N 011 AtencionPrenatalPartoPuerperioyRNBajoRiesgo

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Normativa - 011
NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA ATENCIN PRENATAL, PARTO, RECIN NACIDO/A Y PUERPERIO DE BAJO RIESGO
Managua, Agosto 2008
Atencin Prenatal, Parto, Recin Nacido/a y Puerperio de Bajo Riesgo
CRDITOS
Direccin Superior del Ministerio de Salud Ministro de Salud Secretario General Directora General de Servicios de Salud Director General de Regulacin para la Salud
NORMAS PARA LA ATENCIN PRENATAL, PARTO, RECIN NACIDO/A Y PUERPERIO DE BAJO RIESGO
CONTENIDO
PRESENTACIN .......................................................................................................... 10 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SOPORTE JURDICO NICARAGENSE .............................................................. 11 JUSTIFICACIN .................................................................................................... 14 DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES ..................................................... 16 OBJETO ................................................................................................................. 21 UNIVERSO............................................................................................................. 21 CAMPO DE APLICACIN...................................................................................... 21 GENERALIDADES DE LAS NORMAS................................................................... 22 NORMA PARA LA ATENCIN PRENATAL ..................................................................... 22 NORMA DE ATENCIN DEL PARTO CLASIFICADO COMO DE BAJO RIESGO ...................... 25 NORMA DE ATENCIN DEL RECIN NACIDO ............................................................... 29 NORMA DE ATENCIN DEL PUERPERIO FISIOLGICO .................................................. 32 NORMA DE ATENCIN DE LAS INFECCIONES DE VAS URINARIAS. ................................. 35 8. 9. BIBLIOGRAFA. ..................................................................................................... 39 ANEXOS ................................................................................................................ 40
PROTOCOLOS PARA LA ATENCIN PRENATAL, PARTO, RECIN NACIDO/A Y PUERPERIO DE BAJO RIESGO .................................................................................. 77 PROTOCOLO PARA LA ATENCIN PRENATAL ........................................................ 79 PROTOCOLO DE ATENCIN DEL PARTO NORMAL ............................................... 125 PROTOCOLO DE ATENCIN DEL RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO ................ 160 PROTOCOLO DE ATENCIN DEL PUERPERIO FISIOLGICO .............................. 188
PRESENTACIN
El Ministerio de Salud en su calidad de ente Rector del sector salud, a fin de dar cumplimiento a los compromisos del Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional, de proveer salud gratuita y atencin oportuna a los nicaragenses, contina impulsando acciones que contribuyan a mejorar la salud de la mujer, la familia y la niez, mediante acciones concretas que contribuyan a operativizar los lineamientos orientados en la Poltica Nacional de Salud, as como, en el nuevo Modelo de Salud Familiar y Comunitario. El Ministerio viene trabajando desde el Programa de Atencin Integral a la Mujer, en el desarrollo de la maternidad segura como una estrategia para mejorar la salud materna y perinatal del pas, cuyos objetivos son: reducir el nmero de embarazos no deseados y de alto riesgo; reducir el nmero de complicaciones obsttricas; reducir la tasa de mortalidad en mujeres que presentan complicaciones obsttricas y, reducir la tasa de mortalidad perinatal y neonatal. Las intervenciones que se desarrollan para alcanzar la maternidad segura son: planificacin familiar, atencin prenatal, parto limpio y seguro, puerperio y los cuidados obsttricos esenciales. La atencin perinatal determina que la embarazada, la parturienta y la /el recin nacido/a sean atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere. Aunque esto se cumpla se hace necesario normar todas las actividades. Las presentes normas y protocolos de ATENCION PRENATAL, PARTO Y PUERPERIO DE BAJO RIESGO Y DE RECIN NACIDO estn dirigidas a todas y todos los Trabajadores de la Salud, en los diferentes niveles de atencin, con el propsito de poner en prctica una serie de acciones que permitan mejorar la calidad de atencin y garantizar la seguridad de las usuarias que demandan los servicios. As mismo deber contribuir a la actualizacin de los conocimientos cientficos, a la homogenizacin del manejo de Atencin prenatal, parto, puerperio de bajo riesgo, y de la atencin del recin nacida/o normal, con el fin de incidir en la identificacin de factores de riesgo para reducir las muertes maternas e infantil. Esta norma se revis y actualiz en coordinacin intersectorial, donde participaron activamente diferentes representantes del INSS, la sociedad de Ginecoobstetricia, la Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, representantes de ONG, como SI mujer, la Asociacin de Enfermeras/os de Nicaragua, NICASALUD, as como personal de Salud de las diferentes direcciones del MINSA Central, los SILAIS. Adems se cont con el apoyo tcnico y financiero de UNFPA, OPS.
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1. SOPORTE JURDICO NICARAGENSE

La presente Norma se fundamenta en la Constitucin Poltica de la Repblica en su captulo V, Arto 74, Derechos de la familia, la cual expresa que la mujer tendr especial atencin durante el embarazo. La Ley General de Salud tal y como lo establece en el ttulo I, Captulo I, Arto 4: Corresponde al Ministerio de Salud como ente rector del sector, coordinar, supervisar, inspeccionar, controlar, regular, ordenar y vigilar acciones de salud, sin perjuicio de las funciones que deba ejercer frente a las instituciones que conforman el sector salud, en concordancia con lo dispuesto en disposiciones legales especiales. En su Ttulo II, Captulo I, Arto7, Numeral 6: Expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico administrativo, operativo y cientfico de las instituciones proveedoras de los servicios de salud de naturaleza pblica. El Reglamento de la Ley General de Salud establece en su Ttulo VII, Captulo II, Seccin I, Arto 50, Para el cumplimiento del Paquete Bsico de Servicios de Salud, el I Nivel de atencin, se regir conforme los programas, manuales y protocolos de atencin, definidos por el Ministerio de Salud. En su Ttulo VII, Captulo II, .Arto 75, Los proveedores de servicios de salud con independencia de su naturaleza jurdica, cumplirn estrictamente los manuales y otras disposiciones sobre calidad, tica e informacin Epidemiolgica y de Gestin establecida para ellos, en su Arto 80, numeral 4 y 5 establece, Los establecimientos proveedores de servicios de salud de carcter privados, tiene las obligaciones siguientes: Cumplirn con los manuales correspondientes. Cumplirn con los estndares de calidad. En su captulo VII, Seccin 2, Funciones de los Hospitales, Arto 96, numeral 2, 4, 6 y 8: Brindar servicios de salud a la poblacin, de acuerdo con su capacidad resolutiva. Ejecutar protocolos de diagnstico, tratamiento y seguimiento de usuarios. Garantizar la seguridad de las y los usuarias/os velando porque las prcticas y tecnologas sean seguras y confiables. En su Seccin 3, Arto 108, Para la elaboracin y validacin de protocolos de atencin se conformarn grupos de expertos adscritos a la instancia que atiendan los servicios de salud. En su Arto 109, Ningn nuevo procedimiento diagnstico o teraputico puede ser introducido en el hospital si no es autorizado por las instancias correspondientes del Ministerio de Salud, y revisado tcnicamente por el comit de evaluacin de calidad del Hospital.
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En su Ttulo IX, Sistema de Garanta de Calidad, Captulo I, Aspectos Generales, Arto 122, numeral 1 y 2, Para el cumplimiento de las funciones el Sistema de Garanta de Calidad, el MINSA deber: Normar los aspectos tcnico- administrativos para garantizar la calidad en la provisin de los servicios de salud, en los establecimientos pblicos y privados que conforman el sector salud. Promover una cultura de calidad en los usuarios y proveedores de los servicios de salud. En su Captulo V,Del ejercicio profesional, Arto 165, El MINSA, en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley y a travs de la Direccin de Regulacin de Profesionales de la salud, administrar el registro Nacional de profesionales y tcnicos de la salud, con el objeto de promover el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin en salud, fortaleciendo el proceso de actualizacin y especializacin profesional. En su Arto 169, establece, El profesional de salud, deber agregar su firma al cdigo referido en el artculo que precede para cualquier trmite de autenticacin de documentos, como certificado de salud, recetas, subsidios, hoja de defuncin, nacimiento, epicrisis, historia clnica, exmenes de laboratorio, entre otros. En su Arto, No 170. Con el objeto de velar que se cumpla la funcin social del ejercicio profesional, el MINSA, deber: Regular el cumplimiento de la prescripcin de medicamentos, en donde los nicos autorizados son los profesionales de la salud con ttulo de doctor en medicina y ciruga /especialidades /cirujano /dentista /especialidades. En su Arto 174, establece, El personal no profesional autorizado para la provisin de servicios en materia de obstetricia podr atender los embarazos, partos y puerperios normales que ocurran en su comunidad, dando aviso de ello al establecimiento de salud ms cercano por medio de tercera persona, en un plazo mximo no mayor de siete das. Compromisos de pas a nivel internacional: La Conferencia mundial de poblacin celebrada en Bucarest en 1974 declar que: Todas las parejas y los individuos poseen el derecho bsico de decidir libre y responsablemente el nmero y el espaciamiento de sus hijos. 1 En varias convenciones y conferencias en los campos de derechos humanos y de la mujer se ha ratificado el derecho a la planificacin familiar. En Diciembre de 1979, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob la Convencin para la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer. En 1984 en la Ciudad de Mxico, en la Conferencia Internacional sobre Poblacin en 1985, en Nairobi, en la Tercera Conferencia sobre la Mujer; En 1989 en msterdam en el Foro Internacional sobre Poblacin en el siglo XXI.
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En 1993, en Viena, en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos. En 1994, La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) celebrada en El Cairo, constituy un espacio de reflexin de la Comunidad Internacional acerca de los Derechos de las Personas en relacin a la reproduccin y el significado de los mismos en la promocin del desarrollo humano. Por primera vez los Gobiernos reconocieron internacionalmente los Derechos Reproductivos contenidos en documentos internacionales sobre los derechos humanos. La Calidad de Vida y la Planificacin Familiar fueron establecidos como Principios Fundamentales, as como se afirm el Derecho Universal a la Salud Sexual y Reproductiva, la Opcin Libre e Informada, el Respeto a la Integridad Fsica y el Derecho a no Sufrir Discriminacin ni Coercin en todos los asuntos relacionados con la Vida Sexual y Reproductiva de las Personas. Los derechos reproductivos se basan en el reconocimiento del derecho bsico de toda pareja e individuo de decidir, libre y responsablemente, la cantidad de hijos que desean tener, el momento oportuno para tenerlos y el tiempo entre embarazos, as como la de tener la informacin y los medios para concretar sus deseos, y el derecho de obtener el mayor estndar de salud sexual y reproductivo (prrafo 95, Beijing Platform for Action, 1995).
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2. JUSTIFICACIN
El Ministerio de Salud de Nicaragua ha definido, en el Modelo de Atencin Integral en Salud, que la atencin dirigida a las personas se debe desarrollar con un enfoque de promocin y prevencin de la salud, que imprima a la atencin curativa el carcter preventivo y evite la progresin de la enfermedad o la aparicin de daos. Nicaragua es signataria de una serie de compromisos nacionales e internacionales para la proteccin de la mujer en todas las etapas de su vida, en especial durante la gestacin, el parto y puerperio. La muerte de una mujer por causas derivadas del embarazo, parto o aborto, es el reflejo del grado de desarrollo de un pas. Por tanto, debe ser motivo de preocupacin nacional el hecho de que la gran mayora de las muertes maternas que ocurren pueden ser evitadas en un 95% de los casos, an con los limitados recursos de los que dispongamos. Dado el papel fundamental de la mujer en la familia y la comunidad, las consecuencias de su muerte repercuten en general en toda la sociedad. En Nicaragua, aunque la Mortalidad Materna va en descenso, sigue siendo todava una de las ms altas de la regin. Es importante mencionar que la MM distribuye su gran peso porcentual durante el embarazo 22%, parto 25%, y puerperio 59%. La distribucin de la Mortalidad Materna en el territorio nacional est asociada a factores de pobreza, lo cual tiene relacin directa con el acceso y la calidad de la atencin prenatal, la baja cobertura institucional del parto, as como la calidad y la cobertura en la atencin del puerperio. En la actualidad una tercera parte de los partos son atendidos por personal no calificado. El Ministerio de Salud ha manifestado su preocupacin por la promocin de la salud integral de la mujer y de su familia antes, durante y despus del proceso reproductivo. Para mejorar la calidad de la atencin que se presta a la mujer en edad reproductiva, impulsa la estrategia de la maternidad segura, que incluye dentro de sus intervenciones la planificacin familiar, atencin prenatal, parto limpio y seguro, puerperio y los cuidados obsttricos de emergencia (COE). Este ltimo permite el manejo de las complicaciones obsttricas en las unidades de salud. Los servicios COE que se brindan en las instalaciones de salud se clasifican en: COE BASICO: cuando se administra antibiticos, oxitcicos, anticonvulsivantes por va parenteral, cuando se hace retiro manual de la placenta y de productos retenidos, as como el parto vaginal asistido y COE COMPLETO: cuando adems de las funciones mencionadas anteriormente, se administra sangre y se realiza operacin cesrea. De igual forma se est impulsando un plan de contencin de la muerte materna y elevar el desempeo de personal de salud calificado. Por lo tanto la revisin de Normas en el sistema de salud pretende mejorar la atencin de las mujeres en general y de las embarazadas en particular, con nuevos conocimientos basados en evidencias cientficas y en prcticas que han demostrado ser seguras con el propsito de ofrecer a profesionales y tcnicos una gua que les permita realizar la entrega de una atencin segura , de calidad y con nuevas concepciones, que
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reconocen a las mujeres como ciudadanas con amplios derechos, que les permitan gozar plenamente de una vida saludable, segura y libre de violencia. Como beneficiarias del progreso social y de los esfuerzos del personal de salud por brindarles una atencin humanizada y de buena calidad, las mujeres podrn vivir la experiencia de la maternidad cada vez con menos riesgos, tanto para ella como para la o el recin nacido/a. Es por eso que ponemos a disposicin de las personas encargadas de la atencin de las mujeres embarazadas, parturientas, purperas y del Recin Nacido sin complicacin, las presentes Normas de Atencin del Embarazo, Parto y Puerperio de Bajo riesgo. Sirva la presente normativa como un instrumento para la lucha por reducir el flagelo de la Mortalidad Materna tanto para las instituciones de Gobierno, como para las organizaciones de la Sociedad Civil, con quienes hemos unidos nuestros esfuerzos para transformar el pas en beneficio de las grandes mayoras empobrecidas.
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3. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

1. Aborto: Es todo nacimiento con un peso del producto de la gestacin menor de 500 g.; en los casos que no existe el peso, se considera aborto a todo nacimiento menor de 22 semanas de gestacin. 2. Alumbramiento: Es el momento del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares. Comprende cuatro etapas: el desprendimiento de la placenta, el desprendimiento de las membranas, el descenso y la expulsin; se produce posterior a la salida del feto, en un periodo de tiempo de 15 minutos con manejo activo y hasta los 30 minutos sin manejo activo. 3. Amenorrea: Es cuando hay ausencia de la menstruacin en una mujer que tiene vida sexual activa y con perodos menstruales regulares. 4. Anemia: Recuento de eritrocitos por debajo 3,000,000 por milmetro cbico, con hematcrito inferior al 30%; y cuyos niveles de hemoglobina no alcanzan los 10 gramos por ciento. 5. Alojamiento Conjunto: Estrategia que se caracteriza por ubicar al recin nacido y su madre en la misma habitacin, con el propsito de favorecer el apego precoz, permanente y promover as la lactancia materna exclusiva. 6. ALTO RIESGO REPRODUCTIVO: Cuando en caso de presentarse un embarazo el producto o la madre o ambos van a sufrir lesin, dao o muerte o cuando posterior a ese embarazo quedarn secuelas que van incidir negativamente en su salud sexual y reproductiva futura. 7. Atencin Prenatal: Es la serie de visitas programadas de la embarazada con el proveedor de salud con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y lograr una adecuada preparacin para el parto y cuidados del-a recin nacido-a. (2) 8. Atencin Prenatal precoz: Se denomina as a la atencin prenatal que se le brinda a la embarazada en el primer trimestre del embarazo. 9. Calidad de atencin: Secuencia de actividades normadas que relacionan al proveedor de los servicios con el usuario (a), y con resultados satisfactorios. 10. Capacidad tcnica: Conocimientos, habilidades y destrezas que poseen los recursos humanos y que son puestos en funcin de la atencin para garantizar la resolucin de los problemas de salud de la poblacin que demanda los servicios de salud. 11. Continuidad: Es la capacidad que posee la institucin de salud, para garantizar el control y seguimiento del usuario (a) de su atencin, sea sta de nivel ambulatorio o de internamiento. 12. Cobertura: Es el indicador que nos refleja la cantidad relativa (%) del grupo de poblacin a la que va orientada una actividad. 13. Dao: Es el resultado no deseado en funcin del cual se mide un riesgo. (2) 14. Defuncin fetal: es la muerte de un producto de la concepcin, antes de su expulsin o su extraccin completa del cuerpo de la madre, independientemente de
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la duracin del embarazo; la muerte est indicada por el hecho de que despus de la separacin, el feto no respira ni da ninguna otra seal de vida como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria. (1) 15. Distocia del canal del parto: Son aquellas alteraciones que sobrevienen cuando la alteracin del mecanismo del parto se debe a una modificacin del tamao, forma o inclinacin de la pelvis sea, en este caso se denominan distocias seas. Tambin pueden ser ocasionadas por las partes blandas del canal y se denominan distocias de partes blandas. (2) 16. Dips: Son cadas transitorias de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) producidas por las contracciones uterinas. Se clasifican en dips tipo I o desaceleracin temprana; dips tipo II o desaceleraciones tardas y dips umbilicales o desaceleraciones variables. (2) 17. Edad Gestacional: Es el nmero de das o semanas completas a partir del primer da del ltimo perodo menstrual normal. (1) 18. Embarazo: Es una condicin de la mujer producto de la concepcin que tiene una duracin promedio de 280 das contados a partir del primer da de la ltima menstruacin normal, si se relaciona en meses, decimos que tiene 10 meses lunares 9 solares y aproximadamente 40 semanas de gestacin3. 19. Factor de Riesgo: Es toda caracterstica asociada a una probabilidad mayor de sufrir un dao (2); 20. Globo de seguridad de Pinard: Es un ndice de buena hemostasia de la brecha placentaria. Su formacin y permanencia se comprueba por medio de la palpacin, al percibir el tero a nivel o un poco por debajo del ombligo, con lmites bien definidos y una consistencia firme y elstica (que corresponde a la retraccin unida a la tonicidad muscular) que cambia peridicamente hasta ponerse leosa cuando sobrevienen las contracciones. (2). 21. Indicador: Es una caracterstica que se puede medir. Es un nmero, una tasa, un ndice, un porcentaje o una razn que nos permite una vez obtenida, medir la magnitud del fenmeno. 22. Indicadores de Salud: Son los datos ms importantes del estado de salud y bienestar de la poblacin. Las fuentes para estos datos provienen del censo general, de estadsticas vitales y de los sistemas de informacin. 23. Lactancia Materna: Alimentacin natural del recin nacido que le proporciona los nutrientes necesarios que garantizan su crecimiento y desarrollo. Adems, proporciona proteccin contra enfermedades vricas o bacterianas por medio del traspaso de anticuerpos maternos. 24. Muerte Materna (Defuncin Materna): Es el fallecimiento de toda mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independiente de la duracin y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. Se considera defuncin materna tarda cuando
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la muerte de la mujer por causas obsttricas directas o indirectas despus de los 42 das pero antes de 1 ao de la terminacin del embarazo. (1) 25. Mortalidad (o Defuncin) materna por causas obsttricas directas: Son las que resultan de complicaciones obsttricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. (1) 26. Mortalidad (o Defuncin) Materna de causas obstetricias indirectas: Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obsttricas directas pero s agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. (1) 27. Muerte neonatal tarda: Es la que ocurre despus del sptimo da pero antes de los 28 das completos de vida. (1) 28. Nacimiento vivo: Es la expulsin o extraccin completa del cuerpo de la madre (independientemente de la duracin del embarazo), de un producto de concepcin que, despus de dicha separacin, respire o d cualquiera otra seal de vida, tales como palpitaciones del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si ha cortado o no el cordn umbilical y est o no desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que rena esas condiciones se considera como un nio o nia vivo/a. (1) 29. Nacimiento a trmino: Es aquel que ocurre entre las 37 y menos de 42 semanas de gestacin. (1) 30. Nacimiento postrmino: Es aquel que ocurre despus de las 42 semanas de gestacin. (1) 31. Nacimiento pretrmino: Nacimiento que ocurre entre las 22 y las 37 semanas de gestacin. (1). 32. Parto: El acto de dar a luz un nio/a o un feto vivo/a o muerto/a y sus anexos, por va vaginal. Es el procedimiento para asistir el nacimiento de un nio/a vivo/a, de un feto muerto (incluyendo placenta) por medios manuales, instrumentales o quirrgicos. 33. Parto de Bajo Riesgo: Se considera parto de bajo riesgo, el de toda embarazada que al iniciar trabajo de parto espontneo, cumple con 37 a 41 semanas cumplidas de gestacin, si se estima que el peso fetal es de entre 2,500 y 4,000 gramos, si en el interrogatorio y examen fsico no se determinan complicaciones mdicas u obsttricas, ni factores de riesgo reales o potenciales de muerte perinatal o asfixia, contando adems con un nio/a en presentacin ceflica y con membranas ntegras. 34. Parto a trmino: Es cuando el feto ha cumplido el ciclo de su vida intrauterina y la grvida ha llegado al trmino de su embarazo entre las 37 y las 41 semanas cumplidas de amenorrea. 35. Parto Postrmino: Es cuando el parto ocurre en la semana 42 o ms tarde. 36. Periodo Perinatal: Periodo que transcurre desde las 22 semanas de gestacin (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500 gr.) y termina 7 das
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completos despus del nacimiento. (1). 37. Periodo Neonatal: Periodo que transcurre desde el nacimiento y termina a los 28 das completos despus del mismo. Se subdivide en neonatal precoz (0-7 das) y neonatal tardo (8-27 das). (1). 38. Peso al Nacer: Es la primera medida del peso del feto o recin nacido hecha despus del nacimiento. Para los nacidos vivos, el peso debe ser tomado preferiblemente dentro de la primera hora de vida antes de que ocurra cualquier prdida significativa de peso. (1). Bajo Peso al Nacer: Peso al Nacer menor de 2,500 gramos. (1). Muy Bajo Peso al Nacer: Peso al Nacer menor de 1,500 gramos. (1). Peso al Nacer extremadamente bajo: Peso al Nacer menor de 1,000 Gramos. (1).
39. Planos de Hodge: Son planos paralelos que parten de formaciones anatomoplvicas fciles de determinar el descenso en el canal de parto, o sea, el encajamiento de la cabeza fetal en determinado puntos de la pelvis materna, permiten conocer a que altura de la pelvis se encuentra el polo fetal. 40. Periodo intergensico: Periodo comprendido entre la finalizacin del ltimo embarazo (parto o aborto), y el inicio del actual. 41. Posicin: Es la relacin que guarda el occipucio del producto con el lado izquierdo o derecho de la pelvis materna. Las posiciones son dos: derecha e izquierda. (2). 42. Presentacin Fetal: Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis, ocupndolo en gran parte, y que puede evolucionar por s misma dando lugar a un mecanismo de parto. Las presentaciones son ceflicas y pelvianas. (2). 43. Puerperio fisiolgico: Se denomina as al periodo de transformaciones progresivas de orden anatmicas y funcionales, que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravdicas y que se manifiesta por un proceso de involucin hasta casi regresar al estado de no embarazo, a excepcin de la glndula mamaria. El perodo del puerperio se extiende hasta los 60 das. (2).6. 44. Recin Nacido con peso adecuado para su edad gestacional: Producto de la concepcin que nace con peso comprendido entre el percentil 10 y el 90 de la curva de peso intrauterino, de acuerdo a su edad gestacional, independientemente de la duracin de la misma. 45. Riesgo: Es la posibilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir un dao. (2). 46. Riesgo reproductivo: Es la probabilidad (grado de peligro) que tienen tanto la mujer no embarazada en edad frtil, como su producto potencial de experimentar lesin, dao o muerte en caso de presentarse un embarazo. 47. Satisfaccin del usuario (a): Es la percepcin de los usuarios (as) producto de su relacin con los diferentes recursos o condiciones brindadas durante el proceso de atencin. 48. Situacin Fetal: Se denomina as a la relacin existente entre el eje del ovoide fetal,
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el eje del ovoide uterino y el eje longitudinal de la madre. Los tipos de situacin fetal son longitudinales, transversos y oblicuos. (2). 49. Variedad de Posicin: Es la relacin que guarda el occipucio con la extremidad de los principales dimetros maternos. El occipucio puede estar en contacto con la eminencia iliopectnea, la extremidad del dimetro transverso, la articulacin sacroilaca, el pubis o el sacro, resultando la variedad de posicin anterior, transversa, posterior, pblica o sacra respectivamente. (2). 50. Ventosa Obsttrica: Es un mtodo cuyo principio se basa en la extraccin del ovoide ceflico mediante una ventosa adherida a su cuero cabelludo que, por presin negativa, permite traccin del producto. (2).
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4. OBJETO
La presente normativa tiene por objeto, establecer los criterios y pautas para vigilar y atender la salud de la mujer embarazada, parturienta y purpera, institucionalizando prcticas sanitarias que se ha demostrado son ms seguras, ms efectivas, ms eficaces y menos costosas, que puedan ser aplicadas en establecimientos de menor capacidad resolutiva, permitiendo la articulacin con niveles de mayor capacidad de resolucin que sean capaces de atender las complicaciones que se deriven de esta atencin para lograr la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
5. UNIVERSO
Esta norma ser aplicada a mujeres en edad frtil, embarazadas, parturientas, purperas y recin nacidos/as sin complicaciones del pas.
6. CAMPO DE APLICACIN.
El cumplimiento de esta norma es de carcter obligatorio y ser aplicada en todas las unidades pblicas y privadas del sector salud del pas que brinden este tipo de servicios, incluyendo los servicios comunitarios en el proceso de atencin; la provisin de servicios contempla la atencin prenatal, atencin del parto clasificado de bajo riesgo, atencin del puerperio, atencin del recin nacido/a sin complicaciones (sano). La atencin integral incluye acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
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7. GENERALIDADES DE LAS NORMAS

Norma para la atencin prenatal Dimensiones de la calidad: Competencia tcnica Norma: La Atencin Prenatal ser realizada por personal mdico o de enfermera, que se encuentre capacitado por el rgano rector, segn disponibilidad de recursos. Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo. Umbral: 100%. Norma: La evaluacin del desempeo del personal de salud que realiza la atencin prenatal, ser mayor o igual al 90%. Indicador: % de personal de salud, que cuenta con una evaluacin mayor o igual al 90%. Umbral: 90-100%. Dimensiones de la calidad. Acceso a los servicios y oportunidad Norma: El personal de salud garantizar que el 80% de los embarazos de la poblacin de su territorio, sean captados en un perodo de tiempo no mayor de doce semanas despus de la concepcin. Indicador: % de embarazos captados por el personal de salud, en un perodo de tiempo no mayor de doce semanas de gestacin. Umbral: 80%. Norma: El personal de salud, procurar que el 100% de los embarazos de la poblacin de su territorio, obtengan un mnimo de cuatro atenciones prenatales en los siguientes perodos de gestacin: menos de 12 semanas, entre las 20 y 24 semanas; entre las 28 y 32 semanas; entre las 36 y 38 semanas. Indicador: % de embarazos que cumplen con cuatro atenciones prenatales, segn norma establecida. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, garantizarn que la primera y la cuarta atencin prenatal sea realizado por el mdico; as como la segunda y tercera atencin sean realizados por personal de enfermera, segn disponibilidad de recursos existentes. Indicador: % de atenciones realizadas por personal de salud, segn norma establecida por el rgano rector. Umbral: 100%.
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Norma: El personal de salud, garantizar que toda embarazada durante su atencin prenatal reciba educacin e informacin en salud sobre apego precoz, lactancia materna exclusiva y alojamiento conjunto. Indicador: % de embarazadas en atencin prenatal que reciben educacin e informacin sobre apego precoz, lactancia materna exclusiva y alojamiento conjunto Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, garantizar que toda embarazada durante su atencin prenatal reciba educacin e informacin en salud sobre los signos de peligro durante el embarazo y el puerperio. Indicador: % de embarazadas en atencin prenatal que reciben informacin sobre signos de peligro. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, garantizar que toda embarazada durante su atencin prenatal reciba consejera en VIH/Sida para la realizacin de la prueba rpida. Indicador: % de embarazadas en atencin prenatal que reciben consejera en VIH/Sida y se realizan prueba rpida Umbral: 100% Dimensin de la calidad: eficacia Norma: El personal de salud, garantizar que toda embarazada durante su atencin prenatal en la que se identifique uno o ms factores de riesgo debe ser referida en el periodo de tiempo y al nivel que corresponda segn protocolo aprobado por el rgano rector. Indicador: % de embarazadas en atencin prenatal referidas en el periodo de tiempo y al nivel que corresponda segn protocolo aprobado por el rgano rector. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, garantizar que la atencin prenatal se realice de manera efectiva, contando para esto con equipos, materiales y reactivos, que le permitan realizar el examen cfalo caudal completo, as como las pruebas diagnsticas que sean necesarias para la deteccin temprana de complicaciones. Indicador: % de personal que realiza el examen cfalo caudal completo as como las pruebas diagnsticas que sean necesarias para la deteccin temprana de complicaciones Umbral: 100%.
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Norma: El personal de salud, durante el proceso de atencin y para la verificacin diagnstica har uso de las pruebas de apoyo que sean necesarias, segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal que durante el proceso de atencin utiliza el protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Umbral: 100%. Dimensin de la calidad: Continuidad Norma: El personal de salud, garantizar que toda embarazada al realizrsele su ltima atencin prenatal y clasificado su embarazo como de bajo riesgo, sea referida a la unidad de salud correspondiente, haciendo uso de los mecanismos de articulacin establecidos por el rgano rector. Indicador: % de embarazadas referidas que cumplen con los mecanismos de articulacin establecidos por el rgano rector. Umbral: 90-100%. Norma: Las autoridades de salud, garantizarn que el personal realice el mantenimiento preventivo de equipos e instalaciones, lo realice de manera sistemtica a fin de asegurar la continuidad de la atencin. Indicador: % de personal que realiza el mantenimiento preventivo de equipos e instalaciones. Umbral: 90-100%. Dimensin de la calidad: Accesibilidad Norma: El personal de salud, garantizar que el 60% de la poblacin rural de su territorio, tengan acceso a los servicios de salud, y sean referidas a la unidad de salud correspondiente para la atencin del parto, haciendo uso de los mecanismos de articulacin establecidos por el rgano rector. Indicador: % de embarazadas de la poblacin rural atendida y referida para su atencin del parto a la unidad de salud correspondiente. Umbral: 90-100%. Norma: Toda usuaria referida para la atencin de su parto, al ingresar a la unidad de salud, ser atendida inmediatamente. Indicador: % de usuarias referida para la atencin de su parto y atendidas en periodo de tiempo no mayor de 30 minutos. Umbral: 100%.
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Dimensiones de la calidad: trato y relaciones interpersonales Norma: Toda usuaria que asiste a su atencin prenatal expresar sentirse satisfecha con la atencin recibida. Indicador: % de usuarias satisfechas por la atencin recibida en las unidades de salud. Umbral: 90 100 %. Norma de atencin del parto clasificado como de bajo riesgo Dimensin de la calidad: Competencia tcnica Norma: La atencin del parto clasificado como de bajo riesgo ser realizado por personal mdico o de enfermera, que se encuentre capacitado y certificado por el rgano rector y segn disponibilidad de recursos. Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud que realiza el manejo de ropa, desechos, mantenimiento y la limpieza de instalaciones, equipos e instrumental, utilizados en la atencin del parto debern encontrarse capacitados y certificados por el rgano rector. Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo. Umbral: 100%. Norma: La evaluacin del personal de salud que realiza la atencin del parto, ser mayor o igual al 90%. Indicador: % de personal de salud, que cuenta con una evaluacin mayor o igual al 90%. Umbral: 90-100%. Dimensin de la calidad: Eficiencia Norma: El personal salud garantizar que la atencin del 70% de los partos de la poblacin de su territorio se realice segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de usuarias atendidas de acuerdo a protocolo establecido por el rgano rector. Umbral: 100%.
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Norma: El personal de salud, garantizar la existencia de ropa, instrumental y materiales estriles, instalaciones y equipos limpios y funcionando adecuadamente, para la atencin del parto. Indicador: % de partos atendidos con los equipos y condiciones necesarias para evitar complicaciones y disminuir la exposicin a riesgos. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, garantizar que toda usuaria en trabajo de parto sea evaluada inmediatamente al ingresar a las unidades de salud. Indicador: % de usuarias evaluadas en un periodo no mayor de 30 minutos. Umbral: 100%. Dimensin de la calidad: Seguridad Norma: El personal de salud garantizar que el ndice de cesreas de la poblacin de su territorio no ser mayor del 15% de la totalidad de partos atendidos en el establecimiento de salud. Indicador: % de usuarias cuyos partos fueron resueltos va cesreas. Umbral. 10-15%. Norma: El personal de salud, garantizar que toda usuaria en trabajo de parto sea evaluada inmediatamente al ingresar a nuestras instalaciones. Indicador: % de usuarias atendidas en un periodo no mayor de 30 minutos al ingresar a nuestras instalaciones. Umbral: 90-100%. Norma: El personal de salud, garantizar que toda usuaria despus del parto se le garantice una vigilancia estricta y que sta sea brindada por personal mdico o de enfermera durante el perodo de tiempo establecido por el rgano rector. Indicador: % de usuarias a quienes se les brinda asistencia mdica o de enfermera durante el perodo de tiempo establecido por el rgano rector. Umbral: 90-100%. Norma: El personal de salud, garantizar que todos los desechos peligrosos utilizados en la atencin del parto, sean recolectados y eliminados segn procedimientos establecidos por el rgano rector. Indicador: % personal de salud que realiza eliminacin de desechos peligrosos segn procedimientos establecidos por el rgano rector.
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Umbral: 90-100%. Norma: El personal de salud, garantizar, que el porcentaje de complicaciones del parto clasificado como de bajo riesgo sea menor o igual al 5%. Indicador: % de usuarias complicadas. Umbral: 1-5%. Dimensin de calidad: continuidad Norma: Las unidades de salud garantizarn que su personal asegure la existencia de insumos mdicos que sean necesarios para la aplicacin de medidas teraputicas segn protocolo establecido por el rgano rector. Indicador: % de unidades de salud que garantizan la atencin segn protocolo establecido por el rgano rector. Umbral: 80-90%. Norma: El personal de salud, garantizar que toda usuaria cuyo trabajo de parto se complique, sea atendida y referida a la unidad de mayor resolucin de acuerdo a protocolo aprobado por el rgano rector. Indicador: % de usuarias atendidas y referidas segn protocolo aprobado. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud garantizar que el proceso de limpieza y esterilizacin de equipos, instrumentos, ropa, sea realizado segn normas y procedimientos establecidos por el rgano rector. Indicador: % de equipos e instrumentos tratados mediante normas y procedimientos establecidos por el rgano rector. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, garantizar que tanto la madre como el ni@ al egresar, sean referidos a la unidad de salud de su localidad, para control y seguimiento. Indicador: % de usuarias referidos a la unidad de salud de su localidad, para control y seguimiento. Umbral: 100%. Dimensin de calidad: Oportunidad Norma: El personal de salud garantizar que a toda usuaria posterior al parto, se le oferte y /o aplique un mtodo de espaciamiento de embarazo de acuerdo a protocolo establecido por el rgano rector.
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Indicador: % de usuarias a quienes se les ofert y/o aplic un mtodo de espaciamiento de embarazo. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, a travs de actividades de promocin y prevencin, procurar que toda mujer despus del parto logre extender el periodo de espaciamiento de embarazo a dos aos. Indicador: % de usuarias cuyo periodo de espaciamiento de embarazo es mayor o igual a dos aos. Umbral: 100%. Dimensin de la calidad: Satisfaccin de la usuaria Norma: El personal de salud, garantizara que toda usuaria atendida al egresar de las unidades de salud, exprese sentirse satisfecha por la atencin brindada. Indicador: % de usuarias que expresan sentirse satisfechas con la atencin recibida. Umbral: 80-90%. Dimensin de la Calidad: accesibilidad Norma: El personal de salud, garantizar que todo parto sea atendido de acuerdo a protocolo establecido por el rgano rector. Indicador: % de purperas atendidas segn protocolo de atencin. Umbral: 90-100%. Norma: El personal de salud garantizar que todo toda mujer en trabajo de parto al ingresar a las instalaciones de Salud, sea atendido inmediatamente. Indicador: % de embarazadas en trabajo de parto atendidas en un periodo de tiempo no mayor de 30 minutos. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud garantizar que toda purpera al egresar de la unidad de salud, sea referida a su unidad de salud de adscripcin para que le sean realizados los controles establecidos segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de purperas referidas para su control. Umbral: 90-100%.
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Norma de atencin del recin nacido Dimensin de la calidad: Competencia profesional Norma: El establecimiento de salud garantizar que todo recin nacido(a) sea atendido por personal debidamente capacitado por el rgano rector, que puede ser mdico, enfermera, de acuerdo a la disponibilidad de recursos en los establecimientos de salud. Indicador: % de personal de salud capacitado por el rgano rector que atiende al recin nacido. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud que realiza el manejo de ropa, desechos, mantenimiento y limpieza de instalaciones, equipos e instrumental, utilizados en la atencin del Recin Nacido(a) debern encontrarse capacitados y certificados por el rgano rector. Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo. Umbral: 100%. Norma: La evaluacin del desempeo del personal de salud que realiza la atencin del Recin Nacido(a), ser mayor o igual al 90%. Indicador: % de personal de salud, que cuenta con una evaluacin mayor o igual al 90%. Umbral: 90-100%. Dimensin de la calidad: Acceso y oportunidad Norma: El personal de salud, garantizar que todo recin nacido(a) vivo sea atendido de acuerdo a protocolo establecido por el rgano rector. Indicador: % de nios (as) atendidas segn protocolo de atencin. Umbral: 90-100%. Norma: El personal de salud garantizar que todo recin nacido(a) vivo al ingresar a las instalaciones de Salud, sea atendido inmediatamente. Indicador: % de recin nacidos referidos y atendidos en un periodo no mayor de 30 minutos. Umbral: 100%.
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Norma: El personal de salud garantizar que todo recin nacido(a) al egresar de la unidad de salud, sea referido y le sean realizados los controles establecidos segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de recin nacidos referidos para su control de VPCD. % de controles de VPCD realizados. Umbral: 90-100%. Dimensin de la calidad: Eficiencia Norma: El personal de salud garantizar que se brinde una atencin oportuna y segura al recin nacido(a) libre de riesgos y que impida la presencia de complicaciones futuras. Indicador: % de recin nacido cuyas complicaciones son menores al 5%. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, garantizar el buen estado de equipos e instrumentos y la existencia de medicamentos a fin de las intervenciones de salud se realicen de manera oportuna y efectiva, segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal que realiza intervenciones, segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Umbral: 100%. Dimensin de la calidad: Eficacia Norma: Toda unidad de salud garantizar que su personal, realice la atencin del recin nacido(a) segn protocolo establecido por el rgano rector. Indicador: % de recin nacido atendidos segn protocolo de atencin. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, garantizar que en la atencin del recin nacido(a), y ante la presencia de cualquier signo de alarma, se utilicen las pruebas diagnsticas que sean necesarias para la identificacin oportuna de complicaciones. Indicador: % de oportunamente. Umbral: 100%. recin nacido cuyas complicaciones han sido atendidas
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Dimensin de la calidad: Seguridad Norma: El personal de salud que atiende al recin nacido(a) cumplir estrictamente con las tcnicas de asepsia y antisepia requeridas y realizar referencia oportuna ante la presencia de complicaciones. Indicador: % de personal de salud que cumple con las tcnicas de asepsia y antisepsia y realiza la referencia oportuna ante la presencia de complicaciones. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud, garantizar, que el porcentaje de complicaciones del recin nacido(a) clasificado como normal, sea menor o igual al 5%. Indicador: % de complicaciones del recin nacido normal. Umbral: 1-5%. Dimensin de la calidad: Continuidad Norma: El personal de salud garantizar que todo recin nacido(a) posterior a su nacimiento domiciliar, sea remitido a la unidad de salud de su rea de influencia para asegurarle su control segn protocolo establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal de salud, que garantiza el control y seguimiento del recin nacido(a) en el domicilio segn protocolo. Umbral: 90-100%. Dimensin de la calidad: Satisfaccin de la usuaria Norma: El establecimiento de salud garantizar que el ambiente de atencin del recin nacido(a) cuente con los requerimientos necesarios a fin de que promueva un efectivo alojamiento conjunto madre-bebe y aseguramiento de la lactancia materna precoz. Indicador: % de personal de salud que promueven el alojamiento conjunto efectivo madre-beb y el apego precoz. Umbral: 90-100%. Norma: El establecimiento de salud garantizar que toda usuaria al egresar exprese sentirse satisfecha con la atencin recibida. Indicador: % de usuaria al egresar exprese sentirse satisfecha con la atencin recibida. Umbral: 80-90%.
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Norma de atencin del puerperio fisiolgico Dimensin de la calidad: Competencia profesional Norma: El proceso de atencin del puerperio ser realizado por personal mdico, o de enfermera certificadas por el rgano rector, de acuerdo a la disponibilidad de recursos de los establecimientos. Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud que realiza el manejo de ropa, desechos, mantenimiento y limpieza de instalaciones, equipos e instrumental, utilizados en la atencin del puerperio debern encontrarse capacitados y certificados por el rgano rector. Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo. Umbral: 100 %. Norma: La evaluacin del personal de salud que realiza la atencin del puerperio deber contar con una evaluacin mayor o igual al 90%. Indicador: % de personal de salud, que cuenta con una evaluacin mayor o igual al 90%. Umbral: 90-100%. Dimensin de la calidad: Eficacia Norma: El personal de salud garantizar que se realice la vigilancia del puerperio inmediato segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal de salud que durante la atencin del puerperio aplica protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud garantizar que toda purpera complicada al ingresar a la unidad de salud, sea atendida inmediatamente y su atencin se realice de acuerdo a protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de purperas complicadas atendidas en un periodo no mayor de 30 minutos. Umbral: 90-100%.
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Norma: El personal de salud, garantizar que durante el proceso de atencin se aplique los medios de apoyo diagnsticos y las medidas teraputicas que sean necesarias segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal de salud, que atiende el puerperio complicado, segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Umbral: 100%. Dimensin de la calidad: Seguridad Norma: En la atencin del puerperio inmediato, mediato y tardo, el personal de salud garantizar que la atencin se realice de acuerdo al protocolo de atencin aprobado por el rgano rector. Indicador: % de personal de salud que durante la atencin del puerperio aplica protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud garantizar que toda purpera ante la presencia de cualquier sntoma o signo de riesgo, y al no contar con los recursos necesarios para brindarle una respuesta efectiva, realice referencia de manera oportuna a la unidad de salud de mayor nivel de resolucin. Indicador: % de personal de salud que realiza referencia de la purpera en un periodo no mayor de 30 minutos. Umbral: 90-100%. Norma: El personal de salud garantizar que el proceso de recoleccin y disposicin final de desechos peligrosos, se realice haciendo uso de las medidas establecidas por el rgano rector. Indicador: % de personal que garantiza la eliminacin y disposicin de desechos peligrosos haciendo uso de las medidas establecidas por el rgano rector. Umbral: 80%. Norma: El personal de salud garantizar el uso de medidas aspticas en todas las maniobras realizadas durante el proceso de atencin, con el propsito de evitar complicaciones. Indicador: % de purperas cuyo parto fue clasificado como de bajo riesgo cuyas complicaciones son menores o iguales al 5%. Umbral: 1-5%.
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Norma: El personal de salud garantizar que durante el proceso de atencin del puerperio se apliquen todas las tcnicas de manera efectiva y ante la presencia de hemorragia sea por laceraciones o presencia de restos placentarios, esta complicacin sea atendida aplicando protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de purperas que presentan hemorragia, laceraciones o restos placentarios atendidas segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Umbral: 100%. Dimensin de la calidad: Continuidad Norma: El personal de salud garantizar que toda purpera al egresar sea referida a la unidad de salud de su rea de influencia para su control sistemtico segn protocolo de atencin aprobado por el rgano rector. Indicador: % de usuarias referidas para su control y seguimiento. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud garantizar que el mantenimiento preventivo de instalaciones y equipos se realice de manera sistemtica para garantizar la continuidad de la atencin. Indicador: % de de salud garantizar que el mantenimiento preventivo de instalaciones y equipos se realice de manera sistemtica. Umbral: 100%. Norma: El establecimiento de salud garantizar que a toda purpera al egresar se le oferte y/o aplique un mtodo de espaciamiento de embarazos y su aplicacin sea realizada por el personal de salud certificado y acreditado por el rgano rector. Indicador: % de purperas a quienes se les ofert y aplic un mtodo de espaciamiento de embarazos. Umbral: 100%. Norma: El personal de salud a travs de medidas de prevencin y promocin, procurarn que toda purpera de la poblacin de su territorio logre alcanzar un periodo de espaciamiento de embarazos mayor o igual a dos aos. Indicador: % de purperas cuyo periodo intergensico es mayor o igual a dos aos. Umbral: 70%.
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Dimensin de la calidad: Satisfaccin de la usuaria Norma: La unidad de salud garantizar que toda usuaria atendida exprese sentirse satisfecha por la atencin recibida. Indicador: %usuarias que expresan sentirse satisfechas con la atencin recibida. Umbral: 80-90%.
Norma de atencin de las infecciones de vas urinarias. Dimensin de la calidad: Competencia profesional Norma: El proceso de atencin de las infecciones de las vas urinarias, ser garantizado por personal Mdico y de enfermera, capacitados y certificados por el rgano rector. Indicador: % de personal que cumple con los requisitos del cargo. Umbral: 100%. Norma: La evaluacin del desempeo del personal de salud, ser igual o mayor al 90%. Indicador: % de personal de salud, cuya evaluacin del desempeo es igual o mayor al 90%. Umbral: 90-100%. Dimensin de la calidad: Acceso de los servicios Norma: El personal de salud garantiza que el 100% de los embarazos en su poblacin adscrita y captados en un perodo no mayor de doce semanas, se les realice entre sus pruebas diagnsticas el examen general de orina y la realizacin del urocultivo para la deteccin y tratamiento oportuno de la Bacteriuria. Indicador: % de personal de salud, que realizan la prevencin y tratamiento de la Bacteriuria de la poblacin de embarazadas de su poblacin de adscripcin. Umbral: 80-90%. Norma: El personal de salud, vigilar que la usuaria se realice el examen general de orina o la prueba de urocultivo, para asegurar en cada una de las cuatro atenciones normadas la prevencin y tratamiento oportuno de la Bacteriuria. Indicador: % de personal de salud, que realiza vigilancia de los resultados del examen general de orina y/o urocultivo para la prevencin y tratamiento de la Bacteriuria. Umbral: 80-90%.
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Dimensin de la calidad: Eficacia Norma: El personal de salud, lograr disminuir el 25% de las Infecciones de vas urinarias de su poblacin de adscripcin, mediante la identificacin oportuna de Bacteriuria en cada una de sus atenciones prenatales, y su abordaje teraputico lo realizar segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal de salud, que logra disminuir el 25% de las IVU de su poblacin de adscripcin. Umbral: 80-90%. Norma: El personal de salud lograr disminuir el 25% de las Infecciones de vas urinarias de su poblacin de adscripcin, mediante la atencin oportuna de la Pielonefritis, especialmente en el segundo trimestre del embarazo y asegurar su tratamiento segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal de salud, que logra disminuir el 25% de las IVU de su poblacin de adscripcin, mediante la atencin oportuna de la Pielonefritis. Umbral: 80-90%. Dimensin de la calidad: Seguridad Norma: El personal de salud, mantendr una estrecha vigilancia sobre los principales cambios e infecciones que predisponen a la embarazada a sufrir infecciones de vas urinarias a repeticin y las tratar segn protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal de salud, que trata las infecciones de vas urinarias segn protocolo de atencin establecido. Umbral: 80-90%. Norma: El personal de salud ante la presencia de compromiso del estado general de la embarazada y que puede poner en riesgo la vida del feto, realizar una referencia oportuna a la unidad de salud de mayor nivel de resolucin en un periodo de tiempo no mayor de 60 minutos. Indicador: % de personal de salud, que realiza referencia oportuna de la embarazada complicada en un periodo de tiempo no mayor de 60 minutos. Umbral: 90-100%. Norma: El personal de salud, garantizar que el manejo y tratamiento de ropa e instrumentos estriles, se realice cumpliendo con las normas de Bioseguridad. Indicador: % de personal que cumpla con los procedimientos establecidos para el manejo y tratamiento de ropa e instrumentos estriles. Umbral: 90-100%.
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Dimensin de la calidad: Oportunidad Norma: El personal de salud, promover que el periodo intergensico para la mujer que durante su embarazo sufre de infecciones de vas urinarias recurrentes no sea menor de 2 aos. Indicador: % de personal de salud, que promueve que el periodo intergensico de la mujer embarazada con infecciones de vas urinarias no sea menor de dos aos. Umbral: 80-90%. Dimensin de la calidad: Continuidad Norma: El personal de salud, garantizar que toda usuaria portadora de infeccin de vas urinarias al egreso, sea contrarreferida con tratamiento a su unidad de adscripcin para su control y seguimiento. Indicador: % de personal de salud, que asegura el control y seguimiento de la embarazada post infeccin de vas urinarias haciendo uso de los mecanismos de referencia y contrarreferencia. Umbral: 80-90%. Norma: El personal de Salud, garantizar que instalaciones, equipos, mobiliario y accesorios, utilizados durante el proceso de atencin, sean sometidos a un proceso de limpieza y desinfeccin, haciendo uso de tcnicas, procedimientos y soluciones establecidas por el ente rector. Indicador: % de personal de salud, que durante el proceso de atencin aplica las tcnicas procedimientos y soluciones establecidas. Umbral: 80-90%. Dimensin de la calidad: Acceso de los servicios Norma: El personal de salud, garantizar que toda usuaria al egresar, sea contrarreferida a su unidad de adscripcin para su control y seguimiento. Indicador: % de usuarias que al egresar son contrareferidas a su unidad de adscripcin. Umbral: 80-90%. Dimensin de la calidad: Satisfaccin de la usuaria Norma: El personal de salud, garantizar que toda usuaria al egresar, exprese sentirse satisfecha por la atencin recibida. Indicador: % de usuarias, que expresan sentirse satisfechas por la atencin recibida. Umbral: 80 90%.
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Dimensin de la calidad: Eficacia Norma: El personal de salud, durante el proceso de atencin, har uso de las pruebas de apoyo que sean necesarias para la verificacin del diagnstico e instauracin del tratamiento, segn lo establecido en el protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal de salud, realiza la verificacin diagnstica segn lo establecido por el protocolo de atencin. Umbral: 80 90%. Dimensin de la calidad: Efectividad Norma: El personal de salud, garantizar que el mdico durante el proceso de atencin, aplique medidas teraputicas oportunas y seguras, cumpliendo siempre con el protocolo de atencin establecido por el rgano rector. Indicador: % de personal de salud, que aplica medidas teraputicas oportunas y seguras, cumpliendo siempre con el protocolo de atencin. Umbral: 80-90%. Norma: El personal de salud administrativo, garantizarn que su personal, durante el proceso de atencin, haga uso de las tcnicas de asepsia y antisepsia para la aplicacin de medios invasivos que puedan ser agentes de infecciones a la embarazada. Indicador: % de personal de salud, que aplica las tcnicas de asepsia y antisepsia para la aplicacin de medios invasivos que puedan ser agentes de infecciones a la embarazada. Umbral: 80-90%. Dimensin de la calidad: Comodidad Norma: El personal de Salud asegurar a los usuarios de los servicios, las condiciones ambientales necesarias para el confort y satisfaccin de sus necesidades. Indicador: % de personal de salud, que aseguran las condiciones ambientales necesarias para el confort y satisfaccin de los usuarios. Umbral: 80-90.
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8. BIBLIOGRAFA.
1. Derek Llewellyn Jones- Ginecologa y Obstetricia. Sptima Edicin. Impresiones Harcourt. Espaa. 2000. 2. Emiliano Soto Romo. RMS. Revista mdica de Santiago. Seccin antomo clnico. Sobre la muerte materna. Embolia de lquido Amnitico. Ao 2000. 3. Gua para el manejo del neonato. Nicaragua, Ministerio de salud. 2006. 4. Ley General de Salud y su Reglamento. Ministerio de Salud, Programa de Modernizacin. Managua, Nicaragua 2003. 5. Ministerio de Salud, Direccin General de atencin integral a la mujer, niez y adolescencia. Normas para la atencin prenatal, parto de bajo riesgo. 2005. 6. Ministerio de Salud Programa de Modernizacin del Sector Salud, Hospital Alemn Nicaragense, Protocolo de Prevencin y Manejo de la Hemorragia Post-Parto riesgo y puerperio, Managua, Nicaragua, Junio 1997. 7. Ministerio de Salud Direccin General de atencin Integral a la Mujer, Niez y Adolescencia, Manual de salud Reproductiva. Managua, Nicaragua, 1996. 8. Ministerio de Salud Proyecto de Modernizacin del Sector Salud Atencin Integral a la Mujer y la Niez, Managua, Nicaragua, abril 1995. 9. Ministerio de Salud Direccin de Atencin Integral a la Mujer, Niez y adolescente. Protocolos para la atencin Obsttrica y Peditrica, Managua, Nicaragua, Marzo 2001. 10. Normas de atencin de la mujer embarazada. Instituto Mexicano de la Salud. 11. Normas para la planificacin familiar. Ministerio de Salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de atencin integral a la mujer. Noviembre 2005. 12. Oscar Flores Et al. Salud Sexual y reproductiva en Ginecologa y Obstetricia. Universidad autnoma de Nicaragua. Facultad de ciencias medicas. UNAN. UNFPA. 13. Profesor. Dr. Miguel Margulies. Intervencin para prevenir la muerte materna en mujeres de alto riesgo obsttrico. 14. Schwarcz Ricardo Duverges. Et. Al. Gneco Obstetricia Quinta Edicin. Quinceava Reimpresin. librera el ateneo, Buenos Aires, Argentina. 2003. 15. Salud materna e infantil en Nicaragua. Avances y desafos 2005. Da mundial de la salud 2005. OPS. OMS. UNFPA. UNICEF. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud.
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9. ANEXOS
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Estndares e Indicadores de Calidad de Procesos de Atencin de Salud Materna y Recin Nacido

Estndar Indicador Construccin del Indicador Definicin Fuente Periodicidad Tcnica de Aclaracin Recoleccin de Datos Revisin de El Expedientes cumplimiento Clnicos se verifica utilizando las Listas de Chequeo
No. de embarazadas que 12 actividades normadas acudieron a su APN, se para registrar en la HCPB e les llen su HCPB y se interpretar: registr e interpret las 12 -Antec. Personales y actividades normadas/ No. Obsttricos de embarazadas a las que -Medicin de talla se les valor el llenado e -Examen de mamas interpretacin de la HCPB -Semanas de amenorrea X 100. -Medicin del peso -Determinacin de PA -Medicin de Altura Uterina -Auscultacin de FCF(A partir de las 20 SG) -Mov. Fetales(Despus de 18 SG) -Aplicacin de vacuna antitetnica -Exmenes de laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/ RPR, EGO, Hb, consejera y prueba voluntaria de VIH) -Evaluacin del Estado Nutricional en base a ndice de Masa Corporal. 2.-A toda embarazada Porcentaje de No. de embarazadas con A la embarazada con APP con Amenaza de Parto embarazadas con Amenaza de Parto entre 26 a menos de 35 SG Pretrmino (APP), entre Amenaza de Parto Pretrmino (APP) entre 26 (34 6/7) se le aplic las 26 y menos de 35 Pretrmino (APP) y menos de 35 semanas Dexametasona 6 mg IM semanas de gestacin entre 26 y menos de de gestacin (34 6/7) a cada 12 horas por 4 dosis, (34 6/7) se le aplicar 35 semanas de quienes se les aplic aplicando la primera dosis al Dexametasona segn gestacin (34 6/7) a Dexametasona segn momento de establecer el protocolos de Atencin quienes se les aplic protocolos del MINSA / No. diagnstico. Prenatal del MINSA. Dexametasona segn de embarazadas con APP protocolos de entre 26 y menos de 35 Atencin Prenatal del semanas de gestacin (34 MINSA. 6/7) revisadas en el perodo X 100.
1.-A toda embarazada que acude a su Atencin Prenatal (APN) se le deber de llenar la Historia Clnica Perinatal Base (HCPB) registrando e interpretando las 12 actividades normadas.
Porcentaje de embarazadas en las que en su APN se le llen su HCPB y se registr e interpret las 12 actividades normadas
-HCPB Mensual -Expedientes clnicos
-Expedientes Mensual clnicos
Revisin de Expedientes Clnicos
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Estndar
Indicador
Construccin del Indicador
Definicin
Fuente
Periodicidad
3.-A toda embarazada Porcentaje de No. de embarazadas en Partograma bien llenado y -Partogramas Mensual en trabajo de parto se embarazadas en trabajo de parto con bien interpretado se -Expedientes le deber llenar e trabajo de parto con partograma llenado e considera cuando al aplicar clnicos interpretar partograma llenado e interpretado correctamente el instrumento de monitoreo correctamente el interpretado / No. de embarazadas en se obtiene en promedio de partograma con curva correctamente. trabajo de parto revisadas todos los 17 tems al menos de alerta. en el periodo X 100. el 90%. 4.-A todo parto Porcentaje de No. de parturientas MATEP incluye: Observacin Trimestral (vaginal/cesrea), parturientas (vaginal / (vaginal/cesrea) a 1-Se aplic a la parturienta Directa inmediato al nacimiento cesrea) a quienes quienes se les realiz (parto/cesrea) 10 UI IM de del beb se deber se les realiz Manejo Manejo Activo del Tercer Oxitocina inmediato al aplicar Manejo Activo Activo del Tercer Periodo del Parto / No. de nacimiento del beb, tan del Tercer Periodo del Periodo del Parto partos (vaginal / cesrea) pronto como sea posible Parto (MATEP), a fin de (MATEP), a fin de revisados en el perodo X dentro del 1er minuto, prevenir la hemorragia reducir la Hemorragia 100. habiendo descartado la posparto. Post Parto. presencia de otro beb y antes del nacimiento de la placenta, se haya usado o no previamente Oxitocina para inductoconduccin. 2-Pinzamiento del cordn umbilical umbilical hasta que deje de pulsar. 3-Tensin controlada del cordn umbilical (aprovechando la contraccin uterina) con contra traccin (rechazando fondo uterino para evitar inversin uterina). 4-Realizacin de masaje uterino inmediato al alumbramiento placentario y cada 15 mins durante las primeras 2 horas.
Tcnica de Aclaracin Recoleccin de Datos Revisin de El Expedientes cumplimiento Clnicos se verifica utilizando las Listas de Chequeo Observacin Directa de partos/cesreas atendidos El cumplimiento se verifica utilizando las Listas de Chequeo
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Estndar
Indicador
Construccin del Indicador
Definicin
Fuente
Periodicidad
5.-A toda mujer en puerperio inmediato (post parto o post cesrea) se le deber vigilar, registrar (en la HCPB) e interpretar las actividades seleccionadas de acuerdo a Protocolos del MINSA. 6.- A toda mujer que egresa por un evento obsttrico (pos aborto, mola, ectpico, parto o cesrea) se le deber garantizar consejera y mtodo artificial de planificacin familiar de su eleccin.
Porcentaje de No. de purperas Cumple con el protocolo, s y Expedientes Mensual purperas inmediatas inmediatas post parto/ post slo s se vigilan cada 30 clnicos (post parto o post cesrea vigiladas minutos en las primeras 2 cesrea) con adecuadamente/ No. de hrs posparto/post cesrea y vigilancia segn purperas inmediatas post luego por turno de protocolos del parto/post cesrea enfermera los 6 parmetros MINSA. revisadas en el periodo X establecidos en el estndar. 100. Hora, temperatura corporal, pulso, presin arterial, involucin uterina y caractersticas de loquios. 7.1-Porcentaje de Mujeres (pos aborto, mola, Toda purpera para ser -HCPB Mensual purperas (pos ectpico, parto o cesrea) egresada de la unidad de -Cuaderno aborto, mola, que recibieron consejera/ salud, debe recibir de registro ectpico, parto o Total de purperas consejera en planificacin de PF. cesrea) que egresadas X 100 familiar. recibieron consejera en Planificacin Familiar antes de su egreso. 7.2-Porcentaje de Mujeres (pos aborto, mola, Toda purpera deber -HCPB Mensual purperas (pos ectpico, parto o cesrea) recibir un mtodo artificial de -SIGLIM. aborto, mola, que recibieron un mtodo planificacin familiar. -Cuaderno ectpico, parto o anticonceptivo artificial/ de registro cesrea) que Total de purperas de PF. egresaron con un egresadas X 100 mtodo artificial de planificacin familiar.
Tcnica de Aclaracin Recoleccin de Datos Revisin de El Expedientes cumplimiento Clnicos se verifica utilizando las Listas de Chequeo
-Revisin de Expedientes Clnicos. -Cuaderno de registro de PF.
-Revisin de Expedientes Clnicos. -Cuaderno de registro de PF.
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ESTANDARES E INDICADORES DE CALIDAD DE NIEZ

ESTANDARES E INDICADORES DE CALIDAD DE NIEZ
A todo Recin Nacido al momento de nacer se le deber de aplicar el protocolo de atencin inmediata establecido. Porcentaje de recin nacidos a quienes se les aplic el protocolo de atencin inmediata establecido. Numerador: No. de recin nacidos a quienes se les aplic protocolo de atencin establecido. Denominador: Total de casos de recin nacidos revisados en el mes. Frmula : Numerador x 100 Denominado r Protocolo de Atencin Inmediata para todo recin nacido. 1. Proporciona calor local a travs de lmpara de cuello de cisne o mediante una cuna trmica. 2. Realiza limpieza de va area: 3. Realiza secado del recin nacido (cfalo-caudal), de preferencia con paos absorbentes y precalentados. 4. Realiza estimulacin a travs del secado o bien mediantes golpecitos en las plantas de los pies o frotando suavemente la espalda. 5. Retira el pao hmedo que est en contacto con el neonato. 6. Evala los signos vitales (FR, FC y coloracin). 7. Se provee ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara. (Segn fujograma de la reanimacin). 8. Se aplica masaje cardaco. (segn Expedientes clnicos. Lista de chequeo de monitoreo mensual Mensual Revisin de expedientes clnicos. Observacin directa. Aplicacin de la lista de chequeo de habilidades y destreza en atencin inmediata (anexo 2). Cmo se realiza la limpieza de va area: a) Colocacin de la cabeza del recin nacido con ligera extensin del cuello. b) Despeja las vas areas si es necesario (liquido amnitico o sangre) primero la boca y despus la nariz. El trmino Vigoroso: Se define como: buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular, y frecuencia cardaca mayor de 100lpm. Ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara. Si el recin nacido no est respirando adecuadamente (tiene apnea o est boqueando), tiene una frecuencia cardiaca menor a 100 latidos por minutos (lpm) est azulado (ciantico). Masaje cardaco. Cuando el recin nacido tiene una frecuencia cardiaca menor de 60 minutos a pesar de la estimulacin y de los 30 segundos de ventilacin a presin positiva. Adrenalina se administra adrenalina cuando el recin nacido tiene una frecuencia cardaca menor de 60 por
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A todo Recin Nacido se le deben brindar los cuidados de rutina establecidos en el protocolo.
Porcentaje de recin nacidos a quienes se les aplic correctamente los cuidados de rutina segn protocolo de atencin establecido.
Numerador: No. de recin nacidos a quienes se les aplic correctamente los cuidados de rutina segn protocolo de atencin establecido. Denominador: Total de casos de recin nacidos revisados en el periodo Frmula : Numerador x 100 Denominador
fujograma de atencin) 9. Se administra Adrenalina (segn fujograma de la reanimacin). En caso del Recin Nacido con lquido meconial que nace NO VIGOROSO previo a la realizacin de los pasos anteriores realizar laringoscopia directa para la succin del meconio de trquea Cuidados de rutina: 1. Administracin de vitamina K. 2. Aplicar profilaxis oftlmica con oxitetracilina y/o cloranfenicol. 3. Realizar cura umbilical con agua y Clorhexidina 4. Determinacin de signos vitales (frecuencia cardaca, temperatura y frecuencia respiratoria). 5. Realizar somatometra (peso, perimetro ceflico y Talla). 6. Determinar la Edad Gestacional a travs del mtodo de Capurro o Ballard modificado. 7. Promover la lactancia materna y el Apego Precoz.
minutos a pesar de la ventilacin a presin positiva y el masaje cardaco.
Expedientes clnicos
Mensual
Revisin de expedientes clnicos, Lista de chequeo. Observacin directa. Entrevistas a las madres sobre lactancia materna.
Administracin de vitamina K. -RN Sano y mayor de 1500grs: aplicar 1mg IM en una sola dosis. -RN en riesgo (asfixia, pretermino, patologa neonatal): aplicar 1mg. IM o IV con dosis posteriores segn estado clnico. -Menor de 1500grs: 0.5 mg IM. Apego Precoz: Se refiere al contacto piel con piel de la madre recin nacido y el inicio de la lactancia materna durante la primera hora despus del parto.
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A todo Recin Nacido que egresa de la Unidad de Salud y/o sala de Alojamiento Conjunto a nivel hospitalario debe cumplir con los criterios establecidos en el protocolo de atencin.
Porcentaje de recin nacidos a quienes se les cumpli con todos los criterios establecidos en el protocolo de atencin.
Numerador: No de Recin Nacidos que egresaron cumpliendo los criterios establecidos en el protocolo. Denominador: Total de egresos de recin nacidos revisados en el periodo. Frmula : Numerador x 100 Denominador
Criterios para el egreso del RN: 1. Que el nio o nia succione vigorosamente el pecho materno (al menos que haya succionado en 2 ocasiones) antes del egreso. 2. Observar y registrar que haya buena tolerancia oral. 3. Toma y registro de signos vitales estables (frecuencia cardaca, temperatura y frecuencia respiratoria). 4. Observar y registrar que haya buena coloracin. 5. Promover la Lactancia materna en forma exclusiva. 6. Ensearle a la madre como realizar la cura o limpieza del cordn umbilical. 7. Garantizar que el nio nia haya miccionado antes del egreso. 8. Garantizar que el nio nia haya defecado antes del egreso. 9. Administrar al nio nia la BCG. 10. Registrar todos los datos del egreso en la HCPB.
Expedientes Clnicos
Mensual
Revisin de expedientes clnicos, Lista de chequeo. Observacin directa. Entrevista a la madre sobre lactancia y de las condiciones del egreso del recin nacido.
Cura umbilical limpieza del cordn umbilical. Lavar con agua y jabn en forma concntrica del centro hacia fuera. Administracin de la BCG. A todo recin nacido con un peso mayor o igual a los 2000grs. Registrar los datos en HCPB Segmento en la HCPB correspondiente al nacimiento y al egreso del recin nacido.
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Estndar
Indicador
ATENCIN PEDITRICA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN Construccin del Definicin Fuente Periodicidad indicador Numerador: No. de Recin nacidos que nacieron con depresin respiratoria y se les aplic el protocolo de atencin establecido. Denominador: Total de casos de recin nacidos con depresin respiratoria revisados en el periodo. Frmula: Numerador X 100 Denominador Protocolo de Atencin: 1. Dejar en ayuno por 24 -72 horas 2. Administrar lquidos IV a requerimientos segn peso, edad y condicin clnica del nio y/o nia. 3. Uso de Fenobarbital intravenoso en caso de convulsiones a 10-20 mg/kg/dosis. 4. Administrar bicarbonato en caso de acidosis metablica 2mEq/kg/dosis, dada como una solucin a 4.2% (0.5 mEq/mL) a una velocidad no mayor de 1mEq/kg/min. 5. Administrar aminas a dosis respuesta segn condicin clnica del recin nacido (presin arterial, diuresis, oxigenacin). 6. Proporcionar Oxgeno suplementario a 5 litros por minuto para mantener una saturacin de oxgeno entre el 88 y 92% en el RN prematuro y el 94 y 98% en l RN a trmino. 7. Realizar control de la glucemia cada 12 horas (mantener normoglucemia). 8. Evaluacin del Silverman Andersen C/2 hrs. Expedientes clnicos Mensual
Todo Recin nacido que durante el nacimiento presente depresin respiratoria severa se le deber aplicar el protocolo de atencin postreanimacin.
Porcentaje de Recin nacidos con diagnstico de depresin respiratoria severa a quienes se les aplic el protocolo post-reanimacin establecido.
Tcnica de Recoleccin de Datos Revisin de expedientes clnicos.
Aclaracin
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Estndar
Indicador
ATENCIN PEDITRICA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN Construccin del Definicin Fuente Periodicidad indicador 9. Evaluacin de los signos Vitales C/2 horas (Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Temperatura y Presin arterial). 10. Realizar el balance hdrico C/8 hrs. 11.Hospitalizar en rea de mayor vigilancia
Tcnica de Recoleccin de Datos
Aclaracin
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Instrumentos para el Monitoreo de Indicadores de Calidad de Procesos de Atencin de Salud 1.-Porcentaje de embarazadas en las que en su Atencin Prenatal (APN) se le llen su Historia Clnica Perinatal (HCPB) y se registraron e interpretaron las 13 actividades normadas.
ATENCIN PRENATAL: Basado en Normas de Atencin Prenatal. MINSA. Cada nmero corresponde a un expediente de APN monitoreado. Registre el nmero del expediente. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
CRITERIO Antecedentes Personales y Obsttricos Medicin de Talla Examen de Mamas Semanas de Amenorrea Medicin del Peso Determinacin de Presin Arterial Medicin de la Altura Uterina Auscultacin de FCF a partir de las 20 SG. Movimientos Fetales despus de 18 SG Aplicacin de Vacuna Antitetnica Exmenes de Laboratorio (Grupo y Rh, PAP, VDRL/RPR, EGO, Hemoglobina, Consejera y prueba voluntaria de VIH). Evaluacin del Estado Nutricional en base a ndice de Masa Corporal. EXPEDIENTE CUMPLE : Promedio Global :
Prom
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2.-Porcentaje de embarazadas con Amenaza de Parto Pretrmino (APP) entre 26 Semanas de Gestacin y menos de 35 Semanas de Gestacin (34 6/7 SG), a quienes se les aplic Dexametasona segn Protocolos de Atencin Prenatal del MINSA.
APLICACIN DE DEXAMETASONA EN AMENAZA DE PARTO PRETRMINO (APP): Basado en Normas de Atencin Prenatal. MINSA. Cada nmero corresponde a un expediente de Amenaza de Parto Pretrmino (APP) monitoreado y que se encuentre entre 26 SG a menos de 35 SG (34 6/7) Semanas de Gestacin. Registre el nmero del expediente. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. El Promedio, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. Este promedio nos servir para la realizacin de Ciclos Rpidos de Mejora Continua y superar los Fallos de la Calidad de Atencin.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
CRITERIO A la embarazada con APP entre 26 a menos de 35 SG (34 6/7) se le aplic Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis, aplicando la primera dosis al momento de establecer el diagnstico.
Prom
3.-Porcentaje de embarazadas en trabajo de parto con partograma llenado e interpretado correctamente, (Instrumento e instructivo para el Monitoreo del Partograma con Curva de Alerta). 4.-Porcentaje de parturientas (vaginal o cesrea) a quienes se les realiz Manejo Activo del Tercer Periodo del Parto (MATEP), a fin de reducir la Hemorragia Post Parto.
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO (MATEP): Basado en Normas de Atencin Prenatal. MINSA. Cada nmero corresponde a un expediente de Parto Vaginal o Cesrea monitoreado. Registre el nmero del expediente. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
CRITERIO 1-Se aplic a la parturienta (parto/cesrea) 10 UI IM de Oxitocina inmediato al nacimiento del beb, tan pronto como sea posible dentro del 1er minuto, habiendo descartado la presencia de otro beb y antes del nacimiento de la placenta, se haya usado o no previamente Oxitocina para inductoconduccin. 2-Pinzamiento del cordn umbilical hasta que deje de pulsar. 3-Tensin controlada del cordn umbilical (aprovechando la contraccin uterina) con contra traccin (rechazando fondo uterino para evitar inversin uterina). 4-Realizacin de masaje uterino inmediato al alumbramiento placentario y cada 15 mins durante las primeras 2 horas. EXPEDIENTE CUMPLE : Promedio Global :
Prom
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5.-Porcentaje de Purperas Inmediatas con Vigilancia segn Protocolos del MINSA.

PURPERAS INMEDIATAS CON VIGILANCIA DE ACUERDO A PROTOCOLOS: Basado en Normas de Atencin Prenatal. MINSA, Cada nmero corresponde a un expediente de Parto Vaginal o Cesrea monitoreado. Registre el nmero del expediente. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear no sea vlido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atencin. La casilla de Expediente Cumple, se marcar con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
CRITERIO Hora Temperatura Corporal Pulso Presin Arterial Involucin Uterina Loquios EXPEDIENTE CUMPLE : Promedio Global :
Prom
5.1-Porcentaje de purperas (pos aborto, mola, ectpico, parto o cesrea) que recibieron Consejera en Planificacin Familiar antes de su egreso.
PURPERAS QUE RECIBIERON CONSEJERA EN PLANIFICACIN FAMILIAR: Basado en Normas de Atencin Prenatal. MINSA. Cada nmero corresponde a un expediente de Purpera (pos aborto, mola, ectpico, parto o cesrea) monitoreado. Registre el nmero del expediente. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. El Promedio, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. Este promedio nos servir para la realizacin de Ciclos Rpidos de Mejora Continua y superar los Fallos de la Calidad de Atencin.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
CRITERIO Recibi consejera en planificacin familiar en la unidad de salud, antes de su egreso.
Prom
5.2-Porcentaje de purperas (pos aborto, mola, ectpico, parto o cesrea) que Egresaron con un Mtodo Artificial de Planificacin Familiar.
PURPERAS QUE EGRESARON CON UN MTODO ARTIFICIAL DE PLANIFICACIN FAMILIAR: Basado en Normas de Atencin Prenatal. MINSA, Cada nmero corresponde a un expediente de Purpera (pos aborto, mola, ectpico, parto o cesrea) monitoreado. Registre el nmero del expediente. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. El Promedio, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X 100. Este promedio nos servir para la realizacin de Ciclos Rpidos de Mejora Continua y superar los Fallos de la Calidad de Atencin.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
CRITERIO Recibi mtodo/s de planificacin familiar en la unidad de salud, antes de su egreso.
Prom
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REPBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD HOJA DE MONITOREO PARA EL PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA SILAIS: ________________ Municipio: ____________ Unidad de Salud: _______________________ Monitor/Supervisor: __________________________________ # Partogramas Revisados: _________ Periodo Monitoreado: _______________________ Total Partos Atendidos en el Periodo: _________ Porcentaje de Partos Atendidos a los cuales se les realiz Partograma: _______________________
Partograma: Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica) en caso de que el criterio no sea aplicable. El promedio del partograma se obtiene de dividir el total Criterios Cumplidos entre el total de Criterios Aplicables multiplicado por 100. El Promedio Global se obtiene de dividir el total de Partogramas que Obtuvieron un Promedio de 90 entre el total de Partogramas Monitoreados multiplicado por 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin). Nmero de Expediente
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Prom No Criterio: 1 Llena adecuadamente los Datos Generales de identificacin de la paciente. 2 Tiempo de inicio adecuado de la elaboracin del partograma. 3 Seleccin adecuada del Patrn de Construccin de la curva de alerta (Columnas con casillas que contienen los tiempos mximos normales del progreso de la dilatacin). 4 Grafica adecuadamente la curva real, hasta el momento del nacimiento. 5 Grafica adecuadamente la curva de alerta. 6 Interpreta adecuadamente la curva real, respecto de la curva de alerta. 7 Grafica adecuadamente el descenso de la presentacin respecto a los planos de Hodge. 8 Grafica adecuadamente la variedad de posicin de la presentacin. 9 Grafica adecuadamente la Frecuencia Cardaca Fetal. 10 Interpreta adecuadamente las variaciones de la Frecuencia Cardaca Fetal. 11 Grafica adecuadamente la Frecuencia de las Contracciones Uterinas. 12 Interpreta adecuadamente las variaciones de las Contracciones Uterinas. 13 Grafica de forma adecuada la Ruptura Espontnea de Membranas (REM) o la Ruptura Artificial de Membranas (RAM). 14 Grafica adecuadamente los cambios de patrones en la curva de alerta (De posicin vertical a horizontal, de membranas ntegras a rotas).
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15 Llena adecuadamente la informacin complementaria de las Casillas: Tensin Arterial, Pulso, Posicin Materna, Intensidad de Contracciones, Localizacin e Intensidad del Dolor). 16 Interpreta adecuadamente sta informacin. 17 Utiliza adecuadamente las Casillas de Observaciones (a, b, c), para: registrar la presencia y caractersticas de meconio, presencia de DIPS, uso y dosificacin de oxitocina, antibiticos, etc. Promedio por Partograma : Promedio Global :
OBSERVACIONES (Limitantes encontradas, Acuerdos, Compromisos, etc.): _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
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INSTRUCCIONES PARA EL MONITOREO DEL PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA Partograma: Registre el nmero del expediente monitoreado. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el criterio no es satisfactorio (No Se cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica) en caso de que el criterio no sea aplicable. El promedio del partograma se obtiene de dividir el total Criterios Cumplidos entre el total de Criterios Aplicables multiplicado por 100. El Promedio Global se obtiene de dividir el total de Partogramas que Obtuvieron un Promedio de 90 entre el total de Partogramas Monitoreados multiplicado por 100. El promedio por criterio nos servir para focalizarnos en los Ciclos Rpidos de Mejora Continua de el o los criterios que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin). 1-Llena adecuadamente los datos generales de identificacin de la parturienta: Se considera que los datos generales estn adecuadamente llenados, cuando en el partograma se registran los nombres y apellidos de la usuaria y la fecha de atencin. 2-Tiempo de inicio adecuado de la elaboracin del partograma: A toda embarazada con contracciones uterinas dolorosas de al menos 40 segundos de duracin, de intensidad normal y con al menos 3 cms de dilatacin (Trabajo de Parto), captada en sala de emergencias o en salas de hospitalizacin, deber inicirsele la elaboracin del partograma. No confundir con el inicio de la elaboracin de la curva de alerta, la cual debe elaborarse cuando la dilatacin cervical es de al menos 4.5 cms. 3-Seleccin adecuada del Patrn de Construccin de la Curva de Alerta: Se refiere a si el recurso de salud seleccion de forma correcta, de acuerdo a las caractersticas de la parturienta, la columna correspondiente a ese caso particular de cualquiera de las 5 variantes: Vertical: Todas con membranas ntegras, no importando la paridad. Horizontal: en donde hay 2 categoras Multparas y Nulparas; cualquiera sea la paridad, puede estar con membranas ovulares ntegras o rotas. Este patrn de construccin puede seleccionarse mediante el uso de flechitas ascendentes o resaltando el contorno de la columna seleccionada. 4-Grafica adecuadamente la curva real, hasta el momento del nacimiento: En los casos en donde se produjo parto vaginal, la curva real (lnea continua) debe dibujarse hasta la lnea superior del partograma que dice PARTO. En los casos en donde se indic y realiz cesrea, la curva real deber dibujarse hasta la dilatacin correspondiente al momento en donde se indic la ciruga. 5-Grafica adecuadamente la Curva de Alerta: La Curva de Alerta (lnea punteada) deber iniciarse, en los casos de parturientas que llegan con poca dilatacin, al momento que la Curva Real se intersecta con la Lnea de Base (la lnea de base es una lnea continua impresa en el partograma que se encuentra entre los 4 y 5 cms de dilatacin cervical). En situaciones en donde la parturienta llegue con trabajo de parto avanzado, la elaboracin de la curva de alerta se iniciar segn corresponda, de acuerdo a la informacin obtenida a travs del tacto vaginal, es decir: 4.5 cms, 5 cms, 6 cms, 7 cms, 8 cms, 9 cms, 10 cms. Si llega en perodo expulsivo y el parto es inminente puede realizarse posterior al nacimiento. 6-Interpreta adecuadamente la curva real, respecto de la curva de alerta: Recordemos que la Curva de Alerta es el tiempo mximo normal (en base al Percentil 10) que puede durar el
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trabajo de parto. Normalmente, en ninguna situacin la Curva Real debe cruzar la Curva de Alerta (Trabajo de Parto Prolongado). Tampoco es normal que la Curva Real sea vertical y que se aleje demasido de la Curva de Alerta (Trabajo de Parto Intempestivo o Parto Precipitado por hiperdinamia uterina inducida o espontnea), lo cual tambin trae serias complicaciones al binomio. 7-Grafica adecuadamente la presentacin de acuerdo a los Planos de Hodge: Debe graficarse segn corresponda a cualquiera de los planos: I, II, III, IV. En Nicaragua prcticamente no utilizamos los Planos de De Lee. Tmese en cuenta que si la presentacin fue graficada adecuadamente basado en un examen confiable, lo lgico es que en el avance del trabajo de parto se registre un descenso de la cabeza fetal, pero nunca un ascenso. 8-Grafica adecuadamente la variedad de posicin de la presentacin: Las variedades de posicin de la presentacin de vrtice, en orden de frecuencia, son como siguen: OIA, ODP, ODA, OIP. Menos frecuentes son las variedades transversas y Occipito Sacras (OS). Al momento del expulsivo, la mayora de estas presentaciones como parte de la rotacin interna de la cabeza fetal se convierten en Occipito Pbicas (OP). 9-Grafica adecuadamente la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF): El partograma nos permite graficar FCF desde un mnimo de 90 por min, hasta un mximo de 200 por min. 10- Interpreta adecuadamente las variaciones de la Frecuencia Cardaca Fetal: La Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) debe de medirse entre contracciones (perodo de relajacin). Si bien se considera normal FCF entre 120 y 160 por min, la variabilidad normal no debe exceder los 12 latidos. Debe anotarse e interpretarse adems, las variaciones de FCF que correspondan a DIPS Tipo I, DIPS Tipo II y a DIPS Variables. En los casos en que no se requiera una interpretacin de la FCF porque todo transcurre normal, en la casilla de monitoreo correspondiente a dicho expediente se anotar NA (No Aplica). Este NA no se tomar en cuenta para el promedio obtenido por expediente, es decir, en vez de promediar entre 17 parmetros, se promediar entre 16 parmetros. 11-Grafica adecuadamente la Frecuencia de las Contracciones Uterinas: Lo normal en el Trabajo de Parto, es que se produzcan 3 a 5 contracciones uterinas en 10 minutos. 12-Interpreta adecuadamente las variaciones de las Contracciones Uterinas: En el Trabajo de Parto, se considera normal 3 a 5 contracciones uterinas en 10 minutos; de 40 a 60 segundos de duracin y de intensidad normal (++). Variaciones en cualquiera de estos parmetros requieren una interpretacin, que deben derivar en acciones diagnsticas, teraputicas y/o de referencia para la parturienta. En los casos en que no se requiera una interpretacin de las contracciones uterinas porque todo transcurre normal, en la casilla de monitoreo correspondiente a dicho expediente se anotar NA (No Aplica). Este NA no se tomar en cuenta para el promedio obtenido por expediente, es decir, en vez de promediar entre 17 parmetros, se promediar entre 16 parmetros (o entre 15, si ya NA se hubiese aplicado al parmetro No. 10). 13-Grafica de forma adecuada la Ruptura Espontnea de Membranas (REM) y la Ruptura Artificial de Membranas (RAM): Debe graficarse la Rotura de Membranas ya sea esta espontnea (REM), o artificial (RAM) al lado del punto graficado de la dilatacin correspondiente que se registra en la curva real. En los casos en que no haya REM o RAM, en la casilla de monitoreo correspondiente a dicho expediente se anotar NA (No Aplica). Este NA no se tomar en cuenta para el promedio obtenido por expediente, es decir, en vez de promediar
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entre 17 parmetros, se promediar entre 16 parmetros (o entre 15, si ya NA se hubiese aplicado al parmetro No. 10, o entre 14 si ya NA se hubiese aplicado adems al parmetro No. 12). 14-Grafica adecuadamente los cambios de patrones en la curva de alerta (De posicin vertical a horizontal, de membranas ntegras a rotas): Cuando la parturienta cambia de posicin vertical (caminando, sentada) a horizontal (acostada), o bien que se rompan las membranas; inmediatamente con la nueva valoracin se cambia el patrn de construccin de la curva de alerta por la nueva correspondiente, modificando la curva de alerta a partir de la dilatacin graficada en la curva de alerta anterior. En los casos en que no se haya requerido hacer cambio de patrn en la curva de alerta, en la casilla de monitoreo correspondiente a dicho expediente se anotar NA (No Aplica). Este NA no se tomar en cuenta para el promedio obtenido por expediente, es decir, en vez de promediar entre 17 parmetros, se promediar entre 16 parmetros (o entre 15, si ya NA se hubiese aplicado al parmetro No. 10, o entre 14 si ya NA se hubiese aplicado adems al parmetro No. 12, o entre 13 si ya NA se hubiese aplicado adems al parmetro No. 13). 15-Llena adecuadamente la informacin complementaria de las casillas: Tensin arterial, pulso, posicin materna, intensidad de contracciones, duracin de contracciones, dolor (localizacin, intensidad). 16-Interpreta adecuadamente sta informacin complementaria: No slo basta registrar correctamente la informacin en las casillas complementarias. Variaciones que estn fuera de lo normal, deben originar comentarios que lleven a decisiones diagnsticas, de tratamiento y/o de referencia. En los casos en que no se haya requerido hacer interpretacin de la informacin complementaria, en la casilla de monitoreo correspondiente a dicho expediente se anotar NA (No Aplica). Este NA no se tomar en cuenta para el promedio obtenido por expediente, es decir, en vez de promediar entre 17 parmetros, se promediar entre 16 parmetros (o entre 15, si ya NA se hubiese aplicado al parmetro No. 10, o entre 14 si ya NA se hubiese aplicado adems al parmetro No. 12, o entre 13 si ya NA se hubiese aplicado adems al parmetro No. 13, o entre 12 si ya NA se hubiese aplicado adems al parmetro No. 14). 17-OBSERVACIONES: Las casillas a, b, c, d,o, deben marcarse con una X segn corresponda al tiempo real en que se realiza la valoracin, e indica que en una hoja en blanco adicional se encuentra un comentario que registra los hallazgos (de riesgo o anormales), que se traducen en decisiones diagnsticas, teraputicas y/o de referencia para la usuaria. No basta con solo marcar con X la/s casilla/s. Al final, haga un promedio (vertical) de cada partograma, dividiendo el nmero de parmetros que fueron cumplidos (marcados con X) entre 17 que es el total de parmetros que se monitorean en cada partograma o entre el nmero de parmetros a valorar excluyendo los NA. Horizontalmente podemos tambin sacar un promedio por parmetro, dividiendo el total de cumplidos (marcados con X) entre el total de partogramas monitoreados. Esto nos permite focalizarnos en los tems en que necesitamos reforzar la capacitacin de miembros de personal de salud.
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INSTRUMENTOS DE MONITOREO DEL RECIEN NACIDO

Hoja de monitoreo: Unidad de Salud_______________________________ Mes Evaluado___________________ Porcentaje de recin nacidos a quienes se les aplic el protocolo de atencin inmediata establecido.
Criterios 1. Proporciona calor local a travs de lmpara de cuello de cisne o mediante una cuna trmica. 2. Realiza limpieza de va area. 3. Realiza secado del recin nacido (cfalo-caudal), de preferencia con paos absorbentes y precalentados. 4. Realiza estimulacin a travs del secado o bien mediantes golpecitos en las plantas de los pies o frotando suavemente la espalda. 5. Retira pao hmedo que est en contacto con el neonato. 7. Evalua los signos vitales (FR, FC y coloracin). 8. Completa los pasos iniciales cuando el recin nacido, naci con liquido amnitico teido de meconio tiene esfuerzo respiratorio, tono muscular y frecuencia cardaca mayor de 100 lpm. 9. Se provee ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara. (segn flujograma de la reanimacin)
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Promedio
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10. Se aplica masaje cardaco (segn flujograma de la reanimacin). 11. Se administra Adrenalina (segn flujograma de la atencin) 12. En caso del Recin Nacido con lquido meconial que nace NO VIGOROSO previo a la realizacin de los pasos anteriores realizar laringoscopia directa para la succin del meconio de trquea Expediente Cumple Promedio Global
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Hoja de monitoreo Unidad de Salud_______________________________ Mes Evaluado___________________ Porcentaje de recin nacidos a quienes se les aplic correctamente los cuidados de rutina segn protocolo de atencin establecido.
Criterios 1. Administracin de vitamina K. 2. Aplicar profilaxis oftlmica con oxitetracilina y/o cloranfenicol. 3. Realizar cura umbilical con agua y Clorhexidina 4. Determinacin de signos vitales (frecuencia cardiaca, temperatura y frecuencia respiratoria). 5. Realizar somatometra (peso, permetro ceflico y Talla). 6. Determinar la Edad Gestacional a travs del mtodo de Capurro o Ballard modificado. 7. Promover la lactancia materna y el Apego Precoz. Expediente Cumple Promedio Global
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Promedio
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Hoja de monitoreo Unidad de Salud_______________________________ Mes Evaluado___________________ Porcentaje de recin nacidos a quienes se les cumpli con todos los criterios establecidos para el egreso en el protocolo de atencin.
Criterios 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Promedio 1. Que el nio o nia succione vigorosamente el pecho materno (al menos que haya succionado en 2 ocasiones) antes del egreso. 2. Observar y registrar que haya buena tolerancia oral. 3. Toma y registro de signos vitales estables (frecuencia cardaca, temperatura y frecuencia respiratoria). 4. Observar y registrar que haya buena coloracin. 5. Promover la Lactancia materna en forma exclusiva. 6. Ensearle a la madre como realizar la cura o limpieza del cordn umbilical. 7. Garantizar que el nio o nia haya miccionado antes del egreso. 8. Garantizar que el nio o nia haya defecado antes del egreso. 9. Administrar al nio o nia la BCG. 10. Registrar los datos del egreso en la HCPB. Expediente Cumple Promedio Global
Medicin de Satisfaccin de Usuarios(as) Externos(as) en las Unidades de Salud, para su medicin se utiliza el instrumento elaborado en el 2004 por el Ministerio de Salud. La persona que entrevista debe dirigir el aprendizaje hacia aquellos criterios en los que durante la respuesta contest de forma I o un N/O y deber reforzar aquellos criterios en los que ubic una S.
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Lista de Chequeo de Habilidades y Destrezas para la realizacin de la Atencin Inmediata del Recin Nacido Pasos Iniciales de la Reanimacin
Fecha: __________________ Municipio: _______________________ SILAIS______________________________ Nombre del recurso: ___________________________________________________________________________ Tipo de Unidad de Salud donde labora: ____________________________________________________________ Perfil Ocupacional:_____________________________________________________________________________ Se llama al recurso por su nombre, ej.Carlos y se explica el que vamos a queremos observar como realiza la atencin inmediata que se le brinda a todo. Recin nacido que nace ya sea normal o con depresin respiratoria. La persona que evala marque la casilla correspondiente, segn las definiciones a continuacin: S: Satisfactorio = Realiza el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estndar. I: Insatisfactorio = Realiza el procedimiento en forma incorrecta y/o incompleta. N/O: No Observado = El / la participante no realiz el paso, la tarea o la habilidad durante la evaluacin. Al final se deber reforzar los aspectos encontrados como oportunidad de mejora.
A. Procedimiento: 1 Indaga sobre los antecedentes prenatales y datos del parto. Realiza la evaluacin inicial y hace las siguientes preguntas a la persona que le evala: Gestacin a trmino? Lquido amnitico claro? Respira o llora? Buen tono muscular? La persona que evala puede responder S a todas las preguntas. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Coloca al recin nacido en la cuna de calor radiante. Coloca al recin nacido con ligera extensin del cuello (Posicin de olfateo). Revisa la va area para ver si hay presencia de secreciones. Coloca la cabeza lateralmente y despeja la va area en caso de ser necesario. Aspira primero boca y luego la nariz (en caso de haber presencia de secreciones). Seca al recin nacido. Con paos precalentados. Iniciando por la cabeza bajando hasta los pies. Retira el pao hmedo que est en contacto con el neonato.
Personal de salud evaluado 2 3 4
9.
10. Estimula al recin nacido. Da palmadas o golpes ligeros en las plantas de los pies y/o. Frota suavemente la espalda, el tronco o las extremidades. 11. Reposiciona al recin nacido. 12. Coloca al recin nacido sobre el pecho de la madre en contacto piel a piel. (Apego Precoz). 13. Le explica a la madre el estado del recin nacido y contesta sus inquietudes.
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PROTOCOLOS PARA LA ATENCIN PRENATAL, PARTO, RECIN NACIDO/A Y PUERPERIO DE BAJO RIESGO
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CONTENIDO
PROTOCOLO PARA LA ATENCIN PRENATAL ............................................................ 82
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. INTRODUCCIN ............................................................................................................... 83 OBJETIVO ......................................................................................................................... 84 POBLACIN DIANA .......................................................................................................... 84 ACTIVIDADES A REALIZAR ............................................................................................. 84 DEFINICIONES ................................................................................................................. 85 CLASIFICACIN ............................................................................................................... 86 FACTORES DE RIESGO .................................................................................................. 86 DIAGNSTICO ................................................................................................................. 87 ACTIVIDADES BSICAS PARA TODAS LAS ATENCIONES ........................................... 89 9.1. ACTIVIDADES BSICAS PARA TODAS LAS ATENCIONES ................................. 89 9.2. PRIMERA ATENCIN PRENATAL .......................................................................... 94 9.3. SEGUNDA ATENCIN PRENATAL ........................................................................ 97 9.4. TERCERA ATENCIN PRENATAL ......................................................................... 99 9.5. CUARTA ATENCIN PRENATAL ......................................................................... 101 10. 11. BIBLIOGRAFA ............................................................................................................ 104 ANEXOS...................................................................................................................... 105
PROTOCOLO DE ATENCIN DEL PARTO NORMAL............................................... 125

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. INTRODUCCIN ............................................................................................................. 126 OBJETIVO ....................................................................................................................... 127 POBLACIN DIANA ........................................................................................................ 127 ACTIVIDADES A REALIZAR ........................................................................................... 127 DEFINICIN .................................................................................................................... 127 FACTORES DE RIESGO ................................................................................................ 127 CLASIFICACIN ............................................................................................................. 128 DIAGNSTICO ............................................................................................................... 129 8.1. CONFIRMACIN DEL TRABAJO DE PARTO......................................................... 129 8.2. IDENTIFICACIN DE LA POSICIN Y PRESENTACIN FETAL............................ 130 9. MANEJO ......................................................................................................................... 131 9.1. ATENCIN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA ................................................. 131 9.1.1. INTERROGATORIO ................................................................................... 132 9.1.2. EXAMEN FSICO ....................................................................................... 132
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9.2. ATENCIN EN EL SERVICIO DE LABOR Y PARTO ............................................ 133 9.2.1. EVALUACIN DEL PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO ...... 134 9.2.2. EVALUACIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DEL PARTO .. 135 9.2.3. EVALUACIN DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO........ 141 9.3. CONTROL Y SEGUIMIENTO INMEDIATO ............................................................ 146 9.4. CRITERIOS DE ALTA MDICA DE LABOR Y PARTO:......................................... 147 10. 11. BIBLIOGRAFA ............................................................................................................ 148 ANEXOS...................................................................................................................... 149
PROTOCOLO DE ATENCIN DEL RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO ................. 160

1. 2. 3. 4. 5. 6. INTRODUCCIN............................................................................................................. 161 OBJETIVO ....................................................................................................................... 162 POBLACIN DIANA ........................................................................................................ 162 ACTIVIDADES A REALIZAR ........................................................................................... 162 DEFINICIN .................................................................................................................... 162 ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO .............................. 162 6.1. PREPARACIN ..................................................................................................... 162 6.2. PROCESO DE ATENCIN .................................................................................... 163 6.2.1. EVALUACIN RPIDA .............................................................................. 163 6.2.2. MANEJO DEL CORDN UMBILICAL ........................................................ 164 6.2.3. EXAMEN FSICO GENERAL DEL RECIN NACIDO ................................. 164 6.2.4. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL NEONATO ... 166 6.2.5. PROFILAXIS DE INFECCIN OCULAR. ................................................... 166 6.2.6. IDENTIFICACIN....................................................................................... 166 6.2.7. APEGO PRECOZ. ...................................................................................... 166 6.2.8. EVITAR LA HIPO E HIPERTERMIA ........................................................... 167 6.2.9. EVALUANDO EL COLOR .......................................................................... 167 6.2.10. VALORACIN DEL APGAR ....................................................................... 167 6.2.11. DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL ..................................... 168 6.2.12. HIGIENE CORPORAL. ............................................................................... 170 6.2.13. SOMATOMETRIA ...................................................................................... 170 7. 8. BIBLIOGRAFIA................................................................................................................ 173 ANEXOS ......................................................................................................................... 175
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PROTOCOLO DE ATENCIN DEL PUERPERIO FISIOLGICO ................................. 188

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. INTRODUCCIN. ............................................................................................................ 189 OBJETIVO ....................................................................................................................... 190 POBLACIN DIANA ........................................................................................................ 190 ACTIVIDADES A REALIZAR ........................................................................................... 190 DEFINICIN .................................................................................................................... 190 CLASIFICACIN ............................................................................................................. 190 FACTORES DE RIESGO ................................................................................................ 191 DIAGNSTICO ............................................................................................................... 192 8.1. PUERPERIO INMEDIATO ..................................................................................... 192 8.2. PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO ................................................................... 192 8.3. PUERPERIO ALEJADO ......................................................................................... 193 8.4. PUERPERIO TARDIO ........................................................................................... 193 9. MANEJO CLNICO .......................................................................................................... 194 9.1. ATENCIN DEL PUERPERIO INMEDIATO .......................................................... 194 9.2. ATENCIN DEL PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO ........................................ 196 9.3. ATENCIN DEL PUERPERIO ALEJADO.............................................................. 198 9.4. ATENCIN DEL PUERPERIO TARDIO ................................................................ 198 10. BIBLIOGRAFA ............................................................................................................ 199
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PROTOCOLO PARA LA ATENCIN PRENATAL
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1.
Introduccin
La Atencin Prenatal como sistema de prevencin se inici hacia alrededor del ao 1901, y se puede asegurar que con esto la obstetricia ha logrado tres objetivos importantes en los ltimos treinta aos: i) Implementacin y extensin de la atencin prenatal, ii) Seleccin y manejo del riesgo perinatal y, iii) Clasificacin, seleccin y aplicacin de los mtodos de vigilancia feto-maternos. Los objetivos de la vigilancia perinatal, estn dirigidos a disminuir la mortalidad materna y la morbimortalidad perinatal. Para lograrlo es necesario efectuar una atencin precoz, peridica, continua, completa y de buena calidad. Los objetivos de las atenciones prenatales deben garantizar el derecho a que la madre y su hijo-a alcancen al final de la gestacin un adecuado estado de salud, por lo que es necesario brindar una atencin que contribuya a la deteccin de cualquier complicacin, procurando as disminuir la morbi - mortalidad materna y perinatal. En Nicaragua en el ao 2007, la cobertura de Atencin Prenatal fue de un 91% (segn ENDESA 2006), con predominio en las zonas urbanas y aunque en los servicios pblicos se han hecho esfuerzos para mejorar la atencin perinatal, stos han resultado insuficientes para hacer que los servicios se tornen ms eficientes y efectivos. 2 La Atencin Prenatal precoz, se inicia desde el momento en que la madre sospecha la gestacin, debindose garantizar cuatro atenciones prenatales. Es muy importante tambin enfatizar en los aspectos de calidad, que constituye un componente importante para poder identificar e interpretar de forma ptima los hallazgos encontrados y poder realizar de forma oportuna las intervenciones necesarias tanto diagnsticas como de atencin inmediata y de referencia. El Ministerio de Salud, para garantizar la atencin, dise el presente protocolo, los cuales pretenden homogenizar el accionar del personal profesional y tcnico con el propsito de unificar el proceso de atencin y fortalecer la capacidad del personal de los servicios de salud.
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2.
Objetivo
El objetivo de este protocolo es estandarizar las tcnicas de atencin prenatal que se brindarn a la embarazada a fin de realizar la vigilancia del proceso de la gestacin, prevenir, detectar, tratar o anular factores de riesgo, iniciar manejo de las complicaciones y, referir al nivel de mayor resolucin cuando corresponda.
3.
Poblacin Diana
Sern consideradas como Poblacin diana y susceptible a TODA embarazada que asista a demandar atencin en las unidades y establecimientos de salud pblicas y privadas.
4.
Actividades a Realizar
Las actividades a realizar estn relacionadas con el objetivo del cuidado prenatal. Para lograr que el embarazo tenga una buena evolucin y trmino. Se garantizar: El estudio de las condiciones socioeconmicas y deteccin de patologas que aumentan la posibilidad de complicaciones o resultados adversos para ella y su hijo-a. Intervenciones teraputicas comprobadas como beneficiosas. Vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal, la disminucin de las molestias y sntomas menores asociados al embarazo. Educacin de las embarazadas sobre las emergencias durante el embarazo y cmo identificarlas, su preparacin para el parto y puerperio. (3)
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5.
Definiciones
Atencin Prenatal: Es la serie de visitas programadas de la embarazada con el proveedor de salud ,donde se brindan cuidados ptimos, con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y lograr una adecuada preparacin para el parto y cuidados del-a recin nacido/a. La atencin debe ser precoz, peridica, continua, completa, de amplia cobertura, con calidad y equidad. En la Atencin Prenatal de Bajo Riesgo se realizarn cuatro atenciones programadas, lo que permitir el cumplimiento de las actividades necesarias. La captacin (primera atencin) debe ser lo ms precoz posible siendo lo normado efectuarla en el primer trimestre de embarazo. La captacin tarda impone realizar las actividades correspondientes a las atenciones anteriores adems de las que corresponden al periodo actual de embarazo. La atencin prenatal ptima debe de cumplir con los siguientes requisitos bsicos: 1. PRECOZ: Es cuando la primera atencin se efecta durante los 3 primeros meses de embarazo. 2. PERIODICA: Es la frecuencia con que se realizan las atenciones prenatales de las embarazadas que acuden a las unidades de Salud. (2, 3). 3. CONTINUA: Es la secuencia de las atenciones que se brindan de forma sistemtica e ininterrumpida. 4. COMPLETA: Es cuando el contenido de las atenciones garantizan el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud de la embarazada. (6). 5. AMPLIA COBERTURA: Es el porcentaje de poblacin embarazada que es controlada. La cobertura meta por territorio es del 100%.(6). 6. CALIDAD: Las atenciones deben brindarse previo consentimiento informado, con base en estndares cnicos, gerenciales y de satisfaccin a las embarazadas, que se fundamentan en la aplicacin del presente protocolo. 7. EQUIDAD: La poblacin tiene oportunidad de acceder y utilizar los servicios sin distincin de edad, condicin econmica, raza, religin, credo poltico y son accesibles desde el punto de vista cultural adaptando sus intervenciones segn las necesidades de las poblaciones indgenas y comunidades tnicas. (5).
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6.
Clasificacin
El embarazo se clasifica como de Bajo y de Alto Riesgo. El embarazo de Bajo Riesgo: Es aquel en el cual la madre o su hijo-a tienen probabilidades bajas de enfermar antes, durante o despus del parto. El embarazo de Alto Riesgo: es aquel en el que la madre o su hijo-a tienen una mayor probabilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes, durante o despus del parto. (2). En el presente protocolo se clasifica el tipo de atencin prenatal que se realizar a cada embarazada como: Atencin de Bajo Riesgo. Atencin de Alto Riesgo. Esta clasificacin se basa en la identificacin de factores utilizando el Formulario de Clasificacin orientado por la OMS modificado3, y la Historia Clnica Perinatal Base (Ver Anexos), acorde con la Medicina Basada en Evidencia. Atencin Prenatal de Bajo Riesgo Es la atencin que se brinda a embarazadas en las que no se identific ningn factor de riesgo, (segn el Formulario de Clasificacin de OMS Modificado y HCPB, ver Anexos) y tambin en las que se identifiquen factores de riesgo potenciales (sociales, genticos, biolgicos, etc.) que no producen alteraciones al estado de salud de la madre, su hijo-a, o ambos. Atencin Prenatal de Alto Riesgo Es la atencin que se brinda a embarazadas en las que se identifique, durante las atenciones prenatales, algn factor de riesgo, segn Formulario de Clasificacin de OMS Modificado y HCPB (Ver Anexos). En las Unidades donde se cuenta con recursos mdicos especialistas en Obstetricia sern stos quienes continen la atencin prenatal de Alto Riesgo, si no los hay, el recurso humano que brinda la atencin a la embarazada deber referirla a la Unidad de salud de mayor nivel de resolucin que cuenten con este perfil profesional.
7.
Factores de Riesgo
Para la clasificacin del tipo de embarazo y aplicacin de las conductas a seguir en las atenciones prenatales, se definen a continuacin los tipos de factores de Riesgo (probabilidad que tiene la madre o su hijo, o ambos de enfermar o morir) segn su asociacin con el dao que producen. Factores de Riesgo Potenciales: Aquellos que a pesar de su presencia no producen dao directo, pero que de no tomar las precauciones de forma oportuna pueden vincularse a algn dao en base a las estadsticas disponibles es decir, se conviertan en factores de riesgo Real:
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FACTORES DE RIESGO POTENCIALES

Edad (menor de 20 y mayor de 35 aos) Analfabeta Soltera Talla baja (menor de 1.50 metros) Antecedentes familiares Paridad (nuli o multiparidad) Periodo intergensico corto (menor a 24 meses) Trabajo con predominio fsico (excesiva carga horaria, exposicin a agentes fsicos-qumicos-biolgicos, stress) Violencia en el embarazo
Factores de Riesgo Reales: Aquellos cuya presencia se asocia de forma directa al dao en base a las evidencias cientficas disponibles. Ejemplo de ello son algunas patologas especficas relacionadas con la gestacin mltiple, preeclampsia, diabetes, anemia, etc. PRECONCEPCIONALES
Diabetes. Hipertensin arterial. Tuberculosis. Neuropatas. Cardiopatas. Hepatopatas. Endocrinopatas. Trastornos psiquitricos. Infecciones de transmisin sexual/VIHSIDA. Otras patologas ginecolgicas (cirugas plvicas, infertilidad, cncer ginecolgico). Vrices en miembros inferiores Hbito de fumar, alcoholismo, drogadiccin. Factor Rh (-).
DEL EMBARAZO
Hiperemsis gravdica no controlable. Antecedentes de Aborto diferido y muerte fetal anteparto. Anemia. Infeccin de Vas Urinarias. Poca o excesiva ganancia de peso. Hipertensin inducida por el embarazo. Embarazo mltiple. Hemorragia. Retardo del crecimiento intrauterino. Rotura Prematura de Membranas. Enfermedades endmicas y embarazo. Psicopatologas. Persona que Vive con el Virus del Sida (PVVS). Rotura Prematura de Membranas. Infeccin ovular. Presentacin Plvica y Situacin transversas despus de 36 semanas. RH negativo sensibilizado. Embarazo Prolongado. Diabetes en el Embarazo. Cesrea anterior. Adolescentes con riesgos activos. Macrosoma Fetal. Alcoholismo y drogadiccin.
8.
Diagnstico
El diagnstico de embarazo se facilita con los sntomas referidos por la embarazada y los signos detectados por el prestador del servicio, sin embargo en algunos casos se requiere la ayuda de mtodos diagnsticos. Tambin es necesario, para el establecimiento de presuncin diagnstica preguntar a la usuaria lo siguiente:
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o Tiene relaciones sexuales (SI). o Desea un embarazo (SI o NO) y o Ha estado planificando (NO). Si responde como se describe anteriormente se presume que puede estar embarazada y hay que averiguar los aspectos clnicos. Con relacin a los aspectos clnicos, durante el embarazo los sntomas y signos se clasifican en: presuntivos, de probabilidad y de certeza. Los presuntivos y probables aparecen en etapas tempranas, los de certeza hacen su aparicin ms tardamente. Signos y sntomas del embarazo Presuntivos: Aparecen al final de la cuarta semana y desaparecen en el curso de la 18ava semana. Son de tipo subjetivo y se conocen como trastornos simpticos, el valor de estos sntomas para el diagnstico del embarazo son relativos.
Signos Presuntivos Sialorrea Nauseas vmito Modificaciones del apetito y del gusto (anorexia, apetito caprichoso) cambio del carcter mareos lipotimia Tristeza disuria y polaquiuria congestin e hipersensibilidad pigmentaciones de los senos vrices desgano desgano palpitaciones somnolencia
Probabilidad: Estos cambios se encuentran en el tero y en los genitales externos. Existe una amplia gama de signos clnicos sugestivos de probabilidad de embarazo. Hemos seleccionado algunos ms usados: Los principales son: 1. Amenorrea. 2. Signo de Chadwick Son los cambios en los genitales externos: La vulva, el vestbulo, la vagina y el crvix toman una coloracin violcea. 3. Cambios en el tero: El tamao, la forma y la consistencia son las principales modificaciones que experimenta el tero y que nos permiten hacer el diagnstico del embarazo. Se realizar tacto por va vaginal combinado con palpacin. 4. Cambios en el crvix: La consistencia y el cambio de color son las principales modificaciones, pero constituye un signo menor de diagnstico. A partir de la cuarta semana el cuello tiene una consistencia blanda (reblandecimiento) semejante al lbulo de la oreja. 5. Signo de Heagar: El tero grvido tiene una consistencia blanda, este cambio aparece alrededor de la sexta semana de gestacin y el sitio donde primero se aprecia es a nivel del istmo uterino. Para buscarlo es necesario realizar un tacto
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vaginal combinado con la palpacin abdominal. Con la mano colocada sobre el abdomen se trata de deprimir la cara posterior del tero intentando alcanzar los dedos colocados en la vagina.4 Certeza: Se pueden encontrar entre la diecisis y la vigsima semana de embarazo. Entre ellos se encuentran los movimientos activos fetales (percibidos por la madre o palpados por el proveedor), los latidos fetales (al principio se pueden localizar en la regin suprapbica, al final del embarazo se puede localizar en los cuadrantes superior o inferior segn sea la posicin de la cabeza) y la percepcin por palpacin de partes fetales. Mtodos de Diagnstico Posterior a las seis semanas de retraso menstrual, los niveles de Hormona Gonadotropina Corinica (HCG) se determinan en la orina de la mujer que consulta por amenorrea y se utiliza como base para efectuar el diagnstico de embarazo. (Prueba de embarazo). Se confirma diagnstico de embarazo con pruebas rpidas en sangre y orina, en la semana.
9.
Actividades bsicas para todas las atenciones
A continuacin se presenta las actividades bsicas que se deben cumplirse en TODAS las atenciones prenatales y su contenido; posteriormente se describe las actividades definidas en las cuatro atenciones prenatales que se brindan a la embarazada que asiste a las unidades de salud pblicas o privadas.
9.1. Actividades bsicas para todas las atenciones

ACTIVIDADES
ATENCIONES PRENATALES 1 2 3 <12 26 32 Sg SG Sg X X x X X X X x X X X x X 4 38 Sg X X x X
1 2 3 4 5 4 6 7a 7.b 8 9 10 11 12 13 14
Llenado de Formulario de clasificacin y HCPB, carn perinatal y Expediente completos. Indagar sobre factores sociales (violencia, pobreza, falta de apoyo de su familia o pareja, violencia de cualquier tipo). Clasificacin de embarazo de Bajo o Alto Riesgo. Toma de signos vitales (presin arterial y peso de la embarazada). Talla de la embarazada. Examen mdico completo. Examen Obsttrico: medir altura uterina, frecuencia cardaca fetal, situacin y presentacin fetal). Clculo Edad Gestacional. Aplicacin de Vacuna antitetnica (refuerzo o primera dosis). Aplicacin de segunda dosis antitetnica (cuando corresponda). Hacer prueba de Hemoglobina. Glicemia. Realizacin del anlisis de sfilis, informacin sobre la enfermedad. Realizar deteccin de ITS/VIH-SIDA, informacin sobre la enfermedad. Realizacin de Examen de orina. Solicitar grupo sanguneo y factor Rh. Entrega de suplementos de hierro y cido flico.
X X X X X X X X X X X X
X X X X X x X X
X X
X X
X X
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ACTIVIDADES
ATENCIONES PRENATALES 1 2 3 <12 26 32 Sg SG Sg x X X X X X X X X X X X
4 38 Sg x X X X X X X X
15 16 17 18 19 20 21 22
Entrega de Albendazol. Entrega de calcio 2gms vo diario a partir de las 20 semanas. Entrega de Aspirina de tableta 81 mg vo diario despus de las 20 semanas. Consejera en signos, sntomas de peligro durante el embarazo. Recomendaciones para situaciones de peligro. Instrucciones para el parto / Plan de Parto. Consejera en Lactancia Materna Exclusiva y Planificacin Familiar. Deteccin y referencia de presentacin plvica situacin transversa del feto.
X X X
1. Llenado y anlisis de formularios de atencin prenatal. Los que se utilizan son: historia clnica perinatal base, carn perinatal, formulario de clasificacin de OMS, modificado y los relacionados del expediente clnico, se realizar llenado de HCPB y carn segn las indicaciones que aparecen en anexo 3 y 4 (ver pgs. xx y xx). La informacin se obtiene a travs del interrogatorio que realiza el/la proveedor/a con la embarazada. Conducta ante anlisis de Formularios e Historia Clnica en APN
Criterios de OMS No presenta alguna de los criterios del formulario de Clasificacin de OMS modificado. Si presenta alguna de los criterios del formulario de Clasificacin de OMS modificado. Si durante el interrogatorio se encuentran complicaciones que comprometen la vida de la embarazada derivado de los hallazgos de la Clasificacin OMS modificada. Conducta a seguir Maneje como bajo riesgo REFIERA A Manejo en atencin primaria
Referir
Especialista
Referir
Hospitalizacin
2. Clasificacin de embarazo de Bajo o Alto Riesgo. Esta actividad debe ser SIEMPRE realizada en cada atencin prenatal, el/-la proveedor/a- debe escribir los factores de riesgo (potenciales o reales) identificados durante la misma y vigilar la evolucin de los mismos. Se obtiene de efectuar un adecuado llenado y anlisis de los formularios de la APN. 3. Indagar sobre Violencia. A travs del interrogatorio identificar si la embarazada es o ha sido vctima de algn tipo de violencia: Fsica, Psicolgica o Emocional, Sexual, Econmica y por negligencia o descuido. Proceda a evaluar los efectos en la respectiva visita, proceda a realizar abordaje con tica, confidencialidad y evite la revictimizacin. Orintela sobre las alternativas tanto mdicas, como psicolgicas y judiciales existentes. Refirala segn corresponda.
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Conducta segn signos y sntomas de Violencia y APN

Criterios de OMS No presenta Signos o sntomas de Violencia Fsica. Signos o sntomas de Violencia Fsica que no comprometen, en el momento de la atencin, el bienestar de la madre o su hijo-a. En caso de violencia no fsica, deber ser manejada con el equipo de salud que tiene a su cargo la atencin multidisciplinaria a las vctimas de la violencia. Signos de maltrato fsico o sintomatologa que interfiera con bienestar de la madre o su hijo-a. Conducta a seguir Maneje como bajo riesgo Referir REFIERA A Manejo en atencin primaria Especialista
Referir
Hospitalizacin
4. Medicin de Signos Vitales. Realizar medicin de frecuencia cardiaca materna, pulso, temperatura axilar, frecuencia respiratoria y presin arterial (P/A). Para la toma de presin arterial (P/A) cumpla los siguientes aspectos: Asegrese de que la embarazada no ha tenido actividad fsica reciente (durante los 20 minutos previos) y que est hidratada, medir la P/A con la embarazada en posicin sentada o acostada y fuera de las contracciones uterinas, para una nueva toma confirmatoria subsecuente verifique que el tensimetro marque cero, no desinflar la vlvula rpidamente pues da lecturas incorrectas. La presin arterial diastlica por s sola es un indicador exacto de hipertensin en el embarazo, la presin arterial elevada y la proteinuria definen la preeclampsia. (8) Conducta ante incremento de Presin Arterial y APN
SI EXISTE P.A normal:.120 60. Presin arterial mayor o igual a 140/90, o Presin diastlica (o mnima) es de 90 mmHg o ms, en posicin sentada luego de reposo por 10 minutos en dos lecturas consecutivas tomadas con un intervalo de 4 horas. Presin diastlica mayor de 90mmHg pero menor de 110mmHg. Es indicativo de PREECLAMPSIA MODERADA. (8) Presin diastlica igual o mayor a 110 mmHg. Es indicativo de PREECLAMPSIA GRAVE (8). Conducta a seguir Continuar en atencin APN de bajo riesgo. Se deber de abordar como lo indican los Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas. REFIERA A Traslado inmediato para atencin especializada.
Inicie tratamiento para reducir la presin diastlica a menos de 100 mmHg pero NO por debajo de 90 mmHg para evitar hipoperfusin placentaria y hemorragia cerebral. Si no puede trasladarla: maneje en la misma forma que intrahospitalariamente (Ver Manejo del Sndrome Hipertensivo Gestacional en la Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas.
Hospitalizacin
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5. Medicin de Peso, llenado y vigilancia de curva de Incremento de Peso Materno (IPM). Luego de tener el dato del peso en Kilogramo de la embarazada se procede a graficar el IPM en curva correspondiente segn el punto de interseccin de las lneas de Incremento de Peso Materno en Kg (horizontal) y la Edad Gestacional-en semanas (vertical) (Ver Reverso, curva derecha de Anexo 2 y 4 de HCPB y Carnet Perinatal, pgs. XX y XX). Si el IPM graficado es mayor o menor de lo esperado se debe referir a especialista (Menos de Percentil 10 y ms del Percentil 90, entre el Percentil 10 y 25). Los criterios de hospitalizacin con relacin al peso sern evaluados segn de forma individualizada por el especialista. 6. Examen Fsico General Completo. Este debe seguir el orden cfalo-caudal, es importante no olvidar efectuar revisin de cavidad bucal, examen clnico de Mamas y revisar Genitales Externos. 7. Examen Obsttrico: Medicin de Altura de Fondo Uterino (AFU), llenado y evaluacin de Curva del Crecimiento Fetal. La altura se mide en centmetros con la cinta obsttrica desde el pubis hasta el fondo uterino determinado por palpacin. El extremo de la cinta mtrica se fija en el borde superior del pubis con los dedos de una mano, mientras entre el dedo ndice y mayor de la otra mano se desliza la cinta hasta que el borde cubital de esa misma mano alcance el fondo uterino. Luego proceder a graficar el valor obtenido en la Curva de Crecimiento Uterino (Ver Reverso, curva izquierda de Anexo 2 y 4, pgs. XX y XX), que ser el punto de interseccin entre la altura uterina en cms. (lnea horizontal) y la edad gestacional-en semanas (lnea vertical), la evolucin normal est representada en los rangos comprendidos entre el Percentil 10 y el Percentil 90. Tambin se puede valorar con el gestograma (Ver Anexo XX, pg. XX). Conducta segn Curva de Crecimiento Fetal en APN Si los valores de la curva de crecimiento fetal son menores al Percentil 10 y mayores al Percentil 90 se deben referir a especialista. Los criterios de hospitalizacin con relacin al crecimiento fetal debern ser evaluados de forma individualizada por el especialista. Se puede encontrar: tero muy grande para la edad gestacional o Signo en (+). Puede ser mal clculo de Fecha Probable de Parto, embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, mioma coincidente con embarazo, malformacin fetal, feto grande. tero muy pequeo para la edad gestacional o Signo en (-). Puede ser error en la fecha de la ltima menstruacin, retardo del crecimiento fetal o muerte intrauterina. 8. Aplicacin de vacuna antitetnica. Se administra a cualquier edad gestacional. La embarazada se considera inmunizada cuando ha recibido dos dosis, con intervalos entre 4 a 8 semanas. 9. Prueba rpida de bacteriuria y proteinuria en orina. Se realiza con tiras reactivas. Se debe efectuar a toda embarazada en cada atencin prenatal, independientemente de que se encuentre asintomtica.
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Conducta ante presencia de Proteinuria durante la APN

Seales de alarma Ausencia de proteinuria. Bacteriuria Proteinuria hasta 2 cruces en prueba de cinta reactiva en dos tomas consecutivas con intervalo de 4 horas o 3 gr/litro en orina de 24 horas. Indicativo de PREECLAMPSIA MODERADA (8). Bacteriuria. Proteinuria ms de 3 cruces en prueba de cinta reactiva en dos tomas consecutivas con intervalo de 4 horas o es mayor de 5 gramos por litro en orina de 24 horas. Indicativo de PREECLAMPSIA GRAVE (8). Conducta a seguir Maneje como bajo riesgo. Referir REFIERA A Manejo en atencin primaria. Especialista
Referir.
Hospitalizacin.
10. Prescripcin de Acido Flico y Hierro: Su dosificacin se define segn si la embarazada tenga o no antecedentes de haber dado a luz a un nio-a con defecto del tubo neural (DTN). SI HAY antecedentes de DTN, o tiene Diabetes tipo II o ha recibido tratamiento con anticonvulsivantes, 4 mg. diario durante el embarazo; Si NO HAY antecedentes de DTN, indicar 0.4 mg. diario durante el embarazo. A las embarazadas se debe indicar una tableta con concentraciones de 60 mg. de Hierro Elemental y orientar sobre reacciones ms frecuentes como: mal sabor en la boca, estreimiento y ardor estomacal. Si existen datos clnicos de anemia pero no hay sintomatologa y Hemoglobina es de 11 mg/dl cumplir con tratamiento ambulatorio descrito anteriormente. Si existen signos clnicos de anemia severa ms Hemoglobina a 7 gr/litro. Indique y prescriba inicio de ingesta de 120 mg de Hierro elemental PO y refiera de inmediato al hospital. 11. Consejera. En todas las atenciones prenatales se deben brindar orientaciones y conversar con la embarazada sobre signos de alarma, alimentacin, higiene y vestimenta adecuada. Todas las orientaciones verbales deben estar acompaadas por instrucciones escritas. Se debe disponer de instrucciones escritas para las embarazadas no alfabetas, ya que los miembros de su familia o vecinos las pueden leer. 12. Orientaciones bsicas de cada APN
PROVEEDOR/A, RECUERDE HABLAR SOBRE: Signos o sntomas de peligro: sangrado, dolor de parto, expulsin de lquido a travs de la vagina, fiebre, Se deber de explicar qu hacer y dnde acudir. La importancia de cumplir orientaciones verbales, exmenes indicados o prescripcin de medicinas. Los hbitos personales de higiene, alimentacin, vestimenta, relaciones sexuales, sexo seguro para prevenir ITS/VIH-SIDA, automedicacin durante el embarazo, ingesta de alcohol, fumado, aplicacin de drogas.
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13. Indicacin de prxima cita de APN. Despus de terminar la atencin prenatal escribir en la HCPB y decirle a la embarazada cuando debe regresar para la siguiente atencin, escribirlo adems en el Carn Perinatal.
9.2. Primera atencin prenatal

La primera atencin debe ser siempre brindada por el recurso ms calificado disponible que exista en la Unidad de Salud, se espera que dure entre 30 a 40 minutos. El recurso debe entregar a la mujer embarazada su carne perinatal y explicar la utilidad e importancia del mismo; as como su obligatoriedad de portacin para toda consulta. Debe realizarse durante el primer trimestre o preferentemente antes de la semana 12 de embarazo, sin embargo, se puede efectuar segn la edad gestacional que se identifique en la embarazada en el momento de la primera atencin. Despus de haber efectuado revisin de las 13 actividades bsicas, proceda a completar los aspectos particulares de esta primera atencin. Interrogatorio Es importante preguntar a la embarazada sobre ciertos factores de Riesgo Potencial y reales como estar empleada o no, el tipo de trabajo o la exposicin a agentes teratognicos (metales pesado, qumicos txicos, radiacin ionizante), vivienda (tipotamao-nmero de ocupantes), condiciones sanitarias, disponibilidad de servicios bsicos (agua potable, luz elctrica, letrina-inodoro). Investigar sobre malaria o hepatitis en reas endmicas, adems averiguar sobre alergia, uso actual de medicamentos, trombosis o embolia, desprendimiento o placenta previa en embarazos anteriores, partos distcicos anteriores, retardo del crecimiento uterino, y tambin sobre si es portadora del VIH y sida, ya que stos pueden significar un riesgo para desarrollar complicaciones durante el embarazo por lo que deber ser referida al especialista para que sea atendida segn normativa. Examen Fsico Efectuar medicin de Talla materna. Determinar el ndice de Masa Corporal (IMC). El ndice se obtiene del clculo del peso en Kg entre la talla en metros, se expresa en Kg/m. Es importante adems relacionar el IMC con el Incremento de Peso Materno ya que sus valores son directamente proporcionales, es decir, a mayor IMC mayor ser el IPM. Buscar signos clnicos de anemia severa: palidez en piel, uas, conjuntiva, mucosa oral y punta de lengua, falta de aire. Se recomienda un examen vaginal de rutina durante el embarazo (durante la primera visita), utilizando un espculo para revisar el estado del cuello uterino, presencia de infecciones de transmisin sexual o efectuar toma de muestra de citologa exfoliativa (o Papanicolaou, si no ha sido realizado el control anual) con consentimiento de la embarazada y si su condicin clnica lo permite. Si la embarazada no lo acepta durante la primera visita, deber quedar consignado en el expediente y brindar consejera para persuadirla y poder realizrselo posteriormente.
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Si hay evidencia de sangrado transvaginal se debe referir, excepto si el-la proveedor-a es especialista quien decidir la conducta segn Protocolo de Emergencias Obsttricas. Exmenes de Laboratorio En orina: Examen general de orina (EGO). En sangre: Prueba de VIH-SIDA previa consejera y consentimiento informado de la embarazada, RPR, Hemoglobina (Hb), Tipo y Rh, Glucemia El Ultrasonido no debe ser indicado de rutina en la evaluacin de un embarazo sin riesgo, cuando exista ALGN FACTOR DE RIESGO SEGN EL FORMULARIO DE CLASIFICACIN Y FACTORES DE RIESGO DE HCPB referir a mdico especialista quien la valorar y decidir su ABORDAJE CLNICO. En caso de bacteriuria positiva: explique a la usuaria sobre el cuadro clnico, los riesgos en el embarazo y la importancia de cumplir el tratamiento. o Reposo segn el cuadro clnico. o Ingesta de lquido forzados (3 a 4 litros por da). o Explique que debe acudir a la unidad de salud si los sntomas persisten despus de 3 4 das. o Evale presencia de dinmica uterina, en caso de trabajo de parto inicie tratamiento tero inhibidor y maduracin pulmonar segn esquema del Protocolo de Atencin al Parto Pretrmino. o Inicie antibiticoterapia: o Nitrofurantoina 100 mg por va oral cada 12 horas por 10 das. o Cefalexina 500 mg, cada 6 horas por 7 das por va oral. o Agregar analgsico: acetaminofen 500 mg cada 6 horas por va oral. Una semana despus de finalizado el tratamiento debe realizarse un examen de orina con cintas cualitativas buscando nitritos. Si existen sntomas sugestivos de infeccin de vas urinarias es necesario hacer urocultivo y antibiograma. Si el urocultivo sigue siendo positivo repita el tratamiento por 10 das ms y administre: o Nitrofurantoina y Vitamina C 500 mg al da por 10 das y luego continuar con terapia supre siva: Nitrofurantoina 50 mg por da hasta completar los 30 das o hasta el final del parto segn el cuadro clnico y tolerancia de la paciente. o Urocultivo segn norma. o Identifique esquema segn sensibilidad de antibiograma. o Repita el urocultivo al terminar el tratamiento dos semanas despus. o Si el urocultivo es positivo repita el esquema.
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Identifique factores de riesgo del embarazo actual Infecciones vaginales recurrentes (candidiasis, vaginosis). Sospecha de diabetes gestacional. Referir a nivel de mayor nivel resolutivo. Explorar especialmente en adolescentes sentimientos, inquietudes y dudas relacionadas con el embarazo. As como la relacin de apoyo de la pareja y/o la familia. Pedirle a la embarazada que registre cuando nota los primeros movimientos fetales (segn el trimestre en que se realice la primera Atencin Prenatal). Preguntar por algunos signos y sntomas que pueden presentarse trimestre y orientar segn sea el caso: en este
o Nuseas y vmitos frecuentes, orientar comer 3-4 galletas simples o rosquillas antes de levantarse (en la cama); sugerir alimentacin blanda de lo que guste y tolere, ingerido en pequeas cantidades, cada 2 a 3 horas; tomar lquidos en pocas cantidades en intervalos de cada hora; evitar comidas grasosas, cidas y condimentadas. Se puede indicar Dimenhidrinato 1 tableta antes de las comidas principales. o Vrices, aconsejar reposo en decbito dorsal o lateral por 15 minutos cada 4 horas con las piernas elevadas; caminar de puntillas varias veces al da, usar medias elsticas. o Cefalea, investigar causa, analgsico oral como Acetaminofen 300mg. cada 6 u 8 horas. o Acidez, indicar comer poca cantidad de dulce; comer despacio; indicar el hidrxido de aluminio o leche despus de cada comida; o Cistitis, ingerir liquido en abundancia, como mnimo 8 vasos de agua al da; indicar EGO, si no mejora en 24 horas referirla a atencin especializada. Si la captacin se est realizando en el tercer trimestre del embarazo, orientar para que inicie la preparacin del parto psicoprofilctico y explicar la importancia de la lactancia materna exclusiva y anticoncepcin posparto. Sensibilizar a la embarazada para que invite a su pareja (o miembro de la familia o amiga) a las siguientes atenciones para que puedan involucrarse en las actividades y aprendan cmo apoyarla a lo largo del embarazo. Situaciones especiales En el caso de que el actual embarazo es producto de abuso sexual, abordar en conjunto con un equipo interdisciplinario donde exista esta probabilidad, de no haber posibilidad realizar una referencia oportuna a las redes de apoyo. Consejos, preguntas, respuestas y programacin de prxima atencin.
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9.3. Segunda atencin prenatal

La segunda visita debera programarse cerca de la semana 26 de embarazo. Se estima una duracin aproximada de 20 minutos como mnimo. Interrogatorio Preguntar sobre signos, sntomas o situaciones particulares que se han presentado desde la primera atencin prenatal relacionados o no con la Historia Clnica Perinatal Base (HCPB). Preguntar acerca de la fecha en que la madre tuvo el primer reconocimiento de los movimientos fetales para registrarlo en el expediente clnico. Indagar acerca del cumplimiento de todas las indicaciones de la primera atencin, la ingesta de otros medicamentos, diferentes al hierro y cido flico. Interpretar y dar a conocer a embarazada los resultados de exmenes prescritos en la primera atencin prenatal. Examen Fsico Adems de lo realizado en la primera atencin prenatal, efectuar lo siguiente: Determinar la presentacin del feto segn maniobras de Leopold. Auscultar latidos fetales. Considerar el examen vaginal utilizando un espculo nicamente si no fue realizado en la primera visita. Si la embarazada est sangrando, no realizarlo y referirla. Si el-la proveedor es especialista lo puede efectuar y realizar manejo segn Protocolo de Emergencias Obsttricas. Revisar la presencia de edema generalizado. Pruebas de Laboratorio Sangre: repetir indicacin de Hemoglobina slo si en el primer resultado del examen estaba por debajo de 11 g/l o se detectan signos de anemia severa en el examen fsico de esta atencin. Indicar nuevamente el resto de exmenes (VIH/SIDA, RPR, Tipo y Rh, Glucemia) si no se los ha realizado an. Identifique factores de riesgo del embarazo actual Lo principal a indagarse en esta atencin prenatal es lo relacionado a: dolor, sangrado, flujo vaginal (lquido amnitico, ITS), signos y sntomas de anemia severa.
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Conducta segn evidencia en 2da.Atencin prenatal

Evidencias
Ausencia de signos y sntomas de peligro. Si no se perciben movimientos ni latidos fetales. Salida de lquido o sangrado transvaginal. Si se dispone de Doppler manual confirmar su auscultacin con este medio, de no escucharlos referir a hospitalizacin. Salida de lquido o sangrado transvaginal.
Conducta a seguir
Atencin de bajo riesgo. Referencia.
REFIERA A
Especialista.
Referencia
Hospitalizacin
Implementar las siguientes intervenciones Revisar realizacin de exmenes de laboratorio indicados en la primera atencin. Dar tratamiento para resultados positivos de EGO y RPR. Resultados de exmenes de Laboratorio y 2da atencin prenatal
Examenes VIH/Sida (+): Resultado positivo de Prueba Rpida o Western Blot. Orientar sobre prctica de sexo seguro (uso del preservativo). RPR (+): Indicar tratamiento. SIDA (+): En ltima APN para iniciar terapia de prevencin de transmisin vertical madre-hijo periparto. Orientar sobre prctica de sexo seguro (uso del preservativo). Rh negativo (+) y trabajo de parto. Conducta a seguir Referencia a nivel mayor resolucin. REFIERA A Especialista
Referencia
Hospitalizacin
Indicar Albendazol 400 mg. Va oral, dosis nica. Aspirina 80 mg po diario a partir de las 20 semanas a embarazadas con factores de riesgo para Preeclampsia. Calcio 2 gm. Po diario a partir de las 20 semanas a embarazadas con factores de riesgo para Preeclampsia. Si tiene antecedentes de cesrea previa y cursa con embarazo actual de 32 semanas de gestacin, enfatizar que el parto debe ser hospitalario. Consejos preguntas, respuestas y programacin de la prxima atencin. Adems de lo realizado en la primera atencin, revisar lo relacionado a: Edemas en pies manos y cara: se debe indicar examen general de orina, orientar sobre dieta sin sal, reposo con elevacin de miembros inferiores.
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Calambres: ingerir jugo de naranjas, bananos, caminar en puntillas antes de acostarse por un minuto, si hay temperaturas ambientales fras tener cuidado de abrigarse bien.
9.4. Tercera atencin prenatal

La tercera atencin debe realizarse a las 32 semanas de embarazo o alrededor de esa fecha y su duracin es de 20 minutos como mnimo. Si no asisti a la segunda atencin, esta atencin debe incluir todas las actividades de la segunda visita y la duracin debera extenderse el tiempo que sea necesario. Algunas embarazadas tendrn su parto antes de la siguiente atencin programada. El o la proveedor-a debe aconsejar a la embarazada sobre los sntomas y signos de los prdromos del trabajo de parto normal o de un parto pretrmino, y la asociacin de ste ltimo con alta mortalidad perinatal. Qu hacer en caso de prdida de lquido amnitico, dolor abdominal, sangrado vaginal? Interrogatorio Preguntar sobre signos, sntomas o situaciones particulares que se han presentado desde la segunda atencin prenatal hasta la actual estn o no relacionados con la Historia Clnica Perinatal Base (HCPB). Indagar acerca del cumplimiento de todas las indicaciones de la segunda atencin, la ingesta de otros medicamentos, diferentes al hierro y cido flico. Examen Fsico Determinar la presentacin (ceflica-plvica), posicin (derecha o izquierda) y situacin (longitudinal, transversa, oblicua) del feto segn maniobras de Leopold. Auscultar latidos fetales. Considerar el examen vaginal (utilizando un espculo) nicamente si no ha sido realizado en la primera y segunda atencin prenatal. Si la embarazada est sangrando, no realizarlo y referirla. Si el-la proveedor es especialista lo puede efectuar y realizar intervenciones segn Protocolo de Emergencias Obsttricas. Exmenes de Laboratorio Sangre: repetir indicacin de Hemoglobina slo si en el primer resultado del examen estaba por debajo de 11 g/l o se detectan signos de anemia severa en el examen fsico de esta atencin. Indicar nuevamente el resto de exmenes (Tipo y Rh, Glucemia) si no se los ha realizado an. Indicar RPR. Indicar VIH.
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Identifique factores de riesgo del embarazo actual Revisar los factores relacionados con: dolor abdominal o lumbar (trabajo de parto prematuro), sangrado o flujo vaginal (lquido amnitico, sangre), movimientos fetales aumentados o disminuidos, sospecha de parto gemelar.
Signos de peligro Trabajo de parto en curso menor de 37 semanas. Disminucin o ausencia de movimientos fetales. Hemorragia vaginal. Ruptura Prematura de Membranas. Convulsiones-visin borrosa-prdida de conciencia-cefalea intensa, Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal, Hinchazn en manos-cara-piernas. Embarazo mayor de 41 semanas. Trabajo de parto prematuro. Ruptura Prematura de Membranas. Conducta a seguir Referencia REFIERA A Especialista
Referencia
Especialista
Si la Hemoglobina es mayor de 13 gr/dl en ausencia de otros sntomas o signos puede significar crecimiento fetal anormal, citar para una nueva valoracin antes de las 36 semanas para evaluar el crecimiento fetal o la necesidad de referir a especialista. Implementar las siguientes intervenciones Adems de lo realizado en la primera y segunda atencin prenatal, revisar lo relacionado a: Indicar Albendazol 400 mg. Va Oral, dosis nica si no se indic en atencin prenatal anterior. Aspirina 80 mg po diario a partir de las 20 semanas a embarazadas con factores de riesgo para Preeclampsia. Calcio 2 gm. Po diario a partir de las 20 semanas a embarazadas con factores de riesgo para Preeclampsia. Consejos, preguntas, respuestas y programacin de la prxima atencin. Orientar sobre la aparicin de signos y sntomas de alarma: contracciones uterinas, salida de sangre-lquido-tapn mucoso transvaginal y movimientos fetales anormales que pueden significar amenaza o trabajo de parto, dar consejos sobre las medidas a tomar. Orientaciones sobre Parto Psicoprofilctico y Plan de Parto. Brindar recomendaciones sobre lactancia materna, anticoncepcin y la importancia de la atencin post parto. En el caso de los y las adolescentes hablar de Maternidad y Paternidad responsable, continuidad de proyectos de vida despus del parto.
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Preguntar por algunos signos y sntomas que pueden presentarse en este trimestre y orientar segn sea el caso: adems de los mencionados en la primer y segunda atencin, se pueden presentar: o Dispepsia, orientar que mastique lentamente los alimentos, y si son intensos los gases carbn vegetal 1 tableta cada 6 horas. o Convulsiones, proteger a la embarazada, iniciar tratamiento como eclampsia y referir de inmediato a mayor nivel de resolucin.
9.5. Cuarta atencin prenatal

La cuarta atencin, puede ser la ltima, tiene lugar entre la semana 36 y 38 semanas de gestacin. En esta atencin es extremadamente importante detectar aquellas embarazadas con fetos en presentaciones anmalas para su referencia a un nivel superior a fin de realizarles evaluacin obsttrica. Durante esta atencin se debe informar nuevamente a la embarazada sobre los beneficios del parto institucional, de la lactancia materna exclusiva y la anticoncepcin, as como, la disponibilidad de mtodos anticonceptivos en el consultorio para las purperas. Interrogatorio Preguntar sobre signos, sntomas o situaciones particulares que se han presentado desde la ltima atencin prenatal hasta la actual estn o no relacionados con la Historia Clnica Perinatal Base (HCPB), por ejemplo: salida de lquido amnitico, dolor abdominal o lumbar, contracciones uterinas, sangrado, movimientos fetales. Indagar acerca del cumplimiento de todas las indicaciones realizadas en su atencin prenatal anterior, la ingesta de otros medicamentos, diferentes al hierro, cido flico, calcio y aspirina. Examen Fsico Determinar la presentacin (ceflica-plvica), posicin (derecha o izquierda) y situacin (longitudinal, transversa, oblicua) del feto segn maniobras de Leopold. Auscultar latidos fetales. Considerar el examen vaginal (utilizando un espculo) nicamente si no fue realizado en la primera visita. Si la embarazada est sangrando, no realizarlo y referirla. Si el/la proveedor(a) es especialista lo puede efectuar y realizar intervenciones segn Protocolo de Emergencias Obsttricas. Relacin feto-plvica a travs de examen plvico en unidades de salud donde se encuentre recurso con esta calificacin o especialista para evaluar posibilidades de Desproporcin Feto-plvica Relacin Feto Plvica.
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Exmenes de Laboratorio Sangre: Hemoglobina cuando se detecte signos de anemia severa en el examen fsico o control de tratamiento. Indicar nuevamente el resto de exmenes (VIH/SIDA, RPR, Tipo y Rh, Glucemia) si no se los ha realizado an y orientarle que los lleve en cuanto tenga los resultados de los mismos. Identifique factores de riesgo del embarazo actual Explicar a las embarazadas que, si no han tenido su parto para el final de la semana 41 (41 semanas completas o 290 das), si completada la fecha anterior no hay prdromos de trabajo de parto, indicar que acudan nuevamente a la atencin prenatal para realizar referencia hacia nivel de mayor resolucin segn sea el caso.
Signos de peligro Trabajo de parto en curso menor de 37 semanas. Disminucin o ausencia de movimientos fetales. Hemorragia vaginal. Ruptura prematura de membranas. Convulsiones-visin borrosa-prdida de conciencia-cefalea intensa, cambios en la frecuencia cardiaca fetal, hinchazn en manoscara-piernas. Embarazo mayor de 41 semanas. Trabajo de parto prematuro. Ruptura Prematura de Membranas. Conducta a seguir Referencia REFIERA A Especialista
Referencia
Especialista
Preguntar por algunos signos y sntomas que pueden presentarse en este trimestre y orientar segn sea el caso: adems de los mencionados en la primera, segunda y tercera atencin, se puede presentar: Embarazo prolongado, rotura espontneas de la bolsa de lquido amnitico, por lo que oriente y refiera. Si hay signos y sntomas de Inicio de Trabajo de Parto. Muerte fetal intrauterina.
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Implementar las siguientes intervenciones Reforzar las orientaciones sobre Parto Sin Temor (Psicoprofilctico). Estrategias para Plan de Parto: Esta estrategia est encaminada a orientar la organizacin, la atencin precoz y el seguimiento de la misma, con la finalidad de mejorar el estado de salud de la embarazada al fin de disminuir la mortalidad materna domiciliar. Consejos, preguntas, respuestas. 1. Enfatizar en el inicio del cumplimiento de las medidas a tomar en caso de trabajo de parto (o amenaza de parto prematuro). 2. Orientar sobre la importancia de llevar el carn perinatal para la atencin del parto institucional. 3. Preparacin para el momento del parto y amamantamiento. 4. Higiene y cuidados del puerperio y del recin nacido. 5. Importancia de la asistencia de los controles del nio-a. 6. Espaciamiento del periodo intergensico. Durante la Atencin Prenatal se pueden presentar situaciones en las que se hace necesario la hospitalizacin o traslado de la embarazada. Ante esta situacin hay que tener en cuenta las acciones para referir a hospitalizacin a embarazadas. Acciones para referir a Hospitalizacin a embarazada
Enfatizar en garantizar: Plan de Referencia. Disponibilidad de transporte de la unidad de salud o solicitarlo a otra institucin, personal de apoyo, medio de comunicacin, equipo. Coordinacin previa. Notificar a unidad de salud adonde ser enviada, informar a familiar o acompaante sobre la condicin de la embarazada, llenar adecuadamente hoja de referencia. Condiciones del traslado. Embarazada canalizada con brnula 16 o de mayor calibre si se trata de hemorragia asegure dos vas, oxgeno de 4 a 6 litros por minuto por catter nasal, personal de salud con capacidad tcnica resolutiva que acompae para monitoreo de signos vitales y evitando la prdida de la va permeable vascular. Condiciones especiales. En hemorragia por sospecha de placenta previa conservar posicin de Trendelemburg; en el caso de convulsiones protegerla de golpes o de mordedura de su lengua.
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10. Bibliografa
1. Republica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Segundo Nivel de atencin. Gua para el abordaje de las Emergencias Obsttricas. UNICEF. 2004. 2. Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial.2002. 3. Contusalud. com /Embarazo: introduccin. 12/07/ 2005. 4. (2) Ricardo L. Schwarcz. Carlos a. Diverges. A. Gonzalo Daz Ricardo H. Fescina. Obstetricia. Quinta Edicin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2003. 5. Ministerio de Salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua metodolgica para la elaboracin de Protocolos. Managua, Nicaragua, Junio 2005. 6. Ministerio de Salud. Repblica de Nicaragua. Direccin de atencin Integral a la mujer, niez y adolescencia. Protocolos para la atencin obstetricia. Managua. Marzo 2001. 7. La CIE 10. 8. J. Villar, MD, MPH, MSc y P. Bergsj MD, PhD. Ensayo clnico aleatorizado de control prenatal de la OMS: Manual para la puesta en prctica del nuevo modelo de control prenatal. OMS 2003. 9. ESTRATEGIA NACIONAL DE SSR. 10. Ricardo Schwarcz et al. Salud Reproductiva Materna Perinatal. Atencin Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. OPS-OMS. Publicacin Cientfica CLAP No. 1321.01. 11. Gobierno de la Repblica. Construyendo la Nueva Nicaragua. Ministerio de Salud. Direccin General de Servicios de Salud. Normas y Procedimientos para la Atencin de la Violencia Intrafamiliar. Agosto 2001. 12. Ministerio de Salud. Direccin General de Servicios de Salud. Normas y Protocolos de las Complicaciones Obsttricas. Diciembre 2006.
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11.Anexos
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Instructivo para el llenado de la Nueva Historia Clnica Perinatal Base (Versin Nicaragua Febrero 05) En la presente Historia Clnica Perinatal, Amarillo significa ALERTA (cuadritos, tringulos o rectngulos en amarillo) e indica que: ms informacin, anlisis y decisiones se encuentran registradas en otra/s hoja/s del Expediente Clnico. SEGMENTO - IDENTIFICACIN DE LA EMBARAZADA:
Parto en: Anotar el nmero de cdigo de la unidad de salud en donde se atendi el parto/ cesrea (7 espacios). Si el cdigo de la unidad de salud es el 321, entonces se registrar 0000321. No. Identidad: Anotar el nmero de cdula de identidad, tal y como aparece en la misma, son tres nmeros iniciales que corresponden al lugar de nacimiento, 6 nmeros centrales que corresponden a la Fecha de Nacimiento y los otros cuatro nmeros terminando en una inicial Mayscula son del cdigo asignado por el Consejo Supremo Electoral. Si no tiene nmero de cdula, anotar en los nmeros centrales de la fecha de nacimiento el nmero de expediente que le ha sido asignado, o al menos registre la fecha de nacimiento provista por la usuaria o su familiar. Nombre: Consignar los nombres y apellidos, preferiblemente como apareceran en la cdula de identidad. Copiarlos si presenta su cdula. Domicilio: Se refiere a la residencia habitual de la embarazada, durante los ltimos tres meses. Consignar direccin exacta para efectos de la bsqueda activa de inasistentes. Localidad: Se refiere al nombre de la ciudad, municipio, pueblo, comarca. Telfono: El telfono del domicilio o celular. Si no tuviera, anotar un nmero de telfono cercano, en donde la unidad de salud pueda comunicarse con ella o la familia, en caso de requerirse. Fecha de Nacimiento: Completar da, mes y ao del nacimiento de la embarazada. Edad: La de la embarazada en aos cumplidos a la primera consulta prenatal (captacin). Si es menor de 20 aos o mayor de 35 aos, marcar la casilla amarilla. Alfabeta: Si lee y escribe marcar Si, en caso contrario marcar No. Raza: Marcar el casillero que corresponda a la raza a la que declara pertenecer la embarazada. Estudios: Nivel de escolaridad cursado en el sistema formal de educacin. Marcar el Nivel de Escolaridad y el mximo Ao Aprobado. Estado Civil: El del momento de la primera consulta. Se entiende por unin estable la convivencia permanente con un compaero, sin formalizacin legal. En otro se incluye separada, divorciada, viuda. SEGMENTO - ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTTRICOS:
Familiares: Se refieren a los parientes cercanos de la embarazada (padres, hermanos, abuelos, hijos) y su cnyuge, los Personales a los propios de la embarazada. Marcar la casilla No o Si. En el caso de otros, especificar. Obsttricos: Llenar las casillas correspondientes interrogando a la embarazada en la secuencia indicada. El Nmero de Gestas, por corresponder a Antecedentes, no incluye el embarazo actual; colocar 00 si el embarazo actual es el primero. Marcar las casillas amarillas debajo de Gestas en caso de que en la ltima gestacin el recin nacido hubiera pesado menos de 2,500 grs, o que hubiese pesado ms de 4,500 grs o si hubiese presentado preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores lo que constituye la segunda causa de muerte materna en Nicaragua y primera causa de muerte materna en quienes son atendidas en unidades de salud. En el caso de Abortos en embarazos anteriores, registrar en el rectngulo amarillo, si ha presentado 3 espontneos consecutivos, marcar con x en el cuadrito amarillo correspondiente. Si no tiene antecedentes de Aborto, marcar con 00. Cada parto mltiple previo se registra como una gesta, con dos o ms partos y con dos o ms hijos. La suma de Abortos y Partos (vaginales y cesreas) debe ser igual al nmero de Gestas, excepto en el caso de antecedentes de embarazo mltiple. Si no ha tenido partos previos se marcar 00. Registrar la cantidad de nacidos vivos y muertos (rectngulo amarillo) y de los nacidos vivos los que viven al momento de la captacin en atencin prenatal y los que murieron en la primera semana de vida o despus de la primera semana; registrar estos ltimos en rectngulo amarillo. Si los antecedentes de estos fuesen negativos, marcar 00. Fin Anterior Embarazo: Anotar el mes y el ao de finalizacin del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que haya terminado en parto/cesrea o aborto. Marcar 00 si se trata de una Primigesta. Marcar con x el cuadrito amarillo en caso de un intervalo intergensico menor de 1 ao o mayor de 5 aos. Embarazo Planeado, marcar Si cuando por el interrogatorio, la madre dice que lo plane; marcar No, en caso contrario. Fracaso de Mtodo Anticonceptivo, se entiende por fracaso si la mujer estaba usando un mtodo anticonceptivo en el momento de la concepcin. Marcar con x en el cuadrito amarillo el mtodo usado, barrera se refiere a diafragma y condn. Qx se refiere a esterilizacin quirrgica. SEGMENTO - EMBARAZO ACTUAL ATENCIN PRENATAL EN: Se registran los datos recabados durante la primera atencin prenatal (captacin) y se va completando en las atenciones o visitas sucesivas.
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Peso Anterior, es el peso de la mujer en kilogramos, PREVIO al embarazo actual. Cuando se desconoce el peso previo y la embarazada es captada en las primeras 12 semanas, se registrar el peso en esa primera atencin prenatal como Peso Anterior. Se recomienda pesar sin zapatos y con lo mnimo de ropa posible o una bata de examen. Calibrar la pesa al menos cada semana. Cuando el peso anterior es desconocido, estimarlo utilizando la tabla de peso materno para la talla, segn edad gestacional diseada por el CLAP. Talla, la medida de pie, descalza, talones juntos y cabeza erguida, en centmetros. FUM, el primer da, mes y ao de la ltima menstruacin. FPP, el da, mes y ao en que se cumplirn las 40 semanas de gestacin. Para su clculo, usar el Gestograma del CLAP o cualquier otro calendario obsttrico. Como en el tem anterior, se recomienda llenar siempre este dato, aunque exista duda sobre la FUM. Marcar la casilla Dudas No o Si, segn corresponda. Antitetnica, marcar si con una x en previa cuando ha tenido al menos una dosis de vacuna antitetnica y marcar no cuando no ha recibido ninguna vacuna antitetnica. Constatar esta informacin preferiblemente a travs de la tarjeta de inmunizaciones. En actual, registrar el mes de gestacin en la casilla 1 si no ha recibido ninguna dosis previa y se le aplica la primera dosis en el momento, como debe hacerse. 2 / R: en 2 se registrar el mes de gestacin en que se est aplicando la segunda dosis y en R (porcin inferior de la casilla) se registrar el mes de gestacin en que se est aplicando el refuerzo. Toda embarazada con esquema completo (antecedentes de 2 vacunas antitetnicas previas o ms) debe recibir una dosis de refuerzo de vacuna antitetnica al momento de la captacin. En el esquema actual del Programa Nacional de Inmunizaciones, la vacuna antitetnica utilizada es la dT, la cual se puede administrar a cualquier edad gestacional. Se considera inmunizada cuando se ha recibido 2 dosis, independientemente del intervalo entre dosis, el cual preferiblemente debe ser entre 4 a 8 semanas. Antirubola, segn esquema local. Marcar la casilla Previa, si la embarazada refiere haber sido vacunada con anterioridad; Embarazo, si fue inmunizada durante esta gestacin; no sabe, cuando no recuerda si fue o no vacunada; no, si nunca fue inmunizada. Grupo y Rh, el grupo sanguneo que corresponda (A, B, AB, O) registrarlo en la casilla. Para Rh y para sensibilizacin, marcar las casillas correspondientes; si la embarazada se encuentra sensibilizada Si, o No si no lo est. Fuma, se considera el hbito practicado durante el embarazo actual. En el caso de que la respuesta sea Si, anotar el promedio de cigarrillos consumido por da. Si la embarazada No Fuma, completar con 00. Alcohol, marcar Si con x cuando la ingesta diaria es mayor que el equivalente a 2 vasos de vino por da. Drogas, marcar si con x cuando utiliza alguna sustancia no indicada por el personal de salud, que sea capaz de producir dependencia. Examen Clnico Normal, marcar Si cuando el resultado del examen sea normal y No cuando se detecte alguna anormalidad, la que hay que describir. Examen de Mamas Normal, marcar Si cuando el resultado del examen sea normal y No cuando se detecte alguna anormalidad, la que hay que describir. Examen Odontolgico Normal, marcar Si cuando el resultado del examen sea normal y No cuando se detecte alguna anormalidad, la que hay que describir. Papanicolaou Normal, en caso de habrsele realizado dicho examen en el ltimo ao o durante el embarazo actual, marcar en la casilla Negativo (-) si el resultado fue normal o Positivo (+) si el resultado fue patolgico, lo que hay que describir. VIH Solicitado: Se deber brindar consejera a fin de que ella tome una decisin informada para aceptar le sea tomada la prueba de VIH. La evidencia es la hoja de consentimiento informado. Crvix normal, marcar si con x, o no de acuerdo al examen vaginal realizado usualmente en la captacin y que se aprovecha para la toma de Pap.
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VDRL/RPR (Reagina Plasmtica Rpida) antes de las 20 semanas y despus de las 20 semanas, marcar con x el resultado de la prueba en el cuadrito asignado; Negativo (-) es No Reactor y Positivo (+) si es Reactor, anotando la fecha del resultado. En Nicaragua, lo que se realiza es RPR. Si esta prueba No se hizo, registrar en las casillas con 99. Hemoglobina, antes de las 20 semanas y despus de las 20 semanas, anotar el valor en gramos por 100 ml. Marcar con x en el cuadrito amarillo cuando la hemoglobina sea menor de 11 gr por 100 ml. Como con frecuencia lo que se determina es el valor del hematocrito, se recomienda dividir este valor entre 3 y este valor se anota en la casilla correspondiente a la hemoglobina. Si esta prueba No se hizo, registrar en las casillas con 99. EGO (Examen General de Orina), antes de las 20 semanas y despus de las 20 semanas, marcar con x el resultado de la prueba en el cuadrito asignado; Negativo (-) No refleja infeccin urinaria y Positivo (+) traduce infeccin urinaria, anotando la fecha del resultado. Esta prueba debera estar disponible en todas las unidades de salud con cintas de uroanlisis. Lo ideal para una buena toma, sera: Aseo de los genitales con agua y jabn, separacin de los labios menores, utilizacin de tcnica del chorro medio, procesar la muestra antes de 30 minutos. Si esta prueba No se hizo, registrar en las casillas con 99. Fe / Folatos indicados y Proporcionados, se marca Si cuando son indicados / proporcionados en cuatro visitas durante la gestacin, se marca No si al momento del parto se constata que no fueron indicados / proporcionados. Estreptococo B 35-37, semanas. Indicar si la pesquisa de Estreptococo B en esta edad gestacional realizada con toma recto-vaginal y en medio enriquecido, fue negativa (-) o positiva (+). Si no se realiz en estas condiciones o no se solicit marcar no se hizo. Atencin Prenatal en: Anotar el nmero de cdigo de la unidad de salud en donde se brind o brindar de manera habitual la Atencin Prenatal (8 espacios). Si el cdigo de la unidad de salud es el 321, entonces se registrar 00000321. Este sector se destina al registro de los datos que deben anotarse en cada consulta durante el embarazo; dispone de 9 columnas que corresponden cada uno a una consulta. Si se realizaran ms de 9 consultas, adjuntar otro formulario de la HCPB repitiendo solamente el NOMBRE de la embarazada, el CDIGO del establecimiento y el NMERO de identidad de la embarazada. EDAD GESTACIONAL. Las semanas cumplidas desde el primer da de la ltima menstruacin hasta la fecha de la actual consulta. Marcar con una X el tringulo amarillo de la esquina derecha inferior, cuando sea una captacin tarda o la edad gestacional se desconoce por FUM PESO. En kilogramos (con un decimal), de la embarazada descalza, con ropa liviana. Marcar con una X el tringulo amarillo de la esquina derecha inferior, cuando los valores encontrados no se correspondan a la talla y edad gestacional o cuando no hay un adecuado incremento de peso (menor o mayor que lo esperado) con respecto al peso previo o de consultas anteriores. Tensin Arterial mx/mn (mmHG) La tensin mxima y mnima expresada en mmHg, valorada con la tcnica adecuada, reposo por 20 minutos antes de la toma, en el brazo hbil, con manguito a la altura del corazn. Marcar con una X el tringulo amarillo de la esquina derecha inferior, cuando los valores encontrados muestren una alteracin en las cifras tensionales comparadas con las cifras anteriores al embarazo y/o entre mediciones en el mismo embarazo. Altura Uterina. Medir la altura uterina en centmetros desde el borde superior de la snfisis pubiana al fondo del tero. Marcar con una X el tringulo amarillo de la esquina derecha inferior, cuando los valores encontrados muestren una alteracin en las mediciones comparadas con la semana de gestacin al momento de la consulta. Utilizar la tcnica del pinzamiento entre los dedos ndice y medio. Presentacin. Para la presentacin, escribir cef (ceflica), pelv (pelviana) o transv (transversa). Cuando no sea factible recabar el dato, marcar con una raya horizontal en el espacio correspondiente. Marcar con una X el tringulo amarillo de la esquina derecha inferior,
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cuando despus de las 36 semanas de gestacin se encuentre una presentacin diferente a la ceflica. Frecuencia Cardaca Fetal. Consignar la frecuencia cardaca fetal en latidos por minuto a partir de las 20 semanas de gestacin. Movimiento Fetal. Consignar los movimientos fetales a partir de las 18 semanas de gestacin. Las casillas en blanco pueden ser utilizadas; una para la prxima cita la que debe anotarse con la fecha que corresponda a la consulta subsiguiente, en la otra casilla en blanco se registran las iniciales de quien realiza la atencin prenatal. SEGMENTO - PATOLOGAS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO:
Marcar las patologas del embarazo, parto y puerperio que correspondan, a medida que se vayan realizando los diagnsticos. A continuacin de la ltima alternativa hay cuatro grupos de casillas los cuales tienen como finalidad permitir el ingreso al archivo de datos, en forma mas detallada, de cuatro de las patologas registradas segn las alternativas que los preceden. Cabe destacar que estas casillas para la codificacin no sustituyen, sino complementan la informacin obtenida segn dichas alternativas. Se codificarn segn los cdigos de la lista de Patologas Maternas impresa en el reverso de la HCPB. El llenado de las patologas del Embarazo, Parto y Puerperio debe completarse incluso hasta en el ltimo control puerperal (42 das). Si durante el embarazo, el parto o el puerperio no presentaron ninguna patologa entonces en este ltimo control se marcar la casilla correspondiente a Ninguna. SEGMENTO - PARTO O ABORTO:
Marcar la casilla que corresponda segn se trate de un parto o de un aborto. Marcar la Fecha de Ingreso de la embarazada indicando da, mes y ao. En caso de aborto marcar la casilla amarilla en el recuadro del ttulo. Carn. Consignar si la embarazada presentaba o no Carne Perinatal, marcando si o no segn lo que corresponda. Partograma: Consignar si a la parturienta se le realiz partograma para la vigilancia del trabajo de parto, en caso que este se haya iniciado. Marcando si o no segn corresponda. Consultas Prenatales (totales). Marcar el nmero total de consultas prenatales que recibi la embarazada. Hospitalizacin en el embarazo. Se refiere al embarazo actual. Indicar los das totales de internacin de la embarazada, si corresponde.
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Corticoides Antenatales Ciclo nico: Se anotar Si o No a la indicacin de maduracin pulmonar utilizada en amenaza de parto pretrmino; cuando la indicacin es Si, se especfica en las siguientes casillas el esquema utilizado. Se considera completo cuando recibe un ciclo de 4 dosis (6mg IM cada 12 horas por 4 dosis) o el parto ocurre 24 horas despus de la primera dosis, se considera incompleto cuando el parto ocurre antes de 24 horas de la primera dosis. Se considera mltiples cuando recibe ms de un ciclo y ninguna cuando no recibi corticoides aunque halla estado indicado. Cuando se administraron corticoides indicar en el cuadro semana de inicio, la semana en la cual fue iniciado el tratamiento. Inicio. Indicar si el inicio del trabajo de parto fue espontneo, inducido, o cesrea electiva, marcando la casilla correspondiente. Ruptura de membranas anteparto. Este tem se refiere a la presencia de ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto (una hora antes del inicio del trabajo de parto). Se marca no en caso de estar indemnes; si si se encuentran rotas. Indicar las horas y/o los minutos transcurridos desde la ruptura hasta el parto. Marcar <37 sem si la edad gestacional al momento de la ruptura era menor de 37 semanas, si el tiempo de ruptura es mayor o igual a 18 horas marcar >18hrs. Si la Temperatura axilar de la paciente al ingreso es mayor o igual a 38 C, marcar en la casilla 38C. Edad gestacional al parto. Indicar la edad del nio(a) al momento del parto en semanas y das consignando si fue calculada por FUM o por ECO; Si no es confiable no se registra. Presentacin. Se refiere al tipo de presentacin, ceflica, plvica o situacin transversa diagnosticada en el momento del inicio del trabajo de parto. Marcar la casilla que corresponda. Terminacin. Marcar en la casilla que corresponda segn la forma de terminacin, espontnea, cesrea, frceps, vacuum, otra. Anotar la hora, minutos, da, mes y ao de la terminacin del embarazo en la casilla correspondiente. Indicacin principal de induccin o parto operatorio. Anotar la indicacin principal de la induccin, cesrea o frceps y colocar en las casillas el cdigo correspondiente segn la lista impresa en el reverso de la HCPB. Acompaante en trabajo de parto: Marcar la casilla correspondiente al tipo de acompaante que tuvo la paciente durante su trabajo de parto, pudiendo ser su pareja, algn familiar, otro en caso de no pertenecer al ncleo familiar o ninguno. Posicin parto. Indicar la posicin durante el parto asistido, sentada, en cuclillas ginecolgica o acostada. Cuando el nacimiento fue sin asistencia por personal calificado, no se marca ninguna casilla y en la seccin de quin ATENDI el Parto marcar en otros con x. Ligadura del cordn. Marcar la casilla correspondiente; Precoz si el tiempo entre nacimiento y ligadura del cordn fue menor de 30 segundos, Tarda si fue despus de 30 segundos. Nivel de Atencin. Marcar la casilla correspondiente al lugar donde se atendi el parto. 1 corresponde a las unidades del primer nivel de atencin, 2 corresponde a las unidades hospitalarias, otro corresponde a lugares diferentes a los descritos antes y que pueden ser casa base, casa materna, o en vehculo durante su traslado. Nacimiento. Consignar si se produjo el nacimiento vivo indicando en la casilla correspondiente. En caso de muerte intrauterina (incluyendo los abortos) marcar la casilla que indique el momento en que se produce la muerte: anteparto, intraparto o se ignora el momento. Episiotoma. Marcar si, s se realiz y no si no se realiz. Desgarro. En caso de producirse desgarros durante el parto marcar en la casilla correspondiente a Grado (1 a 4) el grado. En caso negativo marcar no. Oxitocina manejo activo alumbramiento. Marcar la casilla que corresponda, si o no referente al uso de oxitocina para el manejo activo del alumbramiento. Oxitocina 10 UI IM inmediatamente al nacimiento del beb, durante el primer minuto. Placenta completa. Marcar si en el caso que la placenta se alumbr completamente, marcar no si fue en forma parcial.
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Mltiple. En caso de embarazo mltiple, anotar el orden del nacimiento en la casilla que aparece debajo de esta alternativa, indicando tambin el nmero de fetos. Nota: en estos casos cada nacimiento debe contar con una hoja individual de la HCPB, la del RN que naci primero en el tem mencionado llevar el 1 y la del que naci en segundo lugar el 2. En caso de nacimiento nico completar con 0 en la casilla orden. Atendi / Parto / Neonato. Se refiere al tipo personal que atendi el parto y que realiz la atencin inmediata del neonato. Es fundamental anotar el cdigo. Marcar la casilla que corresponda. Marcar la casilla otro cuando el parto fue autoatendido o por persona no facultada. Anotar a continuacin el nombre del recin nacido si ya tuviera o en su defecto el nombre de la madre anteponiendo Beb de nombre de quien atendi el parto y de quien realiz la atencin inmediata del neonato. Medicacin en parto. La administrada durante el perodo de dilatacin, o expulsivo. Marcar para cada una de las indicadas. No incluye la administracin de oxitocina utilizada en el manejo activo del alumbramiento ni la lidocana para episiotoma. En caso de otra medicacin que no est consignada marcarlo en otros adems de especificar la droga utilizada. Agregar al final el cdigo de la medicacin utilizada sealando hasta dos cdigos. (Ver cdigos en el reverso de la hoja). SEGMENTO - RECIN NACIDO:
Sexo. Marcar la casilla que corresponda. Femenino, Masculino o No definido cuando clnicamente no se pueda definir. Peso al nacer. El del nio desnudo, en gramos. Si es menor de 2,500 gramos marcar la casilla amarilla. Longitud. La longitud del recin nacido en centmetros. Per. Ceflico. La medida del permetro ceflico expresada en centmetros. Edad gestacional confiable. La edad gestacional confiable es la calculada por amenorrea o ecografa precoz. Se establece en semanas y das completos y marcar si fue calculada por FUM o ecografa. Si no se dispone de EG confiable se anota la estimada (en semanas) por examen fsico y se marca estimada. Peso E.G. Se refiere al que resulte del uso de una curva patrn de peso segn edad gestacional. El peso puede resultar adecuado, pequeo o grande para la edad gestacional. APGAR. Valor del puntaje de Apgar al 1 y 5 minuto de vida. Reanim. Respir. Marcar la opcin de acuerdo a si fue necesario asistir al recin nacido con oxgeno, mscara, tubo, masaje cardaco o adrenalina. Fallece en sala de parto. Indicar si, si el recin nacido fallece en la sala de parto; en caso contrario marcar no. Referido. En este tem se consignar el destino del recin nacido luego de su recepcin. Si es enviado a sala con la madre, se marcar aloj. conjunto; si se enva a otra sala dentro del mismo hospital donde naci, marcar hosp; si es referido a otro Centro Hospitalario, marcar otro hosp.
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Defectos Congnitos. Se dejar consignado si el RN presenta defectos congnitos o no. En caso de no presentarlos se marcar no. Si los presenta se clasificarn en menores y mayores, marcando la opcin que corresponda. Se deber indicar el cdigo del defecto congnito, por lo cual se utilizarn la lista de cdigos de Anomalas Congnitas que se encuentra en el reverso de la hoja. Enfermedades. Se refiere a otras patologas del RN diferentes a las congnitas, ya consignadas anteriormente. Se deber indicar el cdigo de la patologa, por lo cual se utilizarn la lista de cdigos de Patologa Neonatal que se encuentra en el reverso de la hoja. Examen Fsico. Se deber anotar en la casilla correspondiente si es normal o no adems anotar la temperatura corporal. Aplicacin de Vitamina K. Se consignar en la casilla correspondiente si se aplic o no la vitamina K Profilaxis Infeccin Ocular. Se anotar en la casilla correspondiente si se realiz o no la profilaxis de infeccin ocular. Apego Precoz. Anotar en la casilla correspondiente si se realiz o no el apego precoz. Tamizaje neonatal normal. Respecto a cada uno de los exmenes del tamizaje neonatal normal, marcar si el resultado fue normal marcar la casilla (-), si fue patolgico marcar la casilla (+) o si no se realiz, marcar no se hizo. Audicin: Negativo significa que no tiene problemas de audicin. Meconio: Negativo significa que hubo presencia de meconio en las primeras 24 horas. En la opcin boca arriba se registra la posicin en que el recin nacido es colocado en la cuna para dormir. El dato se recoge por observacin antes del momento del alta. Negativo significa que el beb fue encontrado en posicin boca arriba al momento de su examen. Las madres deben ser instruidas durante la atencin prenatal y en alojamiento conjunto a colocar sus recin nacidos en posicin boca arriba. SEGMENTO - PUERPERIO:
Este segmento cuenta con seis columnas: Hora/mm Las horas y minutos transcurridos desde el parto o aborto al momento del control. Temperatura. En grados centgrados, con un decimal. Por ejemplo 36.4C. Pulso. Nmero de latidos por minuto. P.A. Anotar resultado de control de la presin arterial consignando los valores de tensin mximos y mnimos en mm Hg (milmetros de mercurio). Por ejemplo. 110/70.
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Invol. Anotar si existe o no buena retraccin o involucin del tero. Se anota en centmetros o traveses de dedo la altura del fondo uterino con respecto al borde superior del pubis. Loquios. Anotar caractersticas de los loquios de la paciente, segn abreviaturas habituales en la institucin. Cuenta adems con ocho filas para el control de la manera siguiente: cada media hora en las primeras 2 horas, a las 6 horas de la ltima toma, por turno, al alta y para anotar en la unidad de salud donde se har atencin puerperal. SEGMENTO - EGRESO DEL RECIN NACIDO:
Se considera Egreso la fecha del ltimo da de la hospitalizacin neonatal vivo o fallecido. Anotar el da y mes en que el nio egres del establecimiento y marcar la condicin. Vivo si se otorga el alta a domicilio estando vivo; vivo despus del traslado si desde el lugar al que fue referido se le otorg el alta vivo; fallece en caso de fallecer en el lugar del nacimiento; fallece despus del traslado si fallece en el lugar al que fue referido. En caso de Aborto y de Muerte Fetal, esta seccin queda en blanco. Edad. Edad al alta en das completos. Si el valor tiene ms de dos dgitos igual consignarlo ya que el programa permite su ingreso. Si es menor de 1 da registrar 0 y marcar el casillero amarillo. Si queda en blanco se considera sin dato. Lactancia. Indicar si hay lactancia al momento del alta. Marcar exclusiva si no recibi ningn alimento distinto a la leche humana en las ltimas 24 horas previas al alta; parcial cuando se aliment adems de con leche humana con frmulas; frmula cuando se aliment con frmulas. Peso al egreso. El peso en gramos del nio, en el momento del egreso. Buena tolerancia oral. Marcar en la casilla si o no segn corresponda. Signos vitales estables. Marcar con una x en la casilla que corresponde a los signos vitales segn los valores encontrados al momento del egreso. Higiene del recin nacido. Aqu se deber anotar los datos relacionados con la higiene del recin nacido segn valoracin realizada. BCG aplicada. Marcar si cuando al momento del egreso el recin nacido lleva aplicada su BCG y marcar no en caso contrario. Nmero de identidad. Se refiere al nmero de identidad del recin nacido que debe ser anotado si fue gestionado antes del alta. Nombre del recin nacido. Anotar el nombre del recin nacido dado por sus padres, en caso contrario se deber anotar los apellidos del recin nacido. Responsable. Anotar el nombre del recurso de salud responsable del alta del recin nacido.
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SEGMENTO - EGRESO MATERNO:
Se considera egreso el ltimo da de la internacin hospitalaria cualquiera sea su condicin al egreso, viva o fallecida. Anotar el da y mes de Egreso de la madre y su condicin. Se marca viva si sta fue su condicin al alta; viva despus de traslado si desde el lugar al que fue referida se le otorga el alta viva; fallece si muere en el lugar en que tuvo el parto; fallece despus del traslado si fallece en otro hospital. Antirubola posparto. Se marcar una X en la casilla si si fue inmunizada en el posparto y en la casilla no si no lo fue. Recibi consejera en PF. Se marcar una X en la casilla si antes de su egreso recibi consejera en mtodos de PF y en la casilla no si no se brind ninguna consejera. Egresada con un Mtodo de PF. Se refiere a mtodos modernos y naturales. Marcar la alternativa que corresponda de acuerdo con el mtodo anticonceptivo elegido, si adems de un mtodo moderno utiliza MELA se marcarn ambos. Se marcar referida cuando de acuerdo a su eleccin decide utilizar un mtodo con posterioridad a su egreso. Marcar ninguna si no eligi ningn mtodo ni fue referida. Responsable. Completar con apellido y nombre del recurso de salud responsable del alta. En el reverso de la HCPB se agreg los grficos de incremento de altura de uterina y la ganancia de peso materno relacionados con la edad gestacional.
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PERCENTILES DE PESO MATERNO

Altura Uterina y Peso Materno Evaluacin Clnica del Crecimiento Fetal y de la Nutricin Materna Desde la semana 13 se presentan los valores correspondientes a los Percentilos 10 y 90 de la Altura Uterina (AU) y del Peso Materno para la Talla y los Percentilos 25 y 90 del incremento de peso materno. Los patrones normales fueron confeccionados por el CLAP*. Evaluacin del Crecimiento Fetal: Debe sospecharse Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) cuando los valores de incremento del peso materno son inferiores a los corresponden al P25 o los de AU inferiores al P10 de sus correspondientes curvas. Si ambos mtodos se utilizan combinados definiendo como sospechosos de RCIU, tanto los valores anormales de la ganancia de peso materno o de la AU, la sensibilidad (capacidad de diagnosticar los verdaderos RCIU) alcanza el 75%. El incremento de peso materno se calcula restando el peso actual al pregravdico. Muchas veces no se cuenta con el peso pregravdico. En este caso debe utilizarse el P10 de la Tabla Peso Materno para la Talla segn la Edad Gestacional. Los casos con sospecha clnica de RCIU, excluidos el oligoamnios, el error de amenorrea, etc., debern ser confirmados por ecografa para descartar los falsos positivos. Clnicamente se sospechar macrosoma fetal, si los valores de la AU superan el P90 del patrn normal; la sensibilidad de este mtodo es de alrededor del 90%. Excluido el polihidramnios, el error de amenorrea, el gemelar, etc., la ecografa confirmar el diagnstico. Evaluacin de la Nutricin Materna: Debe sospecharse subnutricin cuando el incremento de peso es menor que el P25 o el peso para la talla es menor que el P10 de sus respectivos patrones. Si algn valor es mayor que el P90 de su patrn respectivo, debe sospecharse exceso de ingesta o retencin hdrica. (*Fescina R.H. y col. Bol. Of. Sanit. Panam. 95:156,1983 / 96:377, 1984. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 62:221, 1967).
**Las medidas de la AU fueron obtenidos desde el borde superior del pubis hasta el fondo uterino, desplazando la cinta mtrica entre los dedos ndice y mayor.
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PROTOCOLO DE ATENCIN DEL PARTO NORMAL
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1.
INTRODUCCIN
La salud materna se desarrolla dentro de la estrategia de atencin primaria en salud, permite priorizar el desarrollo de acciones y servicios de promocin, prevencin y proteccin que contribuye al fortalecimiento de conductas saludables. El Ministerio de Salud, viene trabajando el desarrollo de la maternidad segura como estrategia efectiva para mejorar la salud materna y perinatal del Pas. La intervencin relacionada para alcanzar uno de los objetivos de la maternidad segura en el mbito institucional es la Atencin calificada del parto y Cuidados Obsttricos de Emergencia; y en el mbito comunitario y a fin de incidir sobre la segunda demora se han impulsado entre las principales estrategias las casas maternas el plan de parto y el SICO. Para la Atencin calificada del parto se garantiza que todas las personas que atienden el parto tengan los conocimientos, aptitudes, el equipo y tecnologa necesaria (Partograma) para realizarlo en una forma limpia y segura y que a su vez tengan los medios para referir de forma oportuna si se presenta una complicacin obsttrica Los cuidados obsttricos esenciales son una estrategia de atencin y organizacin de los servicios para la atencin de las complicaciones obsttricas que contribuyen a disminuir la mortalidad materna y perinatal. Para Garantizar los cuidados obsttricos se requiere contar adems de los insumos y la organizacin de la atencin por niveles, con la competencia de los recursos humanos para la atencin. En el ao 2007 se observ que la mortalidad materna se presenta con un 22% en el embarazo, 23% en el parto y con un 57% en el puerperio. La distribucin por causas, mostr un 59% como obsttrica directa, 26% obsttricas indirectas y 15% por causas no obsttricas. La principal causa de muerte obsttrica directa sigue siendo la Hemorragia, segunda causa de muerte la Hipertensin Gestacional y la tercera la Sepsis Puerperal. El Ministerio de Salud, a la vez que garantiza la vigilancia de la atencin durante el embarazo, parto y puerperio, dise el presente Protocolo de Atencin al Parto, con el propsito de estandarizar la atencin y mejorar la calidad en su entrega a la poblacin nicaragense. La fecha de actualizacin de este protocolo debe ser dos aos despus de su aprobacin e implementacin.
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2.
OBJETIVO
Homogenizar las pautas para la atencin calificada del parto a fin de contribuir en la prestacin de servicios de calidad y consecuentemente en la morbimortalidad materno y perinatal.
3.
POBLACIN DIANA
Ser considerada como poblacin diana y susceptible a toda embarazada que asista a demandar servicios para atencin del parto en las unidades de salud pblicas y privadas.
4.
ACTIVIDADES A REALIZAR
Vigilar la salud materna y fetal. Evaluar la evolucin del trabajo de parto.
5.
DEFINICIN
Parto es la expulsin de un feto vivo o muerto y sus anexos. En condiciones normales el parto acontece cuando el feto ha cumplido integralmente el ciclo de su vida intrauterina y la grvida ha llegado al trmino de su embarazo.
6.
FACTORES DE RIESGO
Edad materna (< 20 aos y > 35 aos). Talla baja (< 1.50 cm). Multiparidad (> 4 hijos). Periodo intergensico corto (Menor de 24 meses). Factores del embarazo actual: Rh(-), PVVS, RPR positivo. Patologas del embarazo (anemia, post-trmino. Poco o excesiva ganancia de peso durante el embarazo.
Antecedentes personales
Situaciones relacionadas al parto Cambios en la intensidad de las contracciones uterinas (Hipertona, Atona uterina). Cambios en la frecuencia de las contracciones uterinas (Polisistolia, oligosistolia). Estado Psquico de la parturienta. Alteraciones en el Borramiento y dilatacin del cuello.
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Variaciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto (Dips I, Dips II, Sufrimiento Fetal Agudo). Trabajo de Parto detenido. Ruptura Prematura de Membranas. Corioamnioitis. Coagulacin Intravascular Diseminada. Sospecha clnica de DCP. Desviacin de la curva real del Partograma.
7.
CLASIFICACIN
Pretrmino: Parto que ocurre entre las 22 y 36 semanas de amenorrea. Clnicamente en este rango se encuentra el parto inmaduro (22 a 27 semanas) y el parto prematuro: (28 a 36 semanas cumplidas). A Trmino: 37 a 41 semanas cumplidas. Postrmino: 42 semanas en adelante.
a) Por la edad gestacional
b) Por la intervencin o no de agentes externos Espontneo (sin intervencin). Provocado o Inducido (con intervencin). c) Por la evolucin fisiolgica Normal o Eutcico. Distcico (hay alteracin contrctil o del mecanismo del parto). d) Por la presentacin del feto Ceflico (vrtice, cara y frente). Plvico (franco de nalgas). Incompleto o completo (de nalgas). e) Por la va del nacimiento Vaginal (espontneo o instrumental-frceps, vacuum extractor). Abdominal (cesrea). f) Por el nmero de fetos nico. Mltiple.
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8.
DIAGNSTICO
El parto tiene tres perodos que son: Primer periodo: Borramiento y dilatacin del cuello uterino, inicia descenso fetal. Segundo periodo: Descenso y Expulsin del feto Tercer periodo. Salida de los anexos fetales (placenta y membranas) Tabla 1. Signos y sntomas segn periodos del trabajo de parto
Signos y sntomas Cuello uterino dilatado menos de 4 cms Cuello uterino dilatado de 4-9 cms. Tasa de dilatacin caracterstica de 1 cm. por hora o ms. Comienza el descenso fetal. Cuello uterino totalmente dilatado (10 cms). Contina el descenso fetal. No hay deseos de pujar. Cuello uterino totalmente dilatado (10 cms). La parte fetal que se presenta llega al piso de la pelvis. La mujer tiene deseos de pujar. Perodo* Primer Primer
Segundo
Segundo
* El tercer perodo del trabajo de parto comienza con el nacimiento del beb y termina con la expulsin de la placenta.
Las acciones para la atencin estn encaminadas a determinar la evolucin del trabajo de parto e incluye las siguientes acciones que se debern realizar: 1. Confirmacin del trabajo de Parto 2. Identificacin de la posicin y presentacin del feto 3. Evaluacin del encajamiento y descenso del feto 8.1. Confirmacin del Trabajo de Parto 8.1.a. Prdromos de trabajo de parto Cuello uterino no dilatado no borrado, contracciones uterinas irregulares. 8.1.b. Inicio del trabajo de parto En Nulparas: Borramiento del 100% y Dilatacin de 3 cms y 3-4 contracciones en 10 minutos de 40- 45 segundos de duracin. En Multparas: Borramiento del 50%, Dilatacin de 3-4 cms y 3-4 contracciones en 10 minutos de 40-45 segundos de duracin. 8.1.c. Trabajo de Parto Borramiento: 50-100%, dilatacin: 4-10 cm, (cuello uterino se dilata 1 cm por hora), contracciones uterinas regulares, comienza descenso fetal.
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8.2. Identificacin de la Posicin y presentacin fetal En este primer momento se debe de identificacin de la posicin, presentacin y variedad de posicin. Posicin Mediante la realizacin de las Maniobras de Leopold por palpacin abdominal se realiza el diagnstico de la posicin del feto en el tero, sta es la relacin que guarda el punto gua con el lado derecho o izquierdo de la pelvis materna, son dos las posiciones: derecha e izquierda. Presentacin La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo en gran parte, y que puede evolucionar por s misma dando lugar a un mecanismo de parto, son dos: ceflica y pelviana. Otra caracterstica de una presentacin normal es una cabeza bien flexionada, con el occipucio ms bajo en la vagina que el sincipucio. El vrtice de la cabeza fetal es la parte que se presenta ms comnmente. Use los puntos de referencia del crneo fetal para determinar la variedad de posicin de la cabeza del feto en relacin con la pelvis de la madre (occipucio, bregma, frente y mentn). Si el vrtice no es la parte que se presenta, maneje igual que si se tratara de una anomala de presentacin. Variedad de Posicin Esta es la posicin que guarda el punto gua con la extremidad de los principales dimetro maternos. Se valorar por medio del examen ginecolgico se evaluar la variedad de posicin. La mayor mortalidad se produce por presentaciones anmalas. Ej.: modalidad de cara, modalidad de frente, modalidad de Bregma, presentacin pelviana, situacin transversa, por lo que la conducta a seguir es la operacin Cesrea. 8.3. Evaluacin del encajamiento y descenso del feto Las contracciones uterinas y los pujos propulsan al feto hacindolo avanzar por el canal del parto hasta su expulsin. El encajamiento corresponde al momento en que la circunferencia mxima de la presentacin franquea el estrecho superior de la pelvis para su penetracin progresiva en el canal pelviano. Se debe auxiliar de los Planos de Hodge para determinar el plano en el que se encuentra la presentacin.
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Figura No 4. Planos de Hodge
El punto de referencia de los Planos de Hodge es el dimetro biparietal del polo fetal Primer plano. Promontorio a borde superior de la snfisis pbica, coincide con el estrecho superior. Cuando el polo fetal llega a este Plano, la presentacin est mvil. Segundo plano. Es paralelo al anterior. Va desde el borde inferior de la snfisis del pubis hasta la segunda vrtebra sacra. Cuando la presentacin lo alcanza est fija. Tercer plano. Paralelo al anterior, est a nivel de las espinas citicas. Cuando la presentacin llega a este plano se considerar encajada. Cuarto plano. Paralelo al anterior, a la altura de la punta del cccix no retropulsado. La Presentacin est profundamente encajada, aqu es donde se produce la rotacin interna del feto.
La cabeza fetal se encaja normalmente en la pelvis materna en una posicin transversa y trota despus al dimetro oblicuo, es decir, con el occipucio del feto en el oblicuo izquierdo de la pelvis. Al descender, la cabeza fetal rota de modo que el occipucio del feto queda hacia el pubis de la pelvis materna.
9.
MANEJO
El manejo clnico se basa en la valoracin del interrogatorio y examen fsico (incluyendo examen obsttrico y examen ginecolgico). A continuacin se presentan las acciones a realizar para la atencin segn los servicios de cada unidad de atencin del parto. 9.1. Atencin en el servicio de Emergencia El servicio de emergencia general obsttrica, es el primer contacto que realiza la parturienta con las unidades de atencin del parto y se brinda en unidades de salud pblica y privada. Los objetivos de la atencin obsttrica en este perodo son diagnosticar el trabajo de parto e identificar el grado de riesgo del parto. En este servicio se debe de tener en cuenta que el proceso del avance del trabajo de parto es dinmico por lo que la persona prestadora del servicio debe de tomar en cuenta que una valoracin es vital para la madre y la /el bebe.
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El personal de salud involucrado en este proceso son los Mdicos/as, enfermera/o y auxiliar de enfermera previamente capacitada/o. Para lograr estos objetivos Los pasos para la valoracin son los siguientes: 9.1.1. Interrogatorio Solicitar carnet de Historia Clnica Perinatal Base, leer e interpretar datos de las atenciones prenatales realizadas. Proceder a completar las secciones de PARTO y ABORTO segn corresponda. Corroborar edad gestacional. Indagar sobre caractersticas de las contracciones y las prdidas vaginales de lquidos (sangre, mucosidad, lquido claro) si las hay. Evaluar la existencia de factores de riesgo (Ver Seccin 6) para determinar si el parto ser atendido en esa unidad de salud o hay que realizar referencia para atencin especializada o en unidades del segundo nivel. 9.1.2. General Estado o apariencia general, color e hidratacin de la piel y mucosas, valoracin de estado neurolgico. Signos vitales (Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca materna, Temperatura, Frecuencia Respiratoria). Peso y talla. Examen Obsttrico Efectuar Maniobras de Leopolds para determinar: Presentacin, posicin, situacin, nmero de fetos y grado de encajamiento del feto. Maniobras de Leopolds Examen Fsico
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La vitalidad fetal se evala mediante la determinacin de los movimientos activos del feto y su frecuencia cardiaca fetal. Caracterizar contracciones uterinas (frecuencia y duracin). Determinar volumen uterino (medicin de altura uterina con cinta obsttrica). Examen Ginecolgico Indagar sobre existencia de infecciones o lesiones de vulva, vagina y crvix. Valorar amplitud y elasticidad de partes blandas. Dilatacin, borramiento y posicin cervical. Salida de lquido transvaginal e Integridad de las membranas ovulares. En el caso de ruptura de stas examinar cantidad-color-olor ruptura de membranas, cuando es sangre realizar abordaje segn Protocolo de Emergencias Obsttricas. Presentacin, variedad de posicin y altura de la presentacin. Proporcin feto-plvica segn existencia de recurso especializado para efectuar valoracin clnica de la pelvis a fin de confirmar su forma y dimensin para el paso del feto (Arco subpbico, lnea innominada, concavidad del sacro, espinas citicas, tuberosidades isquiticas, consistencia del perin, dimetros internos de la pelvis). Los exmenes vaginales (Ver Figura 5) se deben realizar por lo menos una vez cada 4 horas durante el primer perodo del trabajo de parto y despus de la rotura de las membranas realizar los estrictamente necesarios. Registre grficamente los hallazgos en el Partograma. Figura 5. Modo de Realizar examen vaginal
9.2. Atencin en el servicio de Labor y Parto La embarazada en Trabajo de Parto se ingresa a sala de Labor y Parto. Revisar las caractersticas a cumplir para lograr un parto seguro y humanizado (ANEXO 2). Se debe garantizar la evaluacin del estado de la mujer y su hijo/a, as como, tambin la vigilancia de la evolucin de los Periodos de Trabajo de Parto utilizando como instrumento el Partograma. El partograma es un instrumento indispensable para evaluar el curso y la calidad da atencin del parto de forma individual. Este instrumento determina cuando la evolucin
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del parto es normal o no, adems contribuye al diagnstico de la necesidad de oxitcicos y la realizacin de procedimientos como el parto instrumental o la cesrea. Con la paciente ingresada a sala de Labor Iniciar el llenado del Partograma con Curva de Alerta, tan pronto se considere que la parturienta ha iniciado Trabajo de Parto. 9.2.1. Evaluacin del Primer Periodo del trabajo del parto: Borramiento y Dilatacin
Hay cierta variabilidad en cuanto a las caractersticas de este periodo por la influencia de factores interfirientes como amniotoma, drogas, posicin materna. Se considera como indicativo de anormalidad cuando el trabajo de parto est detenido y hay: Luego de 1 hora en las multparas y 3 horas en las nulparas, con contractilidad normal y sin desproporcin cfalo-plvica, la dilatacin cervical permanece estacionaria y la cabeza fetal no ha descendido. El progreso de la dilatacin y del descenso de la presentacin se evaluar por medio del examen genital por va vaginal, el cual debe ser efectuado con cuidado, para no provocar la rotura de las membranas. Cuidados materno-fetales Toma de Signos Vitales incluyendo estado de hidratacin materno: Si se detecta hipotensin, administrar infusin de Solucin Salina. En caso de presentarse cefaleas, fosfenos, acfenos evaluar inminencia de Eclampsia. Investigar signos u otros sntomas acompaantes. Embarazada debe estar en decbito lateral izquierdo e ingerir lquidos azucarados. Se considera la situacin como de ARO si se encuentran signos de Preeclampsia, cambios en la FCF o el tono uterino. Motivar la miccin espontnea (evitar cateterismo) para contrarrestar su accin Inhibidora sobre la contractilidad. Enema evacuante se puede aplicar antes de los 4 cms. de dilatacin (dosis nica), si el proveedor lo considera necesario, para impedir la accin inhibidora ejercida por la replecin rectal sobre la contractilidad uterina y evitar la contaminacin del rea estril por la materia fecal. Orientar a embarazada a que modifique su respiracin entre y durante las contracciones. Si la embarazada ha asistido a cursos de parto psicoprofilctico o sin temor, alintela a aplicar las tcnicas aprendidas. Si se sospecha progreso insatisfactorio del trabajo de parto o trabajo de parto prolongado refiera a especialista, hospitalizacin o manejo segn protocolo de Emergencias Obsttricas. Complicaciones del Primer Periodo Distocias por disminucin o aumento de la contractilidad uterina (Hipodinamia e Hiperdinamia). Distocias seas. Distocias de partes blandas.
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Hipertona uterina. Sufrimiento Fetal Agudo. Disminucin o ausencia de movimientos fetales. Eclampsia, preeclampsia. Presentaciones anmalas del feto. Ausencia del descenso del feto. Trabajo de parto prolongado. Presencia de lquido amnitico con manchas de meconio. 9.2.2. Evaluacin del segundo periodo del trabajo del parto: Descenso y Desprendimiento Fetal
En este perodo se detecta y evala las desviaciones de los lmites fisiolgicos que se pudieran identificar, prevenir traumatismos obsttricos y/o prevenir hipoxia fetal. El segundo perodo comprende el descenso, la rotacin interna y el desprendimiento fetal, los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el segundo perodo del trabajo de parto son: El descenso constante del feto por el canal del parto. La realizacin de la rotacin interna de la cabeza fetal. El desprendimiento del feto, sin dificultades en el moldeamiento de la cabeza fetal. La expresin clnica de estas tres condiciones se manifiesta en el deseo de pujar de la mujer, se debe alentar una adecuada realizacin de los pujos en este momento, coincidiendo con el acm de la contraccin. El moldeamiento de la cabeza fetal se evala a travs de la valoracin de la sutura sagital, pudindose encontrar: Sutura sagital palpable en toda su longitud sin cabalgamiento. Sutura sagital con cabalgamiento pero reducibles. Suturas superpuestas con cabalgamiento pero no reducibles (Sospecha de DCP). Sutura con cabalgamiento mayor de 2cm (sospechar muerte fetal). 17 Cuidados materno-fetales. La utilizacin de ropa limpia y estril, instrumental necesario y asepsia de regin perineal son fundamentales para favorecer las condiciones de asepsia en el nacimiento del-a nio-a, segn se muestra en la figura 6.
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Figura 6 Lavado Perineal
Aliente a la mujer para que adopte la posicin adecuada que permita el pujo (cuclilla, semisentada, sentada, ginecolgica y otras posiciones; salvo si existiera contraindicacin mdica). Si el pulso de la mujer se est acelerando, puede estar deshidratada, hipoglicmica o con dolor. Asegrese de que reciba una adecuada hidratacin, por va oral o IV y administre la analgesia adecuada. Si la presin arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia. Si hay irregularidades en la frecuencia cardaca fetal (menosde120 o ms de 160 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal, proceda a estabilizar y refiera a unidad de mayor capacidad resolutiva. Cualquier posicin o presentacin que no sea la occipito-anterior con un vrtice bien flexionado, se considera una anomala de posicin o presentacin. Si se sospecha progreso no satisfactorio del trabajo de parto o trabajo de parto prolongado, investigue y maneje la causa del progreso lento.18 Es muy importante realizar y evaluar las siguientes actividades: Controles de la contractilidad uterina y los pujos maternos Si hay hipodinamia primitiva, se debe tratar con estimulacin oxitcica y si es hipodinamia secundaria se deber tomar en cuenta las causas de las mismas para descartar contraindicacin del uso de Oxitocina. Se deber estimular una adecuada ventilacin y relajacin de la parturienta entre contracciones. Se recomienda no efectuar amniotoma, hasta alcanzar los 10 cms de dilatacin. Cuando no hay descenso en las nulparas y multparas, esperar 15 minutos para hacer amniotoma (con la presentacin fija o encajada y durante la contraccin). Orientar a la parturienta la tcnica correcta del pujo. Proteccin del perin a fin de evitar desgarros y laceraciones. Evaluar la elasticidad de los tejidos vulvares, perineales y vaginales y el tamao de la presentacin.
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Evaluar la velocidad del descenso de la presentacin y el impulso proporcionado por el pujo materno segn la paridad materna. Permitir el avance de la presentacin manteniendo su flexin hasta que la circunferencia suboccipitobregmtica haya traspasado el anillo vulvar distendido. Solicitar a la parturienta suspender los pujos y mantener su respiracin jadeante. Favorecer el desprendimiento lento, apoyando la mano izquierda sobre la presentacin para que la extensin se realice lentamente, a fin de distender los tejidos para evitar los desgarros. Colocar la mano derecha provista de una gasa estril sobre el perin, abarcndolo entre el pulgar y un lado de los dedos restantes del otro, sostenindole la presentacin para que no se efectu su avance y extensin bruscamente, acercndose a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del perin, con lo que disminuye la tensin. Favorecer la expulsin, siempre con la mxima lentitud posible. Figura 7 Perodo expulsivo
Expulsin ceflica
Restitucin
Rotacin Externa
Expulsin fetal
Controle la cabeza y los hombros del beb a medida que se expulsen, asegurndose de que los hombros hayan girado hacia la lnea media para prevenir una extensin de la episiotoma. Simultneamente pdale a la mujer que jadee o que realice pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se expulsa la cabeza del beb
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Para controlar la expulsin de la cabeza coloque los dedos de una mano contra la cabeza del beb, para dirigir el desprendimiento de la misma, con la otra mano proteja con delicadeza el perin para proteger los desgarros por el mentn fetal. Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, asegrese que la misma haya cumplido la restitucin y la rotacin externa.20 Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebe pdale a la mujer que deje de pujar. Aspire la boca y nariz del beb solo si hay excesiva cantidad de lquido amnitico o presencia de meconio. Revise con los dedos alrededor del cuello del beb, para detectar presencia de circulares del cordn umbilical. Si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb. Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, coloque dos pinzas en el mismo (a fin de asegurar los extremos del cordn seccionado) y crtelo antes de desenrollarlo del cuello.21 Levante la cabeza del beb hacia delante para extraer el hombro posterior, efectuando proteccin perineal de la salida del hombro posterior, para prevenir desgarros o extensin de la episiotoma cuando su prctica est indicada. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras ste se desliza hacia fuera. Mantenga al beb al nivel del perin hasta que el cordn deje de pulsar, inmediatamente despus corte entre las pinzas el cordn. Coloque al beb sobre el abdomen de la madre despus de pinzado y cortado el cordn y proceda a pinzar y cortar el cordn umbilical dentro de los tres minutos de nacido. o Seque al beb por completo, lmpiele la cara y aspire nuevamente la boca y nariz slo si hay excesiva cantidad de lquido amnitico o presencia de meconio y evalu su respiracin. Si existe una dificultad en la extraccin de los hombros, sospeche una distocia de hombros. La mayora de los bebs comienzan a llorar despus de los primeros 30 segundos de nacidos. Si el beb llora o respira (ascenso del trax por lo menos 30 veces por minutos), deje al beb con la madre en la sala de parto si la madre est apta. Si el beb no respira dentro de los primeros 30 segundos, pida ayuda y adopte los pasos necesarios para reanimar al beb. Asegrese de que el beb se mantenga tibio y en contacto piel a piel con la madre.
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Cubra al beb y, asegrese de que la cabeza est cubierta para evitar enfriamiento. Si la madre no se encuentra en buenas condiciones deposite al beb para su cuidado en el personal que apoya la atencin del parto (pediatra, enfermera).
Prevea la necesidad de reanimacin y prepare un plan para conseguir ayuda para el beb, especialmente si la madre tiene antecedentes de eclampsia, sangrado, trabajo de parto prolongado u obstruido, parto pretrmino o infeccin.
Examine con cuidado para detectar extensiones y otros desgarros, para repararlos. Proporcione alojamiento conjunto. Realizacin de episiotoma solo si es imprescindible La episiotoma no se debe realizar como procedimiento de rutina. Si se estima que los factores que predisponen a desgarros son insuperables, se debe efectuar infiltracin perineal con anestesia local antes de iniciado el desprendimiento, para posteriormente realizar una episiotoma. La episiotoma debe considerarse slo en los casos de: Parto vaginal complicado: nulparas con perin resistente, parto de nalgas, distocia de hombro, parto con frceps, extraccin por vaco (vacuum) o ventosa obsttrica, cicatrizaciones de mutilacin de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado mal curados, sufrimiento fetal. Revise los principios generales de atencin y aplique una solucin antisptica al rea perineal. Brinde apoyo emocional y aliento. Use infiltracin local con Lidocana al 2%, pero antes asegrese que no haya alergia conocida a la Lidocana o a medicamentos relacionados.
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Tcnica de aplicacin de Lidocana al 2% Infiltre por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perineo y profundamente en el msculo perineal, utilizando alrededor de 10 ml de solucin de Lidocana al 2%. Aspire (hale el mbolo) para asegurarse que no ha penetrado en un vaso sanguneo, si sale sangre con la aspiracin, extraiga la aguja. Vuelva a verificar la posicin con cuidado e intente nuevamente. Nunca inyecte si aspira sangre. La mujer puede sufrir convulsiones y morir si se produce inyeccin IV de Lidocana. Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego pellizque la incisin con una pinza. Si la mujer siente el pellizco, espere 2 minutos ms y vuelva a probar. Coloque tempranamente el anestsico para permitir que tenga tiempo suficiente de producir efecto. Espere para realizar la episiotoma hasta que se haya adelgazado el perineo y se vean 3-4 cms de la cabeza del beb durante una contraccin. Al realizar una episiotoma se producir sangrado. Por lo tanto, no debe hacerse con demasiada anticipacin. Provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel, coloque dos dedos entre la cabeza del beb y el perineo. Use las tijeras de Lister o Mayo recta para cortar el perineo cerca de 3-4 cms en direccin mediolateral (Ver Figura 9). Figura 9: Uso de Tijeras en Corte de Perin
Complicaciones del Segundo Perodo Fase expulsiva prolongada. Complicaciones de la Episiotoma: o Hematoma, abra y drene. Si no hay signos de infeccin y se ha detenido el sangrado, vuelva a cerrar la episiotoma. o Si hay signos de infeccin, abra y drene la herida. Retire las suturas infectadas y debride la herida. o Si la infeccin es leve, no se requiere antibiticos. o Si la infeccin es severa pero no involucra los tejidos profundos, referir para valoracin. o Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando necrosis referir URGENTEMENTE para valoracin e inicie administracin de doble antibioticoterapia:
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Dosis inicial o de carga: Ampicilina 4 gr. IV, o Penicilina Cristalina 4 millones unidades internacionales IV y refiera a la unidad de mayor resolucin. La Dosis de mantenimiento para estos casos ser: Ampicilina 2 gm IV, cada 4 o 6 horas o Penicilina Cristalina 2 millones de unidades internacionales cada 4 o 6 horas. Agregar a cada una de las opciones: Gentamicina 80 mg IV, cada 12 horas 160 mg IV, diaria (si existen problemas renales o peso menor de 60 kg, administrar 1.5 mg por Kg de peso cada 12 horas25
En el caso de desgarros de segundo grado o prolongacin de la episiotoma referir. Hemorragia. Canalice con brnula No.16 o de mayor calibre, estabilice hemodinmicamente con Solucin Salina Normal al 0.9% o Ringer y valore traslado a unidad de salud de mayor resolucin. 9.2.3. Evaluacin del tercer periodo del trabajo de parto: Expulsin de placenta y membranas
El tercer periodo es normal si se observan los signos de desprendimiento de la placenta los cuales comienzan a aparecer posterior al nacimiento del beb, La mujer siente fuertes contracciones uterinas, similares en intensidad y frecuencia menores a las del parto, indoloras al inicio, pero luego dolorosas lo que indica el desprendimiento placentario Signos: El tero se ubica a nivel umbilical por unos momentos (ascenso del cuerpo uterino empujado por la placenta y el hematoma retroplacentario), y luego est a unos 2 cms por debajo del ombligo (producto de la salida de la placenta a la vagina), posterior a la expulsin el tero tiene consistencia leosa. Hay salida de sangre de los genitales entre 300 y 500 ml., siendo a veces un poco mayor en las multparas. Esta se detiene en cuanto se expulsa la placenta y el tero se retrae. Hay descenso de la pinza colocada en el cordn umbilical. Hay ausencia del ascenso del cordn por la vagina al elevar el tero sobre el pubis a travs de la pared abdominal. Cuidados materno-fetales Vigilar cara y signos vitales de la parturienta. Vigilar la prdida sangunea. Actuar para recibir la salida de la placenta, retorcerla sobre su eje o sostenerla en las manos al mismo tiempo que se trata de elevar el tero sobre el pubis (alumbramiento natural).
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Vigilar constitucin de globo de seguridad de Pinard que es el signo de garanta de hemostasia perfecta. Realizar cuidadosa revisin de placenta y membranas, de stas ltimas caracterizar su integridad en extensin y espesor. NO ABANDONAR A LA PARTURIENTA HASTA TRANSCURRIDO UN PLAZO DE 2 HORAS. Manejo Activo: Tercer Perodo del parto El manejo activo (expulsin activa de la placenta) pretende reducir el sangrado durante el alumbramiento y en el puerperio inmediato, por ende, prevenir la hemorragia post parto. Reduce los requerimientos de transfusin sangunea y los tiempos de estancia por las complicaciones derivadas de su no utilizacin. En el manejo activo se incluye: La administracin inmediata de 10 UI de Oxitocina intramuscular. El pinzamiento y seccin del cordn umbilical durante los tres minutos despus del nacimiento. La tensin controlada y suave del cordn umbilical durante la contraccin uterina. El masaje uterino (fndico suave) posterior a la extraccin de la placenta. Administracin inmediata de 10 UI de Oxitocina IM. Dentro del minuto despus del nacimiento del beb, palpe al abdomen para descartar la presencia de otro u otros bebs. Aplicacin de 10 UI de Oxitocina IM, inmediatamente despus del nacimiento del beb (en el primer minuto), pero antes del nacimiento de la placenta, an cuando se ha utilizado Oxitocina para inducto-conduccin. Para este fin, al preparar el equipo de atencin de partos, debe servirse tambin una jeringa descartable cargada con las 10 UI de Oxitocina. El sitio de aplicacin puede ser en el brazo (msculo deltoides), si hubiese otro recurso de salud que lo est apoyando, o con mayor frecuencia en el muslo (particularmente cuando se encuentra atendiendo el parto solo/a). La Oxitocina se prefiere porque produce efecto 2-3 minutos despus de la inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y se puede usar en todas las mujeres. Si no se dispone de Oxitocina, administre Ergometrina 0.2 Mg. IM o Prostaglandinas. Antes de administrar estos medicamentos asegrese de que no exista ningn otro beb. No administrar Ergometrina a mujeres con preeclampsia, eclampsia o presin arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vasculares.
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Tensin controlada y suave del cordn umbilical durante la contraccin uterina. Se realiza durante la contraccin y despus de haber observado los signos de desprendimiento. Si se efecta sin contraccin puede provocarse una eversin uterina. Pinze el cordn umbilical cerca del perineo, usando una pinza Forester (de ojo). Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilice el tero aplicando contratraccin durante la traccin controlada del cordn umbilical, determine si al hacer tensin del cordn se transmite movimiento al cuerpo uterino, si ste no se moviliza significa que la placenta se ha desprendido y se puede continuar la tensin controlada del cordn. Si hay contraccin uterina, mantenga firme el tero y ejerza contratraccin, mientras se efecta la tensin leve del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin uterina. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero (2-3 minutos). Cuando el tero se redondee o el cordn se alargue (signo de desprendimiento placentario), hale del cordn hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta, ocurre pequeo sangrado transvaginal y hay contraccin uterina. Con la otra mano, contine ejerciendo contratraccin sobre el tero. Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada del cordn umbilical (es decir, si no hay ningn signo de separacin placentaria), no contine halando del cordn y efecte lo siguiente: o Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el tero est bien contrado nuevamente. Si es necesario, utilice una pinza de ojo para pinzar el cordn ms cerca del perineo a medida que se alargue. o Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del cordn umbilical, manteniendo la contratraccin. o Nunca aplique traccin al cordn umbilical (haln) sin contratraccin (pujo) por encima del pubis con la otra mano. aplicar la
Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden desgarrarse. Sostenga la placenta con las dos manos y hgala girar con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas (Maniobra de Dubln). Hale lentamente para completar la extraccin. Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte superior de la vagina y el cuello uterino provisto de guantes estriles o sometidos a desinfeccin de alto nivel y utilice una pinza de ojo para retirar cualquier trozo de membrana retenido. Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est ntegra. Primero revise la cara fetal y luego, invirtindola, examine la cara materna colocndola sobre una superficie plana, asegrese que no le falte un cotiledn. Observe las membranas desde el sitio de rotura, tratando de reconstruir la bolsa
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amnitica. Si falta una porcin de la superficie materna o hay desgarro de membranas vascularizadas, sospeche retencin de fragmentos placentarios. Si se produce una inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su posicin. Si se ha arrancado el cordn umbilical, pudiese ser necesaria la remocin manual de la placenta con la realizacin inmediata de masaje uterino. ES UN ACTO DE EMERGENCIA a fin de EVITAR MUERTE MATERNA POR HEMORRAGIA (Ver Anexo 12 de Protocolo de Atencin de Emergencias Obsttricas). Figura 11. Remocin manual de la placenta
Remocin manual de la placenta Las indicaciones para realizar la extraccin manual de la placenta, es retencin de esta por ms de 15 minutos con manejo activo, y 30 minutos sin manejo activo, luego de producido el nacimiento (Realice abordaje segn Protocolo de Emergencias Obsttricas, Anexo 12). Masaje uterino Practique peridicamente el masaje uterino con el fin de estimular la contraccin uterina y la formacin del globo de seguridad de Pinard. Debe orientarse a la parturienta a fin de que contine practicndose el masaje uterino. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las primeras 2 horas. Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el masaje uterino. Revisin del canal del parto Realice examen sistemtico sin excepcin del canal del parto, provisto de guantes estriles y utilice una pinza Forester para retirar cualquier trozo de membrana retenida. Segmento uterino inferior. Crvix: Con pinzas de Forester en toda su extensin. Vagina: Paredes anterior, posterior y laterales derecha e izquierda. Genitales externos: Vulva y Perin.
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Examine cuidadosamente y repare cualquier desgarro antes de realizar la episiorrafia. (Ver anexo No 15 de las complicaciones obsttricas) (Ver Figura 12). Figura 13 Reparacin de Desgarro Cervical
Reparacin de la episiotoma: Es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol (Vicryl) son preferibles a las de Catgut cromado debido a su fuerza de tensin, sus propiedades no alergnicas, su baja probabilidad de complicaciones infecciosas y dehiscencia de la episiotoma. El Catgut cromado es una alternativa aceptable, pero no es lo ideal. Aplique una solucin antisptica al rea alrededor de la episiotoma. Si la episiotoma se extiende a travs del esfnter anal o la mucosa rectal, maneje de igual manera que los desgarros de tercer o cuarto grado, respectivamente Cierre la mucosa vaginal con una sutura continua 2-0. Comience la reparacin cerca de 1 cm. por encima del ngulo (parte superior) de la episiotoma. Contine la sutura hasta el nivel de la abertura vaginal. En la abertura de la vagina, junte los bordes cortados de la abertura vaginal. Lleve la aguja por debajo de la abertura vaginal y hgala pasar a travs de la incisin y anude. Cierre el msculo perineal utilizando suturas interrumpidas con hilo Catgut 2-0 (o subcuticulares). (Ver Figura 10). Cierre la piel.
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Figura 14 Episiorrafia por planos
Mientras realiza la episiorrafia brinde consejera acerca de: Cuidados e higiene de la episiorrafia, especialmente despus de defecar. Abstinencia sexual no menor a 6 semanas. Consejeria sobre panificacin familiar pos evento obsttrico. Cuidados e higiene del recin nacido. Principalmente la vacunacin, lactancia materna, cuidados del ombligo. Signos y sntomas de alarma maternos y fetales durante el puerperio. 9.3. Control y seguimiento inmediato (dos horas post parto): Finalizada el alumbramiento dirigido y atencin inmediata del recin nacido/a, y antes de reparar la episiotoma se debe: Tomar los Signos vitales de la madre cada 30 minutos. Vigilancia del sangrado cada 30 minutos. En las dos primeras horas postparto y luego por turno. Registro de los datos de la atencin en el expediente. Llenando las casillas del puerperio y egreso materno. Evale el aspecto general: color de la piel, estado de conciencia, estado de los miembros inferiores, estado del perin y suturas. Asegurarse que hay buena involucin uterina o sensibilidad uterina as como la presencia del globo de seguridad de Pinard.
El control de la parturienta despus del parto se realizara durante dos horas en la sala de partos, con el propsito de prevenir la hemorragia por desgarros no diagnosticados, hematomas y atona o inercia uterina en el post parto.
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Brinde consejera sobre: Abrigo, hidratacin, vigilancia del sangrado apego precoz, deambulacin temprana, higiene personal y genital, curacin de episiotoma si existiera. Suplemento de vitamina A, hierro y acido flico y multivitaminas. Exmenes de control: hematocrito, y examen general de orina. Deteccin precoz de signos de alarma. 9.4. Criterios de alta mdica de labor y parto: 1. Toda purpera que no presente sangrado, signos o sntomas de infeccin y signos vitales dentro de lmites normales. 2. Todo recin nacido cuyos signos vitales se encuentren dentro de lmites normales y sin evidencias de malformaciones congnitas que pongan en riesgo su vida. 3. Caractersticas de loquios no mal olientes y no hemorrgicos. 4. Involucin uterina adecuada. 5. Ausencia de fiebre, taquicardia, presin arterial alta o baja. 6. Buena coloracin de la piel. 7. Ausencia de dolor a la palpacin del tero.26
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10. BIBLIOGRAFA
1. Republica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Segundo Nivel de atencin. 2. Gua para el abordaje de las Emergencias Obsttricas. UNICEF. 2004. 3. Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial.2002. 4. Contusalud. com /Embarazo: 12/07/ 2005. 5. Ricardo L. Schwarcz. Carlos a. Diverges. A. Gonzalo Daz Ricardo H. Fescina. Obstetricia. Cuarta Edicin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2003. 6. Ministerio de salud. Republica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua Metodologica para la elaboracin de Protocolos. Managua, Nicaragua, Junio 2005. 7. Normas Nacionales para el embarazo, parto y puerperio de bajo riesgo. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Direccin del I Nivel de atencin. 2005. 8. Plan Nacional de Salud, 2004- 2015. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Septiembre 2004. 9. Ministerio de Salud de Nicaragua. Anlisis de la situacin de Salud 1997-2002. 10. Salud materna e infantil en Nicaragua. Avances y desafos 2005. Da mundial de la Salud 2005. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. OPS. OMS. UNFPA. UNICEF. 11. Derek Llewellyn Jones. Ginecologa y obstetricia. Sptima Edicin. Impresiones Harcourt. Madrid. 2000. 12. Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas.
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11.
ANEXOS
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Anexo 1. Uso del partograma

El partograma es un instrumento indispensable para evaluar el curso y la calidad da atencin del parto de forma individual. Este instrumento determina cuando la evolucin del parto es normal o no, adems contribuye al diagnostico de la necesidad de oxitcicos y la realizacin de procedimientos como el parto instrumental o la cesrea. Con la paciente ingresada a sala de Labor Iniciar el llenado del Partograma con Curva de Alerta, tan pronto se considere que la parturienta ha iniciado Trabajo de Parto. Llene en el partograma los datos generales de identificacin de la usuaria: Nombres y Apellidos, numero de expediente y fecha de elaboracin del mismo. En la hora real en que inicia la elaboracin del mismo, registre la Tensin Arterial, pulso, posicin materna {LD: Lateral Derecho, LI: Lateral Izquierdo, D: Dorsal (acostada boca arriba), SS: Semisentada, S: Sentada, PC: Parada o Caminando)}, intensidad de contracciones (+: dbil, ++: normal, +++: fuerte), localizacin del dolor (SP: suprapbico, S: sacro). Si es requerido, utilizar las casillas de Observaciones; stas casillas se encuentran en la parte inferior del partograma, con las letras a, b, c, d... hasta la letra o. Cada una de estas letras se corresponde con el tiempo real representado en el partograma. Si tuviese que anotar una observacin, cuya interpretacin lleve a una decisin de diagnstico, de tratamiento y/o de referencia; marque con un asterisco la letra correspondiente. Por ejemplo, si a las 11:00 AM realiz la primera valoracin y hay observaciones que hacer, marque la letra a con un asterisco y en una hoja adicional en blanco registre los comentarios diagnsticos, de tratamiento y/o de referencia. Si 15 minutos despus (11:15 AM) realiz otra valoracin, no marque la letra b con asterisco, sino que utilice nuevamente la letra a, pero en esta ocasin regstrela como a.2., siguientes valoraciones en la misma hora en tiempo real, pueden ser registradas como a.3, a.4, etc. Ejm: a.2: 11:15 AM. Se encuentra que la actividad uterina se ha detenido... (Descripcin de la situacin encontrada), por lo que consideramos que cursa con... (Diagnstico), tomando la decisin de... (Accin teraputica y/o de referencia a otro nivel de atencin). Otros elementos que debe valorar desde el inicio del trabajo de parto, en el Partograma son: Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), el cual se representa por un cuadrito en el tiempo real correspondiente, tomando como valores de referencia para graficar, los que se encuentran en la parte derecha del Partograma. En el Partograma se pueden graficar FCF que van desde 90 por minuto, hasta 200 por minuto. La frecuencia cardiaca fetal se debe tomar de la siguiente manera: La Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) debe de medirse entre contracciones (perodo de relajacin). Tome la FCF por un minuto completo y durante 15 segundos multiplicado por 4, para la bsqueda de dips tipo II, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa (a partir de los 4-5 cms. De dilatacin) y durante cada 5 minutos durante el segundo periodo (periodo expulsivo), cuando se investiga el dips II, ste debe considerarse positivo cuando una cada transitoria de la FCF con respecto a la basal tenga una amplitud mayor de 15 latidos por minuto. Si bien se considera normal FCF entre 120 y 160 por min., la variabilidad normal no debe exceder los 12 latidos; si hay bradicardia (FCF menor de 120) o taquicardia (FCF mayor de 160) en perodo de rebajamiento sospeche sufrimiento fetal. Debe anotarse e interpretarse adems, las variaciones de FCF que correspondan a DIPS Tipo I, DIPS Tipo II y a DIPS Variables que se pueden auscultar e identificar durante las contracciones uterinas.
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Actividad Uterina La frecuencia de las contracciones uterinas en 10 minutos, se grafica utilizando un triangulito en el tiempo real del Partograma correspondiente a la valoracin. Lo normal en el Trabajo de Parto, es que se produzcan 3 a 5 contracciones uterinas en 10 minutos. A medida que el trabajo de parto va progresando, las contracciones uterinas aumentan en frecuencia, intensidad y duracin. Las variaciones de las contracciones uterinas, deben interpretarse: Si bien en el Trabajo de Parto, se considera normal 3 a 5 contracciones uterinas en 10 minutos; de 40 a 60 segundos de duracin y de intensidad normal (++), variaciones en cualquiera de estos parmetros requieren una interpretacin, que deben derivar en acciones diagnsticas, teraputicas y/o de referencia para la parturienta. Dilatacin Cervical Se grafica utilizando un Punto en el tiempo real que se corresponde con la dilatacin cervical. El graficar correctamente la dilatacin cervical nos permite elaborar adecuadamente la Curva Real y la Curva de Alerta. Recuerde, vigilancia del trabajo de parto no significa estar haciendo tactos vaginales, sino la valoracin integral de la parturienta. La utilizacin adecuada del Partograma, permite incluso reducir el nmero de tactos que se realizan a la parturienta, reduciendo las molestias y el riesgo de infecciones. Si las membranas ovulares se hubiesen roto espontneamente, en tiempo real debe registrarse (REM Ruptura Espontnea de Membranas), o si sucediere al momento de realizar un tacto vaginal, ya sea accidentalmente o por una indicacin precisa, en tiempo real debe registrarse (RAM Ruptura Artificial de Membranas). Al momento de realizar el tacto vaginal, adems de precisar la dilatacin cervical, se debe valorar la Variedad de Posicin de la presentacin. Recuerde que la variedad de posicin de la presentacin ceflica mas frecuente, es la Occipito Izquierda Anterior (OIA), seguida por la Occipito Derecha Posterior; por lo tanto estas son las primeras variedades de posicin que todo trabajador de la salud que atiende partos debe tratar de identificar. Si se observa la salida de meconio de forma espontnea o se identifica ste al realizar el tacto vaginal, en el Partograma, en tiempo real, la presencia de Meconio debe registrarse M. Los Planos Hodge, de acuerdo al grado de encajamiento y descenso de la presentacin, deben graficarse segn corresponda a cualquiera de los planos: I, II, III, IV. Si la presentacin fue graficada adecuadamente basado en un examen confiable, lo lgico es que en el avance del trabajo de parto se registre un descenso de la cabeza fetal, no un ascenso. La Curva Real que debe elaborarse en todo Partograma, resulta de la unin con una lnea continua de los diferentes puntos correspondiente a los tactos realizados por la persona que examina. La curva real debe elaborarse desde el primer contacto con la parturienta en trabajo de parto, hasta el momento del nacimiento. Al monitorear el Partograma con curva de alerta y no encontrar una curva real graficada hasta el momento del nacimiento traduce que:
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A la parturienta le fue realizada una operacin cesrea, por lo tanto no se grafic la curva real hasta el final, pero adems en las notas se encontrar la descripcin de por qu se decidi la realizacin de esta ciruga. La parturienta fue referida a otra unidad de salud de mayor nivel de resolucin. Una copia del Partograma con curva de alerta, debe acompaar toda referencia a otra unidad de salud, en donde se refleja el diagnstico y motivo de traslado. La Curva de Alerta (lnea punteada) deber iniciarse, en los casos de parturientas que llegan con poca dilatacin, al momento que la Curva Real se intercepta con la Lnea de Base (la lnea de base es una lnea continua impresa en el Partograma que se encuentra entre los 4 y 5 cms de dilatacin cervical). Este punto de interseccin deber ser marcado no con un punto, ya que se confundira con otro tacto realizado, sino con un cero pequeo (0) y que se denota como punto cero, punto de inicio o punto de partida. En situaciones en donde la parturienta llegue con trabajo de parto avanzado, la elaboracin de la curva de alerta se iniciar segn corresponda, de acuerdo a la informacin obtenida a travs del tacto vaginal, es decir: 4.5 cms, 5 cms, 6 cms, 7 cms, 8 cms, 9 cms, 10 cms. Si llega en perodo expulsivo y el parto es inminente, puede realizarse posterior al nacimiento. Elaboracin de la Curva de Alerta: El recurso de salud que vigila el trabajo de parto o atiende partos, debe seleccionar de forma correcta, de acuerdo a las caractersticas de la parturienta, la columna correspondiente a ese caso particular en una de las 5 variantes: Vertical: Todas, con membranas ntegras, no importando la paridad (Vertical significa caminando, parada o sentada). Horizontal: hay 2 categoras Multparas y Nulparas; cualquiera sea la paridad, puede estar con membranas ovulares ntegras o rotas. Este patrn de construccin puede seleccionarse mediante el uso de flechitas ascendentes o resaltando el contorno de la columna seleccionada. Debe compararse e interpretarse la curva real que se va obteniendo en los diferentes tactos realizados, con la curva de alerta previamente elaborada: La Curva de Alerta es el tiempo mximo normal (en base al Percentil 10) que puede durar el trabajo de parto. Normalmente, en ninguna situacin la Curva Real debe cruzar la Curva de Alerta (Trabajo de Parto Prolongado u Obstruido). Tampoco es normal que la Curva Real sea vertical y que se aleje demasiado de la Curva de Alerta (Trabajo de Parto Intempestivo o Parto Precipitado por hiperdinamia uterina inducida o espontnea), lo cual tambin trae serias complicaciones al binomio materno-fetal. Los cambios de patrones en la curva de alerta deben graficarse en el Partograma: De posicin vertical a horizontal, de membranas ntegras a rotas. Cuando la parturienta cambia de posicin vertical (caminando, de pie, sentada) a horizontal (acostada), o bien que se rompan las membranas; inmediatamente con la nueva valoracin se debe cambiar el patrn de construccin de la curva de alerta por la nueva correspondiente, modificando la curva de alerta a partir de la dilatacin graficada en la curva de alerta previa.
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Anexo N 2 Prcticas que se deben brindar en la atencin de un parto seguro y humanizado

Relacionadas con el servicio y proveedor/a Vigilar la buena evolucin del parto y tome las decisiones que ms convengan a la parturienta y a su hijo-a. Contar con lo necesario para atender el nacimiento y posibles complicaciones. Cumplir tcnicas de asepsia y antisepsia en todos los procedimientos a realizar. Utilizar guantes estriles para realizar cada valoracin ginecolgica. Lavarse las manos con agua y jabn despus de examen ginecolgico si tuvo contacto con lquidos vaginales. Lavarse las manos con alcohol gel antes y despus de cada examen ginecolgico. No usar lavados rectales, no rasurar la regin vulvar de forma rutinaria. Los exmenes vaginales deben realizarse una vez cada 4 horas previo lavado de reas vulvar y perineal. No romper membranas ovulares innecesariamente. Slo en casos precisos realizar episiotoma (Ver ms adelante). Ayudar a que la placenta salga a tiempo y completa. Examinar los genitales para asegurarse que no quedan desgarros sin reparar. Tratar con respeto y amabilidad a la parturienta y acompaante. No divulgar lo comunicado por la parturienta. Respetar las costumbres y creencias que beneficien a la parturienta y su nio-a. Permitir que est presente la persona que la parturienta elija para que la acompae en la atencin del parto, siempre y cuando no interfiera en los procedimientos a realizar. Relacionados con la parturienta Motivar a la parturienta a ingerir lquidos azucarados y/o sopas durante los dolores de parto. Respetar el derecho de la parturienta a caminar (siempre y cuando las membranas ovulares estn ntegras) y buscar la posicin ms cmoda para su parto (si no existe ninguna contraindicacin mdica). Secar, abrigar y entregar el-la recin nacido-a a la madre en cuanto nazca. Asegurar valoracin continuar de la madre y su hijo-a en las primeras horas posteriores al parto para evitar y tratar las complicaciones. Proporcionar informacin a la parturienta y su familia sobre su salud y la de su hijo.
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ANEXO 3. Evale el estado del feto

Ausculte la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) inmediatamente despus de una contraccin. Tome la FCF por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa (a partir de los 4-5 cms de dilatacin) y cada 5 minutos durante el segundo perodo (perodo expulsivo, que inicia con la dilatacin completa del cuello). Si hay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal (menos de 120 o ms de 160 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal. Si hay rotura de membranas Observe y registre el color del lquido amnitico que se escurre: o o La presencia de meconio espeso indica la necesidad de monitoreo continuo y posible intervencin para el manejo del sufrimiento fetal. La ausencia de salida de lquido despus de la rotura de membranas, es una indicacin de reduccin del volumen del lquido amnitico que podra estar asociada a sufrimiento fetal.
Brinde apoyo continuo durante el Trabajo de Parto (TdeP) y el Parto. Aliente a la parturienta para que cuente con el apoyo personal de una persona de su eleccin durante el Trabajo de Parto (TDP) y el parto. Aliente al acompaante elegido para el parto para que brinde su apoyo donde las condiciones de infraestructura fsica lo permitan. Proporcione a la persona acompaante un asiento al lado de la parturienta. Aliente a la persona acompaante para que brinde apoyo adecuado a la mujer durante el TdeP y el parto (frotarle la espalda, limpiarle la frente con un pao hmedo, ayudarla a moverse). Si la embarazada ha asistido a cursos de parto sin dolor, o psicoprofilaxis, alintela a aplicar las tcnicas aprendidas. Ponga en prctica medidas de asepsia para garantizar un parto seguro Lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de cada examen. Asegrese de la limpieza de las reas de la unidad de salud destinadas al trabajo de parto y el parto. Limpie de inmediato todos los derrames que ocurran. Asegure la movilidad Aliente a la embarazada para que se mueva libremente (si no hay contraindicacin para esta actividad). Manifieste su apoyo por la posicin que la parturienta elige para el trabajo de parto y el parto, por ejemplo, deambulando, sentada, en cuclillas, etc.
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Asegrese de que exista comunicacin y apoyo satisfactorios por parte del personal. Explique a la embarazada todos los procedimientos, solicite la autorizacin correspondiente y converse con ella sobre los hallazgos. Cree una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto hacia los deseos de la parturienta. Asegure la privacidad y la confidencialidad. Mantenga el aseo de la parturienta y del ambiente que la rodea. Oriente a la embarazada para que se lave, se bae o se duche al inicio de Trabajo de Parto. Aliente a la parturienta para que vace su vejiga con regularidad. Aliente a la embarazada para que ingiera lquidos claros. Si la embarazada est visiblemente deshidratada o se cansa durante el trabajo de parto, asegrese de que se le administren lquidos, esto es importante, an en las etapas finales del trabajo de parto. Ensele a la parturienta las tcnicas respiratorias para el trabajo de parto y el parto. Alintela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada espiracin. Asista a la embarazada que est ansiosa, atemorizada o con dolor durante el trabajo de parto: Elgiela, alintela y tranquilcela. Infrmele sobre el proceso y el progreso del trabajo de parto. Escchela y sea sensible a sus sentimientos. Si la mujer est muy afectada por el dolor Sugiera cambios de posicin. Alintela a que se mueva. Aliente al acompaante para que le realice masajes en la espalda o le sostenga la mano y le pase una esponja por la cara entre una contraccin y otra. Fomente el uso de las tcnicas respiratorias. Alintela para que tome un bao o una ducha.
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Anexo N 5. Maniobras para el control del sangrado uterino

ACompresin bimanual del tero Preparacin del personal Deben intervenir un mnimo de dos personas, por lo menos una de ellas capacitada en la tcnica. El personal de apoyo constantemente estar conversando con la paciente, vigilando sus funciones vitales y reacciones. Antes del procedimiento se debe revisar que todos los materiales se encuentren disponibles, y seguir las medidas de bioseguridad correspondientes a todo acto quirrgico. Actividades previas Insumos para colocar va intravenosa. Guantes estriles. Lubricante y antisptico local. Ropa de atencin del parto. Jabn y agua. Precauciones Durante este procedimiento proteja su piel de salpicaduras de sangre. Use una bata con mangas largas. Sobre sta pngase los guantes estriles, cubriendo los puos de su ropa. Procedimiento inicial Observe si hay signos de shock. Mientras hace la preparacin, pida a su asistente que haga un masaje uterino externo o compresin bimanual externa o que sostenga el tero. Coloque una va segura y pasar solucin salina o Ringer a chorro (esto ayudar a prevenir el shock). Introduzca una mano en la vagina y forme un puo. Coloque el puo en el fondo del saco anterior y aplique presin contra la pared anterior del tero. Con la otra mano presione profundamente en el abdomen por detrs del tero aplicando presin contra la pared posterior del tero. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado y la contraccin del tero. Compresin bimanual del tero. BCompresin de la aorta abdominal Otra alternativa consiste en comprimir la aorta:
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Aplique presin hacia abajo con un puo cerrado sobre la aorta abdominal directamente a travs de la pared abdominal. El punto a comprimir queda por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda. Las pulsaciones articas pueden sentirse fcilmente a travs de la pared abdominal anterior en el perodo del post parto inmediato. Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresin sea adecuada. Si el pulso es palpable durante la compresin, la presin ejercida por el puo es inadecuada. Si el pulso femoral no es palpable, la presin ejercida es adecuada. Mantenga la compresin hasta lograr el control del sangrado. Si el sangrado continua, a pesar de la compresin, practique laparotoma exploradora. y realice la ligadura de las arterias uterinas y uteroovrica. Compresin de la aorta abdominal y palpacin del pulso femoral.
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PROTOCOLO DE ATENCIN DEL RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO
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1.
INTRODUCCIN
En Amrica Latina y el Caribe la mortalidad neonatal representa el 60% de las muertes de la niez menor de un ao y el 36% de la mortalidad de los menores de cinco aos. En Nicaragua, las tasas de mortalidad del menor de cinco aos han venido descendiendo progresivamente en los ltimos aos, a expensas principalmente de la mortalidad infantil. De estas muertes infantiles, el 71% son muertes neonatales. Desde 1998 hasta la fecha, las tasas de mortalidad neonatal permanecen casi inalteradas, siendo de 20 x 1000 nacidos vivos en el 98 y a de 17 x 1000 nacidos vivos en el 2007. En Amrica Latina y el Caribe. La mayora de las muertes neonatales son evitables llevando a cabo intervenciones eficaces y basadas en la evidencia para la atencin del recin nacido en los servicios de salud y en las comunidades. Entre los principales factores que inciden en la mortalidad neonatal, se mencionan la falta de oportunidad de atencin calificada del recin nacido y en especial a la atencin de los problemas que se presentan en el perodo perinatal, la calidad de atencin del parto y el seguimiento oportuno del recin nacido tienen un peso importante en las causas de muertes perinatales. El recin nacido puede adquirir una infeccin a travs de la madre antes del parto o dentro del mismo. Al nacer el beb pasa de un medio estril, dentro del tero de la madre, a otro lleno de microorganismos, a crecer dentro del bebe, y algunos de los microbios presentes en el ambiente pueden causarle enfermedades, por lo cual el cuidado y la higiene personal del nio es muy importante. El control del recin nacido, nos permitir diagnosticar precozmente desviaciones de los lmites fisiolgicos y actuar en consecuencia a fin de prevenir mayores riesgos, todas estas maniobras debern realizarse bajo rigurosas tcnicas de asepsia; los controles van desde los ms complejos hasta los ms sencillos y deben ser aplicados en unidades de salud donde se brinda atencin al nio de bajo riesgo. Para mejorar las condiciones de salud de la mujer y del nio, es necesario contar con el equipamiento adecuado y que el personal de salud aplique las normativas y protocolos establecidos a fin de poder cumplir con los compromisos adquiridos a nivel internacional. Los protocolos tienen como propsito reducir las desviaciones no deseadas en la entrega de los servicios y representan los niveles ptimos de salud que se espera como resultado de los servicios que el sistema proporciona. Los protocolos son procedimientos escritos que guan las acciones del personal profesional y tcnico para garantizar la seguridad de los usuarios en el abordaje de una condicin clnica. Este protocolo, tiene por objeto estandarizar la atencin inmediata que debe ser brindada al recin nacido de bajo riesgo, valorar su estado general y detectar cualquier trastorno que pueda poner en peligro su vida.
161
2.
OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es estandarizar las tcnicas de la atencin inmediata del Recin Nacida/o de bajo riesgo (primer y segundo nivel de atencin), con el fin de prevenir complicaciones.
3.
POBLACIN DIANA
Ser considerada poblacin diana a toda /o Recin Nacida/o de bajo riesgo.
4.
Las actividades a realizar en este periodo (primeras 4-6 horas de vida) estn en dos grandes aspectos: 1. La preparacin del personal de salud para recibir al futuro beb, ya que es aqu donde se producen una serie de cambios fisiolgicos que son fundamentales para garantizar la sobre vivencia del nuevo ser. 2. El proceso de atencin.
5.
DEFINICIN
Recin Nacido con peso adecuado para su edad gestacional: Producto de la concepcin que nace con peso comprendido entre el percentil 10 y el 90 de la curva de peso intrauterino, de acuerdo a su edad gestacional, independientemente de la duracin de la misma.
6.
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO
Introduccin El 90 % de los recin nacidos no requieren ninguna intervencin para hacer la transicin de la vida intra a la extrauterina. En este periodo (primeras 4-6 horas de vida) es que se producen una serie de cambios fisiolgicos que son fundamentales para garantizar la sobrevivencia del nuevo ser. 6.1. PREPARACIN El personal responsable del proceso de atencin se deber identificar y presentar con la madre y su familia, brindar apoyo emocional y establecer un proceso de comunicacin fluido y constante centrado en las necesidades de los mismos. Antes del nacimiento, realizar historia clnica perinatal, obteniendo informacin a travs de la Historia Clnica Perinatal Base HCPB y/o directamente por interrogatorio a la embarazada, familia y/o personal que atiende el parto, sobre la evolucin del embarazo y del trabajo de parto (partograma).
162
En cada nacimiento de Bajo Riesgo, debe estar presente una persona capacitada para iniciar la reanimacin cardiopulmonar neonatal (RCP) y estar disponible inmediatamente otra persona capacitada en realizar la RCP completa, en caso de ser necesaria. Asegurar el cumplimiento de las normas de higiene, limpieza y desinfeccin en los servicios y equipos de atencin a utilizar. Corroborar que la temperatura (T) ambiental en sala de parto, quirfanos, se encuentre entre 26 30 C (no < 25C), si existe climatizacin. Preparar el equipo necesario para realizar la atencin neonatal inmediata. Para muchos nios/as la reanimacin no puede ser anticipada, por lo tanto, donde se atienden nacimientos debe mantenerse un medio ambiente limpio, clido, con los medicamentos y equipamiento completo, a mano y en condiciones ptimas de funcionamiento (Ver anexo: Equipo y medicamentos para realizar la atencin neonatal inmediata). Es importante contar con una cuna trmica; en caso de no disponer, se puede utilizar una lmpara cuello de cisne (A UNA DISTANCIA DE 40 CMT), para evitar la prdida de calor. Antes del nacimiento, el personal que atiende el parto y al neonato se deber realizar higiene de manos segn normativa vigente y utilizar las precauciones universales: ponerse bata, gorro y cubreboca limpios, guantes estriles (o al menos lavados con agua limpia y jabn). Se deber utilizar guantes estriles al manipular a los recin nacidos, sobretodo si estn en contacto con liquido amnitico, sangre, meconio, etc. 6.2. PROCESO DE ATENCIN 6.2.1. EVALUACIN RPIDA
Al nacer el RN debe ser sostenido unos segundos a nivel del pubis materno, mientras se hace una evaluacin rpida en los primeros 30 segundos: Es de trmino? El lquido amnitico es claro? Est respirando o llorando? Tiene buen tono muscular? Si la respuesta es S, a todas las preguntas anteriores, es una evaluacin normal, por lo que se contina el proceso de atencin a un RN sin asfixia: 1. Colocarlo de costado o boca arriba sobre el abdomen materno 2. Retirar de boca y nariz las secreciones o el lquido amnitico claro con una gasa o toalla limpia y se aspira slo si es necesario.
163
3. Secarlo con sabanita limpia y previamente calentada, durante 5 min en fuente de calor. Cambiar la sbana mojada. 4. Dejar al RN sobre el trax de la madre en contacto piel-piel para realizar el apego precoz y lactancia materna. 5. Se cubre con la misma sbana seca de la madre.
El RN con evaluacin rpida normal requiere solo cuidados de rutina (calor, limpieza de las vas areas solo si es necesario, y secado). A los RN, con respuesta NO a alguna de las preguntas de la evaluacin rpida, se les deben realizar los pasos iniciales de la reanimacin neonatal: Mantener calor, posicin de olfateo, aspirar secreciones si es necesaria, secar, estimular y reposicionar la cabeza. Inmediatamente despus se evala la trada: Respiracin, Frecuencia Cardiaca (FC) y Color. Si hay respiraciones espontneas, Evaluar FC, si la FC es > 100 lpm, se pasa a evaluar el Color. Si el color es rosado o con acrocianosis se procede a evaluar el Apgar al 1er minuto (ver valoracin de APGAR) y continuar los cuidados de rutina. Realizar la segunda valoracin del APGAR al quinto minuto de nacido. 6.2.2. MANEJO DEL CORDN UMBILICAL
Se debe esperar que el cordn umbilical deje de pulsar, entre 2 a 3 minutos, para realizar el pinzamiento y cortarlo a 5 cm de la insercin en el abdomen (base). Se contina con el contacto piel-piel, entre el RN y su madre. Ligar el cordn umbilical con cinta reata o clamp umbilical a 2-3 cm de la base, se corta con tijera o bistur estril, 1 cm por arriba de la ligadura y se le hace un doble nudo, cm arriba del anterior. Pinzar tempranamente el cordn umbilical, antes de los 30 seg., en casos de: eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh (para evitar ms pase de anticuerpos maternos anti Rh) y asfixia severa. El pinzamiento tardo del cordn umbilical disminuye el riesgo de anemia en el lactante. El cordn se limpia con agua estril y jabn antisptico. Las evidencias recientes no sustentan las aplicaciones de alcohol, ya que se retarda su desprendimiento. Se debe dejar al descubierto, para que se seque al aire libre. Usualmente el cordn se desprende del abdomen entre los 6 y 14 das despus del nacimiento. 6.2.3. EXAMEN FSICO GENERAL DEL RECIN NACIDO
El objetivo de realizar un examen fsico general, es valorar el estado general y detectar cualquier anomala que en forma inmediata, pueda poner en peligro la vida del nio. Esta exploracin incluye: evaluacin de la respiracin, de la FC, de la coloracin, del
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tono muscular, de la actividad y se verifica la permeabilidad anal con termmetro (en el mismo acto se toma la temperatura rectal). Se hace una exploracin ligera, que comprende: Cabeza: bsqueda de lesiones secundarias al nacimiento (capput succedaneum, cefalohematomas, fracturas, heridas, etc.), cabalgamiento de suturas, tamao de las fontanelas. Trax: buscar asimetra o deformacin. Verificar por auscultacin la entrada de aire en ambos campos pulmonares, o de ruidos extraos (peristalsis, en hernia diafragmtica). Cardiovascular: localizacin del latido cardiaco, FC (normal 120-160 lpm), ritmo (buscar arritmias) y buscar soplos cardiacos. Abdomen: morfologa (distendido, excavado). El hgado se palpa habitualmente a 1 a 2 cm bajo el reborde costal derecho. Bazo de tamao normal (hasta 1 cm) se podr palpar durante la primera semana de vida. Determinar la presencia de tumoraciones o crecimientos anormales de otras vsceras. Cordn umbilical: verificar que no haya sangrado. Identificar una vena y dos arterias umbilicales. Genitales: observar de acuerdo a sexo y edad, permeabilidad, malformaciones. Extremidades: tono, movilidad, pulsos femorales, fracturas. Actividad, Tono y postura: El RN normal tiene brazos y piernas en semi flexin, los dedos de las manos flexionados sobre el pulgar, con el puo apretado, realizando en esta posicin movimientos de flexo- extensin. Malformaciones Congnitas: Debe hacerse una revisin general de la cabeza a los pies para buscar defectos tales como: anencefalia, microcefalia, hidrocefalia, mielomeningocele, labio y paladar hendido, dismorfias, alteraciones del pabelln, implantacin baja de stos, falta de conductos auditivos externos (atresia), cataratas, pie zambo(equino) etc. 6.2.3.1. Atresia de coanas Tcnica para valorar la atresia de coanas: se cierra la fosa nasal izquierda y boca, constatando aleteo en la fosa nasal contralateral, de igual manera se hace con la fosa nasal derecha. 6.2.3.2. Atresia de Esfago Solamente cuando exista sospecha de atresia de esfago (polihidramnios y/o excesiva salivacin) se justifica comprobar la permeabilidad del esfago, pasando por nariz hacia estomago una sonda de alimentacin N5. Si no hay impedimento al pasar la sonda se descarta la atresia. Si hay dudas, se puede intentar la visualizacin o palpacin de la punta del catter en la mitad izquierda del abdomen superior, detrs de la pared abdominal. Si esta palpacin fuera negativa, la inyeccin de 10 ml de aire por la sonda, se podr percibir por la mano puesta sobre el abdomen a nivel del estmago. Si esta maniobra fuera negativa, se debe confirmar atresia esofgica con un estudio
165
radiolgico. Cuando haya sospecha de oclusin intestinal, se aspira suavemente por la sonda, usualmente se obtienen entre 5-25 ml de lquido amnitico blanco, un volumen mayor de 25 ml orienta al diagnstico de obstruccin intestinal. En el RN normal: La frecuencia respiratoria (FR) es de 40-60 x minuto, la FC en reposo es 120-160 lpm, el color es rosado o con acrocianosis (cianosis distal)
6.2.4.
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL NEONATO
A los RN sanos administrarles 1 mg de Vit. K IM una sola dosis al nacer. Todos los procedimientos dolorosos debern posponerse hasta no haberse establecido el apego precoz dentro de la primera hora de vida.
6.2.5.
PROFILAXIS DE INFECCIN OCULAR.
Aplicar colirio o ungento oftlmico de antibiticos tales como: tetraciclina al 1% (terramicina), solucin de Iodo-povidona al 2.5%, o nitrato de plata al 1%(gotas). Se aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y aplicando las gotas o ungento en el ngulo interno del prpado inferior. 6.2.6. IDENTIFICACIN.
El brazalete debe llenarse antes del nacimiento y deber contener la siguiente informacin: Nombre de la madre con sus dos apellidos de soltera, N de expediente, sexo, peso, fecha y hora de nacimiento. Permitir el registro fotogrfico del neonato, si es solicitado por la familia. 6.2.7. APEGO PRECOZ.
Si el nio y la madre estn estables despus del parto, se deben poner en contacto directo (piel a piel). Se coloca al RN a nivel de los ojos de la madre, realizar contacto con la mejilla, cara, labios, nariz, se le explica la importancia del inicio temprano de la lactancia materna (dentro de la primera hora de vida) y que le hable a su hijo(a), para estimular la alimentacin. En este momento se aprovecha para darle informacin del estado general. Se debe observar el proceso de adaptacin del RN a la vida extrauterina: funcin respiratoria, cardiaca y coloracin cutnea. Entre ms pronto sea el apego precoz, se logra una lactancia exitosa y mas duradera, mejora la adaptacin del RN, disminuyen los problemas metablicos (hipoglucemia, hipo calcemia) y acelera la involucin uterina. Mediante la lactancia materna desde el primer da de vida es posible evitar el 16% de las muertes neonatales y hasta un 22% si la lactancia materna comienza durante la primera hora despus del nacimiento. En los nacidos por cesrea, con utilizacin anestesia regional, se puede y se debe iniciar el apego precoz, dentro de la primera hora de vida: la lactancia debe iniciarse
166
de inmediato. Con anestesia general, puede iniciarse en cuanto la madre se recupera de la anestesia. 6.2.8. EVITAR LA HIPO E HIPERTERMIA
La Hipotermia es grave en el RN, se considera temperatura normal entre 36.5 a 37 grados centgrados axilar. Se deber evitar el sobrecalentamiento en los RN colocados bajo fuentes de calor radiante. 6.2.9. EVALUANDO EL COLOR
La coloracin normal del RN en las primeras horas, es rosada o con acrocianosis (cianosis distal). Cualquier otro color, es anormal. La acrocianosis no traduce hipoxemia y no requiere O 2; es solo una vasoconstriccin perifrica en respuesta al fro o a una circulacin lenta, que se puede observar al inicio de su adaptacin al medio extrauterino. 6.2.10. VALORACIN DEL APGAR El APGAR es una evaluacin del estado general del RN, que se efecta al 1 y 5 minuto de vida. La evaluacin del 1er minuto, tiene valor diagnstico y el que se hace a los 5 minutos tiene valor pronstico, entre ms baja es la puntuacin de Apgar, peor pronstico neurolgico o mayor mortalidad perinatal. Si la puntuacin es 8 (nio normal) se mantiene junto a la madre. Se inicia el Apego Precoz. Puntaje de Apgar Signos Puntaje 0 Respiracin Frecuencia Cardiaca Color de piel y mucosas Tono muscular Respuesta a estimulo del pie (irritabilidad refleja) Ausente Ausente Palidez o cianosis generalizada Flacidez Sin respuesta Puntaje 1 Irregular (llanto dbil) < 100 lpm * Acrocianosis Cuerpo rosado Flexin moderada de extremidades Algunos movimientos Flexin completa/ movimiento activo Llanto vigoroso Puntaje 2 Regular (llanto fuerte) > 100 lpm Rosado total
* Lpm: latidos por minuto.

167
Interpretacin del Puntaje del Apgar: 8-10 es normal. 4-7 depresin levemoderada. 0- 3 depresin severa. No se debe utilizar el APGAR para decidir intervencin en el recin nacido, su mayor utilidad es como pronstico de funcin neurolgica. PARA LA INTERVENCIN DEBEMOS UTILIZAR: ESFUERZO RESPIRATORIO, FRECUENCIA CARDIACA Y COLORACIN
6.2.11. DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL (EG). Para calcularla se debe utilizar la fecha de ltima menstruacin (FUM), si el dato brindado por la madre es confiable. Corroborar con mtodos clnicos utilizando el test de Capurro o el de Ballard modificado (Ver Anexos:). Segn la edad gestacional, lo podemos clasificar como: Pretrmino (< 37 semanas), a trmino (37 a 41 6/7 s.) y Postrmino ( 42 semanas). 6.2.11.1. Clculo de edad gestacional por amenorrea, FUM: Se cuentan los das transcurridos desde el primer da de la ltima menstruacin hasta el da del nacimiento inclusive, Ejemplo: FUM 10 Febrero y fecha de nacimiento 18 Noviembre, suman 281 das, entre 7, corresponde a 40 semanas y 1 da, se reporta como un RN de 40 semanas cumplidas de gestacin. 6.2.11.2. Edad gestacional mediante valoracin de Capurro Este mtodo valora la edad gestacional del RN mediante exploracin de parmetros somticos y neurolgicos. Es aplicable para nios de 29 semanas o ms. Existen dos variantes de este mtodo: El Capurro A, aplicable a todo RN que no haya sufrido agresin que afecte su respuesta neuromuscular (anestesia, trauma, infeccin, etc.) y consta de 4 parmetros somticos y 2 neurolgicos. El Capurro B: es aplicable a todo nio de 1500 g ms que no se pueda explorar adecuadamente (intubado, venoclisis, etc.) o en los que por cualquier otra causa est afectada su respuesta neuromuscular. En el Capurro A se suman los puntos de las respuestas y se le agregan 200 puntos obtenindose as la edad gestacional en das. En el caso del Capurro B se agregan 208 puntos a la suma de puntos de las respuestas. Para obtener la edad gestacional en semanas se divide la suma obtenida entre 7. Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la tabla siguiente:
168
S E M A N A S
Cerezo R. Grfico para calcular la edad gestacional en semanas, segn el mtodo de Capurro, 1976.
6.2.11.3.
Nuevo score de Ballard.
Puede valorar desde las 20-44 semanas de EG, de aplicacin fcil, se puede utilizar en RN: < 28 semanas, RN en ventilador, y tiene una mayor exactitud. Preferible hacerse en las primeras 12 horas en < 28 semanas. Evala la madurez: Neuromuscular y Fsica. Madurez Neuromuscular: con el avance de la EG, hay un reemplazo del tono extensor por el flexor con una progresin cefalocaudal. Postura: observar al RN que este libremente, en posicin supina (boca arriba). Angulo mueca-antebrazo: flexione la mueca y mida el ngulo mnimo entre la superficie ventral del antebrazo y la palma de la mano. Regreso en flexin: con el RN en posicin supina, se sostiene el antebrazo sobre el brazo por 5 segundos, luego se extiende totalmente y se suelta. Ntese el tiempo que tarda en reasumir la posicin flexionada y se mide el ngulo brazo-antebrazo. Angulo poplteo: flexione la cadera, con el muslo sobre el abdomen, entonces sin levantar la cadera de la superficie de la cama, se extiende la rodilla, todo lo posible, se mide el ngulo poplteo (entre muslo-pierna). Signo de la bufanda: Manteniendo la cabeza en la lnea media, halar la mano, alrededor del cuello, como una bufanda, observando la posicin del codo en relacin de la lnea media. Taln- oreja: En posicin supina, la pelvis en contacto con la superficie de la cuna, se halan los pies hacia la cabeza, permitiendo que la rodilla se coloque al lado del abdomen. Ver los cuadros del score. La madurez fsica, se explica con claridad en el cuadro.
169
6.2.12. HIGIENE CORPORAL. La piel cabelluda se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre, respetando el unto sebceo, antes de ser presentado a la madre. En caso de estar cubiertos de sangre o meconio, se recomienda retirarlos, mediante algodn embebido en agua y eventualmente un jabn neutro, no antisptico. En el caso de fetidez, amnionitis o sospecha de ella o materias fecales, se recomienda realizar higiene con jabn o un desinfectante de piel (clorhexidina 4%). Se deber hacer una higiene cuidadosa de odos, narinas, lugares de acumulacin de sangre, unto y secreciones, que escapan a la limpieza habitual. El primer bao se deber realizar despus de haber confirmado que el recin nacidos encuentra normo trmico (T corporal entre 36,5-37 C) y de preferencia despus de las 24 horas de nacido. 6.2.13. SOMATOMETRIA A todo RN debe pesarse desnudo, en la primera hora de vida, medir la talla y el permetro ceflico (en la parte mas prominente del occipucio y la glabela), y el largo del pie. Esto permite evaluar el estado nutricional, tomando en cuenta el peso y su edad gestacional. Se pueden obtener las siguientes categoras: RN con peso adecuado para su edad gestacional: cuando el peso se ubica entre los percentiles 10 y 90 para su edad gestacional. RN pequeo para la edad gestacional: peso y talla por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. RN con bajo peso para la edad gestacional: peso por debajo y talla por encima del percentil 10. RN con gran peso para su edad gestacional: cuando el peso se ubica por encima del percentil 90 para su edad gestacional. RN Excepcionalmente grande: con peso al nacer > 4,500 gramos ms. Clasificacin del recin nacido tomando en consideracin peso al nacer y edad gestacional. Conociendo el peso al nacer y la edad gestacional calculada en semanas , usndolas conjuntamente, se pueden obtener las siguientes categoras utilizndose las siglas correspondientes: PR-GEG: PR-AEG: PR-PEG: PR-BPEG: T-GEG: T-AEG: T-PEG: T- BPEG: Pretrmino grande para la edad gestacional. Pretrmino adecuado para la Edad gestacional. Pretrmino pequeo para la edad gestacional. Pretermino bajo peso para la edad gestacional. A trmino grande para la edad gestacional. A trmino adecuado para la edad gestacional. A trmino pequeo para la edad gestacional. A trmino bajo peso para la edad gestacional.
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PT-GEG: PT-AEG: PT-PEG: PT-BPEG:
Post-trmino grande para la edad gestacional. Pos-trmino adecuado para la edad gestacional. Pos-trmino pequeo para la edad gestacional. Pos-trmino bajo peso para la edad gestacional
Una vez llenada la hoja de atencin inmediata del recin nacido, la constancia de nacimiento, solicitudes de laboratorio clnico y que se ha garantizado el apego precoz se decide su traslado al nivel de atencin correspondiente. En caso de ser un RN que cumpla los criterios para ser dejado junto a su madre en alojamiento conjunto, se le informa a ella y resto de la familia sobre el proceso de atencin y los resultados del nacimiento. Brindar Cuidados de Rutina: Observe: respiracin, actividad y coloracin. Esto determinar la necesidad de intervencin adicional. Toma de signos vitales cada 30 minutos en las primeras 2 horas de vida. Mantener Temperatura corporal normal. Continuar el Apego precoz (contacto piel a piel). Limpiar va area, si es necesario (secar la boca y la nariz). Iniciar lactancia materna en la 1 hora de vida. Observar succin y posicin correcta. Pecho materno al menos 4 veces antes del alta. Verificar miccin y defecacin al menos 1 vez antes del alta. El recin nacido debe ser valorado por el personal de salud durante toda su estancia en alojamiento conjunto y previo al alta. Administrar vacuna BCG antes de su egreso, determinar el grupo y Rh del beb en caso de ser necesario (antecedentes de hiperbilirrubinemia o isoinmunizacin en embarazos previos) del nio. Criterios para el alta temprana (24 horas despus del nacimiento): RN de trmino, con peso adecuado para edad gestacional, sin complicaciones perinatales, examen fsico normal y parto vaginal simple. Signos vitales estables por 12 horas previas al alta, incluyendo control trmico adecuado estando en cuna corriente. El RN ha demostrado habilidad para succionar, ha orinado y defecado al menos una vez. Sin ictericia significativa en las primeras 24 horas de vida. Exmenes de laboratorio normales o negativos, incluyendo RPR materno si se realiz al momento del parto.
171
La madre tiene conocimientos sobre lactancia materna, la higiene, posicin de dormir y los cuidados generales que debe darle a su beb y conoce las seales de peligro (letargo, pobre succin, coloracin amarillenta de piel, sangrado del cordn umbilical, hipertermia o hipotermia). Estas instrucciones deben ser dadas por el personal de salud, previo al alta. Llenado completo de la HCPB, la epicrisis neonatal y otros formatos establecidos. Dar cita de seguimiento temprano, a las 48 horas posterior a su egreso, con personal con experiencia en manejo de recin nacidos, para valorar: condicin general, estado de hidratacin, patrn y tcnica de alimentacin, datos de hiperbilirrubinemia, datos de infeccin, comprobar los patrones de evacuacin y miccin, descartar malformaciones, valorar la relacin madre hijo y brindar consejera sobre alimentacin y cuidados generales de puericultura, etc.
172
7.
1.
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19.
174
8. ANEXOS
175
Algoritmo de Atencin Inmediata al Recin Nacido sin Asfixia NACIMIENTO
Embarazo de trmino? Liquido Amnitico claro? Respirando o llorando? Buen tono muscular?
No
Si
CUIDADOS DE RUTINA Calor: Colocar al RN sobre el abdomen materno, contacto con la madre pielpiel, cubrir a ambos con la misma ropa materna seca Limpiar va area ( si es necesario)* secar y quitar ropa mojada
Respiracin espontnea FC > 100 Rosado
No
Si
Apgar 1 min
No Si
Iniciar de inmediato la Reanimacin cardiopulmonar
Pinzar y cortar el cordn umbilical cuando deje de pulsar, a 5 cm de su base. Continuar contacto materno piel-piel.
Apgar 5 min
Si
No
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Ligar cordn umbilical a 2-3cm de la base, cortar a 1 cm arriba de la ligadura (tijera o bistur) Limpiar con agua estril y jabn Ligadura con tijera o bistur estril. Desinfectar con agua estril y jabn.
Valorar EG y peso: < 32 sem < 1500 g a UCIN, 2500g administrarle leche materna en la 1ra hora de vida.
Examen fsico completo: respiracin, FC, color, llanto, pulsos, malforma ciones congnitas.
Continuar Contacto precoz: contacto piel-piel entre senos materno, debajo de la misma ropa, lactancia en primeros 30 min
Identificar: nombre, apellido materno de soltera, sexo, peso fecha y hora de nacimiento.
Profilaxis oftlmica: tetraciclina 1% Iodopovidona 2.5%.
Profilaxis enfermedad hemorrgica: vit K 1mg IM.
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EQUIPO Y MEDICAMENTOS PARA REALIZAR LA ATENCIN NEONATAL INMEDIATA Para muchos nios/as la reanimacin no puede ser anticipada por lo tanto, donde se atienden nacimientos debe mantenerse un medio ambiente limpio, clido, con los medicamentos y equipamiento completo, a mano y en condiciones ptimas de funcionamiento. El nacimiento de un recin nacido de bajo riesgo, debe estar inmediatamente disponible una persona capacitada para realizar una reanimacin completa. Equipo de succin: o Pera de goma. o Succionador mecnico. o Catteres de succin 5,6,8,10 12 French. Equipo de Ventilacin: o Oxgeno con flujmetro (tasa de flujo hasta 10 L/mint). o Bolsa (amb) y mscara de ventilacin. o Equipo de intubacin: Laringoscopio con hojas rectas, No. 0 y 1, tubos traqueales 2, 5, 3, 0, y 4.0 mm de dimetro interno (ID). Medicamentos: o Epinefrina 1:10,000 (0.1 mg/ml). o Expansor de volumen: Cristaloides isotnicos (solucin salina normal, acetato de ringer 100 o 250 ml). o Bicarbonato de sodio al 4.2 % (5 meqv / 10 ml), ampollas de 10 ml. o Hidrocloruro de naloxona 0.4 mg/ml, ampollas de 1 ml 1mg / ml ampollas de 2 ml. o Solucin salina normal: 30 ml. o Dextrosa al 10 %: 250 ml. o Vitamina K. o Tetraciclina al 1% (terramicina), solucin de Iodo-povidona al 2.5%, o nitrato de plata al 1 %(gotas).
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Miscelneos o Equipo de cateterismo de vasos umbilicales. o Guantes estriles. o Bistur o tijeras. o Cinta Umbilical. o Catteres umbilicales. o Llave de tres vas. o Jeringas de 1,3,510,20,50 ml. o Agujas calibre 25,21,18. o Fuente de calor radiante. o Superficie acojinada firme. o Reloj. o Sabanas calientes. o Estetoscopio. o Cintas de pulgadas. o Oxmetro. o Monitor cardaco y electrodos.
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*cuando hay meconio, sangre, secreciones espesas
181
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Madurez Fsica Piel
-1 Viscosa transparente Friable Ningunos
3 Grietas, reas plidas, Venas raras reas libres
4 Apergaminada grietas profundas no vasos Mayora libre
5 Agrietada y Arrugada Grado De la Madurez
Lanugo Superficie Plantar
Gelatinosa, Lisa, rosada Descamacin Roja y Venas Superficial y/o translcida Visibles Rash. Pocas Venas Esparcidos Abundante Delgado Surcos rojos Pliegues Tenues Transversos Anteriores Aplanada Sin Areola inicial areola botn 1-2 mm Pabelln poco curvado, suave, regreso lento Testculos en el canal superior arrugas raras Cltoris Prominente agrandamien to de labios
Score -10 -5 0 5 10 15 20
Semanas 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Mamas
taln-dedo del >50 mm pie No pliegues 40-50 mm: -1 < 40 mm: -2 Imperceptible Poco Perceptibles
Pliegues en 2/3 Pliegues en toda anteriores la planta
Incremento de Areola Completa areola Botn de Botn 5-10mm 3-4mm
Ojo / oreja
Prpados Prpados unidos abiertos Suavemente:-1 pabelln Firmemente: -2 plano se mantiene plegado Genitales Escroto liso Escroto Masculinos vaco, arrugas tenues Genitales Cltoris Cltoris Femeninos Prominente prominente Labios planos Labios menores pequeos
Pabelln bien Formado y Firme Cartlago incurvado, suave regreso Grueso Oreja pero regreso instantneo dura instantneo
Testculos en Testculos descenso, pocas descendidos arrugas abundantes arrugas Labios mayores Labios mayores y menores igual grandes y de prominentes menores pequeos
Testculos colgantes arrugas profundas Labios mayores cubren cltoris y labios menores
25 30 35 40 45 50
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PROTOCOLO DE ATENCIN DEL PUERPERIO FISIOLGICO
188
1.
INTRODUCCIN.
El Ministerio de Salud de Nicaragua define en la Poltica Nacional de Salud el fortalecimiento de la Atencin Primaria en Salud a travs del desarrollo de acciones y servicios de promocin y prevencin en todos los niveles de atencin, con nfasis en salud reproductiva. En el rea de intervencin de Prevencin de la Salud se enfatiza en evitar la aparicin de daos, complicaciones, discapacidad y muerte mediante la ejecucin de la estrategia de vigilancia y promocin del puerperio. Es de vital importancia los cuidados brindados a la mujer durante este perodo de transformaciones progresivas posteriores al parto y garantizar la realizacin de actividades bsicas que permitan disminuir las situaciones inconvenientes que sean peligrosos para su salud y la de su hijo-a. La muerte materna durante el puerperio equivale al 57% del total de las muertes; continua siendo elevada la domiciliar; a expensas principalmente por hemorragia; por ello se deber de continuar haciendo esfuerzos mediante la atencin de calidad del puerperio en la atencin institucional y el trabajo con la comunidad en la atencin domiciliar para disminuir la frecuencia de muerte materna durante este perodo.
189
2.
OBJETIVO
El objetivo de este protocolo es estandarizar las tcnicas de la atencin inmediata posparto y puerperio fisiolgico de mujeres en las unidades de salud pblicas (primer y segundo nivel de atencin), con el fin de prevenir las complicaciones que se producen durante este perodo enfatizando en la prevencin de la hemorragia y sepsis.
3.
POBLACIN DIANA
Sern consideradas como poblacin diana y susceptible a TODA mujer que haya tenido un parto institucional o que asista en los 60 das posteriores al mismo y no se haya realizado ninguna atencin puerperal en unidades y establecimientos de salud pblicas y privadas.
4.
Vigilancia de los cambios en el perodo inmediato y mediato. Incentivar inicio de la lactancia materna a travs del apego precoz (contacto piel con piel de la madre y su hija/o).
5.
DEFINICIN
Puerperio normal es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravdicas y que se desarrolla por un proceso de involucin de las mismas hasta casi regresarlas a su estado inicial. Slo la glndula mamaria es la excepcin pues en esta etapa es que alcanza su mximo desarrollo y actividad. Atendiendo al tipo de evolucin que puede tener el puerperio, debemos clasificarlo en: Puerperio Fisiolgico: Cuando no se encuentran signos de peligro y su evolucin es normal. Puerperio Patolgico: Cuando la evolucin se aleja de los parmetros normales, relaciona con alguna patologa como una infeccin o una hemorragia con la consecuente anemia, pero cualquier enfermedad aguda o crnica, infecciosa o degenerativa pueden provocar una evolucin patolgica del puerperio. Entre sus principales sntomas se encuentran el sangrado anormal, fetidez, fiebre o dolor en bajo vientre.
6.
CLASIFICACIN
La duracin del puerperio se ha fijado en los 60 das posteriores al parto. Segn el tiempo transcurrido despus del parto se clasifica en: Inmediato (primeras 24 horas).
190
Propiamente dicho (2do al 10mo da). Alejado (11avo al 45avo da y que finaliza muchas veces con el retorno de la menstruacin). Tardo (45avo al 60avo da). Para efectos de registro del MINSA se utiliza lo de hoja de Registro diario de consultas y Atencin Integral considerndose como puerperio las pacientes que acuden para control en los primeros 42 das despus del parto; donde puerperio inmediato son primeras 24 horas; puerperio mediato del 2do al 7 da y tardo al periodo que sigue del 8 da hasta el 42 da, despus del alumbramiento.
7.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo que se describen a continuacin estn relacionados con el efecto que pueden producir en el periodo del post parto: sepsis o hemorragia. Causas de HEMORRAGIA
Antenatales Anemia. Estado Nutricional deficitario. Inmunosupresin. Vrices maternas. Macrosoma. Polihidramnios. Sndrome Hipertensivo Gestacional. Embarazo gemelar. Miomatosis Uterina. Antecedentes de Coagulopatas (Prpura Trombocitopnica) Ruptura Prematura de Membranas mayor de 6 horas (RPM), Insercin anormal de placenta. Incumplimiento de las tcnicas de asepsia y antisepsia previo a la atencin del parto y puerperio.
Antes de la expulsin de la placenta:

Aumento en la frecuencia de tactos vaginales durante la atencin del parto (ms de cuatro). Parto Prolongado. Retencin de placenta. Laceraciones del tero y canal del parto (desgarro o rotura uterina, desgarro cervical, desgarro vaginal y perineal).
Despus de la expulsin de la placenta:

Hipotona o atona uterina. Retencin de restos placentarios o membranas. Laceraciones del canal del parto. Coagulopata materna. Rotura uterina. Inversin Uterina.
191
Causas de SEPSIS
Estados deficitarios maternos: Anemia, inmunosupresin, hemorragia. Aborto inducido en condiciones no seguras. Parto domiciliar. La rotura prematura de membranas. Mltiples tactos vaginales. Falta de cumplimiento de las tcnicas de asepsia y antisepsia. Parto patolgico, los accidentes asociados a este evento y las intervenciones que se realizan para solucionarlos: Trabajo de parto prolongado, retencin de restos placentarios, desgarros del canal del parto, extraccin manual de la placenta. Infeccin de vas urinarias.
8.
DIAGNSTICO
El diagnstico del puerperio normal se basa en las manifestaciones clnicas que se presentan en la mujer segn el tiempo transcurrido despus del parto. 8.1. PUERPERIO INMEDIATO Es el perodo de las primeras 24 horas despus del alumbramiento. Sntomas: Sensacin de alivio y bienestar, dolor en la cara anterior e interna de los muslos por la fatiga muscular (generalmente sucede en periodos expulsivos largos), sensacin de quemadura a nivel de la vulva aunque no exista ninguna lesin. El escalofro es un aspecto que puede producirse, la purpera es atacada por un temblor generalizado, casi siempre es benigno. Signos: Su rostro se encuentra tranquilo, respira tranquilamente, el pulso es llenoregular-amplio (60-70 por minuto), la presin arterial es normal y a veces algo baja, hay prdida sangunea con cogulos entre 100 y 400 ml. El globo de seguridad de Pinard es un ndice de buena hemostasia y se produce despus de la completa evacuacin de la placenta, luego la matriz reduce su actividad disminuyendo primero la frecuencia de las contracciones y ms tarde la intensidad de las mismas, a las 12 horas post parto la frecuencia llega a valores de una contraccin cada 10 minutos. Tambin hay que valorar su estado de conciencia, mamas, miembros inferiores y diuresis. 8.2. PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO (2do al 10mo da) Corresponde al perodo de mxima involucin de los rganos genitales, de mayor derrame de loquios y de instalacin de la secrecin lctea. Sntomas Hay ligero malestar y sed, puede existir paresia fisiolgica y temporal de evacuacin intestinal y retencin de orina en los 3 primeros das y poliuria posterior, desaparecen a los pocos das. Otras molestias son el dolor de la episiorrafia y la presencia de hemorroides. Signos
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En el examen fsico general se puede observar que la purpera tiene un aspecto tranquilo y su estado general es normal. El pulso y la presin arterial son normales. Disminuyen las pigmentaciones de la piel, cara, mamas son turgentes-duras-con red venosa visible, las estras de abdomen pierden su color rojizo y se vuelven nacaradas. La glndula mamaria incrementa su volumen y produce el calostro, la secrecin lctea se produce alrededor del 3ro o 4to da. Existe una asociacin positiva entre el perodo de la lactancia y la amenorrea corta o larga de acuerdo con la duracin de la alimentacin al pecho. Se conoce que la mitad de las madres que lactan presentan amenorrea completa, un poco menos del 50% pueden menstruar y 3/5 partes tiene la probabilidad de quedar embarazadas durante la lactancia. Las modificaciones locales se caracterizan por la existencia de una capa de fibrina y de clulas deciduales que recubren la cavidad uterina y que son eliminadas en forma de loquios los cuales son flujos lquidos, son sanguneos despus del parto, a partir del 3ro-4to da la sangre se mezcla con los exudados y son serosanguinolentos, despus del 7mo da se convierten en serosos, su olor es a hipoclorito de sodio y no son ftidos, pueden durar hasta 15 das. El tero tiene una ubicacin abdominal; alrededor del 6to da est a la mitad de la distancia entre el ombligo y el borde superior del pubis, no es doloroso a la palpacin. El cuello uterino recupera su consistencia y es casi normal al 3er da, el orificio interno se cierra alrededor del 12avo da y los genitales externos vuelven a su aspecto normal. La involucin uterina se extiende hasta la aparicin de la primera menstruacin. Los entuertos son contracciones uterinas dolorosas en el puerperio, generalmente se producen en el momento en que el-la nio-a se pega al pecho materno, son intermitentes y seguidos de una pequea prdida vaginal, son ms frecuentes en las multparas que en las primparas, debido a la disminucin del tono uterino en las primeras. El ano puede presentar un rodete hemorroidal (sobre todo despus de un expulsivo largo). 8.3. PUERPERIO ALEJADO (11vo a 45avo da) Se concluye la involucin genital y se alcanza, en trminos generales, el estado pregravdico, si no se ha puesto en prctica la lactancia sobreviene la primera menstruacin. El tero desaparece a la palpacin abdominal y se encuentra plvico. 8.4. PUERPERIO TARDIO (45avo a 60avo da) Retorna la menstruacin pero este signo es impreciso debido a la prctica de la lactancia materna.
193
9.
MANEJO CLNICO
El manejo clnico se realiza a travs del cumplimiento de las actividades previstas a realizar durante la vigilancia del puerperio inmediato que comprende las primeras 24 horas posteriores al parto previas al alta hospitalaria, y la atencin puerperal en consulta externa. 9.1. ATENCIN DEL PUERPERIO INMEDIATO (Primera 24 horas) En este periodo es sumamente importante realizar vigilancia estricta de las contracciones uterinas, el sangrado y los signos vitales en las primeras dos horas posteriores al parto en la sala de partos con el propsito de prevenir la hemorragia por desgarros no diagnosticados, hematomas y atona o inercia uterina en el post parto, se considera de vital importancia para la identificacin temprana de signos de peligro en esta etapa. Verifique y anote en HCPB (seccin PUERPERIO y expediente clnico cada 30 minutos: EGRESO MATERNO) y
Aspecto general. Color de la piel, estado de conciencia, estado de los miembros inferiores, estado del perin y suturas Signos vitales Sangrado Loquios. Despus de 6 horas de la ltima toma, por turno y al alta. Formacin y persistencia del globo de seguridad de Pinard: Palpacin del tero a nivel o un poco por debajo del ombligo, con lmites bien definidos, consistencia firme y elstica, que cambia a leosa cuando vienen las contracciones. Si hay falta de contractilidad es til colocar una bolsa de hielo en el hipogastrio luego de haber realizado estimulacin de la contractilidad a travs de masaje por palpacin. Sospechar de infeccin puerperal si hay: Aceleracin permanente del pulso materno (signo precoz). Loquios ftidos, achocolatados o purulentos. tero no involucionadoblando-poco delimitado y doloroso a la palpacin. Tambin sospechar si la mujer refiere dolor en bajo vientre, nuseas o vmitos.
Si se encuentra en unidades de salud del Primer Nivel de Atencin aplique COE BASICO: Canalice una va intravenosa con 1,000 ml de solucin salina normal. Aplique dosis inicial de antibiticos (Penicilina Cristalina 2 millones UI IV ms Gentamicina 160mg IV). Aplique dosis de dT segn esquema de vacunacin. Refiera de inmediato a especialista o a hospitalizacin.
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Criterios de traslado de sala Toda purpera que no presente sangrado, signos o sntomas de infeccin y signos vitales dentro de lmites normales. Todo recin nacido cuyos signos vitales se encuentren dentro de lmites normales y sin evidencias de malformaciones congnitas que pongan en riesgo su vida. Caractersticas de loquios no mal olientes y no hemorrgicos. Criterios de alta hospitalaria No presencia de hemorragia. No presencia de infeccin puerperal. No fiebre. Signos vitales dentro de lmites normales. Recomendaciones a brindar antes del egreso hospitalario: Deambulacin precoz. Disminuye el riesgo de fenmenos tromboembolticos ya que activa la circulacin de retorno, favorece la funcin intestinal y vesical, restablece la tonicidad de los msculos abdominales, favorece el derrame loquial. Alimentacin. Balanceada en caloras, protenas, fibras y lquidos abundantes para favorecer la evacuacin intestinal y suplir las necesidades nutricionales tanto de las purperas que lactan como la de las que no lo hacen. Higiene personal. Recomendar bao en ducha (regadera) y no en inmersin, lavado externo con agua y jabn de la regin perineo-vulvar una vez al da y de arriba hacia abajo, no realizarse lavados ni duchas vaginales, no colocarse apsitos de algodn y cambiar la toalla sanitaria varias veces al da. La episiorrafia debe mantenerse limpia y seca. Lactancia Materna. Educar sobre la importancia de brindar lactancia materna exclusiva y el cuidados de las mamas, ste ltimo se basa en la limpieza de areola y del pezn antes y despus de alimentar al nio/a, evita las infecciones cuya puerta de entrada son las grietas que se forman por las lesiones que puede presentarse durante la succin. Relaciones sexuales. Se pueden iniciar cuando haya desaparecido el sangrado y las molestias perineales. El tiempo no debe ser estricto y no se puede generalizar, depender de cada pareja y de la conducta sexual que se haya desarrollado. Las opciones de mtodos de planificacin familiar de manera informada. El propsito de la anticoncepcin posparto, transcesrea y posaborto es ampliar el intervalo intergensico a por lo menos dos aos, evitar el embarazo en adolescente que ha tenido un evento obsttrico, evitar el embarazo no deseado o no planificado, mejorar la calidad de vida, elevar su autoestima y autocuidado y disminuir los riesgos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Se debe impulsar la realizacin de
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acciones de informacin, educacin y comunicacin en temas de planificacin familiar tanto en domicilio, como en el primer y segundo nivel de atencin. Importancia de llevar a su hijo-a a vigilancia y control del crecimiento y desarrollo y signos-sntomas de alarma o peligro del beb. Entregar el documento del certificado de nacimiento del nio-a y promover que se haga el registro civil del recin nacido en forma inmediata. Citas para asistir a atencin del puerperio nuevamente, vacunacin del nio o nia y para la evaluacin de la purpera.
9.2. ATENCIN DEL PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO (2do 10mo da) Esta es la atencin que se realiza posterior al alta hospitalaria para efectuar control de la evolucin del puerperio. Debe ser indicada a todas las mujeres cuyo puerperio fue normal. Sntomas: Indagar sobre cambios en las mamas, la involucin uterina, existencia de entuertos, caractersticas de loquios. Si hay persistencia de entuertos despus del 3er da sospechar de retencin de restos placentarios. Signos Signos Vitales. Hay prdida de peso de 4 a 6 Kg. La temperatura es normal (37C) e incrementarse un poco con la secrecin lctea, puede existir una ligera hipotermia (36.4C a 36.8C), la presin arterial es normal o un poco baja, el pulso puede oscilar entre 60 y 70 latidos por minuto (excepto si ha habido hemorragia en el alumbramiento). Conductas segn situacin Sospechar de infeccin puerperal si en los tres primeros das posteriores al alta hospitalaria hay: Aceleracin permanente del pulso materno (signo precoz). Loquios ftidos, achocolatados o purulentos. tero no involucionado-blando-poco delimitado y doloroso a la palpacin. Tambin sospechar si la mujer refiere dolor en bajo vientre, nuseas o vmitos. Referir a especialista si Referir a hospitalizacin si Brindar orientaciones similares a las de egreso hospitalario Exmenes complementarios (solamente si se requieren): Biometra Hemtica. Examen General de Orina. Cultivo cervical. Plaquetas. Si se identifican alguna de las siguientes complicaciones realizar referencia a especialista o a hospitalizacin para su abordaje teraputico. Si se cuenta con el
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recurso con competencia que sea ste quien realice el abordaje, de lo contrario proceda a referir a hospitalizacin garantizando las condiciones bsicas de la misma. Hematoma paragenital. Ocurre cuando la hemostasia no es adecuada antes del cierre de la episiotoma, en ocasiones estos se infectan. La purpera manifiesta sensacin de cuerpo extrao y ardor en regin vulvoperineal, a veces con dolor irradiado a muslo. Si son pequeos pueden reabsorberse, los grandes pueden abrirse al exterior por esfacelo de la pared y complica el pronstico. Trombosis venosa profunda: Es debida a estasis del embarazo y al estado hipercoagulable por efecto del estrgeno. Para evitar este problema es importante la deambulacin temprana y el retraso del uso de pldoras anticonceptivos por va oral hasta dos semanas o ms reducen la frecuencia de esta complicacin. Dehiscencia: La dehiscencia por herida es la separacin de las capas de una herida quirrgica. Algunas de las causas pueden ser: Infeccin en la herida. Presin sobre puntos de sutura. Suturas demasiado ajustadas. Lesin en el rea de la herida. Tejido o msculo dbil en el rea de la herida. Tcnica incorrecta de sutura usada para cerrar el rea operatoria. Mala tcnica de cerrado al momento de la ciruga. Su abordaje es: Terapia de Medicamentos. Terapia Antibitica. Cuando sea apropiado, cambios frecuentes en las vendas de la herida para prevenir infeccin. Cuando sea apropiado, exposicin de la herida al aire para acelerar la curacin y prevenir infeccin, y permitir el crecimiento de nuevo tejido desde debajo. Intervencin Quirrgica, y Resupuracin. Infeccin: Si se trata de piel y fascia superficial, se utiliza un antibitico de amplio espectro, si al cabo de de 48 horas no responde al tratamiento, abrir la episiorrafia y debridar. Mastitis: Complicacin que se caracteriza por fiebre, tumefaccin, edema y enrojecimiento de las mamas y que adems son sensibles y dolorosos, adems hay fiebre y ganglios axilares. Aplicar antibiticos orales, realizar drenaje de la leche materna, se administra Dicloxacilina 500 mg. P.O. cada 6 horas por 7 das. Sepsis Puerperal: Es una complicacin de la infeccin del tracto genital despus del parto o de un aborto, se caracteriza por presentar: dolor pelviano, fiebre igual o mayor a 38 grados centgrados por lo menos en una ocasin, taquicardia, secrecin vaginal anormal purulenta, con mal olor o sangrado anormal, disminucin del ritmo de involucin uterina. 2 Son indicaciones de abordaje quirrgico: Desgarros del canal del parto. Sangrado anormal. Restos placentarios. Sepsis puerperal, previa impregnacin con antibiticos.
197
9.3. ATENCIN DEL PUERPERIO ALEJADO (11vo a 45avo da) Se recomienda realizar una revisin ginecolgica post-parto al finalizar la sexta semana. Es una consulta completa y detallada sobre la evolucin de la lactancia, el estado del recin nacido y los cambios maternos, se aprovechar para visualizar el cuello y tomar citologa vaginal si no se ha efectuado durante el embarazo, tambin se aprovecha para orientar a la pareja sobre planificacin familiar.
9.4. ATENCIN DEL PUERPERIO TARDIO (45avo a 60avo da) La atencin del puerperio tardo es igual a la atencin del puerperio alejado, consiste en una revisin ginecolgica post-parto al finalizar la dcima primera semana. Es una consulta completa y detallada sobre la evolucin de la lactancia, el estado del recin nacido y los cambios maternos, se aprovechar para visualizar el cuello y tomar citologa vaginal si no se ha efectuado durante el embarazo o en los controles previos, tambin se aprovecha para orientar a la pareja sobre planificacin familiar.
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10. BIBLIOGRAFA
1. Republica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Segundo Nivel de atencin. 2. Gua para el abordaje de las Emergencias Obsttricas. UNICEF. 2004. 3. Matthews Mathai. Rasad Sanghvi. Richard J. Guidotti. Integrated Management of pregnancy and Childbirth. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para Obstetrices y Mdicos. OMS. FNUAP. UNICEF. Banco Mundial.2002. 4. Contusalud.com./Embarazo:introduccin. 12/07/ 2005. 5. Ricardo L. Schwarcz. Et. Al. Obstetricia. Quinta Edicin. Dcima quinta reimpresin. Edicin. Librera, Editorial e Inmobiliaria, Florida 340. Buenos Aires, Argentina, 2003. 6. Ministerio de salud. Republica de Nicaragua. Direccin de Regulacin. Gua Metodolgica para la elaboracin de Protocolos. Managua, Nicaragua, Junio 2005. 7. Enciclopedia Microsoft Encarta Reservados todos los derechos. 2003. 1993-2002 Microsoft Corporacin.
8. Normas Nacionales para la Atencin Prenatal, Parto y Puerperio de bajo riesgo. Repblica de Nicaragua. Ministerio de Salud. Direccin del I Nivel de atencin. Mayo 2006. 9. Derek Llewellyn- Jones. Ginecologa y obstetricia. Sptima edicin. Ediciones Harcourt, 2000.Madrid, Espaa. 10. Profesor Dr. Miguel Margulies. Intervencin para prevenir la muerte en mujeres con alto riesgo de muerte materna. 1995. 11. Mujeres del Oeste. Aborto. Artculos. Morn. Provincia de Buenos Aires Argentina. mujoeste@lvd. Com.ar. 12. Repblica de Nicaragua. Poltica Nacional de Salud 2004-2015. Managua, mayo 2004.
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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Managua, Agosto 2008

Atencin Prenatal, Parto, Recin Nacido/a y Puerperio de Bajo Riesgo

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1. SOPORTE JURDICO NICARAGENSE

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3. DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

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7. GENERALIDADES DE LAS NORMAS

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Estndares e Indicadores de Calidad de Procesos de Atencin de Salud Materna y Recin Nacido

-HCPB Mensual -Expedientes clnicos