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PARADIGMAS EN PSIQUIATRA LOS APORTES DE LA PSIQUIATRA CLNICA EN LA CONSTRUCCIN DEL SABER PSICOPATOLGICO FREUDIANO.
Lic. Fabiana Lvaque

Charcot en las lecciones de los martes en el Hospital La Saltpetrie

PARADIGMAS EN PSIQUIATRA LOS APORTES DE LA PSIQUIATRA CLNICA EN LA CONSTRUCCIN DEL SABER PSICOPATOLGICO FREUDIANO. Lic. Fabiana Lvaque

Dentro del primer mdulo de nuestra materia destinado a desarrollar la pregunta Qu es la Psicopatologa?, este texto intenta proporcionar un marco sobre el desarrollo de la psiquiatra clnica, que sirva como referencia para poder articular los aportes de esta disciplina en la construccin del saber psicopatolgico freudiano. El epistemlogo Thomas Kuhn define como paradigma al conjunto de prcticas que caracterizan a una disciplina cientfica durante un perodo especfico de tiempo. En su libro La estructura de las Revoluciones cientficas afirma que el paradigma es un modelo de ciencia que determina para cada disciplina en un perodo histrico determinado:

El objeto de estudio El mtodo que se considerar vlido para la produccin de conocimiento cientfico alrededor de dicho objeto

El tipo de interrogantes que se supone hay que formular Cmo deben interpretarse los resultados de la investigacin cientfica. Cundo se produce una crisis paradigmtica Intentaremos pensar la historia de la construccin del Saber Psiquitrico

organizada en paradigmas, siguiendo en este esquema los desarrollos de George Lanteri Laura. El Paradigma de la Alienacin Mental: Este paradigma se constituye en la Europa de fines del Siglo XVIII y su vigencia se extiende hasta 1850-1860. Su principal representante es el mdico francs Philip Pinel, autor del Tratado mdico filosfico sobre la alienacin mental. Pinel propone la alienacin mental como objeto de estudio cientfico, por oposicin a la locura impregnada de connotaciones filosficas, religiosas y morales. Esta

mutacin terminolgica no es ingenua y responde al inters del autor por delimitar el campo de la patologa mental, diferencindolo de otros campos que no son de competencia de los mdicos. Dir que la medicina mental no se ocupa ni de la tontera de los hombres, ni de sus debilidades ni de sus depravaciones, ni de sus valores o deseos fantsticos (Azubel, 2001. Pg. 76)1 . As produce una ruptura en el campo de las prcticas sociales en relacin a los insensatos, al presentarlos como enfermos que necesitan ser curados y no como desviados que merecen ser castigados. Inscribe as en el campo de la prctica estrictamente mdica a la alienacin mental considerada como una enfermedad nica, que debe ser tratada en instituciones propias y con una teraputica especfica que es el tratamiento moral. Esto deja fuera de su campo de estudio a los fenmenos de la delincuencia y a las frenitis: enfermedades de origen txico o infeccioso que producen problemas mentales. Pinel reconoce que esta enfermedad nica puede tomar aspectos levemente diferentes, y por eso enumera cuatro subtipos clnicos: mana, delirio melanclico, demencia e idiotismo. Con respecto a las causas de la alienacin mental menciona: la herencia, los excesos en la forma de vida, las pasiones, la constitucin melanclica, los excesos de licores espirituosos, los partos continuos, la edad crtica, los golpes en la cabeza, el exceso de relaciones sexuales etc. Resulta llamativa lo heterognea de esta serie de factores etiolgicos, en la que destacamos sin embargo la absoluta exclusin de causas sobrenaturales. Es partidario de una concepcin materialista segn la cual el cerebro ocupa un lugar central tanto en sus relaciones con otros rganos del cuerpo como en la relacin que se establece entre lo fsico y lo moral. Desde este postulado concibe la alienacin como un desarreglo cerebral en el que inciden todas las causas anteriormente mencionadas. Sin embargo, contra la opinin de su poca, rechaza las teoras que explican la locura por un dao material localizable por la anatoma patolgica. La mente estara daada en su funcionamiento y la va de curacin ser un tratamiento que desde nuestras categoras actuales consideraramos psicoteraputico. Pinel no avanza ms all en la teora del origen de la enfermedad ni le interesa desarrollar un sistema
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Azubel Alicia: Medicina y Psicoanlisis

explicativo ms extenso. Le importa el ordenamiento de los fenmenos, su exploracin y clasificacin. Es este el mtodo clnico que le permite fundar el saber positivo de la psiquiatra, un saber pragmticamente eficaz que desemboca en la formulacin del Tratamiento Moral. Lo moral no remite en este caso a ningn moralismo sino a la abstencin del uso de medicamentos o manipulaciones corporales como las purgas, las sangras y los encadenamientos. Apostando a que siempre subsiste algo de razn en el alienado, se lo internar en una institucin puramente racional en la que recibir un trato educador y humanitario. El principal discpulo de Pinel y continuador de su obra fue el psiquiatra Etienne Esquirol. Se lo considera el iniciador de la semiologa psiquitrica por su nfasis en el estudio de la caracterizacin positiva y sobre todo diferencial de los distintos signos patolgicos, contribucin que solidifica la utilizacin del mtodo clnico aplicado al diagnstico y tratamiento de la alienacin mental. El alcance de su contribucin puede ejemplificarse en la distincin que propone entre alucinacin e ilusin, vigente an hoy. El concepto de alucinacin queda restringido al de percepcin sin objeto, mientras que la ilusin es la percepcin alterada de un objeto real. Lanteri Laura propone que la semiologa no existe hasta que se da la posibilidad de, no solo distinguir y caracterizar un signo, sino de precisar en qu difiere de otros signos con el que podramos confundirlo. Esquirol es quien propone adems el esquema de clasificacin de las alucinaciones en funcin de los rganos sensoriales, tal como la conocemos hoy: auditivas, visuales, olfativas etc. Para estos desarrollos Esquirol se asienta en la psicologa de las facultades o funciones psquicas, disciplina que proporciona el modelo de funcionamiento normal del psiquismo. Al igual que su maestro sostena el tratamiento moral, y si bien la alienacin poda depender de una modificacin desconocida del cerebro, este conocimiento no era importante por cuanto no es indispensable para la cura de los alienados. Este paradigma acarrea entonces dos consecuencias que quiero resaltar: - La medicina mental se aleja del resto de la medicina, ya que las dems especialidades evolucionan en ese momento en la direccin de una discriminacin cada vez mayor de las enfermedades entre s, apoyndose en el mtodo antomo clnico.

- La exigencia de unicidad se extiende al mbito de las instituciones y de la teraputica. Los asilos deben recibir nicamente a sujetos vctimas de alienacin mental y se practicar nicamente el tratamiento moral excluyendo cualquier otra teraputica. Ser una panacea que no hallar ninguna prctica comparable en todo el resto de la medicina La Psiquiatra de este perodo deja planteados una serie de cuestiones y tensiones que atravesarn el campo de la salud mental hasta nuestros das: a. Cul es la institucin apropiada para tratar enfermedades mentales graves y crnicas? Se trata de hacer de los manicomios verdaderos hospitales que aseguren el tratamiento ms adecuado, revirtiendo una tendencia histrica a constituirse en lugares de depsito? Se trata de desmanicomializar y en ese caso de qu manera? b. el problema de la delimitacin de la psiquiatra con respecto a campos limtrofes como la neurologa y la criminologa c. el problema de la etiologa y consecuentemente el problema de la unidad o multiplicidad de los tratamientos teraputicos. El Paradigma de las Enfermedades Mentales: En 1854 el psiquiatra J. P. Falret publica un polmico artculo: De la no existencia de la monomana. Situamos en esta idea la crisis del paradigma de la enfermedad nica y el advenimiento del modelo de las Enfermedades Mentales, representado por el propio Falret, Bichat, Bayle y Georget. Promueven la aplicacin del mtodo antomo patolgico a la explicacin de la enfermedad mental. Asumen que este campo, como el del resto de la medicina, se halla ocupado por varias enfermedades rigurosamente distintas e irreductibles a todo intento de unificacin. Este pensamiento que trata de situar la etiologa en lesiones anatmicamente comprobables suscita entonces tensiones conceptuales alrededor de la causa de la locura, al mismo tiempo que pone en cuestin el alcance del tratamiento moral. Las hiptesis etiopatognicas coexistirn, permitindonos situar en principio un estado de crisis paradigmtica. Pero en la medida en que el progreso de la Psiquiatra pone mayor nfasis en una semiologa activa que acenta lo diferencial de los cuadros clnicos y en el

uso del mtodo antomo-clnico para el estudio de la etiologa, esta crisis se resolver con la cada del paradigma de la enfermedad mental nica. Citemos como ejemplo de este modo de pensamiento la tesis de Bayle que en 1822 plantea que sus extensos estudios de autopsias a pacientes con parlisis general progresiva revelaban la presencia de lesiones especficas del cerebro en todos los casos. Por lo tanto propone considerar que la parlisis y la alienacin eran en realidad dos aspectos de un solo proceso patolgico causado por las lesiones que l haba descubierto. Teniendo en cuenta que los enfermos de parlisis general progresiva eran considerados alienados y representaban un treinta por ciento del total de pacientes tratados en los hospitales para enfermos mentales, se puede apreciar el peso de este descubrimiento y el estmulo que signific para la bsqueda de lesiones anatmicas para todos los casos de enfermedad mental. Debemos tener en cuenta que para la poca en que se desarrollan estas ideas lo nico que se saba dela antomo-fisiologa del sistema nervioso central es que la corteza representaba el lugar ms elevado de organizacin del sistema, recibiendo haces nerviosos que conectaban con la mdula espinal. Solo a fines del siglo XIX la ciencia puede precisar las funciones de los lbulos basados en la observacin clnica y la experimentacin con animales. Situamos la vigencia de este paradigma entre 1870 y la posguerra de 1918. Se caracteriza por un campo psiquitrico ordenado en una infinidad de especies mrbidas, de la que se deriva una pluralidad de teraputicas y de instituciones asistenciales, con predominio de tratamientos centrados en lo farmacolgico. Este paradigma encuentra su punto de crisis en dos cuestiones relacionadas entre s. Por un lado el mtodo antomo patolgico no logra situar las lesiones que operaran como causa de los sntomas, segn el programa propuesto a partir de los descubrimientos de Bayle. En segundo lugar la comunidad psiquitrica es presa de un furor categorizador: una coleccin sin lmite de artculos cientficos irreductibles, que no permiten intercambios, ni comparaciones, ni enseanzas. Esta explosin desordenada se produce tanto en lo que se refiere a las enfermedades como a los signos semiolgicos. As por ejemplo dentro de la clasificacin de las alucinaciones propuesta por Esquirol se suman las falsas alucinaciones, la alucinosis, la alucinacin obsesionante, la obsesin

alucinatoria, la mana alucinatoria etc. etc. Proliferan as categoras sin correlato clnico especfico y de dudosa utilidad para la orientacin diagnstica. El Paradigma de las grandes estructuras: Neurosis y Psicosis Situamos su vigencia desde la Segunda Guerra Mundial hasta la dcada de los ochenta. El campo de la Psicopatologa aparece ordenado por la oposicin entre estructura neurtica y estructura psictica, oposicin que se construye con el auxilio de conceptos que provienen de diversos campos: el Psicoanlisis, la Gestalt y la Fenomenologa entre otros. Una nueva nocin de sujeto comienza a circular en el campo psiquitrico, produciendo el viraje hacia una nueva concepcin de la clnica psicopatolgica. Para la Psiquiatra de este perodo el campo de la Psicopatologa General se produce por la interseccin entre: - la Medicina que contribuye con las bases cientficas de la fisiologa del sistema nervioso - la Psicologa que aporta una teora de la Personalidad, que es un constructo mucho ms complejo que el de las facultades mentales de la Psicologa clsica. Se consolidar as la categora de las Neurosis en la que se reconocer la intervencin de mecanismos psquicos operando como causa y la prevalencia del modelo segn el cual su resolucin no implica una intervencin sobre el cuerpo anatmico sino sobre su valor simblico y singular. La categora de las Psicosis, identificadas histricamente con lo grave y lo marginal, reingresarn en el campo de las patologas abordables a travs de tratamientos que combinan lo farmacolgico, lo reeducativo y lo psicoteraputico, tendiendo a promover la reinsercin social y acortar los perodos de internacin a lo mnimo indispensable. La Fenomenologa, cuyo principal representante es Karl Jaspers, se opone al paradigma de las enfermedades mentales precedentes criticndole el abuso de la semiologa (que reduce al paciente a una suma de aspectos patolgicos en vez de enfocarlo en su totalidad) y tambin se sita en oposicin a la concepcin anatomista de la enfermedad mental considerndola un reduccionismo que desconoce lo esencial de lo humano al objetivar el campo de lo subjetivo. Postula que el desciframiento de las enfermedades mentales requiere del Psiquiatra el establecimiento de relaciones

comprensibles ms que de relaciones causales. La comprensin implica tanto una dimensin esttica (la vivencia particular de cada enfermo tal como se presenta en su conciencia) como una dimensin gentica (la comprensin que capta la gnesis de los fenmenos patolgicos).Por este procedimiento los fenmenos patolgicos son pasibles de significado y comprensin. Situemos adems que este ser el momento histrico de mayor permeabilidad del campo de la psicopatologa a la influencia del psicoanlisis. Freud introduce una nueva perspectiva en las consideraciones etiolgicas al aportar una teora del aparato psquico, de la que se infiere un sujeto descentrado de la conciencia. Y una nueva perspectiva teraputica: la cura por la palabra rigurosamente articulada al funcionamiento del aparato psquico. A lo largo del programa de la materia veremos cmo fundamenta Freud la diferencia entre neurosis, perversin y psicosis desde dos perspectivas: las modalidades que adquiere en cada caso la Defensa, y la posibilidad de establecimiento de la relacin transferencial en cada estructura. Resaltemos por ahora, a los fines de comprender este tercer paradigma, que el psicoanlisis rpidamente se extiende al campo de la psicopatologa infantil produciendo transformaciones tcnicas como la inclusin del juego como un lenguaje a partir del cual es posible la intervencin analtica. Y esto conduce casi necesariamente a los analistas a incursionar en el campo de las psicosis. De la mano del psicoanlisis se expanden las psicoterapias individuales, el psicodrama, las terapias grupales y familiares; y tambin se multiplican los mbitos de prcticas: consultorios, hospitales, manicomios y centros de atencin primaria. Pero adems el psicoanlisis penetrar los dominios de otras especialidades mdicas (pediatra, gastrologa, dermatologa etc.) influyendo tanto en los modos de pensar la relacin teraputica como la etiologa de algunas enfermedades histricamente consideradas de origen nervioso. Valga como prueba de ello la inclusin de conceptualizaciones sobre la transferencia en los captulos dedicados al tema de la relacin medico paciente, como la aparicin de categoras psicoanalticas en la explicacin de enfermedades psicosomticas en muchsimos tratados de medicina.

Esta fuerte incidencia del saber psicoanaltico en la forma de pensar el abordaje clnico evoca las afirmaciones optimistas de Freud en aquella conferencia en la que se refiere a la relacin entre Psiquiatra y Psicoanlisis. All postula entre ambas disciplinas una relacin de complementariedad Para el tratamiento del sufrimiento psquico la Psiquiatra aportara el inmenso caudal de la semiologa y la nosografa, y el Psicoanlisis la comprensin dinmica del funcionamiento del aparato psquico y desde all la explicacin etiolgica de cada modalidad de sntoma. Mencionemos por ltimo como representante de este tercer paradigma al psiquiatra francs Henry Ey que fundar la corriente rgano-dinmica en Psiquiatra, intentado armonizar la perspectiva psicoanaltica y la neurolgica. El autor propone pensar a las enfermedades como desestructuraciones de funciones vitales; en el caso de las enfermedades mentales se trata de la desestructuracin del sistema nervioso central, que posibilita en el hombre la organizacin que hace posible la vida espiritual, relacional e intelectual. Las desestructuraciones de este sistema pueden ser parciales o globales. Las primeras dan origen a las enfermedades neurolgicas y las segundas a las psiquitricas ya que representan una patologa de la libertad. Lo que resulta afectado es el sistema nervioso central; pero no se lesiona un territorio sino que se desorganiza un sistema jerarquizado de funciones que es el resultado de una historia individual. La desorganizacin del sistema produce efectos negativos; la tendencia ser a reorganizarse en un nivel de funcionamiento inferior produciendo los sntomas positivos de cada enfermedad. Agrega adems que las desestructuraciones globales pueden golpear la conciencia afectando lo actual del campo perceptivo (por ejemplo en los delirios agudos) o la conciencia y la personalidad afectando la organizacin histrica del sujeto (por ejemplo las psicosis crnicas y las neurosis). Se le criticar a Ey intentar armonizar rdenes lgicamente incompatibles, pero se le reconocer haber producido una nosografa exhaustiva y de gran utilidad clnica. Digamos para sintetizar entonces que este tercer paradigma produce una reorganizacin de las prcticas clnicas poniendo en un lugar central la atencin a las caractersticas del sujeto ms all de los datos objetivos de la enfermedad. En la clnica

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aparece como ineludible el trabajo con la historia individual, familiar y social, dependiendo el nfasis de la formacin de cada practicante. Esto no implica el abandono del inters por los aspectos biolgicos ligados a la patologa mental, aunque este inters queda acotado a las enfermedades encuadradas en la categora de organicidad. En este perodo los pocos psicofrmacos conocidos aparecen como recursos auxiliares para ayudar a una funcin organizadora del discurso, facilitar la transferencia con el mdico y controlar el riesgo de vida en algunas patologas agudas, pero sin pretensiones de ser herramientas curativas por s mismos. Hasta fines de esa dcada la medicina tendr una fuerte impronta social, coincidente con la vigencia del Estado de Bienestar. Sin embargo es importante no caer en la identificacin de esta poca con el predominio de un ideal humanitario: es en la dcada del 30 que se inventa y utiliza el electroshock como recurso para el tratamiento de patologas graves como la esquizofrenia y ciertas formas de depresin (aunque su uso se limita notablemente en el mundo hacia mediados de los aos 70) y tambin asistimos a la consolidacin de la institucin psiquitrica, en muchos casos, como lugar de encierro y no de tratamiento de las patologas mentales graves. Crisis paradigmtica actual? Con qu Psicopatologa nos encontramos los clnicos hoy, transcurrida la primera dcada del siglo XXI? Cmo se configura el campo del abordaje del sufrimiento psquico en el que pronto nuestros alumnos iniciarn sus prcticas? En la opinin de numerosos autores y sociedades cientficas el Paradigma de las Grandes estructuras se encuentra actualmente en un estado de desagregacin tal que podemos catalogar la situacin actual como un estado de crisis paradigmtica en el sentido que Kuhn asigna a este trmino. La revisin de la literatura contempornea nos permite pensar una serie de factores que determinan la fractura tanto de las categoras diagnsticas como de los modos de tratamiento que de ellas se desprenden: el importante desarrollo de la psicofarmacologa a partir de mediados de la dcada del 60, la progresiva aparicin y prevalencia de nuevos constructos clnicos que requieren la puesta a prueba de nuevos dispositivos de abordaje

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(toxicomanas, trastornos alimentarios etc ), la cada del modelo del Estado de bienestar y la consecuente mercantilizacin de la salud en los estados de occidente, etc . Este marco de crisis nos implica porque hace a nuestra prctica, y requiere de nosotros un pensamiento abierto y crtico, que no se deje fascinar por postulados simplistas o dogmticos. Retomando la lectura de la situacin actual propuesta por Lanteri Laura, se insina desde la dcada del 80 un nuevo modo de pensar la psicopatologa liderado por la Asociacin Americana de Psiquiatra, que tendra la pretensin de constituirse en el nuevo paradigma, caracterizado por la des-subjetivizacin. El autor sita que se trata de la reaparicin de conceptos de la Psiquiatra propios del paradigma de las Enfermedades Mentales apoyado en la hiptesis de la causalidad antomo-fisiolgica de los sntomas, con un sello fuertemente neopositivista y de reduccionismo biolgico. Y a pesar de que este planteo no goza del consenso mayoritario de los clnicos ya que su coherencia interna es discutible, se presenta en pblico como una opcin de gran fecundidad. La potencia de este nuevo modelo propuesto como paradigma se asienta en tres supuestos: a) Identificacin objetiva de los trastornos (sndromes) mentales por va de una descripcin a-terica. Este objetivo aparece presentado como meta en las sucesivas versiones del DSM. b) Progresiva correlacin bi-unvoca entre cada sndrome as identificado y una eventual fisiopatologa cerebral, que es el ideal de la Psiquiatra biolgica. c) Teraputica de dicha alteracin fisiopatolgica propuesta mediante tratamiento farmacolgico combinado con psicoterapias cognitivas y cognitivo-conductuales que producen la rpida eliminacin de los sntomas.

Con respecto a este modelo comenta Juan Carlos Stagnaro: este paradigma responde al modelo de la bio-medicina, es decir, aquel que entiende la gestin mdica no en un registro antropolgico, en el que la dimensin biolgica de cada caso se articule con la socialidad y la subjetividad del mdico y el paciente, sino que se acantona,

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exclusivamente, en el nivel del funcionamiento orgnico como casualidad determinante y , limitndose a la clasificacin de las enfermedades en base a criterios descriptivos del funcionamiento biolgico, las liga a etiologas tambin biolgicas (Stagnaro, 2007. Pg. 56) 2 Desde la dcada del 80 esta posicin fue ganando terreno en las publicaciones, en las reuniones cientficas y en los programas de formacin de especialistas en psicologa y psiquiatra. Incluso el DSM lleg a imponerse en muchos mbitos como si fuera un manual de la especialidad psiquitrica cuando, desde su construccin misma y tal como advierten sus autores, se trata de un nomenclador. Situemos nuestra posicin sobre esta cuestin: el DSM es un nomenclador y no una nosografa clnica. Es una herramienta que los psiclogos podemos utilizar para el registro epidemiolgico, para dar cuenta de nuestro trabajo ante instancias de auditora, para la comunicacin entre profesionales de distintas especialidades y para describir grupos homogneos de pacientes dentro de procesos con fines de investigacin. Por tratarse de un manual descriptivo es comn que se lo utilice en las carreras de grado para ensear una primera aproximacin a la clasificacin de los trastornos mentales; pero de ninguna manera constituye una herramienta suficiente para realizar diagnsticos ni tratamientos, ni sustituye a las teoras que operan como referencia en nuestra prctica clnica. En el anlisis de los epistemlogos de la Psiquiatra, las sucesivas versiones del DSM ganan terreno porque el modelo que plantea es funcional a una serie de intereses externos a la clnica. Entre ellos por ejemplo los sistemas de administracin sanitaria de pases que adscriben al modelo neoliberal, las empresas privadas comercializadoras de servicios de salud y la industria farmacutica; todos ellos interesados en la existencia de un nomenclador supuestamente apto para calcular objetivamente tratamientos y costos. Tempranamente desde muchos espacios vinculados al ejercicio de la clnica se cuestiona a este manual que representa al pretendido nuevo paradigma. Podemos agrupar estas voces crticas en dos ejes: las que destacan que el DSM adolece intrnsecamente de importantes dificultades

lgicas en su construccin. Se impugna as la validez de sus constructos, ya que al

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Stagnaro Juan Carlos: Perspectiva crtica de las nosografas psiquitricas contemporneas.

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considerar solo sntomas en un registro descriptivo obliga a formular innumerables diagnsticos comrbidos en el Eje I, puesto que un mismo paciente puede presentar simultnea o sucesivamente constelaciones sintomticas diversas. Esto conduce a una multiplicacin diagnstica que carece de toda operatividad clnica para planificar un tratamiento. las que impugnan su sesgo biologista y el forzamiento en el pasaje del uso

estadstico al uso clnico. As se cuestiona el recorte de variables ineludibles en la consideracin de los factores determinantes del padecimiento (la subjetividad, los criterios culturales de salud y enfermedad, el contexto relacional del sujeto enfermo, las caractersticas de los servicios de salud etc) que lo hacen inviable . Por lo tanto concluimos que este modelo en la actualidad, por su grado de desagregacin y prdida de coherencia interna, tiende a perder vigencia y situarse en tensin con otros modelos explicativos que recuperan la importancia de la subjetividad, sin que ninguno de ellos llegue a constituir un nuevo paradigma consensuado por la comunidad cientfica. As, numerosos practicantes de la clnica nucleados en instituciones de atencin, de investigacin y de formacin, reconocen la necesidad de una dosis de humildad y apertura intelectual, para avanzar por el momento con sus producciones en espacios epistemolgicos regionales que, aunque menos universales en sus conclusiones, ganen en coherencia interna.

Freud y la Psiquiatra de su poca.

El inters de Freud por las neurosis fue determinado por tendencia de la medicina de la poca, que mostraba gran inquietud por estas patologas. Freud teje sus ideas sobre las neurosis en el marco de una controversia sobre la causa de la histeria, suscitada entre neurlogos y psiquiatras acadmicos de la Universidad de Pars. El postulado en comn para ambos polos de esta discusin es que la patologa neurtica tiene necesariamente como soporte una anomala del sistema nervioso. Pero por un lado se sitan quienes afirman la existencia de lesiones anatmicas localizables en el cerebro. Y por otro aquellos que van a centrar la causa en una disfuncin que no necesariamente deja huellas localizables en los tejidos.

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Esta controversia tuvo una amplia repercusin en la psiquiatra y la neurologa de aquella poca, tanto en el plano acadmico como en el de la distribucin de recursos econmicos para la investigacin y el sostenimiento de estructuras hospitalarias. Podemos graficar este estado de cosas como una tensin entre modelos. En una nota en homenaje a quien fuera su maestro, Jean Marie Charcot, comenta Freud que hacia inicios del siglo XX la histeria era una patologa desacreditada, y que este descrdito se haca extensivo a quienes intentaban su curacin. Pero que esta situacin sufrir un vuelco con la decisin de Charcot de ocuparse de la investigacin de los fenmenos histricos. Dir que este gesto de Charcot devuelve a las histricas su dignidad de enfermas en contraposicin al estigma de simuladoras, comparndolo as con aquel gesto inaugural de Pinel liberando a los locos de sus cadenas. Pero quin era Charcot? Charcot considera a la histeria una enfermedad neurolgica, pero se sita entre aquellos que buscan nuevas explicaciones para aquellos aspectos que el mtodo antomo clnico dejaba sin resolver. Sita la etiologa de la histeria en la herencia, por lo tanto esta neurosis constitua una forma de degeneracin. Pero sostiene una teora segn la cual la histeria se podra remitir a anormalidades fisiolgicas no localizables en la estructura de los rganos del sistema nervioso central, planteando un paralelismo con patologas como la anemia o las isquemias que no dejan huella en los tejidos. Acua as la idea de una lesin dinmica como determinante del sufrimiento histrico. Y aunque este postulado en relacin a la histeria terminar naufragando, su aporte clnico va a permitir que se ponga de manifiesto el carcter fundamental de los sntomas histricos despojndolos de toda relacin con la simulacin: estos sntomas se presentan para el sujeto que los sufre como un fenmeno automtico, que tiene que soportar pasivamente de la misma manera que se soportan los sntomas de cualquier trastorno orgnico. Como el eminente neurlogo que era, Charcot decide aplicar al estudio dela histeria la metodologa que le haba dado exitosos resultados en la investigacin de la enfermedad de Parkinson y la esclerosis mltiple. Este mtodo, denominado nosolgico, apunta a la constitucin de un tipo, que es la forma ms completa de presentacin de una enfermedad en la que se agrupaban todos

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los elementos nosolgicos posibles. Una vez constituido el tipo podemos descomponerlo y reconocer formas incompletas o rudimentarias de presentacin de esta misma enfermedad. En su texto La gran histeria o Hsterio epilepsia podemos reconocer la aplicacin de este procedimiento para un problema que inquietaba a Charcot: la delimitacin del diagnstico diferencial entre histeria y epilepsia. Se trata de la presentacin de una enferma de histeria ante el grupo de estudiantes que asista a sus famosas Lecciones de los martes. La paciente padece de una persistente contractura de un pie. Charcot explica que en su experiencia se puede provocar un ataque y este hace desaparecer la contractura, y que el ataque puede ser tanto provocado como detenido a partir de la maniobra de comprimir alguno de los puntos histerognicos que la paciente presenta. Describe su desconcierto inicial al hacerse cargo de la sala de los convulsivos en la que se confundan epilpticos e histricos. La observacin rigurosa y sistemtica le permite descubrir regularidades y describir el tipo de la Gran histeria caracterizada por ataques que siguen una secuencia: 1. Fase epileptoide 2. Fase de los grandes movimientos 3. Actitudes pasionales 4. Perodo terminal Presentada esta caracterizacin Charcot advierte que no se trata de una sucesin de ataques sino de un ataque que se desarrolla: El perodo epileptoide puede faltar, y el ataque comenzar bruscamente por los grandes movimientos, los saludos y el arco circular. A veces pueden faltar los grandes movimientos y entonces todo comienza con las alucinaciones y el ataque sobreviene enseguida. Existen una veinte variables pero si conocen la clave reconstruirn rpidamente en la mente e tipo correspondiente, y al cabo de un tiempo tambin se dirn que a pesar de la inmensa variedad aparente de

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fenmenos, se trata siempre de lo mismo 3(Charcot, 1984, pg. 117)

As la histeria,

como cualquier otra enfermedad neurolgica, obedece a reglas, a leyes que un observador atento puede identificar. A partir de la delimitacin de un tipo nosogrfico seala los elementos que permiten hacer el diagnstico diferencial con la convulsin epilptica, por ejemplo: la secuencia del ataque no es la misma ya que la epilepsia se limita a la primera fase, los enfermos histricos quedan apenas fatigados al salir de su estado luego de ataques que pueden llegar a durar varios das mientras que en la epilepsia la concatenacin de convulsiones constituye el estado de gran mal que puede llevar a la muerte etc. Destaquemos en este punto la posicin del clnico en Psiquiatra: Charcot se describe a s mismo como un fotgrafo que describe lo que ve, supuestamente exento de todo presupuesto terico. La clnica psiquitrica se presenta entonces como una Clnica de la Mirada, en la que: el clnico es un observador externo al objeto el mtodo es compartido con todo el resto de las especialidades mdicas el ideal de cura es la eliminacin del sntoma el Saber est en el mdico la relacin mdico-paciente es asimtrica (en tanto el Saber est en el mdico) y el tratamiento se ver favorecido si entre ambos se establece un buen rapport.

Freud slidamente formado en los desarrollos mdicos sobre las neurosis, se sita dentro del suelo epistmico de su tiempo, pero va ms all. Produciendo una ruptura epistmica desarrollar una teora del sujeto que se constituye en soporte de otra clnica. Una Clnica de la Escucha en la que el clnico ya no es un fotgrafo sino un buscador, un develador de relaciones que no estn a la vista.

Charcot J. M: La Gran Histeria o Hstero-eoilepsia

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BIBLIOGRAFIA Azubel, Alicia, Medicina y Psicoanlisis, Buenos Aires, Homo Sapiens Ediciones, 2001 Bazzano, Lorena: Algunas consideraciones en torno a la epistemologa freudiana. En Ensayos sobre Psicopatologa. Publicacin digital de la Ctedra de Psicopatologa II. (www.psicologa.unt.edu.ar) Universidad Nacional de Tucumn. 2011 Charcot, J. M. La gran histeria o hsteroepilepsia. En: Saur Jorge (Comp.): Las histerias. Buenos Aires. Nueva visin. 1984 Freud, Sigmund: Conferencia XVI (1916-17). Psiquiatra y Psicoanlisis. En Obras Completas. Volumen XVI. Buenos Aires. Amorrortu Editores. 1983. Kuhn Thomas: La estructura de las revoluciones cientficas. Buenos Aires. Eudeba. 1998. Lanteri Laura George: Nuestra Psiquiatra docientos aos despus. VERTEX. Revista Argentina de Psiquiatra. Volumen XI. Nro. 40. Buenos Aires. Editorial Polemos. Agosto de 2000 Rosig Estela: Apuntes de Psicopatologa. Tucumn. Facultad de Psicologa de la UNT. 1999: Qu es la Psicopatologa? Stagnaro Juan Carlos: Perspectiva crtica de las nosografas psiquitricas contemporneas. En Psiquiatra y Psicoanlisis: diagnstico, institucin y psicofrmaco. Buenos Aires. Grama Editores. 2007.