagnstico diferencial da sibilncia na infncia 4. Abordagem diagnstica da asma nas crianas maiores de cinco anos e adolescentes 5. Classificao da gravidade da asma antes do tratamento 6. Tratamento da asma (via inalatria, tratamento preventivo e da crise aguda) 7 Rinite alrgica e sua inter-relao com a asma . Agora que voc j conhece a estrutura e os objetivos do texto, assim como os recursos para alcan-los, passemos a seu estudo. Desejamoslhe bom aproveitamento. Antes de adentrarmos na discusso, vamos orient-lo na construo do seu mapa conceitual.

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Atividade 10
Nesta seo voc dever construir o mapa conceitual considerando as seguintes orientaes: Uma maneira de voc construir seu mapa conceitual abordar a asma em menores e em maiores de cinco anos. Ser necessrio que voc identifique os sinais e sintomas sugestivos de asma e os que apontam para o diagnstico de asma. Nos menores de cinco anos, a aplicao do ndice preditivo ajudar muito o diagnstico e, nessa faixa etria, voc ir descrever as caractersticas dos principais fentipos de sibilncia. Para os maiores de cinco anos, utilizam-se os critrios clnicos e funcionais. Em ambos os casos, se os sintomas clnicos sugerirem asma, o tratamento dever ser individualizado, verificando-se sempre os nveis de controle. Registre seu mapa conceitual no portflio, expressando graficamente essas relaes por meio de organogramas ou fluxogramas. Depois de construir, voc poder consultar e comparar com os que esto expostos nos Apndices C e D: para menores de 5 anos e maiores de 5 anos.

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Parte

Indicadores epidemiolgicos da asma fatores de risco e conceito de asma

Para atender aos nossos objetivos, vamos utilizar uma situao-problema, exposta a seguir, que ir ajud-lo (a) a compreender a asma na infncia e na adolescncia.

Renata a mdica contratada para trabalhar no Programa de Sade da Famlia (PSF) da Unidade Santa Marcelina. Ao chegar Unidade, foi recebida pela gerncia, que explicou tratar-se de uma unidade com trs equipes de PSF No decorrer do . ms, Renata comeou a perceber que as crianas de todas as faixas etrias, especialmente as menores de trs anos, procuravam muito a UBS para tratamento de crise de broncoespasmo. Em seu atendimento, observou que as mes queixavamse de que as crianas apresentavam crises muito frequentes e que nem sempre conseguiam atendimento na UBS e, por esse motivo, iam muitas

vezes ao Pronto-Atendimento e algumas crianas se hospitalizavam muito. Prosseguindo no acompanhamento desses pacientes, observou que muitos no retornavam e percebeu que lactentes, pr-escolares, escolares ou adolescentes eram abordados da mesma forma. Todos tinham no pronturio o diagnstico de bronquite ou asma. Apresentavam vrias consultas na UBS, mltiplas consultas na Unidade de Pronto-Atendimento e vrias crianas com mais de uma hospitalizao. E, em algumas das internaes, elas recebiam o diagnstico de pneumonia.

possvel que essa situao lhe seja familiar; portanto, partiremos dela para refletir sobre seu contexto.

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Atividade 11
Para dar incio s nossas atividades, procure responder a estas questes, fazendo um levantamento da sua rea de abrangncia. A situao apresentada frequente na sua prtica diria? Voc sabe quantas crianas, em sua rea de abrangncia, hospitalizam-se por crises de broncoespasmo? Em sua unidade, algumas crianas que se hospitalizaram por crises de broncoespamo tambm apresentam diagnstico de pneumonia? Como sua UBS tem abordado as crises de broncoespasmo? Trata-se o episdio agudo ou h acompanhamento regular para tratamento preventivo? Quais so os tratamentos preventivos? Coloque suas respostas no frum. Comente as questes levantadas por seus colegas.

Para refletir...
Pesquisa brasileira demonstrou que crianas asmticas so hospitalizadas com diagnstico de pneumonia. A mesma criana ora se interna com diagnstico de asma, ora com diagnstico de pneumonia. Assim, por ser frequentemente confundida como tendo pneumonia, ela no recebe tratamento preventivo para a asma.

Para analisarmos a situao descrita, vamos estudar alguns indicadores epidemiolgicos da asma. A asma tem elevada prevalncia (20%) e morbidade no Brasil, com grande impacto nos custos sociais e econmicos do Sistema nico de Sade. Entre os custos diretos destacam-se as hospitalizaes, visitas a servios de emergncia e medicamentos e, entre os indiretos, o absentesmo ao trabalho e/ou escola e a piora da qualidade de vida. As internaes hospitalares por asma que foram avaliadas na Amrica Latina, com grande parcela dos dados coletados na populao brasileira, mostraram que 50% das crianas asmticas j haviam sido hospitalizadas e apenas 6% delas faziam tratamento preventivo. Outros estudos, realizados em ambulatrios de duas cidades brasileiras, demonstraram que 60% das crianas com asma j haviam sido hospitalizadas e no realizavam tratamento preventivo, utilizando apenas os servios de emergncia para tratamento das suas crises. As taxas (50 a 60%) de internao hospitalar por asma so elevadas. um paradoxo, pois atualmente existem medicamentos capazes de manter o controle adequado da doena e efetivos em reduzir consultas de urgncia, hospitalizaes e propiciar melhor qualidade de vida ao paciente. Os dados de hospitalizao por asma, fornecidos pelos trabalhos realizados em ambulatrios, tm correspondncia com os dados gerais do Brasil. Observe o quadro 4, que traz as internaes por asma, por faixa etria e por regio do Brasil, em 2005.

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Quadro 4 - Internaes por asma por faixa etria (anos) e regio do Brasil em 2005
Regio Norte Nordeste C.Oeste Sudeste Sul
Fonte: DATASUS

<1 2.448 9.203 2.543 4.639

% 14,9 11,7 17 ,4 17 ,8

1a4 8.407 39.759 6.390 24.928 12.245

% 51,1 50,7 43,61 49,7 47 ,11

5a9 3.134 17 .104 3.297 10.770 5.424

% 19,3 21,8 22,5 21,5 20,9

10 a 14 1.326 7 .648 1.395 3.074 2.076

% 8,1 9,8 9,5 6,1 8,0

15 - 19 1.074 4.700 1.026 1.284 1.606

% 6,6 6,0 7 ,0 2,6 6,2

Total 16.389 78.414 14.651 50.160 25.990

% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

10.104 20,1

Ao analisar esse quadro, observa-se o total de 185.604 hospitalizaes por asma e, considerando-se o valor de uma AIH de R$ 350,00, pode-se concluir que foram gastos R$ 64.961.400,00 em hospitalizaes. Entretanto, muito pouco foi gasto com o tratamento preventivo. No se trata to somente de analisar a relao custobenefcio, mas os riscos e danos psicossociais dessas hospitalizaes por uma doena cujo evento potencialmente evitvel. As internaes por asma so um sensvel indicador dos cuidados primrios que uma populao est recebendo. Vrias so as causas das hospitalizaes, destacando-se, entre elas, como de grande importncia, a organizao dos servios. Estes no so equipados (recursos humanos, insumos) para atender demanda dos pacientes. Existe grande diversidade de critrios entre os servios para se hospitalizar uma criana. Apenas as condies sociais no explicam as hospitalizaes por asma, uma vez que o tratamento preventivo pode diminuir as consultas de emergncia e hospitalizaes. A elevada morbidade de crianas mais desfavorecidas do ponto de vista socioeconmico deve-se ao seu menor acesso ao tratamento preventivo nas UBS, levando maior demanda para os servios de emergncia e consequente hospitalizao.

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Atividade 12
Tente localizar os dados de internaes hospitalares, por asma e pneumonia, de sua UBS. Vamos montar uma tabela com o nmero de hospitalizaes por faixa etria e analisar quantas crianas hospitalizaram-se em sua UBS por asma e pneumonia. Agora vamos analisar os dados brasileiros do quadro 4? Em que regio do Brasil voc trabalha? Os dados brasileiros so consistentes com os de sua rea de abrangncia? Observe, no quadro 4, que a maioria das crianas que se hospitalizaram por asma no ano de 2005 eram menores de quatro anos, em todas as regies do Brasil. Mesmo os percentuais so parecidos nas diferentes regies; por exemplo, na faixa etria de um ano, variam de 11,7 a 20%; e na de um a quatro anos, de 43,6 a 51%. Observe tambm que, aps os quatro anos, o percentual de internaes por asma se reduz. Por que as hospitalizaes por asma se reduzem medida que a criana vai crescendo? Qual o conceito de asma? Quais os fatores de risco para desenvolv-la? Como a equipe pode levantar os fatores de risco em sua comunidade? Continue sua participao no frum. Registre seus dados no seu portflio.

Retornemos nossa situao-problema.

Renata observou que as crianas de sua rea de abrangncia internavam-se muito. Conversou com a enfermeira Auxiliadora, que tinha a mesma impresso. Ela lhe disse que esse problema a pre-

ocupava e que precisavam discutir mais sobre a asma para atuarem em sua comunidade de forma preventiva.

A asma conceituada, atualmente, como uma doena inflamatria crnica das vias areas que resulta da interao entre gentica e fatores de risco. As vias areas, se tornam cronicamente inflamadas e hiper-reativas, resultando em obstruo que se manifesta clinicamente por tosse, sibilncia, dispneia e dor torcica. A inflamao decorrente de uma interao complexa entre clulas inflamatrias, mediadores qumicos e clulas das vias areas. A obstruo das vias areas na asma reversvel, parcial ou totalmente, seja atravs do uso de medicamentos ou espontaneamente.

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O quadro 5 traz, de forma sinttica, os principais fatores de risco para desenvolver asma ou agrav-la. Observe que so vrios os fatores que podem funcionar como um gatilho e que os agentes bacterianos , raramente provocam crises. Aqui voc pode conhecer um dos motivos de vrias crianas com asma apresentarem o diagnstico equivocado de pneumonia. possvel que as infeces virticas e/ou a atelectasia estejam sendo tratadas como pneumonias bacterianas.

Quadro 5 - Fatores de risco / Desencadeantes de crises de asma

Alrgenos caros, plens, fungos e pelos de animais. Antgenos alimentares raramente desencadeiam crises. Agentes irritantes Fumaa (cigarro, vegetal, industrial), poluio ambiental e alteraes climticas sbitas. Agentes infecciosos Infeces virticas e por Mycoplasma. Agentes bacterianos raramente desencadeiam crises. Pode desencadear broncoespasmo. Esforo fsico

O conceito de doena inflamatria crnica estendido a todas as faixas etrias, entretanto, a abordagem diagnstica da asma depende da idade e, por isso, nas partes seguintes, voc estudar os aspectos mais importantes da abordagem diagnstica segundo a faixa etria: menores ou maiores de cinco anos.

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Parte

Abordagem diagnstica da asma nos menores de cinco anos

A abordagem diagnstica da asma na infncia exige a compreenso das diferentes formas de sibilncia na infncia e, por isso, abordaremos os aspectos importantes dos menores de cinco anos. Vamos iniciar essa discusso a partir do nosso caso:

Renata e Auxiliadora conversaram com todos os membros da equipe e, juntos, decidiram avaliar as crianas que chiavam na rea de abrangncia. Observaram que muitas mes de crianas menores principalmente de trs anos no queriam fazer tratamento preventivo da asma, apenas tratamento da crise, e diziam: No necessrio, todos l

em casa eram assim e melhoraram quando chegaram aos quatro anos; outros demoraram mais, mas hoje no tm mais nada, a gripe Revendo . o pronturio de vrias crianas, Renata e Auxiliadora estranharam o fato de todas as crianas menores de trs anos terem, no pronturio, o diagnstico de asma.

Atividade 13
Na sua rea de abrangncia ocorre situao semelhante?As crises de broncoespasmo ocorrem mais em que faixa etria: nas crianas menores ou os maiores de cinco anos? Quais critrios voc utiliza para diagnosticar a asma em menores de cinco anos? Como o relacionamento dos membros da sua equipe? Responda as questes. Registre suas consideraes sobre o caso a partir da pergunta: Por que voc acha que Renata e Auxiliadora estranharam o fato de crianas pequenas terem o diagnstico de asma? Faa esses registros no seu portflio.

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Para compreendermos a observao das mes, fazemos uma pergunta: todas as crianas que chiam tm asma? A resposta no! O diagnstico da asma em crianas menores de cinco anos pode ser difcil. Isso porque, nessa faixa etria, principalmente nos menores de trs anos, os episdios de tosse e/ou sibilncia so muito comuns e causados por doena viral. Em menores de dois anos predomina o vrus respiratrio sincicial e, em crianas maiores, outras viroses. A evoluo da sibilncia na infncia levou a diversos estudos cientficos. E os dados coletados por alguns deles permitiram a construo do grfico mostrado na Figura 1.

Fonte: Stein RT e Martinez FD. 2004.

Figura 1 Pico de prevalncia da sibilncia na infncia Atividade 14

Vamos analisar essa figura? Procure fazer uma releitura da percepo de Renata e Auxiliadora e dos relatos sobre a percepo das mes de que a maioria das crianas que chiam melhoram com a idade: a gripe O que voc concluiu? A percepo das . mes se aproxima ou se distancia dos dados provenientes dos estudos cientficos? Registre suas concluses abaixo, depois faa uma leitura da nossa anlise nas respostas comentadas ao final deste mdulo (Apndice A).

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Essas informaes so importantes, pois demonstram a necessidade de critrios para identificar, entre as crianas com menos de cinco anos que sibilam, quais so as que tm asma e quais iro naturalmente deixar de sibilar com o crescimento. Para compreendermos melhor essas questes, vamos estudar a evoluo, ou a histria natural, das crianas que chiam. Observe novamente a figura 1. A seguir, descreveremos as principais caractersticas dos fentipos de sibilncia na infncia: Sibilantes transitrios: compreendem aproximadamente 70% das crianas que chiam nos primeiros trs anos de vida. A sibilncia, neste caso, est associada infeco viral e ao tabagismo materno. No h associao com atopia, sensibilizao alrgica ou histria parental (pai e/ou me) de asma. Constituem fatores de risco a prematuridade e frequncia a creches (mais exposio a viroses). As crianas com sibilncia transitria nascem com funo pulmonar diminuda, devido a um menor dimetro das vias areas, e vo melhorando em torno dos trs anos. Sibilantes no-atpicos: estas crianas tm episdios recorrentes de sibilncia associada infeco viral e nenhuma histria familiar de atopia. A reduo da funo pulmonar ocorre aps exposio infeco viral. No h associao com predisposio alrgica. As crianas nesse grupo permanecem sibilando at perto de onze anos e, aos treze anos, melhoram. O terceiro grupo mostrado no grfico so daqueles que tm mais chance de continuar a apresentar episdios de sibilncia ao longo da vida (asma). O maior fator de risco associado a esse grupo a atopia. Conclumos, portanto, que a maioria das crianas que chiam nos primeiros anos de vida o faz de forma transitria e, por isso, no so consideradas asmticas. Mas, por outro lado, a asma se inicia em 60% dos casos antes dos trs anos de vida. A questo que surge a partir desse conhecimento a seguinte: como reconhecer a criana com mais risco de ter asma dentro do grupo de sibilantes com menos de cinco anos? Identificar, entre as vrias crianas que sibilam, as que tm asma contribui para reduzir a morbimortalidade da asma, que elevada em menores nessa faixa etria. Uma histria clnica bem detalhada o dado mais importante. Sugerem o diagnstico de asma: episdios frequentes de sibilncia (mais do que um por ms), tosse ou sibilncia induzida pelo exerccio, tosse noturna fora

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dos episdios de infeco viral, ausncia de variao sazonal na sibilncia e sintomas que persistem aps trs anos. Com o objetivo de se reconhecer precocemente a asma, foi desenvolvido o ndice clnico para diagnstico de asma em crianas pequenas, cujos critrios maiores e menores so mostrados no quadro 6. O maior risco de asma em lactentes definido pela presena de sibilncia recorrente (trs episdios em seis meses), associada a dois critrios maiores ou a um critrio maior e dois menores. O valor preditivo negativo desse ndice situa-se em torno de 90%, ou seja, na ausncia dos critrios citados, a criana tem 90% de possibilidade de no apresentar asma aos seis anos.

Quadro 6 ndice clnico para o diagnstico da asma no lactente

Critrios Maiores Histria de asma (pai ou me) Dermatite atpica Critrios Menores Rinite alrgica Sibilos no apenas associados a resfriados Eosinfilos em nmero superior ou igual a 4%

Como voc pode observar, com a anamnese, o exame fsico e apenas um exame complementar (hemograma) possvel identificar as crianas que tm provvel diagnstico de asma. Vamos retomar as impresses de Auxiliadora e Renata a respeito do fato de todas as crianas, inclusive as menores de trs anos, terem diagnstico de asma ou bronquite As impresses delas so procedentes: no seria . possvel que todas as crianas pequenas tivessem esse diagnstico.

No nosso dia-a-dia...
Uma dica importante! Os critrios ajudam muito a definir qual criana tem mais risco de ter asma. Mas o acompanhamento longitudinal que definir o diagnstico com certeza. Essas crianas precisam que voc as acompanhe mais de perto e importante que no fiquem somente frequentando emergncias, pois elas podero perder o vnculo com a undade bsica de sade, o que implicar erros alimentares, atrasos vacinais e excesso de hospitalizaes.

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Renata props equipe a discusso do caso de Alex, uma criana de um ano, da rea de abrangncia da UBS, para que, juntos, revissem os critrios que usariam no diagnstico de asma. A primeira crise de Alex foi aos cinco meses, desencadeada por infeco de vias areas superiores (IVAS). As crises se repetiram aos sete, oito, dez e doze meses, desencadeadas por IVAS e mofo. Nas crises de sibilncia que apresentou aos cinco e sete meses, foi hospitalizado com diagnstico

de pneumonia. Est frequentando os servios de urgncia cerca de uma vez por ms. Sua me tem asma, embora relate que no tem crises h muito tempo. A criana apresenta rinorreia constante: vive gripada apresenta prurido nasal e espirros , em salva com alrgenos (poeira, mofo) e irritantes (cigarro e cera). Os profissionais da equipe, para melhor compreenso, montaram um fluxograma para analisar o problema:

Sibilncia recorrente aos cinco, sete, oito, dez, doze meses. + +

Rinorreia + prurido nasal + espirros em salva com alrgenos e irritantes

Hitria materna de asma

Critrio maior

Rinite alrgica

Critrio menor

1 Critrio maior 2 Critrios menores

Sibilos no apenas associados a resfriados comuns

Asma provvel didas preventivas em uma comunidade to desfavorecida do ponto de vista socioeconmico. Para entender melhor o desenvolvimento da asma, a equipe fez uma releitura dos critrios do quadro 6. Estes destacam a atopia e a gentica.

Aps a montagem do fluxograma, a equipe concluiu que a criana tem fatores de risco para desenvolver asma e que o diagnstico deveria ser considerado para iniciar o tratamento preventivo. Nesse momento, vrios profissionais da equipe questionaram a viabilidade de se implantarem me-

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A asma se desenvolve a partir de uma interao entre fatores genticos e ambientais (sensibilizao precoce aos alrgenos inalados: caros, fungos, epitlio de co, gato, barata), ingeridos (alergia alimentar menos comum ao leite e ovo), havendo efeito sinrgico quando h exposio ambiental ao tabaco. Os diversos alrgenos inalados apresentam pesos diferentes no desenvolvimento da atopia, alguns induzem mais asma do que outros. A sensibilizao aos caros mais prevalente em recm-nascidos alimentados artificialmente.

Assim, a equipe concluiu que vrias intervenes preventivas poderiam ser realizadas. Nas crianas com histria familiar de asma (pai ou me), os pais devem ser orientados para evitar a sensibilizao precoce e manter o aleitamento materno. Outros

aspectos de preveno primria para sibilncia recorrente seriam: a melhor assistncia ao pr-natal (a prematuridade fator de risco para sibilncia transitria) e evitar o tabagismo materno durante a gravidez.

Vamos fazer um resumo? A sibilncia na infncia, na maioria das vezes, uma condio transitria que melhora entre trs e cinco anos. Em outros, ela surge aps a infeco viral e tende a permanecer at os 11/ 13 anos; 70% dos lactentes que chiam no continuaro a apresentar obstruo brnquica na infncia e adolescncia. Em uma parcela menor de crianas, a sibilncia recorrente deve-se asma. A atopia e a gentica se interagem para o desenvolvimento da asma.

Voc acabou de estudar a evoluo das crianas que chiam e aprendeu a identificar as que apresentam maior risco de ter asma. Apesar disso, voc enfrenta, no cotidiano, significativo nmero de crianas que chiam e no tm asma e o desafio de planejar, junto com sua equipe, a assistncia a essas crianas.

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Atividade 15
Complemente seu mapa contextual com os seguintes dados: quantas crianas menores de trs anos existem em sua unidade? Considere que 50% delas sibilam, com mdia de dois episdios por ano. Com esses dados voc capaz de calcular a demanda de sua unidade? Procure fazer este clculo e compare com os dados a seguir.

A sibilncia tem elevada prevalncia na infncia; 34% das consultas de uma unidade bsica so devido s crises de sibilncia. Vrios estudos, em diversos locais, demonstraram que cerca de 50% das crianas sibilam nos trs primeiros anos de vida, sendo que podem faz-lo com uma mdia de dois episdios ao ano. Se a unidade tiver cerca de 3.600 crianas menores de trs anos, podemos estimar que 1.800 crianas vo sibilar e com uma mdia de dois episdios ao ano = 2 x 1.800 = 3.600 que, divididos por 12 meses, representam 300 episdios de sibilncia por ms, os quais representam 15 crianas por dia, em 20 dias teis de trabalho!

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Parte

Diagnstico diferencial da sibilncia na infncia

Outras doenas, que no a asma, podem levar sibilncia. Assim, a primeira considerao de ordem prtica assegurar se a criana no apresenta algum diagnstico alternativo. Voc deveria pensar em diagnstico diferencial quando a sibilncia recorrente est associada com alguma caracterstica do quadro 7 .

Quadro 7 Sinais de alerta para investigao de diagnstico alternativo asma

Pneumonias de repetio Incio no perodo neonatal Vmitos ou regurgitao Alteraes cardiovasculares Incio sbito aps engasgo/sufocao Alterao localizada de ausculta Estridor Crescimento insuficiente (desnutrio) Diarreia crnica / esteatorreia Baqueteamento digital

Algumas doenas so importantes no diagnstico diferencial da asma e, no quadro 8, listamos algumas.

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Quadro 8 Diagnstico diferencial da asma

Infeco das vias areas superiores Aspirao de corpo estranho Refluxo gastroesofgico Displasia broncopulmonar Bronquiolite obliterante Fibrose cstica Malformaes congnitas pulmonares Anis vasculares Insuficincia cardaca esquerda Anomalias traqueobrnquicas Incoordenao da deglutio Tumores mediastinais Sndrome de Loeffler e Toxocarase Imunodeficincias Tuberculose Vamos discutir algumas dessas doenas do diagnstico diferencial? A fibrose cstica uma doena gentica que apresenta um defeito no transporte do cloro, que leva desidratao das secrees. No pulmo, essas secrees ressecadas se impactam na luz brnquica, levando sintomatologia. A manifestao respiratria mais comum a tosse persistente que pode se iniciar no perodo neonatal. Podem ocorrer pneumonias de repetio, sibilncia recorrente, sinusites crnicas, suor salgado, deficincia no crescimento e desnutrio. Quando voc pensar em fibrose cstica, o exame a ser solicitado a dosagem de cloretos no suor (teste do suor). O teste de triagem neonatal (teste do pezinho) pode ter at 10% de falso-negativos, por isso importante que voc solicite o teste do suor em todo caso com histria clnica sugestiva, seja a triagem neonatal positiva ou no. A displasia broncopulmonar est associada prematuridade, imaturidade pulmonar e ventilao mecnica. Os radicais livres lesam o tecido pulmonar, levando aos sintomas respiratrios crnicos. A bronquiolite obliterante suspeitada quando a criana apresentou quadro de bronquiolite viral aguda e persiste com sintomas respiratrios de tosse e sibilncia recorrente aps seis semanas da bronquiolite viral aguda e sem reposta ao broncodilatador.

Lembre-se...
Um dado da histria clnica que auxilia no diagnstico diferencial da asma na criana a resposta ao broncodilatador. Ela est presente e geralmente boa na asma e ausente nos demais diagnsticos.

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A doena do refluxogastroesofgico (DRGE) pode coexistir com a asma ou pode ser causa de sibilncia e tosse crnica. O estudo radiolgico do esfago, estmago e duodeno (REED) um exame que pode apresentar falso-positivos e negativos. utilizado quando se quer excluir malformaes do trato gastrintestinal. Assim, quando uma criana apresentar sinais e sintomas compatveis com refluxo, um tratamento de prova para a doena do refluxo gastroesofgico a melhor conduta. Para que voc memorize melhor as caractersticas do quadro 4 e estas auxiliem nos diagnsticos diferenciais da asma no lactente, veja as associaes no quadro 9:

Quadro 9 - Associao entre principais sinais/sintomas e doenas

Dficits no crescimento: fibrose cstica e imunodeficincias Ausncia de intervalos sem sintomas: anomalias congnitas e bronquiolite obliterante Incio repentino de sintomas persistentes: aspirao de corpo estranho Infeces de repetio: fibrose cstica e imunodeficincias Vmitos e pneumonias de repetio: doena do refluxo gastroesofgico, aspirao, imunodeficincias e fibrose cstica Parto prematuro, necessidade de ventilao mecnica no perodo neonatal: displasia broncopulmonar ou malformao pulmonar Incio em poca de infeco na comunidade pelo vrus respiratrio sincicial ou adenovrus: bronquiolite viral Para discutirmos a avaliao do diagnstico diferencial da criana que chia, voltemos UBS de Renata:
Em uma de suas visitas domiciliares, o agente comunitrio, Hlio, observou que a famlia de Mateus relatava vrias hospitalizaes e consultas de emergncia da criana com chieira. Hlio encaminhou a criana para a equipe avaliar. Mateus iniciou o chiado no peito com um ms e 15 dias, necessitando de hospitalizao. Dessa poca em diante, mantm a chieira, sem resposta ao broncodilatador. Neste ano, j apresentou quatro episdios de otite. Exibe rinorreia e obstruo nasal apenas em resfriados comuns e sem relao com alrgenos. Quanto ao aparelho digestivo, as queixas so de que sempre regurgitou um pouco. Na caderneta de sade da criana, embora algumas informaes no tenham sido anotadas, verifica-se que a criana nasceu a termo, de parto normal e hospitalar, com peso de 2.400g. Durante o perodo neonatal, no apresentou complicaes e recebeu alta com a me. O aleitamento materno foi at dois meses e as vacinas esto atualizadas. Na histria da famlia, os pais no tm antecedentes de asma ou atopia. Ao exame fsico, constataram-se mucosas hipocoradas e ausncia de sopros na ausculta cardaca (FC=100 bpm). Notou-se presena de sibilos difusos na ausculta respiratria, mas a frequncia respiratria de 30 ipm. No exame do aparelho digestivo, verifica-se que o abdome normotenso e no apresenta hepatoesplenomegalia. Duas radiografias de trax so trazidas pela me e a rea cardaca e os campos pleuro-pulmonares esto normais.

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Para analisar a histria de Mateus, uma sugesto que voc tente correlacionar os achados mais importantes da histria e do exame fsico com os provveis diagnsticos. Com uma caneta marca-texto, marque os mais importantes. Chieira recorrente sem resposta ao broncodilatador: pensar em diagnstico alternativo. Regurgitao: doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)? Desnutrio: secundria s vrias hospitalizaes? Fibrose cstica? Imunodeficincia? Otites recorrentes: imunodeficincia? DRGE? Fibrose cstica? Anemia: baixo peso ao nascimento + desmame precoce + falta da complementao de ferro? Fibrose cstica? Otites de repetio: DRGE? Imunodeficincia? Quais os diagnsticos que so menos provveis? Asma: retorne, se necessrio, aos quadros 6 e 7 no h histria familiar de asma, a criana no tem manifestaes atpicas e no h resposta ao broncodilatador. ICC: a cardiomegalia ocorre em quase todos os casos e a criana no tem taquipneia sinal mais frequente e mais precoce pois sua frequncia respiratria de 30 ipm. No h queixas de dificuldade e pausa para mamar (dispneia). O fgado no palpvel. Displasia broncopulmonar: a criana no foi prematura e no necessitou de ventilao mecnica. Corpo estranho: no h sibilncia localizada e no h dados na histria. Malformao congnita da rvore traqueobrnquica (laringotraqueomalcia): ausncia de estridor e esforo respiratrio. Tumores mediastinais: a radiografia de trax o exame mais importante para localizar os tumores. A criana tem duas radiografias recentes sem massa mediastinal. Malformaes congnitas pulmonares: as radiografias de trax recentes no apresentam imagens. Tuberculose: no h contato com tuberculose no ambiente familiar. Que exames ajudariam a esclarecer o caso? Fibrose cstica: teste de cloretos no suor Imunodeficincias: hemograma, inicialmente

Lembre-se...
Um lembrete importante: nas crianas com sibilncia recorrente, um RX de trax anterior ajuda muito; sempre bom solicitar aos responsveis que o tragam, se possvel. A suspeita de diagnstico alternativo vem em decorrncia de sibilncia recorrente sem reposta ao broncodilatador. Os dados de anamnese e o exame fsico ajudam a fazer o diagnstico alternativo.

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Voc pode solicitar o cloreto no suor e o hemograma inicialmente e, depois, se esses exames no forem suficientes, encaminhar a criana ao pneumologista. Aps um tempo, os resultados dos exames: Teste de cloretos no suor: 100 mEq/L. Valor normal: inferior a 40 mEq/L, duvidoso: 40-60 mEq/l e positivo: superior a 60 mEq/L. Hemograma: anemia hipocrmica e microctica com leuccitos normais. Mateus foi encaminhado para tratamento especializado de fibrose cstica. importante que o paciente no perca o vnculo com a UBS. A equipe deveria solicitar o plano de cuidados referentes UBS.

Lembre-se...
Quando possvel, solicite os exames antes de encaminhar o paciente para referncia secundria e, ao encaminh-lo, elabore um relatrio com os possveis diagnsticos e solicite a contrarreferncia! O paciente da equipe e deve continuar em acompanhamento com a equipe e com o especialista.

Atividade 16
Dando continuidade ao seu mapa contextual, procure responder as seguintes questes: Entre as crianas que voc atende, existem casos semelhantes ao de Mateus, que necessitam de investigao de diagnstico alternativo? Voc sabe qual o laboratrio de referncia para a realizao do exame de cloretos no suor em sua rea de abrangncia? Coloque em seu portflio.

Agora que voc estudou a sibilncia em crianas pequenas e os critrios para diagnosticar a asma e o diagnstico diferencial, passaremos a analisar as crianas maiores de cinco anos e os adolescentes.

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Parte

Abordagem diagnstica da asma em crianas maiores de cinco anos e adolescentes

Como estudamos, nas crianas menores de cinco anos, o diagnstico eminentemente clnico. Em crianas maiores de cinco anos, continuamos com o diagnstico alicerado em bases clnicas, porm podemos contar com o auxlio das provas de funo pulmonar. Vamos discutir um pouco as bases do diagnstico clinico. O diagnstico clnico fundamentado na anamnese e no exame fsico bem detalhado. O quadro 10 traz os aspectos da histria clnica e do exame fsico que podem ajudar.

Quadro 10 Diagnstico clnico da asma

Histria Clnica Episdios recorrentes de sibilncia Tosse ou sibilncia desencadeada por exerccio Tosse noturna na ausncia de resfriado Ausncia de variao sazonal dos sintomas Sintomas que persistem em crianas com mais de 3 anos Sintomas desencadeados por alrgenos e irritantes Sintomas que melhoram com broncodilatador Histria familiar de asma e/ou atopia Exame fsico Aumento do dimetro ntero-posterior do trax Asculta: na intercrise pode no haver sibilos Avaliar crescimento (peso e estatura) Ausncia de baqueteamento digital Sinais e sintomas de conjuntivite alrgica Sinais/sintomas de rinite alrgica, eczema, dermatite atpica

Como voc pode observar, o quadro ressalta os episdios recorrentes de sibilncia, atopia (rinite alrgica, conjuntivite alrgica, dermatite atpica) e a histria familiar de asma. Mas, se possvel, os testes de funo pulmonar tambm devem ser realizados. A partir dos cinco/seis anos, possvel contar com as provas de funo pulmonar, como a espirometria e a medida do pico do fluxo expiratrio (PFE).

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A espirometria, quando disponvel, importante para medir a limitao e a reversibilidade do fluxo areo para estabelecer o diagnstico de asma. Uma elevao de VEF1 (volume expiratrio forado do primeiro segundo) igual ou superior a 12% (ou igual ou superior a 200 ml), aps a administrao de um broncodilatador, consistente com o diagnstico de asma. Entretanto, nem todos os pacientes exibiro esse padro. O pico do fluxo expiratrio (PFE) importante no diagnstico e na monitorao do tratamento da asma. um aparelho porttil, de custo bem inferior ao da espirometria, podendo ser realizado em ambulatrios do Programa de Sade da Famlia. Preferencialmente, as medidas do PFE devem ser comparadas s melhores medidas anteriores realizadas pelo paciente. Uma elevao de 60 l/min (ou igual ou superior a 20%), aps uso inalatrio do broncodilatador, sugere o diagnstico de asma. Como verificar o PFE? Solicite criana que faa uma inspirao profunda, seguida de uma expirao forte e rpida. O aparelho marca o valor. A tcnica deve ser checada e, quando voc achar que a criana a domina bem, solicitelhe que repita o procedimento por trs vezes e anote o maior valor. Veja tambm a figura 2. Repita as etapas trs vezes. Considere o melhor desempenho.

1. Ajuste a agulha no zero. 2. Segure o medidor sem que os dedos cubram ou impeam o movimento do cursor. 3. Posio de soprar. Inspire antes. Aperte os lbios. Sopre com fora mxima. 4. Verifique o valor na escala. 5. Ajuste a agulha no zero.

Figura 2 Como medir o pico do fluxo expiratrio (PFE)

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Realize voc mesmo e verifique como est seu pico de fluxo expiratrio comparando com os dados apresentados no quadro 11.

Quadro 11 - Valores de pico de fluxo expiratrio (l/min) previsto para crianas normais
Estatura (cm) 109 112 114 117 119 122 124 127 130 135 137 140 Valor (l/mim) 145 169 180 196 207 222 233 249 265 291 302 318 Estatura (cm) 142 145 147 150 152 155 157 160 163 163 168 170 Valor (l/min) 328 344 355 370 381 397 407 423 139 439 466 476

Interpretao dos valores do pico do fluxo expiratrio: Exemplo: Criana com estatura = 124 cm e PFE = 160 l/min. Valor previsto = 233 l/min. Porcentagem do previsto: 160 x 100 / 233 = 68,7% do previsto. Quando os valores do PFE so superior ou igual a 80% do valor esperado, ele considerado normal; se esto entre 60 e 80%, o distrbio considerado obstrutivo leve; moderado entre 40 e 60%; e grave inferior a 40%. A maioria das UBS no disponibilizam o PFE para a equipe por desconhecimento da importante contribuio que esse equipamento porttil e de baixo custo traz assistncia dos pacientes com asma. A sua unidade de sade disponibiliza o PFE?

Atividade 17
Complemente seus mapas conceituais (Atividade 10 - Sinais e sintomas). O primeiro deve incluir os principais aspectos da abordagem diagnstica em crianas abaixo de cinco anos, com fatores de risco para asma e diagnstico diferencial. No segundo, inclua a abordagem diagnstica de crianas maiores e adolescentes, incluindo a avaliao funcional. Compare seus dados com os dos apndices C e D, ao final deste mdulo.

Agora que voc estudou as bases clnicas e funcionais (PFE e, se possvel, espirometria), importante discutirmos a classificao da gravidade da asma, pois esta classificao ajudar a planejar o tratamento. Vejamos essa classificao a seguir.

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Parte

Classificao da gravidade da asma antes do tratamento

Antes de iniciar o tratamento, importante classificar o nvel de gravidade da asma. Nem sempre possvel incluir os sintomas exatamente como o quadro seguinte prope. Na dvida, melhor classificar no nvel mais elevado. A classificao dever ser feita no perodo entre as crises (intercrise) e antes de o paciente iniciar o tratamento com corticoides inalatrios. Como se pode observar no quadro 12, a classificao de gravidade da asma baseia-se em sintomas e provas de funo pulmonar. Inicialmente, deve-se observar se o paciente tem sintomas na intercrise. Se os sintomas so leves (menos que uma vez na semana), classificado como intermitente e, quando apresenta mais sintomas na intercrise, classificado como asma persistente. Neste caso asma persistente , deve-se analisar os sintomas para avaliar a intensidade e classific-lo como persistente leve, moderado ou grave.

Quadro 12 - Classificao da gravidade antes do tratamento

Persistente Intermitente Crises Sintomas Limitao de atividade fsica Despertar noturno PFE Espirometria (entre as crises)
Fonte: GINA 06

Raras Raros Nenhuma

Leve Moderada Grave Crises podem afetar o Crises podem afetar o Crises frequentes sono e a atividade sono e a atividade Dirios, mas no Semanais Dirios e contnuos contnuos S em exacerbaes S em exacerbaes Semanais 60 a 80% Distrbio ventilatrio obstrutivo leve Contnua Quase dirios inferior a 60% Distrbio ventilatrio obstrutivo moderado-grave

Raros Mensais superior ou igual superior ou igual a 80% a 80% Normal Normal

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Lembre-se...
Depois de excluir os diagnsticos diferenciais e definir o diagnstico de asma, importante fazer a classificao da asma para conduzir a teraputica.

Observe que o quadro baseia-se em critrios clnicos e funcionais. Porm, nem sempre voc conseguir encaixar todos os critrios no mesmo nvel. Quando isso ocorrer, faa opo para o nvel mais elevado. Essa classificao utilizada apenas antes de o paciente utilizar o tratamento com corticoide inalatrio. A seguir, vamos discutir o tratamento da asma nos aspectos que sero importantes para sua prtica cotidiana e para o planejamento da assistncia s crianas e adolescentes com asma.

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Parte

Tratamento da asma
Nesta parte faremos uma abordagem ampla e detalhada dos diversos aspectos do tratamento da asma. Comearemos a discusso do tratamento pela via inalatria, pois ela revolucionou o tratamento da asma. Tambm abordaremos o tratamento preventivo, farmacolgico, etc.

6.1 | A via inalatria

A via inalatria foi um grande avano no tratamento das crises e no tratamento profiltico da asma. Ela se baseia no uso de aerossis atravs de vrios dispositivos inalatrios, ocorrendo reduo dos efeitos colaterais e maior deposio do medicamento no pulmo. Os espaadores, acoplados mascara facial, permitiram o tratamento preventivo de crianas menores de cinco anos que no tm a coordenao da respirao. Uma das grandes vantagens dos espaadores sua utilizao nas crises agudas, pois so to eficazes quanto os nebulizadores. Podem ser usados em crianas pequenas ou maiores e em adolescentes que estejam muito dispneicos. Respeitando-se as limitaes de coordenao da respirao, o melhor dispositivo o que a famlia e a criana acham fceis de utilizar!

Mtodos de inalao recomendados por faixa etria

1) Crianas at 5 anos: inalador dosimetrado ( ID / spray/ ou bombinha) com espaador acoplado mscara facial. 2) Crianas de 6 a 7 anos: pode ser utilizado ID com espaador acoplado ao bocal sem necessidade da mscara. Pode ser utilizado o inalador de p seco (IPS). 3) Crianas maiores de 7 anos: ID com prolongador ou IPS.

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Consideraes sobre os nebulizadores e espaadores: A nebulizao com oxignio deve ser utilizada apenas em crises com hipoxemia ou em lactentes pequenos cujo volume corrente no for suficiente para abrir a vlvula do espaador. O fluxo de oxignio necessrio para produzir partculas de tamanho adequado (1 a 5 micras) deposio pulmonar de 6 a 8 L/min. O choro reduz a deposio pulmonar. Mscara no adaptada (2 a 3 cm de distncia) reduz em 50 a 85% a dose inalada. O volume ideal de soluo 4ml, que proporciona a liberao da droga de 60 a 80% . O tempo de nebulizao: 80% da soluo nebulizada em cinco minutos. Tempos maiores que 10 minutos podem irritar o paciente e aumentam pouco a porcentagem da droga nebulizada.Tempo superior a 15 minutos sugere falhas no sistema. A gua destilada no deve ser utilizada, pois pode provocar broncoespasmo. Agora que voc est familiarizado com a tcnica de utilizao da via inalatria, iniciaremos a discusso do tratamento preventivo da asma.

6.2 | Tratamento preventivo da asma

O objetivo do tratamento da asma alcanar e manter o controle dos sintomas clnicos. Quando a asma est controlada, os pacientes podem prevenir a maioria das exacerbaes, hospitalizaes e consultas em pronto atendimento, evitando sintomas noturnos e diurnos e mantendo atividade fsica ativa e uma boa qualidade de vida. importante destacar que o tratamento preventivo no apenas o medicamentoso; ele envolve aes educativas e uma grande parceria entre a equipe/ famlia / paciente.

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Para que o tratamento da asma tenha impacto, so necessrias estratgias que se complementam: Desenvolvimento de parceria entre paciente/ famlia/ e equipe de sade; identificao da classificao da gravidade da asma de cada criana; identificao e reduo da exposio aos fatores de risco/ desencadeantes; tratamento preventivo farmacolgico da asma e monitoramento do seu controle; tratamento das exacerbaes. Nesta perspectiva, vamos retomar nossa situao-problema, descrevendo uma interveno realizada pela equipe.

Precisamos encontrar a melhor forma de acompanhar as crianas e poderamos iniciar nosso trabalho realizando a Semana da Criana que Chia , sugeriu Auxiliadora. Os agentes comunitrios chamariam as famlias das crianas que esto se hospitalizando, pois, dessa forma, conseguiramos a princpio captar os pacientes que possivelmente so mais graves. Os agentes comunitrios de sade, Hlio e Clara, sugeriram que elaborassem um questionrio para que eles identificassem as crianas de suas respectivas reas de abrangncia. Para abordar todas as questes levantadas na Semana da Criana que Chia, resolveram dividir o acompanhamento por faixa etria e gravidade e em forma de grupos que retornariam em datas

programadas. Nos grupos, abordaram as questes do ambiente, fortalecendo o vnculo da equipe com a famlia. Quando as crianas entravam em crise, eram atendidas na prpria UBS e, nessa ocasio, reforavam o componente educativo. A enfermeira Auxiliadora constatou que, com a redirecionalidade da ateno criana com asma, todo o processo de trabalho foi reavaliado e promoveu-se um salto de qualidade para uma efetiva responsabilizao do paciente e de sua famlia. Alm de serem avaliadas quanto ao diagnstico da asma, as crianas foram pesadas e medidas. Alm disso, foram analisados os cartes de vacina e o desenvolvimento das crianas. Enfim, a ateno integral sade da criana!

Para que as aes que levam ao controle da asma tenham impacto na morbidade e na qualidade de vida de familiares das crianas, necessrio, alm da disponibilizao dos medicamentos preventivos, que se faa uma abordagem multifatorial e multidisciplinar. A equipe tem de funcionar com um todo para que cada um tenha o mximo de resolutividade. Todas as oportunidades deveriam ser aproveitadas para a educao em sade. Os familiares e a criana devem ser envolvidos diretamente no tratamento. Os programas educacionais podem ser feitos em grupo ou indi-

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vidualmente, partindo da escuta atenta dos profissionais. um desafio constante encontrar maneiras de integrar as vrias mensagens educacionais. O esforo educacional envolve mais do que informaes e habilidades adquiridas pelo manejo tcnico e educacional. Educao efetiva do paciente envolve mudanas comportamentais que podem levar tempo. Com o objetivo de melhorar o controle da asma e reduzir a dose das medicaes, os pacientes deveriam evitar os fatores que desencadeiam os sintomas com as medidas apresentadas no quadro 13. Entretanto, os pacientes podem ter sintomas, por um nico fator alergnico ou no ou pela combinao de mltiplos fatores. Evit-los completamente usualmente impossvel.

Quadro 13 Medidas de controle exposio a alrgenos e irritantes

Ambiente livre de fumaa de cigarro. caros: encapar colches e travesseiros. Baratas: manter tampados. ralos Evitar drogas, alimentos e aditivos: apenas quando reconhecidos como desencadeantes. Animais de pelo: afastar do domiclio ou pelo menos do quarto de dormir. Fungos: limpeza e ambientes arejados.

Atividade 18
Quais as estratgias que a equipe de sua UBS tem utilizado para o desenvolvimento da parceria com a famlia e para a educao em sade? Registre em seu portflio.

Atividade 19
Assista a um vdeo sobre o Programa Criana que Chia da cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Agora, estudaremos o tratamento farmacolgico da asma em uma perspectiva global: a de que, com apenas o medicamento e sem a educao em sade de todos pacientes, familiares e equipe de sade , no conseguiremos enfrentar o desafio de reduzir as hospitalizaes, as consultas de emergncia e partir para um salto na qualidade da assistncia: uma ateno resolutiva que traga melhor qualidade de vida.

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6.3 | Tratamento preventivo farmacolgico da asma

O corticoide inalatrio o principal medicamento para o tratamento preventivo farmacolgico da asma. Ele atua bloqueando muitas das vias inflamatrias na asma e so os mais efetivos medicamentos para o controle da asma em crianas de qualquer idade. O quadro 14 apresenta os corticoides inalatrios disponveis e as doses utilizadas. Como princpio geral, devem ser evitadas doses elevadas.

Quadro 14 Doses dirias de corticoide inalatrio para crianas

Droga Beclometasona Budesonida Fluticasona Ciclesonida*
Fonte: GINA 06

Baixas doses (g) 100 a 200 100 a 200 100 a 200 80 a 160

Mdias doses (g) 200 a 400 mais que 200 a 400 200 a 500 mais que 160 a 320

Elevadas doses (g) mais que 400 mais que 400 mais que 500 mais que 320

*A ciclesonida est indicada para crianas com idade superior a quatro anos.

A indicao dos corticoides inalatrios na criana sofre uma inegvel e incorreta corticofobia por parte de pacientes e profissionais de sade. Entretanto, os efeitos colaterais do corticoide so devidos corticoterapia oral, parenteral ou s doses elevadas de corticoide inalado. Os efeitos no crescimento da criana podem ser vistos com todos os corticoides inalados, mas apenas quando doses elevadas so administradas. A seguir, listamos o que existe atualmente, em termos de evidncia cientfica, quanto aos efeitos colaterais do corticoide na asma: A asma grave no controlada afeta de forma adversa o crescimento e a altura final. Quando ocorre reduo da velocidade de crescimento, esta acontece mais no primeiro ano de tratamento e temporria. Estudos tm demonstrado que crianas com asma, tratadas com corticoide inalatrio, atingem a altura final esperada na vida adulta. Em relao ao risco de infeco pulmonar, no so descritos casos de reativao de tuberculose pulmonar inativa ou de infeco pulmonar associada corticoterapia inalatria. Em relao ao metabolismo sseo, no h relato de aumento de incidncia de fraturas em crianas em uso de corticoides inalados.

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O uso de corticoide oral e parenteral aumenta o risco de fraturas sseas. O risco aumenta proporcionalmente ao nmero de vezes em que se administra corticoide oral ou parenteral. Esse risco aumenta em 32% a cada quatro cursos de corticoide oral. O corticoide inalado reduz o uso de corticoide oral. O uso de corticoide inalado no associado ao aumento de catarata em crianas. Crises adrenais por supresso do eixo hipotalmico hipofisrio so descritas em crianas em uso de elevadas doses de corticoide inalado ou cursos de corticoide oral prolongados. Os corticoides inalados no aumentam o risco de crie dentria. Os efeitos locais, raros na criana, so a candidase oral e a disfonia, que podem ser reduzidos com a utilizao de espaadores e por enxgue da cavidade oral.

No nosso dia a dia...

Importante! A dose de corticoide inalado deve ser a menor dose necessria para o controle clnico e funcional e que no produza efeitos colaterais.

Eventualmente, outras medicaes podem ser utilizadas no tratamento preventivo da asma, na maioria das vezes, prescritas pelo pneumologista. So elas: Modificadores de leucotrienos: em crianas maiores de cinco anos, so usados geralmente em associao com os corticoides inalados. Em crianas de dois a cinco anos, parecem reduzir exacerbaes induzidas por vrus em asmticos. Beta-2 agonistas de longa durao (BLD): so utilizados em crianas maiores de cinco anos que no conseguem controlar a asma com doses mdias de corticoide inalado. Acrescentar o BLD pode evitar a elevao das doses de corticoide inalado. Eles no devem ser utilizados como monoterapia. Os mais conhecidos so o formoterol e o salmeterol. As preparaes com a combinao de BLD e corticoide inalado so preferveis s apresentaes isoladas. O tratamento deve ser ajustado para o nvel de gravidade inicial. Se o controle no for atingido, deve-se aumentar a dose e/ou acrescentar outras opes teraputicas. O tempo de tratamento deve ser individualizado e varia de acordo com a gravidade inicial. Mas alguns pacientes podem precisar de anos de uso. Devem ser encaminhados ao pneumologista os casos de asma persistente grave e aqueles que no respondem ao tratamento.

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6.4 | Os nveis de controle da asma

O objetivo do tratamento da doena obter e manter o controle dos sintomas e da funo pulmonar. Se o controle for obtido e mantido por trs meses, pode-se tentar a reduo das doses at chegar menor dose que mantenha a criana ou adolescente controlado. Se o controle parcialmente obtido, tem-se como opes aumentar a dose de corticoide inalado ou acrescentar uma outra opo teraputica. O quadro 15 traz uma proposta para se avaliar o nvel de controle.

Quadro 15 Nveis de controle da asma

Parcialmente controlada (pelo menos um em qualquer semana) No controlada (trs ou mais sintomas da asma em qualquer semana

Caractersticas

Controlada (todos abaixo)

Sintomas diurnos Limitao de atividades Sintomas que acordam noite Necessidade de B2 de alvio PFE Exacerbaes
Fonte: GINA 2006

Nenhum ou menos de 2 vezes/semana Nenhuma Nenhum Nenhuma ou menos de 2 vezes/semana Normal Nenhuma

Menos de 2 vezes/semana Presente em qualquer momento Presente em pelo menos uma noite Mais de 2 vezes / semana Menor que 80% do previsto ou do melhor valor pessoal Uma ou mais/ ano Uma em qualquer semana

Observe que o controle da asma dinmico; por isso, o paciente com asma tem de ser sempre revisto. A classificao de controle muito importante, pois com ela voc planejar o tratamento. Veja, no quadro 16, como voc abordar o tratamento em funo do controle.

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Quadro 16 O tratamento em funo do nvel de controle

Etapas de tratamento Educao em asma Controle ambiental ETAPA 1 2 de curta durao S/N ETAPA 2 2 de curta durao S/N Selecione uma das opes abaixo Opo preferencial Dose baixa de CI ETAPA 3 2 de curta durao S/N Selecione uma das opes abaixo Dose baixa de CI + 2 de longa durao Em crianas com menos de 6 anos, dose moderada de CI dose moderada de CI Dose baixa de CI+ Antileucotrieno Dose baixa de CI + teofilinas ETAPA 4 2 de curta durao S/N Adicionar 1 ou mais em relao etapa 3 Dose moderada ou alta de CI + 2 de longa durao ETAPA 5 2 de curta durao S/N Adicionar 1 ou mais em relao etapa 4 Corticoide oral dose baixa

Outras opes

Antileucotrienos

Antileucotrienos Teofilinas

Anti-IgE

Estado de Controle Controlado Parcialmente controlado No controlado Exacerbao

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma -06

Conduta Manter o paciente na mais baixa etapa de controle. Considerar aumentar a etapa de controle. Aumentar a etapa at a obteno do controle. Condutas apropriadas para a ocorrncia.

S/N: Se necessrio, CI: Corticoide inalado

A etapa 2 representa o tratamento inicial para a maioria dos pacientes com asma persistente e que nunca utilizaram corticoide inalatrio. Se, na avaliao inicial, voc constatar que o paciente apresenta quadro de asma moderada ou grave, pode iniciar o tratamento na etapa 3. A medicao deve ser mantida e, se for obtido o controle em trs meses, ela deve ser reduzida at a menor dose para manter o paciente controlado. Em crianas h um ano sem sintomas, pode-se tentar a retirada do corticoide inalatrio. Quando no se consegue controlar a criana, a indicao encaminh-la para o especialista.

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Agora que voc estudou a classificao de gravidade da asma, o nvel de controle com seu respectivo tratamento, vamos analisar o caso de Lucas, de oito anos, da UBS de Renata?

Estatura = 125 cm. PFE = 190. Iniciou crises de chiado aos seis meses. Nos ltimos 12 meses, apresenta crises, uma vez ao ms, e sintomas dirios, mas no contnuos (tosse seca), joga bem futebol ( s no consegue nas exacerbaes) e acorda uma vez por semana com falta de ar. Nunca fez tratamento preventivo, farmacolgico ou am-

biental. S frequentava as unidades de emergncia quando foi captado pelo ACS Hlio, na Semana da Criana que Chia. O pai fuma em casa e a me tem asma. Tem dois RX de trax normais e o restante do exame clnico sem alteraes, com exceo de obstruo e prurido nasal importante.

Atividade 20
Considerando o caso de Lucas, descrito acima, responda as seguintes questes: Como voc classificaria o nvel de gravidade de Lucas? E como deveria ser iniciado o tratamento? Como est o PFE em relao ao predito? Ele apresenta indicao de investigao de diagnstico diferencial? Apresenta comorbidades? Exponha sua anlise abaixo, depois compare-a com a reposta comentada ao final deste mdulo. (Apndice A)

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Dando prosseguimento ao caso de Lucas:

Renata iniciou o tratamento com budesonida, 400 g ao dia, e a criana foi agendada para os grupos operativos. Aps um ms, retornou queixando-se de tosse de madrugada, que a incomodava, em torno de trs vezes por semana, necessitando usar o broncodilatador de curta durao trs vezes por semana. Queixou-se de obstruo e prurido nasal frequente e espirros em salva com alrgenos. A equipe se questiona porque Lucas est com seus sintomas parcialmente controlados. Alguns integrantes da equipe acham que uma opo seria acrescentar um broncodilatador de longa durao (salmeterol ou formoterol). Por sua vez, os agentes comunitrios de sade

questionaram que o pai da criana fuma perto da criana e sua famlia muito difcil de lidar no , comparecendo aos retornos agendados. Os familiares comentaram ter receio do uso das bombinhas . A equipe da farmcia, que dispensa a budesonida, relata que os familiares no buscam os frascos nos dias previstos e que no comparecem aos grupos operativos. Como a UBS no disponibiliza o beta 2 de longa durao, optou-se por elevar as doses de budesonida para 800 g/dia e retorno em 21 dias. No retorno, o paciente permaneceu com os mesmos sintomas e at apresentou uma crise leve.

Anlise dos possveis motivos por que Lucas no obtm o controle da asma: A parceria entre a equipe / paciente/ famlia no foi bem estabelecida. Os familiares no vo aos grupos operativos, no buscam os medicamentos no dia marcado, no vo aos retornos; os ACS acham sua famlia difcil Aqui caberia um importante questio. namento sobre como a equipe tem abordado a dificuldade da famlia . No houve eliminao de um dos fatores desencadeantes (cigarro do pai perto da criana). No houve tratamento da rinite alrgica. A UBS no fornece o tratamento da rinite. importante considerar a relao quantitativa dose/efeito da droga utilizada. A partir de certo nvel, o aumento da dose no aumenta a deposio pulmonar e o efeito clnico. E, ao contrrio, a elevao das doses aumenta os efeitos colaterais. Quando o paciente no obtm o controle aps a medicao, fundamental que se verifiquem os motivos que possam estar interferindo, antes de modificar o plano de tratamento. Observe as perguntas que devem ser feitas neste caso, no quadro 17 .

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Quadro 17 Fatores associados ao mau controle da asma

A classificao de gravidade est correta? A rinite alrgica est sendo abordada corretamente? Os pais e/ou criana esto seguros da necessidade de tratamento com corticoide inalado? H receios ou temores em relao ao uso dos corticoides inalados por parte dos pais? Houve estabelecimento de uma relao de parceria entre paciente/ famlia e equipe? O medicamento est sendo utilizado corretamente? Est havendo adeso? Cada paciente pode apresentar uma ou mltiplas causas para no aderir; 50% das crianas e/ou adolescentes no usam a medicao como prescrita. Houve reduo da exposio aos fatores desencadeantes? No caso de Lucas, no s um fator pode ser responsabilizado pela falha no controle. O controle multifatorial. Todos os fatores do quadro 16 deveriam ser revistos pela equipe e discutidos com os pais. Nos casos de rinite alrgica e asma, voc pode tentar um tratamento concomitante das duas doenas. Trabalhos tm demonstrado a eficcia do tratamento combinado. Utiliza-se o corticoide spray oral inalado com espaador e mscara facial e a criana o inala lentamente, pelo nariz, por 30 segundos (com a boca fechada). Como vimos at o momento, a asma uma doena crnica e, como tal, no deve ser abordada de forma intermitente, apenas durante as crises. Entretanto, quando no puderem ser evitadas, o que seria o ideal, as crises devem ser adequadamente tratadas. o que discutiremos a seguir.

6.5 | Tratamento da crise de asma

Os bitos por crise de asma ocorrem pela somatria dos seguintes fatores: falha em reconhecer a gravidade por parte de pacientes e/ou familiares, falha em instituir tratamento adequado na crise subtratamento em decorrncia de falha em reconhecer o potencial de agravamento e iniciar tratamento precoce e falha ou ausncia de controle ambulatorial profiltico. No quadro 18, so apresentados os fatores de risco de morbimortalidade por asma.

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Quadro 18 Fatores associados maior morbimortalidade

Crianas com menos de 5 anos (especial com menos de 2 anos) Crises com recidivas frequentes Tratamento prvio Crise atual prolongada Hospitalizaes frequentes e crises anteriores graves Crianas em uso de profilaxia inalatria M adeso ao tratamento Pacientes com recente suspenso de corticoterapia profiltica Necessidade de uso de corticoide oral para retirada de crises anteriores Pacientes com outras doenas associadas Pacientes que apresentaram internaes em CTI ou internaes com crises graves Histria pessoal e/ou familiar de problemas psicossociais
Fonte: GINA 06

O quadro 19 traz uma proposta de classificao da crise da asma. Esta classificao importante para a equipe nortear o tratamento.

Quadro 19 Classificao da gravidade de asma aguda

Parmetros clnicos Dispneia Fala/choro Estado de conscincia Uso de musculatura acessria Frequncia respiratria Frequncia cardaca Ausculta Parmetro funcional e laboratorial PFE * SatO2*
Fonte: GINA 06

Leve Leve (anda) Conclui sentenas Pode estar agitada Ausente ou tiragem intercostal leve Normal ou levemente aumentada inferior a 100 Sibilos teleexpiratrios Leve inferior a 80% predito acima de 95%

Moderada Dificuldade para deitar ou alimentar-se Conclui frases (choro entrecortado) Agitada Tiragem intercostal moderada, retrao xifide, tiragem supraclavicular Aumentada 100 a 120 Sibilos altos expiratrios Moderada 60% a 80% 91%-95%

Grave No consegue deitar ou alimentar-se Fala apenas palavras/ choro entrecortado Agitada e/ou confusa Tiragem intercostal acentuada, retrao supraesternal, batimento de aletas nasais Bem aumentada superior a 120 Sibilos altos inspiratrios e expiratrios Pobre entrada de ar Grave inferior a 60% inferior a 90%

Muito grave

Sonolenta ou confusa Movimento tracoabdominal paradoxal

Bradicardia Silncio respiratrio Muito Grave

*Estas medidas no so necessrias para iniciar o tratamento.

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Radiografia de trax no deve ser realizada inicialmente, apenas nas suspeitas de complicaes. A presena de crepitaes pode indicar atelectasia e no pneumonia, por isso voc deve tratar inicialmente o broncoespasmo. Os parmetros clnicos para avaliao inicial, reavaliaes contnuas e verificao da necessidade de novas medidas teraputicas so: FR (frequncia respiratria), FC (frequncia cardaca), uso da musculatura acessria, dispneia e nvel de conscincia. Os critrios clnicos so adequados para avaliao da crise. Quando disponveis, utilize o oxmetro de pulso e PFE. As crises leves e moderadas so tratadas com broncodilatadores em spray (ou inalador) dosimetrado, associado ao espaador. Em crises graves, deve-se utilizar nebulizao com fonte de oxignio, pois crises graves cursam com hipoxemia. Em lactentes pequenos, que no tm fluxo inspiratrio suficiente para acionar a vlvula do espaador, deve-se tambm utilizar nebulizao com oxignio. A existncia de crepitaes pode indicar atelectasia e no pneumonia. No Brasil, muitas crianas com asma se hospitalizam com diagnstico de pneumonia. A droga de escolha o broncodilatador de curta durao (salbutamol, fenoterol, terbutalina), que reverte um dos componentes da obstruo, o espasmo brnquico, mas no interfere na inflamao. A prednisona e/ou prednisolona eficaz por via oral. No est indicado o uso de corticoide venoso no incio do tratamento. Deve-se associar o corticoide oral s primeiras doses do broncodilatador nas seguintes situaes: asma aguda grave, histria prvia de asma aguda grave, curso prolongado de corticoide oral nos ltimos 12 meses, uso de corticoide oral nos ltimos trs meses, quatro ou mais cursos de corticoide oral em 12 meses e em pacientes que utilizam corticoterapia profiltica contnua. Observe a figura 3, que traz uma proposta de tratamento de exacerbao de asma. Observe, no fluxograma, que a primeira fase tem durao de 60 a 90 minutos e o medicamento inicial o broncodilatador de curta durao (salbutamol ou fenoterol), que pode ser administrado dependendo da disponibilidade acoplado ao espaador ou com nebulizador (fonte de oxignio ou ar comprimido). Aps o tratamento inicial, a equipe dever orientar as condutas posteriores pela avaliao clnica.

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Crise asmtica leve ou moderada 2 Agonista por Via Inalatria Spray com espaador - Salbultamol spray: 2 a 4 jatos De 20 em 20 minutos Mximo 4 vezes, OU Micronebulizao - Salbultamol sol. 0,5%: 1 gota/2kg/dose a 1 gota/1,5kg/dose Mximo 10 gotas/dose De 20 em 20 minutos Mximo 3 vezes 1a Fase: 60 a 90 min.

Boa resposta

Resposta parcial

Resposta insatisfatria

Corticoide oral: Aguardar 1 hora aps a estabilizao Prescrever salbutamol (spray ou oral) Manter corticoide inalatrio, se estiver em uso Marcar retorno em 24 a 48 horas prednisona ou prednisolona, 1 a 2mg/kg dose nica e 2 agonista Salbutamol 1/1 ou 2/2 horas Spray: 2 a 4 jatos ou Micronebulizao: 1 gota/2kg dose a 1 gota/1,5kg/dose Boa resposta Resposta insatisfatria 2a Fase: 4 a 6 horas

Aguardar 1 hora aps a estabilizao Prescrever salbutamol (spay ou oral) Prescrever corticoide oral por 3 a 5 dias Manter corticoide inalatrio, se for o caso Marcar retorno em 24 a 48 horas Alta Ambulatorial
Fonte: Alves CRL, Viana MRA. Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes

Avaliar internao

Manter 2 agonista at a transferncia Manter O2 at chegar ao hospital

Figura 3 - Fluxograma do tratamento da crise asmtica

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Anlise da figura 3 Boa resposta: diminuio da FC e FR, sem uso da musculatura acessria, dispneia mnima ou ausente, sibilos raros ou ausentes. PFE acima de 70% do predito. SatO2 acima de 95% em ar ambiente. Resposta parcial: aumento da FR e FC, uso moderado da musculatura acessria, dispneia moderada, sibilos leves ou moderados. PFE entre 40 a 60% predito, SatO2 entre 91 a 95% em ar ambiente. Resposta insatisfatria: Aumento de FC e FR, uso importante de musculatura acessria, dispneia intensa, diminuio da entrada de ar. PFE inferior a 40% do predito, SatO2 inferior a 91% em ar ambiente. Algumas consideraes so importantes: os parmetros do fluxograma servem para orientar a equipe na avaliao inicial e na resposta ao tratamento. Entretanto, a melhor avaliao a avaliao contnua da criana e/ou do adolescente, de preferncia pelo mesmo profissional. importante observar sempre o estado geral, se de alerta e/ou irritao, alternando perodos de agitao e sonolncia e o uso de musculatura acessria. No se deve oferecer alimentao a pacientes no tratamento da crise; o esforo respiratrio e/ou a tosse/choro podem induzir o vmito. A cianose um sinal tardio, no se deve esperar por ela para iniciar o oxignio. Esgotados os recursos teraputicos e havendo necessidade de transferncia do paciente, deve-se enviar relatrio sucinto da hora e dos medicamentos que foram administrados. No transporte, devem ser mantidas as nebulizaes com oxignio e o broncodilatador. A prednisona e/ou prednisolona eficaz por via oral e as tentativas de se obter acesso venoso para a administrao de medicao venosa deveriam ser reservadas para a unidade a que se est encaminhando o paciente, pois o encaminhamento pode ser retardado e o acesso venoso se perder no transporte. Esse fluxograma traz uma proposta de tratamento para crises moderadas e leves. Seria importante que as equipes de PSF discutissem os protocolos de atendimento da crise aguda, adotando um deles, ou elaborassem um protocolo para sua unidade, de forma que cada profissional pudesse acompanhar da mesma forma o tratamento. Isso evitaria retardo de condutas e interpretaes diferentes da gravidade.

No nosso dia a dia...

Dica importante: Em uma criana com dificuldade respiratria, principalmente expiratria, sibilos e crepitaes, voc deve tratar inicialmente o broncoespasmo. O acompanhamento clnico que indicar se h complicaes: a pneumonia no complicao frequente de crise aguda.

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Atividade 21
Como o protocolo para atendimento da crise de asma de sua UBS? Discuta com seus colegas a elaborao de um protocolo ou rediscuta o atual de crise aguda para a UBS e registre suas concluses. A sua unidade de sade disponibiliza o corticoide inalatrio para tratamento preventivo? Caso disponibilize, discuta com seus colegas como vocs poderiam controlar a adeso. Se no disponibiliza, verifique os clculos do quadro 16 e procure a Secretaria Municipal de Sade de seu municpio. Registre suas anlises no seu portflio, relacionando com os dados expostos a seguir.

A Portaria do Ministrio da Sade n 2.084/GM, de outubro de 2005, estabelece as responsabilidades para o financiamento de medicamentos para a ateno bsica. Nela constam medicamentos para a asma (beclometasona spray, de 250 mcg e salbutamol) e para rinite (beclometasona, 50 mcg). O quadro a seguir traz uma sugesto para a verificao das taxas de adeso, utilizando os dados de dispensao da medicao da farmcia de um servio de sade que disponibiliza a beclometasona. Observe que, para realizar estes clculos, voc necessita da dose do medicamento, das datas de dispensao, do retorno e da quantidade de doses em cada frasco.

Quadro 20 Clculo da taxa de adeso pelo sistema de farmcia

Data da entrega 30/11/2000 Medicamento Beclometasona 250 g Quantidade 1 frasco=200 doses Posologia 2 x dia Retorno previsto 10/03/2001 Retorno efetivo 24/04/01

Nmero de dias entre a data de entrega e o retorno previsto 100 dias

Fonte: Lasmar L. et al. 2004

Nmero de dias entre a data de entrega e o retorno efetivo 144 dias

Nmero de jatos necessrios 144 x 2= 288 jatos

Taxa percentual

Taxa em microgramas /dia 200x250=50000 g 50000/144=347 g /dia ,2

200/288= 69,4%

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H vrios mtodos para se calcular a taxa de adeso. O mais conhecido deles a adeso relatada pelos responsveis. Pesquisas demonstraram que as taxas relatadas pelos familiares so superestimadas, talvez pela necessidade de agradar equipe. Por isso, as taxas de adeso mensuradas pelo sistema de farmcia podem ajudar. Veja, no exemplo do quadro, que, se o paciente tivesse usado 100% do medicamento prescrito, ele teria de ter usado 288 jatos. Porm, se o frasco s contm 200 jatos, ele usou 69,4%. Para finalizar a parte terica desta seo, faremos algumas consideraes sobre a abordagem da rinite alrgica, pois, como vimos, asma e rinite esto frequentemente associadas e o mau controle da rinite pode levar ao mau controle da asma.

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Parte

Rinite alrgica e sua inter-relao com a asma

Para estudarmos a rinite alrgica, vamos retornar UBS onde trabalham Renata e Auxiliadora.

Eles tentam controlar a asma de Lucas e deparam com dificuldades. Alguns profissionais da equipe acham que a budesonida prescrita no utilizada corretamente, porm os colegas da farmcia verificam a adeso e constatam que, nos ltimos me-

ses, est correta. Auxiliadora checa a utilizao do espaador e verifica que a tcnica inalatria est correta. A me de Lucas diz que a obstruo nasal impede-o de respirar e, por esse motivo, ele respira pela boca.

Atividade 22
Esta situao frequente na sua prtica cotidiana? Como voc tem abordado a rinite alrgica em sua UBS? Registre no seu portflio.

A rinite alrgica definida clinicamente como um distrbio sintomtico do nariz, induzido por uma inflamao que aparece aps a exposio das membranas do nariz a alrgenos. A via area considerada uma nica via: do nariz aos brnquios. Dessa forma, se o nariz no permite a passagem correta do ar, os sintomas da asma no so controlados, como observou a me de Lucas. Os sintomas de rinite incluem rinorreia, obstruo nasal, prurido nasal e espirros. A rinite pode estar associada conjuntivite alrgica, otite mdia aguda e sinusites de repetio. Esses sintomas (induzidos pela exposio a alrgenos) podem ser classificados em intermitentes ou persistentes. No quadro 21, voc pode observar a classificao da rinite alrgica. A partir dessa classificao, feita a opo teraputica, como mostrado na figura 4.

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Como foi dito anteriormente, uma opo teraputica que foi testada e eficaz em crianas e adolescentes acima de seis anos com asma e rinite o tratamento simultneo das duas doenas. Com essa medida, tem-se acentuada reduo de custos do tratamento. Essa opo consiste em administrar o corticoide inalatrio com espaador acoplado mscara facial e respirao pelo nariz (com a boca fechada), por 10 vezes.

Quadro 21 Classificao da rinite alrgica

Intermitente Sintomas Persistente Sintomas

mais de 4 dias por semana ou menos de 4 semanas

igual ou mais de 4 dias por semana igual ou mais de 4 semanas

Leve

Moderada - Grave (um ou mais itens)

sono normal atividades dirias, esportivas e de recreao, em ritmo normal atividades normais, na escola e no trabalho sem sintomas incmodos
Fonte :ARIA

sono anormal interferncia com atividades dirias, esportivas e de recreao dificuldade na escola e no trabalho sintomas incmodos

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Sintomas intermitentes

Sintomas persistentes Leve Moderada e grave Costicosteride nasal

Leve

Moderada e grave

Sem ordem de preferncia anti-histamnico H1 oral ou anti-histamnico H1 nasal ou descongestionante Sem ordem de preferncia anti-histamnico H1 oral ou anti-histamnico H1 nasal ou descongestionante ou corticosteroide nasal ou cromona

Rever o paciente em 2 a 4 semanas

melhora

fracasso

Descer um degrau e continuar tratamento por um ms

Rever o diagnstico Rever a adeso Investigar infeces ou outras causas

Na rinite persistente, rever o paciente em 2 a 4 semanas

Aumentar a dose do corticosteroide nasal

Para rinorreia, acrescentar ipratrpio

Se houver fracasso, ascender um degrau. Se houver melhora, manter o esquema por um ms Para purido/ espirros adicionar anti-histamnico H1

Se h conjutivite, adicionar: anti-histamnico H1 oral ou anti-histamnico H1 tpico ocular ou cromona tpica ocular ou soluo salina

Para obstruo, acrescentar descongestionante ou corticosteroide oral (curto prazo)

Especialista

Figura 4 - Fluxograma da abordagem da rinite alrgica

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Recapitulando o mdulo

As doenas respiratrias podem ser agudas, como as infeces, ou crnicas, como a asma, e so um dos principais motivos de demanda por consultas em crianas e adolescentes. O diagnstico correto permite uma abordagem mais adequada e reduz a morbidade e a mortalidade por essas doenas que, em nosso meio, so maiores do que o desejado. O trabalho em equipe, planejado e organizado, incentivando a participao da comunidade na busca de solues para os problemas de sade a base para alcanarmos esse objetivo. Terminamos aqui a discusso terico-prtica das doenas respiratrias mais comuns na infncia e adolescncia. Esperamos que a abordagem tenha sido ampla o suficiente para contribuir na soluo dos problemas enfrentados na sua vivncia cotidiana na UBS, junto equipe do PSF e a comunidade.

Atividade 23
Reveja os dados que voc levantou sobre seu contexto e avalie a situao da sua equipe em relao abordagem das doenas respiratrias, tendo como base o que voc estudou. Faa uma sntese apresentando o que precisa de reviso na atuao de vocs e o que necessrio para tal. Nesse momento, importante tambm que os mapas conceituais e contextuais estejam construdos e sejam discutidos com o tutor. Propomos que seja realizado um debate com o tutor e os colegas, no momento presencial, sobre como os conhecimentos adquiridos, as informaes levantadas e as reflexes realizadas interferiram na sua prtica na UBS. Elabore um plano de trabalho junto equipe do PSF contendo propostas para mudanas na abordagem das doenas respiratrias na sua populao de abrangncia.

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Referncias

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J. bras. Pneumol. v. 32, s.7 p. 447-74, 2006. ,
Artigo contendo reviso completa de fisiologia, fisiopatologia, tratamento da asma, porm com enfoque maior em pacientes adultos.

ALVES, C. R. L.; ALVIM, C. G.; FONTES, M. J. F Asma na infncia e . adolescncia. In: ALVES C. R. L.; VIANA M. R. A. Sade da Famlia: cuidando de crianas e adolescentes. Belo Horizonte: Coopmed, 2006. p. 193-205.
O captulo traz uma excelente viso para profissionais do programa de sade da famlia no manejo da asma.

BOUSQUET, J.; Van CAUWENBERG, P KHALTAEV, N. Allergic rhinitis and .; its impact on asthma. ARIA workshop report. J. allergy clin. immunol. v. 108, p. 147-334, 2001. CAMARGOS, P et al. Obtaining concomitant control of allergic rhinitis and . asthma with a nasally inhaled corticosteroid. Allergy. V. 62, p. 310-6, 2007 .
Trabalho realizado em Belo Horizonte, que demonstra a eficcia do tratamento concomitante da asma e rinite alrgica atravs da inalao nasal em crianas com obstruo.

CASTRORODRIGUEZ, J. A. et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am. j. respir. crit. care med. v. 162, n. 4, p. 4036, 2000.
Este descreve o ndice clinico para diagnstico da asma em lactentes.

COVAR, R. A.; SPAHN, J. D. Treating the wheezing infant. Pediatr. clin. North America. v. 50, p. 601-54, 2003.
O artigo traz uma excelente viso geral sobre o diagnstico, tratamento e diagnstico diferencial de lactentes sibilantes.

Global Iniciative for Asthma (GINA) 2006. Disponvel em: <http://www. ginasthma.com>. Acesso em: 29 de janeiro de 2009.
Documento redigido por vrias autoridades internacionais e nacionais que prope um consenso com reviso completa de fisiologia, fisiopatologia, tratamento da asma.

KIPS, J. C.; PAUWELS, R. A. Asthma control: where do we fail? Eur. respir. j. v. 16, p. 797-8, 2000.
Editorial que discute os nveis de controle da asma.

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LASMAR, L. et al. Fatores de risco para hospitalizao de crianas e adolescentes asmticos. Rev. sade pblica. v. 36, n. 4, p. 409-19, 2002.
Trabalho realizado em ambulatrio na cidade de Belo Horizonte que demonstra elevada prevalncia de hospitalizao de crianas e adolescentes com asma.

LASMAR, L. M. L. B. F et al. Programa Criana que Chia, Belo Horizonte, . MG. Experincia mineira com um programa municipal de atendimento criana asmtica. In: Neto AC. (Ed.). Asma em sade pblica. So Paulo: Manole, 2007 p. 93-101. .
O captulo traz a experincia da cidade de Belo Horizonte com o programa de controle da asma: avanos alcanados e perspectivas a serem alcanadas.

LASMAR, L. M. L. B. F et al. Compliance with inhaled corticoid . treatment: rates reported by guardians and measured by the pharmacy. J. Pediatr. v. 83, n. 5, p. 471-6. LASMAR, L. M. L. B. F et al. Fatores de risco para readmisso hospitalar . de crianas e adolescentes asmticos. J. bras. Pneumol. v. 32, n. 5, p. 101-7 2006. ,
Este trabalho demonstra que as crianas e adolescentes com asma hospitalizam-se e tm varias readmisses hospitalares com diagnstico de pneumonia.

MARTINEZ, F D. Recognizing early asthma. Allergy. v. 54, p. 24-8, 1999. .

Artigo que demonstra a necessidade de reconhecer a asma precocemente para reduzir sua morbi-mortalidade.

MOURA, J. A. R.; CAMARGOS, P A. M.; BLIC, J. Tratamento profiltico . da asma. J Pediatr. v. 78, supl 1, p. 14-50, 2002.
O artigo traz excelente reviso do tratamento profiltico em crianas maiores de trs anos.

OLIVEIRA, M. A. et al. Evaluation of an educational programme for socially deprived asthma patients. Eur. respir. j. v. 14, p. 908-14, 1999.
Trabalho realizado em ambulatrio da cidade de So Paulo, que demonstra a elevada prevalncia de hospitalizaes de crianas com asma.

OSCAR, F Consenso nacional para el manejo del sndrome bronquial . obstrutivo del lactante. Pediatr. dia. v. 14, p. 107-16, 1998.
Artigo que traz uma excelente reviso de marcadores epidemiolgicos, clnica, diagnstico diferencial e uma proposta de interveno teraputica em lactentes sibilantes.

SABAT, E. Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization, 2003.
Documento da Organizao Mundial da Sade que traz importantes consideraes e recomendaes para abordar a adeso nas doenas crnicas e na asma.

STEIN, R.; MARTINEZ, F D. Asma phenotypes in childhood: lessons from . an epidemiological approach. Paediatr. respir. rev. v. 5, p. 155-61, 2004.
Os autores so reconhecidos mundialmente por estudos sobre a evoluo da sibilncia na infncia e este artigo traz uma excelente descrio das caractersticas dos lactentes sibilantes.

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Apndice A
Respostas comentadas

ATIVIDADE 4
Ver Apndice B

ATIVIDADE 14
O grfico demonstra o pico de prevalncia de cada tipo de sibilncia por faixa etria. Observe que, em ltima anlise, ele est consistente com a fala das mes da equipe do PSF Os si. bilantes transitrios tm o maior pico em torno de dois anos e vo reduzindo at perto de trs ou cinco anos. Por sua vez, os sibilantes noatpicos diminuem bem aps os 6 anos (aos 13 anos, melhoram). A asma (sibilantes atpicos) tem menos prevalncia em menores de trs anos e vai aumentando progressivamente.

ATIVIDADE 8
A radiografia 1 mostra uma consolidao homognea no lobo superior direito, que representa o padro alveolar (condensaes lobares ou segmentares), tpico das pneumonias bacterianas. A radiografia 2 representa o padro intersticial (espessamento peribrnquico e infiltrado intersticial difuso, hiperinsuflao), mais sugestivo de infeco viral (ou asma), mas que pode acontecer nas bacterianas tambm. A pneumonia por Mycoplasma pneumoniae pode apresentar padro alveolar ou intersticial (radiografias 3a e b e 4).

ATIVIDADE 20
O nvel asma persistente moderada (reveja o quadro 11). O tratamento deve ser iniciado com corticoide inalatrio em dose moderada (reveja o quadro 13). O PFE est em 83% do predito (reveja quadros 11, 7 e 8). No h evidncias de sinais de alerta para diagnstico diferencial. Ele apresenta rinite alrgica.

ATIVIDADE 10 e 17
Ver Apndice C e D

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Apndice B
Estrutura do mapa conceitual das infeces respiratrias agudas (Atividade 4)
Etiologia

Resfriado Comum

Manifestaes clnicas

Tratamento

O que usar e o que no usar Etiologia O que sugere etiologia bacteriana?

Faringoamigdalite

Manifestaes clnicas

Etiologia

Tratamento O que sugere etiologia bacteriana? Etiologia O que sugere etiologia bacteriana?

Otite mdia

Manifestaes clnicas

Tratamento

Sinusite aguda

Manifestaes clnicas

Etiologia

Tratamento Viral

Pneumonia

Manifestaes clnicas Bacteriana Tratamento

Quando internar?

Antibioticoterapia por forma de apresentao e faixa etria

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Apndice C
Estrutura do mapa conceitual para abordagem diagnstica de asma em menores de cinco anos (atividades 10 e 17)
Clnica

Frequentes episdios de sibilncia Sibilncia induzida por exerccio Tosse particularmente noite e s/resfriado Ausncia de variao sazonal da sibilncia Sintomas que persistem aps trs anos Sintomas que ocorrem ou pioram aps a exposio a animais de pelo mudanas temperatura, caros, exerccios, infeces virais, cigarro, emoes fortes. Historia familiar positiva Manifestaes atpicas ( rinite, eczema, dermatite atpica, conjuntivite alrgica)

Episdios recorrentes de sibilncia desencadeados por resfriado comum Histria familiar negativa Ausncia de atopia

Sibilncia associada a: Incio no perodo neonatal Infeco respiratria crnica Pneumonias de repetio Vmitos ou regurgitao Alteraes cardiovasculares Ausculta pulmonar localizada Crescimento insuficiente Diarreia crnica/esteatorreia Baqueteamento digital Estridor

Sim

No Diagnstico Alternativo

menor que 3 anos

Sibilante transitrio

Sibilante no atpico Rinossinusite crnica Aspirao de corpo estranho Refluxo gastroesofgico Displasia broncopulmonar Bronquiolite obliterante Fibrose cstica Malformaes congnitas pulmonares Anis vasculares Insuficincia cardaca esquerda Anomalias traqueobrnquicas Incoordenao da deglutio Tumores mediastinais Sndrome de Loeffler e Toxocarase Imunodeficincias Tuberculose

Sim

No

Aplicar ndice preditivo

Asma provvel

Tratamento

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Apndice D
Estrutura do mapa conceitual para abordagem diagnstica em crianas com mais de cinco anos (atividade 10 e 17)
Clnica Diagnstico alternativo

Sugestiva

Sugestiva?

Crises de sibilncia recorrentes Tosse principalmente noite Sibilncia ou tosse aps exerccio Sibilncia, aperto torcico, dispneia ou tosse aps exposio a alrgenos e/ou irritantes Melhora aps uso de BD e/ ou corticoide Os sintomas melhoram com o tratamento (broncodilatador e/ou corticoide) 1.Histria familiar positiva, para asma e/ou atopia.

Espirometria

PFE

Prova broncodilatadora 200-400 mg de salbutamol

Prova broncodilatadora 200 a 400 mg de salbutamol

VEF1superior ou igual a 12% OU 200 ml

PFE superior ou igual a 20% ou 60 ml Variao diurna acima de 20%

Sim

ASMA

RX TRAX PFE estabelecer basal - monitorizao nas consultas subsequentes ESPIROMETRIA - diagnstico do grau de obstruo - avaliar resposta teraputica - avaliar hiper-reatividade

Tratamento individualizado

Ajustar os nveis de controle para ajustar a medicao

Tratamento individualizado

A espirometria deve ser realizada na intercrise e nem sempre mostra o padro de obstruo, devendo ser repetida. O PFE deveria ser comparado com o melhor valor individual ou, na falta deste, com o predito pela tabela.

Apoio

Realizao