FARMACOLOGIA RESPIRATORIA

MAGARITA MARIA MESA B FISIOTERAPEUTA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MANIZAMES

CUAL ES EL OBJETIVO FUNDAMENTAL DE LOS AEROSOLES USADOS EN TERAPIA RESPIRATORIA?

REGULACIN DEL TONO BRONQUIAL

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO REGULACIN HUMORAL

REGULACION DE LA FUNCION ADRENAL

EJE HIPOTALAMO HIPOFISO ADRENAL
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA y POTASIO

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

GLUCOCORTICOIDES ANDROGENOS

MINERALO CORTICOIDES

CATECOLAMINAS

Sistema renia-angiot aldosterona AGT- RENINA- ECA (vasoconst)

EPIN-NEPI- ACH

CATECOLAMINAS

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

* Respuestas adaptativas al stress * Influencia la actividad de: - Aparato cardiovascular
- Metabolismo intermedio - Vsceras

* 2 componentes:
1. Sistema nervioso parasimptico
- Neumogstrico y nervios sacros - Principal neurotransmisor: Acetilcolina

2. Sistema nervioso simptico

- Neurotransmisores: Epinefrina, norepinefrina y dopamina Ganglios paravertebrales y mdula adrenal - Ambos tiene actividades integradas

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Anatoma

NEURONAS DEL ASTA INTERMEDIOLATERAL GANGLIOS PREAORTICOS Y PARAVERTEBRALES

EPI NE

Ach

VISCERAS

Ach
MEDULA

MEDULA ADRENAL

EPI NE
TORRENTE SANGUINEO

REGULACIN DEL TONO BRONQUIAL

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Parasimptico

CATECOLAMINAS: Mecanismos de accin

La acetilcolina despolariza la membrana presinptica (aumenta la permeabilidad al sodio) El aumento del sodio intracitoplasmtico favorece el aumento de calcio intracelular

Exocitosis del contenido vesicular con alta concentracin de EPI y NEPI

En el espacio sinptico, las catecolaminas pueden seguir diferentes caminos: Interaccin con receptores pre-sinpticos Interaccin con receptores post-sinpticos Captacin tipo 1 (re-captacin presinptica) Captacin tipo 2 (no neuronal)

RECEPTORES DE CATECOLAMINAS
ALFA
POTENCIA DE LOS AGONISTAS ANTAGONISTAS

BETA I > E > NE > PE

PROPRANOLOL NADOLOL, TIMOLOL

E > NE > PE > I

FENTOLAMINA FENOXIBENZAMINA

SUBTIPOS 2 MENSAJERO AGONISTAS SELECTIVOS

ANTAGONISTAS SELECTIVOS

ALFA 1
AUMENTA Ca+ FENILEFRINA PRAZOSIN TERAZOSIN VASOCONSTRICCION RELAJACION TGI CONTRACCION UTERINA DILATACION PUPILAR

ALFA 2
DISMINUCION AMPc CLONIDINA YOHIMBINA INHIBICION PRESINPTIC DE NE AGREGACION PLAQUETARIA VASOCONSTRICCION

BETA 1
AUMENTO AMPc DOBUTAMINA ATENOLOL METOPROLOL ESTIMULO CARDIACO
(FRECUENCIA, CONTRACTILIDAD, VEL CONDUCCION)

BETA 2
AUMENTO AMPc TERBUTALINA RITODRINA

RESPUESTAS BIOLOGICAS

LIPOLISIS RELAJACION TGI

BRONCODILATACION VASODILATACION RELAJACION UTERINA ESTIMULO PRESINAPTICO DE NE

E = NE

EPI = NE

EPI = NE

EPI >>>NE

ACCIONES DE LAS CATECOLAMINAS

1. SISTEMA CIRCULATORIO
Corazn
Aumento de la frecuencia cardaca (b1)

Aumento de la contractilidad miocrdica (b1)

Aceleracin de la velocidad de conduccin (b1) Aumenta la despolarizacin espontnea de los miocitos (b1)

1. SISTEMA CIRCULATORIO
Sistema vascular
Incremento de la resistencia vascular (alfa 1 y 2):
Escaso efecto en arterias cerebrales

Constriccin venosa (alfa 1 y 2) Vasodilatacin (b2):

Escaso efecto en cerebro, piel, mucosa y gl. salivales.

Aumento del volumen intravascular:

- Retencin renal de Na+ - Estmulo actividad renina- angiotensina-aldosterona - Estmulo de ADH

Agregacin plaquetaria

REGULACIN DEL TONO BRONQUIAL

Agonistas beta-adrenrgicos
Pared celular

citoplasma C ATP 3,5 AMPc A R

N Estructura de un receptor beta en la membrana celular

El receptor beta tiene 20 25 aminocidos. Se han clonado tres receptores : B1, B2, B3 que se acoplan a la protena G y tienen dos terminales: carboxilo (C) amino ( N )

REGULACIN DEL TONO BRONQUIAL

El complejo del agonista y el receptor estimulan el transductor, que activa la Pared celular adenilciclasa (A) y termina convirtiendo el ATP en 3,5 citoplasma AMP cclico. Este ltimo C activa las kinasas que ATP 3,5 AMPc reducen la fosforilacin de T las cadenas ligeras de A R miosina, reduciendo el acoplamiento miosina N Estructura de un receptor beta actina y relajando el msculo liso de vas en la membrana celular respiratorias.

REGULACIN DEL TONO BRONQUIAL

adenilciclasa fosfodiesterasa

ATP

3,5 AMPC
BRONCODILATACIN
guanilciclasa

5 AMPi

GTP

GMP (Simpticomimticos alfa, acetilcolina, IgE)

BRONCOCONSTRICIN

EFECTOS POR LOS CUALES SE PUEDE PRODUCIR BRONCODILATACIN

1. 2. 3. 4. 5. Estimulacin de los receptores B2 Activacin de la adenilciclasa Inhibicin de la fosfodiesterasa Inhibicin de la guanilciclasa (Acetilcolina) Efectos anti inflamatorios

1. AEROSOLES BETA ADRENERGICOS

1. AEROSOLES BETA2 ADRENERGICOS

Producen broncodilatacin porque favorecen la sntesis de adenilciclasa.

Frenan la histidindescarboxilasa en el mastocito, interrumpiendo la sntesis intracelular de histamina Activan el escalador mucociliar, favoreciendo la limpieza del rbol traqueobronquial. Mejoran las pruebas de funcin pulmonar.

AGENTES B2 ADRENRGICOS
Clase de agonista nombre genrico

catecolaminas

Epinefrina - Adrenalina Isoproterenol Isoetarina

Metaproterenol Terbutalina Fenoterol Albuterol Procaterol Salmeterol Bitolterol Pirbuterol

Resorcinoles

Salingenos no resorcinoles

1. AEROSOLES BETA ADRENERGICOS

CATECOLAMINAS ADRENALINA, EPINEFRINA, ISOPROTERENOL, ISOETARINA

AGENTES B2 ADRENRGICOS CATECOLAMINAS

Son los agonistas beta ms potentes Son metabolizadas por la MAO (mono amino oxidasa) en las neuronas pre-sinpticas y por la COMT (Catecoloxi metil transferasa) en el hgado, rin, pulmn, eritrocitos y pared intestinal por lo que se inactivan mas rpidamente Tienen efecto alfa, beta 1 y beta 2 por lo que pueden producir vasoconstriccin, inotropismo, cronotropismo, vasodilatacin y broncodilatacin

CATECOLAMINAS
Dosificacin:0.1-0.5 mg cada 20-30 m

ADRENALINA Ampolla 1mg por ml Nebulizar con O2 1 cc Adrenalina + 8 cc Sln Salina = 9 CC

Adultos: 4.5 cc cada 4 horas Nios: 3 cc cada 4 horas En crisis agudas de espasmo: 1 cc Adrenalina + 3 cc Sln Salina Repetir a los 20 min. Sino mejora usar esteroides y/o xantinas por va intravenosa.

1. AEROSOLES BETA ADRENERGICOS

NO CATECOLAMINAS
SALINGENOS RESORCINOLES

AEROSOLES BETA ADRENERGICOS

NO CATECOLAMINAS

El efecto de la broncodilatacin inicia entre los 3 6 minutos Pico de accin a los 20 a 60 minutos efecto sostenido por 4 6 horas. Son considerados drogas de primera lnea en asma y EPOC, por su accin corta cuando se emplean en inhalacin y porque previenen el broncospasmo inducido por el ejercicio.

AEROSOLES BETA ADRENERGICOS

NO CATECOLAMINAS

Inducen hipokalemia e hipomagnesemia por estmulo directo para la entrada de potasio y magnesio en la clula muscular esqueltica. La hipoK+ se aumenta con el uso de xantinas, esteroides y diurticos. Estas acciones son ms notorias al usar fenoterol > salbutamol > terbutalina.

1. AEROSOLES BETA ADRENERGICOS

NO CATECOLAMINAS
SALINGENOS
SALBUTAMOL, ALBUTEROL, SALMETEROL

SALBUTAMOL
CH2OH OH OH CH CH2 N H C4H9 Estructura qumica del albuterol

Albuterol (ventiIan) Solucin de 5 mg / ml para nebulizar. 100 mcgr por puff. Inhalador en polvo diskus 200 mcg c/u cada 4 6 horas. 2 puff c / 4-6 horas. En profilaxis 1 puff 15 min. antes del ejercicio. Los efectos se comienzan a ver a los 5 min. La solucin para nebulizar debe guardarse a menos de 25 grados y protegida de la luz

El albuterol o ventiln (salbutamol) es de los agonistas B2 el que menos efecto B1 tiene. Los receptores B1 actan a nivel cardiaco: aumentan la contractilidad y frecuencia.

SALBUTAMOL, ALBUTEROL
Micronebulizacin (Cada 4 horas) Salbutamol + 4 cc sln Salina (0.1 mg/Kg)

Adultos: no exceder 10 mg (1CC) (20 gotas) Nios: no exceder 4 mg Dosis mxima 14 gotas

SALMETEROL

Salmeterol ( serevent ) 50 mcgr por puff Inhalador 2 puffs cada 12 horas. El salmeterol es ms potente, pero con mas lento inicio de accin que el albuterol, por lo que se contraindica en episodios de asma aguda. Se recomienda como una alternativa de la teofilina para tratar el asma nocturna Seretide = salmeterol + fluticasona ( 50 mcg / 100 mcgr) Diskus es una forma farmacutica para administrar inhalacin en polvo. Puede dar ronquera, candidiasis

1. AEROSOLES BETA ADRENRGICOS

NO CATECOLAMINAS RESORCINOLES TERBUTALINA, FENOTEROL

TERBUTALINA
OH OH CH CH2 N H HO C4H9 Estructura qumica de la terbutalina

La terbutalina, en casos de espasmo bronquial agudo en ciruga, puede administrarse por va subcutnea 0.25 mg

Terbutalina (bricanyl) Solucin al 0.1% 200 mcg por puff, SC, Inhalador 0.2 0.4 ml cada 15 30 minutos 2 3 puffs cada 4-6 h

TERBUTALINA
Micronebulizacin (Cada 4 horas) Terbutalina + 4 cc sln Salina (0.1 mg/Kg)
En casos de crisis 0.2 mg/kg

DOSIFICACION TERBUTALINA
Gotas Equiv en mg Peso kg 1 0,45 6 2 0,9 12 3 1,35 18 4 1,80 24 5 2,25 30 6 2,70 36 7 3,15 42 8 3,60 48 9 4,05 54 10 4,50 60

CRISIS DE BRONCOESPASMO
Salbutamol o Terbutalina (0.2 mg / Kg) + sln. Salina 0.9% Realizar esquema de micronebulizaciones as: Una MN (m) cada 15 minutos por 1 hora (3) Si el paciente mejora continuar MN cada 4 horas 0.1 mg / Kg Si no mejora iniciar Esteroides o Xantinas y continuar MN cada 4 horas 0.1 mg / Kg

CRISIS DE BRONCOESPASMO
Salbutamol o Terbutalina Inhaloterapia 2 puff cada 10 minutos por cinco veces Si no mejora continuar igual manejo que en las micronebulizaciones

INHALOTERAPIA EN VM
8 a 13 Puff 1 puff

2 PUFF cada 20 minutos por dos horas

EFECTOS COLATERALES POTENCIALES DE LA ADMINISTRACIN CRNICA DE LOS B2 AGONISTAS

1.

2.

3.
4. 5.

6.

Arritmias o paro cardiaco Broncoconstriccin paradjica debida a hipotonicidad y acidez de la solucin y a los preservativos. down regulation de receptores B2 Pulmn bloqueado Hipoxemia secundaria a la alteracin V/Q por bronco dilatacin de zonas subperfundidas Temblor en la musculatura estriada.

VIDA MEDIA DE ALGUNOS AGONISTAS BETA ADRENRGICO

( ORAL O PARENTERAL ) Droga Epinefrina Isoproterenol Albuterol Salmeterol metaproterenol Terbutalina Vida media 3 minutos 3 minutos 3.5 4.6 horas 8 17 horas 1.5 horas 10 12 horas

YA LLEGO EL MEDICO!

2. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
METILXANTINAS

METILXANTINAS

Los principales representantes son la teofilina (1,3 dimetil-xantina), la teobromina y la cafena ( 1,3,7 trimetilxantina). La teofilina se consigue oral e intravenosa. El 50% se une a las protenas, pero su afinidad se disminuye con pH cidos o PaCO2 altos. Cerca del 90% se oxida en el hgado Aumenta el flujo sanguneo diafragmtico y reducen la fatiga

METILXANTINAS
AMINOFILINA

Los efectos teraputicos de la teofilina son:

Relajacin del msculo liso bronquial Potenciacin del transporte mucociliar Inhibicin de la liberacin de mediadores de la inflamacin. Favorece la diuresis Disminuye la hipertensin pulmonar. En pacientes con EPOC con o sin cor pulmo-nale disminuye en un 20 30% la PAP media, que persiste an en terapia crnica Aumento de la fraccin de eyeccin VD y VI Reduccin del flujo sanguneo cerebral, convulsiones,nauseas

Tpicos para medicar la aminofilina

Cuando se est frente a un estado agudo de asma se puede pasar un bolo o dosis de carga de aminofilina en 30 minutos para evitar inducir arritmias cardiacas y cambios en la presin arterial. Esto es controversial.

Dosis inicial de aminofilina

Esta dosis es 5,6 mg / kg de peso ideal, para quienes en las ltimas 24 horas no han recibido esta droga. Si tomaba previamente aminofilina se coloca la mitad de la dosis, si la ltima toma fue antes de 12 horas del episodio.

Si en las ltimas 12 horas haba tomado la droga no se justifica la dosis de carga ocasiona incompetencia del esfnter esofgico inferior, potencia la hipotensin producida por nitroprusiato de sodio e interfiere con las defensas antibacteriales del pulmn.

DOSIS DE MANTENIMIENTO EN HUMANOS

AMINOFILINA INTRAVENOSA

Tipo de paciente

mgr / kg. / hora

Nios de 1 9 aos
Nios > 9 aos Adultos sanos fumadores Adultos sanos fumadores Pacientes > 60 aos ICC o falla heptica no

0.8
0.6 0.8 0.5

0.3
0.2

3. INHIBIDORES DE LA GUANILCICLASA
AEROSOLES ANTICOLINERGICOS

3. AEROSOLES ANTICOLINRGICOS
Estn indicados en el broncoespasmo desencadenado por estimulacin vagal. Mastocitos Receptor colinrgico

Liberan mediadores (histamina)

Estimula receptores vagales

broncoconstriccin

3. AEROSOLES ANTICOLINRGICOS
ATROPINA

BROMURO DE IPRATROPIUM (ATROVENT)

AGENTES ANTICOLINERGICOS

ATROPINA Es el principal representante de los agentes antimuscarnicos, cuya va de accin puede ser tpica, inhalada, oral y endovenosa.

Derivada de Datura Strammonium ( belladona ) como otros alcaloides anticoli-nrgicos, no son selectivos sobre los cinco tipos de receptores muscarnicos, presentes en la trquea y vas areas centrales.

AGENTES ANTICOLINERGICOS
ATROPINA

Compite con la acetilcolina por el receptor, causando inhibicin del GMPc intracelular. Su accin radica en las vas areas grandes y no en las pequeas porque los receptores muscarnicos se localizan en las vas areas superiores. Esto explica porque no se aumentan los tacos o tapones de moco en los bronquios de los pacientes que la reciben

AGENTES ANTICOLINERGICOS

La atropina ocasiona : Disminucin de las secreciones mucosas Disminucin de flujo de agua y electrolitos a travs de las mucosas, aumentando la viscosisdad del esputo Altera el transporte de moco por disminuir la frecuencia de batido ciliar

AGENTES ANTICOLINERGICOS

EFECTOS COLATERALES DE LA ATROPINA Sequedad de las mucosas y piel Taquicardia Midriasis, cefalea, debilidad, alto grado de dificultad del habla, disfagia y retencin urinaria.

AGENTES ANTICOLINERGICOS

ATROPINA La vida media de la atropina es 3 horas Cuando se inhala se presenta la broncodilatacin a los 15 minutos, con pico mximo a la hora y efecto hasta por 4 6 horas

Micronebulizacin: 0.1 mg /kg + 4 cc sln salina

AGENTES ANTICOLINERGICOS ATROVENT

Revierte la mayora de los broncoespamos que se produzcan bien sea por antagonistas beta adrenrgicos, histamina, serotonina, ejercicio y aire fro, pero es mas efectivo en pacientes con EPOC Aumenta el volumen forzado espiratorio en 1 segundo (VEF1) y reduce la resistencia de las vas areas. No cruza la barrera hemato-enceflica, pero lo poco que se absorbe, rpidamente se excret No usar menores de 2 aos

AGENTES ANTICOLINERGICOS ATROVENT

Las ventajas del BROMURO DE IPRATROPIUM

No cambia la frecuencia cardiaca No altera el flujo urinario No aumenta la presin intraocular No afecta el tamao pupilar ni la acomodacin No tiene efecto en la hemodinamia pulmonar

AGENTES ANTICOLINERGICOS
ATROVENT
Las ventajas del BROMURO DE IPRATROPIUM

No incide en la relacin V / Q No modifica la saturacin de la hb No hay tanta disminucin de la viscosidad del moco No cambia el transporte de moco y no altera la frecuencia contrctil ciliar No se han reportado interacciones entre el bromuro de ipratropium con metilxantinas y beta agonistas. No produce taquifilaxis o tolerancia con su uso crnico.

AGENTES ANTICOLINERGICOS
ATROVENT

Su efecto de broncodilatacin inicia a los 15 minutos, con pico en la primera hora y accin por 4 6 horas.

Es menos efectivo que los beta adrenrgicos para tratar el asma aguda, pero tiene accin mas duradera
En el status asmtico el bromuro de ipratropium solo debe usarse para suplir la terapia

AGENTES ANTICOLINERGICOS
ATROVENT

Solo el 16% de lo inhalado se deposita en el tracto respiratorio, el resto se deglute Por va oral se absorbe el 0.2% de la dosis administrada y por va respiratoria el 0.5%

10% de los usuarios del bromuro de ipratropium : padecen de tos no severa, sequedad de la boca y disgeusia.

AGENTES ANTICOLINERGICOS ATROVENT Cmo se usa?

Micronebulizacin: 0.04 mg/Kg + 3 o 4 cc Sln. Salina 0.9% Dosis mnima 20 gotas Inhaloterapia: 20 40 microgr por disparo 2 puff cada 4 6 horas

PARA RECORDAR

Bromuro de + agonista beta Ipratropium adrenrgico

= potencia la broncodilatacin

Bromuro de + esteroides Ipratropium inhalados Bromuro de + cromolyn Ipratropium disdico Bromuro de + aminofilina Ipratropium sistmica Agonista beta + aminofilina Adrenrgico sistmica

BRONCODILATACION DE LAS VIAS AEREAS

DONDE ACTUAN ESTOS AGENTES ?

PEQUEAS

GRANDES

AEROSOLES ADRENRGICOS

AGENTES ANTICOLINERGICOS

Terbutalina, albuterol Metaproterenol Epinefrina racmica

atropina, bromuro de ipratropium y oxitropium

OTRO ESQUEMA PARA CRISIS ASMTICAS

Realizar inhaloterapia o nebulizaciones as:

1.
2. 3. 4.

Iniciar con salbutamol o terbutalina A los 15 minutos con atrovent A los 15 minutos con salbutamol o terbutalina Mantener esquema por dos horas
RECOMENDACIONES

OTROS MEDICAMENTOS

BERODUAL: Fenoterol + Bromuro de Ipratropium

COMBIVENT: Salbutamol + Bromuro de Ipratropium

YA VIENE OTRO GRUPO

4. ESTEROIDES
Usarlos o no usarlos en aerosolterapia?

Corticosteroides inhalados son iguales??

El efecto clnico depende del depsito intrapulmonar: El 80% se impacta en la faringe y se absorbe a nivel sistmico y el 20% llega a las vas areas, de donde se absorbe en un 70% a la circulacin. El depsito de los aerosoles es muy bajo en los pacientes intubados y con ventilacin mecnica ( < 5 %) No se recomiendan en crisis agudas porque tardan 6 horas en actuar y no se conoce su dosis ptima.

ESTEROIDES
Cuando estn indicados?

Asma bronquial crnica Laringotraqueitis Crup larngeo Estenosis traqueal post intubacin

ESTEROIDES

EFECTOS Disminuyen la necesidad de corticoterapia sistmica Estimulan la sintesis de nuevos receptores B2 Aumenta el acoplamiento entre el receptor y la adenilciclasa Incrementa la sintesis de catecolaminas Inhiben la agregacin plaquetaria Modulan la entrada del Ca+

ESTEROIDES
EFECTOS

Bloquean la cascada del cido araquidonico Disminuyen la hiperreactividad bronquial Inhiben la COMT (Enz que degradan las
cateolaminas)

Disminuyen la resistencia vascular pulmonar Disminuyen el moco

Cmo se deben administrar ?

Existen dos formas de administracin para los corticosteroides inhalados, que son: los aerosoles : partculas entre 3 y 5 Um, con lo que se asegura que se deposita un 12% de la dosis

inhaladores de polvo seco : no son aerolizados y los hay para B2 agonistas, cromoglicato y esteroides. Uno de sus representantes es el Turbohaler

MANERA DE USAR LOS ESTEROIDES INHALADOS

Droga Beclometasona Beclovent vanceril Budesonide Pulmicort Dexametasona Decadrn Flunisolide Aerobid Fluticasone Flovent Triamcinolona Azmacort Ruta MDI 42 mcgr/ puff MDI 50 y 200 mcg por puff MDI 84 mcgr MDI 250 mcgr MDI 50, 100 y 250 mcgr MDI 100 mcgr por puff Dosis 2 puffs intervalo 6 8hrs mximo 20 puffs al da 8-12 hrs 6 8hrs 12 hrs 12 hrs

12 puffs 3 puffs 2 puffs 2 4 puffs

2 4 puffs

6 8hrs

ESTEROIDES NEBULIZADOS
PULMICORT

Efectos adversos de esteroides inhalados.

Los efectos colaterales de los esteroides inhalados son dolor de garganta, ronquera y candidiasis oral. No se ha demostrado atrofia de la mucosa, alteracin de la flora orofarngea o aumento de las infecciones respiratorias.

Las alteraciones del eje hipotlamo hipfisis se presentan an con las dosis convencionales de esteroides pero nunca alcanzan la insuficiencia adrenal

AGENTES HUMECTANTES Y MUCOLITICOS

SECRETOLTICOS Agua Sln. Salina hipertnica Bicarbonato de sodio Mucolticos NAC (N acetilsisteina/fluimucil) Ambroxol

GRACIAS!