RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) El peso de nacimiento es uno de los parmetros importantes que se utiliza para la medicin

de la mortalidad perinatal, como causa agregada a otras tantas variables y este depende de la EG y del crecimiento fetal. Por ello los RN de bajo peso podemos clasificarlos en: Pretrmino AEG o PEG Termino PEG El RN PEG es aquellos que in tero presentaron un retardo de crecimiento patolgico(RCIU). DEFINICION: El RCIU se puede definir desde dos puntos de vista a) Concepto Biolgico: Disminucin patolgica del ritmo de crecimiento fetal, dando por resultado un feto que no alcanza su potencial inherente de crecimiento. Problemas de la deficion biolgica: es imposible evaluar el potencial de crecimiento del RN, por lo tanto es una medida que no se puede objetivar. Esto nos limita operacionalmente. b) Concepto Estadstico: Peso al nacer menor al percentil 10, o dos desviaciones estndar bajo el peso promedio, que le corresponde segn su edad gestacional (EG), en las curvas de crecimiento aceptadas en el pas. Tabla de Juez y Col considera: Leve (<p10), Moderado (<p5), severo (<p2). Problemas de la definicin estadstica: Se ve limitado tanto por factores tanto metodolgicos como de interpretacin?: La 10% de los PEG son en realidad nios normales con un bajo potencial gentico de crecimiento clasificados como tales por un rango estadstico. La definicin mencionada no considera los casos de nios cuyo peso al nacer es mayor del percentil 10, pero que no han desarrollado su potencial gentico de crecimiento El peso fetal esta relacionado con factores como el ambiente ( la altitud, el peso neonatal disminuye 100 g por cada 1000 metros sobre el nivel del mar), socieconomico, sexo, paridad etc. Inexactitud de la EG dada por la FUR y cuyos datos sirven de base para elaboracin de las curvas utilizadas. Clsicamente se utilizaban las curvas de crecimiento de la Dra. Lubchenko y Battaglia, en que se agrupaba a los RN en adecuados, pequeos y grandes en base a percentiles de la curva de Gauss, de acuerdo con su EG. Dado que existen mltiples factores que pueden influir en el peso fetal (PF) y por supuesto del RN, cada lugar geogrfico debera tener curvas propias de evaluacin, lo hizo la Dra. .Juez y sus colaboradores en Chile, al observar una poblacin y medir 11.000 RN incluyeron las siguientes variables: Peso fetal, talla materna, Paridad, Sexo fetal, RN PEG Estas curvas comparadas con las de Lubchenko muestran un percentil 10 ms alto a las 40 semanas, correspondiente a 300 gramos ms, lo que implica incluir un mayor nmero de RN bajo el trmino PEG. EPIDEMIOLOGIA Frecuencia 3 -10% de los embarazos; En estadsticas norteamericanas un 7,1 de los RN pesaron menos de 2.500 gr , y el porcentaje fue mayor en la poblacin negra. Un 30% de los RN < 2.500 g eran prematuros.

Estos porcentajes depende del nivel de vida de la poblacin como de las definiciones utilizadas en el diagnstico.

COMPLICACIONES La importancia del diagnostico del RCIU es que se ha observado un riesgo de muerte perinatal 7 a 8 veces mayor que la poblacin de crecimiento adecuado, mayor morbilidad postparto y un crecimiento fsico e intelectual comprometido en relacin al RN de buen peso. La tabla siguiente resume las complicaciones inmediatas y a largo plazo. Inmediatos Secuelas a mediano y largo plazo Asfixia perinatal Parlisis cerebral Aspiracin de meconio Convulsiones Hipoglicemia e hipocalcemia Retardo mental Hipotermia Retraso del aprendizaje Policitemia H.T. crnica Trastornos de coagulacin Diabetes Hemorragia pulmonar y cerebral AVE Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno Enfermedad Coronaria Mayor frecuencia de anomalas genticas (9 -27% de los casos)

 Mortalidad perinatal 10 veces mayor Riesgo de muerte sbita del lactante FISIOLOGA DEL CRECIMIENTO FETAL La velocidad del crecimiento fetal no sigue una lnea recta sino que presenta periodos de aceleracin intercurrente. Tiene 3 etapas Fase de hiperplasia celular entre las 0 y 16 semanas, de manera que el embrin multiplica varias veces su peso inicial alcanzando el 10% del peso que va a tener al nacer. Fase de hiperplasia e hipertrofia concomitante entre las 16 y 32 semanas , que comprende un aumento en su tamao y nmero de clulas Fase de hipertrofia celular de las 32 semanas al trmino , caracterizada por un aumento rpido de tamao de las clulas especialmente por los depsitos de grasa. En las curvas la velocidad de crecimiento fetal (CF) en peso y talla se observa, que en el perodo prenatal el punto mximo alcanzado por la talla es a las 20 semanas y del peso a mediados del tercer trimestre. El crecimiento fetal depende de la relacin de factores maternos ,placentarios y fetales: Maternos : El feto depende de las sustancias energticas aportadas por la madre a travs de sus vasos sanguneos a nivel placentario que acta como barrera No nutricionales: Explican el 20 a 30% de variacin de peso al nacer ej. traspaso de somatomedina materna Nutricionales: Se ha demostrado que una buen nutricin materna se correlaciona con un adecuado CF. Placentarios: La placenta es un rgano encargado de la nutricin y respiracin fetal, por lo tanto la mantencin de una superficie vellosa adecuada y de una circulacin optima contribuyen a un buen CF. Fetales: Se pueden dividir en hormonales como la insulina que es responsable del CF desde la semana 26 y los genticos que estn determinados por los genes de sus progenitores, siendo los maternos los de mayor influencia en el CF. ndice Ponderal: Se calcula a partir de la siguiente forma: IP = peso al nacer x 1000/(long crneo-taln)3. ETIOLOGA CAUSAS PLACENTARIAS: No se ha definido con exactitud su relacin directa, pero si lo hacen de manera indirecta Anomalas placentarias: desprendimiento crnico, corioangioma, placenta previa, acreta o circunvalada, transfusin feto fetal, placenta en raqueta, infarto mltiples. Anomalias del cordn: Insercin velamentosa, arteria umbilical nica.

Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo especficos, la condicin de RCIU se atribuye a un

dficit de nutricin fetal que deriva de "insuficiencia placentaria".

CAUSAS FETALES: Malformaciones: Potter, agenesia del pncreas, gastrosquisis, atresia duodenal, osteognesis imperfecta. Anormalidades cromosmicas: Trisomas 13 (riesgo 9v>), 18 (riesgo 46v>), 21(riesgo 4v>) Turner, RCIU simtrico presenta alteraciones genticas hasta en el 30%. Los fetos con genopatas presentan mayor frecuencia de RCIU, lo que seria secundario a un alargamiento de G2 mittica producindose hipoplasia celular generalizada. Embarazo extrauterino Embarazo prolongado. Errores innatos del metabolismo Infecciones: Citomegalovirus, rubola, herpes, varicela Zoster, Sfilis, listeria monocitgenes, protozoo CAUSAS MATERNAS: Nutricionales: Inanicin, Enteropatas inflamatorias, pancreatitis secundaria a ciruga, bajo incremento de peso y desnutricin materna previa (Holanda en 1944-1945), Hipoxia Cronica: Asma, fibrosis qustica, cardiopata ciantica, bronquiectasia, xifoescoliosis, Altura, ICC, Vasculares: SHE, HTA, DM, mesenquimopatas. Renales: IRC, glomerulonefritis, nefrosis lipoidea, nefroesclerosis arteriolar. Hematolgicas: Anemia severa. Anomalas uterinas: miomas, tero septado, tero bicorne. FIOPATOLOGIA Se pueden distinguirse dos formas fisiopatolgicas: Deterioro del potencial intrnseco del CF debido a una lesin severa durante el primer trimestre que obedece a patologa del propio feto, con anomalas comosmicas ,infecciones intrauterinas tempranas, lesiones teratognicas embrionarias y factores genticos. En estos casos la alteracin es raramente corregible. Deterioro del sostn placentario para el CF, en que la limitacin se encuentra al final del embarazo como consecuencia del menor aporte de nutrientes y oxigeno por insuficiencia de la UFP ya sea primaria o secundaria a patologas de la gestacin, por lo tanto la mejora o limitacin de esta causa puede permitir que el feto vuelva a su normal trayectoria de CF. La disminucin de la funcin placentaria es la causa mas comun de RCIU tipo II.

Los estudios actuales apuntan a que es la hipoxemia mantenida en el tiempo la que conlleva mecanismos adaptativos por parte del feto entre los que se consideran: Disminucin de la velocidad CF y MF que implican una disminucin de consumo de oxigeno pudiendo ahorrar hasta un 35% (respuesta primaria) Redistribucin de los flujos sanguneos a favor del corazn cerebro y suprarrenales. Se ven disminuido el flujo en pulmones, intestino, hgado, esqueleto y riones. Estos ltimos implicados en el oligoamnios asociado. Aumento de la capacidad de transporte de oxigeno al aumentar la masa de glbulos rojos por liberacin eritropoyetina, con aumento de la concentracin de hemoglobina, lo que lleva al aumento de la viscosidad sangunea.

Desplazamiento de curva de disociacin de hemoglobina a la izquierda, en que se satura con mayor presin de oxigeno

FISIOPATOLOGIA DEL RCIU IDIOPATICO Dficit de sustancias vasodilatadoras (Pgs, calicrena, xido ntrico) durante la primera mitad del embarazo lleva a la disminucin de la renina plasmtcia y aldosterona con disminucin del volumen plasmtico y sanguneo. Menor dbito cardiaco, flujo teroplacentario disminucin de la entrega de glucosa aminocidos, RCIU. Si hay menor vasodilatacin local aumenta la resistencia vascular, si es generalizado hay aumento de la resistencia vascular sistmica con hipertensin y eventualmente PF.

CLASIFICACIN Nios que por factores genticos y raciales tienen menor peso que el resto sin ser PEG y por ende no corresponden estrictamente a un RCIU, son los denominados Falsos RCIU.

RCIU tipo I : Constitucionales (simtricos), proporcionado o crnico: son aquellos que por algn proceso de alteracin al inicio del embarazo tienen una menor multiplicacin celular desarrollndose con un potencial menor de crecimiento del que genticamente les corresponda. En estos existe una disminucin proporcional en el crecimientos de la circunferencia craneana en relacin al dimetro abdominal. Presentan bajo peso, una talla menor, con un IP normal (2,32 a 2,85%). Estos lactantes tiene cerebros proporcionalmente pequeos (por disminucin del numero de celulas), timo pequeo (menor inmunidad celular), se observa una disminucin del glucogeno en el higado y y flujo renal reducido lo que contribuye al oligohidroamnios.

RCIU TIPO II:, no constitucionales (asimtricos), corresponden a aquellos que teniendo un desarrollo intrauterino normal, por factores externos a ellos (infecciones virales, drogas), empiezan a tener problemas en el tercer trimestre del embarazo en su nutricin y aporte de O2, por problemas bsicamente debidos a la perfusin placentaria, que hace que disminuya su masa celular. Por esto hay una disminucin desproporcionada en la circunferencia craneana en relacin a la abdominal. Existe en estos fetos bajo peso por el menor depsito de grasas en el tercer trimestre, con talla normal o casi normal, y un IP bajo (menor a 2,32%). Recien nacidos enflaquecidos. COMPARACION ENTRE RCIU TIPO I Y II
TIPO I: SIMETRICO CAUSAS FRECUENCIA COMIENZO ORGANOS AFECTADOS CARACTERISTICAS CELULARES CRECIMIENTO PLACENTARIO ANOMALIAS FETALES DBP CA TIPO II: ASIMETRICO placentaria Intrnseco (Gentico) o extrnse-co(infeccin Extrnseco Insuficiencia intrauterina, terat-genos, drogas) (patologa materna) 20% Temprano (<28 sem.) 80% Tercer trimestre (>28 sem.)

Peso > Longitud. Cerebro (N) e hgado Microcefalia, disminucin cerebro, disminucin dismi-nuido. Cerebro/hgado = 6/1 hgado. Cerebro/hgado (N) (N=3/1) Reduccin en nmero (hipoplasia) Tamao normal Tamao normal Frecuentes, mltiples Pequeo Pequea Reduccin en Nmero normal tamao (hipotrofia)

Tamao disminuido Infrecuentes Normal Pequea

CC/CA INDICE PONDERAL DOPPLER CRECIMIENTO POST NATAL

Normal Normal Normal

1.0 ms all de las 37 sem.(aumentado en el precoz y normal en el ms tardo) Disminuido Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM disminuido ("brain sparing") Bueno

Pobre

DIAGNOSTICO En general se diagnostica, antes del parto, solo un 50% de los PEG. Historia clnica Anamnesis buscando factores asociados. Sospechar o Gemelaridad: 25 -30% o RCIU previo, recurrencia del 25% cuando no hay causa reconocible en el embarazo precedente o Nivel socioeconmico bajo o Madre pequea (peso <50 Kg y talla < 150 cm) o Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. El consumo de ms de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminucin ultrasonogrfica del dimetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. o Ambientales: OH, Cocana, metadona, herona, anticonvulsivantes, anticoagulantes Control Prenatal precoz y seriado: Altura uterina S=86%, E=90%, VPP=80%. Es operador dependiente. Una altura uterina inferior a 4 cm de la esperada para la edad gestacional nos obliga a descartar RCIU. En un estudio (Cnattingius y cols 1985) se observo que la altura uterina fue mas efectiva que el dimetro biparietal (DBP) para el diagnostico de RCUI. Evaluacin ultrasonogrfica Sensibilidad = 67%. Dependen crticamente del conocimiento exacto de la EG (ECO precoz). Se debe considerar que que el mismo parmetro no puede ser utilizado para evaluar EG y CF. La vigilancia del CF debe realizarse en la poblacin de riesgo por lo menos en la semana 24, 28, 32, 34 de gestacin. Dimetro biparietal (DBP): En malo como indicador nico pues se ve alterado por factores como la dolicocefalia, la EG dudosa y los RCIU asimetricos. El DBP crece 3 mm por sem hasta la semana 30; 1,5 mm hasta las 36 sem; 1 mm despus. La medicin seriada de BDP tiene una mejor sensibilidad, pero hay estudios que le otorgan una baja especificidad (45%). Circunferencia Abdominal (CA): es el mejor predictor nico de las mediciones ultrasonograficas. El CA es el parmetro que mejor se correlaciona con le peso fetal, por ello es que es el parmetro mas sensible para la deteccin de RCIU. CC/CA= 1 a las 34 sem., luego es menor. Puede detectar el 70% de los RCIU asimtricos. Oligoamnios: baja sensibilidad, altamente especfico. Estimacin del Peso Fetal (EPF): Se han desarrollado formulas para, atraves de distintas mediciones ecograficas, estimar el peso fetal. Ej: peso = 30.1 (DBP)+ 13.2 (DFO) + 22 (DAT) + 8.9 (DAAP) + 48.4 (LF) 7469.1 Relacin fmur abdomen : Es el equivalente al IP. No se ha evaluado bien su utilidad.

Indice ponderal: N = 4,3 + 0,5 despus de las 20 semanas, no est suficientemente evaluado. El indice ponderal esta mas relacionado con la morbilidad y mortalidad perinatal. Grado de madurez placentaria, tiene la utilidad al compararla con el peso estimado fetal (PEF) . PEF<2.700g con placenta grado III, incidencia de RCIU 4 veces mayor que igual peso con placenta menos madura. Volumen intrauterino normal

Velocimetria Doppler Determinacin de patologa por mtodo Doppler, es el mtodo de eleccin para el diagnstico y manejo de insuficiencia placentaria crnica. No es un estudio de aplicacin masiva sino que se efecta a todo feto bajo el percentil 10 de la curva de CF pues se correlaciona con sufrimiento fetal intraparto y con la morbilidad neonatal por lo que es util para seleccionar que fetos requieren monitorizacin intensiva. Para diagnostico de RCIU es inferior que CA y EPF por ultrasonogrfia. Doppler normal: 80% los flujos son normales y los fetos son pequeos genticamente, eliminar en ellos el diagnstico de RCIU. Doppler alterado: 20% se observa resistencia vascular alterada por lo que existe insuficiencia de la UFP. Doppler: Flujo reverso o ausente en distole se relaciona con riesgo de muerte inminente. Excepto Trisomas 13 y 18 En el RCIU severo y precoz la Cordocentesis y el Doppler son importantes. Sugerencias de infeccin fetal son neutropenia, trombocitopenia, con gases normales. Cordocentesis Permite la determinacin del cariotipo, til en casos de RCIU simtrico y precoz, o con malformaciones. El grado de RCIU se correlaciona con el grado de hipercapnea fetal, acidosis, hiparlactacidemia, hipoglisemia y acidosis fetal. El uso de la cordocentesis para evaluar estos parmetro bioquimicos solo se justifica en aquellos RCIU severos y en los de inicio precoz. Recordar que este procedimiento se asocia a una mayor mortalidad perinatal.

MANEJO a) Poblacin General Certificar la edad gestacional: La amenorrea, cuando es segura, es el mejor parmetro. La ECO Precoz (antes de la semana 12) otorga mxima confiabilidad Pesquisar factores de riesgo : se evalua los datos clinicos como la altura uterina y la estimacin del peso fetal. b) Poblacin Sospechosa Mediante ECO confirma o descarta el diagnstico. La ultrasonografia se realiza a las 20 semanas (DBO-FE), 26 semanas (DBP,Fe, Abdomen, velocimatria doppler) y 34 semanas (estimacin de peso fetal). c) RCIU confirmado Tratar patologa materna : el manejo adecuado del componente materno incluye el tratamiento de las distintas patologas que pueden estar contribuyendo al retardo (SHE, DM, anemia y otras). Pesquisar infecciones , deficiencias nutricionales, habitos inadecuados.

Vigilancia fetal estricta, escoger el momento ms adecuado para interrumpir el embarazo. Evaluacin de la UFP: o Movimientos fetales o Registro basal no estresante (RBNE): registra la presencia de aceleraciones de la frecuencia cardia fetal consecuente con los moviemientos del feto. Un RBNE reactivo muestra aceleraciones de frecuencia cardica fetal de a menos 15 lat/min y de 15 segundos de duracin . Un RBNE no reactivo indica compromiso fetal, que obliga a realizar un TTCU. o Test de tolerancia a las contracciones (TTCU): se observa la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal a las contracciones uterinas espontaneas o provocadas. Cuando se encuentran 3 contracciones seguidas de desaceleraciones tardas en un intervalo de 10 min, debe sospecharse un compromiso fetal. o Amnioscopa (> 36 sem para descartar meconio) o Amniocentesis o Determinacin del cariotipo fetal: especialmente en aquellos RCIU de inicio precoz ECO seriada para evaluar crecimiento, peso fetal, LA, PBF

En aquellos RCIU Tipo I debemos realizar un seguimiento clnico, con monitorizacin fetal semanal o quincenal, en bsqueda del trmino espontneo del embarazo. En aquellos RCIU Tipo II debemos realizar un estudio Doppler y dependiendo del resultado, guiaremos nuestra conducta a seguir, con tres posibilidades: Doppler alterado levemente: control seriado, reposo DLI, evaluacin de la presin arterial y manejo segn evolucin. Doppler alterado medianamente: Control ambulatorio semanal permaneciendo la paciente en reposo DLI. Segn evolucin se puede decidir interrupcin del embarazo con feto maduro o bien esperar el trmino en casos de menos severidad y evolucin favorable, considerar la maduracin pulmonar con corticoides en casos de 28 a 34 semanas Doppler alterado severamente: Su manejo va a depender de los flujos diastlicos: o Flujo diastlico ausente en quienes se realiza amniocentesis semanal, perfil biofsico fetal cada 48 - 72 horas y se repite Doppler, esperando as el trmino del embarazo con fetos maduro en forma ideal. o Flujo diastlico reverso, determina la interrupcin inmediata en embarazos mayores de 30 semanas o fetos de peso igual o mayor de 750 gramos. El manejo de fetos de pesos menores que estn en condiciones de hipoxia y acidosis plantean un problema gravsimo a obstetras y neonatlogos en la actualidad, ya que se enfrentan a altsimo riesgo de muerte in tero o una muerte neonatal precoz.

HOSPITALIZACION CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN EN RCIU: - Ausencia de crecimiento en ECO separadas por 2 sem - Feto creciendo bajo el percentil 5 - Oligoamnios ultrasonografico - EG > 37 semanas - Patologa materna que condiciona hospitalizacin.

CRITERIOS DE INTERRUPCIN DEL EMBARAZO - Feto trmino > 37 semana si Doppler es normal esperar parto espontneo (recordar que el 10% de los RCIU diagnosticado corresponde a casos normales). - Feto de Pretrmino: En fetos con madurez pulmonar comprobada o induccin de madurz con corticoides durante 48 hrs. Esta conducta se justifica pues hay evidencias que prolongar la gestacin en ausencia de crecimiento fetal se asocia a un aumento de la mortalidad perinatal - TTCU (+) o PBF 6/10 - Oligohidroamnios severo - Patologa materna que condiciona la interrupcin MANEJO INTRAPARTO: Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos induccin ocitcica monitorizada, ya que la cesrea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte. Se realiza la rotura artificial de membranas precoz en la conduccin del trabajo de parto, con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el lquido amnitico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina). OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS 1. Reposo: Aunque hay equipos chilenos que la consideran una medida teraputica de gran importancia , el reposo estaconciderado como una medida aun en evaluacin por la falta de estudios randomizados.

2. Suplemento nutricional materno slo cuando se trata de poblaciones desnutridas. En

aquellos fetos en que la restriccin de crecimiento deriva de disfuncin teroplacentaria, ms que de bajo aporte calrico, las dietas hipercalricas pueden agravar su condicin cido-bsica, ya que esos fetos tienen un metabolismo anaerbico compensatorio desencadenado.

3. Suplemento fetal: No existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto

humano modifiquen el crecimiento intrauterino. Por otra parte, existe evidencia, experimental y humana, de que la suplementacin puede no ser segura. 4. Drogas Bmimticas: Metanlisis no demuestran aumento del peso fetal 5. Oxigenoterapia materna: Resultados controversiales

6. Antiagregantes plaquetarios. Si bien no hay hallazgos que permitan apoyar el uso

rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU, su indicacin desde antes de las 20 semanas de gestacin en pacientes de alto riesgo, se asociara a una disminucin cercana al 50% de RCIU. Nuestro grupo utiliza dosis de 75 mg/da slo en pacientes seleccionadas.

BIBLIOGRAFIA Diagnostico y Tratamiento Gineco-obtetricos. DeCherney, Pernoll. 7 edicin. Crecimiento Fetal Desproporcionado. Pag. 424-429 Obstetricia. Prez Snchez. 2 edicin. Retardo del Crecimiento. Pag. 532-559 Tratado de Pediatria. Nelson. 15 edicin. Vol 1 Pag. 556,569-573. http://docencia.med.uchile.cl/pos/obstetricia/Textos/037.htm http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Obstetricia/AltoRiesgo/RCIU01.html