Colangitis

Patologa muy frecuente, que est relacionada con la patologa de la va biliar, patologa benigna y adquirida

Bsicamente se considera que la bilis es un medio estril. Por las clulas de kupfer del hgado. toda la sangre a nivel de tubo digestivo, pasa por el sistema porta a travs del hgado y es filtrada por las clulas de kupfer, encargadas de limpiar absolutamente cualquier tipo de componente bacteriano. Pero en algunos pacientes con cierta patologa heptica, la bilis puede contener bacterias. Se da un caso muy similar a lo que sucede en el tubo urinario, en el cual la orina tambin es estril, pero cuando se empoza y se dan ciertas caractersticas, se pueden dar los medios adecuados para que las bacterias puedan crecer e invadir, y uno de los mecanismos de defensa de la orina es salir y barrer todos los microorganismos, igual sucede en el tubo biliar.

Siempre nos hablan de la triada de charcot. Los primeros reportes son de 1887, donde el Dr. Charcot, describi la triada de fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia, la que si tenia el paciente, inmediatamente se pensaba que iba a morir. Luego en 1903 el Dr. Rogers (Cirujano) fue quien planteo, que en un paciente que entraron a explorar (que habitualmente se moran), y le drenaron la pus de la va biliar, se salvo. Fue cuando se empezaron a plantear el tratamiento quirrgico para este tipo de patologas. Posteriormente en el 40, fue que se empezaron los cultivos, y se determino que haba una gran cantidad de poblacin bacteriana en esa bilis infectada y eso era lo que mataba a los pacientes, comenz la era de los antibiticos y empez a cambiar el cuadro tambin. Posterior en el 59, los doctores Reynolds y Dargan, fueron quienes plantearon en EEUU, la pentada de Reynolds, que cuando un paciente tenia la triada de charcot y se le agregaba alteracin del sensorio e hipotensin, casi en un 100 % moran. Despus en el 70, el Dr. Longmire, fue quien acuo el termino colangitis supurada, porque resulta que algunos pacientes que presentaban esta triada o pentada, al abrirlos para drenar la via biliar, que ya saban que el manejo era quirrgico, vieron que la bilis no estaba tan purulenta, pero igual se moran estos pacientes, y se concluyo que esta era la que realmente estaba matando a los pacientes. En el 2007 recin en el consenso internacional de Tokyo, se plantearon varias cosas, primero, la causa, como un problema de infeccin y falta de drenaje. Que era necesaria la presencia de bacterias y de que tenia 3 estadios, leve, moderada y severa. Leve (tipo 1): fiebre, ictericia y dolor. Hay una infeccin sin compromiso de ningn rgano, y con solo manejo de lquidos IV y antibiticos, el paciente era capaz de estabilizarse. Moderada (tipo 2): tipo 1 mas compromiso, de algn sistema, ya sea ventilatorio, circulatorio, renal.

Severa (tipo 3): compromiso multisistemico, que requiere uso de medicamentos, incluso respiracin artificial, para mantener al paciente con vida.

Sin embargo en ninguna de las 3 clases cambia la conducta, DRENAJE, ya sea quirrgico o percutneo, DRENAJE . Recapitulando la colangitis es una condicin mrbida en la cual, hay inflamacin, infeccin y obstruccin del drenaje. Sabemos que hay 8 segmentos hepticos, en 2 lbulos izquierdo y derecho, que convergen al final en 2 grandes conductos hepticos derecho e izquierdo, que se juntan formando el heptico comn, al cual le llega el conducto cstico formando el coldoco (va comn en latn) . Si en algn segmento de esta va, que se obstruye, ya sea por una patologa benigna, como clculos, estenosis post quirrgica, compresin extrnseca o patologa maligna como colangiocarcinoma, cncer de cabeza de pncreas, compresin por adenopatas periportales secundarias a metstasis, ya sea de cncer rectal, colon, etc., invasin tumoral como el tumor de klatskin (colangiocarcinoma en la confluencia de los hepticos). Entonces hay obstruccin, invasin, las bacterias empiezan a crecer, ya que en la bilis no hay suficientes anticuerpos IgG IgM , encargados de las destruccin bacteriana, por lo que empiezan a crecer y generar una hiperpresion, por el acumulo de detritus, glbulos blancos, que son los que van a generar la pus y por la produccin de bilis (produccin constante de 1,1 a 1,3 ml/min). La presin genera un flujo retrogrado, lo de los conductos biliares pasa de nuevo a los hepatocitos (triada de la clula, la vena y el conducto), pasa del conducto a la vena y de la vena a nivel sistmico, provocando la respuesta sistmica inflamatoria, fenmeno conocido como reflujo colangio venoso. Tambin se pueden producir abscesos localizados, y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. En la colangitis aguda, el 72 % de los cultivos son positivos para alguna bacteria. Pero cuando hay coledocolitiasis en colangitis aguda, el porcentaje sube a 90 %. La tasa de mortalidad es alta, sobre todo en patologas asociada, como hta, dm, falla renal, distres respiratorio etc.. la mortalidad aumenta aun mas. Hay 2 vas de invasin bacteriana: ascendente o retrograda, colonias de la segunda porcin de duodeno, logran invadir la va biliar desde abajo, al dejar de fluir la bilis debido a clculos impactados. O va sangunea, al fallar el sistema explicado anteriormente de las clulas de kupfer. El reservorio natural de la salmonella es la vescula biliar, por lo que los clculos no se pueden entregar a los pacientes ni manipular.

La E. Coli, la klebsiella y el enterobacter son las ms frecuentes cuando el paciente viene de casa, por lo que el tratamiento, a parte de los liquidos endovenosos, hay que iniciar antibiticos, metronidazol mas ceftriaxona (gran +, gran y anaerobios), si no hay ceftriaxona, ciprofloxacino. Diagnostico: Bsicamente por clnica. Preferible equivocarse a favor del paciente, si hay un paciente con ictericia y fiebre, inclinarse por colangitis y no por hepatitis por favor, estas duran a los mas 3, 4 das sin mayores complicaciones, mientras que puede tener una colangitis y poder estar comprometindose. Aunque no tenga fiebre, ya que puede ser un paciente diabtico. Ictericia, coluria y dolor, pensar en colangitis. Porque si tienen eso y le achuntaron, le pueden salvar la vida al paciente, si tena hepatitis de todas maneras se iba a recuperar en 3 o 4 das. No esperar hemocultivos (demora 48 hrs), pero si el recuento de blancos que nos podran orientar mas. No caer en la falencia de saltarse el ejercicio clnico y pedir altiro todos los exmenes y dejar para el final la eco, quitan tiempo y cuesta. Imgenes, ecotomografia, escaneografia, colangiopancreatrografia endoscpica retrograda, colangioresonancia ( a travs de resonador se hace mapeo via biliar), y colangiografia transparietohepatica (puncion a travs de parrila costal, se alcanza un conducto, se aspira bilis, se inyecta medio de contraste y se toma una fotografa) Colangioresonancia, se supone que hgado esta cubierto por la parrila costal, pero aqu no se ve ninguna costilla, ni los riones. Se toma imagen de la resonancia y solo se selecciona el tipo de estructura que se quiere ver y el resto desaparece. Aqu se ve el conducto de wirsung y el conducto pancretico de santorini. se ve un defecto de llenado secundario a un calculo, se ve el heptico izquierdo, heptico derecho y canalculos.

Abscesos hepticos multiples.

Colangiografia endoscpica retrograda, se ve el duodenoscopio a la izquierda entrando con gua al coldoco.

Endosonografia (un endoscopio, que en la punta trae transductor en la punta)

Tratamiento Urgencia quirrgica, Drenaje Antibiticos, siempre van. Medicas generales, buena oxigenacin, buena perfusin, buena diuresis, monitorizar al paciente

Antiguamente la mortalidad en pacientes con pentada de Reynolds era de un 80 a 100%, hoy en da, se ha llegado a un 65%. Desde el ao 59 que se ha ido disminuyendo. Drenaje puede ser endoscpico (ERCP), duodenoscopio, se mete en segunda porcin, a via biliar, se corta, se sacan clculos, se drena bilis infectada, en patologa tumoral, en pacientes que han sido manipulados anteriormente por algn examen y se ha infectado la bilis, se pueden recambiar prtesis. Percutneo, colangiografia transparietohepatica (se haca mucho antiguamente, ya se dejo de hacer hace aos), se pasa una gua, sobre esta se pasa punzn, que talla camino y por el cual se pone un drenaje. Quirrgico, se hace laparotoma, coledocotomia, drenaje va biliar y se

deja sonda de kehr (tubo de kehr) el cual tiene que ir a una bolsa, drenaje mnimo 4 semanas hasta 8 semanas dependiendo patologa del paciente. Cual usar, depende del lugar donde uno se encuentre y la calidad Y resultados de los operadores. Avisar y derivar si no hay medios.

Se ve un drenaje endoscpico. El papilotomo, va cortando la papila y salen los clculos y se puede usar baln para dilatar. Antiguamente era una ciruga que demoraba 2 hrs mnimo, hoy en da con esta tecnolgica puede demorar 7 u 8 minutos. En la posta central hay los 3 mtodos. Radilogos altamente capacitados, para meter un punzn a la va biliar, una gua y un drenaje. Cirujanos altamente capacitados para hacer una laparotoma acceder a la via biliar y dejar un tubo entero y tenemos cirujanos endoscpistas tambin capacitados para entrar y hacer un drenaje endoscpico. Mortalidad del radilogo prcticamente 0 (ya que este no hace mucho), de los cirujanos 50 %, endoscopistas menor al 1 %. Entonces aqu, elegir va endoscpica primero. Este problema se resolvi hasta hace poco, el 2008, que se le colocaba al paciente, un stent o un drenaje nasobiliar. Alrededor de los 80s, se meta una sonda por la nariz hasta llegar a la va biliar donde iba drenando la bilis cada 20 minutos (se irrigaba y aspiraba), se dejaba mnimo 5 das. Ms adelante un doctor modifico eso y prefiri colocar un stent, mas fcil, mas barato y cmodo. Un stent es una prtesis como un palito de collac, que se mete con una gua, se deja en la va biliar, se empuja y luego se retira la gua y empieza a drenar la pus, lo que le cambia la vida al paciente. Luego se entra a lavar con solucin salina a muy baja presin para hacer recambio, a baja presin para no provocar el reflujo colangio venoso o una bacteriemia retrograda. El esfnter de odi, donde desemboca la va biliar y pancretica comn. Tiene 4 grupos musculares, cuando se hace una papilotomia se corta el numero 4 con una aguja de precorte. Para hacer una papilotomia, el paciente no puede estar sptico, porque puede provocar una coagulacin intravascular diseminada. Adems depende de la tecnologa que se tiene y la calidad de los endoscopistas. La colangitis tipo 1, da tiempo para dejar antibiticos, lquidos y llevarlos a pabelln. El tipo 2 tambin da tiempo, el tipo 3, como venga, se hace. Ya que lo que est matando a estos pacientes es la infeccin intraductal, si uno espera a que el paciente se ponga en mejores condiciones, se pueden complicar, ya que uno no est resolviendo la causa de base que lo tiene as. Si falla la ERCP, se puede hacer un precorte como ya se dijo, una colangriografia transparietohepatica o tambin se puede hacer una maniobra de Rendezvous (encuentro en francs). Es una tcnica que favorece el acceso a la va biliar para drenarla, ya que no siempre se puede canular la papila, el porcentaje de canulacion de un endoscopista de va biliar bueno se

asume que es sobre un 80%, bastante el porcentaje de error, de 5 puede fallar 1. Entonces esta maniobra permite un acceso seguro a la va biliar, se hace una colecistectoma laparostopica, se hace una colangiografia trancistica donde se pillan los clculos y entonces el cirujano a travs de ese orificio que se hace al cstico pasa una gua especial que entra por el cstico, pasa por el codeloco y sale al duodeno. Entonces el endoscopista viene por arriba con el duodenoscopio y al llegar a la segunda porcin, a la papila, el cirujano empuja su gua, se encuentran las 2 guas, y este la traccina hacia la va biliar, luego el cirujano saca su gua. Entonces en una misma ciruga se pueden hacer 2 cosas, el endoscopista pone una prtesis, drena la va biliar y se va, y el cirujano saca la vescula. Lo ms importante de esta clase y que le importa al doctor es que podamos reconocer una colangitis, cual es la clnica, por que se da, y una aproximacin al tratamiento, saber en que consiste una colangriografia retrograda endoscpica, saber culturalmente que es un precorte, que es una colangioresonancia, que son trminos que debemos empezar a manejar. Como se dijo anteriormente la ciruga en esta institucin tiene una mortalidad cercana al 50%, la endoscopioa, la literatura mundial dice que es entre un 5 a 10%, aqu en la posta es menor de un 1%. Adems es mucho ms barata, una laparotoma, mnimo son unos 5 das de hospitalizacin, al contrario de una colangriografia, que se puede ir de alta al otro da. Se describe un video, donde hay una vescula embarazada, se llama as cuando existe un clculo muy grande. Estos clculos solo pueden pasar para abajo y provocar una obstruccin (ileo biliar), si es que se produce alguna fistula ileodigestiva. A veces no es bueno hacer una colangiografia y una colecistectoma en una misma ciruga, a veces es mejor hacerla en 2 tiempos. Primero se hace la colangriografia, se drena la bilis y la colecistectoma se puede dejar para despus, sobre todo si se trata de pacientes de mucha edad o con patologas asociadas. Si bien una colecistitis aguda puede matar un paciente recordar que el mecanismo de la colecistitis es por un clculo que obstruye el cstico, donde las venas se comienzan dilatar, se obstruye el retorno venoso, pero la presin aun no es suficiente para que no entre flujo arterial, pero si para que no puede salir. Entonces un clculo en el bacinete permite que entre sangre por la arteria cstica, pero no puede devolverse por la vena cstica, secundario a la presin y al edema, formando un circulo vicioso. Por lo tanto uno puede drenar la va biliar pero la vescula va a sonar de todas maneras, y lo que se puede hacer en esos casos, es poner una prtesis desde la papila a la vescula, pudiendo drenarla, y desinflamarla para poder despus a los das sacarla. Qu es el precorte? La papila desemboca a travs de un poro, el poro de la papila. Este se canula y se corta con la punta de un catter. Esta es una de las maniobras mas difcil durante una ERCP, ya que hay que tener buen pulso, conocimiento de hacia dnde viene la va biliar, y pancretica y de no pasarse y caer al retroperitoneo.

Los clculos y la bilis finalmente caen a la va digestiva y se expulsan a travs de la materia fecal, no se impactan en la vlvula ileocecal porque no les da el tamao. Coledocolitiasis gigante, se define cuando hay clculos mayores a 2 cm o cuando hay desproporcin del tamao de los clculos y el calibre de la va biliar distal.