ANAMNESE

Nome:...........................................................................................................................................................................................
Me:............................................................................................. Pai:.........................................................................................
Data de nasc.: ......./....... /....... Sexo: ..... Data da avaliao:...../..... /..... Grupo Sanguneo e RH:.....................
Idade:.............................. Etnia: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Asitica
Endereo:.........................................................................................................................Bairro:..................................................
Cidade:.................................... Estado (UF):...... Telefone:................................................ Celular:............................................
Alergias:........................................................................................................................................................................................
Exames a realizar: .......................................................................................................................................................................
HISTRICO
Antecedentes Patolgico Familiar: ( )HAS ( )DM ( ) Outras:........................................................................................................
Doenas Crnica:.........................................................................................................................................................................
Diagnstico Mdico:......................................................................................................... CID10.................................................
Queixa Principal:..........................................................................................................................................................................
Histrico da queixa:......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Uso de Medicaes:.....................................................................................................................................................................
Procedimentos realizados:...........................................................................................................................................................
Vacinas:........................................................................................................................................................................................
Antecedentes Gineco-obsttricos
Idade da me:..................................... Grupo sanguneo e Rh:.................
Intercorrncias no parto:..............................................................................................................................................................
Pr-natal (nmero de consultas):....................................................
Tratamento de infeces e DSTs:...............................................................................................................................................
Tipo de parto: ( )natural ( ) Cesrio
Local:............................................................................................................................................................................................

EXAME FSICO
REFLEXOS DO BEB
Reflexo de Moro ou Susto: ( ) Presente ( ) Ausente Ate o 4 ms
Reflexo da Suco: ( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo de Preenso Palmar e Plantar: ( ) Presente ( ) Ausente Obs:.................... ate o 8 ms
Reflexo de Marcha: ( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo de Opperhain ou Procura: ( ) Presente ( ) Ausente Ate o 4 ms
Reflexo de Babinsk: ( ) Presente ( ) Ausente Ate o 24 ms
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
1 CONSULTA
2 CONSULTA
3 CONSULTA
4 CONSULTA
Data:./..../....
Data:./..../....
Data:./..../....
Data:./..../....
Peso:..............
Peso:..............
Peso:..............
Peso:..............
Estatura:..................
Estatura:..................
Estatura:..................
Estatura:..................
Permetro Ceflico:............... Permetro Ceflico:............... Permetro Ceflico:............... Permetro Ceflico:...............
Permetro Torcico:............... Permetro Torcico:............... Permetro Torcico:............... Permetro Torcico:...............
Permetro Abdominal:........... Permetro Abdominal:........... Permetro Abdominal:........... Permetro Abdominal:...........
PA .................mmHg
PA .................mmHg
PA .................mmHg
PA .................mmHg
FC........ bpm T .......C
FC........ bpm T .......C
FC........ bpm T .......C
FC........ bpm T .......C
FR..........inc/min
FR..........inc/min
FR..........inc/min
FR..........inc/min
5 CONSULTA
6 CONSULTA
7 CONSULTA
Peso esperado por consulta
Data:./..../....
Data:./..../....
Data:./..../....
1 ......................................
Peso:..............
Peso:..............
Peso:..............
2 ......................................
Estatura:..................
Estatura:..................
Estatura:..................
3 ......................................
Permetro Ceflico:............... Permetro Ceflico:............... Permetro Ceflico:............... 4 ......................................
Permetro Torcico:............... Permetro Torcico:............... Permetro Torcico:............... 5 ......................................
Permetro Abdominal:........... Permetro Abdominal:........... Permetro Abdominal:........... 6 ......................................
PA .................mmHg
PA .................mmHg
PA .................mmHg
7 ......................................
FC........ bpm T .......C
FC........ bpm T .......C
FC........ bpm T .......C
FR..........inc/min
FR..........inc/min
FR..........inc/min
NVEL DE CONSCINCIA
( ) Acordado ( ) Calmo ( ) Inquieto ( ) Ansioso ( ) Agitado ( ) Lcido
( ) Comatoso ( ) Torporoso ( )Agressivo Outro:............................................................................................................................
AVALIAO PELE E CUTNEO-MUCOSA
( ) Normocrmicas ( ) Hipocrmicas ( ) Hipercrmicas
( ) Perfundidas ( ) Aquecidas ( ) Frias ( ) Afebril ( ) Febril ( )Hipertermia ( )Hipotermia ( ) Hidratado
( ) Desidratado ( ) Ictrico ( ) Plido ( ) Prurido ( ) Edema............................................................................................................
( ) Leses.................................................................... ( ) Ulcera por Presso.............................................................................
( ) Acesso venoso................................................. ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE ( ) Central

CABEA E PESCOO
Crnio:..................................... Formato:....................................... Abaulamento:......................................................................
Fontanelas:..................................................................................................................................................................................
Orelhas:.......................................................................................................................................................................................
Olhos:................................................................................... Nariz:..............................................................................................
Boca:............................................................................................................................................................................................
Pescoo:.......................................................................................................................................................................................
TRAX E APARELHO RESPIRATRIO
Mamas: ( ) Simtricas ( ) Ndulos palpveis................................. ( ) Dor ( ) Secreo...............................................................
( ) Eupnico ( ) Dispnico..................................... ( ) Bradipnia
( ) Taquipnia ( ) Murmrios vesiculares diminudos ( ) Roncos ( ) Crepitando ( ) Sibilo
( ) Tosse.......................... ( ) Hemoptise
APARELHO CARDIOVASCULAR
( ) Bulhas Normofonicas ( ) Bulhas Hipofoneticas ( ) Bulhas Hiperfoneticas ( ) Cianose ( ) Dor retroesternal ( ) Edema
( ) Fadiga ( ) Ictus cordis ( ) Palpitao ( ) Sncope ( ) Alterao no sono
( )Estase jugular......................................
ABDMEN
( ) Plano ( ) Flcido ( ) Globoso ( ) Distendido ( ) Rgido ( ) Doloroso a palpao ( ) Asctico ( ) Escavado ( ) Rudos
hidroareos ( ) Gastrostomia ( ) Jejunostomia ( ) Hrnias...........................................................................................................
DIETA
( ) Mamadas ( ) Mingau ( ) Leite Artificial ( ) Aleitamento misto ( )outros......................................... Freqncia........................
GENITURINRIA/INGUINAL/DIURESE
( ) Linfonomegalias ( ) hrnia..................... ( ) Mico espontnea e aspecto................... ( ) Secreo.....................................
( ) Sonda foley n........, drenado..........ml s .........horas ( ) Disuria ( ) Hematria ( ) Anria ( ) Hemodilise
MENINO
Aspecto e tamanho de pnis:.......................................................................................................................................................
Bolsa escrotal:.......................................................... Exposio da glande:................................................................................
Localizao do orifcio uretral: ( ) Normal ( ) Pispdia ( ) Hipospdia
Presena de aderncias:.............................................................................................................................................................
Testculos: ( ) Tpicos ( ) Retrteis ( ) Tumoraes:....................................................................................................................
MENINA
Grandes lbios:............................................................................................................................... ............................................
Pilificao:................................................................................... Tumorao:.............................................................................
Mucosa da vulva e intrito vaginal:..............................................................................................................................................
Caractersticas do clitris:...........................................................................................................................................................
Pequenos lbios:............................................................................................................................. ............................................
Hmem:.........................................................................................................................................................................................
Secrees:...................................................................................................................................................................................
REGIO ANAL
Descrio:.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
ELIMINAES INTESTINAIS
( ) Presente ( ) Pastosa ( ) Diarrica ( ) Mecnio ( ) Melena ( ) Enterorragia ( ) Obstipao h.......dias ( ) Outros.....................
Diagnsticos de Enfermagem:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
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EVOLUO DE ENFERMAGEM
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