ANAMNESE POWER SHAPE

Nome completo: Endereo: Telefone: Profisso: RG: Queixa principal: (a queixa principal o que realmente incomoda e motivo que levou realmente voc procurar o nosso auxilio). CPF:

Histrico familiar: (quadro e relatos de doenas familiares e pr disposio genticas)

Histrico patolgico: (como doenas atuais ou anteriores e reaes alergicas,distrbios hormonais, disfuno intestinal,hipotenso ou hipertenso arterial,proteses,gestao,marcapassos..etc.)

Histrico social: (ligado aos hbitos dirios.insnia,sedentarismo,estresse,tabagismo,bebida alcolicas):

INSPEO
Nmero de Sesses indicadas: Necessria drenagem linftica: Observaes:

Ficha de Acompanhamento:

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Altura: Busto: Observao:

Peso: Coxa:

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO - POWER SHAPE Nome do Paciente: RG E CPF: Nome do profissional: Andria F. Lanzarin CPF E Registro profissional : 990.331.350-00 Coren-Sc: 263.950 Procedimento : Power Shape Nmero de Sesses indicadas na avaliao: Data da avaliao: O procedimento POWER SHAPE eficaz na maioria dos casos, entretanto no se pode garantir que um especfico paciente se beneficiar do procedimento. Alm disso, a natureza do procedimento a POWER SHAPE pode requerer vrias sesses para atingir o resultado desejado. Da mesma forma, os tratamentos com POWER SHAPE podem no ser completamente eficazes em casos particulares. Eu, aqui abaixo assinado, autorizo a enfermeira Andria F. Lanzarin supra citado e assistentes de sua escolha a executarem os procedimentos acima citados. Alm disso, autorizo que seja

executado qualquer outro procedimento que julgar necessrios ou aconselhveis caso algum imprevisto ocorra durante o procedimento. Esta autorizao ser vlida por cinco meses a partir da data de execuo da primeira sesso. Declaro ainda que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo: a) Os benefcios em potencial do procedimento adotado; b) A possibilidade de sucesso depender de fatores que me foram explicados( dietas, exerccios fsicos, ingesto de gua); c) A necessidade de repetir o procedimento vrias vezes; d) As eventuais e possveis complicaes incluindo riscos do procedimento a ser realizado, tais como: reaes particulares e inerentes minha pessoa, subseqente perodo de cicatrizao prolongado, infeco, cicatrizes, sangramento e manchas; e) A necessidade do comparecimento com antecedncia realizao de cada sesso do procedimento, para avaliao e documentao fotogrfica do local a ser aplicado o POWER SHAPE alm das fotos de controle durante o tratamento. As fotos sero apenas para avaliao do procedimento, e no sero expostas ou divulgas sem minha prvia autorizao salvo em congressos mdicos ou atividades acadmicas em que houver meu consentimento;

f) A necessidade de comparecimento aos retornos agendados para avaliaes psprocedimento. O no comparecimento aos retornos solicitados desobrigar o profissional de qualquer compromisso com o resultado pretendido, bem como na programao estipulada; g) Durante o tratamento no utilizar refrigerantes, gorduras e qualquer outro tipo de alimentao que possa vir a prejudicar o tratamento. h) H possibilidade de no se atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao trmino do tratamento; Declaro estar ciente dos seguintes efeitos e riscos do procedimento POWER SHAPE: 1. Desconforto: Algum desconforto ou dor pode ser experimentado durante o procedimento 2. Cicatrizao: o procedimento pode resultar em edema (inchao) Logo aps cada sesso, a pele poder ficar eritematosa (vermelha) e sensvel a um perodo de alguns dias. 3. Mudanas na colorao da pele durante o processo de cicatrizao existe a possibilidade da rea tratada se tornar mais clara ou mais escura do que a rea vizinha. Isso na maioria das vezes temporrio, mas em raras ocasies pode ser permanente. 4. Cicatrizes: o aparecimento de cicatrizes raro, mas tambm pode ocorrer. 5. Proteo para os olhos (culos especiais) lhe sero fornecido. importante usar esses culos todo o tempo do tratamento para proteger de exposio acidental. 6. Poder ser necessria a aplicao de gel redutor afim de potencializar os efeitos do tratamento. 7. Pode apresentar diarrias e desconfortos abdominais devido a eliminao de gordura. Declaro ter lido atentamente a presente autorizao, atendido totalmente o seu contedo e estou ciente e totalmente de acordo com os tempos e condies para a realizao do procedimento a Laser e que as possveis intercorrncias referidas.

Assinatura do paciente CPF e Data