COLICO BILIAR

Las vas biliares comprenden los canalculos biliares hepticos, los conductos biliares intra y extrahepticos, que a su vez incluyen los conductos cstico y coldoco, y la vescula biliar. En los canalculos se produce la bilis, constituida de colesterol, cidos biliares y fosfolpidos, necesaria para la absorcin de grasas y nutrientes liposolubles. La principal causa de enfermedad biliar es la formacin de clculos. En torno al 20% de las mujeres y el 8% de los hombres sufren litiasis biliar. Existen dos clases de clculos biliares: de colesterol y pigmentarios. Los de colesterol (75% de los clculos en pases occidentales) se forman como consecuencia de la elevada concentracin de la molcula en la bilis en relacin con el resto de constituyentes. Los factores que se asocian a aumento de riesgo de esta formacin son: edad avanzada, mujer, obesidad, prdida rpida de peso, fibrosis qustica, multiparidad, algunos frmacos (clofibrato, anticonceptivos orales) y tendencia familiar. Existen dos tipos de clculos pigmentarios: negros y ocres. Los negros son ms frecuentes en ancianos y se relacionan con procesos que cursan con hemlisis intravascular. Los ocres se asocian con infecciones bacterianas y algunos parsitos (scaris lumbricoides, Clonorchis sinensis). Los clculos retenidos suelen ser mixtos y estn constituidos por un ncleo de colesterol y una cubierta de bilirrubinato clcico. TIPOS Simple o tpico: la obstruccin es transitoria, cede espontneamente o por efecto de los analgsicos, sin dejar secuelas. Su evolucin es corta (<6h). Complicado: la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas. Slo cede parcial y transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz. Atpico: por su forma de presentacin presenta dudas de diagnostico diferencial con otras causas de dolor abdominal alto. FISIOPATOLOGA La fisiopatologa del clico biliar no est del todo clara. Parece guardar relacin con el paso de pequeos clculos desde la vescula a travs del cstico hacia el coldoco. La litiasis desempea un papel central en la patogenia de la colecistitis, aunque entre el 2-12% de los casos se califican como alitisicas. El factor fundamental para el desarrollo de inflamacin vesicular parece ser la obstruccin del cstico, ya sea debida a litiasis o a otras causas no litisicas que pueden producir obstruccin del cstico: tumores, adenopatas, fibrosis, parsitos y la tortuosidad

del propio conducto. La obstruccin da lugar al llenado y distensin de la vescula biliar. El aumento de la presin hidrosttica o la accin de productos citotxicos del metabolismo biliar subsiguientes condicionan isquemia de la mucosa, que a su vez desencadena la reaccin inflamatoria. No est claro cul es el papel que la infeccin desempea en la patogenia de la colecistitis, an cuando se aslen bacterias en el contenido biliar del 50-75% de las vesculas inflamadas. La colangitis obstructiva aguda suele deberse a la obstruccin del coldoco producida por un clculo. Es ms frecuente una obstruccin parcial que una completa. Obstruccin, aumento de la presin intraluminal e infeccin bacteriana parecen ser los factores fundamentales en su patogenia. El aumento de la presin intraductal favorece el paso de grmenes a las circulaciones portal y linftica, produciendo episodios de bacteriemia. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son similares a los que participan en otras patologas biliares: E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Bacteroides, y pueden llegar hasta el coldoco en forma retrgada desde duodeno, a travs de los linfticos o desde el flujo venoso portal. SNTOMAS Y SIGNOS La mayora de los pacientes con colelitiasis no tienen clnica. La manifestacin ms frecuente de la colelitiasis es el clico biliar. Los pacientes refieren habitualmente un dolor continuo en cuadrante superior derecho (CSD) / epigastrio, ocasionalmente irradiado hacia escpula u hombro y asociado a nuseas y vmitos. El clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, su duracin es inferior a 6 horas y cede gradualmente en forma espontnea o por efecto de analgsicos. En el clico biliar "complicado" la obstruccin se prolonga, el dolor cede solo parcial y transitoriamente a medicacin o recidiva de manera precoz. Pueden presentarse complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas. Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. Las complicaciones agudas ms frecuentes de la enfermedad litisica son: colecistitis, pancreatitis, ictericia obstructiva, colangitis e ileo biliar. Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia constituyen la trada clsica descrita por Charcot compatible con colangitis, aunque tambin pueden observarse en colecistitis y hepatitis. La sepsis puede complicar evolutivamente el cuadro. La trada de Charcot junto con signos clnicos de sepsis y alteracin de funcin sensorial forman la pentada de Reynolds. El dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que la obstruccin biliar se ha hecho permanente y se le han agregado fenmenos de necrosis y/o inflamacin. Con este cuadro se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula colecisto-

intestinal o colecisto-coledociana, el ileo biliar y la pancreatitis aguda asociada a patologa biliar. El examen del abdomen puede mostrar desde una leve molestia a la palpacin sin defensa ni rebote en CSD / epigastrio en el clico biliar simple hasta la presencia de ambos signos en la colecistitis. El signo de Murphy, consistente en dolor y pausa inspiratoria provocada por la palpacin del hipocondrio derecho durante la inspiracin profunda, sugiere aunque no es especfico de colecistitis.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La analtica suele mostrar resultados normales en el clico biliar simple. Tanto en la colecistitis como en la colangitis es frecuente la leucocitosis polimorfonuclear con desviacin izquierda. Aunque pueden estar elevadas las transaminasas sricas, bilirrubina y fosfatasa alcalina lo ms frecuente es que sus niveles permanezcan en rango de normalidad. La elevacin de amilasa sugiere pancreatitis, aislada o asociada a colecistitis. La radiologa simple aporta escasa ayuda en el diagnstico de colelitiasis ya que solo el 10% de los clculos pueden ser identificados. La presencia de aire en la vescula o un asa centinela en hipocondrio derecho sugieren colecistitis pero estos hallazgos son tan infrecuentes e inespecficos que no se recomienda la realizacin de placas simples salvo que se planteen otros diagnsticos. La ecografa es la tcnica de eleccin para explorar la vescula y estructuras adyacentes. La visualizacin de una vescula sin clculos posee un alto valor predictivo negativo de colecistitis, mientras que la presencia de litiasis, engrosamiento de la pared vesical y lquido pericolecstico tienen un valor predictivo positivo superior al 90%. En la colangitis la ecografa resulta til si demuestra dilatacin del coldoco y de la va intraheptica; la identificacin de clculos en vescula o coldoco indicar la causa de la obstruccin. La gammagrafa nuclear con cido iminodiactico marcado con tecnecio-99m se considera la prueba de imagen ms sensible y especfica para la colecistitis cuando los niveles de bilirrubina srica no superan los 5-8 mg. Evala la permeabilidad del conducto cstico y sus indicaciones son: ecografa no concluyente, discordancia clnico-ecogrfica y colecistitis aguda alitisica. Hasta el 20% de los pacientes con colecistitis aguda pueden diagnosticarse mal si solo se tienen en cuenta criterios clnicos. El diagnstico preciso requiere a menudo el uso de la ecografa, o con menor frecuencia de gammagrafa. Clsicamente la colecistografa oral con cido ipanoico era el procedimiento de eleccin para visualizar la vescula y detectar clculos. Tras la aparicin de la ecografa su utilidad queda limitada a la situacin en que existe la sospecha clnica y se da la rara circunstancia de no haber podido visualizar la vescula mediante ecografa.

Entre las tcnicas de imagen alternativas se encuentran la tomografa axial computarizada, la colangiografa transheptica percutnea (CTP) y la colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE), las dos ltimas con la ventaja de un posible beneficio teraputico. La Tomografa Axial Computarizada helicoidal y la colangiografa con resonancia magntica pueden resultar tiles como forma no invasiva de excluir clculos coledocianos. CLINICA DE CERTEZA Dolor Abdominal: de intensidad creciente, continuo, de localizacin epigstrica y en el hipocondrio derecho, irradiado en ocasiones al dorso derecho y escpula. Nauseas y Vomitos: de forma habitual. Fiebre: Si es moderada o alta sera sugestiva de colecistitis aguda o colangitis. Ictericia: la ictericia a menudo es sutil, con una concentracin de bilirrubina < a 4mg/dl; con este sntoma hemos de descartar tambin un clico biliar complicado SIGNO DE MURPHY: Es un hallazgo relativamente especfico de las colecistitis agudas. Durante la palpacin en la regin subcostal derecha se genera dolor y paro en inspiracin al realizar el paciente una inspiracin profunda; se produce al acercarse la vescula inflamada a la mano del examinador. La llamada dispepsia biliar ( flatulencia, intolerancia a grasas, pesadez postprandial,...) no es especfica de este proceso, y no se puede asegurar que desaparezcan sus sntomas con la colecistectoma. Complicaciones asociadas: pancreatitis aguda, coledocolitiasis, colecistitis aguda, colangitis, fstula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, leo biliar, y rara vez neoplasia de vescula. Estos datos son muy importantes el momento de examinar al paciente: - Dolor abdominal de evolucin larga ( > 6horas). - Fiebre. Discreta / moderada, sugestiva de colecistitis aguda; alta con escalofros, sugestiva de colangitis, empiema de vescula o absceso perivesicular. - Defensa involuntaria en hipocondrio derecho o Murphy + sugestivos de colecistitis aguda. - Ictericia o coluria indicativos de colostasis. - Trada de Charcot: ictericia + dolor abdominal + fiebre con escalofros, muy especfica de colangitis. - Lo anterior + confusin y/o shock. Sugestivos de colangitis supurada.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS ESTUDIO RADIOGRAFICO

tiles para la realizacin del diagnstico diferencial. - RX abdomen: es capaz de demostrar- clculos calcificados en un 10-15% de los casos y, ocasionalmente, la existencia de aerobilia o de una vescula en porcelana.-Calcificaciones hepticas (de tumores o quistes hidatdicos).Colecistitis enfisematosa.-Calcificaciones pancreticas (pancreatitis crnica).Hepatomegalia (hgado de stasis, hepatitis).-Clculos ureterales (clico nefrtico, pielonefritis).- Lesiones del raquis dorsal. - RX trax: para descartar neumona en LID o derrame pleural, que en ocasiones se encuentra en pacientes con pancreatitis.-Neumoperitoneo. - E.C.G. Se realizar en casos de dolor atpico, para descartar origen cardiaco; as como en clicos complicados que requieran ciruga urgente. ECOGRAFIA ABDOMINAL Por su alta fiabilidad y bajo coste es el procedimiento diagnstico de eleccin con una sensibilidad y especificidad del 95%; los clculos se presentan como focos ecognicos dependientes y mviles dentro de la luz vesicular con sombras acsticas. El barro biliar se presenta como un material ecognico en capas sin sombras. La microlitiasis por su pequeo tamao y ausencia de sombra acstica es la de diagnstico ms difcil, siendo til en este caso, y de forma programada, el sondaje duodenal para el estudio microscpico de la bilis (cristales de colesterol y de bilirrubinato clcico).La ecografa es muy til para el diagnstico de clculos en la vescula, pero es menos potente para la deteccin de clculos en el coldoco; sin embargo, la presencia de un clculo obstructivo en el coldoco puede deducirse a partir del hallazgo de un coldoco dilatado.