MDULO 5

Anestesia local tpica, infiltrativa y troncular

Prof. Francisco Lopez Timoneda Prof. Maria Del Carmen Gasco Garcia

INTRODUCCIN
El primer anestsico local utilizado fue la cocana, que tuvo su origen en 1855 cuando F.Gaedecke aisl, a partir de las hojas de coca, una sustancia que denomin eritroxilina, por proceder del arbusto Erythroxylon coca, pero sin precisar sus compuestos. El que verdaderamente aisl la cocana fue A. Niemann en 1858, publicndolo en 1860 y en 1875, Von Anrep observ que la cocana tena propiedades analgsicas locales, adems de sus efectos psicoestimulantes y sistmicos (aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria, parlisis gastrointestinal). La introduccin definitiva de la cocana en la prctica clnica fue realizada por Carl Koller, en 1884 y Halsted y Hall (1884) llevaron a cabo el primer bloqueo nervioso con cocana. La popularidad de la cocana, al comprobar su poder de adiccin y bajo ndice teraputico, cay en desuso, si bien fue el punto de arranque de nuevos anestsicos locales. Poco despus, se sintetiz la procana (novocana) en 1904 por Einhorn y la lidocana en 1943 por Lfgren y Lundqvist. Desde entonces, la investigacin qumica ha sintetizado en estos ltimos aos un nmero importante de agentes anestsicos locales. El logro de anestsicos locales ms potentes, con menos capacidad de producir reacciones adversas y nuevas formulaciones para su uso tpico sobre la piel, han contribuido al progreso de las tcnicas de anestesia loco-regional y al alivio del dolor. Los liposomas y la iontoforesis, son nuevas frmulas y modelos de aplicacin que consiguen mejorar la permeabilidad de los anestsicos tpicos a travs de la piel, cuyo futuro est por determinar.

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TIPOS DE ANESTESIA LOCO-REGIONAL

Segn la regin anatmica y el mtodo de administracin de los anestsicos de accin local, se pueden lograr zonas limitadas de analgesia y anestesia a un territorio ms o menos extenso obtenido mediante inyeccin de un anestsico local. El lugar de inyeccin determina una topografa anestsica variable en funcin del bloqueo de las vas de conduccin nerviosas alcanzadas: tpica o de superficie, local infiltrativa, de conduccin o de bloqueo nervioso regional (troncular, plexural o regional intravenosa), epidural, peridural o extradural (cervical, dorsal, lumbar y sacra) y subaracnoidea. La anestesia loco-regional debe diferenciarse de aquellas tcnicas que dan lugar a un bloqueo irreversible de la conduccin nerviosa como la alcoholizacin o la fenolizacin de un nervio. Hay que sealar, tambin, que el bloqueo de los impulsos nerviosos afecta siempre a la conduccin de los estmulos dolorosos.

TECNICAS DE ANESTESIA TPICA O DE SUPERFICIE

Es la responsable, a pesar de su sencillez, de la mayora de los accidentes mortales de la anestesia local. Su toxicidad es debida: a las altas concentraciones de las soluciones anestsicas utilizadas, a la dificultad en conocer la dosis administrada durante dichos procedimientos (mayores de las utilizadas en la anestesia por infiltracin), el no asociarse con vasoconstrictores, mantienen las propiedades vasodilatadoras de los anestsicos locales, todo ello hace que la absorcin vascular de algunas formas tpicas sea tan rpida que las concentraciones plasmticas alcanzadas, puedan llegar a ser similares a los valores alcanzados a la administracin por va intravenosa. Tiene la ventaja sobre la anestesia infiltrativa que su aplicacin es menos dolorosa y distorsiona menos los bordes de la herida. Su principal limitacin ha sido la incapacidad para conseguir una analgesia adecuada en muchas situaciones clnicas y el tiempo necesario para conseguir la anestesia. Recientemente la FDA (Food Durg Administration) ha advertido de reacciones adversas por el uso inadecuado de anestsicos tpicos, como son: hematohemoglobinemia, arritmias, bradicardias, convulsiones, dificultades respiratorias e, incluso, fatales por paro cardiaco. Otras manifestaciones de toxicidad de estos anestsicos locales tpicos incluyen cianosis, cefalea, somnolencia, depresin respiratoria y confusin. Dos composiciones de anestsicos tpicos de aplicacin cutnea: tetracana, adrenalina/epinefrina y cocana (TAC), y lidocana, adrenalina/epinefrina y tetracana (LET) no comercializadas en Espaa, y a las que no nos vamos a referir, vienen siendo utilizadas en EEUU hace muchos aos en algunos procedimientos mnimamente invasivos tales como en la depilacin por lser, sin embargo existe una legtima preocupacin a cerca de su seguridad, especialmente a la administracin por el propio paciente de este tipo de anestsicos. En los EEUU se han notificado varios casos, entre ellos, dos mujeres de 22 y 25 aos quienes aplicaron en sus piernas preparaciones tpicas magistrales con lidocana y tetracana, suministradas en farmacias, antes de un procedimiento de depilacin con lser, posteriormente cubrieron la zona de aplicacin 2

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con un apsito plstico, con el fin de potenciar el efecto de los anestsicos. Ambas personas presentaron convulsiones, coma y finalmente fallecieron. Cualquier situacin que favorezca el paso de estos frmacos tpicos de la piel a la circulacin propicia la aparicin de reacciones adversas a los mismos, entre ellas : el uso de apsitos (por ejemplo materiales plsticos) en el lugar de aplicacin o el ejercicio previo al uso de stos frmacos, al aumentar la temperatura de la piel y la permeabilidad de la misma; la aplicacin sobre zonas extensas de la piel (depilacin lser ) o sobre partes inflamadas o abiertas; el uso en nios, ya que tienen una piel ms delgada (y por tanto ms permeable), as como una mayor irrigacin sangunea a nivel drmico.

Los anestsicos tpicos ms empleados son: Cocana. Las soluciones disponibles, empleadas clnicamente varan del 2 al 10%.Es recomendable que la concentracin de cocana no exceda del 4% en su aplicacin a las mucosas. Por sus propiedades vasoconstrictoras, slo es de inters en la anestesia tpica, aunque ha sido sustituida por frmacos ms manejables. Tetracana. El clorhidrato de tetracana es uno de los anestsicos locales tpicos ms eficaces utilizado en soluciones al 2%. Dosis mxima recomendada: 20 mg Lidocana. La lidocana es eficaz en anestesia tpica en las siguientes formas de presentacin: gel (2%), pomada (5%), aerosol (10%).La lidocana base al 5% poco hidrosoluble y el clorhidrato de lidocana, hidrosoluble al 2% penetra con mayor eficacia y parece ms efectivo debido a la hidrosolubilidad. Benzocana. Es poco soluble en soluciones acuosas y tiende a permanecer en el lugar de aplicacin, por lo que su empleo est restringido para aplicacin superficial. Est disponible en forma de ungento, gel y spray para anestesia tpica. Carece de grupo amino, por lo que su mecanismo de accin es completamente inespecfico (como tensioactivo de la membrana axonal), no actuando directamente sobre los canales de sodio. En la Tabla 1 se presentan los anestsicos locales utilizados para anestesia tpica y las dosis mximas recomendadas que es aquella con que no cabe esperar efectos txicos. Aunque los anestsicos locales no atraviesan la piel intacta, nuevas preparaciones de los mismos (crema EMLA al 5%), permiten su absorcin cutnea. La EMLA en una mezcla eutctica de las bases de lidocana (2,5%) y prilocana (2,5%) en una emulsin aceite/agua. Est disponible en tubos de 5g en cajas con 5 unidades, y parches autoadhesivos de 4 cm. de dimetro. Se aplica una capa espesa de 1-2 g x cm2, hasta una dosis mxima de 10g, a continuacin se cubre con apsito de plstico pegado para facilitar su absorcin a travs del estrato crneo. Su periodo de latencia es de 1h. y su duracin es de 30 a 60 min. La eficacia se incrementa a medida que se incrementa la cantidad de crema utilizada al mismo tiempo. A partir de 1 gr de crema, se obtiene una reduccin del dolor entre 80-90%; dosis de 0,5 gr son insuficientes. En general, la dosis recomendada es de 2,5 gr x cm2 de superficie a analgesiar. Para la aplicacin sobre zonas extensas se ha utilizado dosis superiores a 60 gr de EMLA, encontrndose concentraciones plasmticas por debajo de los niveles txicos. En resumen, la crema 3

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EMLA ha demostrado utilidad en procedimientos quirrgicos y dermatolgicos que precisan anestesia cutnea y es una herramienta eficaz para aumentar el confort y mejorar la tolerancia en diversas ocasiones La principal indicacin de esta mezcla, es eliminar el dolor de la puncin con la aguja, en procedimientos de peeling o en depilacin con lser y para la obtencin de injertos dermoepidrmicos. Como complicaciones, sealar la dermatitis de contacto y metahemoglobinemia (muy rara).

IONTOFORESIS: Es un mtodo de liberacin de frmacos a nivel local que utiliza la electricidad en forma de corriente directa, para dirigir activamente molculas cargadas elctricamente a travs de la piel y en el tejido subyacente. El mtodo consiste en aplicar una pequea corriente a unas esponjas empapadas de lidocana, colocada sobre la piel intacta. El efecto anestsico comienza a los 10 minutos y tiene una duracin entre 10 y 20 minutos. Es efectiva en pequeos procedimientos y la profundidad de la anestesia es mayor que con EMLA. Generalmente la iontoforesis es bien tolerada y se han descrito pocas complicaciones. Podemos considerar varias modalidades de anestesia tpica o de superficie, segn la forma de establecer el contacto con la piel o mucosas: Por refrigeracin: a pesar de que ha prdida vigencia, an siguen algunos especialistas utilizndolo. El cloruro de etilo, al ser proyectado sobre la incisin, hace que la piel tome un color rojo e hipermico y a los pocos segundos palidece, al volatilizarse el cloruro de etilo insensibilizando la piel durante unos minutos. Se tendr la precaucin de proteger la zona prxima al punto a anestesiar con el fin de evitar eritemas e incluso necrosis cutneas. Por instilacin: Solo es practicable en aquellos rganos abiertos al exterior y que por su forma son capaces de retener la solucin anestsica como son la conjuntiva, conducto auditivo externo, vejiga, bronquios. Por nebulizacin: se emplean pulverizados accionados manualmente o por gas. Se utiliza en cavidades de sensibilidad extrema, tales como: faringe, laringe o trquea. Por pincelado: es utilizada tambin en cavidades abiertas mediante torunda o hisopo impregnada de una solucin anestsica en fosas nasales, istmo de las fauces, uretra. Por embadurnado: el anestsico es vehiculado en una pomada grasa o hidrosoluble, se aplica mediante masaje en la zona a anestesiar o recubriendo el objeto a introducir sonda, tubo, etc. Anestesia tumescente: es una tcnica de anestesia local conseguida mediante la inyeccin subcutnea de grandes volmenes de anestsicos locales diluidos, mezclados con adrenalina y otros agentes. Muy utilizada por los cirujanos plsticos para los procedimientos de liposuccin. Se ha descrito, con dosis de lidocana de 35 a 55 mg/ kg se consiguen concentraciones plasmticas seguras, cuya concentracin plasmtica mxima se alcanza 8 12 h. despus de la administracin. Sin embargo, recientemente

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se han comunicado varios casos de paro cardiaco con desenlace fatal durante estos procedimientos. Indicaciones. Anestesia local tpica de superficie, puede ser utilizada en medicina y ciruga esttica para: bioestimulacin cutnea, dermopigmentacin cutnea, electroterapia, fotoesclerosis vascular, hilos de autocerclaje facial, reparacin superficial por lser, lifting cervicofacial, lifting de la mirada, microdenervarcin supraselectiva (tratamiento de arrugas faciales e hiperhidrosis), peeling qumico, radiofrecuencia no ablativa y remodelado labial, entre otras.

TIPOS DE ANESTESIA POR INFILTRACIN

Para la realizacin correcta de esta tcnica se requiere un material adecuado, sobre todo referido a agujas que deben de ser de diferentes tipos y numeracin al igual que las jeringas. Las infiltraciones pueden ser de tres tipos: puntiforme: es til para la anestesia de la piel, sirviendo de punto de entrada de la aguja para efectuar posteriores infiltraciones en tejidos ms profundos; las agujas son finas y cortas. Despus de desinfectar la zona operatoria, se introduce la solucin anestsica dirigiendo la aguja (0.5 mm) tangencialmente a la piel hasta la dermis, depositando parte de la solucin anestsica, as se consigue una elevacin plida en forma de pastilla con aspecto de "piel de naranja" que toma el nombre de habn cutneo, botn drmico o ppula. La aguja penetra a travs del habn drmico, distribuyendo el anestsico a lo largo de su recorrido, llamndose anestesia por infiltracin lineal. Si la zona que debemos insensibilizar es alargada, se necesitan ms de una puncin, en cambio si es convexa pueden necesitar varias punciones rectilneas y sucesivas. Las inyecciones lineales pueden ser paralelas a la superficie que suele transcurrir en un slo plano anatmico, perpendiculares y oblicuas; stas ltimas transcurren en varios planos. La anestesia directa por planos sucesivos se pueden hacer "a ciegas" en el caso de querer conseguir zonas muy limitadas de insensibilizacin, tanto superficial como profunda; otras veces, se pretende obtener una anestesia en banda mediante infiltracin lineal desde uno o dos botones drmicos; otras, existe la posibilidad de conseguir anestesias ms amplias de diversos planos, llamndose "infiltracin radiada o en abanico". Siempre que se aplique alguno de estos mtodos se retira la aguja abierta hasta el tejido celular subcutneo, evitar as su rotura e inyectar aproximadamente 1 cc de solucin anestsica por cada cm lineal que se progrese. La infiltracin directa a "cielo abierto" es ms engorrosa porque obliga a suspender las maniobras operatorias, pero es ms segura al impregnar los distintos planos anatmicos que se van visualizando. La infiltracin a distancia o por planos obtiene la anestesia mediante barreras continuas de la solucin anestsica, formando figuras geomtricas; crculos, rombos o polgonos. 5

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Si se trata de bloquear tejidos profundos las inyecciones profundizan y segn los procesos que se presenten se indicar la anestesia "en cpula" para un tumor subcutneo, la anestesia en pirmide o tronco de cono para una fstula de ano, y la anestesia en forma de barra, canoa o artesa para zonas de mayor extensin y profundidad que exijan infiltraciones en forma de cubo. La anestesia de la bveda craneal y de su plano seo se realiza mediante infiltracin circunferencial de la piel y del epicrneo: este anillo corta perpendicularmente todos los nervios o terminaciones nerviosas, las cuales desde el ecuador envolviendo la base del crneo ascienden hasta el vrtice, abrindose y sensibilizando todos los planos cutneos, aponeurticos y peristicos. Para ciruga menor, esta tcnica es muy sencilla y poco peligrosa. Para operaciones superficiales y de muy corta duracin, puede llevarse a cabo con infiltracin directa del anestsico local en el sitio quirrgico. Tras efectuar un habn a nivel de los puntos de infiltracin cutnea, la tcnica consiste en: conseguir a partir, de un slo punto, una anestesia en banda, infiltrando los tejidos gradualmente o bien obtener a partir de varios puntos una banda anestsica alrededor del foco quirrgico, o infiltrar en profundidad los propios tejidos que han de sufrir el trauma quirrgico, aislando el campo operatorio de toda conexin nerviosa y el consiguiente bloqueo temporal de la sensibilidad. El inconveniente de esta anestesia radica en la dislaceracin y distensin de la zona quirrgica, situacin que puede obstaculizar la labor del cirujano.

ANESTESIA POR BLOQUEO NERVIOSO PERIFRICO

Las tcnicas de anestesia loco-regional relacionadas con el bloqueo de la conduccin de las fibras nerviosas del sistema nervioso perifrico, pueden ser clasificadas todas ellas con la denominacin de bloqueo nervioso perifrico. Esta modalidad de anestesia locoregional puede subdividirse arbitrariamente en bloqueos nerviosos menores, tales como el bloqueo del nervio radial o cubital, y bloqueos nerviosos mayores donde dos ms nervios distintos un plexo nervioso son bloqueados (ejemplo: bloqueo citicofemoral y plexo braquial). La tcnica estndar para la infiltracin directa de un nervio determinado se reduce a inyectar el anestsico local sobre el propio tronco nervioso en la inmediata vecindad, por puncin a travs de las partes blandas. Sucesivamente, el anestsico difunde hacia el interior del nervio, necesitando una concentracin mnima eficaz (Cm) para bloquear la conduccin del impulso. Cuanto ms elevada es la concentracin, ms rpido es el comienzo del bloqueo. As se establece un gradiente de difusin que no cesa hasta que la concentracin intraneural iguala a la concentracin extraneural. La recuperacin del bloqueo se produce cuando la concentracin intraneural disminuye por debajo de la Cm, recuperndose la funcin del nervio. Se requiere un perodo de tiempo determinado para ejercer su accin denominado perodo de latencia; ste, depende del tipo de anestsico utilizado y de la concentracin de la solucin, de la proteccin mielnica del nervio, del tipo de nervio y de la distancia entre el lugar de aplicacin del anestsico local y del nervio a anestesiar. 6

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Principios Generales para la realizacin de Bloqueos Nerviosos. Antes de realizar cualquier tipo de anestesia loco-regional, es imprescindible tener: un perfecto conocimiento morfolgico de la zona a anestesiar, destreza tcnica en la ejecucin del bloqueo nervioso, de las propiedades farmacolgicas del anestsico a utilizar, as como los mtodos para prevenir y tratar las posibles complicaciones; adems de realizar una valoracin correcta del estado clnico del paciente y finalmente, la eleccin de la tcnica regional adecuada para la intervencin quirrgica planeada. Practicada por un gran nmero de profesionales para intervenciones de corta duracin, por considerarse como una tcnica de fcil realizacin, aunque no exenta de riesgos, debe realizarse en un rea o quirfano con material de reanimacin disponible. Material necesario. El material estril es elemental para realizar una anestesia loco-regional, incluye: agujas finas de distinta longitud y dimetro segn la zona donde se va a realizar la infiltracin o bloqueo, jeringas, soluciones anestsicas, guantes quirrgicos, pinza y gasas para la desinfeccin de la piel del paciente, paos estriles, etc., estando en funcin de la tcnica loco-regional elegida. La posible presentacin de reacciones txicas exige una serie de actuaciones inmediatas, por lo que debe tenerse preparado para su utilizacin el siguiente material: Equipo necesario para realizar una reanimacin e intubacin. Aspirador, monitor de electrocardiograma, pulsioxmetro, aparato para medicin de presin arterial. Soluciones hidroelectrolticas. Frmacos de urgencia: adrenalina, atropina, vasopresores (efedrina, metoxamina), benzodiacepinas (midazolam), barbitricos de accin corta (tiopental sdico) o propofol, corticoides, relajantes musculares (succinilcolina o mivacurium). Referente a la inyeccin de la solucin anestsica debe hacerse: Con la mxima asepsia quirrgica. Se debe mantener la comunicacin verbal con el paciente durante su realizacin. Previamente un test de aspiracin, repetida y cuidadosamente para evitar inyecciones intravasculares y utilizar una dosis de prueba, antes de administrar la dosis total del anestsico. Inyeccin lenta del anestsico local, ya que la inyeccin rpida no es necesaria para la realizacin de ningn bloqueo. Antes de iniciar la intervencin hay que comprobar la eficacia de la anestesia que aparecer entre los 5 y 15 minutos, en funcin del perodo de latencia del anestsico local utilizado.

Valoracin preoperatoria, consentimiento informado y monitorizacin. Debe realizarse una valoracin preoperatoria. Permite detectar e investigar cualquier patologa asociada que presente el enfermo y que contraindique una anestesia regional. 7

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Los pacientes ASA I y II son candidatos a los procedimientos de medicina y ciruga esttica, mientras que los ASA III requieren un estudio ms completo con adicionales pruebas a las rutinarias. No se indicarn pruebas diagnsticas fuera de lo rutinario para aquellos pacientes sin patologa previa, hallazgos relevantes en la anamnesis o exploracin clnica. A parte del examen fsico en la valoracin preoperatoria, es de obligado cumplimiento la informacin adecuada al paciente, de los riesgos tpicos del procedimiento, alternativas y posibles complicaciones. Hay que informar al paciente antes del procedimiento y obtener su consentimiento. Todos los pacientes debern ser instruidos para guardar un ayuno de 8 horas de comida slida y de al menos 2 horas para lquidos claros. Existe la posibilidad de pautar medicacin ansioltica para disminuir al mnimo la ansiedad y conseguir un descanso adecuado la noche previa a la ciruga. Las complicaciones anestsicas durante la ciruga esttica son poco frecuentes, en parte debido a la rigurosa valoracin previa al procedimiento electivo que se lleva a cabo sobre el paciente. La colocacin del paciente es importante, debiendo ser lo ms confortable posible y protegiendo los puntos de apoyo. Monitorizacin.- Deben monitorizarse los pacientes sometidos a procedimientos estticos, dado que todos los tipos de anestesia local se han asociado a complicaciones sistmicas graves. La monitorizacin debe iniciarse antes de la administracin de la anestesia local, continuando hasta la finalizacin de la ciruga. Es esencial la monitorizacin continua de la ventilacin y de la circulacin por medio de la observacin clnica y la pulsioximetra. Mtodos de monitorizacin: Comunicacin verbal con el paciente, es el monitor ms sencillo e importante. Observacin clnica: coloracin del paciente, respuestas al estmulo quirrgico, movimientos respiratorios y palpacin del pulso. Disponer de acceso venoso: por si se requiere administrar frmacos de urgencia. Pulsioximetra: registra rpidamente problemas cardiorrespiratorios.

Ayudas necesarias para la realizacin de los bloqueos nerviosos. Para asegurarse el xito del bloqueo, se necesita guiarse por referencias anatmicas (huesos, tendones, latidos arteriales) para poder dirigir la aguja. El dato ms seguro de la posicin correcta de la punta de la aguja es la bsqueda de parestesias fulgurantes y radiadas al territorio de inervacin del tronco nervioso puncionado por ella. Sin embargo, las parestesias pueden provocar una reaccin de defensa en el paciente y desplazar involuntariamente la aguja. Actualmente, disponemos de estimuladores elctricos de nervios perifricos que permiten identificar a estos ltimos, incluso en pacientes no colaboradores, cuando se trata de anestesiar un nervio mixto o bien con control ecogrfico.

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Complicaciones y contraindicaciones de los bloqueos perifricos. Adems de complicaciones especficas de cada tipo de bloqueo a realizar, las siguientes complicaciones de los bloqueos de nervios perifricos, son posibles: reacciones txicas causadas por el anestsico local (que comentaremos ms adelante), lesiones neurolgicas con una incidencia entre 0,019 y 1,7%, hematomas por lesin de algn vaso al paso de la aguja, complicacin esta que se reduce al mnimo al emplear agujas con bisel corto y la infeccin local o general que son extremadamente raras. Las contraindicaciones son: Negativa del paciente, incluso despus de explicarle cuidadosamente los riesgos y alternativas al mtodo propuesto, inexperiencia del facultativo que va a realizar el bloqueo, paciente con antecedentes de una reaccin alrgica durante una anestesia local anterior y se desconozca el frmaco empleado, o haya tenido una complicacin grave debida a la anestesia local, o un bloqueo incompleto previamente; infeccin local en el sitio de puncin; trastornos de la coagulacin y dficits neurolgicos (previamente bien documentado).

ANESTESICOS LOCALES
Son productos de sntesis salvo la cocana que es un alcaloide natural. Se clasifican en: Esteres derivados del cido paraaminobenzoico: procana, cloroprocana, tetracana. Amidas: lidocana (xilocana), prilocana, mepivacana, bupivacana, levobupivaina, etidocana y ropivacana. Se diferencian en trminos de su potencia anestsica intrnseca, perodo de latencia y duracin de accin, bloqueo sensitivomotor diferencial y una posologa mxima propia a cada uno de ellos. El empleo de soluciones muy concentradas favorece la aparicin de intolerancia y se recomienda el empleo de dosis ajustadas en funcin de la edad, del estado general y de la patologa del paciente. En general, el perfil de cada agente anestsico local est determinado por sus caractersticas fsico-qumicas (Tabla 2). Asociacin de vasoconstrictores: la adicin de un vasoconstrictor tiene como finalidad eliminar la vasodilatacin que producen estos frmacos, de ah que se produzca una absorcin gradual con disminucin de la posibilidad de reaccin sistmica, aumenta la duracin de accin del bloqueo, disminuye los niveles plasmticos y la toxicidad, as como el sangrado en el campo operatorio. Frmacos simpaticomimticos como la adrenalina y noradrenalina han venido utilizndose, desde hace muchos aos, como vasoconstrictores y ms recientemente los pptidos vasoactivos como la fenilpresina y vasopresina. La ms utilizada es la solucin de adrenalina al 1/200.000 (5 mcg/ml); para anestesia infiltrativa 2,5 mcg/ml (1/400.000) es suficiente. La adrenalina y otros frmacos vasoconstrictores no deben ser utilizados en anestesia de superficie de mucosas y en rganos o partes del cuerpo que no tienen circulacin colateral (odo, dedos, lengua, pene), y en la anestesia

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regional intravenosa. Es especialmente peligrosa la asociacin de adrenalina a los anestsicos locales en pacientes diabticos, hipertensos, hipertiroideos y cardipatas. Caractersticas de los anestsicos locales. Bloquean la conduccin nerviosa de una manera especfica, temporal y reversible sin afectar la conciencia del paciente. La sensibilidad de los distintos tipos de fibras nerviosas a los anestsicos locales es desigual. Aunque actan sobre todas las fibras nerviosas, la secuencia del bloqueo nervioso se producir en el siguiente orden (TABLA 3): bloqueo de las fibras orto y parasimpticas (fibras B), de las fibras de conduccin dolorosa y sensibilidad trmica (fibras C y A-Delta), de las fibras propioceptivas (fibras A-Gamma), de la sensibilidad tctil y presin (fibras A-Beta), y bloqueo de las fibras motoras (fibras A-Alfa). Las caractersticas clnicas de los anestsicos locales son la latencia, la difusin y la duracin de accin. El perodo de latencia es el tiempo que tarda en iniciar la accin anestsica y depende fundamentalmente de la tcnica empleada, de la concentracin y de la dosis total del frmaco; aumentando la dosis del anestsico local generalmente produce un bloqueo ms completo, una duracin ms prolongada de la anestesia y un perodo de latencia ms corto. El perodo de latencia est ligado a su pKa y a la liposolubilidad. La difusin del anestsico es un factor que determina la calidad del bloqueo, a mayor difusin mayor anestesia y mayor rapidez de accin. La duracin de accin depende de la actividad fsico-qumica del anestsico (liposolubilidad, afinidad a las protenas, metabolismo del frmaco) y vara segn la concentracin, la dosis del mismo al igual que de la vascularizacin regional. Entre los factores que hay que tener en cuenta y que pueden influir en el porcentaje de xitos de una anestesia loco-regional podemos citar: la habilidad tcnica de quien realiza el bloqueo, dosis; adicin del vasoconstrictor al anestsico local; zona de administracin; carbonatacin o ajuste del pH de la solucin anestsica; la utilizacin de mezclas de anestsicos locales; y variables fisiolgicas que pueden influir, tales como el embarazo, la infeccin o el fallo renal. Los anestsicos locales son hidrolizados por la pseudocolinesterasa plasmtica en el caso de los derivados ester y metabolizados por los microsomas hepticos en el caso de los derivados amdicos. Los metabolitos resultantes se eliminan por va renal. La eliminacin est influenciada por el estado heptico y cardaco del paciente. Toxicidad-efectos adversos de los anestsicos locales. Cuando los anestsicos locales se administran a dosis adecuadas y en el lugar anatmico apropiado, son relativamente seguros. As la incidencia de reacciones txicas generales, como revelan estudios epidemiolgicos recientes, vara de 0,2% a 1,5%. Los efectos txicos se deben a la inyeccin intravascular accidental o por una sobredosis. Las reacciones txicas pueden ser: sistmicas (a nivel del SNC y cardiovascular), a nivel local y otras que son especficas de algunos anestsicos locales sintticos.

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Reacciones txicas sistmicas.- El SNC es ms susceptible que el cardiovascular a los efectos sistmicos del anestsico local. Los signos y sntomas de los efectos txicos sistmicos sobre el SNC son bifsicos, como resultado de una excitacin seguida de una depresin, caracterizados por inquietud, ansiedad, acfenos y habla incoherente, vrtigos, nistagmus, fasciculaciones de los msculos de la cara y dedos, gusto metlico, adormecimiento perioral, confusin, convulsiones tnico-clnicas, somnolencia, depresin del SNC con desaparicin de las convulsiones inconsciencia, depresin respiratoria y parada respiratoria. Los efectos txicos sobre el sistema cardiovascular se producen, en lneas generales, por el siguiente orden: estimulacin central simptica (taquicardia e hipertensin), depresin de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de conduccin, disminucin del volumen/minuto, hipotensin ligera-moderada, vasodilatacin perifrica, hipotensin grave, bradicardia sinusal, paro sinusal y colapso cardiovascular. La toxicidad de los diferentes anestsicos locales es variable, mostrando una cardiotoxicidad mayor la bupivacana y la etidocana, que la lidocana, mepivacana, prilocana y articana. Todos los anestsicos locales ejercen una accin inotrpica negativa dosis-dependiente, deprimiendo ms la contractilidad cardiaca los ms potentes a dosis y concentraciones menores que los menos potentes. Efectos indirectos del anestsico local. Se puede producir cierto grado de hipotensin, en funcin del estado fisiolgico del paciente despus de cualquier tipo de bloqueo de conduccin, como resultado de la disminucin del retorno venoso por el almacenamiento en los vasos de capacitancia del msculo esqueltico y de la piel en las extremidades inferiores. Taquifilaxia o tolerancia aguda manifestada por una disminucin de respuesta a una dosis estndar de anestsico local, requirindose incrementar la dosis para mantener el mismo efecto analgsico. Es un fenmeno que interfiere a la hora de utilizar anestsicos locales durante largo tiempo en la prctica clnica. Aunque ha sido imputado al pH, sto no ha sido demostrado en todos los casos. Cuando se est realizando un procedimiento quirrgico de larga duracin, es aconsejable administrar una cuarta parte o la mitad de la dosis inicial del anestsico local en el momento que se espera una disminucin del efecto anestsico, a pesar de que el paciente no refiera dolor, para prevenir la taquifilaxia. Reacciones txicas a nivel local.- Si bien, los anestsicos locales de que disponemos en la actualidad, se caracterizan por tener un perodo de latencia corto, con efectos completamente reversibles y no irritan o daan a los tejidos, sin embargo, puede producirse toxicidad tisular local y estn representadas especialmente por: edema, inflamacin, abcesos, necrosis y gangrena. Estas dependen de la naturaleza del anestsico local (duracin de accin en particular), del solvente y de la concentracin de la solucin. Los anestsicos locales pueden liberar iones de metales pesados, tales como: cobre, zinc y nquel, de soluciones desinfectantes que los contienen y pueden producir irritacin local, manifestndose en forma de edema. Las reacciones tisulares debidas a altas concentraciones de adrenalina son ms serias y se han observado necrosis y gangrena debido a la isquemia tisular producida. Tambin estn descritas 11

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lesiones en el msculo esqueltico con elevacin de los niveles sricos de creatinfosfocinasa, despus de la administracin intramuscular de lidocana, mepivacana, prilocana, bupivacana y etidocana. En general, los anestsicos locales ms potentes y de ms larga duracin (bupivacana y etidocana) parecen producir ms dao del msculo esqueltico que los menos potentes o de ms corta duracin (lidocana, prilocana). Los cambios en el msculo esqueltico son reversibles y la regeneracin muscular es completa y se produce aproximadamente a las dos semanas de la inyeccin del agente anestsico local. Otras reacciones txicas.- Los anestsicos locales sintticos pueden producir reacciones alrgicas como son: rash cutneo, enrojecimiento, urticaria y/o picor, hinchazn en cara, labios, lengua o en boca o garganta, broncospasmo, shock anafilctico. Las manifestaciones alrgicas son ms frecuentes con los steres del cido paraaminobenzoico (grupo PABA) y son cruzadas con numerosos frmacos. La incidencia de una verdadera reaccin alrgica es muy baja, probablemente menos del 1% de todos los efectos adversos achacables a los anestsicos locales. Algunos anestsicos locales amdicos contienen un conservante metilparabeno, que se emplea como aditivo antibacteriano en los viales, pudiendo producir reacciones alrgicas, as como el metabisulfito sdico, sustancia antioxidante, presente en las soluciones comerciales con adrenalina. Los agentes aminoster, tales como la procana, producen reacciones alrgicas, mientras que los amdicos raramente las producen. La hialuronidasa se utiliza para disminuir el tiempo de latencia, aumentar la difusin del anestsico local y mejorar la calidad del bloqueo, raramente causa reacciones alrgicas. Metahemoglobinemia. Un metabolito de la prilocana, (orto-toluidina) a dosis elevadas (superiores a 600 mg.) pueden causar oxidacin de la forma frrica de la hemoglobina a la forma ferrosa, y producir metahemoglobinemia. Cuando la cantidad sobrepasa de 4 gr/dl, se produce cianosis. La cianosis se presenta de 4-6 horas de la administracin de dicho anestsico local y no responde a la administracin de oxgeno. La resolucin espontnea tiene lugar entre 20-24 horas y no suele tener trascendencia clnica, excepto cuando existe un dficit de los vectores portadores de oxgeno, tal y como ocurre en la anemia de cierta importancia. El tratamiento consiste en la administracin de azul de metileno al 1% en dosis de 1 mg/kg de peso, que revierte la cianosis en aproximadamente 15 minutos. Reaccin txica al vasoconstrictor. La absorcin de adrenalina en grado excesivo, a veces, da origen a reacciones indeseables caracterizadas por: aprensin, nerviosismo, temblores, taquicardia, taquipnea, hipertensin, sudoracin, cefalea y palidez cutnea. La hipertensin arterial puede precipitar una hemorragia cerebral o arritmias y la taquicardia puede abocar a edema pulmonar y fibrilacin ventricular. Se recomienda no sobrepasar una dosis mxima de 0.25 mg de adrenalina o si se utiliza felipresina de 0.3 UI por procedimiento. Estas reacciones, producidas por la adrenalina, se 12

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diferencian de las reacciones sistmicas provocadas por los anestsicos locales, en que la adrenalina provoca taquicardia y habitualmente no causa convulsiones. En la mayora de los casos, se produce por sobredosificacin o interaccin con otros frmacos (digital, hormonas tiroideas). Reaccin psicgena. Aunque no deben incluirse entre las reacciones txicas causadas por los anestsicos locales, deben mencionarse ya que pueden presentar sntomas semejantes. El dolor, miedo y ansiedad en pacientes muy aprensivos pueden desencadenar reacciones vasomotoras, tales como palidez, nuseas, sudoracin fra, hipotensin e incluso prdida de conciencia, como un sncope neurognico. Las medidas a tomar son elevar rpidamente los miembros inferiores y oxigenoterapia. Interacciones. La procana y los derivados del cido paraminobenzoico (PABA) antagonizan el efecto antibacteriano de las sulfamidas. La cocana potencia a las aminas simpaticomimticas de accin directa, que sufren un proceso de recaptacin por la neurona adrenrgica, al tiempo que antagoniza los simpaticomimticos de accin indirecta. Los anestsicos locales pueden potenciar los efectos de los gangliopljicos y relajantes neuromusculares. Los beta-bloqueantes, la cimetidina, verapamilo y dantroleno potencian la toxicidad de los anestsicos locales de estructura amdica. La hipoxia, hipercapnea, acidosis e hiperkalemia incrementan la toxicidad sobre el SNC y cardiovascular de los anestsicos locales. Eleccin del agente anestsico local. Las Recomendaciones de la utilizacin en clnica de los diferentes anestsicos locales estn reflejados en la Tabla 4. Segn la tcnica local o locorregional a realizar, haremos la eleccin de la concentracin, volumen y tipo de agente anestsico local, basndonos en la dosis necesaria, toxicidad (evitando sobrepasar dosis mxima de seguridad) y probable duracin del proceso a realizar. De los anestsicos locales ms frecuentemente utilizados para tcnicas infiltrativas y bloqueos nerviosos, se muestran en la Tabla 5 y 6 respectivamente. Tratamiento de las complicaciones. La primera consideracin, en el tratamiento de una reaccin txica sistmica, es: dejar de administrar el agente anestsico local y mantener permeable la va area administrando oxgeno precozmente para tratar la hipoxemia. El oxgeno empleado en los primeros momentos de manifestarse la toxicidad del SNC, puede prevenir las convulsiones. En caso de convulsiones, tratar con benzodiacepinas (diazepm 510 mg o midazolam 12 mg.IV) o con un barbitrico de accin rpida, tiopental sdico (dosis de 50-100 mg IV). Un relajante neuromuscular despolarizante tipo succinilcolina (1 mg/kg) puede estar indicado si no ceden las convulsiones con las medidas anteriores, siendo necesaria la intubacin endotraqueal, con ventilacin asistida o controlada. La hiperventilacin es preferible para prevenir y tratar la hipercarbia. La intubacin endotraqueal previene la posibilidad de una aspiracin pulmonar. 13

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Corregir los estados hipotensivos: elevacin de miembros inferiores, fluidoterapia, vasopresores (metoxamina, efedrina, entre otros). Si existe bradicardia, atropina (0,6 mg IV). Las reacciones alrgicas con manifestaciones cutneas pueden ser tratadas con antihistamnicos o con adrenalina en las manifestaciones severas. El broncospasmo con salbutamol, corticoesteroides, antihistminicos y ocasionalmente adrenalina siempre con el soporte de oxgeno. Tras la resolucin del problema: informar al paciente, prohibir el frmaco sospechoso de la alergia, realizar un informe completo y enviar al especialista de alergia.

RESUMEN FARMACOLGICO-CLNICO.
La incorporacin a la prctica diaria de anestsicos locales con menor grado de toxicidad y ms rpida recuperacin, unida a las novedades que se han producido en los ltimos aos en relacin con la anestesia locorregional, han aumenta de forma significativa nuestro abanico de posibilidades a la hora de programar nuestra actuacin sobre los procedimientos quirrgicos a los que habitualmente nos enfrentamos. En la prctica clnica diaria, los anestsicos locales empleados pertenecen esencialmente al grupo de los amino-amidas, mientras que los aminosteres son poco utilizados. Los anestsicos locales son agentes txicos, por lo que la eleccin racional del ms apropiado, para cualquier procedimiento quirrgico, en funcin del estado general del paciente y duracin probable del procedimiento, necesita de un profundo conocimiento de las caractersticas farmacolgicas (concentracin, dosis mxima de seguridad, coadyuvantes, ....) la toxicidad y los efectos fisiolgicos, adems de la preparacin del material de reanimacin y frmacos adecuados para el tratamiento de las posibles complicaciones. La investigacin y los esfuerzos de la industria farmacutica, en estos ltimos aos, sobre la farmacologa de los anestsicos locales estn dirigidas a conseguir frmacos con menor perodo de latencia (accin rpida), mayor duracin de accin y con menor toxicidad (cardiovascular y SNC), as como la reduccin del dolor en el punto de inyeccin. Destacar las ltimas novedades orientadas a sustituir los anestsicos locales racmicos, que poseen un carbono asimtrico (molculas quirales) tales como la prilocana, mepivacana, bupivacana, etidocana, ropivacana por uno de los enantimeros, de acuerdo con el tipo de respuesta que se pretenda obtener. Los enantimeros pueden tener entre s diferencias a nivel farmacocintico, farmacodinmico y toxicidad. De los dos enantimeros [R(+) y S(-)] de la bupivacana y ropivacana, estudios recientes refieren que la forma S(-) (levobupivacana y ropivacana) posee una duracin de accin mayor y toxicidad menor sobre el SNC y cardiovascular que la forma R(+). Puede, por tanto, interesar utilizar un enantimero en lugar del racmico si las acciones secundarias ejercidas por cada uno de ellos justifican la eleccin. Por ltimo, nuevos anestsicos locales como la tonicana, sameridina y ciprocana se encuentran en fase de desarrollo. La sameridina ha despertado gran inters, por combinar efectos anestsicos locales con efectos de tipo morfnico. As mismo, formulaciones galnicas originales, como el encapsulamiento de los anestsicos locales 14

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(bupivacana, lidocana) en liposomas son de gran inters por ser de liberacin lenta con una duracin ms prolongada de la accin anestsica y una mejor anestesia local superficial en comparacin con los anestsicos locales convencionales.

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CITAS DE INTERNET
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