0058.0043.0197.CG Empresarial AHO

SulAmrica Sade Coletivo Empresarial
SulAmrica Sade Empresarial

Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
Condies Gerais
Contrato n 0058.0043.0197
ANS - n 000043
Coletivo Empresarial
ndice
Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
Condies Gerais.................................................................................................... 1
1 Qualificao da Seguradora ................................................................................ 1
2 Qualificao do Contratante ................................................................................ 1
3 Objeto do Contrato .............................................................................................. 1
4 Natureza do Contrato........................................................................................... 1
5 Tipo de Contratao ............................................................................................ 1
6 Tipo de Segmentao Assistencial ...................................................................... 2
7 rea Geogrfica de Abrangncia ........................................................................ 2
8 Formao do Preo ............................................................................................ 2
9 Planos de Seguro................................................................................................ 2
10 Coberturas e Servios Adicionais........................................................................ 3
11 Contratao do Seguro ....................................................................................... 3
12 Incluso de Segurados ........................................................................................ 5
13 Documentos necessrios para contratao do seguro e
incluso dos segurados. ...................................................................................... 6
14 Formas de Incluso ............................................................................................. 6
15 Coberturas e Procedimentos Garantidos............................................................. 7
16 Excluses de Cobertura .................................................................................... 13
17 Vigncia e Condies de Renovao Automtica ............................................. 15
18 Carncia ........................................................................................................... 15
19 Doenas e Leses Preexistentes ...................................................................... 16
20 Atendimento de Urgncia e Emergncia ........................................................... 18
21 Reembolso ........................................................................................................ 19
22 Rede Referenciada ........................................................................................... 23
23 Validao Prvia de Procedimentos - VPP ....................................................... 23
24 Divergncias Mdicas ....................................................................................... 24
25 Coparticipao.................................................................................................. 24
Condies Gerais
SulAmrica Sade
SulAmrica Sade
26 Prmio Mensal ................................................................................................ 25
27 Reajustes do Prmio do Seguro...................................................................... 27
28 Variao do Prmio por Mudana de Faixa Etria .......................................... 30
29 Extenso de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados ........... 30
30 Excluso do Segurado .................................................................................... 32
31 Cancelamento do Seguro ................................................................................ 33
32 Responsabilidades do Estipulante .................................................................. 35
33 Coberturas Adicionais .................................................................................... 36
34 SulAmrica Sade Ativa .................................................................................. 37
35 Servios Adicionais ........................................................................................ 41
36 Assistncia Viagem Nacional .......................................................................... 44
37 Assistncia Viagem Internacional .................................................................... 50
38 Clusula Opcional de Remisso do Pagamento dos Prmios ......................... 61
39 MECSAS ......................................................................................................... 62
40 Glossrio ......................................................................................................... 66
41 Disposies Finais.......................................................................................... 71
42 Foro ................................................................................................................ 71
Condies Gerais
Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
1. Qualificao da Seguradora
Sul Amrica Seguro Sade S.A., pessoa jurdica de direito privado, legalmente auto-
rizada a operar Seguros de Assistncia Sade, registrada sob o n. 000043 na
Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Es-
pecializada em Seguro Sade, inscrita no CNPJ n. 86.878.469/0001-43, situada
Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20.211-
903.
2. Qualificao do Contratante
Pessoa Jurdica devidamente identificada e qualificada na Proposta de Seguro, que
o documento preenchido com informaes que qualificam o Estipulante e atravs
do qual expressa a sua inteno de contratao do seguro. A Proposta de Seguro
parte integrante das Condies Gerais.
3. Objeto do Contrato
O objeto deste contrato, em conformidade com a Lei 9.656/98 a cobertura de
custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistncia sade pela facul-
dade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou no a
rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. Os custos assistenciais
correspondem aos servios mdico-hospilares, na segmentao Ambulatorial e
Hospitalar com Obstetrcia, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sa-
de, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, vigente na poca
do evento, para o tratamento de todas as doenas da Classificao Estatstica Inter-
nacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade da Organizao Mun-
dial de Sade.
4. Natureza do Contrato
Trata-se de um Contrato de Seguro regido pela Lei n. 9.656, de 1998. contrato de
adeso e bilateral, que gera direito e obrigaes, a ele se aplicando o Cdigo Civil
Brasileiro, bem como o Cdigo de Defesa do Consumidor, de forma subsidiria.
5. Tipo de Contratao
O Seguro Sade SulAmrica tem, como tipo de contratao de que tratam as Reso-
lues Normativas n. 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo Em-
presarial.
1 Condies Gerais
Sul Amrica Seguro Sade S.A.
Registro na ANS n 000043
Aplice
Estipulante
SulAmrica Sade
6. Tipo de Segmentao Assistencial
Garantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS
na segmentaoAmbulatorial e Hospitalar com Obstetrcia.
7. rea Geogrfica de Abrangncia
Regio estabelecida pela Seguradora para atendimento mdico-hospitalar ao Se-
gurado. A abrangncia geogrfica deste seguro, com base na Lei n. 9.656/98 e
sua regulamentao, Nacional.
8. Formao do Preo
A formao do preo deste seguro preestabelecido, ou seja, o valor do prmio
calculado antes da utilizao das coberturas contratadas.
9. Planos de Seguro
9.1 Os planos esto devidamente registrados na Agncia Nacional de Sade Suple-
mentar ANS, os quais so diferenciados quanto a rede referenciada, padro de
acomodao hospitalar e reembolso conforme a Tabela SulAmrica Sade.
9.2 Os planos disponveis para contratao so :
9.2.1 Planos com coparticipao.
Nome Comercial Registro ANS Padro de
Acomodao
Prestige Empresarial Trad10 AHO QP COP 462740107 Apartamento
Executivo Empresarial Trad10AHO QP COP 463187101 Apartamento
Especial 100 Empresarial Trad10 AHO QP COP 463255109 Apartamento
Clssico Empresarial Trad10 AHO QP COP 463256107 Apartamento
Bsico 10 Empresarial Trad10 AHO QP COP 463253102 Apartamento
Bsico 10 Empresarial Trad10 AHO QC COP 463254101 Quarto Coletivo
Exato Empresarial Trad10 AHO QP COP 463407101 Apartamento
Exato Empresarial Trad10 AHO QC COP 463319109 Quarto Coletivo
9.2.2 Planos sem coparticipao.
Nome Comercial Registro ANS Padro de
Acomodao
Prestige Empresarial Trad10 AHO QP 463405105 Apartamento
Executivo Empresarial Trad10AHO QP 463404107 Apartamento
Especial 100 Empresarial Trad10 AHO QP 463403109 Apartamento
Clssico Empresarial Trad10 AHO QP 463402101 Apartamento
Bsico 10 Empresarial Trad10 AHO QP 463400104 Apartamento
Bsico 10 Empresarial Trad10 AHO QC 463401102 Quarto Coletivo
Exato Empresarial Trad10AHO QP 463397101 Apartamento
Exato Empresarial Trad10AHO QC 463399107 Quarto Coletivo
2 Condies Gerais
9.3 Os Segurados dos planos Prestige, Executivo, Especial 100 e Clssico, sero aco-
modados em apartamento .
9.4 Os Segurados do plano Bsico 10 e Exato, devero indicar no carto proposta a
acomodao em quarto coletivo ou apartamento, no momento da contratao.
9.5 Em casos de indisponibilidade de leito hospitalar na rede referenciada na acomoda-
o contratada, garantido ao Segurado o acesso acomodao, em nvel superi-
or, sem nus adicional, conforme determina a Lei n 9.656/98.
9.6 Os planos dos dependentes Segurados ser sempre o mesmo do Segurado Titular,
inclusive no que refere-se a acomodao hospitalar.
9.7 Transferncia de Planos
9.7.1 A transferncia de um ou mais Segurados para o plano imediatamente supe-
rior poder ocorrer na data de aniversrio da aplice,quando solicitada formal-
mente pelo Estipulante com antecedncia de 30 (trinta) dias.
9.7.2 Caso o Estipulante tenha estabelecido no momento da contratao planos es-
pecficos para cada categoria funcional, a transferncia tambm poder ocor-
rer quando houver promoo de categoria funcional comprovada atravs do
Registro de Empregados. Esta transferncia dever ser solicitada Segura-
dora, pelo Estipulante, em at 30 (trinta) dias da data da promoo, respeitan-
do ainda, a condio dos demais Segurados de igual cargo ou funo.
9.7.3 No ser permitida a transferncia de Segurado para plano inferior.
10. Coberturas e Servios Adicionais
So as coberturas e servios oferecidos pela Seguradora, adicionais ao Rol de Pro-
cedimentos e Eventos em Sade.
10.1 As coberturas e servios adicionais, quando oferecidas pela Seguradora, estaro
citados na Clusula de Coberturas Adicionais e Clusula de Servios Adicionais
constantes destas Condies Gerais.
11. Contratao do Seguro
11.1 Este seguro destina-se a Grupos Segurados de 30 (trinta) a 99 (noventa e nove)
vidas, de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas e a partir de 500
(quinhentas) vidas.
11.2 O Estipulante dever indicar na proposta de seguro o Grupo Segurado, conforme
descrito na clusula anterior, bem como o Grupo Segurvel.
11.3 O Grupo Segurvel definido para este seguro so pessoas vinculadas pessoa
jurdica contratante por relao empregatcia ou estatutria, podendo abranger ain-
da:
a) os scios da pessoa jurdica contratante;
b) os administradores da pessoa jurdica contratante;
3 Condies Gerais
SulAmrica Sade
c) os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente
pessoa jurdica contratante, ressalvada a aplicao do disposto no caput
dos artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656, de 1998;
d) estagirios e menores aprendizes;
e) grupo familiar/dependente : exclusivamente o cnjuge ou companheiro (a), os
filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro)
anos ou invlidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob
a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinao judicial.
e1) A adeso do grupo familiar depender exclusivamente da participao
do Segurado Titular.
11.4 O seguro somente entrar em vigor se a contratao do Grupo Segurvel, respeitar
o ndice mnimo conforme tabela a seguir.
11.5 Se houver variao superior a 5% (cinco por cento) na composio etria, sexo e/ou
UF (unidade federativa) entre o Grupo Segurvel informado por ocasio do estudo/
cotao e o efetivo Grupo Segurado, a Seguradora elaborar novo estudo/cotao
para aprovao do Estipulante.
11.6 Ao Estipulante cabe fornecer Seguradora, quando da contratao e durante a
vigncia do seguro, lista com eventuais funcionrios afastados das atividades regu-
lares de trabalho e os motivos do afastamento, quando houver.
11.7 No ser aceita a incluso de Proponente que no faa parte do Grupo
Segurvel definido na Proposta de Seguro.
11.8 A emisso da aplice de seguro ser feita em at 15 (quinze) dias da data
do protocolo dos documentos entregues na Seguradora.
11.8.1 A Proposta de Seguro/Cartes Proposta com preenchimento incorreto ou
documentos incompletos sero devolvidos ao Estipulante, que ter 10 (dez)
dias para a regularizao.
11.8.2 Ultrapassado o prazo para regularizao, a Seguradora iniciar a partir do
ltimo protocolo novo prazo de 15 (quinze) dias para emisso da aplice,
considerando nova data para incio de vigncia do seguro.
11.9 O Estipulante responsvel pelas informaes prestadas na Proposta de
Seguro e Cartes Proposta do Grupo Segurado, ciente do que dispe o C-
digo Civil Brasileiro, (artigo 766 e nico):
4 Condies Gerais
N de componentes do Grupo
Segurvel
ndice Mnimo de Contratao
De 30 a 499 vidas 100%
De 500 a 1000 vidas 95%
De 1001 a 5000 vidas 90%
De 5001 vidas em diante 85%
Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declaraes inexatas
ou omitir circunstncias que possam influir na aceitao da proposta ou na
taxa do prmio, perder o direito garantia, alm de ficar obrigado ao pr-
mio vencido. Se a inexatido ou omisso nas declaraes no resultar de
m-f do Segurado, o Segurador ter direito a resolver o contrato, ou a co-
brar, mesmo aps o sinistro, a diferena do prmio.
11.10 O Estipulante o responsvel por prestar informaes referentes a seus
Subestipulantes, que eventualmente venham aderir ao seguro os quais tornar-se-
o automaticamente cientes e solidrios s condies contratadas.
12. Incluso de Segurados
12.1 O Segurado includo dentro do prazo de 30 (trinta) dias da data da contratao,
admisso, casamento, ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, ter
como data de incio de vigncia a mesma data do evento que caracterizou sua
condio de proponente ou dependente segurvel e/ou o mesmo dia de vigncia
do seguro, e estar isento do cumprimento dos prazos de carncia e cobertura
parcial temporria para doenas e/ou leses preexistentes.
12.2 O filho natural e/ou adotivo recm-nascido do Segurado Titular, cujo parto tenha
sido coberto por esta Seguradora, includo no seguro em at 30 (trinta) dias do seu
nascimento ou adoo, estar isento do cumprimento dos prazos de carncia e
Cobertura Parcial Temporria para doenas e/ou leses preexistentes.
12.3 O filho natural e/ou adotivo recm-nascido do Segurado Titular, cujo parto no tenha
sido coberto por esta Seguradora, includo no seguro em at 30 (trinta) dias do seu
nascimento ou adoo, ter aproveitamento dos perodos de carncia j cumpri-
das pelos pais e estar isento de Cobertura Parcial Temporria para doenas e/ou
leses preexistentes.
12.4 Entende-se como parto coberto, quando o Segurado Titular est isento ou j cum-
priu o prazo de 300 (trezentos) dias de carncia para parto.
12.5 O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poder ser includo no seguro
com aproveitamento dos perodos de carncia j cumpridos pelo Segurado adotante,
desde que a incluso ocorra em at 30 (trinta) dias da adoo e estar isento de
Cobertura Parcial Temporria para doenas e/ou leses preexistentes.
12.6 O Segurado includo aps o prazo de 30 (trinta) dias da data da contratao,
admisso, casamento, ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, ter
como data de incio de vigncia o mesmo dia de vigncia do seguro no ms subse-
quente, e dever cumprir os prazos de carncia e estar sujeito a cobertura parcial
temporria para doenas e/ou leses preexistentes.
12.7 O Estipulante dever indicar a data de incio de vigncia do Segurado no carto
proposta, que parte integrante das Condies Gerais.
12.8 O Estipulante dever disponibilizar a Seguradora, sempre que for solicitado, toda
e qualquer documentao necessria que comprove a legitimidade da pessoa
jurdica contratante e a elegibilidade de todos os segurados includos no seguro.
5 Condies Gerais
SulAmrica Sade
13. Documentos necessrios para a contratao do seguro e incluso dos se-
gurados:
a) Contrato Social, devidamente registrado no rgo competente;
b) Proposta Comercial, devidamente assinada, sob carimbo, pelo representante
legal da empresa mediante apresentao de procurao registrada em cartrio
com poderes especficos para contratar;
c) Carta original em papel timbrado de nomeao de corretor assinada, sob ca-
rimbo, pelo representante legal da empresa mediante procurao;
d) Proposta de Seguro, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo representante
legal da empresa, mediante procurao;
e) Condies Gerais assinada, sob carimbo, pelo representante legal da empre-
sa, mediante procurao;
f) Cartes-Proposta assinados pelo representante legal da empresa e pelo pro-
ponente ou arquivo magntico em linguagem txt cujo layout fornecido pela
Seguradora;
g) Cpia da relao atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Servio
FGTS, acompanhada da ltima Guia de Recolhimento quitada;
h) Cpia do Contrato de Estgio assinado pelo estagirio e pelo representante
legal da empresa, mediante procurao, e pela Instituio de ensino sob carim-
bo;
i) Cpia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante
legal da empresa e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e
pelo empregador, sob carimbo da empresa e documento que comprove a ins-
crio/matrcula em Escola/Instituio de Ensino Tcnico;
j) Registro de Empregado em papel timbrado, certido de nascimento, casamen-
to, escritura declaratrio lavrada em cartrio, tutela ou guarda judicial, passa-
porte e RNE - Registro Nacional de Estrangeiro e Dirio Oficial, outros docu-
mentos que a Seguradora julgar necessrios;
k) Outros documentos que a Seguradora julgar necessrio, que comprovem ofici-
almente e financeiramente a constituio da Empresa, o vnculo entre o Grupo
Segurado e o Estipulante e o vnculo entre Segurado e Dependentes.
14. Formas de Incluso
14.1 Movimentao Eletrnica de Cadastro
A empresa ou corretor efetuar o registro da incluso no sistema da Seguradora
MECSAS e atravs das informaes fornecidas ser definido de forma automti-
ca o incio de vigncia. No ato da incluso, o aplicativo/sistema, indicar a necessi-
dade do envio de documentos a Seguradora para liberao da incluso, quando
necessrio.
14.2 Movimentao Manual de Cadastro
Quando no for possvel a utilizao do MECSAS, a Empresa utilizar a movimen-
tao manual, oportunidade na qual dever entregar Seguradora na ocasio da
incluso do Segurado, o formulrio fornecido pela Seguradora, denominado carto
proposta e declarao de sade se houver, devidamente preenchido e assinado
pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa, com os docu-
mentos definidos pela Seguradora.
6 Condies Gerais
14.2.1 Os cartes proposta/declarao de sade preenchidos em desacordo com
as condies estabelecidas e contratadas, sero devolvidos ao Estipulante,
que ter 10 (dez) dias para a regularizao, contados a partir da data de
devoluo pela Seguradora.
14.2.2 Ultrapassado o prazo para regularizao, a partir da reapresentao dos car-
tes proposta/declarao de sade a Seguradora iniciar novo prazo de 15
(quinze) dias para anlise da incluso, considerando nova data para incio de
vigncia do seguro.
15. Coberturas e Procedimentos Garantidos
Esto cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Even-
tos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, em
vigor na data da realizao do evento para a segmentaoAmbulatorial e Hospitalar
com Obstetrcia na rea de abrangncia estabelecida no contrato, independente do
local de origem do evento, para todas as doenas da Classificao Estatstica Inter-
nacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao
Mundial da Sade.
15.1 CoberturaAssistencial
15.1.1 Cobertura da participao de profissional mdico anestesiologista nos pro-
cedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, caso
haja indicao clnica.
15.1.2As aes de planejamento familiar que envolvem as atividades de educao,
aconselhamento e atendimento clnico, previstas no Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade, vigente a poca da realizao do evento.
15.1.3 Cobertura de todos os procedimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de
transtornos mentais, inclusive aqueles necessrios ao atendimento das le-
ses autoinfligidas.
15.1.4 Esto cobertos os procedimentos necessrios ao tratamento das complica-
es clnicas e cirrgicas, decorrentes de procedimentos no cobertos, quan-
do constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, respeitados
os prazos de carncia e Cobertura Parcial Temporria CPT.
15.1.4.1Procedimentos necessrios ao seguimento de eventos excludos da
cobertura, como internao em leito de terapia intensiva aps trans-
plante no coberto, no so considerados tratamento de complica-
es, mas parte integrante do procedimento inicial, no havendo
obrigatoriedade de sua cobertura.
15.1.5 Cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Sade, relacionados ou no com a sade ocupacional e acidentes de
trabalho.
7 Condies Gerais
SulAmrica Sade
15.2 CoberturaAmbulatorial
15.2.1 Cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas
e especializadas, inclusive obsttricas para pr-natal, efetuadas por pro-
fissionais legalmente registrados no Conselho Regional de Medicina CRM,
em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM.
15.2.2 Cobertura de servio de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedi-
mentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, so-
licitados pelo mdico ou cirurgio dentista assistente, devidamente habili-
tado.
15.2.3 Cobertura de consulta e sesses com nutricionista, fonoaudilogo, terapeuta
ocupacional e psiclogo de acordo com nmero estabelecido no Rol de Pro-
cedimentos e Eventos em Sade e suas atualizaes.
15.2.4 Cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses estabeleci-
do no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e suas atualizaes, que
poder ser realizada tanto por psiclogo como por mdico devidamente ha-
bilitados, de acordo com a indicao do mdico assistente.
15.2.5 Cobertura dos procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados
no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que podem ser realizados
tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em nmero ilimitado de sesses
por ano.
15.2.6 Cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utiliza-
dos nos procedimentos diagnsticos e teraputicos contemplados no Rol
de Procedimentos e Eventos em Sade.
15.2.7 Cobertura de hemodilise e dilise peritonial - CAPD;
15.2.8 Cobertura de quimioterapia oncolgica ambulatorial, entendida como aque-
la baseada na administrao de medicamentos para tratamento do cncer,
incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados
ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administra-
o e da classe teraputica necessitem, conforme prescrio do mdico
assistente, ser administrados sob interveno ou superviso direta de pro-
fissionais de sade dentro de estabelecimento de Sade;
15.2.8.1 Definem-se adjuvantes como medicamentos empregados de for-
ma associada aos quimioterpicos citostticos com a finalidade
de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinrgica ao
tratamento.
15.2.9 Cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedi-
mentos e Eventos em Sade e suas atualizaes;
15.2.10 Cobertura dos procedimentos de hemodinmica ambulatoriais que presci-
dam de internao e de apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a
12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que
estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e suas
atualizaes;
15.2.11 Cobertura de hemoterapia ambulatorial;
8 Condies Gerais
15.2.12 Cobertura das cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais listadas no Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade e suas atualizaes.
15.3 Cobertura Hospitalar
15.3.1 Cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, va-
lor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reco-
nhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
15.3.1.1 Nos casos das internaes exclusivamente psiquitricas, quando
ultrapassar 30 (trinta) dias de internao no transcorrer de 1
(um) ano de vigncia do Segurado, haver coparticipao de
50% (cinquenta por cento) ou o valor mximo permitido pela
ANS, definido em normativos vigentes.
15.3.2 Cobertura de internaes hospitalares em Centro de Terapia Intensiva ou
Similar, vedada limitao de prazo, valor mximo e quantidade a critrio
do mdico assistente;
15.3.3 Cobertura das despesas referentes a honorrios mdicos, servios ge-
rais de enfermagem e alimentao do Segurado, durante o perodo de
internao;
15.3.3.1 Define-se honorrios mdicos como aqueles honorrios do ci-
rurgio, auxiliares e anestesista, de acordo com os servios re-
alizados durante o perodo de internao do Segurado, bem
como servios gerais de enfermagem e alimentao.
15.3.4 Cobertura de honorrios referentes visita mdica durante os perodos
de internao hospitalar, conforme justificativa do mdico assistente.
15.3.4.1 Segurados crnicos de qualquer especialidade,caber ao m-
dico responsvel pela assistncia permanente ao segurado, o
equivalente a 3 (trs) visitas hospitalares por semana.
15.3.5 Cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da
evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medica-
mentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de qui-
mioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente,
realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar;
15.3.6 Cobertura do atendimento por outros profissionais de sade, de forma
ilimitada durante o perodo de internao hospitalar, quando indicado pelo
mdico assistente;
15.3.7 Cobertura de rteses e prteses ligadas aos atos cirrgicos.
15.3.7.1 Cabe ao mdico assistente a prerrogativa de determinar as
caractersticas (tipo, matria-prima e dimenses) das rteses,
Prteses e Materiais Especiais OPME necessrios execu-
o dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade e suas atualizaes.
15.3.7.2 O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela
Seguradora, justificar clinicamente a sua indicao e oferecer
pelo menos 03 (trs) marcas de produtos de fabricantes dife-
rentes, quando disponveis, dentre aquelas regularizadas junto
ANVISA, que atendam s caractersticas especificadas;
9 Condies Gerais
SulAmrica Sade
15.3.7.3 Em caso de divergncia entre o profissional requisitante e a Segu-
radora, a deciso caber a um profissional escolhido de comum
acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela Segurado-
ra.
15.3.8 Cobertura de dirias e taxas hospitalares, de acordo com o servio realiza-
do, incluindo os materiais cobertos utilizados, durante perodo de internao.
15.3.9 Cobertura das despesas relativas a um acompanhante, que incluem:
a) acomodao e alimentao necessrias permanncia do acompanhan-
te, para crianas e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos. As despe-
sas com alimentao, somente sero cobertas quando fornecidas pelo
Hospital.
b) acomodao e alimentao, conforme indicao do mdico ou cirurgio
dentista assistente e legislaes vigentes, para acompanhantes de ido-
sos a partir do 60 (sessenta) anos de idade, e pessoas portadoras de
necessidades especiais. As despesas com alimentao somente sero
cobertas quando fornecidas pelo Hospital.
c) exclusivamente a acomodao, para os segurados maiores de 18
(dezoito) anos, que optaram por planos com acomodao em aparta-
mento.
15.3.10 Cobertura dos procedimentos cirrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol
de Procedimentos e Eventos em Sade, incluindo a solicitao de exames
complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases
medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem, alimentao, rteses,
prteses e demais materiais ligados ao ato cirrgico, utilizados durante o
perodo de internao hospitalar;
15.3.11 Cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimen-
tos odontolgicos passveis de realizao ambulatorial, mas que por impe-
rativo clnico necessitem de internao hospitalar, incluindo exames com-
plementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medi-
cinais, transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao, utilizados
durante o perodo de internao hospitalar;
15.3.11.1 Em se tratando de atendimento odontolgico, o cirurgio-dentista
assistente e/ou o mdico assistente ir avaliar e justificar a ne-
cessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedi-
mento odontolgico, com o objetivo de garantir maior segurana
ao paciente, assegurando as condies adequadas para a exe-
cuo dos procedimentos, assumindo as responsabilidades tc-
nicas e legais pelos atos praticados; os honorrios do cirurgio-
dentista e os materiais odontolgicos utilizados na execuo dos
procedimentos odontolgicos ambulatoriais que, nas situaes
de imperativo clnico, necessitem ser realizados em ambiente hos-
pitalar, no esto includos na cobertura.
15.3.12 Cirurgia plstica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e
tcnicas necessrias para o tratamento de mutilao decorrente de utiliza-
o de tcnica de tratamento de cncer.
10 Condies Gerais
15.3.13 Cobertura dos seguintes procedimentos considerados especiais, cuja ne-
cessidade esteja relacionada continuidade da assistncia prestada em
nvel de internao hospitalar:
a) Hemodilise e dilise peritonial CAPD;
b) Quimioterapia oncolgica ambulatorial, conforme clusula 15.2.8,
destas condies gerais;
c) Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedi-
mentos e Eventos em Sade vigente;
d) Hemoterapia;
e) Nutrio parenteral ou enteral;
f) Procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica des-
critos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente po-
ca do evento;
g) Embolizaes listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade vigente poca do evento;
h) Radiologia intervencionista;
i) Exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos;
j) Procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados no Rol
de Procedimentos e Eventos em Sade e;
k) Acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio dos
pacientes submetidos aos transplantes listados no Rol de Procedi-
mentos e Eventos em Sade, vigente poca do evento, exceto for-
necimento de medicao de manuteno.
15.3.14 assegurada a cobertura para transplante de rgos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade e suas atualizaes, e dos procedi-
mentos a eles vinculados, incluindo:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos;
b) os medicamentos utilizados durante a internao;
c) o acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio,
exceto medicamentos de manuteno; e
d) as despesas com captao, transporte e preservao dos rgos
na forma de ressarcimento ao SUS;
15.3.14.1 O Segurado candidato a transplante de rgo proveniente de
doador cadver dever estar inscrito em uma das Centrais de
Notificao, Captao e Distribuio de rgos - CNCDOs, su-
jeito ao critrio de fila nica de espera e de seleo conforme
legislao vigente.
15.3.15 garantida a cobertura de assistncia para procedimentos hospitalares na
modalidade de hospital-dia, ficando a critrio do mdico-assistente do se-
gurado a sua indicao.
11 Condies Gerais
SulAmrica Sade
15.3.16 Cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, para tratamento
dos seguintes diagnsticos:
15.3.16.1 Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como recur-
so intermedirio entre a internao e o ambulatrio, que deve
desenvolver programas de ateno e cuidados intensivos por
equipe multiprofissional, visando substituir a internao con-
vencional, e proporcionando ao Segurado a mesma amplitu-
de de cobertura oferecida em regime de internao hospita-
lar.
15.4 Cobertura Obsttrica
Alm de todas as coberturas citadas na Cobertura Hospitalar, ficam acrescidos os
itens a seguir:
15.4.1 Procedimentos relativos ao pr-natal, da assistncia ao parto e ao puerprio,
bem como a cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou adotivo
do Segurado Titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias
aps o parto.
15.4.1.1 A cobertura assistencial ao recm-nascido, filho natural ou
adotivo do Segurado Titular ou dependente, durante os primei-
ros 30 (trinta) dias, ocorrer desde que o parto tenha sido co-
berto por esta Seguradora.
15.4.1.2 Entende-se como parto coberto, quando o Segurado Titular
est isento ou j cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de
carncia de parto.
15.4.2 Cobertura das despesas, conforme indicao do mdico assistente e
legislaes vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher
durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, conforme assegu-
rado pela Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, ou outra que venha substitu-la.
15.4.2.1 Entende-se ps-parto imediato as primeiras 24 (vinte e
quatro) horas aps o parto.
15.5 Remoo
S ser coberta quando realizada por via terrestre e desde que justificada pelo m-
dico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de
abrangncia geogrfica previstos neste contrato, respeitado ainda, a necessidade
de validao prvia.
12 Condies Gerais
Diagnstico CID 10 da OMS
F10 e F14
F20 a F29
F30 e F31
F84
Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de
substncia psicoativa
Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos deli-
rantes
Transtornos do Humor
Transtornos globais do desenvolvimento
15.5.1 A remoo estar coberta aps atendimentos de urgncia e emergncia,
conforme condies descritas na clusula 20 Atendimento de Urgncia
e Emergncia.
16. Excluses de Cobertura
Esto expressamente excludas da cobertura deste seguro, as despesas
relacionadas a seguir:
16.1 Tratamento mdico e/ou hospitalar decorrente de casos de cataclismos, guer-
ras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente;
16.2 Internaes Hospitalares, tratamentos ambulatoriais, mesmo que decorren-
tes de situaes de Emergncia e/ou Urgncia, exames, terapias e consul-
tas mdicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades
no reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou no habilita-
dos legalmente no Conselho Regional de Medicina - CRM;
16.3 Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico,
ou no reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirr-
gicos para alteraes do corpo, exceto os previstos no Rol de Procedi-
mentos e Eventos em Sade poca do evento;
16.4 Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade est-
tica;
16.5 Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios, no ligados ao ato
cirrgico ou com finalidade esttica;
16.6 Enfermagem particular seja em hospital ou residncia, assistncia domicili-
ar de qualquer natureza, consultas domiciliares e Home Care, mesmo que
as condies de sade do Segurado exijam cuidados especiais ou extraor-
dinrios;
16.7 Consultas, avaliaes, sesses, tratamentos e quaisquer outros procedimen-
tos de Medicina Ortomolecular;
16.8 Tratamentos clnicos, cirrgicos com finalidade esttica;
16.9 Tratamentos realizados em clnicas de emagrecimento, clnicas de repou-
so, estncias hidrominerais, spas, estabelecimento para acolhimento de
idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambi-
ente hospitalar;
16.10 Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou
utilizados fora do atendimento ambulatorial ou regime de internao hospi-
talar, ou seja, em domiclio;
13 Condies Gerais
SulAmrica Sade
16.11 Fornecimento de medicamentos e produtos para a sade importados, no
nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do territrio nacional e sem
registro vigente na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria;
16.12 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
16.13 Vacinas e autovacinas;
16.14 Inseminao artificial;
16.15 Internaes clnicas ou cirrgicas, exames e terapias no prescritos ou no
solicitados pelo mdico assistente;
16.16 Equipamentos e aparelhos, alugados ou adquiridos, aps a alta concedida
pelo mdico assistente, mesmo que relacionados com o atendimento mdi-
co-hospitalar e/ou necessrios continuidade do tratamento do Segurado;
16.17 Quaisquer despesas extraordinrias no relacionadas com o atendimento
mdico-hospitalar do Segurado durante o perodo de Internao Hospitalar,
tais como servios telefnicos, itens do frigobar, jornais, TV, estacionamen-
to, etc.;
16.18 Remoes realizadas por via area ou martima;
16.19 Tratamento clnico ou cirrgico experimental, isto , aquele que emprega me-
dicamentos, produtos para a sade ou tcnicas no registrados no pas ou
considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM, ou
cujas indicaes no constem da bula/manual registrada na Agncia Nacio-
nal de Vigilncia Sanitria;
16.20 Tratamentos ou procedimentos odontolgicos de qualquer natureza, inclu-
sive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos cirrgi-
cos odontolgicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Procedimen-
tos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suple-
mentar - ANS e ocorridos em regime de internao hospitalar;
16.21 Despesas com a internao aps a alta hospitalar concedida pelo mdico
assistente;
16.22 Exames Admissionais, Peridicos e Demissionais, bem como aqueles para a
prtica de esportes, para academias de ginstica, aquisio ou renovao
da Carteira Nacional de Habilitao - CNH;
16.23 Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao hospitalar
cuja eficcia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela CITEC Comis-
so de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade;
16.24 Procedimentos que no constem do Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS para a
Segmentao Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia, vigente na data de
realizao do evento;
14 Condies Gerais
17. Vigncia e Condies de Renovao Automtica
17.1 O Estipulante, no momento da contratao, dever indicar na proposta de seguro a
opo pelo perodo mnimo de vigncia.
17.2 A vigncia mnima deste seguro de 12 (doze) meses. Opcionalmente, o Estipulan-
te poder optar pela contratao com vigncia mnima de 24 (vinte e quatro) me-
ses.
17.3 Independentemente da opo da vigncia, o incio ser definido pelo Estipulante
no momento da contratao e indicado na Proposta de Seguro.
17.4 Este seguro ser renovado automaticamente por perodo indeterminado, respeita-
do o perodo inicial de vigncia, salvo manifestao em contrrio por escrito, com
60 (sessenta) dias de antecedncia, de qualquer das partes.
17.5 Sempre que este seguro for renovado, no haver cobrana de qualquer taxa no
ato da renovao.
18. Carncia
Perodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prmio mensal
pelo Estipulante, o Segurado no tem direito a determinadas coberturas.
A carncia somente ser aplicada aos segurados elegveis para esta condi-
o.
18.1 Grupos de carncia
a) Grupo de carncia 0 :
0 (zero) hora da data de vigncia do segurado para acidente pessoal e
24 (vinte e quatro) horas da data de vigncia do segurado, para atendi-
mentos de urgncia e/ou emergncia, incluindo os decorrentes de com-
plicaes gestacionais;
b) Grupo de carncia 1:
15 (quinze) dias da data de vigncia do segurado para consultas mdi-
cas, cirurgias ambulatoriais (porte anestsico zero), servios auxiliares
de diagnose em regime externo, exceto os servios descritos nos itens
subsequentes;
c) Grupo de carncia 2:
180 (cento e oitenta) dias da data de vigncia do segurado para internaes
hospitalares, ultrassonografias com Doppler, ultrassonografias coloridas,
tomografias computadorizadas, teste de funo pulmonar,
bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonncia magnti-
ca, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias),
ecocardiografias, eletrocardiografia dinmica, estudo hemodinmico,
angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia,
oxigenoterapia hiperbrica, quimioterapia do cncer, radioterapia,
litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto
os descritos para os grupos de carncia subsequentes;
15 Condies Gerais
SulAmrica Sade
d) Grupo de carncia 3:
300 (trezentos) dias da data de vigncia do segurado para parto a termo
Este prazo servir tambm como condio de anlise para incluso de
filho natural e/ou adotivo recm-nascido do Segurado Titular, bem como
assistncia ao recm-nascido;
e) Grupo de carncia 4:
180 (cento e oitenta) dias da data de vigncia do segurado para trans-
plantes, implantes, prteses e rteses ligadas ao ato cirrgico e as sem
finalidade esttica;
f) Grupo de carncia 5:
180 (cento e oitenta) dias da data de vigncia do segurado para interna-
es psiquitricas, dilise peritoneal, hemodilise e cirrose heptica, ci-
rurgias de refrao em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesi-
dade mrbida.
19. Doenas e Leses Preexistentes
Doenas ou Leses Preexistentes so aquelas, que o segurado ou seu represen-
tante legal, saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ao seguro
sade.
19.1 O proponente dever informar Seguradora, quando expressamente solicitado na
documentao contratual por meio da Declarao de Sade, ou a qualquer tempo,
o conhecimento de doenas ou leses preexistentes poca da adeso ao pre-
sente contrato, sob pena de caracterizao de fraude, que poder ensejar a resci-
so contratual.
19.2 O proponente tem o direito de preencher a Declarao de Sade mediante entre-
vista qualificada, orientado por um mdico pertencente lista de profissionais da
rede de referenciados, sem qualquer nus.
19.3 Caso o proponente opte por ser orientado por mdico no pertencente lista de
profissionais da rede assistencial da Seguradora, poder faz-lo, desde que assu-
ma o nus financeiro dessa orientao.
19.4 O objetivo da entrevista qualificada orientar o proponente para o correto preen-
chimento da Declarao de Sade, onde devem ser declaradas as doenas ou
leses que o segurado saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao
ao seguro sade, alm de esclarecer questes relativas aos direitos de cobertura e
consequncias da omisso de informaes.
19.5 Sendo constatada por percia, entrevista qualificada ou atravs de declarao ex-
pressa do proponente, a existncia de doena ou leso que possa gerar necessi-
dade de eventos cirrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de
alta complexidade, a Seguradora oferecer a Cobertura Parcial Temporria, e, re-
serva-se o direito de no oferecer o agravo.
16 Condies Gerais
19.6 Cobertura Parcial Temporria - CPT aquela que admite, por um perodo
ininterrupto de at 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da vigncia do segu-
rado no seguro sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Com-
plexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relaci-
onados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo pro-
ponente ou seu representante legal.
19.7 Na hiptese de Cobertura Parcial Temporria, a Seguradora suspender somen-
te a cobertura de procedimentos cirrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os
procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente Doen-
a ou Leso Preexistente.
19.7.1 Os Procedimentos de Alta Complexidade PAC encontram-se especifi-
cados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS, disponvel
no site www.ans.gov.br.
19.8 Nos casos de Cobertura Parcial Temporria, findo o prazo de at 24 (vinte e qua-
tro) meses, contados a partir da vigncia do segurado no seguro sade, a cober-
tura assistencial passar a ser integral, conforme a segmentao Ambulatorial e
Hospitalar com Obstetrcia, prevista na Lei n 9.656/1998.
19.9 Identificado indcio de fraude por parte do Segurado, referente omisso de co-
nhecimento de doena ou leso preexistente por ocasio da contratao do se-
guro sade, a Seguradora dever comunicar imediatamente a alegao de omis-
so de informao ao Segurado atravs de Termo de Comunicao ao Segurado
e solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identifica-
o do indcio de fraude, ou aps recusa do Segurado Cobertura Parcial Tem-
porria.
19.9.1 Instaurado o processo administrativo na ANS, Seguradora caber o nus
da prova.
19.10 A Seguradora poder utilizar-se de qualquer documento legal para fins de com-
provao do conhecimento prvio do Segurado sobre sua condio quanto exis-
tncia de doena e leso preexistente.
19.11 A ANS efetuar o julgamento administrativo da procedncia da alegao, aps
entrega efetiva de toda a documentao.
19.12 Aps julgamento, e acolhida alegao da Seguradora pela ANS, o Segurado
passa a ser responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a assis-
tncia mdico-hospitalar prestada e que tenha relao com a doena ou leso
preexistente, desde a data da efetiva comunicao da constatao da doena e
leso preexistente, pela Seguradora, bem como poder ser excludo do contrato.
19.13 No haver a negativa de cobertura sob a alegao de doena ou leso
preexistente, bem como a suspenso ou resciso unilateral do contrato at a pu-
blicao, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.
17 Condies Gerais
SulAmrica Sade
19.14 A Cobertura Parcial Temporria, nos casos de Doena e Leso Preexistente, so-
mente poder ser aplicada se o Estipulante formalizar o ingresso do beneficirio no
seguro sade aps o prazo de 30 (trinta) dias da data do evento que caracterizou a
sua condio de segurado.
20. Atendimento de Urgncia e Emergncia
20.1 A partir do incio de vigncia do segurado e respeitadas as carncias estabelecidas
nestas Condies Gerais, a cobertura para os atendimentos de urgncia e emer-
gncia ser aquela estabelecida no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade,
institudo pela ANS para a segmentaoAmbulatorial e Hospitalar com Obstetrcia.
20.1.1 Emergncia o evento que implique em risco imediato de vida ou leses
irreparveis para o Segurado, caracterizada em declarao do mdico
assistente.
20.1.2 Urgncia o evento resultante de Acidentes Pessoais ou complicaes
no processo gestacional que exija avaliao ou atendimento mdico ime-
diato.
20.1.3 Acidente Pessoal o evento com data e ocorrncia caracterizadas, ex-
clusivo e diretamente externo, sbito, involuntrio e violento, causador de
leso fsica que, por si s e independentemente de qualquer outra causa,
torne necessria a internao hospitalar ou o atendimento em regime
ambulatorial do Segurado.
20.2 Nos casos de emergncia e urgncia, durante o cumprimento dos perodos de
carncia descritos nestas condies gerais, o Segurado ter cobertura ambulatorial
assegurada at as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou at que ocorra a
necessidade de internao.
20.3 Nos casos de urgncia referente ao processo gestacional, durante o cumpri-
mento dos perodos de carncia, a Segurada ter cobertura ambulatorial assegu-
rada at as primeiras 12 (doze) horas de atendimento ou at que ocorra a neces-
sidade de internao.
20.4 Nos casos de emergncia e urgncia quando houver acordo para Cobertura Parci-
al Temporria, o Segurado ter cobertura ambulatorial assegurada at as primei-
ras 12 (doze) horas de atendimento ou at que resultem na necessidade de even-
tos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade rela-
cionados a Doenas e Leses Preexistentes.
20.5 A partir da constatao da necessidade de realizao de procedimentos exclusi-
vos de internao e cobertura hospitalar para os Segurados que esto em cumpri-
mento dos perodos de carncia, ou para aqueles que esto em acordo para CPT e
que o atendimento resulte na necessidade de eventos cirrgicos, leitos de alta
tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados a Doenas e Le-
ses Preexistentes, ainda que dentro do perodo de 12 (doze) horas e na mesma
unidade de atendimento, ser garantida a remoo do Segurado para uma unida-
de do SUS.
20.6 Aps atendimento de urgncia e emergncia ser garantida a remoo quando
necessria por indicao mdica para outra unidade referenciada ou para o SUS,
quando no h cobertura para a continuidade do tratamento.
18 Condies Gerais
20.7 Aps atendimento de urgncia e emergncia ser garantida a remoo do segura-
do para unidade da rede referenciada, quando caracterizada pelo mdico assisten-
te, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade do atendimento
do segurado.
20.8 Nos casos de atendimento de urgncia, exclusivamente decorrente de acidente
pessoal, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do Segurado, ga-
rantida a cobertura sem restries.
20.9 Nos casos em que no for possvel o atendimento de urgncia e emergncia em
unidade referenciada, ser garantido o reembolso de acordo com o plano e os ml-
tiplos contratados. O valor do reembolso no ser inferior ao valor praticado pela
Seguradora rede referenciada para o plano do segurado.
20.9.1 Os documentos necessrios para a solicitao do reembolso esto espe-
cificados na clusula a seguir, bem como os prazos de pagamento e do
envio da documentao.
21. Reembolso
21.1 O Segurado Titular e seus Dependentes podero solicitar o reembolso das despe-
sas mdicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, s quais sero re-
embolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmrica
Sade, quando optarem por no utilizar a rede referenciada.
21.1.1 O reembolso tambm ser garantido nos casos em que no for poss-
vel o atendimento de urgncia e emergncia na rede referenciada, de
acordo com o plano contratado.
21.2 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado dever solicitar com
antecedncia realizao do evento, a validao prvia da Seguradora, exceto para
urgncia e emergncia.
21.3 Os valores a serem reembolsados no tm qualquer vnculo com os preos negoci-
ados pelo Segurado diretamente com os mdicos ou instituies mdicas no per-
tencentes rede referenciada, no havendo obrigatoriedade contratual de reembol-
so integral.
21.4 Ser garantido aos Segurados do SulAmrica Sade planos Bsico 10, Clssico,
Especial 100, Executivo e Prestige o reembolso das despesas mdicas e hospitala-
res cobertas, realizadas no exterior, de acordo com o plano de seguro contratado e
a Tabela SulAmrica Sade, limitado aos custos mdios praticados pelos hospitais
constantes na rede referenciada ao plano contratado.
21.4.1 O reembolso das despesas mdicas hospitalares, comprovadamente
pagas, realizadas no Exterior, ser feito em moeda corrente nacional.
Para a converso ser utilizada a taxa de cmbio oficial de venda, vigen-
te na data da quitao do atendimento realizado.
21.5 Dirias Hospitalares: para efeito de reembolso as dirias hospitalares, de UTI e
de parto incluem:
a) dirias hospitalares incluem : registros hospitalares, alojamento, alimen-
tao do paciente, alimentao do acompanhante de acordo com o Rol
de Procedimentos e Eventos em Sade, banho no leito, administrao
de medicamentos e todos os outros servios de enfermagem;
19 Condies Gerais
SulAmrica Sade
b) dirias de UTI incluem: alm dos servios da diria normal, a monitori-
zao cardiorespiratria e toda a assistncia respiratria.
c) partos incluem: a permanncia da parturiente e do recm-nascido em
instalaes adequadas e todos os cuidados necessrios durante o
trabalho de parto.
21.6 Taxas de Sala: para efeito de reembolso so consideradas taxas de sala:
a) As taxas de sala cirrgica, previstas na Tabela SulAmrica Sade, s sero
cobertas quando a cirurgia for realizada em centro cirrgico devidamente
instalado e equipado;
b) As taxas de sala cirrgica incluem: assepsia, utilizao das instalaes, dos
equipamentos, do instrumental cirrgico e de roupas, alm da esterilizao do
material e os servios de enfermagem;
c) As demais taxas de sala (observao, recuperao ps-anestsica, cirur-
gia ambulatorial, gesso e exames/tratamentos especializados) sero pagas
de acordo com o constante na Tabela SulAmrica Sade para o procedi-
mento realizado;
d) As taxas de sala so pagas conforme a cirurgia, baseando-se no porte anest-
sico apresentado na Tabela SulAmrica Sade. Porte anestsico zero signifi-
ca a no participao do anestesista, caso em que a taxa de sala no devi-
da;
e) Quando dois ou mais atos cirrgicos forem realizados simultaneamente, pela
mesma equipe cirrgica, ou por equipes distintas, devida somente uma taxa
de sala, correspondente cirurgia de maior porte.
21.7 Medicamentos e Materiais
O reembolso de medicamentos e materiais cirrgicos ser efetuado com base nos
preos negociados na rede referenciada do plano, vigentes na data de sua utiliza-
o, de forma a garantir o que determina a CONSU 08, alterada pela CONSU 15.
21.8 Sero reembolsadas as Consultas, Servios Auxiliares de Diagnose e Tera-
pia, Honorrios Profissionais de AtendimentoAmbulatorial e Internaes Hos-
pitalares.
21.8.1 O reembolso de honorrios profissionais ser efetuado com base na Ta-
bela SulAmrica Sade, obedecida quantidade de auxiliares e o porte
anestsico, previstos para cada procedimento.
21.9 Tabela SulAmrica Sade
Os procedimentos mdicos esto contemplados na Tabela SulAmrica Sade que
est em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo
pelaAgncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, e poder ser atualizada com
incluses e/ou excluses, alm das coberturas adicionais definidas pela Segura-
dora.
21.9.1 A Tabela SulAmrica Sade est devidamente registrada no Cartrio do10
Oficial de Registro de Ttulos e Documentos da Capital - SP, sob n 1934908
e disponvel a todos os Segurados no web site sulamerica.com.br/
saudeonline de acordo com a segmentaoAmbulatorial e Hospitalar com
Obstetrcia, disponibilizada para realizar download.
20 Condies Gerais
21.10 Para o clculo de reembolso, sero necessrios os dados descritos a se-
guir:
21.10.1 Unidade de Servio (US): o quantitativo definido para cada procedimen-
to, que est descrito na Tabela SulAmrica Sade.
21.10.2 Mltiplos de Reembolso - So os coeficientes a serem aplicados sobre
a quantidade de US apresentadas na Tabela SulAmrica Sade, e vari-
am de acordo com o plano contratado. Os mltiplos de reembolso esto
demonstrados na clusula 21.12 Tabela de Mltiplos de Reembolso.
21.10.3 Unidade de Servio de Reembolso (USR) - o coeficiente expresso em
moeda corrente nacional, definido no momento da contratao do segu-
ro.
21.10.3.1 O valor da USR de reembolso ser reajustado considerando
exclusivamente a variao dos custos mdicos e hospitala-
res da carteira de contratos da SulAmrica Sade, respei-
tando o critrio constante da resoluo CONSU n 8, alterada
pela CONSU n 15, a qual , diz que o reembolso das despe-
sas garantidas pelo seguro contratado com profissionais e
instituies no referenciadas no sero inferiores aos prati-
cados na rede referenciada.
21.11 O valor do reembolso ser efetuado em moeda corrente nacional e calcu-
lado conforme frmula abaixo:
VR = Quantidade de US* x Mltiplo de Reembolso x Valor da USR**
* Prevista na Tabela SulAmrica Sade para o procedimento realizado.
** Vigente na data de atendimento mdico e/ou hospitalar
21.12 Tabela de Mltiplos de Reembolso
Segurado no Internado Segurado Internado
Planos Consulta Exames/Terapias Honorrios Dirias/ SADT*
e Demais Mdicos Despesas
Procedimentos Hospitalares
Ambulatoriais
Prestige 13,5 5,0 15,0 15,0 5,0
Executivo 4,0 3,0 4,0 4,0 3,0
Especial 100 1,8 1,0 2,0 1,0 1,0
Clssico 1,1 0,6 1,2 0,6 0,6
Bsico 10 1,1 0,6 0,6 0,6 0,6
Exato 1,1 0,6 0,6 0,6 0,6
* SADT = Servios Auxiliares de Diagnstico e Terapia
21 Condies Gerais
SulAmrica Sade
21.12.1 Os Segurados do SulAmrica Sade plano Bsico 10 e Exato com aco-
modao em apartamento, tero o mltiplo de reembolso = 1,2 no que
refere-se a honorrios mdicos para o segurado internado.
21.13 O valor correspondente a coparticipao ser deduzido do valor ser reembolsa-
do ao Segurado Titular, conforme clusula 25 destas condies gerais.
21.14 O reembolso ser efetuado diretamente ao Segurado Titular, em at 30 (trinta)
dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais espec-
ficos para cada procedimento.
21.15 A Seguradora manter em seu poder os recibos e notas fiscais originais referen-
tes s despesas ressarcidas total ou parcialmente.
21.16 O valor reembolsado no ser, sob nenhuma hiptese, superior ao valor
efetivamente pago pelo segurado pelas respectivas despesas.
21.17 facultado ao Segurado Titular solicitar a reviso dos valores de reembolso em
at 180 (cento e oitenta) dias de seu efetivo pagamento pela Seguradora.
21.18 Antes do recebimento do Carto SulAmrica Sade para acesso Rede Referen-
ciada, ser garantido ao Segurado, o reembolso das despesas cobertas realiza-
das, de acordo com o plano contratado.
21.19 Ainda que o Segurado tenha, na mesma Seguradora, mais de um seguro, em seu
nome ou de outra pessoa, no qual seja includo como dependente, ele ter direito a
uma nica cobertura, vedada, a acumulao. Nesse caso, sero aplicados os va-
lores de reembolso do maior plano de Seguro, perdendo o Segurado o excesso de
prmios eventualmente pagos.
21.20 O prazo mximo para a apresentao dos pedidos de reembolso ser de 1 (um)
ano para os servios realizados no Brasil e de 2 (dois) anos para os servios
realizados no Exterior, a contar da data da realizao dos eventos cobertos.
21.21 Para solicitao do reembolso das despesas mdicas e/ou hospitalares,
sero necessrios os seguintes documentos:
a) Cpia do carto de identificao;
b) Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios com CPF
e endereo e/ou nota fiscal original, constando:
Descrio do servio realizado, quantidade com valor unitrio, datas de
atendimento, especialidade e CRM do mdico;
Descrio de materiais e medicamentos com valor unitrio e laudos de exa-
mes, se necessrio, a critrio da Seguradora;
c) Para os casos de solicitao de reembolso dos servios de remoo, na
nota fiscal dever constar o total de quilmetros rodados, hospital de origem
e destino, especificao do tipo de ambulncia (UTI ou simples) e relatrio
do mdico assistente justificando a necessidade da remoo.
21.21.1 Se os documentos apresentados no possibilitarem a comprovao de
despesas especficas e analise tcnica necessria para o reembolso
das despesas mdico-hospitalares realizadas, a Seguradora solicitar
documentos ou informaes complementares, o que acarretar a re-
contagem do prazo estabelecido nestas condies gerais.
22 Condies Gerais
22. Rede Referenciada
22.1 A Rede Referenciada consiste no conjunto de mdicos, laboratrios, clnicas, pron-
tos socorros e hospitais, opcionalmente colocados disposio dos Segurados
pela Seguradora, para prestar atendimento mdico-hospitalar de acordo com o pla-
no contratado.
22.2 A Seguradora efetuar, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos profissi-
onais ou instituies da Rede Referenciada pelos servios mdico-hospitalares co-
bertos realizados.
22.3 Nestas situaes, o segurado no desembolsar para os eventos cobertos, desde
que observadas as condies do contrato , inclusive os casos previstos de Valida-
o Prvia e o plano contratado.
22.4 A Rede Referenciada poder ser alterada, em qualquer poca, por iniciativa dos
prprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critrios estabelecidos na
legislao vigente, em especial o Art. 17 da Lei n. 9.656/98.
22.5 Os estabelecimentos hospitalares da Rede Referenciada so classificados por es-
pecialidade mdica e disponibilizados aos Segurados de acordo com o plano con-
tratado.
22.6 Para utilizao dos servios de profissionais ou instituies da Rede Referenciada
ser indispensvel a apresentao do Carto SulAmrica Sade, documento de
identidade e validao prvia de procedimentos quando necessria.
22.7 A relao da rede referenciada ser disponibilizada por meio da web site
www.sulamerica.com.br, ou ainda por meio de telefone, na Central de Servios
SulAmrica Sade.
23. Validao Prvia de Procedimentos - VPP
23.1 Para a realizao dos procedimentos abaixo relacionados, ser necessria a solici-
tao de validao prvia, a qual ser concedida pela Seguradora aps anlise das
solicitaes especificadas pelo Mdico Assistente.
23.1.1 Internaes: clnicas, cirrgicas, obsttricas ou psiquitricas.
23.1.2 Remoes.
23.1.3 Servios Auxiliares de Diagnose e Terapias.
a) Servios auxiliares de diagnose, tais como: eletrocardiografia
dinmica(Holter), eletrococleografia, eletromiografia, eletroneu-
romiografia, ecocardiografia, tomografia computadorizada, angiografia,
arteriografia, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados,
polissonografias, endoscopias, teste de funo pulmonar, ressonncia
magntica, estudo hemodinmico e estudos de medicina nuclear
(cintilogrficos ou no).
23 Condies Gerais
SulAmrica Sade
24 Condies Gerais
b) Servios auxiliares de terapia, tais como: fisioterapia, oxigenotera-
pia hiperbrica, quimioterapia antineoplsica, radioterapia,
braquiterapia, litotripsia, dilise, hemodilise, hemofiltraes,
psicoterapia, psicomotricidade, fonoaudiologia, terapia ocupacional,
monitorizao de presso intracraniana e acupuntura.
23.1.4 Servios ambulatoriais, tais como: cirurgias ambulatoriais com porte anes-
tsico maior que zero e cirurgias de refrao em oftalmologia, tanto unilate-
rais quanto bilaterais, conforme estabelecido no Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANS poca da realizao do evento.
23.2 Na Validao Prvia de Procedimentos para internao ser prevista a quantidade
de dirias de acordo com o tipo de tratamento. Quando necessria a permanncia
hospitalar por um perodo maior, a prorrogao da validao prvia de procedimen-
tos dever ser solicitada e submetida apreciao da Seguradora.
23.3 Para anlise adequada da validao prvia de procedimentos, a Seguradora reser-
va-se o direito de, sempre que julgar necessrio, solicitar informaes complemen-
tares ao mdico assistente, a hospitais, clnicas, laboratrios e outros mdicos que
tenham tratado o Segurado anteriormente.
24. Divergncias Mdicas
As divergncias e dvidas de natureza mdica relacionadas aos servios cobertos
no seguro sero resolvidas por Junta Mdica. A Junta Mdica ser constituda pelo
profissional solicitante, ou nomeado pelo usurio, por mdico da Seguradora, e por
um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados,
cuja remunerao ficar a cargo da Seguradora.
25. Coparticipao
25.1 O Estipulante poder optar pelo percentual de coparticipao financeira do Segura-
do na realizao de consultas, exames, terapias e demais procedimentos mdicos
e/ou hospitalares cobertos pelo Seguro. O percentual definido pelo Estipulante, de
ver estar indicado na proposta de seguro.
25.2 Os valores referentes coparticipao dos segurados na rede referenciada sero
revertidos Seguradora e cobrados do Estipulante.
25.3 A coparticipao no considerada como contribuio para os fins previstos nos
artigos 30 e 31 da lei n. 9.656/98.
25.4 O valor da coparticipao em atraso ser automaticamente acrescido de multa de
2% (dois por cento), alm de correo monetria.
25.5 O atraso no pagamento da coparticipao implicar na suspenso automtica do
direito s coberturas do seguro a partir do 1 (primeiro) dia de inadimplncia do
Estipulante.
25.6 O direito s coberturas deste seguro ser readquirido a partir da 0 (zero) hora do
dia subsequente regularizao do pagamento da coparticipao em atraso.
25.7 O atraso no pagamento da coparticipao por perodo superior a 30 (trinta) dias,
resultar no cancelamento automtico do seguro.
25.8 O Estipulante ser responsvel pelo pagamento da coparticipao dos atendimen-
tos realizados na vigncia do seguro, independente do cancelamento da aplice e/
ou desligamento do Segurado.
25.9 O pagamento da coparticipao no quita eventuais dbitos anteriores.
25.10 Se a Seguradora no identificar o pagamento de qualquer valor referente copar-
ticipao vencida, poder solicitar a comprovao do pagamento devidamente
validada por estabelecimento bancrio.
26. Prmio Mensal
26.1 A formao do preo deste seguro preestabelecido, ou seja, o valor do prmio
calculado antes da utilizao das coberturas contratadas.
26.2 O prmio mensal inicial ser constitudo pela soma dos prmios individuais de cada
segurado de acordo com a faixa etria, acrescidos dos encargos previstos na
legislao vigente.
26.3 O valor do prmio inicial mensal relativo a cada segurado definido na vigncia
do contrato, est expresso na proposta comercial, que parte integrante deste
contrato de seguro.
26.4 O valor do prmio mensal ser estabelecido considerando o plano contratado, e
as faixas etrias, as quais esto definidas de acordo com a Resoluo Normativa
n. 63 , conforme descrito a seguir:
a) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
b) 19 (dezenove) a 23 (vinte e trs) anos;
c) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
d) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e trs) anos;
e) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
f) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e trs) anos;
g) 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
h) 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e trs) anos;
i) 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos;
j) 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.
25 Condies Gerais
SulAmrica Sade
26 Condies Gerais
26.4.1 Durante a vigncia do seguro, o valor do prmio mensal ser ade-
quado de acordo com a Tabela de Percentuais por Mudana de Fai-
xa Etria, descrita na clusula 28.1, destas condies gerais.
26.5 No momento da contratao, o Estipulante poder optar pelo ajuste do
faturamento por prmio mdio.
26.5.1 Se a opo for por prmio mdio, ser calculado da seguinte forma:
a) Soma-se a quantidade de Segurados da mesma faixa etria e plano, e
multiplica-se pelo prmio, e obtem-se o valor total desta faixa etria de
acordo com o plano;
b) Soma-se o valor total de todas as faixas etrias obtidas por plano e
divide-se pela quantidade de Segurados, e obtem-se o prmio mdio
por Segurado, por plano.
26.5.2 O prmio mdio ser adequado trimestralmente, considerando as novas
quantidades de Segurados na faixa etria.
26.6 O prmio mensal dever ser pago pelo Estipulante Seguradora antes da utiliza-
o das coberturas contratadas.
26.7 O vencimento dos prmios mensais ser indicado na proposta de seguro, que
parte integrante destas condies gerais. Caso a data coincida com dias em que
no haja expediente bancrio, o pagamento dever ser feito no primeiro dia til
subsequente.
26.8 Os prmios individuais e acertos de prmio decorrentes das alteraes de planos,
de incluses e excluses de Segurados, sero contabilizados no prmio mensal do
ms subsequente s movimentaes, conforme os valores vigentes na data do
faturamento.
26.9 As movimentaes de Segurados ocorridas aps o fechamento da fatura sero
consideradas como acerto de prmio no faturamento do prmio mensal subsequen-
te.
26.10 O valor do prmio mensal em atraso ser automaticamente acrescido de multa de
2% (dois por cento), alm de correo monetria.
26.11 O atraso no pagamento do prmio mensal implicar na suspenso automtica do
direito s coberturas do seguro a partir do 1 (primeiro) dia de inadimplncia do
Estipulante.
26.12 O direito s coberturas deste seguro ser readquirido a partir da 0 (zero) hora do
dia subsequente regularizao do pagamento do prmio em atraso.
26.13 O atraso no pagamento do prmio mensal por perodo superior a 30 (trinta) dias
resultar no cancelamento do seguro.
27 Condies Gerais
26.14 O pagamento de prmio mensal no quita eventuais dbitos anteriores.
26.15 Se a Seguradora no identificar o pagamento de qualquer prmio mensal vencido,
poder solicitar a comprovao do pagamento devidamente validada por estabe-
lecimento bancrio.
27. Reajustes do Prmio do Seguro
Esto previstos para o contrato, os reajustes dos prmios nas seguintes modalida-
des: financeiro, tcnico e por sinistralidade, na forma estabelecida nas subclusulas
a seguir. A aplicao do reajuste dever observar o intervalo mnimo de 12 (doze)
meses, podendo os mesmos serem aplicados cumulativamente.
27.1 Reajuste Financeiro do Prmio
O prmio ser reajustado com base na Variao dos Custos Mdico-Hospitala-
res - VCMH, de administrao, de comercializao e de outras despesas in-
cidentes sobre a operao do seguro.
27.2 Reajuste Tcnico do Prmio
A Seguradora reserva-se o direito de analisar o prmio mensal nas situaes
abaixo:
a) Caso ocorra incluses ou excluses de segurados que pertenam a Unida-
de Federativa no contempladas no estudo inicial/cotao, o prmio ser
recalculado;
b) Se o Grupo Segurvel sofrer alteraes que descaracterize as condies acor-
dadas na contratao, como o tamanho dos grupos.
27.3 Reajustes do Prmio em Funo da Sinistralidade para Grupos de 30 (trin-
ta) a 99 (noventa e nove) vidas.
27.3.1 O prmio do seguro ser reajustado sempre que o ndice de sinistralidade
apurada estiver acima de 0,70 (setenta centsimos).
27.3.2 Na apurao da sinistralidade sero considerados os valores de sinis-
tros pagos, mais sinistros avisados e no pagos, e prmios relativos ao
perodo de 12 (doze) meses anteriores ao ms de apurao.
27.3.3 Sero considerados todos os contratos que contemplem de 30 (trinta) a
99 (noventa e nove) vidas, conforme os critrios definidos a seguir.
27.3.4 No sero considerados os impostos incidentes sobre o valor do prmio
cobrado.
27.3.5 No sero considerados os prmios e sinistros dos trs primeiros me-
ses de vigncia dos contratos.
27.3.6 Os contratos que integraro a base de clculos, devem ter mais que cin-
co meses de vigncia na Seguradora.
SulAmrica Sade
27.3.7 O clculo do prmio novo, ser obtido conforme a seguinte frmula:
27.3.8 As apuraes subsequentes ao do primeiro perodo, sero realiza-
das sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao
do ltimo prmio avaliado.
27.3.9 A Seguradora reserva-se o direito, de realizar periodicamente as apu-
raes do resultado do ndice de sinistralidade, respeitando o prazo mni-
mo de 12 (doze) meses, para a efetiva aplicao do reajuste.
27.4 Reajustes do Prmio em Funo da Sinistralidade para Grupos de 100
(cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas.
27.4.1 O prmio do seguro ser reajustado sempre que o ndice de sinistralida-
de apurada estiver acima de 0,70 (setenta centsimos).
27.4.2 Na apurao da sinistralidade sero considerados os valores de sinistros
pagos, mais sinistros avisados e no pagos, e prmios relativos ao pero-
do de 12 (doze) meses anteriores ao ms de apurao, considerando 50%
(cinquenta por cento) do resultado de todos os contratos coletivos empre-
sariais que contemplem de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e noventa e
nove) vidas e, 50% (cinquenta por cento) do resultado do prprio contra-
to.
27.4.3 No sero considerados os impostos incidentes sobre o valor do prmio
cobrado.
27.4.4 No sero considerados os prmios e sinistros dos trs primeiros meses
de vigncia dos contratos.
27.4.5 Os contratos que integraro a base de clculos, devem ter mais de cinco
meses de vigncia na Seguradora.
28 Condies Gerais
PA X ISPC
0,70
Na qual:
PN = Prmio Novo
PA = Prmio Atual
ISPC = ndice de Sinistro Prmio da Carteira, com-
posto por Sinistro Pago + Sinistro Avisado da Carteira
/ Prmio da Carteira
PN =
Na qual:
PN = Prmio Novo
PA = Prmio Atual
ISPA = ndice de Sinistro Prmio do Contrato, composto por Sinistro Pago + Sinis-
tro Avisado do Contrato / Prmio do Contrato
ISPC = ndice de Sinistro Prmio da Carteira,composto por Sinistro Pago + Sinis-
tro Avisado da Carteira / Prmio da Carteira
27.4.7 As apuraes subsequentes ao do primeiro perodo, sero realizadas
sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do lti-
mo prmio avaliado.
27.4.8 A Seguradora reserva-se o direito, de realizar periodicamente as apura-
es do resultado do ndice de sinistralidade, respeitando o prazo mnimo
de 12 (doze) meses, para a efetiva aplicao do reajuste.
27.5 Reajustes do Prmio em Funo da Sinistralidade para Empresas/Estipu-
lante que contemplem 500 (quinhentas) vidas ou mais.
27.5.1 O prmio do seguro ser reajustado sempre que o ndice de sinistralida-
de apurada estiver acima de 0,70 (setenta centsimos).
27.5.2 Para os contratos com 500 (quinhentas) vidas ou mais, o ndice de sinis-
tralidade ser avaliado individualmente, ou seja, por contrato.
27.5.3 Na apurao da sinistralidade sero considerados os valores de sinistros
pagos, mais sinistros avisados e no pagos, e prmios relativos ao pero-
do de 12 (doze) meses anteriores ao ms de apurao.
27.5.4 Na soma dos prmios sero descontados os impostos incidentes sobre o
valor cobrado.
27.5.5 No sero considerados os prmios e sinistros dos trs primeiros meses
de vigncia da empresa.
27.5.7 As apuraes subsequentes ao do primeiro perodo, sero realizadas
sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do lti-
mo prmio avaliado.
27.5.8 A Seguradora reserva-se o direito, de realizar periodicamente as apura-
es do resultado do ndice de sinistralidade, respeitando o prazo mnimo
de 12 (doze) meses, para a efetiva aplicao do reajuste.
29 Condies Gerais
PA X ISP
0,70
Na qual:
PN = Prmio Novo
PA = Prmio Atual
ISP = ndice de Sinistro Prmio, composto por Si-
nistro Pago + Sinistro Avisado / Prmio
PN =
SulAmrica Sade
30 Condies Gerais
28. Variao do Prmio por Mudana de Faixa Etria
O valor do prmio ser adequado quando os Segurados mudarem de faixa etria,
aplicando o percentual indicado na Tabela de Percentual por Mudana de Faixa
Etria, sobre o valor do ltimo prmio individual. Os percentuais da Tabela de
Percentuais por Mudana de Faixa Etria esto definidos de acordo com as regras
da RN 63, Artigo 3, Incisos I e II, instituda pela Agncia Nacional de Sade Suple-
mentar - ANS.
28.1 Tabela de Percentuais por Mudana de Faixa Etria
28.1.1 Os percentuais estabelecidos para cada mudana de faixa et-
ria nesta proposta de seguro so:
28.1.2 Os prmios sero readequados quando os Segurados mudarem de faixa
etria, conforme percentuais indicados na Tabela de Percentuais por Mu-
dana de Faixa Etria.
28.1.3 A readequao por mudana de faixa etria no considerada como re-
ajuste nos termos do artigo 22 da RN 195, instituda pela Agncia Nacional
de Sade Suplementar - ANS.
29. Extenso de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados
29.1 Ser de inteira responsabilidade do Estipulante oferecer a Extenso de Co-
berturaAssistencial ao exonerado, aposentado ou demitido sem justa causa,
que tenha contribudo com o seguro nos termos previstos nos arts. 30 e 31
da Lei n 9.656/98.
29.1.1 No sero consideradas como contribuio as Franquias e Coparti-
cipaes do Segurado.
29.2 Por resciso ou exonerao do contrato de trabalho sem justa causa
29.2.1 Ao Segurado Titular que contribuiu para o seguro sade, em decor-
rncia do vnculo empregatcio, garantido o direito de manter a
sua condio de Segurado deste seguro sade nas mesmas condi-
es de cobertura assistencial de que gozava na vigncia do con-
trato de trabalho, desde que continue pagando integralmente os pr-
mios e faa sua opo em at 30 (trinta) dias aps o seu desliga-
mento, em resposta comunicao da empresa empregadora, for-
malizada no ato da resciso contratual.
0 a 18 anos
19 a 23 anos
24 a 28 anos
29 a 33 anos
34 a 38 anos
39 a 43 anos
44 a 48 anos
49 a 53 anos
54 a 58 anos
59 anos ou +
0,00%
34,33%
20,69%
7,90%
12,14%
7,18%
16,53%
22,57%
26,53%
57,81%
0,00%
34,52%
31,01%
18,06%
8,10%
0,00%
8,95%
14,24%
26,41%
69,54%
0,00%
16,58%
41,04%
49,00%
0,00%
0,00%
0,00%
23,37%
14,43%
73,43%
Faixa Etria Exato/Bsico 10/Clssico Especial 100 Executivo/Prestige
29.2.2 O perodo de manuteno desta condio ser de um tero do tem-
po de permanncia no seguro como Empregado, com um mnimo
assegurado de 6 (seis) meses e um mximo de 24 (vinte e quatro)
meses.
29.2.3 Esta condio extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data
da opo pela extenso da cobertura assistencial.
29.2.4 Em caso de morte do Segurado Titular, garantido aos Segurados
Dependentes o direito de manter a sua condio de Segurado deste
seguro sade pelo perodo remanescente da extenso da cobertu-
ra, desde que continuem pagando integralmente os prmios.
29.2.5 O direito assegurado neste item no exclui vantagens obtidas pelos
Empregados, decorrentes de negociaes coletivas de trabalho.
29.2.6 A condio prevista neste item deixar de existir quando da admis-
so do Segurado Titular em novo emprego ou pelo cancelamento
do seguro pelo Estipulante ou inadimplncia superior 30 (trinta)
dias.
29.3 Por Aposentadoria
29.3.1 Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do seguro sade
em decorrncia do vnculo empregatcio, pelo prazo mnimo de 10
(dez) anos, garantido o direito de manter a sua condio de Segu-
rado deste seguro sade nas mesmas condies de cobertura as-
sistencial de que gozava na vigncia do contrato de trabalho, desde
que assuma o pagamento integral dos prmios.
29.3.2 Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do seguro sa-
de, por perodo inferior a 10 (dez) anos, garantido o direito de man-
ter a sua condio de Segurado do seguro sade, razo de 1 (um)
ano para cada ano de contribuio, desde que assuma o pagamen-
to integral dos prmios.
29.3.3 Esta condio extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data
da opo pela extenso da cobertura assistencial.
29.3.4 Em caso de morte do Segurado Titular, garantido aos Segurados
Dependentes o direito de manter a sua condio de Segurado do
seguro sade pelo perodo remanescente da extenso da cobertu-
ra, desde que continuem pagando integralmente os prmios.
31 Condies Gerais
SulAmrica Sade
29.3.5 O direito assegurado neste item no exclui vantagens obtidas pelos
Empregados, decorrentes de negociaes coletivas de trabalho.
29.3.6 A condio prevista neste item deixar de existir quando da admis-
so do Segurado Titular em novo emprego, pelo cancelamento do
seguro sade pelo Estipulante ou inadimplncia superior a 30 (trin-
ta) dias.
29.3.7 A cobrana direta do prmio ao aposentado, exonerado e/ou demiti-
do, quando da extenso do benefcio em razo dos artigos 30 e 31
da Lei n 9.656/98, poder ser realizada pela Seguradora, desde que
por conta e ordem do Estipulante, quando indicado na proposta de
seguro.
29.3.8 Mesmo que haja acordo entre a Seguradora e Estipulante para que
a cobrana deste benefcio seja direta, por conta e ordem do Estipu-
lante, os Segurados continuaro vinculados ao plano coletivo para
todos os fins, dentre os quais, a apurao de sinistralidade.
29.4 O Estipulante dever comunicar por escrito Seguradora, em at 30 (trinta)
dias aps o desligamento, a opo do Segurado pela Extenso de Cobertu-
ra Assistencial, apresentando os seguintes documentos:
a) Carta modelo padro definida pela Seguradora, devidamente assinada
pelo Estipulante e ex funcionrio demitido;
b) Se demitido, cpia da Resciso Contratual;
c) Se aposentado, cpia da Resciso Contratual e Concesso de Aposenta-
doria.
29.5 Quando houver cancelamento do benefcio,o Segurado poder optar por um
plano individual, no prazo de 30 (trinta) dias, com aproveitamento dos pero-
dos de carncia, desde que esta Seguradora sob o registro n 000043,esteja
comercializando produto individual.
30. Excluso do Segurado
30.1 O Segurado Titular ser excludo do seguro nos seguintes casos:
a) Trmino do vnculo com o Estipulante, resguardado quando for o caso
de trmino de vnculo empregatcio, o direito de Extenso de Cobertura
Assistencial previsto na legislao vigente. de responsabilidade do
Estipulante informar Seguradora sobre a extino do vnculo do Segu-
rado Titular;
32 Condies Gerais
b) Infraes ou fraudes comprovadas com o objetivo de obter vantagens
ilcitas do seguro ou da Seguradora, praticadas por qualquer dos segu-
rados.
30.2 O Segurado Dependente ser excludo do seguro nos casos de:
a) Perda da condio de dependncia definida nas Condies Gerais des-
te seguro.
b) Excluso do Segurado Titular.
30.3 Caber to somente ao Estipulante solicitar a suspenso ou excluso do Segurado.
30.4 Somente ocorrer excluso ou suspenso da assistncia sade dos Segurados,
sem a anuncia da Estipulante, nas seguintes hipteses:
a) fraude;
b) por perda do vnculo do titular com a Estipulante ou de dependncia conforme
o disposto no contrato, ressalvados os dispostos nos artigos 30 e 31 da Lei
9.656/98.
30.5 Formas de Excluso
30.5.1 Movimentao Eletrnica de Cadastro
A empresa ou corretor efetuar o registro da excluso no sistema da Segura-
dora MECSAS e atravs das informaes fornecidas sero definidas de
forma automtica o fim de vigncia, sem a necessidade de envio de formul-
rios e documentos no momento da excluso.
30.5.2 Manual
A Empresa dever entregar Seguradora na ocasio da excluso do Segu-
rado, o formulrio fornecido pela Seguradora, denominado Cadastro de
Beneficirios, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal
do Estipulante, sob carimbo da empresa.O fim de vigncia ser o ltimo dia
que antecede o novo ms de vigncia, com base no protocolo de entrega na
Seguradora.
31. Cancelamento do Seguro
31.1 Cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou Estipu-
lante
a) O cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/
ou do Estipulante, sem direito a devoluo dos prmios pagos, so-
mente poder ocorrer aps a vigncia do perodo de 12 (doze) meses
e mediante comunicao por escrito por qualquer das partes, com no
mnimo 60 (sessenta) dias de antecedncia.
33 Condies Gerais
SulAmrica Sade
31.2 Cancelamento do seguro por iniciativa da Seguradora
31.2.1 O seguro estar sujeito ao cancelamento a qualquer momento por
iniciativa da Seguradora, sem direito a devoluo dos prmios pa-
gos, nas seguintes situaes:
a) Quando a natureza dos riscos do Grupo Segurado sofrer alte-
rao, tornando invivel a sua manuteno pela Seguradora,
que comunicar ao Estipulante por escrito com no mnimo 60
(sessenta) dias de antecedncia;
b) Quando o Grupo Segurado reduzir-se a nmero inferior a 30
(trinta) vidas;
c) Inadimplncia superior a 30 (trinta) dias em relao ao prmio
e/ou quantia devida em razo da coparticipao;
d) Quando o Estipulante, Proponente ou seu responsvel legal
no fizer declaraes verdadeiras e completas na Proposta de
Seguro ou no Carto Proposta/Declarao de Sade, omitindo
circunstnciasque possam influir na aceitao do seguro ou
no valor do prmio mensal, conforme estabelecido no Cdi-
go Civil Brasileiro;
e) Quando for identificado pela Seguradora infraes ou frau-
des de qualquer natureza, com o objetivo de obter vanta-
gens ilcitas.
31.3 Cancelamento do seguro por iniciativa do Estipulante antes do trmino do
perodo de vigncia de 24 (vinte e quatro) meses.
31.3.1 Nos casos em que o Estipulante solicitar o cancelamento antes do trmi-
no do perodo inicial de vigncia, dever comunicar a Seguradora por es-
crito com 60 (sessenta) dias de antecedncia e arcar com o pagamento
de multa.
31.3.2 A cobrana do valor da multa est estabelecida na clusula 31.3.4 Ta-
bela de Multa por Cancelamento Antecipado, condicionada a sinistralidade
apurada na data do cancelamento.
31.3.3 O valor da multa ter como base de clculo a ltima fatura emitida no ms
de cancelamento.
31.3.4 Tabela de Multa por Cancelamento Antecipado
34 Condies Gerais
Mltiplos/Multa
2,0 (faturas)
3,0 (faturas)
Sinistralidade
Igual ou inferior a 0,70 (setenta centsimos)
Superior a 0,70 (setenta centsimos)
31.3.5 O valor da multa calculado da seguinte forma :
a) Apurao do ndice de sinistralidade conforme descrito na clusula,
Reajuste do Prmio em Funo da Sinistralidade;
b) Considerando o resultado obtido, define-se o mltiplo previsto na
tabela acima;
c) Multiplica-se o mltiplo pela ltima fatura paga na data de cancela-
mento;
d) Obtm-se o valor da multa por cancelamento antecipado.
31.3.6 A multa tambm ser cobrada, nos casos em que a Seguradora cance-
lar o contrato por inadimplncia do Estipulante antes do trmino do pero-
do inicial de vigncia, alm dos prmios vencidos.
31.3.7 O pagamento da multa dever ocorrer at o 5 (quinto) dia do ms sub-
sequente ao ms de cancelamento do contrato, sendo que no caso de
atraso haver incidncia de multa e correo monetria, conforme previs-
to na clusula de Prmios.
32. Responsabilidades do Estipulante
32.1 Fazem parte destas Condies Gerais, os formulrios denominados Carto Pro-
posta, Cadastro de Beneficirio, Carta de Orientao ao Segurado, Declarao
de Sade, Cartes SulAmrica Sade, Guia Prtico do Segurado, Proposta de
Seguro, Manual de Orientao para Contratao do Plano MPS e o Guia de
Leitura Contratual.
32.2 Ser de responsabilidade do Estipulante, alm de outras j estabelecidas nestas
Condies Gerais, a entrega do Manual de Orientao para Contratao MPS,
Guia de Leitura Contratual e cpia das Condies Gerais, de acordo com as exi-
gncias da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, conforme segue:
a) entregar ao Segurado Titular o Manual de Orientao para Contratao de Pla-
nos de Sade MPS, previamente sua incluso no seguro;
b) entregar, junto com o Carto de Identificao do Segurado Titular o Guia de Lei-
tura Contratual GLC;
c) disponibilizar sempre que solicitado pelo Segurado Titular cpia das Condi-
es Gerais, contemplando, no mnimo, os temas referenciados no GLC.
32.3 O MPS e o GLC so instrumentos destinados a informar ao Segurado os principais
aspectos a serem observados no momento da contratao de planos de sade e
a facilitar a compreenso do contedo do contrato, por meio da indicao das
referncias aos seus tpicos mais relevantes.
35 Condies Gerais
SulAmrica Sade
32.4 A Seguradora disponibiliza o MPS e o GLC por meio da web site
www.sulamerica.com.br, com o objetivo de facilitar o acesso pelo Estipulante e
Segurado, e devem ser seguidos em sua ntegra, conforme determina a Agncia
Nacional de Sade Suplementar ANS.
32.5 O Estipulante ser responsvel pelo recolhimento e destruio dos Cartes
SulAmrica Sade nos casos de desligamento dos Segurados ou aps o cancela-
mento do seguro.
32.6 O Estipulante ser responsvel pelo pagamento de todas as despesas mdico-
hospitalares efetuadas indevidamente aps o desligamento do Segurado ou can-
celamento do seguro, corrigidas pelo IGPM acumulado no perodo.
32.7 O Estipulante dever disponibilizar Seguradora sempre que solicitado, toda e
qualquer documentao necessria que comprove a relao de vnculo empregatcio
entre empregado e empregador, a relao de dependncia financeira entre em-
pregado e dependente e outras relaes de trabalho definidas no momento da
contratao do seguro, para preservar a integridade do contrato e validao do
grupo segurvel definido no momento da contratao.
32.7.1 Na ocorrncia de constatao da divergncia encontrada entre o Grupo
Segurvel previsto neste contrato e o Grupo Segurado efetivamente cober-
to, sero tomadas as providncias a seguir:
32.7.1.1 O Estipulante da aplice ser o responsvel pelo pagamento do
valor integral de todos os sinistros por atendimento em rede
referenciada, reembolsos e validaes prvias ocorridas durante
o perodo de vigncia deste Segurado, acrescidas de despesas
administrativas e financeiras.
32.7.1.2 A Seguradora providenciar, imediatamente constatao de
divergncias, a excluso do Segurado que ser para o ltimo dia
que antecede o dia da vigncia do Estipulante.
33. Coberturas Adicionais
33.1 Coberturas Adicionais aos Segurados dos planos Exato, Bsico 10, Cls-
sico, Especial 100 e Executivo.
33.1.1 Terapias
a) Psicomotricidade - at 30 (trinta) sesses no cumulativas por ano de
vigncia do Segurado;
b) Fonoaudiologia - at 30 (trinta) sesses no cumulativas por ano de
vigncia do Segurado;
c) Escleroterapia at 12 (doze) sesses no cumulativas por ano de
vigncia do Segurado.
36 Condies Gerais
33.1.2 Transplantes de rgos
Transplante de corao, pncreas, pncreas-rim, pulmo e fgado, incluin-
do:
a) Despesas assistenciais com doador vivo;
b) Medicamentos utilizados durante a internao;
c) Acompanhamento clnico ps-operatrio, imediato e tardio, exceto
medicamentos de manuteno;
d) Despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na for-
ma de ressarcimento ao SUS.
33.1.2.1 O Segurado candidato a transplante de rgo proveni-
ente de doador morto dever estar inscrito em uma das
Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de r-
gos - CNCDOs, sujeito ao critrio de fila nica de espera
e de seleo conforme legislao vigente.
33.2 Coberturas Adicionais aos Segurados do plano Prestige.
a) Psicomotricidade - sem limite por ano de vigncia do Segurado;
b) Fonoaudiologia - sem limite por ano de vigncia do Segurado;
c) Escleroterapia sem limite por ano de vigncia do Segurado;
d) Transplantes de rgos indicados na clusula 33.1.2;
e) Consulta e Fisioterapia domiciliar exclusivamente por reembolso nos limi-
tes do plano;
f) Cirurgia Refrativa sem limite de grau;
g) Check-Up Preventivo Anual em rede referenciada sem necessidade de
solicitao mdica, exclusivamente para o Segurado Titular com idade igual
ou superior a 29 (vinte e nove) anos, sendo um por ano de vigncia do segu-
rado;
h) Vacinas do calendrio oficial do Ministrio da Sade, exclusivamente na
rede referenciada indicada;
i) Consulta ao Viajante exclusivamente na rede referenciada indicada;
34. SulAmrica Sade Ativa
A SulAmrica possui um conjunto de programas e aes focadas na promoo da
sade e preveno de doenas para empresas que procuram estimular a qualida-
de de vida dos funcionrios, gerando assim maior produtividade e reduo do
absentesmo.
O SulAmrica Sade Empresarial disponibiliza empresa 2 (dois) mdulos do
programa : Gerenciamento de Fatores de Risco e Programa de Orientao
Sade.
37 Condies Gerais
SulAmrica Sade
34.1 Gerenciamento de Fatores de Risco
Tem por objetivo fornecer Empresa contratante uma anlise dos possveis ris-
cos sade que seu quadro funcional est exposto, sugerir aes para reduo
de riscos futuros e oferecer informaes que permitam planejamento em preven-
o.
34.1.1 Programa
a) Levantamento dos dados atravs de questionrio especfico.
b) Medidas de colesterol total, glicemia, presso arterial, peso e altura.
c) Emisso dos relatrios individuais dos participantes.
d) Emisso do relatrio para Empresa com o perfil do grupo participan-
te.
e) Emisso do relatrio para o mdico do trabalho da empresa.
34.1.2 Doenas Avaliadas
O Programa avalia algumas das principais doenas crnicas e que repre-
sentam cerca de 30% das doenas.
a) Doenas Cardiovasculares (Infarto do Miocrdio e Acidente Vascular
Cerebral)
b) Diabetes Mellitus
c) Cncer Ginecolgico e das Mamas
d) Cncer de Prstata
e) Cncer Intestinal
f) Gestao de risco
34.1.3 Coleta de Dados
a) Coleta de dados atravs de um questionrio que dever ser entre
gue a rea de Recursos Humanos para distribuio aos participan-
tes.
b) A Empresa receber uma carta com orientaes aos participan-
tes sobre o objetivo do programa, data e orientaes sobre o prepa-
ro para realizao dos exames.
c) Sero coletados dados sobre histrico familiar, histrico pessoal,
estilo de vida, acompanhamento mdico de rotina, medidas de peso,
altura, presso arterial, colesterol total e glicemia. Preenchidas as
questes pelo participante, o questionrio ser lacrado e deposita-
do numa urna em local determinado pela rea de Recursos Huma-
nos. Os questionrios lacrados sero enviados para a SulAmrica.
34.1.4 Coleta de Exames
a) A Sul Amrica atravs de prestador de servio credenciado, ir rea-
lizar os exames de colesterol total e glicemia, medidas de presso
arterial, peso e altura com materiais, equipamentos e pessoal habi-
litado.
38 Condies Gerais
b) A Empresa contratante dever disponibilizar um local adequado para
coleta, divulgar as datas e horrios para sua realizao.
c) A durao para coleta das medidas proporcional quantidade de
participantes no programa.
34.1.5 Emisso de Relatrios
a) Relatrio Individual
Cada participante receber o Relatrio Individual, com a avali-
ao sobre os fatores de risco encontrados. Estas informaes
so confidenciais e exclusivas do participante.
Os relatrios sero entregues ao participante num prazo esti-
mado de 15 (quinze) dias teis a partir da data do recebimen-
to do questionrio pela SulAmrica, desde que as informaes
estejam completas. Caso o questionrio esteja incompleto,
este ser devolvido ao participante para a complementao.
b) Relatrio do Grupo
A Empresa contratante receber o relatrio com o Perfil de
Sade dos participantes, com anlise distribuda por sexo e
faixa etria, dentro do padro desenvolvido pela SulAmrica.
O relatrio ser entregue rea de Recursos Humanos da
Empresa contratante num prazo estimado de 10 dias teis a
partir da data de encerramento da entrega dos questionrios
individuais completos.
O programa se encerra com a entrega do relatrio com o Perfil
de Sade dos participantes com as sugestes de aes se-
rem implementadas. Com isto, a Empresa poder identificar
os grupos de risco e distribuir seus recursos de forma direcio-
nada.
c) Relatrio Mdico
O mdico do trabalho da empresa receber o relatrio com
dados de cada um dos participantes, sinalizando os que
apresentaram desvios nos resultados.
34.1.6 Agendamento do Programa
A data para incio do programa ser estabelecida pela Empresa em co-
mum acordo com a SulAmrica.
34.1.7 Limites
a) Este programa direcionado para segurados titulares na ocasio
da realizao do programa.
b) Este programa ser aplicado apenas uma vez dentro do perodo de
1(um)ano. Aps este perodo, poder ser repetido por solicitao
da Empresa nas seguintes condies:
A Empresa tiver adotado medidas que potencialmente alterem
o perfil de risco do grupo avaliado anteriormente, justificando
uma nova avaliao.
39 Condies Gerais
SulAmrica Sade
Houver alterao do quadro funcional conforme abaixo:
50% at 200 titulares.
30% de 201 a 500 titulares.
25% de 501 a 1000 titulares.
20% acima de 1001 titulares.
34.1.8 Participantes
A Empresa deve fornecer o nmero de participantes considerando que o
programa exclusivo para segurados titulares. Caso o nmero de partici-
pantes no programa seja diferente do informado, a Empresa dever
atualizar este nmero num prazo de 15 (quinze) dias teis antes do incio
do programa, para as providncias necessrias implantao do mes-
mo.
34.1.9 Confidencialidade
a) As informaes individuais so de carter confidencial e sero
mantidas sob responsabilidade e sigilo mdico da Sul Amrica e do
mdico do trabalho existente na empresa.
b) Ser emitido para a rea de recursos humanos da empresa somen-
te o resultado compilado das informaes coletivas.
34.1.10 Cancelamento da Clusula
Esta clusula estar automaticamente cancelada, independente de inter-
pelao judicial ou extra-judicial e sem que caiba indenizao na situa-
o de cancelamento da Aplice do seguro de Assistncia Sade.
34.1.11 Disposies Finais do Programa
Este programa tem uma proposta de conscientizao e educao sobre
riscos de agravo sade. As recomendaes emitidas possuem carter
informativo e no tem a finalidade diagnstica. Refletem as evidncias
encontradas na literatura mdica e devem ser entendidas como uma re-
ferncia para a preveno, gerenciamento de fatores de risco e agravo
sade. Elas no substituem a avaliao e orientaes mdicas espe-
cficas e individualizadas.
34.2 Programa de Orientao Sade
O funcionrio identificado com perfil de doena crnica convidado pela
SulAmrica a participar do programa. Ele recebe acompanhamento de uma equipe
multidisciplinar, indicada pela SulAmrica com objetivo de capacitar o segurado para
o automonitoramento e a adoo de um estilo de vida saudvel reforando as
orientaes do seu mdico, alm de oferecer suporte em situaes de emergn-
cia.
40 Condies Gerais
Este mdulo busca estabelecer o controle de doenas crnicas, alcanar a estabili-
dade na evoluo do quadro clnico e assegurar a existncia de um vnculo mdico
para atendimento de rotina.
Para participar, o Segurado dever preencher o questionrio de risco, disponvel
em, www.sulamerica.com.br/saudeonline no menu Sade Ativa.
35. Servios Adicionais
Os servios sero realizados por meio de empresas prestadoras de servi-
os contratadas pela Sul Amrica Sade, as quais devero cumprir as obri-
gaes contidas nas clusulas seguintes.
A Seguradora reserva o direito de substituir as empresas contratadas a
qualquer tempo, sem prvio aviso ao Estipulante.
35.1 Os servios descritos a seguir, esto disponveis aos Segurados de todos
os planos.
35.1.1 Aconselhamento Mdico Telefnico:
Mdicos 24 (vinte e quatro) horas por dia para orientao ao segurado por
telefone para esclarecimento de dvidas sobre dosagens de remdios,
bulas de remdios, interpretao de exames, entre outras.
35.1.2 Emergncia Mdica Domiciliar
Atendimento mdico de emergncia/urgncia prestado ao segurado em
seu domiclio ou local de trabalho, e se necessrio for, a sua remoo por
via terrestre at o hospital da rede referenciada nos municpios dos
Estados de So Paulo e Rio de Janeiro, conforme descrito a seguir:
Estado de So Paulo: Aruj, Biritiba Mirim, Caieiras, Cajamar, Carapi-
cuba, Cotia, Diadema, Embu, Emb-Guau, Ferraz de Vasconcelos, Fran-
cisco Morato, Franco da Rocha, Guararema, Guarulhos, Itapecerica da Ser-
ra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Jandira, Juquitiba, Mairipor, Mau, Mogi das
Cruzes, Osasco, Pirapora do Bom Jesus, Po, Ribeiro Pires, Rio Gran-
de da Serra, Salespolis, Santa Isabel, Santana do Parnaba, Santo Andr,
So Bernardo do Campo, So Caetano do Sul, So Loureno da Serra,
So Paulo, Suzano, Taboo da Serra, Vargem Grande Paulista, Litoral
Paulista, Cubato, Guaruj, Praia Grande, Santos e So Vicente.
Estado do Rio de Janeiro: Alcntara, Duque de Caxias, Nilpolis, Niteri,
Nova Iguau, Rio de Janeiro, So Gonalo e So Joo de Meriti.
35.1.2.1 Caso seja necessria a remoo do segurado para um hospi-
tal ou centro mdico, a central de Emergncias Mdicas 24
horas, em conjunto com os mdicos responsveis pelo atendi-
mento, decidiro qual hospital da rede prestar o atendimento,
respeitando as condies estabelecidas no contrato de segu-
ro.
41 Condies Gerais
SulAmrica Sade
35.1.2.2 Caso o segurado opte pela utilizao de um hospital no refe-
renciado, os gastos com o atendimento hospitalar sero de res-
ponsabilidade do segurado, podendo posteriormente solicitar
o reembolso, respeitando as condies estabelecidas no con-
trato de seguro.
35.1.2.3 Os atendimentos hospitalares decorrentes da remoo obede-
cem s condies contratuais, inclusive quanto aos prazos de
carncias e cobertura parcial temporria CPT, quando hou-
ver.
35.1.3 Os servios esto excludos nas seguintes situaes:
a) Atendimentos em caso de conflitos, calamidade pblica, co-
moes internas, guerras, revolues, epidemias, envenenamen-
to coletivo ou qualquer outra causa que atinja maciamente a
populao, inclusive decorrentes de radiao e/ou emanaes
nucleares ou ionizantes;
b) Na manuteno dos pacientes portadores de doenas crni-
cas em tratamento ambulatorial, tais como fisioterapia, hemo-
dilise, exames subsidirios e consultas;
c) Distrbios neuro-vegetativos;
d) Pacientes crnicos em tratamento continuado, sem agudizao
do processo.
35.1.4 O telefone para solicitao dos servios acima, consta no Guia Pr-
tico do Segurado.
35.2 Os servios listados a seguir esto disponveis somente para os Segura-
dos do plano Prestige
35.2.1 Motorista Amigo da Sade
Motorista para retorno do Segurado ao seu domiclio em situaes em
que o mesmo esteja sem condies de dirigir, limitado a 2 (duas) solicita-
es por ano de vigncia do seguro. O servio ser prestado nos muni-
cpios do Rio de Janeiro e So Paulo.
35.2.2 Remoo Especial
Ambulncia simples para remoo do Segurado quando este no estiver
em condies de sade para utilizar transporte comum e necessitar reali-
zar exame / consulta, limitado a 2 (duas) utilizaes por ano de vigncia
do seguro. O servio ser prestado nos municpios do Rio de Janeiro e de
So Paulo.
35.2.3 Servios de Courier
Servio de retirada de documentos para solicitao de reembolso limitado
a 24 (vinte e quatro) utilizaes por ano de vigncia do seguro, nos muni-
cpios do Rio de Janeiro e So Paulo.
42 Condies Gerais
35.2.4 Coleta Domiciliar de Exames
Uso exclusivo na rede referenciada, nos Municpios do Rio de Janeiro e
So Paulo.
35.2.5 Concierge
Consiste em atendimento telefnico 24(vinte e quatro) horas para informa-
es e indicaes de prestadores de servios para os Segurados do plano
Prestige.
Na impossibilidade de fornecimento da informao solicitada, por motivo
de fora maior ou por necessidade de pesquisa especfica, o Segurado
ser orientado a deixar um telefone de contato, para que a Central de Infor-
maes possa retornar com as informaes solicitadas. O tempo de res-
posta ser informado ao Segurado e depender do tipo de pesquisa a ser
efetuada.
Para os servios que envolvem custos, estes correro por conta exclusiva
do Segurado.
Os servios disponibilizados so:
a) Assistncia para viagens
Indicao de Hotel;
Orientaes sobre viagem com pet;
Indicao de agncias e/ou operadoras de viagens;
Indicao de Sala Vip em aeroportos;
Indicaes sobre documentaes, passaportes, requisitos de
vistos, vistos de entradas, vacinas;
Endereos e nmeros de telefones de Embaixadas e Con-
sulados Brasileiros
b) Informaes de Eventos
Informaes sobre horrios e ingressos para pera, bal, tea-
tros, concertos, museus, shows e outras atividades culturais;
Informaes sobre eventos esportivos;
Informaes sobre parques e locais para a prtica de espor-
tes;
Indicaes sobre bares e restaurantes locais;
Informaes sobre shows e eventos na regio;
Informaes sobre passeios tursticos na regio;
Informaes sobre meios de locomoo (taxi, nibus, metr,
etc)
c) Indicao de Locadoras de:
Veculos de passeio, luxo, esportivos, especiais e limousines;
Imveis de temporada, flats, castelos, ilhas;
Helicpteros, embarcaes, avies
43 Condies Gerais
SulAmrica Sade
d) Indicao para compras e envio de presentes:
Envio de flores, bales, cestas;
Envio de bebidas finas, caixas de chocolate;
Presentes tradicionais e originais;
Envio de serenata, serestas;
Telegrama animado, tele-mensagens, chuvas de ptalas.
e) Welcome Home
Indicao de empresas de locao de utenslios de apoio a
pacientes: camas especiais, cadeiras de rodas, etc.
f) Indicao de Mdicos Especialistas, quando em viagem ao ex-
terior.
36. Assistncia Viagem Nacional
O SulAmrica Sade Empresarial coloca disposio dos Segurados de todos
os planos, residentes no Brasil, os servios descritos nas clusulas abaixo para
auxilio em situaes ocorridas fora do municpio de seu domiclio.
36.1 Servios de Assistncia Viagem Nacional
Os servios de assistncia devero ser sempre providenciados pela Empresa
Prestadora de Servios. Para isso, o segurado dever ligar para a Central de Aten-
dimento disponvel 24 horas por dia, pelos telefones indicados no Guia Prtico do
Segurado. Os servios disponveis esto relacionados a seguir:
a) Remoo Mdica
Se em caso de doena sbita ou acidente, aps os primeiros socorros terem
sido prestados, for verificada a necessidade de remoo para hospital melhor
equipado ou, aps alta mdica para residncia do segurado, a Empresa
Prestadora de Servios organizar os contatos entre sua Equipe Mdica e o
estabelecimento hospitalar em que o Segurado estiver para realizar a remo-
o.
Nenhum outro motivo, que no o da estrita necessidade mdica poder deter-
minar a remoo do Segurado, bem como a escolha do meio de transporte. A
remoo ter incio aps o recebimento da liberao formal e por escrito do
mdico responsvel ou do servio hospitalar do local onde o Segurado estiver
hospitalizado.
Se a deciso mdica for remover o Segurado para hospital melhor equipado, a
Empresa Prestadora de Servios contratar e assumir as despesas com o
translado at o estabelecimento de sade mais prximo, com infraestrutura
adequada, cabendo ao familiar ou a quem solicitar o servio, a reserva e a
confirmao da disponibilidade de vaga no hospital de destino.
44 Condies Gerais
A remoo do Segurado ser realizada com incio a partir do estabelecimento
hospitalar que prestou os primeiros socorros. O trajeto at o hospital de desti-
no, no poder ser superior distncia entre o local do acidente e o municpio
de residncia do Segurado Titular.
A deciso sobre a necessidade de repatriao para o seu domiclio ficar a
critrio exclusivo da Equipe Mdica em consonncia com parecer do mdico
assistente do Segurado.
b) Hospedagem aps alta hospitalar
Se, em caso de doena ou acidente, e imediatamente aps a alta hospitalar,
for recomendada a permanncia do Segurado na cidade de hospitalizao,
por razes estritamente mdicas, motivando alterao da data de retorno de
sua viagem, a Empresa Prestadora de Servios providenciar hospedagem
por at 5 (cinco) dirias improrrogveis. A recomendao dever ser justificada
atravs de relatrio do mdico responsvel e confirmada pela Equipe Mdica
da Empresa Prestadora de Servios.
O servio de hospedagem limita-se ao pagamento da diria no incluindo quais-
quer despesas extras (frigobar, jornais, adaptaes nos cmodos, equipamen-
to de home care, refeies, estacionamento, etc.), obedecendo ao limite mxi-
mo de R$ 100 (cem reais) por diria. A escolha do estabelecimento ficar a
exclusivo critrio da Empresa Prestadora de Servios.
c) Visita ao cliente Hospitalizado Transporte e Hospedagem
Caso o Segurado fique hospitalizado por doena ou acidente, por perodo su-
perior a 7 (sete) dias e encontre-se sozinho, vindo a necessitar de acompa-
nhante, ser fornecido transporte de ida e volta, por meio escolha da Empre-
sa Prestadora de Servios, para que uma pessoa indicada pelo Segurado, que
resida e se encontre no Brasil, esteja presente durante o perodo de
hospitalizao.
A Empresa Prestadora de Servios assumir os gastos com a hospedagem
desse acompanhante por at 5 (cinco) dirias improrrogveis, iniciando aps
o 7 (stimo) dia de hospitalizao do assistido. O servio de hospedagem
limita-se ao pagamento da diria no incluindo quaisquer despesas extras
(frigobar, jornais, refeies, estacionamento, etc.), obedecendo ao limite mxi-
mo de R$ 100 (cem reais) por diria. A escolha do estabelecimento ficar a
exclusivo critrio da Empresa Prestadora de Servios.
d) Garantia de Viagem de Regresso
Se, em caso de doena ou acidente em viagem e por razes estritamente
mdicas, o Segurado for obrigado a alterar a data de retorno de sua viagem,
possuindo bilhete areo com data ou limitao de regresso, a Empresa
Prestadora de Servios garantir o pagamento de eventuais diferenas tarifrias
existentes entre a passagem paga e o valor da passagem em classe econmi-
ca para o vo remarcado.
O pagamento ser efetuado ao Segurado, mediante comprovante de paga-
mento empresa area e apresentao de laudo mdico comprovando a im-
possibilidade de embarque na data prevista anteriormente.
45 Condies Gerais
SulAmrica Sade
Caso o segurado necessite e seja possvel, a Empresa Prestadora de Servi-
os poder providenciar a remarcao do vo, arcando diretamente junto
companhia area com as despesas de remarcao.
e) Retorno de acompanhante em caso de falecimento do Segurado
Em caso de morte do Segurado durante a viagem, e se houverem acompa-
nhantes viajando junto com o Segurado que necessitem antecipar ou postergar
seu retorno, a Empresa Prestadora de Servios organizar e garantir o trans-
porte de retorno de at 04 (quatro) acompanhantes, ao domiclio do Segurado,
podendo ser fornecido txi, nibus ou avio de classe econmica, a critrio da
Empresa Prestadora de Servios.
f) Retorno antecipado do Segurado por falecimento de familiar ou cn-
juge
Caso ocorra a morte de pais, filhos, irmos ou do cnjuge do Segurado
durante a sua viagem, e este necessite antecipar seu retorno, a Empresa
Prestadora de Servio garantir o pagamento de eventuais diferenas tarifrias
existentes entre a passagem paga e o valor da passagem em classe econ-
mica para o vo remarcado.
g) Repatriao Funerria
Em caso de morte do segurado durante a viagem, a Empresa Prestadora de
Servios se encarregar de todas as formalidades no local de falecimento, ne-
cessrias e adequadas ao retorno do corpo, transportando-o em esquife
standard at o municpio de domiclio ou trecho de distncia equivalente.
No esto cobertas as despesas relativas ao funeral e enterro.
h) Servios de localizao de bagagens
No caso de extravio de bagagem do Segurado, regularmente despachada em
vos nacionais regulares, a Empresa Prestadora de Servio poder auxiliar na
localizao junto CompanhiaArea responsvel pelo transporte.
Para tanto, necessrio que o Segurado, assim que tomar cincia do extravio
de sua bagagem e antes de deixar o aeroporto, comunique o extravio Com-
panhiaArea responsvel, oficializando sua reclamao atravs de formulrio
prprio (P.I.R. Property Irregularity Report).
i) Motorista Substituto
Caso o Segurado fique impossibilitado de dirigir em razo de doena ou aci-
dente pessoal, segundo recomendao mdica, e no haja acompanhante que
possa faz-lo, a Empresa Prestadora de Servios providenciar um motorista
para conduzir o veculo ao seu domiclio.
Esse servio ser prestado somente se o veculo do Segurado estiver em con-
dies de trafegar, conforme exigncias das normas oficiais de trnsito.
46 Condies Gerais
A Empresa Prestadora de Servios arcar apenas a remunerao do mo-
torista. No esto includas despesas como combustvel e pedgio.
Este servio estar disponvel apenas para veculos de passeio, no se
aplicando a veculos de carga, txis, vans, pick-up, utilitrios, nibus, motos
e veculos adaptados para deficientes.
36.2 Excluses dos Servios de Assistncia Viagem Nacional
36.2.1 No esto garantidas por estas clusulas de Assistncia Viagem Nacio-
nal, as prestaes de servios que no tenham sido previamente solicita-
das por intermdio da Empresa Prestadora de Servios ou que tenham
sido executadas sem o seu acordo, exceto em caso de fora maior ou
impossibilidade material demonstrada.
36.2.2 A Empresa Prestadora de Servios no ser responsvel pelo paga-
mento dos gastos do Segurado relativos a, ou consequentes de:
a) Despesas mdicas, hospitalares, odontolgicas e farmacuticas de
qualquer natureza, tanto para diagnstico quanto para tratamento.
b) Acontecimentos causados por dolo do Segurado, ou provocados in-
tencionalmente pelo Segurado em si mesmo, ou ainda em conse-
quncia de suicdio consumado ou frustrado;
c) Danos sofridos ou causados pelo Segurado em consequncia de de-
mncia ou quando se encontre sob influncia da ingesto de lcool,
nos termos da legislao local sobre conduo de automvel, ou ain-
da quando tenha ingerido drogas ou substncias estupefacientes sem
prescrio mdica;
d) Danos sofridos ou causados pelo Segurado quando direo de um
veculo, sem a devida habilitao;
e) Danos sofridos em consequncia de acontecimentos de guerra, co-
moes sociais, atos de terrorismo, sabotagem, greves, tumultos e
perturbaes da ordem pblica;
f) Danos sofridos em consequncia direta ou indireta da desintegrao
ou fuso do ncleo de tomos, acelerao de partculas ou radioativi-
dade, bem como casos de fora maior;
g) Danos sofridos em consequncia da prtica de desportos de compe-
tio, bem como nos treinos para competio e apostas;
h) Prtica de desportos de alto risco, incluindo, mas no limitados a:
motociclismo, asa delta, paraquedismo, paraglider, balonismo, kart,
"rachas" ou "pegas" de carros e esportes de inverno fora das pistas
regulamentares autorizadas;
i) Todos os gastos ocasionados com problemas relacionados a gravi-
dez, exames pr-natais e o parto e ainda qualquer tipo de check-up
mdico em geral, inclusive o simples controle de presso arterial;
j) Gastos com funeral, urna ou cerimnia fnebre:
47 Condies Gerais
SulAmrica Sade
k) Danos sofridos em consequncia de tremores de terra, erupes
vulcnicas, inundaes ou quaisquer cataclismos decorrentes de ca-
tstrofes naturais ou calamidade pblica;
l) Despesas com culos, lentes, cadeira de rodas, muletas, rteses e
prteses em geral, de carter definitivo ou provisrio;
m) Doenas crnicas ou preexistentes tais como, doenas coronarianas,
tuberculose e todas as complicaes consequentes;
n) Qualquer tipo de doena mental (quadros que envolvam patologia de
origem psiquitrica e psicolgica);
o) Salvamento em mar, montanhas e zonas desrticas;
p) Assistncias em consequncia de um acidente de trabalho;
q) Repatriao, em avio UTI ou CompanhiaArea regular, caso o Se-
gurado possa ser tratado localmente e no haja impedimento em se-
guir viagem;
r) Despesas decorrentes de epidemias ou pandemias.
36.3 Territorialidade
36.3.1 Os servios de assistncia mencionados nestas clusulas so vlidos
somente no Brasil.
36.3.2 Os servios previstos no so aplicveis nos locais em que, por motivos
de fora maior e no imputveis Empresa Prestadora de Servios, se
torne impossvel a sua execuo.
36.4 Limitao dos Servios de Assistncia Viagem Nacional
36.4.1 Exceto na ocorrncia de situaes que coloquem a vida em risco, o se-
gurado somente poder utilizar os servios de assistncia com a prvia
autorizao da Empresa Prestadora de Servios.
36.4.2 Na hiptese da impossibilidade de comunicao prvia, assim que pos-
svel, dever informar a Central de Atendimento da Empresa Prestadora
de Servios para o devido registro da ocorrncia.
36.4.3 Os servios de assistncia acima expostos no podero ser prestados
quando no houver cooperao por parte do Segurado, ou por outrem
que vier a requerer a assistncia em seu nome, no que se refere s infor-
maes requisitadas pela Central de Atendimento da Empresa Prestadora
de Servios. So dados imprescindveis ao atendimento: nome, CPF, en-
dereo, qual a assistncia desejada, sem prejuzo de outros que sejam
considerados necessrios conforme a natureza do caso.
48 Condies Gerais
36.5 Ocorrncias e Pedidos de Assistncia Viagem Nacional
36.5.1 No esto cobertas quaisquer ocorrncias que no tenham sido previa-
mente informadas a Central de Atendimento da Empresa Prestadora de
Servios, na forma deste item.
36.5.2 Em caso de necessidade de utilizao de qualquer dos servios da as-
sistncia a viagem nacional discriminados, antes de tomar qualquer me-
dida, o Segurado deve:
a) Entrar em contato imediatamente com a Central de Atendimento da
Empresa Prestadora de Servios, caracterizando a ocorrncia e for-
necendo todas as informaes necessrias para a localizao dos
prestadores de servio da assistncia solicitada;
b) Informar corretamente e com clareza, todos os dados pessoais que
possam identific-lo;
c) Seguir as instrues da Empresa Prestadora de Servios e tomar as
medidas necessrias e possveis para restringir os efeitos da ocor-
rncia ou impedir o agravamento de suas consequncias;
d) Satisfazer, sempre que necessrio, os pedidos de informao solici-
tados pela Empresa Prestadora de Servios e remeter-lhe prontamente
todos os avisos, originais de convocaes ou citaes que receber,
para o cumprimento das formalidades necessrias;
e) Cooperar com a Empresa Prestadora de Servios a fim de possibili-
tar que esta recupere os pagamentos que realizar junto a terceiros
responsveis pelas ocorrncias notificadas. Para tanto, o Segurado
dever recolher e colocar disposio da Empresa Prestadora de
Servios os elementos relevantes para a caracterizao da responsa-
bilidade dos terceiros, bem como remeter mesma os documentos e
recibos originais.
f) Nas cidades onde no houver infraestrutura de profissionais adequa-
da para a prestao dos servios aqui previstos, o Segurado ou seus
familiares poder organiz-los, desde que a Empresa Prestadora de
Servios tenha sido previamente informada a fim de autorizar tal pro-
cedimento, o que ser confirmado atravs do contato telefnico. O Se-
gurado dever comunicar-se com a Empresa Prestadora de Servios
antes de deixar o local do atendimento, quando se tratar de emergn-
cia que impossibilite o prvio contato.
36.6 Sub-rogao
36.6.1 Sempre que a Empresa Prestadora de Servios adquirir passagens para
que o Segurado possa retornar a seu domiclio, ficar sub-rogada nos di-
reitos do mesmo junto s empresas areas, agentes e operadores tursti-
cos, para o fim de usar, negociar ou compensar as passagens original
mente emitidas e que no puderam ser utilizadas.
49 Condies Gerais
SulAmrica Sade
36.6.2 A Empresa Prestadora de Servios ficar ainda sub-rogada nos corres-
pondentes direitos do Segurado, at o limite do valor pago ou reembolsa-
do por fora destas clusulas da assistncia a viagem nacional, contra
aqueles que por ato, fato ou omisso, tenham causado os prejuzos ou
para eles tenham concorrido, obrigando-se o Segurado a facilitar os meios
necessrios ao exerccio dessa sub-rogao.
37. Assistncia Viagem Internacional
O SulAmrica Sade coloca disposio dos Segurados dos planos Especial
100, Executivo e Prestige, residentes e domiciliados no Brasil, no caso de doenas
sbi tas ou acidentes ocorridos no Exterior, os servios descritos nas clusulas seguin-
tes.
37.1 Solicitao do Certificado de Assistncia Viagem Internacional
O Segurado dever entrar em contato com a Central de Servios SulAmrica Sa-
de e solicitar a emisso do Certificado de Assistncia Viagem Internacional, que
o documento que garante a prestao dos servios durante a viagem do Segurado
ao exterior.
37.1.1 A solicitao dever ocorrer com antecedncia mnima de 10 (dez)
dias da data do embarque.
37.2 Servios de Assistncia Internacional
Os servios de Assistncia devero ser sempre providenciados pela Empresa
Prestadora de Servios. Para isso, o Segurado dever ligar a cobrar para a Central
deAtendimento disponvel 24 horas por dia. O nmero do telefone est disponvel no
Guia Prtico do Segurado.
Durante o processo de atendimento a Empresa Prestadora de servio poder exi-
gir a apresentao do bilhete areo ou e-tichet que comprove as datas da viagem
informada no momento da emisso do Certificado do Assistncia Viagem Internaci-
onal.
Excepcionalmente, em caso de impossibilidade justificada de contato prvio com
a Central de Atendimento, o Segurado poder, em seu retorno, solicitar a restituio
das despesas por ele incorridas, devendo para isso apresentar os recibos e relat-
rio mdico que sero analisados pela Equipe Mdica, que determinaro ento a
procedncia de sua solicitao, que poder ser aprovada total ou parcialmente ou
mesmo negada. A restituio ser feita em reais, calculado ao cmbio do dlar co-
mercial do dia da emisso do Certificado SulAmrica Viagem.
Os servios disponveis esto relacionados a seguir:
a) Assistncia mdica, cirrgicas e de hospitalizao por acidente ou
doena
Se, em consequncia de acidente ou doena ocorridos no exterior, o Segu-
rado necessitar de assistncia mdica, cirrgica ou hospitalar, a Empresa
Prestadora de Servio responsabilizar-se- pelo pagamento das despe-
sas correspondentes, at o limite apresentado no quadro de garantias, de
50 Condies Gerais
No esto garantidos por este servio quaisquer tratamentos odontolgicos,
que esto amparados pelo item f abaixo.
Nos casos em que o mdico assistente do Segurado no exterior declarar
que o tratamento, tanto clnico quanto cirrgico, teria a opo de ser realiza-
do no Brasil, caber a Equipe Mdica da Empresa Prestadora de Servios
a deciso de efetu-lo no exterior ou repatriar o paciente para o Brasil.
Em caso de doenas preexistentes diagnosticadas durante o atendi-
mento mdico a responsabilidade da Empresa Prestadora de Servios
ficar limitada ao valor apresentado no quadro de garantias, de acordo com
o plano contratado.
b) Remoo e Repatriao Mdica
Se em caso de doena sbita ou acidente, aps os primeiros socorros te-
rem sido prestados, for verificada a necessidade de remoo para hospital
melhor equipado ou, aps alta mdica para residncia do segurado, a Em-
presa Prestadora de Servios organizar os contatos entre sua Equipe M-
dica e o estabelecimento hospitalar em que o Segurado estiver para reali-
zar a remoo.
Nenhum outro motivo, que no o da estrita necessidade mdica poder
determinar a remoo do Segurado, bem como a escolha do meio de trans-
porte. A remoo ter incio aps o recebimento da liberao formal e por
escrito do mdico responsvel ou do servio hospitalar do local onde o
Segurado estiver hospitalizado.
Se a deciso mdica for remover o Segurado para hospital melhor equipa-
do, a Empresa Prestadora de Servios contratar e assumir as despesas
com o translado at o estabelecimento de sade mais prximo, com
infraestrutura adequada, cabendo ao familiar ou a quem solicitar o servio,
a reserva e a confirmao da disponibilidade de vaga no hospital de desti-
no.
A remoo do Segurado ser realizada com incio a partir do estabeleci-
mento hospitalar que prestou os primeiros socorros. O trajeto at o hospital
de destino, no poder ser superior distncia entre o local do acidente e
o municpio de residncia do Segurado.
A deciso sobre a necessidade de repatriao para o seu domiclio ficar
a critrio exclusivo da Equipe Mdica em consonncia com parecer do
mdico assistente do Segurado.
Caso haja necessidade, o Segurado ser acompanhado por um mdico ou
enfermeiro.
c) Hospedagem aps alta hospitalar
Se, em caso de doena ou acidente, e imediatamente aps a alta hospita-
lar, for recomendada a permanncia do Segurado na cidade de
hospitalizao, por razes estritamente mdicas, motivando alterao da
data de retorno de sua viagem, a Empresa Prestadora de Servios provi-
denciar hospedagem por at 5 (cinco) dirias improrrogveis. A recomen-
dao dever ser justificada atravs de relatrio do mdico responsvel e
confirmada pela Equipe Mdica da Empresa Prestadora de Servios.
51 Condies Gerais
SulAmrica Sade
O servio de hospedagem limita-se ao pagamento da diria no incluindo
quaisquer despesas extras (frigobar, jornais, adaptaes nos cmodos, equi-
pamento de home care, refeies, estacionamento, etc.), obedecendo ao
limite dirio apresentado no quadro de garantias de acordo com o plano
contratado. A escolha do estabelecimento ficar a exclusivo critrio da Em-
presa Prestadora de Servios.
d) Visita ao Segurado Hospitalizado Transporte e Hospedagem
Caso o Segurado fique hospitalizado por doena ou acidente, por perodo
superior a 7 (sete) dias e encontre-se sozinho, vindo a necessitar de acom-
panhante, ser fornecido transporte de ida e volta, por meio escolha da
Empresa Prestadora de Servios, para que uma pessoa indicada pelo
Segurado, que resida e se encontre no Brasil, esteja presente durante o
perodo de hospitalizao.
A Empresa Prestadora de Servios assumir os gastos com a hospeda-
gem desse acompanhante por at 5 (cinco) dirias improrrogveis, inician-
do aps o 7 (stimo) dia de hospitalizao do assistido. O servio de hos-
pedagem limita-se ao pagamento da diria no incluindo quaisquer des-
pesas extras (frigobar, jornais, refeies, estacionamento, etc.), obedecen-
do ao limite dirio apresentado no quadro de garantias de acordo com o
plano contratado. A escolha do estabelecimento ficar a exclusivo critrio
da Empresa Prestadora de Servios.
e) Assistncia farmacutica
A Empresa Prestadora de Servio responsabiliza-se pelo pagamento das
despesas com medicamentos prescritos por um mdico aps atendimento
de urgncia/emergncia, at o limite apresentado no quadro de garantias,
de acordo com o plano contratado.
As despesas farmacuticas, quando se fizerem necessrias, sero restitu-
das mediante a apresentao da receita mdica referente ao evento co-
berto, juntamente com os comprovantes originais das despesas efetuadas.
f) Assistncia odontolgica
A Empresa Prestadora de Servio responsabiliza-se pelo pagamento das
despesas odontolgicas que o Segurado for obrigado a fazer em casos de
emergncia, e to somente nesses casos, e at o limite apresentado no
quadro de garantias, de acordo com o plano contratado.
Esto cobertos por este item exclusivamente os procedimentos necessri-
os para aliviar a dor ou fazer cessar a situao de emergncia vivida pelo
paciente. Em nenhuma hiptese estar coberto o tratamento alm do pro-
cedimento acima mencionado.
g) Garantia de Viagem de Regresso
Se, em caso de doena ou acidente em viagem e por razes estritamente
mdicas, o Segurado for obrigado a alterar a data de retorno de sua via-
gem, possuindo bilhete areo com data ou limitao de regresso, a Empre-
sa Prestadora de Servios garantir o pagamento de eventuais diferenas
tarifrias existentes entre a passagem paga e o valor da passagem em
classe econmica para o vo remarcado.
52 Condies Gerais
O pagamento ser efetuado ao Segurado, mediante comprovante de pa-
gamento empresa area e apresentao de laudo mdico comprovando
a impossibilidade de embarque na data prevista anteriormente.
Caso o segurado necessite e seja possvel, a Empresa Prestadora de Ser-
vios poder providenciar a remarcao do vo, arcando diretamente junto
companhia area com as despesas de remarcao.
h) Retorno de acompanhante e/ou familiar em caso de falecimento do
Segurado
Em caso de morte do Segurado durante a viagem, e se houverem acompa-
nhantes viajando junto com o Segurado que necessitem antecipar ou pos-
tergar seu retorno, a Empresa Prestadora de Servios organizar e garan-
tir o transporte de retorno de at 04 (quatro) acompanhantes, ao domiclio
do Segurado, podendo ser fornecido txi, nibus ou avio de classe econ-
mica, a critrio da Empresa Prestadora de Servios.
i) Acompanhamento de menores
Caso o Segurado esteja viajando como nico adulto acompanhante de um
ou mais menores de 16 (dezesseis) anos e seja internado por acidente ou
doena com previso de mais de 7 (sete) dias de internao de acordo
com a Equipe Mdica, a Empresa Prestadora de Servios providenciar e
arcar com as despesas de uma passagem area em classe econmica,
de ida e volta, para que um outro familiar possa busc-los e acompanhar os
menores.
Opcionalmente, a Empresa Prestadora de Servios poder providenciar o
retorno antecipado do(s) menor(es) ao seu domiclio, caso seja mais con-
veniente para o Segurado.
j) Retorno antecipado do Segurado por falecimento de familiar ou cn-
juge
Caso ocorra a morte de pais, filhos, irmos ou do cnjuge do Segurado
durante a sua viagem, e este necessite antecipar seu retorno, a Empresa
Prestadora de Servio garantir o pagamento de eventuais diferenas
tarifrias existentes entre a passagem paga e o valor da passagem em
classe econmica para o vo remarcado.
k) Repatriao Funerria
Em caso de morte do segurado durante a viagem, a Empresa Prestadora
de Servios se encarregar de todas as formalidades no local de faleci-
mento, necessrias e adequadas ao retorno do corpo, transportando-o em
esquife standard at o municpio de domiclio do segurado ou trecho de
distncia equivalente.
53 Condies Gerais
SulAmrica Sade
As despesas relativas ao funeral e enterro sero custeadas pela Empresa
Prestadora de Servios, at o limite apresentado no quadro de garantias,
l) Servios de localizao de bagagens
No caso de extravio de bagagem do Segurado, regularmente despachada
em vos internacionais regulares, a Empresa Prestadora de Servio pode-
r auxiliar na localizao junto CompanhiaArea responsvel pelo trans-
porte.
Para tanto, necessrio que o Segurado, assim que tomar cincia do ex-
travio de sua bagagem e antes de deixar o aeroporto, comunique o extravio
CompanhiaArea responsvel, oficializando sua reclamao atravs de
formulrio prprio (P.I.R. Property Irregularity Report).
m) Adiantamento para Assistncia Jurdica
Caso o Segurado seja indiciado em processo penal em razo de acidente
de trnsito, a Empresa Prestadora de Servios poder fazer a indicao
de um advogado para acompanhar o processo, arcando com os honorrios
advocatcios at o limite apresentado no quadro de garantias, de acordo
com o plano contratado.
A importncia adiantada dever ser reembolsada Empresa Prestadora
de Servios no prazo mximo de 60 (sessenta) dias da data do adianta-
mento, ao cmbio comercial da data do reembolso;
A liberao do adiantamento de que trata esta clusula estar condiciona-
da assinatura de um Termo de Reconhecimento de Dvida ou Prestao
de Garantia, pelo Segurado ou por um representante seu.
n) Adiantamento de fiana
A Empresa Prestadora de Servios poder adiantar ao Segurado, em caso
de priso resultante de acidente de trnsito, o valor referente a fiana judici-
al que lhe seja imposta, at o limite apresentado no quadro de garantias, de
mento, ao cmbio comercial da data do reembolso;
A liberao do adiantamento de que trata esta clusula estar condiciona-
54 Condies Gerais
o) Adiantamento de Fundos em caso de Roubo ou Extravio de Carto
de Crdito/Dbito
Em caso de roubo ou extravio do carto de dbito ou crdito de titularidade
do Segurado, a Empresa de Assistncia poder fazer ao Segurado um
adiantamento de valores, at o limite apresentado no quadro de garantias,
O roubo ou extravio do carto de dbito ou crdito deve ser comprovado
por apresentao de comprovante de registro do fato s autoridades polici-
ais locais.
mento ao cmbio comercial da data do reembolso;
A liberao do adiantamento de que trata esta Clusula estar condiciona-
p) Orientao em caso de perda de documentos
No caso de perda ou roubo de documentos indispensveis do Segurado
ao prosseguimento da viagem, a Empresa Prestadora de Servios presta-
r toda a orientao e ajuda necessria, junto s embaixadas ou rgos
competentes, para obteno de passaporte ou outras medidas a serem
tomadas.
q) Retorno antecipado em caso de sinistro grave na residncia do Se-
gurado
Caso ocorra incndio, inundao, exploso que torne a residncia inabit-
vel ou roubo com danos fsicos na residncia do Segurado, e no sendo
possvel que este retorne pelos meios originalmente previstos, a Empresa
Prestadora de Servios garantir o pagamento de eventuais diferenas
tarifrias existentes entre a passagem paga e o valor da passagem para o
vo remarcado.
r) Transmisso de mensagens urgentes
Caso o Segurado esteja impossibilitado de entrar em contato diretamente
com sua famlia por motivo de acidente ou doena e tenha de transmitir
mensagem de carter urgente, a Empresa Prestadora de Servios encar-
regar-se- desta pelo meio mais adequado.
Os custos desta transmisso sero de responsabilidade da Empresa
Prestadora de Servio.
55 Condies Gerais
SulAmrica Sade
37.3 Quadro de Garantias por Plano Contratado Assistncia Viagem Internacio-
nal
37.4 Excluses dos Servios de Assistncia Viagem Internacional
37.4.1 No esto garantidas por estas clusulas, as prestaes de servios
que no tenham sido previamente solicitadas por intermdio da Empresa
Prestadora de Servios ou que tenham sido executadas sem o seu acor-
do, salvo em caso de fora maior ou impossibilidade material demonstra-
da.
37.4.2 A Empresa Prestadora de Servios no ser responsvel pelo paga-
mento dos gastos do Segurado relativos a, ou consequentes de:
a) Continuidade no Brasil de tratamentos mdicos por acidente ou
doena iniciados no exterior durante a vigncia do certificado do
SulAmrica Sade Viagem Internacional;
56 Condies Gerais
Especial 100 Executivo Prestige
Assistncia mdica por
Acidente ou Doena
30.000
(Europa)
USD 5.000
(demais pases)
30.000
(Europa)
USD 10.000
(demais pases)
USD 80.000
(Europa e
demais pases)
Assistncia mdica por
doenas Preexistentes
USD 500 USD 500 USD 800
Assistncia
Farmacutica
USD 300 USD 300 USD 400
Assistncia
Odontolgica
USD 300 USD 300 USD 800
Hospedagem aps alta
hospitalar (at 5 dirias)
USD 40 por
diria
USD 100 por
diria
USD 200 por
diria
Hospedagem de
acompanhante (at 5
dirias)
USD 40 por
diria
USD 100 por
diria
USD 200 por
diria
Adiantamento para
Assistncia Jurdica
USD 1.000 USD 2.000 USD 6.000
Adiantamento de Fiana USD 5.000 USD 15.000 USD 30.000
Remoo mdica USD 30.000 USD 50.000 USD 80.000
Repatriao mdica USD 10.000 USD 50.000 USD 80.000
Repatriao funerria USD 10.000 USD 50.000 USD 80.000
Assistncia Funeral USD 3.000 USD 5.000 USD 8.000
Adiantamento de Fundos
em caso de Roubo ou
Extravio de Carto de
Crdito/Dbito
USD 1.000 USD 2.000 USD 6.000
Limites por Plano contratado
Servios
57 Condies Gerais
b) Eventos ocorridos anteriormente ao incio do contrato, sua evoluo e
complicao natural (doenas pr-diagnosticadas ou preexistentes),
ressalvado o que consta da Clusula 37.2.a;
c) Acontecimentos causados por dolo do Segurado, ou provocados in-
tencionalmente pelo Segurado em si mesmo, ou ainda em conse-
quncia de suicdio consumado ou frustrado;
d) Danos sofridos ou causados pelo Segurado em consequncia de
demncia ou quando se encontre sob influncia da ingesto de lcool,
nos termos da legislao local sobre conduo de automvel, ou ain-
da quando tenha ingerido drogas ou substncias estupefacientes sem
prescrio mdica;
e) Danos sofridos ou causados pelo Segurado quando direo de um
veculo, sem a devida habilitao;
f) Danos sofridos em consequncia de acontecimentos de guerra, co-
moes sociais, atos de terrorismo, sabotagem, greves, tumultos e
perturbaes da ordem pblica;
g) Danos sofridos em consequncia direta ou indireta da desintegrao
ou fuso do ncleo de tomos, acelerao de partculas ou radioativi-
dade, bem como casos de fora maior;
h) Despesas mdicas, cirrgicas, farmacuticas, odontolgica s e de
hospitalizao efetuadas ou prescritas no Brasil, incluindo consultas
para se obter receitas mdicas para a prescrio de medicaes to-
madas cronicamente como, por exemplo, anti-hipertensivos (remdi-
os para presso alta), hipoglicemiantes orais (remdios para diabe-
tes), entre outros;
i) Despesas com reeducao funcional, massagens e sesses de fisio-
terapia que, no sejam de prescrio intra-hospitalar;
j) Despesas odontolgicas que no se caracterizem como emergenciais;
k) Danos sofridos em consequncia da prtica de desportos de compe-
tio, bem como nos treinos para competio e apostas;
l) Prtica de desportos de alto risco, incluindo, mas no limitados a:
motociclismo, asa delta, paraquedismo, paraglider, balonismo, kart,
"rachas" ou "pegas" de carros e esportes de inverno fora das pistas
regulamentares autorizadas;
m) Todos os gastos ocasionados pelo diagnstico ou tratamento de um
estado fisiolgico, bem como quaisquer problemas relacionados a gra-
videz, exames pr-natais e o parto e ainda qualquer tipo de check-up
mdico em geral, inclusive o simples controle de presso arterial;
n) Gastos com funeral, urna ou cerimnia fnebre ressalvado o que cons-
ta da Clusula 37.2.k;
o) Danos sofridos em consequncia de tremores de terra, erupes
vulcnicas, inundaes ou quaisquer cataclismos decorrentes de ca-
tstrofes naturais ou calamidade pblica;
SulAmrica Sade
p) Despesas com culos, lentes, cadeira de rodas, muletas, rteses e
prteses em geral, de carter definitivo ou provisrio;
q) Doenas crnicas ou preexistentes tais como, doenas coronarianas,
tuberculose e todas as complicaes consequentes;
r) Qualquer tipo de doena mental (quadros que envolvam patologia de
origem psiquitrica e psicolgica);
s) Salvamento em mar, montanhas e zonas desrticas;
t) Assistncias em consequncia de um acidente de trabalho;
u) Repatriao, em avio UTI ou CompanhiaArea regular, caso o Se-
gurado possa ser tratado localmente e no haja impedimento em se-
guir viagem;
v) Despesas mdicas, cirrgicas, farmacuticas, odontolgicas, de hos-
pitalizao, bem como repatriao ou remoo mdica e funerria
decorrentes de epidemias ou pandemias.
37.5 Territorialidade
37.5.1 Os servios de assistncia mencionados nestas clusulas so vlidos
somente no exterior durante a validade impressa no Certificado de Assis-
tncia Viagem Internacional.
37.5.2 Os servios previstos no so aplicveis no Brasil, bem como nos pases
em que, por motivos de fora maior e no imputveis Empresa Prestadora
de Servios, se torne impossvel a sua execuo.
37.6 Limitao dos Servios de Assistncia Viagem Internacional
37.6.1 Os servios de assistncia aplicar-se-o a viagens feitas pelo Segurado
dentro do perodo de validade do Certificado. Todavia, sempre que a as-
sistncia for iniciada dentro do prazo de validade do mesmo, o Segurado
ter direito continuidade dos servios mesmo depois de vencido o prazo
do Certificado, respeitados os limites contratualmente previstos.
37.6.2 Exceto na ocorrncia de situaes que coloquem a vida em risco, o Segu-
rado somente poder utilizar os servios de assistncia com a prvia au-
torizao da Empresa Prestadora de Servios. Nessa hiptese da impos-
sibilidade de comunicao prvia, assim que possvel, dever informar a
Central de Atendimento da Empresa Prestadora de Servios para o devi-
do registro da ocorrncia.
37.6.3 Os servios de assistncia acima expostos no podero ser prestados
quando no houver cooperao por parte do Segurado, ou por outrem que
vier a requerer a assistncia em seu nome, no que se refere s informa-
es requisitadas pela Central de Atendimento da Empresa Prestadora
de Servios. So dados imprescindveis ao atendimento: nome, nmero
do Certificado, endereo, qual a assistncia desejada, sem prejuzo de
outros que sejam considerados necessrios conforme a natureza do caso.
58 Condies Gerais
37.7 Extenses de validade do Certificado
O Certificado de Assistncia Viagem Internacional poder ter sua validade estendi-
da caso o Segurado decida permanecer por tempo superior em viagem, desde
que:
a) A solicitao de extenso seja feita com antecedncia mnima de 48
(quarenta e oito) horas do vencimento do Certificado anterior;
b) A soma das validades do Certificado original e de sua extenso no
supere 45 (quarenta e cinco) dias para os planos Especial 100 e Execu-
tivo e para o plano Prestige 120 (cento e vinte) dias;
c) Os servios de Assistncia Mdica, Odontolgica e Farmacutica no
tenham sido utilizados pelo Segurado;
d) Cada Certificado original s poder ter sua validade estendida uma
nica vez.
37.7.1 Para solicitar a extenso de validade do Certificado de Assistncia Via-
gem Internacional, o Segurado dever ligar a cobrar para a Central de Aten-
dimento da Empresa Prestadora de Servios.
37.8 Cancelamento
37.8.1 Caso o Segurado desista de viajar, dever solicitar o cancelamento do
Certificado de Assistncia Viagem Internacional Sul Amrica Seguro
Sade.
37.8.2 O Certificado no poder ser cancelado aps o incio de sua validade. Qual
quer cancelamento somente ser possvel se comunicado Sul Amrica
Seguro Sade por meio da Central de Servios SulAmerica Sade, antes
da data de incio da vigncia do Certificado;
37.8.3 A Empresa Prestadora de Servios se reserva o direito de cancelar auto-
maticamente o Certificado do Segurado, bem como seus direitos presta-
o dos servios, quando este causar ou provocar intencionalmente um fato
que d origem necessidade de prestao de qualquer um dos servios
aqui descritos, ou quando o mesmo omitir ou fornecer intencionalmente in-
formaes falsas.
37.9 Ocorrncias e Pedidos de Assistncia Viagem Internacional
37.9.1 No esto cobertas quaisquer ocorrncias que no tenham sido previa-
mente informadas a Central de Atendimento da Empresa Prestadora de
Servios, na forma deste item.
37.9.2 Em caso de doena ou acidente, antes de tomar qualquer medida, o Se-
gurado deve estar de posse do seu Certificado de Assistncia Viagem
Internacional e:
a) Entrar em contato imediatamente com a Central de Atendimento da
Empresa Prestadora de Servios, caracterizando a ocorrncia e for-
necendo todas as informaes necessrias para a localizao dos
prestadores de servio da assistncia solicitada;
59 Condies Gerais
SulAmrica Sade
b) Informar corretamente e com clareza, todos os dados constantes do
seu Certificado de Assistncia Viagem Internacional;
c) Seguir as instrues da Empresa Prestadora de Servios e tomar as
medidas necessrias e possveis para restringir os efeitos da ocor-
rncia ou impedir o agravamento de suas consequncias;
d) Satisfazer, sempre que necessrio, os pedidos de informao solici-
tados pela Empresa Prestadora de Servios e remeter-lhe prontamente
todos os avisos originais de convocaes ou citaes que receber,
para o cumprimento das formalidades necessrias;
e) Cooperar com a Empresa Prestadora de Servios a fim de possibili-
tar que esta recupere os pagamentos que realizar junto a terceiros
responsveis pelas ocorrncias notificadas. Para tanto, o Segurado
dever recolher e colocar disposio da Empresa Prestadora de
Servios os elementos relevantes para a caracterizao da responsa-
bilidade dos terceiros, bem como remeter mesma os documentos e
recibos originais.
f) Nas cidades onde no houver infraestrutura de profissionais adequa-
da para a prestao dos servios aqui previstos, o Segurado ou seus
familiares poder organiz-los, desde que a Empresa Prestadora de
Servios tenha sido previamente informada a fim de autorizar tal pro-
cedimento, o que ser confirmado atravs do contato telefnico. O Se-
gurado dever comunicar-se com a Empresa Prestadora de Servios
antes de deixar o local do atendimento, quando se tratar de emergn-
cia que impossibilite o prvio contato.
g) Caso o Segurado no consiga comunicar-se com a Central de Atendi-
mento da Empresa Prestadora de Servios mediante ligao telefni-
ca a cobrar, as despesas de comunicao por ele efetuadas sero
reembolsadas no Brasil, mediante apresentao dos comprovantes
originais dos gastos telefnicos, nos quais devero estar registrados
a data da ligao e o nmero discado.
37.10 Sub-rogao
37.10.1 Sempre que a Empresa Prestadora de Servios adquirir passagens para
que o Segurado possa retornar a seu domiclio, ficar sub-rogada nos di-
reitos do mesmo junto s empresas areas, agentes e operadores tursti-
cos, para o fim de usar, negociar ou compensar as passagens original-
mente emitidas e que no puderam ser utilizadas.
37.10.2 A Empresa Prestadora de Servios ficar ainda sub-rogada nos corres-
pondentes direitos do Segurado, at o limite do valor pago ou reembolsa-
do por fora destas clusulas, contra aqueles que por ato, fato ou omis-
so, tenham causado os prejuzos ou para eles tenham concorrido, obri-
gando-se o Segurado a facilitar os meios necessrios ao exerccio dessa
sub-rogao.
60 Condies Gerais
38. Clusula Opcional de Remisso do Pagamento dos Prmios
O SulAmrica Sade Empresarial disponibiliza para contratao do Estipulante a
Remisso do Pagamento dos Prmios. O Estipulante poder optar no momento da
contratao e assinalar na proposta de seguro.
38.1 Objeto
Garantia aos Dependentes Remidos da continuidade no Seguro Sade con-
tratado pelo prazo de 2 (dois) anos, desobrigados do pagamento dos Prmi-
os, em decorrncia do falecimento do Segurado Titular.
38.2 Dependentes Remidos
38.2.1 Sero considerados como Dependentes Remidos exclusivamente o cnjuge
ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular meno-
res de 24 (vinte e quatro) anos ou invlidos, o enteado e o menor que esteja
sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinao judicial, inclu-
dos no seguro at o dia anterior ao falecimento do Segurado Titular.
38.2.2 No ser admitida a incluso de novos Segurados durante o perodo de Re-
misso do Pagamento dos Prmios.
38.3 Carncia
O direito Remisso do Pagamento dos Prmios ser adquirido aps o cumpri-
mento dos prazos de carncia, exceto quando o falecimento for decorrente de Aci-
dente Pessoal devidamente comprovado.
38.4 Direito Remisso do Pagamento dos Prmios
A Remisso do Pagamento dos Prmios somente entrar em vigor se:
a) O falecimento do Segurado Titular ocorrer durante a vigncia do seguro;
b) O falecimento do Segurado Titular for decorrente de evento coberto pelo seguro
contratado;
c) O falecimento do Segurado Titular no for causado por Doena ou Leso Pre-
existente, ainda que submetida a cobertura parcial temporria - CPT;
d) O Segurado Titular tiver cumprido o prazo de carncia previsto no seguro con-
tratado para o evento causador de sua morte;
e) Existir vnculo com o Estipulante na data do falecimento;
f) Todos os prmios mensais anteriores data do falecimento do Segurado Titular
estiverem quitados.
38.5 Comunicao Seguradora
O Estipulante dever comunicar o falecimento do Segurado Titular Seguradora
por escrito, em at 30 (trinta) dias da data, anexando cpia da Certido de bito.
61 Condies Gerais
SulAmrica Sade
38.6 Incio de Vigncia
O incio de vigncia da Remisso do Pagamento dos Prmios ser sempre o 1
(primeiro) dia do ms subsequente da comunicao formal Seguradora do faleci-
mento do Segurado Titular.
38.7 Cancelamento da Remisso do Pagamento dos Prmios
A Remisso do Pagamento dos Prmios estar automaticamente cancelada,
independente de interpelao judicial ou extrajudicial e sem que caiba inde-
nizao, nas seguintes situaes:
a) Perda da condio de Dependente Remido;
b) Decorridos os 02 (dois) anos de Remisso do Pagamento dos Prmios;
c) Constatao de infraes ou fraudes praticadas por qualquer Segurado
Remido;
d) Cancelamento do contrato principal de Seguro Sade ao qual se vincu-
lam os Segurados Remidos.
39. MECSAS: Movimentao Eletrnica de Cadastro
uma ferramenta eletrnica disponibilizada pela Seguradora que possibilita a Em-
presa ou Corretora realizar movimentaes cadastrais bem como incluses e exclu-
ses dos funcionrios inscritos no seguro.
39.1 A Estipulante, poder optar pela utilizao da ferramenta e dever assinalar na
proposta de seguro.
39.1.1 A opo assinalada pelo Estipulante na proposta de seguro indica o aceite
do Termo de Aceitao e Responsabilidade MECSAS conforme descrito
a seguir:
39.2 Termo de aceitao e Responsabilidade MECSAS
39.2.1 A Estipulante, doravante denominada Contratante, ou a Corretora por ela
designada, que receber a denominao de Corretora Nomeada, decla-
ra-se ciente que o aplicativo fornecido pela Contratada - Sul Amrica Se-
guro Sade S.A., sem nus de custo de implantao, com denominao
de Meio Eletrnico de Cadastro SulAmrica (MECSAS), dever ser utiliza-
do de forma exclusiva e concorda em no ceder o aplicativopara uso de
terceiros, nem mesmo para cpias, e a no permitir violaes nos progra-
mas e cdigos, excetuadas as alteraes feitas pela Seguradora.
39.2.2 O MECSAS habilita a Contratante ou a Corretora Nomeada a realizar, aps
cadastrar seu login e senha, procedendo de acordo com as regras estabe-
lecidas nas condies gerais da aplice em vigor e os prazos, informaes
e restries constantes da Ajuda/Help do prprio aplicativo, as movimenta-
es disponveis no cadastro de beneficirios e atravs do Trfego de Ar-
quivos.
62 Condies Gerais
a) Incluses;
b) Excluses;
c) Alterao de Sexo;
d) Alterao de Nome;
e) Alterao de Data de Nascimento;
f) Transferncia para Condio de Remido;
g) Alterao de Dados Cadastrais;
h) Alterao de Dados Bancrios;
i) Alterao de Plano;
j) Transferncia para Condio de Demitido e/ou Aposentado;
k) Transferncia de Empresas;
l) Reabertura de Matrcula.
39.2.3 As movimentaes no enquadradas nas regras para a Movimentao
por Meio Eletrnico devem ser encaminhadas Seguradora atravs de for-
mulrios prprios preenchidos, assinados, carimbados e acompanhados
da documentao de apoio.
39.2.4 A Contratada fornecer o suporte necessrio ao perfeito funcionamento do
MECSAS, informar eventuais alteraes na base de dados e o resultado
do processamento encaminhado. Alm disso, a Seguradora gerenciar pe-
riodicamente todas as movimentaes realizadas com o intuito de resguar-
dar o equilbrio econmicofinanceiro da aplice.
39.2.5 Aps o preenchimento dos dados dos beneficirios (titulares e/ou depen-
dentes) de nica e total responsabilidade da Contratante, ou a Corretora
Nomeada, enviar os dados Contratada para que as movimentaes se-
jam processadas, bem como acompanhar e realizar as conferncias dos
movimentos processados, por meio da funcionalidade "Receber Movimen-
tos", que disponibiliza o resultado dos arquivos de movimentos que foram
remetidos para processamento pela Contratante. A conferncia dos movi-
mentos processados deve ser realizada diariamente pela Contratante e, em
sendo identificadas quaisquer inconsistncias e/ou divergncias, deve ma-
nifestar-se, no mximo, at o ltimo dia do ms do envio, sob pena de no
fazer jus a ressarcimentos eventualmente devidos em relao operao
no processada.
39.2.6 A Contratada disponibilizar o servio de atendimento HELPSAS, que atra-
vs do nmero 3003-6596 (Capitais e regies Metropolitanas) e 0800-721-
6596 (demais regies) dar o suporte e informaes necessrias para a
correta utilizao do aplicativo MECSAS.
63 Condies Gerais
SulAmrica Sade
39.2.7 O Contratante ou a Corretora Nomeada dever manter em seu poder, pelo
prazo mnimo de 5 (cinco) anos, a documentao oficial que comprove a
elegibilidade dos beneficirios cadastrados, a saber: scios, empregados
e seus respectivos dependentes, e, tambm, os comprovantes da perda de
direito ao seguro e da opo pelo mesmo, devendo, ainda, fornecer Con-
tratada quando solicitado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de bloqueio
do aplicativo e da cobertura ao Grupo Segurado.
39.2.7.1 Os documentos acima podero ser solicitados pela Segura-
dora seja para auditoria, simples verificao ou para apoio nas
defesas em eventuais aes judiciais ou reclamaes adminis-
trativas junto aos rgos de fiscalizao da Seguradora.
39.2.8 A ANS (Agencia Nacional de Sade Suplementar), por meio da Resoluo
Normativa 195 de 14 de julho de 2009, Resoluo Normativa n 200 de 13
de agosto de 2009 e Resoluo Normativa 204 de 02 de outubro de 2009,
determina que a partir de 03/11/2009, os segurados elegveis previstos con-
tratualmente devem estar de acordo com o que determina os art. 5 e 9 da
RN 195. No sendo, portanto, permitido a incluso de segurados que no
preenchem os requisitos de elegibilidade previstos na referida norma e nas
Condies Gerais, tais como, Prestadores de Servios . A identificao
posterior de eventuais segurados, includos por meio deste aplicativo, no
elegveis nos termos da referida norma e do contrato, sero automatica-
mente excludos e a utilizao da ferramenta ser temporariamente bloque-
ada, sem prejuzo de eventuais ressarcimentos por sanes judiciais ou
administrativas em razo de tais condutas. A ferramenta s poder ser no-
vamente utilizada aps a devida regularizao do processo.
39.2.9 A Contratante ou a Corretora Nomeada escolher seu login e senha para
uso do aplicativo, e se responsabilizaro: pela confidencialidade de sua se-
nha, por toda e qualquer movimentao cadastral realizada e inclusive pelo
ressarcimento de eventuais custos decorrentes de despesas por uso
indevido.
39.2.10 Considera-se uso indevido do MECSAS toda e qualquer movimentao
que no estiver de acordo com as Condies Gerais, com as condies do
presente termo e com as restries constantes na Ajuda/Help do aplicativo,
cabendo nestes casos o bloqueio do MECSAS por parte da Seguradora e/
ou o cancelamento da operao efetuada.
39.2.11 A Contratada oferece duas opes para o processamento das movimenta-
es atravs do MECSAS. Cabe a Contratante, definir qual a opo, na
Proposta de Seguro, adequada para a sua Empresa.
64 Condies Gerais
39.2.12 Movimentao agrupada: A ferramenta ser instalada em uma nica Em-
presa do Grupo, a qual responsvel por processar as movimentaes
das suas subestipulantes/filiais, em funo de possurem um nico depar-
tamento de Recursos Humanos, ou
39.2.13 Movimentao desagrupada: Cada Empresa do Grupo ter a ferramenta
instalada em sua unidade, por serem individualmente responsveis por suas
movimentaes e possurem cada qual o seu departamento de Recursos
Humanos.
39.2.13.1 Para qualquer das movimentaes, a Contratada, oferece ain-
da a opo de multi-usurio, por meio da qual cada Empresa
usuria poder enviar, eletronicamente, as suas movimentaes,
desde que haja a permisso do administrador do servidor.
39.2.14 A Contratante ou a Corretora Nomeada compromete-se ainda:
a) A comunicar a Contratada, imediata e formalmente, toda e qualquer
ocorrncia relacionada com uso indevido do MECSAS;
b) A manter confidencialidade sobre a existncia do MECSAS e resul-
tados obtidos;
c) A comunicar a Contratada quando houver troca de Corretor e, devido
a esta troca, caso este seja o usurio do aplicativo, enviar um novo
termo assinado pela Contratante e a nova Corretora.
d) A cobrana do prmio referente ao ms de incluso integral inde-
pendentemente da data de incluso do segurado no seguro.
e) A Contratante ou a Corretora Nomeada est sendo licenciada por
parte da Contratada para o uso do aplicativo MECSAS.
f) Caso a Corretora seja nomeada para operar o MECSAS, esta trans-
ferncia no exime a Contratante de fornecer e responsabilizar-se
pelas informaes cadastradas.
39.2.15 A Contratante e a Corretora Nomeada declaram terem lido e que esto de
acordo com as clusulas e condies acima e comprometem-se com seu
cumprimento.
39.2.16 A utilizao do MECSAS ser de responsabilidade da Contratante e/ou da
Corretora.
39.2.16.1 No momento da contratao a Contratante dever assinalar
uma das opes, na proposta de seguro.
39.2.16.2 Nos casos em que houver alterao de responsabilidade de utili-
zao da ferramenta, durante a vigncia do seguro, a Segura-
dora formalizar por meio de aditivo contratual.
65 Condies Gerais
SulAmrica Sade
40. Glossrio
40.1 Abrangncia Geogrfica
Regio estabelecida pela Seguradora para atendimento mdico-hospitalar ao Se-
gurado.
40.2 Acidente Pessoal
Evento com data e ocorrncia caracterizadas, exclusivo e diretamente externo,
sbito, involuntrio e violento, causador de leso fsica que, por si s e indepen-
dentemente de qualquer outra causa, torne necessria a internao hospitalar ou
o atendimento em regime ambulatorial do Segurado.
40.3 Assistncia Domiciliar / Home Care
Assistncia ao Segurado, realizada por profissionais da rea de sade, em ambi-
ente domstico, no hospitalar.
40.4 AtendimentoAmbulatorial
Regime de atendimento mdico caracterizado por no exigir complexidade da
assistncia hospitalar.
40.5 Carncia
Perodo durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prmio mensal pelo
Estipulante, o Segurado no tem direito a determinadas coberturas.
40.6 Carto Proposta
Documento que formaliza a inteno de ingresso do proponente ao seguro contra-
tado, que dever ser preenchido e assinado pelo proponente titular e pelo repre-
sentante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.
40.7 Carto SulAmrica Sade
Carto individual e personalizado, que servir para identificar o Segurado junto
Seguradora e Rede Referenciada.
40.8 Categoria Funcional
Conjunto de pessoas que faam parte de um mesmo cargo funcional na empresa.
40.9 Cobertura Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia
Garantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimen-
tos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar
- ANS, na SegmentaoAmbulatorial e Hospitalar com Obstetrcia.
40.10 Cobertura Parcial Temporria
Suspenso da cobertura dos eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e dos
procedimentos de alta complexidade relacionados no ndice que compe o Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS, pelo prazo de at 24 (vinte e quatro) meses, para as doenas
e leses preexistentes informadas no carto proposta/declarao de sade.
66 Condies Gerais
40.11 Coparticipao
a parte efetivamente paga pelo Segurado destinada a custear parte da realiza-
o de um determinado procedimento.
40.12 Corretor de Seguros
Profissional autnomo ou pessoa jurdica, habilitado pela Superintendncia de Se-
guros Privados - SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A
escolha do corretor da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, con-
forme previsto na Lei n 4.594/64, Decreto-lei n 73/66 e Decreto n 60.459/67.
40.13 Dependentes Segurveis
Grupo Familiar: exclusivamente o cnjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros
ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou invlidos.
Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do
Segurado Titular por determinao judicial.
40.14 Doenas e Leses Preexistentes
Aquelas, inclusive as congnitas, que o Proponente ou seu responsvel legal sai-
ba ser portador ou sofredor na poca de adeso ao seguro.
40.15 Emergncia
Evento que implique em risco imediato de vida ou leso irreparvel para o Segu-
rado.
40.16 Entrevista Qualificada
a entrevista realizada por profissional mdico, disponibilizado pela Seguradora
ou escolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do carto proposta/
declarao de sade.
40.17 Estipulante
Pessoa jurdica, legalmente constituda, que contrata o seguro com a Seguradora,
responsvel pelo pagamento dos prmios mensais, investida dos poderes de re-
presentao dos Segurados perante a Seguradora.
40.18 Grupo Segurado
Conjunto de pessoas efetivamente includo no seguro.
40.19 Grupo Segurvel
Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vnculo concreto empregatcio
mantido com o Estipulante. O vnculo mantido com o Estipulante poder abranger
os scios, administradores/diretores, estagirios, aprendizes e seus respectivos
dependentes segurveis, passvel de aderir ao seguro.
40.20 Hospital-Dia
Regime de internao caracterizado pela permanncia do Segurado em unidade
hospitalar, por perodo no superior a 12 (doze) horas dirias, para realizao de
procedimentos cobertos pelo seguro.
67 Condies Gerais
SulAmrica Sade
40.21 Internao Hospitalar
Perodo de permanncia hospitalar em regime de internao do Segurado para
tratamento clnico ou cirrgico:
a) Internao Clnica: motivada por uma causa no cirrgica.
b) Internao Cirrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da inter-
nao clnica tenha sido necessria realizao de procedimento cirr-
gico.
40.22 Leitos de Alta Tecnologia
Destinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de
terapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, peditrica ou neonatal, unidades
de isolamento, terapias de pacientes queimados e terapia respiratria.
40.23 Mdico Assistente
Profissional mdico, pertencente ou no Rede Referenciada, que atende (assis-
te) ao Segurado e responsvel pela avaliao, indicao e acompanhamento
da conduta mdica a ser aplicada.
40.24 Planos de Seguro
Conjunto composto pela abrangncia geogrfica, padro de acomodao hospi-
talar, mltiplos de reembolso, rede referenciada e prmio mensal.
40.25 Prmio
a importncia paga mensal e antecipadamente pelo Estipulante Seguradora,
em moeda corrente nacional, para garantia ao Grupo Segurado do direito s co-
berturas contratualmente estabelecidas.
40.26 Procedimentos de Alta Complexidade
Aqueles relacionados no ndice de procedimentos de alta complexidade que com-
pe o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, institudo pela Agncia Nacio-
nal de Sade Suplementar - ANS vigente na data de realizao do evento.
40.27 Proponente
Pessoa fsica, devidamente caracterizada pelo vnculo concreto empregatcio, bem
como o scio, o administrador/diretor, o estagirio e o aprendiz, que prope o seu
ingresso e o de seus dependentes no seguro. Quando o Proponente for menor de
idade, assim legalmente reconhecido, dever ser representado por responsvel
legal.
40.28 Proposta de Seguro
Parte integrante das Condies Gerais do Seguro Sade Coletivo Empresarial,
o documento preenchido com informaes que qualificam o Estipulante e atravs
do qual expressa a sua inteno de contratao do seguro.
68 Condies Gerais
40.29 Rede Referenciada
Conjunto de profissionais e instituies, opcionalmente colocado disposio do
Segurado para prestar atendimento mdico-hospitalar.
40.30 Reembolso
Ressarcimento ao Segurado Titular das despesas mdico-hospitalares cobertas
pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus Depen-
dentes Segurados, com profissionais ou instituies que no faam parte da Rede
Referenciada. O ressarcimento ser de acordo com a Tabela SulAmrica Sade
e plano contratado.
40.31 Segurado
Pessoa fsica a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Seguro
Sade Coletivo Empresarial, sendo:
a) Segurado Titular
Pessoa com vnculo concreto empregatcio, bem como o scio, o administra-
dor/diretor, o estagirio e o aprendiz, devidamente includa no seguro, respon-
svel pelas informaes prestadas no Carto Proposta/Declarao de Sade.
b) Segurado Dependente
Dependente Segurvel efetivamente includo no seguro.
40.32 Seguradora
Sul Amrica Seguro Sade S.A., pessoa jurdica de direito privado, legalmente
autorizada a operar Seguros de Assistncia Sade, registrada sob o n. 000043
naAgncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, classificada como Segurado-
ra Especializada em Seguro Sade, inscrita no CNPJ n. 86.878.469/0001-43,
situada Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ,
CEP 20.211-903.
40.33 Sinistralidade
Resultado da diviso do valor total dos sinistros pelo total de prmios cobrados
durante o perodo de apurao.
40.34 Sinistro
Toda despesa mdico e/ou hospitalar efetuada pelo Segurado e coberta pelo segu-
ro.
40.35 Subestipulante
Pessoa jurdica que, direta ou indiretamente, controle o Estipulante, ou que, direta
ou indiretamente, seja controlada pelo Estipulante, ou ainda, esteja sob o controle,
direto ou indireto, da(s) mesma(s) pessoa(s) fsica(s) ou jurdica(s) que controle(m) o
Estipulante.
69 Condies Gerais
SulAmrica Sade
40.36 Validao Prvia de Procedimentos - VPP
Registro formal na Seguradora do pedido mdico para a realizao de determi-
nados procedimentos mdico-hospitalares.
40.37 Definies do Assistncia Viagem
a) Acidente Pessoal - Considera-se acidente pessoal o evento com data caracte-
rizada, externo, sbito, involuntrio, violento e causador de leso fsica que torne
necessrio tratamento mdico.
b) Doena - alterao aguda e sbita do estado de sade do Segurado constata-
da por mdico, contrada e originada aps a data do incio de viagem do Segu-
rado. No esto cobertos os exames e tratamentos de doena preexistente
data acima mencionada, ressalvado o que consta da Clusula 37.2.a.
c) Domiclio o endereo do Segurado no Brasil.
d) Emergncia odontolgica - considera-se emergncia odontolgica a quebra
de dentes naturais por acidente e ainda qualquer evento que provoque dor aguda
ou comprometa o dente natural. No esto cobertas despesas com prteses de
qualquer natureza.
e) Empresa Prestadora de Servios a empresa contratada pela Sul Amri-
ca Seguros e, a coordenadora dos servios previstos na assistncia em via-
gem, que sero prestados atravs de uma rede de profissionais qualificados.
Para a solicitao desses servios, a Empresa Prestadora de Servios coloca
disposio do Segurado uma Central de Atendimento disponvel 24 (vinte e
quatro) horas por dia, 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias ao ano.
f) Equipe Mdica - o grupo de profissionais da rea mdica, contratados pela
Empresa Prestadora de Servios e devidamente qualificados para prestar os
servios de acompanhamento, coordenao e superviso de servios mdicos
exigidos em consequncia de uma doena ou acidente.
g) Evento - a ocorrncia de fato, acidente ou doena durante o perodo de via-
gem que esteja coberto de acordo com as definies e coberturas definidas
nestas clusulas.
h) Prestadores Pessoas fsicas ou jurdicas selecionadas pela Empresa Pres-
tadora de Servios e por sua conta contratadas para a prestao dos servi-
os aos Segurados.
i) Segurado a pessoa fsica identificada pela SulAmrica Sade, com resi-
dncia habitual no Brasil, em viagem fora do municpio de domiclio.
70 Condies Gerais
71 Condies Gerais
41. Disposies Finais
A Seguradora poder atravs do profissional mdico por ela designado, consul-
tar pessoas fsicas ou jurdicas, de direito pblico ou privado, para obter informa-
es relacionadas s Coberturas deste seguro, resguardando o direito ao Sigilo
Mdico previsto na legislao vigente.
42. Foro
Fica eleito o Foro da Comarca de domiclio do Estipulante para dirimir qualquer
dvida advinda do presente contrato de seguro.
Local/Data:___________________,______de_________________de ______.
Estipulante
Nome e Assinatura do Representante Legal
(Sob Carimbo/CNPJ da Empresa/ Procurao Registrada em Cartrio,
com poderes especficos para contratar)
Sul Amrica Seguro Sade S.A.
Testemunha Testemunha
Nome: Nome:
CPF: CPF:
RG: RG:

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