SNDROME NEFRTICO

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Introduccin
El Sndrome Nefrtico (SN) es la manifestacin clnica de las alteraciones bioqumicas producidas por una lesin glomerular que tiene como punto fundamental la alteracin de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, dando origen a una proteinuria masiva con hipoalbuminemia. Las manifestaciones clnicas son derivadas de esta situacin de hipoalbuminemia, como consecuencia directa de la afectacin de otros rganos y sistemas, as como de los mecanismos de compensacin inducidos por ello. Los tipos histolgicos de la enfermedad

glomerular primaria causal del Sndrome nefrtico primario o idioptico podran condicionar la respuesta al tratamiento y el pronstico evolutivo, sin embargo, su conocimiento, mediante biopsia renal, es motivo de debate en cuanto a las indicaciones y utilidad de su prctica. De esta forma, tendramos que valorar diversos aspectos en el SN para concretar el tratamiento.

Concepto
Las enfermedades glomerulares producidas por enfermedades sistmicas, metablicas, El sndrome nefrtico primario (sndrome nefrtico propiamente dicho) se considera como una afeccin glomerular primaria con existencia de proteinuria> 40 mg/m2/hora, albuminemia < 2,5 gr/dl y edemas, entre en 12 pacientes meses a de 16 edad aos, comprendida infecciosas, neoplasias, intoxicacin por frmacos, etc. pueden llevar a originan el un sndrome nefrtico, Sndrome Nefrtico, denominado

siendo en la mayora de ocasiones un signo de pronstico evolutivo negativo. Por otra parte el Sndrome nefrtico Idioptico lo constituira aquel que no est incluido en ninguna enfermedad causal, siendo l mismo la nica manifestacin de enfermedad; incluso deberamos excluir en este concepto el Sndrome nefrtico iniciado en el primer ao de vida, cuyas caractersticas etiopatognicas le confieren una entidad especial. El tratamiento fundamental sigue siendo la terapia con corticoides y, en base a ella, se distinguen los tipos clnicos de sensibilidad o resistencia, cuyo valor es de importancia pronstica y es condicionante de la indicacin de tratamientos inmunosupresores.

excluyendo, por tanto, los pacientes con SN de aparicin en el primer ao de vida y los SN secundarios a otras patologas especficas que afectando al glomrulo conllevan al sndrome nefrtico secundario. Diversas teoras intentan explicar la etiopatogenia del sndrome nefrtico como implicacin de mecanismos moleculares e inmunolgicos: existencia de prdida un de carga elctrica, de alteraciones en el tamao del poro endotelial, factor plasmtico permeabilidad y/o la ausencia de otros factores que afectan la estabilidad de la estructura protenica del diafragma de filtracin, alteraciones funcionales de los linfocitos T con produccin de citoquinas, etc. conduciendo a la prdida de

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TABLA 1.Clasificacin del sndrome nefrtico

SN Primario Idioptico Del 1er ao de vida: Congnito: aparicin en los primeros 3 meses. Infantil: de aparicin entre los 3 y 12 meses. SN secundario a enfermedades sistmicas Vascultis, Lupus eritematoso, Prpura de Schnlein Henoch, Amiloidosis, Sndrome hemoltico-urmico, Diabetes Mellitus, Poliarteritis nodosa, Artritis reumatoide, Granulomatosis de Wegener SN secundarios a neoplasas Linfomas Hepatitis B. Citomegalovirus, Infecciones de shunt ventriculoatrial, Malaria HIV SN secundarios a drogas Sales de oro, D-penicilamina, mercurio Antinflamatorios no esteroideos SN secundario a enfermedades infecciosas

estabilidad del podocito y del diafragma de hendidura y alterando la permeabilidad de la pared capilar glomerular. En el Sndrome nefrtico de aparicin en el 1 ao de vida, se considera como SN Congnito si la aparicin es en los primeros 3 meses y SN Infantil entre los 3 y 12 meses de vida, y es ocasionado, en su mayora, por anomalas en los genes codificadores de protenas especficas del podocito (con excepcin de los secundarios a enfermedades infecciosas), originando dao estructural y prdida de la barrera de filtracin glomerular. Sealaremos la fisiopatologa de cada uno de los sndromes nefrticos posteriormente y con ms detalles.

Clasificacin
Clasificacin clnica
La clasificacin del SN no obedece a criterios de sintomatologa clnica sino a la respuesta al tratamiento con corticoides, diferenciando los siguientes tipos: 1- Corticosensibles (CS): cuando la respuesta a la prednisona administrada, provoca la remisin completa del sndrome clnico y bioqumico. Segn su evolucin en el seguimiento se diferenciarn dos categoras: 1aRecadas con Infrecuentes: una primera pacientes y nica

corticosensibles

manifestacin (brote nico) o con un nmero de recadas menor de 3 en 6 meses tras la

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manifestacin inicial o menor de 4 al ao en cualquier momento de la evolucin. 1b- Corticodependientes (CD): cuando presentan dos recadas consecutivas al rebajar el corticoide (prednisona) o durante las dos semanas siguientes a la supresin. 2- Corticorresistentes (CR): cuando persiste el sndrome nefrtico clnico y/o bioqumico tras la corticoterapia administrada segn protocolo.

3. Glomerulonefritis

mesangiocapilar:

la

inflamacin del glomrulo junto con el depsito de anticuerpos en la membrana del mismo, dificultan la filtracin de la orina.

4. Glomerulonefritis rpidamente progresiva:

se dice que hay enfermedad cuando al menos el 50% de los glomrulos del paciente muestra formas de semiluna en una biopsia de rin.

Clasificacin histolgica Sndrome nefrtico primario

Las glomerulonefritis primarias se clasifican segn su criterio histolgico:

5. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria:

se caracteriza por la aparicin de un tejido cicatricial en los glomrulos. El adjetivo

focal es debido a que algunos de los

glomrulos presentan esas cicatrices,

mientras que otros permanecen intactos;

1. Enfermedad de cambios mnimos: es la

causa ms comn de sndrome nefrtico primario en nios. Debe su nombre a que las nefronas parecen normales vistas a microscopa ptica y slo con el

el trmino segmentaria representa que slo parte del glomrulo sufre el dao.

microscopio electrnico se aprecia la lesin. Tambin hay intensa proteinuria.

2. Glomerulonefritis

membranosa:

es

la

causa ms comn en adultos. Una inflamacin de la membrana del glomrulo dificulta la funcin de filtracin del rin. El motivo por el que se engruesa dicha membrana se desconoce.
Biopsia renal, en la que se observa al glomrulo con cambios mnimos

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SNDROME NEFRTICO Sndrome nefrtico secundario.

El sndrome nefrtico secundario histolgicamente se clasifica en: 1.-Nefropata diabtica: se trata de una inmunocomplejos en los glomrulos, causando su inflamacin.

5.-VIH:

los

antgenos

propios

del

virus

complicacin que se da en algunos diabticos. El exceso de azcar en las en sangre termina renales

provocan una obstruccin de la luz de los capilares glomerulares que altera la funcin normal del rin. 6.-Amiloidosis: el depsito de sustancia

acumulndose

estructuras

apareciendo formas cristaloides, produciendo que se inflamen y su que no puedan Esto cumplir la

correctamente

funcin.

conlleva

amilode (protenas con estructura anmala) en los glomrulos modifica la forma y funcin de los mismos

filtracin de protenas en la orina. 2.-Lupus eritematoso sistmico: esta enfermedad autoinmune puede afectar a varios rganos, entre ellos al rin, por el depsito de inmunocomplejos tpicos de esta enfermedad. Debido a la

7.-Vasculitis: la inflamacin de los vasos sanguneos a nivel del glomrulo impide el flujo normal de sangre y compromete al rin, el glomrulo cambiar de morfologa

inflamacin provocada en los riones, se le da el nombre de glomerulonefritis lpica. 3.-Sarcoidosis: no es muy frecuente que afecte al rin pero, en ocasiones, el acmulo de

disminuyendo de tamao.

granulomas inflamatorios (conjunto de clulas del sistema inmunitario) en los glomrulos puede desencadenar el sndrome nefrticoc on dao de la permeabilidad hacindose evidenciable en el cambio estructural del glomrulo. 4.-Hepatitis B: determinados antgenos presentes en la hepatitis pueden conglomerarse en los riones dandolos. 5.-Sndrome de Sjgren: al igual que ocurre con el lupus eritematoso sistmico, el ser una
Glomerulonefritis diabtica en un paciente con sndrome nefrtico.

enfermedad autoimnune facilita el depsito de

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SNDROME NEFRTICO Etiopatogenia y Fisiopatologa

En la investigacin de la etiologa del sndrome nefrtico se deben efectuar algunas para el tamao, carga y configuracin molecular es el resultado de la interaccin compleja entre las clulas epiteliales viscerales (podocitos), los

diafragmas en hendidura de stos, la membrana basal glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias del endotelio vascular del capilar glomerular.

consideraciones:

a) la causa ms frecuente en adultos es una forma

secundaria, prcticamente la nefropata siempre se diabtica, acompaa que de

As pues, el dao o disfuncin de alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, an cuando el resto de la barrera de filtracin se encuentre ntegra. Esto explica el por qu diferentes mecanismos de lesin glomerular en patologas muy distintas se manifiestan como proteinuria: la microangiopata diabtica o la endoteliosis de la preeclampsia, las

retinopata proliferativa;

b) la nefropata membranosa es la lesin

glomerular primaria ms frecuente en adultos de raza blanca, mientras que en la raza negra es la glomerulosclerosis focal y segmentaria, y

c) en pacientes mayores de 50 aos deben

descartarse neoplasias ocultas, especialmente si el diagnstico es de una nefropata membranosa.

podocitopatas que daan especficamente a las clulas epiteliales viscerales, defectos genticos

En la fisiopatologa del sndrome nefrtico destaca el fenmeno central de la proteinuria y las consecuencias a este fenmeno como la

del diafragma en hendidura como en el sndrome nefrtico congnito de la variedad finlandesa, y/o las patologas del colgeno que afectan la membrana basal glomerular. La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el evento desencadenante de las alteraciones descritas del sndrome nefrtico: edema, dislipidemia, estado de hipercoagulabilidad y mayor susceptibilidad a infecciones Edema: El edema en el sndrome nefrtico por lo menos tiene dos mecanismos distintos. Uno atribuible a la hipoalbuminemia, que es ms frecuente en nios y se asocia a un estado de deplecin de volumen plasmtico y otro en adultos donde predomina la disfuncin tubular, prdida de

hipoproteinemia, el edema, la hiperlipidemia y las alteraciones de la coagulacin. La causa de la proteinuria es el aumento de la permeabilidad glomerular, secundario a alteraciones

estructurales de la barrera de filtracin glomerular, que condiciona un incremento en el tamao de los poros de esta ltima, y la prdida de la electronegatividad de esta barrera de filtracin. En la actualidad, se considera a la barrera de filtracin glomerular como la membrana biolgica ms compleja con una impermeabilidad casi total a la albmina y dems protenas de alto peso molecular (> 40 kD). Tal permeabilidad selectiva

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Figura 1.- Patogenia de la formacin del edema en el sndrome nefrtico. A) Teora de la expansin de volumen, segn la cual el edema es el resultado de la retencin de agua y sodio por el propio rin deteriorado. B) Teora clsica de la hipovolemia. Esta situacin slo tiene trascendencia clnica en circunstancias de hipoalbuminemia grave (albmina < 2 g/dl).

la natriuresis, retencin de sodio y expansin del volumen plasmtico. En el primer caso, la hipoalbuminemia condiciona un descenso de la presin onctica plasmtica y la consecuente fuga de lquido al intersticio, as como disminucin del volumen circulante efectivo. Este disminucin de funcionalidad conduce a la retencin de sodio y agua mediados por la activacin del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y la hormona antidiurtica.

En vista de la baja presin onctica del plasma sanguneo, el agua retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un estado constante de deplecin de volumen, cerrando as el crculo vicioso. En el segundo mecanismo o del

sobrellenado existe un estado de resistencia tubular al efecto de los pptidos natriurticos, lo que favorece la retencin de sodio con la consecuente expansin de volumen e inhibicin SRAA. Esta expansin de volumen en asociacin con la baja presin onctica condiciona fuga de lquido al intersticio y la formacin de edema.

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Dislipidemia: En el sndrome nefrtico existe una depuracin excesiva de diferentes protenas alta Adems, existe una mayor tendencia a la agregacin plaquetaria que puede verse agravada por la hemoconcentracin secundaria a la elevados de fibringeno (ya que ste, debido a su peso molecular, no se filtra libremente).

plasmticas como son las lipoprotenas densidad (HDL) y la

Lecitin Colesterol

Aciltranferasa (LCAT), la cual se encuentra involucrada en la sntesis de las primeras. Adems, debido al efecto de la baja presin onctica del plasma la sntesis heptica de lipoprotenas de baja densidad (LDL) se encuentra incrementada, lo mismo que la actividad de la 3 hidroxi, 3metilglutaril Co A reductasa

deplecin de volumen. En general se habla de que hasta el 10% de los adultos y el 2% de los nios presentan un episodio de trombosis durante el curso del sndrome nefrtico, pudiendo ser tanto arterial como venosa, y se presenta con mayor frecuencia en la glomerulopata membranosa (hasta en el 30% de los casos). Actualmente, el nico marcador que habla de un riesgo incrementado para desarrollar un evento trombtico que justifique anticoagulacin

(HMGCoAr), enzima limitante en la sntesis de colesterol. Contrariamente, la actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) endotelial disminuye, por lo que la tasa de degradacin de VLDL y quilomicrones es mucho menor, favorecindose el cmulo de triglicridos.

profilctica es la albmina srica menor a 2 g/dL.

En la actualidad existe evidencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia resultante no slo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular sino tambin en la progresin de la enfermedad renal crnica. As pues, hay evidencia que relaciona de manera independiente los niveles sricos de colesterol y triglicridos con el desarrollo y progresin de la enfermedad renal crnica. El aumento del fibringeno tambin es un hallazgo muy frecuente, y suele acompaarse con

disminucin de los factores VII y IX

tambin

puede haber trombocitosis con aumento de los factores plasmticos de la coagulacin (II, VII, VIII, IX, X XI).

Estado de hipercoagubilidad: Al igual que el resto de las protenas plasmticas filtradas y eliminadas por va renal, aqullas involucradas en la cascada de la coagulacin se ven tambin afectadas. Conforme evoluciona el sndrome nefrtico, se establece un desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes debido a la filtracin de antitrombina III y factor de von Willebrand (entre otros), as como niveles

Etiopatogenia en pacientes menores de 1 ao

Existe afectaciones de algunos genes en este tipos de pacientes, algunas mutaciones que se encontraron fueron:

Mutacin en el gen NPHS1, codificador de la protena Nefrina, que causa el SN congnito tipo Finlands.

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Mutacin en el gen NPHS2, codificador de la protena Podocina (explica el 40% de los SN corticorresistentes familiares y un 10-20% de los espordicos), con histologa de glomeruloesclerosis logr demostrar una mutacin, 6 de las cuales presentaron una sustitucin heterocigota en el aminocido R229Q. La frecuencia de la variacin del alelo fue de un 3,6% en la poblacin control. Purificando las protenas Podocina y Nefrina in vitro se estudi el efecto de esta mutacin, revelando una disminucin en la adhesin de Mutaciones en el gen WT1 como causa de Esclerosis Mesangial Difusa (EMD) aislada o formando parte del sndrome de DenysDrash (EMD, Las mutaciones R229Q nicas, parecen ser insuficientes para causar GEFS, pero aumentan la susceptibilidad a la injuria renal en estado heterocigoto, o en asociacin a una segunda mutacin en los alelos de NPHS2. Otra mutacin recientemente identificada es la A284V, en la que se produce la sustitucin de alanina por valina en Asociacin de SN con otros sndromes malformativos como el de Pierson (EMD, microcoria con mutacin del gen LAMB2), Galloway (EMD, microcefalia, retraso mental y hernia hiatal), Nail-Patella la posicin 851, cuyos efectos an se encuentran en fase experimental. Las dos mutaciones ambas protena.

segmentaria y focal (GESF).

pseudohermafroditismo masculino, tumor de Wilms) o Frasier (GESF, fenotipo femenino con cariotipo 46XY y

gonadoblastoma).

sealadas fueron detectadas en casi todos los pacientes, cuyo porcentaje de certeza es del 100%, ya que durante el procesamiento de las muestras se realizan contrapruebas tanto para controles positivos y negativos. El hallazgo de fusin de los pedicelos observado en microscopa electrnica ha sugerido un rol clave del podocito en la patognesis del SN idioptico. Se describi una mutacin autosmica recesiva de la protena Podo-cina, en SN. Otras protenas: Nefrina, CD2AP y -actinina-4, son componentes de la barrera de filtracin

(displasia esqueltica y ungueal con mutacin Schimke de la protena LMXB1), displasia

(GESF,

espondiloepifisaria, defecto inmunitario, procesos isquemia oclusivos cerebral vasculares secundaria e con

mutacin del gen SMARCAL1), etc. Tambin es importante sealar que en nios con sndrome nefrtico se han sido identificado mutaciones en el gen NPHS2. En un estudio randomizado se investig que de 30 familias con SN con herencia aparentemente recesiva y 91 pacientes con SN primario, existi alguna

glomerular, y han sido recientemente descubiertas por un estudio gentico y se localizan en el diafragma de la hendidura de filtracin

mutacin en dicho gen. En 9 de las 30 familias se

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Figura 2.-La figura muestra esquemticamente la unin entre los pedicelos y las protenas constituyentes de la hendidura de filtracin, nefrina, podocina, CD2AP, y el filamento de anclaje al citoesqueleto, alfa actina 4.

La Nefrina es una protena transmembrana de 1241 aminocidos perteneciente a la super-familia de las inmunoglobulinas, codificada por el gen NPHS1 localizado en el cromosoma 19ql3. Presenta un 82% de homologa con la nefrina de rata y se ha reportado su expresin en tejido nervioso, testculos y pncreas. Actuara como molcula seal, cuyos residuos de tirosina en el dominio intracelular al ser fosforilados activan una cascada de seales antiapoptticas. Las ms de 70 mutaciones descritas para su gen se asocian al SN congnito tipo Finlands, existiendo distintos fenotipos en cuanto a gravedad del cuadro. CD2AP es una protena intracelular que une el sitio citoplasmtico CD2 a protenas de membrana celular de las clulas T y natural killer. Interacta con nefrina y la ancla al citoesqueleto. Por otra parte, -actinina-4 corresponde a un tipo de filamento de actina que asegura la integridad morfolgica del podocito, codificada por el gen

ACTN4,

cuya

alteracin

molecular

se

ha

observado en GEFS autosmico dominante. La Podocina es una protena integral de

membrana de 42-kda y 383 aminocidos, ubicada en la membrana del diafragma de la hendidura de filtracin, codificada por el gen NPHS2, ubicado en el cromosoma lq25-31. Su mutacin se ha asociado al SN cortico-resistente autosmico recesivo, que se caracteriza por un desarrollo precoz de la enfermedad (menor de 6 aos), con proteinuria, progresin a enfermedad renal crnica y cambios histolgicos compatibles con GEFS o nefropata por cambios mnimos. Hasta la fecha, se han descrito ms de 30 mutaciones, afectando principalmente el dominio C-terminal. La Podocina interacta con las protenas Nefrina y CD2AP, cumpliendo una funcin estructural, estabilizando las interacciones entre estas protenas y andndolas a los filamentos de actina del citoesqueleto de los pedicelos.

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TABLA 2.Sndrome nefrtico secundario datos estadsticos

NIOS Nefropata de cambios mnimos 8 ADULTOS 11-28

Glomerulonefritis esclerosante y focal

7-10

15-35

Glomerulonefritis membranosa

1-5

30-33

Glomerulonefritis mesangiocapilar

12

Otras lesiones glomerulares primarias

1-3

20

Epidemiologa
El sndrome nefrtico afecta a cualquier edad, aunque predomina en los adultos con una proporcin adulto/nio de 26 a 1. Tambin existen diferencias en su presentacin en ambos grupos de edad: en los nios, la glomerulopata ms frecuente es la enfermedad de cambios mnimos (66% de los casos), seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (8%) y la glomerulonefritis mesangiocapilar (6%). En los adultos, la glomerulonefritis membranosa (30-40%), seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15-25%) y la enfermedad de cambios mnimos (20%), siendo esta ltima secundaria y no primaria, como en los nios; su causa principal es la nefropata diabtica. Suele presentarse entre la cuarta y quinta dcada de la vida del adulto. En conjunto, las glomerulonefritis primarias engloban del 60 al 80% de los casos

mientras que las secundarias protagonizan del 20 al 40%. En relacin al sexo tambin existen diferencias, pues hay un predominio de la enfermedad en los hombres respecto a las mujeres en una

proporcin de 2 a 1. Los datos epidemiolgicos tambin revelan

informacin acerca de la evolucin ms frecuente que sigue el paciente con sndrome nefrtico: la remisin espontnea ocurre hasta en el 20 o 30% de los casos producindose durante el primer ao de enfermedad; aun as, esta mejora no es definitiva pues de un 50 a un 60% de pacientes fallecen y/o evolucionan a una insuficiencia renal crnica pasados entre 6 y 14 aos de dicha remisin. Por otra parte, entre un 10 y un 20% de sujetos evoluciona con continuos episodios de remisiones y recadas sin llegar a fallecer o a comprometer el rin por ello. Las principales

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causas de muerte son cardiovasculares, Los varones son afectados ms frecuentemente que las nias, en una proporcin de 1.8:1 aunque en adultos la proporcin es mayor en las mujeres. La incidencia familiar es del orden del 3,35% y existe una predisposicin gentica y factores ambientales determinantes en la distribucin racial de esta enfermedad . Hay reportes de proteinuria estacional con sensibilidad al polen en pacientes previamente sanos. Adems numerosos

consecuencia de la cronificacin del sndrome, y accidentes tromboemblicos.

investigadores han encontrado que la atopa ocurre de 34 a 60% de los nios con SNCM con concentraciones muy altas de IgE (ms de 1500 UI/l) asociado a frecuentes recadas.
Cuadro N 1: En el cuadro se muestra el porcentaje de la distribucin de enfermedades renales en el Ecuador. MSP 2006

Manifestaciones Clnicas
Conceptos de evolucin clnica
a) Remisin:
cuando se produce la

Por otra parte la incidencia mundial del SN en pediatra es de 2 a 7 x 100 000 en la poblacin general, y la prevalencia en nios menores de 16 aos de edad es de 15 x 100 000 habitantes con una prevalencia acumulativa de 15,7 por 100 000 nios. Un nio en seis mil desarrolla SN. La Asociacin Internacional para el Estudio de las Enfermedades Renales (AIER), report 471 nios en los cuales el 78,1% con SN primario respondi a la corticoterapia y de estos el 91,8% tuvieron histologa de cambios mnimos. El SN suele aparecer principalmente en nios de 2 a 8 aos con una mxima incidencia de los 3 a los 5 aos de edad. El 80% son menores 6 aos al momento de la presentacin con una media de 2,5 aos para el SNCM y de 6 aos para la GEFS.

desaparicin de la proteinuria (< 4 mg/m2/hora o ndice protena/creatinina <0,2) o tira reactiva negativa/indicios durante 5 das consecutivos.

b) Remisin parcial: normalizacin de la

albuminemia proteinuria mg/m2/hora). (>3gr/l) en rango con no persistencia nefrtico de (4-40

c)

Remisin

total: desaparicin de la

proteinuria y normalizacin de la albuminemia.

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SNDROME NEFRTICO d) Recada: aparicin de proteinuria en tira

reactiva de +++ durante 5 das consecutivos en cualquier momento evolutivo. Tambin parece existir un incremento de las resistencias vasculares perifricas. La retencin de agua y sal, as como la HTA, pueden desembocar en insuficiencia cardaca,

e) Resistencia: persistencia de proteinuria en

rango nefrtico a pesar de tratamiento. El cuadro inicial suele ser dramtico: los

que responde a los diurticos y antihipertensivos y que no se debe tratar con digital.

TABLA 3. Manifestaciones clnicas

Aparicin brusca de: Dolor en flancos del abdomen Estupor Proteinuria Oliguria Edema Edema periorbitario Edema de miembros inferiores Edema de genitales Ascitis Hipoalbuminemia Astenia Leuconiquia Dificultad respiratoria con dolor torcico Tromboembolismo Dislipidemia Xantomas eruptivos Cambios morfolgicos en la orina Deterioro variable de la funcin renal Hipertensin arterial con frecuencia

enfermos llegaban muy edematosos, urmicos y frecuentemente con insuficiencia; muchos de ellos requerirn dilisis. ste es el cuadro tpico que siempre hay que recordar, pero los casos subclnicos tambin son muy habituales.

La hematuria, habitualmente macroscpica y de color oscuro, es constante y mejora al aumentar la diuresis, momento en que se convierte en microscpica. Los cilindros hemticos son muy importantes si se encuentran porque son

patognomnicos de afectacin glomerular.

El edema es con frecuencia el motivo de consulta. Suele ser palpebral o facial por la maana y en las extremidades inferiores por la tarde, y puede aumentar hasta llegar a ser muy importante. Es consecuencia de la oliguria, con retencin de sodio, y tambin de la insuficiencia renal.

Esta retencin hidrosalina es la responsable de la HTA que se ve con mucha frecuencia y que puede llegar a ser grave e incluso producir encefalopata hipertensiva. Hay un aumento del agua corporal total,

fundamentalmente, del volumen intravascular.

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Con frecuencia se detecta anemia que suele ser solamente por dilucin. disminuido congestiva. o insuficiencia cardaca

DIAGNSTICO Diagnstico clnico

El inicio est determinado por el desarrollo de edema progresivo y proteinuria selectiva. Ocasionalmente hipertensin arterial (HTA) y retencin nitrogenada. Los eventos precipitantes son desconocidos salvo la asociacin con reacciones alrgicas.

Examen fsico:
5 Edema: El edema ocurre de dos a cuatro semanas del inicio de la proteinuria y es inicialmente tendencia blando progresiva y y matutino con

generalizada

(fascies abotagada).

Signos vitales:
6 1 Presin arterial normal o incrementada: Se describe un 20% de pacientes con HTA leve y transitoria en el SN. Tambin se reporta hipotensin ortosttica.

Clnica cardacos

cardiovascular: disminuidos

Los de

ruidos

intensidad

podran significar derrame pericrdico y si estn incrementados pueden

relacionarse a edema pulmonar. Los pulsos perifricos pueden ser difciles de localizar por el edema.

Temperatura: Normal, a menos que coexista una infeccin. 7 Clnica respiratoria: La dificultad

respiratoria si ocurre est asociada al 3 Frecuencia cardaca: Taquicardia edema severo o edema pulmonar.

secundaria a disminucin del volumen intravascular presin por disminucin o por de la

Tambin puede indicar neumona. El tromboembolismo ha sido reportado en el 30% de los pacientes con SN y un tercio de ellos desarrollan embolismo pulmonar.

onctica

insuficiencia

cardaca congestiva.

Frecuencia respiratoria: Incrementada si hay edema masivo con efusin pleural, embolia pulmonar, ascitis, gasto cardaco

Clnica

gastrointestinal:

Puede

observarse diarrea secundaria al edema de la mucosa intestinal o proceso

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TABLA 4.Diagnstico positivo del sndrome nefrtico

ANTECEDENTES Lupus Diabetes Neoplasias Frmacos PRUEBAS SEROLGICAS Complemento C3 Y C4 Anticuerpos antinucleares (AAN) Ags Hbs VDRL TCNICAS INVASIVAS Biopsia renal CUADRO CLNICO Edema Infecciones Trombosis

DATOS DE LABORATORIO Proteinuria de 24 h (> 3,5 gr ) Hipoalbuminemia Trigliceridos elevados Alta velocidad de sedimentacin Niveles altos de cratinina Ultrasonido renal

TCNICAS DE IMAGEN

infeccioso

intercurrente.

El

dolor

Exmenes de Laboratorio
A. Hematologa: Puede ocurrir leucocitosis secundaria a infeccin y anemia por dficit de eritropoyetina. La prolongacin del tiempo de sangra se ve en los estados de hipercoagulabilidad. El

abdominal refleja edema de la pared intestinal o irritacin del plexo

mesentrico. La rigidez de la pared

abdominal podra significar peritonitis. Ackerman report hepatomegalia en el 50% aproximadamente de los nios hospitalizados por SN y esplenomegalia en cuatro de once pacientes en dicha serie. B.

promedio de velocidad de sedimentacin glomerular(VSG) est reportado en 67 mm/hr.

Inmunoglobulinas:

La

concentracin

plasmtica de IgG e IgA est disminuida 10 Clnica genitourinaria: Puede haber y la IgM elevada. Hay un 25% de pacientes con niveles elevados de IgE.

edema escrotal, vulvar y en algunos casos linfedema. Ocasionalmente se

puede observar hidrocele.

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C. Bioqumica: secundaria corporal hormona al La hiponatremia del es agua de la en (Tabla 1). Se describe la presencia casi exclusiva de albmina (ms del 85%) y dbiles trazas de globulinas beta, alfa 1 y 2. La hematuria microscpica est presente en el 23% de los pacientes con SN no complicado pero puede ser indicativo de otras enfermedades

incremento por

total

secrecin

antidiurtica

(ADH)

respuesta a la disminucin de la presin onctica y del volumen intravascular. Un incremento de la urea y creatinina puede ser notado si hay hipovolemia. Hay disminucin de las protenas sricas con albmina inferior a 2,5 g/dL con edema, hipovolemia, hiperlipidemia hipotensin e ortosttica, de la

glomerulares, junto con la presencia de cilindros hemticos. Un nivel de 1384 nmol de creatinuria tiene una sensibilidad de 45% y una especificidad del 92% en el diagnstico de SNCM

incremento

toxicidad de drogas ligada a albmina.

Diagnstico por imgenes

La hiperlipidemia parece ser el resultado de tanto sobreproduccin como Ecografia renal: Permite determinar la estructura y tamao de los riones y descartar obstruccin. Asimismo

disminucin del catabolismo de las blipoprotenas. Los valores para

hipercolesterolemia son de 300 mg/dL. Las lipoprotenas de baja densidad y los triglicridos estn precozmente elevados con incrementos variables en VLDL, LDL y fracciones de lipoprotenas de densidad intermedia. Los valores de HDL son usualmente normales. El calcio total plasmtico est disminuido aunque el calcio ionizado es normal. D. Examen de orina: La proteinuria en rango nefrtico es la presencia de ms de 1g/l en una muestra de orina de 24 horas, la cual se correlaciona con una proteinuria mayor de 40 mg/m2SC/hora o relacin protena/creatinina en orina al azar >2

determina la presencia de dos riones previo a la biopsia.

Radiografa de trax: Debe solicitarse en pacientes pulmonar congestiva neumona. cardiomegalia, parahiliares o con sntomas de edema cardaca como

insuficiencia o de Puede infiltrados efusin infeccin

observarse difusos pleural o con

insuficiencia cardaca congestiva. Debe descartarse tambin TBC pulmonar. TAC: Para descartar otras patologas asociadas especialmente en el Sndrome nefrtico secundario.

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SNDROME NEFRTICO

TABLA 5.Secuencia de los estudios para un paciente con sospecha de sndrome nefrtico
Confirmacin de la proteinuria (tira reactiva con 2/3 o 4 +)

Investigar hematuria microscpica (tira reactiva con 1/2 o 3 +)

Descartar la infeccin urinaria (sedimento urinario, urocultivo y antibiograma)

Determinar la relacin protena: creatinina o albmina:creatinina en la orina de la maana (300-350 mg/mmol en el SN)

Anlisis de sangre bsicos -Hemograma y tiempo de coagulacin -Pruebas de funcin renal incluyendo creatininemia y clculo del ndice de filtrado glomerular -Pruebas de funcin heptica para excluir una hepatopata concomitante -Perfil seocalcio plasmtico corregido (para la albmina) Investigar otras enfermedades sistmicas y causas de SN -Protena C reactiva -Glucemia -Inmunoglobulinas, por electroforesis de suero y orina -Pesquisa de enfermedades autoinmunes, si cabe la sospecha (anticuerpo antinuclear, Anticuerpo doble cadena de ADN y complementos C3 y C4) -Hepatitis B y C y VIH (luego de haber obtenido el consentimiento informado) Radiografa de trax y abdomen o ecografa renal (especialmente si la funcin renal es anormal) -Buscar derrame pleural o ascitis -Confirmar la presencia de los 2 riones, tamao y forma y la ausencia de obstruccin Estar alerta a las complicaciones como el tromboembolismo -Ecografa Doppler venosa de las piernas ante la sospecha de trombosis venosa profunda - Ecografa abdominal, Doppler de la vena renal, venografa de la vena cava inferior, tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica del abdomen ante la sospecha de trombosis de la vena renal (dolor en el flanco, hematuria, deterioro de la funcin renal. CAMACHO VCTOR Pgina 16 -Centellograma nuclear V/Q, angiografa pulmonar por TC ante la sospecha de embolismo Pulmonar

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Biopsia renal
La extensin de la biopsia renal percutnea y el desarrollo de las tcnicas de inmunofluorescencia y microscopia electrnica permiten establecer los patrones morfolgicos del sndrome nefrtico. La aproximacin inicial debe basarse en una evaluacin de los datos clnicos y analticos, que en muchos casos identifican una enfermedad sistmica o la causa del sndrome nefrtico. En estos casos, por lo general no est indicada la biopsia renal, con excepciones como la nefropata lpica donde la falta de correlaciones entre la clnica y la histologa hacen necesaria la biopsia renal para indicar tratamientos ms o menos agresivos. Si los datos clnicos no revelan una causa clara de sndrome nefrtico, la biopsia renal es el nico mtodo para obtener un diagnstico de certeza. No existe unanimidad en la indicacin de la biopsia renal para el manejo del SN y as las indicaciones de la misma varan entre los diferentes centros. En el nio, es admitido que antes de la realizacin de la biopsia renal debe ser sometido a una teraputica inicial con corticoides, ya que en su mayora seran pacientes Corticosensibles y se catalogaran como pacientes con lesiones mnimas, no siendo imprescindible la prctica de biopsia renal para su manejo. Entonces considera que la biopsia renal es necesaria en casos de Corticoresistentes, y en pacientes con sndrome nefrtico que tiene caractersticas de ser formas secundarias a enfermedades sistmicas.

presin

arterial

normal)

responda

la

administracin de esteroides es muy elevada. En esta situacin, se retrasa la biopsia renal y se instaura un tratamiento con esteroides al menos durante cuatro semanas. La biopsia renal se reserva para los casos de corticorresistencia o de recidivas frecuentes. El diagnstico especfico del sndrome nefrtico puro en adultos con edades superiores a los 15 aos debe basarse en la biopsia renal, que orienta acerca de la causa, la decisin teraputica ptima y el pronstico. En los casos con sospecha de amiloidosis renal se ha preconizado la utilidad de la biopsia rectal o de grasa subcutnea. No obstante, la biopsia renal esnecesaria para un diagnstico de certeza y para programar el tratamiento segn sea el trastorno primario o secundario. La aparicin de sndrome nefrtico en la diabetes mellitus tipo I o II, asociada a retinopata, no requiere biopsia renal, ya que en la mayora de los casos se trata de una nefropata diabtica. Slo en los casos de evolucin atpica (ausencia de retinopata, rpido deterioro de la funcin renal, hipertensin de inicio reciente, sedimento inflamatorio o sospecha de otra enfermedad renal) est indicada la biopsia renal.

Indicaciones de la biopsia renal

1.- Resistencia a Corticoides. 2.-SN con signos de nefropata evolutiva como deterioro de filtrado glomerular o con signos clnico-analticos de ser secundario a una enfermedad sistmica o infecciosa. 3.- Cambios desfavorables evolutivos con paso de CS o CD a una CR. 4.-Tratamiento prolongado (> 18 meses) con anticalcineurnicos.

En los nios mayores de 1 ao y menores de 15, la posibilidad de que un sndrome nefrtico puro (ausencia de hematuria, funcin renal normal y

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SNDROME NEFRTICO

TRATAMIENTO.-Protocolos de tratamiento.

que, en muchos casos, se origina una proteinuria transitoria asociada a un foco infeccioso banal (en la mayora a

Tratamiento inicial
El tratamiento corticoideo se basa

infeccin respiratoria de vas altas), que puede ser autolimitada y desaparecer espontneamente.

fundamentalmente en el protocolo con Prednisona (PRD), adaptado en la actualidad con una mayor duracin de la terapia: inicialmente, dosis de 60 mg/m2/da (mximo 80 mg/da) durante 4-6 semanas en la 1 manifestacin (mantenindose la dosis hasta que la proteinuria haya desaparecido durante 2 semanas) o en las situaciones de recadas hasta alcanzar una proteinuria negativa durante 5 das consecutivos, seguido en ambos casos de 40 mg/m2/das alternos durante 4-6 semanas y posterior reduccin de la dosis de PRD hasta su retirada en 6 semanas. La administracin debe hacerse en una dosis por la maana, ya que no hay evidencia mientras significativamente secundarios. La mayor duracin de la terapia respecto al protocolo inicial de prednisona obedece a observar un menor ndice de recadas aumentando la duracin del mismo. Es aconsejable esperar un tiempo de mayor que los eficacia por fraccionar la dosis en varias tomas aumentan efectos

En caso de persistencia del SN despus de se las primeras 6 semanas 3 bolus de de tratamiento tras la manifestacin inicial, administran hasta Metilprednisolona IV (30 mg/kg), cada 48 horas manteniendo alterna la PRD a dosis de 60 mg/m2. Si la proteinuria desaparece, se contina con tratamiento alterno de PRD segn el protocolo del paciente mg/m2/das corticosensible alternos con 40 4-6 durante

semanas y posterior reduccin de la dosis de PRD hasta su retirada en 6 semanas. La ausencia de remisin define la corticorresistencia (CR) y en base a las condiciones clnicas del paciente puede iniciarse directamente el tratamiento inmunosupresor o bien mantener durante 4-6 semanas ms la PRD en dosis de 40 mg/m2/das alternos antes de iniciarlo.

Se realizara la misma actitud en caso de pacientes previamente Corticosensibles (CS) sin respuesta a PRD tras una recada en su evolucin (corticorresistencia tarda).

prudencial en el paciente asintomtico (1-2 semanas) antes de confirmar las recadas y reintroducir los esteroides, ya

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TABLA 6.Protocolo inicial de tratamiento del sndrome nefrtico TRATAMIENTO INICIAL DE SINDROME NEFROTICO
1 Prednisona 60/mg/m2/da durante 4-6 semanas En caso de conseguir remisin: a) Prednisona 40 mg/m2/das alternos durante 4-6 semanas b) Retirada progresiva en 6 semanas En caso de no respuesta: Bolus iv de Metilprednisolona a 30 mg/Kg, a das alternos hasta un mximo de 3 bolus. En caso de obtener remisin continuar tratamiento con: a) Prednisona 40 mg/m2/das alternos durante 4-6 semanas b) Retirada progresiva en 6 semanas En caso de no respuesta: _ TRATAMIENTO DE SN CORTICORRESISTENTE

TABLA 7.Protocolo de tratamiento de las recadas sndrome nefrtico TRATAMIENTO DE LAS RECADAS
Prednisona 60/mg/m2/da hasta desaparicin de proteinuria 5 das En caso de conseguir remisin: a) Prednisona 40 mg/m2/das alternos durante 4-6 semanas b) Retirada progresiva en 6 semanas En caso de evolucin con 2 recadas consecutivas durante la retirada de tratamiento odurante los 15 das despus de retirado: _ TRATAMIENTO DE SN CORTICODEPENDIENTE. En caso de no respuesta tras 6 semanas de tratamiento: Bolus iv de Metilprednisolona a 30 mg/Kg, a das alternos hasta un mximo de 3 bolus. Obtenida la remisin continuar tratamiento con: a) Prednisona 40 mg/m2/das alternos durante 4-6 semanas b) Retirada progresiva en 6 semanas Si no se obtiene respuesta: _ TRATAMIENTO DE SN CORTICORRESISTENTE

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Tratamiento

del

Sndrome

primero mensuales y luego trimestrales de la frmula sangunea) y aparato digestivo (diarrea, nuseas). Se aconsejara la realizacin de niveles valle de cido micofenlico para aumentar la seguridad y mejorar la eficacia y, segn algunos autores, deben mantenerse en alrededor de 2,5 microgramos/ml. La dosis inicial prescrita puede ser ajustada, tendiendo en lo posible a un descenso progresivo de la misma, en relacin a los niveles y a la eficacia teraputica alcanzada.

nefrtico corticodependiente.
La primera medida consiste en mantener al paciente con la menor dosis posible de PRD en das alternos; se suele empezar con 0,5 -1 mg/kg que se mantiene al menos 1 ao si no presenta recadas o hasta que aparecen efectos secundarios o no se logra un control aceptable. La segunda fase en el manejo de la dependencia a los esteroides es la administracin de

3)

Si

el

MMF

es

ineficaz

persiste

la

inmunosupresores (IS) siendo una decisin que estn exentos de efectos secundarios y su eficacia en mantener una remisin prolongada alcanza aproximadamente a un 50%, con peores expectativas cuanto menor sea la edad del paciente. 1) El tratamiento de eleccin inicial es la Ciclofosfamida (CF) administrada, una vez conseguida la remisin con esteroides, en una sola dosis oral de 2-3 mg/kg, durante 8-12 semanas, sin superar los 170- 180 mg/kg y asociada a 1 mg/kg en das alternos de Prednisona; vigilar la leucopenia como principal efecto secundario, reduciendo o suprimiendo la dosis transitoriamente si el recuento de glbulos blancos desciende de 4.000 por mm3 de 2.000 los neutrfilos. Son menos frecuentes otros efectos secundarios como alopecia, cistitis

corticodependencia al suspenderlo, la alternativa sera la Ciclosporina (CyA): se administra a dosis de 5-6 mg/Kg/da (150-200 mg/m2) repartida en 2 tomas para mantener niveles plasmticos entre 50-150 ng/ml. La limitacin en su uso viene determinada por la nefrotoxicidad, que en fases iniciales parece reversible, recomendndose control con biopsia renal si se mantiene ms de 18 meses debido a que las lesiones histolgicas preceden las anomalas bioqumicas. Si se observa ascenso de la cifra de creatinina >25% de la cifra basal, se disminuir la dosis y si persiste dicho ascenso se valorar su retirada. Con ms frecuencia se observa hiperuricemia, hiperkaliemia e hipomagnesemia asintomticas y, adems, desarrollan, en grado variable pero casi constante, hipertricosis e hipertrofia gingival. Tanto con MMF como CyA se intenta un rgimen de monoterapia, retirando los corticoides al 2-3 mes, aun cuando un porcentaje de pacientes precisen asociar dosis bajas de los mismos. Aunque ambos son eficaces en el mantenimiento de la remisin durante su administracin, tienen el inconveniente del alto ndice de dependencia (5060%) con recadas tras su suspensin. Si se produce una recada durante la toma de MMF o CyA, se administrar PRD segn la pauta de

hemorrgica y, a largo plazo, esterilidad y mayor riesgo de neoplasias. No est demostrado que la administracin iv, en 6 ciclos mensuales, tenga mayores ventajas. 2) La siguiente alternativa sera la administracin de Micofenolato Mofetil (MMF) a la dosis de 600 mg/m2 dos veces al da. El medicamento es bien tolerado y su principal efecto secundario es a nivel de la mdula sea (se deben hacer controles

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TABLA 8.Protocolo de tratamiento del sndrome nefrtico corticodependiente TRATAMIENTO SN CORTICODEPENDIENTE

1 PREDNISONA 2 CICLOFOSFAMIDA 3 MICOFENOLATO MOFETIL 4 CICLOSPORINA OTRAS ALTERNATIVAS CLORAMBUCIL MOSTAZA NITROGENADA LEVAMISOL MICOFENOLATO + PREDNISONA CICLOSPORINA + PREDNISONA
tratamiento de recada, haciendo control de los niveles de las drogas para evaluar el cumplimiento y/o ajustar los niveles. No resuelto todava el tiempo de tratamiento de ambos frmacos, puede recomendarse un tratamiento de 12 meses con retirada lenta y progresiva en 3-6 meses, siempre que no existan efectos secundarios significativos. La persistencia de la dependencia de esteroides posterior a estos frmacos debe ser revaluada por la posibilidad de haber conseguido una En sustitucin de la CF puede utilizarse: disminucin del umbral de la misma. Algunos casos precisan la utilizacin conjunta de dos medicaciones para el control del SN, asociando MMF o CyA a los esteroides o incluso MMF con CyA, buscando la mnima dosis eficaz de ambos frmacos. En todo caso, se debe considerar como un objetivo fundamental la adecuacin del binomio riesgo-beneficio.

MICOFENOLATO + CICLOSPORINA

Antes de la utilizacin de CyA, debe ser evaluada cuidadosamente la eficacia obtenida con el MMF, ya que, en caso de haberse mantenido la remisin durante el tratamiento, se o a siga pesar de que MMF posteriormente dependencia demuestre una

mostrndose

corticodependiente, puede ser ms aconsejable prolongar el tratamiento con MMF, buscando una mnima dosis eficaz, que iniciar la administracin de CyA por la mayor toxicidad de esta medicacin.

a) Clorambucil, a la dosis de 0,1-0,22 mg/kg/d durante un perodo similar (sin superar una dosis acumulativa de 8 mg/Kg); de parecida eficacia, pero con mayores efectos secundarios, debe ser reservado b) la como IS de segunda para lnea y Mostaza Nitrogenada aquellos

pacientes poco cumplidores, difciles de controlar, que precisen de una remisin rpida del SN o con

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contraindicacin para los esteroides(diabticos): se administra IV, a la dosis de 0,1 mg/kg, 4 das y puede repetirse otro ciclo un mes despus; tiene mala tolerancia digestiva. La utilizacin del Levamisol, antihelmntico con accin inmunomoduladora permite, de nios y en pocos un la efectos secundarios, significativo porcentaje persistente dosis de Se resultados favorables diversos (30-80%) sin

grandes diferencias entre ambos esquemas y sin estudios comparativos entre ellos: A) Pulsos de metilprednisolona. El tratamiento consiste en la administracin de 30 mg/kg en perfusin IV de 2-4 horas, a intervalos crecientes: 6 dosis en das alternos, 1 dosis semanal durante 8 semanas, 1 dosis cada 2 semanas durante 2 meses, 1 dosis mensual durante 8 meses y 1 dosis cada 2 meses durante 6 meses, asociado a 2 mg/Kg en das alternos de prednisona oral. Si no hay una clara respuesta a las 4 semanas de tratamiento o si tras mejora se vuelve a agravar el SN al aumentar el intervalo de los pulsos, se aade CF a 2-3 mg/Kg/da durante 8 semanas manteniendo los pulsos semanales, pudiendo administrar previamente otros 6 pulsos alternos segn la gravedad de la situacin. Si tras 4-6

con

Corticodependencia obtener en el

disminuir mercado

esteroides, pero en este momento es difcil de farmacetico. administra entre 1,5-4,5 mg/kg en das alternos durante un ao; se han descrito pocos efectos secundarios (agranulocitosis, rash, dolores articulares, aumento de transaminasas) y se aconseja controles peridicos del hemograma (mensual o trimestral).

Tratamiento

del

Sndrome

meses no se ha conseguido mejora significativa (remisin total o parcial) se suspende el protocolo. B) La alternativa a este tratamiento es la

Nefrtico Corticorresistente.
Al diagnstico de Corticoresistencia renal, estudio del (CR), sexo

utilizacin de CF administrada a dosis de 2- 3 mg/Kg /d durante 12 semanas con dosis bajas de PRD alterna (0,5mg/kg/48h). 2) Si no se obtiene la remisin con ninguna de las dos opciones CyA teraputicas a 5-7 mencionadas, se iniciar mg/Kg/da, pudiendo

previamente a iniciar otra teraputica, debe practicarse biopsia gentico y del gen de la podocina (gen NPHS2); adems, el gen WT1 en las nias y en varones con anomalas genitales. La Corticoresistencia inicial o tarda implica mal pronstico, con evolucin a la insuficiencia renal en alrededor del 50% de los casos. Solo un 10%, pueden presentar remisin espontnea. La GESF es la lesin histopatolgica ms frecuente que conduce a la Insuficiencia Renal. Terminal en el nio y recidiva postrasplante renal en alrededor del 50% de casos, por lo que estara justificado la utilizacin de terapias ms agresivas: 1) La terapia inicial se basa en dos lneas de actuacin, aunque no existe ninguna evidencia que pueda recomendar una u otra. Se refieren

aumentarse progresivamente la dosis, salvo que aparezcan signos de toxicidad, para mantener niveles entre 100-250 ng/ml. No est establecido el tiempo de administracin, pero su mxima eficacia se observa a partirde 3-6 meses; si no hay respuesta significativa en ese periodo, puede retirarse y ensayarse MMF segn la forma descrita La en el del Sndrome tratamiento nefrtico del SN corticodependiente. experiencia Corticorresistente con Tacrlimus (TC) es menor, parece similar a la Ciclosporina (CyA) y con

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TABLA 7.Protocolo de tratamiento del sndrome nefrtico corticorresistente TRATAMIENTO SNDROME NEFRTICO CORTICORRESISTENTE (Casos con estudio gentico negativo)

A) PULSOS DE METIL PREDNISOLONA B) CICLOFOSFAMIDA ORAL + PREDNISONA

Tratamiento combinatorio

2 CICLOSPORINA / TACROLIMUS

3 MICOFENOLATO MOFETIL

menos efectos secundarios cosmticos, por lo que puede sustituirla a dosis de 0,15 mg/Kg/da repartida cada 12 horas para mantener niveles de 5-10 g/l. En las tres posibilidades, con utilizacin de CyA, MMF o TC, se asocian a dosis bajas de Prednisona (PRD) alterna de 0,5 mg/Kg/48h. De forma conjunta, con los Inmunosupresores (IS), puede administrarse tratamiento antiproteinrico con IECA y/o ARA II (Enalapril 0,2-0,6 mg/Kg/da; Losartan 0,7-2 mg/Kg/da). Finalmente, en algunos casos excepcionales, el Sndrome nefrtico es inmanejable y hay que recurrir a la nefrectoma quirrgica como nica solucin para hacer desaparecer la proteinuria y conseguir unos niveles de albmina srica que permitan una aceptable nutricin del nio.Tras un tiempo de espera variable en dilisis, se procede

al trasplante renal, considerando el riesgo de recidiva en estos casos.

Tratamiento general de sostn y complicaciones del Sndrome Nefrtico

Las consecuencias propias de la situacin de hipoalbuminemia y su repercusin en otros rganos y sistemas, as como los mecanismos de compensacin inducidos, condicionan la intensidad del cuadro clnico: 1) Situaciones de hipo-normo-hipervolemia, en dependencia del equilibrio entre factores de compensacin como activacin del sistema renina angiotensina, alteracin del manejo intrarrenal del

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sodio, incremento de ADH y alteraciones del pptido natriurtico atrial. 2) Mayor susceptibilidad a las infecciones. 3) Dislipemia. 4) Hipercoagulabilidad con riesgo de fenmenos tromboemblicos. 5) Posibilidad de una desnutricin crnica en un organismo en crecimiento como el nio. Todo ello tiene su mxima expresin durante la fase aguda del proceso y en los Sndrome nefrtico de difcil control como los Corticodependientes y Corticorresistentes, donde la persistencia del cuadro condiciona un mayor riesgo y obliga a un tratamiento prolongado y agresivo. De forma general, no debe limitarse la actividad fsica del nio, aportando una dieta normocalrica y normoproteica, con restriccin moderada de sal y no de agua (salvo hiponatremia <125 mEq/l), siendo aconsejables los suplementos de calcio y vitamina D3 en dosis profilcticas mientras estn tomando los esteroides. La variable y muchas veces difcil apreciacin de la situacin volmica del paciente, junto a la dudosa eficacia, escaso rendimiento y alto riesgo de las perfusiones de albmina, hace que no se recomiende su utilizacin salvo situaciones de hipovolemia clnica, edemas incapacitantes o complicaciones infecciosas graves, en cuyo caso se administra seroalbmina pobre en sal, concentrada al 20%, a 0,5-1 g/kg, en perfusin IV durante 2 horas seguido de la administracin de furosemida a 0,5-1 mg/kg IV, 2 veces al da. La situacin de hipovolemia, hemoconcentracin Igualmente el uso de diurticos debe ser valorado por el riesgo de incrementar una hipovolemia subclnica, con posibilidad de mayor contraccin de volumen, hipotensin, insuficiencia renal aguda con alteraciones en los factores de coagulacin propios del sndrome y el tratamiento corticoides, favorecen en los con tromboemblicos, general con procesos escasa No se recomienda la profilaxis antibitica en las recadas, vigilando las infecciones ms frecuentes como celulitis, neumonas y peritonitis primarias (con riesgo mayor de sepsis en estos pacientes) y utilizando tratamiento antibitico slo en caso de infeccin manifiesta, junto con la valoracin de reducir la administracin del tratamiento corticoideo o suspender el Inmunosupresor (IS). La prevencin de infecciones es la actitud principal, con extremos cuidados de la piel en la fase aguda y el cumplimiento de un calendario de vacunacin correcto que incluya la vacunacin antivaricela, gripe y neumococo. Durante las fases de remisin, y siempre que estn tomando menos de 1 mg/kg/da de PRD, pueden recibir las vacunas habituales, evitando slo las vacunas de virus vivos (Triple vrica y Varicela) si toman dosis de 2 mg/kg/da o mientras tomen IS. Si se demuestra la exposicin a la Varicela en los no inmunizados, debe administrarse precozmente Gammaglobulina Zoster Hiperinmune (125 U/10kg de peso, mximo 625 U), tratndose con Aciclovir iv si padecen la enfermedad durante el tratamiento o llevan menos de 1-2 meses sin tomar esteroides. y favorecer fenmenos trombticos. Su utilizacin, en caso de edema incapacitante, debe limitarse a diurticos de accin suave como tiacidas y/o espironolactona; un diurtico de asa, como furosemida, debe ser reservado para situaciones de compromiso respiratorio con edema pulmonar o tras la infusin de seroalbmina, salvo casos de Sndrome nefrtico corticorresistente con edemas que no se resuelven con los primeros.

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expresividad clnica, aunque en ocasiones con alta morbi-mortalidad (1-3%). En todo paciente con SN debe evitarse la inmovilizacin y conocer sus factores de riesgo con estudio de coagulacin, fibringeno, factor VIII, protenas C y S y ATIII, tanto en fase de recada como de remisin. Se considerar el tratamiento con AAS (75-100 mg/da) y/o Heparina (0,5-1 mg/Kg/12h) en pacientes con antecedente de tromboembolismo mientras persista actividad casos con del Sndrome La recidiva de la esclerosis segmentaria focal en los primeros trasplantes alcanza a un 20-40%, incluso hasta en un 80% en retrasplantes con recidiva previa. Se observa una menor incidencia en casos de glomruloesclerosis con sndrome nefrtico y mutacin en el gen de la podocina tanto en el primero como posteriores trasplantes. Los diversos regmenes inmunosupresores utilizados en trasplante renal no han tenido influencia en la incidencia de recidiva de la enfermedad. A los factores de riesgo clsicamente reconocidos como: rpida progresin (< 3 aos) de la enfermedad, mesangial En general, son formas resistentes a esteroides e inmunosupresores y el tratamiento debe ser dirigido principalmente a realizar medidas de sostn para conseguir un buen estado evolutivo que consiga hacerlo receptor con garantas de un trasplante renal, nica opcin curativa, aunque con riesgo de recidiva de enfermedad en el injerto. En casos con lesiones mnimas o Glomerulo esclerosis segmentaria asociado focal y sin sndrome gentico malformativo estudio en presencia la de y hipercelularidad la edad de biopsia Nefrtico, en pacientes con Sndrome nefrtico corticorresistentes, corticoterapia prolongada a alta dosis o Glomerulonefritis Membranosa, especialmente en fases de riesgo mayor como hipovolemia o inmovilizacin prolongada. en dilisis, junto a todas las medidas de sostn ya descritas para Sndrome nefrtico Idioptico.

Recidiva pacientes sndrome

postransplante que cursan nefrtico

en con y

glomeruloesclerosis

Tratamiento en el primer ao de vida

Gran parte de las medidas mencionas se aplican pacientes menores de una ao, de caractersticas idiopticas.

debut > 6 aos, se aaden actualmente hiptesis sobre la influencia de la terapia de induccin, de la realizacin de nefrectoma de los riones nativos, de la existencia de un factor circulante o la ausencia de factores protectores de permeabilidad como factores de riesgo de recidiva. Sin un tratamiento efectivo en la actualidad, con la posibilidad postrasplante de y plasmafresis un incremento previa de y la

inmunosupresin con utilizacin de alta dosis de Ciclosporina (CyA) , el riesgo de prdida de injerto como consecuencia de la recurrencia de la enfermedad puede estimarse en un 50% de los casos.

negativo, podra intentarse tratamiento esteroideo/ inmunosupresor. Es fundamental mantener una dieta hiperproteica e hipercalrica, valorar la necesidad de perfusiones de albmina, un tratamiento antiproteinrico con IECA y/o ARAII y considerar la nefrectoma unilateral, para disminuir la proteinuria e incluso binefrectoma con entrada

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COMPLICACIONES INFECCIONES
El sndrome nefrtico durante las recadas tiene una susceptibilidad aumentada a las infecciones bacterianas, por lo que stas constituyen sus principales y ms frecuentes complicaciones. Las proposiciones para explicar las infecciones incluyen el descenso de inmunoglobulinas, el lquido de edema que acta como un medio de cultivo, la deficiencia proteica, la teraputica inmunosupresora, el descenso de la perfusin esplnica debido a la hipovolemia y la prdida por la orina de un componente del complemento (factor B-properdina) que opsoniza determinadas bacterias.Las infecciones son la principal causa de muerte en el nio con sndrome nefrtico. Por razones no aclaradas, la peritonitis primaria es el tipo de infeccin ms frecuente, aunque tambin pueden verse infecciones pulmonares, cutneas septicemia. El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el organismo causal ms frecuente, pero tambin pueden encontrarse bacterias gramnegativas y se ha reportado peritonitis por Haemophilus influenzae tipo B. El estafilococo es un germen muy raro en la peritonitis y entre 15 y 50 % de los cultivos de lquido peritoneal son negativos. Los principales sntomas de esta complicacin son dolor abdominal, fiebre, irritabilidad peritoneal, nuseas y vmitos. El diagnstico diferencial con los raros casos de peritonitis secundaria a perforacin intestinal en un nio con sndrome nefrtico, suele ser difcil, pero el hallazgo de ms de un germen en el cultivo puede orientar el diagnstico de peritonitis secundaria. y urinarias, meningoencefalitis y Como la peritonitis y las infecciones por neumococos son frecuentes en estos pacientes, algunos recomiendan en los casos con ascitis administrar penicilina oral en dosis de 125 a 150 mg, 2 veces al da hasta que desaparezca el edema, aunque no existe criterio unnime en este aspecto. Se recomienda vacunacin neumoccica polivalente en los nefrticos mayores de 2 aos de edad. Aunque no frecuentes las infecciones por citomegalovirus pueden producir cuadros graves o fatales en los nefrticos inmunosuprimidos.

TRASTORNOS TROMBOEMBLICOS
La trombosis de la vena renal es la ms frecuente complicacin tromboemblica en el nefrtico. La incidencia de complicaciones tromboemblicas alcanza Los hasta el 50% de los pacientes. son factores favorecedores

hipercoagulabilidad plasmtica por aumento de factores procoagulantes (fibringeno, factores de la coagulacin, y disminucin de factores anticoagulantes (antitrombina III). Adems, se detecta un aumento de alfa-2-antiplasmina y disminucin de la fibrinlisis. A todo esto se le aade aumento de la agregabilidad endotelio, plaquetaria, hiperlipemia, alteraciones hiperviscosidad del y

tratamiento esteroideo que con frecuencia reciben estos pacientes. Las trombosis ms frecuentes se localizan en las venas renales (sobre todo en la nefropata membranosa) pero tambin en las

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Figura 3.-Esquema del aparecimiento de las complicaciones en el Sndrome Nefrtico

venas profundas de las piernas, cava inferior, venas y arterias pulmonares y coronarias.

extremidades, llenado capilar lento, disociacin de la temperatura central perifrica), la aparicin de hemocontraccin con hematcrito elevado de y avidez de la absorcin tubular de sodio con una concentracin mu baja sodio urinario (1-2 mmol/L). Esta hipovolemia (shock hipovolmico) puede producir necrosis tubular aguda, contribuir a las complicaciones trombticas o producir muerte sbita. El tratamiento consiste en la rpida administracin de plasma (20 ml por kg de peso) que puede ser salvador en estos casos. La administracin de albmina humana pobre en sodio en solucin al 20 % a razn de 1 g por kg de peso, en un perodo de 1 a 2 horas, tambin puede salvar la vida. Si el edema es severo despus de la administracin de albmina se recomienda la furosemida (1-2 mg por kg de peso).

HIPOVOLEMIA
Clsicamente se ha planteado que el sndrome nefrtico se acompaa de los casos existe esta situacin. La razn por la cual se conserva el volumen plasmtico en muchos nefrticos a pesar de la marcada hipoalbuminemia y disminucin de la presin onctica del plasma, es que la presin onctica intersticial se reduce paralelamente y esto mantiene el gradiente onctico transcapilar. Solamente cuando la presin del plasma est profundamente reducida (por debajo de 8 mm de mercurio) se afecta seriamente el gradiente y es a este nivel que El puede hacerse de evidente la la hipovolemia. diagnstico crisis hipovolemia; sin embargo, se ha podido demostrar que no en todos

hipovolmica se confirma por la evidencia de fallo circulatorio (hipotensin, frialdad de las

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CONCLUSIONES
A pesar de la alta tasa de respuesta del Sndrome nefrtico idioptico a corticoides, ms del 60% de los casos cursa con numerosas recadas. Esta situacin acarrea complicaciones relacionadas tanto al estado nefrtico propiamente tal como a los efectos secundarios del uso prolongado de corticoides. En estos pacientes y en aquellos cortico-resistentes con frecuencia; se debe recurrir a tratamientos de segunda y tercera Inea cuya eleccin no es fcil debido a que tambin presentan efectos adversos importantes. La activacin del receptor incrementa el AMPc intracelular y aumenta la permeabilidad al agua. Se han identificado mutaciones en genes que codifican protenas podocitarias y existen evidencias que sugieren que el defecto primario del sndrome nefrtico idioptico con lesin mnima pueda estar en el podocito. En la actualidad, en el enfoque inicial del estudio de todo paciente portador de un Sndrome Nefrtico Crtico Resistente (SNCR), debe plantearse el estudio gentico, ya que en los casos en que se identifica una mutacin positiva El Sndrome Nefrtico Idioptico (SNI) ms habitual en pediatra es una entidad clnica que habitualmente se considera benigna (diferente pronstico en caso de ser sndrome nefrtico secundario a otras enfermedades), ya que en un alto porcentaje corresponde a Enfermedad por Cambios Mnimos. Esta patologa tiende a la resolucin en el largo plazo con preservacin de la funcin renal. Un menor nmero de casos corresponde principalmente a otras glomerulopatas, focal y glomeruloesclerosis para un gen, debe evaluarse la real utilidad del tratamiento esteroidal y drogas inmunosupresoras como la ciclosporina o tacrolimus, con potenciales efectos iatrognicos. Existen pocos reportes en la literatura que relacionen el sndrome nefrtico con la presencia de las lesiones renales, y en la gran mayora de las situaciones no es posible desde el punto de vista clnico y de laboratorio prever cual es el proceso fisiopatolgico causante. La dislipidemia es un factor contribuyente en la progresin de la lesin glomerular inicial en el sndrome nefrtico. Un aumento en la peroxidacin de los lpidos y las lipoprotenas puede causar la paricin de especies de oxgeno reactivas (ROS), las cuales son fuertes oxidantes que podran producir la proteinuria y lesin de la va glomerular por varios mecanismos. Los niveles de citocina en pacientes resistentes a esteroides tienen una tendencia para estar ms elevados que en los pacientes sensibles a esteroides. Es importante tener en mente lo que implica esta entidad, para establecer un diagnstico y un tratamiento efectivos y oportunos, retrasando as complicaciones a corto plazo.

segmentaria, que conllevan un riesgo mucho mayor de progresin a la insuficiencia renal Esta revisin fue realizada con el objetivo de otorgar normas de tratamiento del SNI basada en una revisin sistemtica de la literatura; sin embargo, no debe perderse de vista que en la indicacin para el paciente individual deben sopesarse los riesgos y beneficios de cada terapia. El receptor de la vasopresina (V2) es responsable de la regulacin de la permeabilidad al agua en el tubulo colector a travs de la acuaporinas. Este receptor es una protena integral de la membrana acoplada a la adenilciclasa a travs una protena G.

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ANEXOS

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