Anatoma

de

la

regin

rinosinusal

La interpretacin de la anatoma nasal y sinusal est relacionada con el conocimiento de los patterns de drenaje mucociliar. La nariz puede ser dividida en externa, formada por los huesos propios y las alas cartilaginosas, e interna, donde encontramos las fosas nasales propiamente.

Fig. 1: Seccin anatmica en el plano coronal de la regin rinosinusal media (Netter); sm: seno maxilar; m: malar, p: paladar, s: tabique nasal, lc: lmina cribosa, o: rbita, ci: cornete inferior, cm: cornete medio, u: proceso uncinado, i: infundbulo etmoidal, b: bulla etmoidal.

La fosa nasal (Fig. 1) tiene una forma triangular de vrtice superior dado por la lmina cribosa del etmoides y, una base formada por el paladar. Este tringulo se encuentra dividido en derecho e izquierdo por el septum o tabique nasal en el que concurren la lmina perpendicular del etmoides por arriba, el hueso vmer por abajo y en su segmento anterior una porcin cartilaginosa que se extiende hasta contactar con las alas nasales (Fig. 2). La porcin ms ntero inferior de este tabique es conocido como columella. El septum presenta, en forma tpica, en su porcin cartilaginosa a la altura del cornete medio, un engrosamiento llamado intumiscencia septal o tubrculo septal anterior. Adems, en la unin entre el vmer y la lmina perpendicular del etmoides, frecuentemente existe una cresta sea lateral de tamao variable. Se conoce como rea de Little o de Kiesselbach, a la porcin ntero inferior del septum donde existen plexos venosos dependientes de ramas de la facial, esfenopalatina y palatina mayor responsables del 90% de la epistaxis (2).

Fig. 2: Visin anatmica lateral del tabique nasal (Netter); lp: lmina perpendicular del etmoides, v: vmer, c: porcin cartilaginosa, cg: crista galli, se: seno esfenoidal, sf: seno frontal, p: paladar.

Las fosas nasales comunican hacia dorsal con el rinofarinx a traves de la coanas, y por ventral se abren al exterior a travs del vestbulo nasal y ventanas nasales. La regin antmica vital de conocer es la pared lateral de la fosa nasal. Es aqu donde todos los senos drenan; es aqu donde los procesos obstructivos alteran el drenaje mucociliar resultando as en el desarrollo de una enfermedad inflamatoria (Fig. 3). En esta pared encontramos los cornetes superior, medio e inferior con sus respectivos meatos; en un 60% de los casos puede existir un cornete supremo. El cornete superior se une directamente al crneo a nivel de la lmina cribosa. El inferior, en cambio, se une a la pared lateral de la fosa nasal. El cornete medio tiene una doble unin; la porcin ntero superior se une a la lmina cribosa por la lmina medial o segmento vertical del cornete constituyendo sta la regin olfatoria; ms hacia dorsal se produce una incurvacin del cornete para it a fijarse a la pared lateral de la fosa, conocido este segmento como lmina basal (Figs. 4 y 5). Esta distincin en el cornete medio es importante de conocer puesto que su reseccin, en la base de la zona anterior, tiene riesgos de daar las fibras olfatorias y de producir fstulas de lquido cefalorraqudeo por su unin a la lmina cribosa. Estas complicaciones se ven disminuidas cuando la reseccin se hace en la lmina basal; ste es, adems, un punto anatmico de referencia importante pues marca el lmite de diseccin quirrgica, ya que el punto donde se une a la pared lateral marca el inicio de las celdillas etmoidales posteriores (CEP) y, sirve de barrera a la diseminacin de la infeccin hacia dorsal. El espacio que queda entre el laberinto etmoidal medio y la lmina basal es conocido como seno lateral.

Fig. 3: Corte anatmico sagital de la pared lateral de la fosa nasal; han sido cortados los cornetes; lc: lmina cribosa, f: faringe, ree: receso esfeno-etmoidal, rf: receso frontal, ci: cornete inferior y clm: sitio de drenaje del conducto lcrimonasal.

Fig. 4: Corte coronal de TAC; unin del cornete medio a la lmina cribosa; lv: lmina vertical del cornete medio, ci: cornete inferior, ro: receso olfatorio.

Fig. 5: Corte coronal de TAC; unin del cornete medio a la lmina papircea; lb: lmina basal del cornete medio.

Los meatos superior y medio son los sitios de drenaje de las CPN. En el meato inferior drena slo el conducto lcromonasal, estando demarcada esta desembocadura por un pliegue mucoso llamado vlvula de Hasner (reconocida por el endoscopista). Existen dos grandes reas para el drenaje mucociliar rinosinusal llamadas unidad o complejo ostiometal (COM) localizado a nivel del meato medio, y el receso esfenoetmoidal (REE) que se ubica dorsal al meato superior (Fig. 3) (5,6,7). Se entiende por COM la porcin ms anterior de la pared lateral de la fosa nasal a nivel del meato medio, donde drenan los senos frontal, maxilar y las celdillas etmoidales anteriores (CEA) (Fig. 6).

Fig. 6: Corte tomogrfico coronal del complejo ostiomeatal; sm: seno maxilar y su ostium (om), cm: cornete medio y su meato (mm), u: proceso uncinado, i: infundbulo etmoidal, b: bulla etmoidal.

En

su

formacin sitio de drenaje fisiolgico

concurren: de este seno,

- el ostium del seno maxilar,

- el infundbulo etmoidal, especie de canal que se encuentra limitado en la parte superior por la pared orbitaria inferior y la bulla etmoidal y, por abajo, por el proceso uncinado; a l drenan directamente las CEA; - el proceso uncinado, fina cresta sea que pace sobre la unin del cornete inferior con la pared lateral, con una longitud promedio de 5 mm; - el hiato semilunar, que es una hendidura que comunica el infundbulo con el meato medio, limitado por arriba por la bulla etmoidal y por abajo por el vrtice del proceso uninado; la longitud de este proceso determina la amplitud del hiato; - la bulla etmoidal es una celdilla etmoidal media ms prominente, donde drenan las dems celdillas etmoidales para luego drenar el hiato semilunar (Fig 7. a,b).

Fig. 7: Reconstruccin tomogrfica sagital semioblicua de la pared lateral de la fosa nasal (a y b); u: uniciforme, hs: hiato semiluna, b: bulla, rf: receso frontal, p: paladar.

- el receso frontal (Fig. 7b) es la parte ms alta y anterior del infundbulo donde drena el conducto frontonasal en el 50% de los casos. Este conducto tambin es una especie de hendidura que nace desde el ostium frontal, y desciende entre la porcin perpendicular del cornete medio y las CEA; puede desembocar tambin directamente al meato medio, al infundbulo o a la bulla etmoidal. Es por ello que el seno frontal puede verse sano, an con gran compromiso del COM dada su variabilidad en el sitio de drenaje (Fig. 8). Inmediatamente ventral al meato medio y receso frontal, hay una prominencia sea llamada agger nasi que est formada por la eminencia que hace el proceso frontal del hueso maxilar superior, que marca la porcion ms rostral del laberinto etmoidal. Dicha prominencia puede estar neumatizada formando las celdillas de agger nasi, que se encuentran en ntima relacin con el conducto frontonasal y pueden disminuir su amplitud.

Fig. 8: Conducto frontonasal (*); cep: celdillas etmoidales anteriores, sf: seno frontal, cm: cornete medio, o: rbita.

- por ltimo, forman tambin el COM, el cornete medio y su respectivo meato. La otra ruta de drenaje de las CPN la constituye el REE localizado dorsal al cornete superior y ventral a la pared anterior del seno esfenoidal (SE) (Fig. 9). El ostium de este seno se abre directamente a este receso. Las CEP drenan primero al meato superior y de ah la secrecin es barrida hacia este receso, para posteriormente ser llevadas hacia el rinofarinx. La amplitud de este espacio es considerablemente menor a la del COM y puede ser adecuadamente visualizado con un corte axial de TAC.

Fig. 9: Corte tomogrfico transversal de la regin esfenoetmoidal y su receso (*), cep: celdillas etmoidales posteriores, se: seno esfenoidal, o: rbita, fem: fosa craneal media.

El SE tiene estrecha relacin con la fosa craneal media, la silla turca, con la fisura orbitaria superior por la que pasan el III, IV, VI y la rama oftlmica del V par craneanos. Dorsal al meato superior, encontramos el foramen esfenopalatino que comunica la fosa nasal media, la fosa infratemporal o la fosa ptrigopalatina. La comunicacin con la fosa craneal media se hace a travs del agujero redondo (sitio de salida del nervio maxilar superior), agujeros pterigoideos (por donde pasa el nervio vidiano); la extensin hacia la cavidad bucal puede ocurrir a travs de los conductos ptrigopalatinos y hacia la rbita por la fisura orbitaria inferior. El rea o regin olfatoria est constituida por la mucosa que cubre la lmina medial del cornete medio, el surco olfatorio que se encuentra sobre la prominencia nasal y la mucosa que cubre la porcin superior del septum nasal en su unin a la lmina cribosa, conocindose como receso olfatorio al espacio que queda inmediatamente lateral a este septum y caudal a la lmina cribosa (Fig. 4). La TAC realizada en la regin rinosinusal se efecta con cortes coronales, idealmente perpendicular al paladar seo, de un grosor no mayor de 3 mm sobre todo a nivel de los sitios de drenaje. Este estudio debe ser efectuado con el paciente en decbito prono para as llevar las secreciones a los lugares de declive y permitir una mejor visualizacin de la patologa obstructiva. El paciente debe hacerse un adecuado aseo nasal previo al examen e incluso se puede administrar vasoconstrictores locales en forma de spray (slo en pacientes adultos). Las imgenes obtenidas en este plano coronal permiten una visin anatmica similar a la que tiene el endoscopista y, por ende, da una ptima visualizacin del COM. Sin embargo, los cortes en el plano axial dan una adecuada evaluacin complementaria de las paredes anteriores y posterior de los senos frontal y maxilar, de la pared medial de la rbita, del agujero ptico y sus relaciones con las CEP y SE, de la fosa ptrigopalatina y del REE (Fig. 10).

Fig. 10: Anatoma tomogrfica transversal medio nasal; sm: seno maxilar, fpp: fosa ptrigolapatino, pt: pterigoides, fit: fosa infratemporal, conducto lacrimonasal; ntese la demostracin de la intumiscencia septal (is).

Un buen rendimiento de las imgenes se obtendr con los pacientes adecuadamente preparados, con una apropiada terapia mdica clave para eliminar la enfermedad reversible y obtener una mejor delineacin de la anatoma, pudiendo as definir la enfermedad no reversible. La TAC, en general, no debe ser usada para el diagnstico inicial de una sinusitis aguda a menos que se sospeche una complicacin o, frente a una fuerte sospecha clnica en que la radiologa simple haya sido negativa. (8,9,10). Fisiologa.El clearence o barrido mucociliar normal mueve todas las secreciones hacia el ostium del seno. El seno maxilar renueva su capa mucosa de 20 a 30 minutos, estimndose en aproximadamente 2 litros la cantidad de secreciones producidas diariamente por la mucosa rinosinusal. El movimiento ciliar sincrnico lleva estas secreciones hacia la faringe a una velocidad de alrededor 1 cc por minuto. En el seno maxilar, este movimiento va desde el piso hacia el ostium que se encuentra en posicin superior y medial (Fig. 11). El ostium del SE tambin se encuentra en posicin superior efectundose un barrido similar.

Fig. 11: Esquema de la fisiologa rinosinusal, las flechas en el seno maxilar orientan el flujo del drenaje del seno maxilar que va desde abajo hacia arriba, an en presencia de una meatotoma inferior (de Harnsberger).

La disfuncin del drenaje mucociliar es la causa de la mayora de las enfermedades inflamatorias recurrentes de las CPN. El objetivo de la CE es devolver a lo normal la va fisiolgica de remocin del mucus (drenaje), preservando la mucosa y permitiendo una adecuada ventilacin del seno. La sinusitis recurrente o crnica implica la existencia de un quiebre en la funcin ciliar, que ms frecuentemente afecta las CEA. Su localizacin es ideal para la obstruccin dado que muchas partculas inspiradas son depositadas en la parte anterior de los cornetes medio e inferior y en el meato medio, alterando el drenaje del seno y causando, muchas veces, una sinusitis etmoidal anterior inaparente que secundariamente lleva a enfermedad del seno maxilar o frontal. El quiebre de la funcin mucociliar se puede ver tambin cuando una mucosa contacta con la que se encuentra frente a ella como ocurre, por ejemplo, en el edema a nivel del infundbulo etmoidal. La obstruccin a nivel del sitio de drenaje produce una disminucin en la tensin de oxgeno dentro de la cavidad, lo que asociado a la acumulacin de secreciones, favorece el desarrollo de la flora bacteriana. Enfermedades que afecten la movilidad del cilio en s son menos frecuentes (enfermedad del cilio inmovil, mucoviscidosis). Al hablar de la fisiologa rinosinusal se debe tambin destacar la existencia de un ciclo nasal, presente en alrededor de 80% de los pacientes, caracterizado por alternancias en la ventilacin de cada una de las fosas, ciclo que puede durar entre 30 minutos hasta 7 horas y que se presenta con mayor frecuencia entre la 2a. y 4a. dcada de la vida, para ir disminuyendo progresivamente con la edad (Fig. 12). Se producen cambios de tipo vascular a nivel de los cornetes medio e inferior, los que se edematizan en forma simultnea obstruyendo la ventilacin de la fosa respectiva. La presencia de este ciclo es lo que hace poco til plantear la presencia de hipertrofia de cornetes a menos que exista una asimetra con permanencia en el tiempo (1,2,4,6,8).

Fig. 12: Ciclo nasal; engrosamiento simultneo de los cornetes de la fosa nasal derecha que favorece la ventilacin a travs de la contralateral.

Variantes

anatmicas

rinosinusales.-

Junto con el reconocimiento de la anatoma en la que concurren tanto estructuras seas como areas, el radilogo debe estar atento en buscar y describir variantes anatmicas (VA), presentes en ms de 90% de los casos (4, 11). Estas VA pueden interferir con el drenaje mucociliar normal como factores coadyuvantes o favorecedores de obstruccin o, pueden llevar a complicaciones o iatrogenias quirrgicas, especialmente sobre estructuras neurovasculares cuando se presentan a nivel del SE o CEP. Estas VA pueden tambin ser responsables de fallas en la CE. Sin embargo, la presencia de ellas no constituye una enfermedad per se, pues estn presentes en pacientes sin episodios de sinusitis. Un porcentaje importante no compromete las vas de drenaje y, alrededor de un 41 % de los pacientes con alguna VA detectada en la TAC son considerados endoscpicamente normales. Se describen alrededor de 52 VA distintas, las que pueden ser agrupadas en: - anormalidades seas primarias que afectan al tabique, cornete medio, proceso uncinado, etc. - variantes en la neumatizacin que puede ir desde una aplasia hasta la aireacin ms all de la cavidad misma como ocurre con las bullas prominentes, celdillas de agger nasi, concha bulosa, etc (12). 1.-SEPTUM NASAL: Las VA que afectan al tabique son importantes cuando alteran la pared lateral de la fosa nasal, los cornetes o el conducto frontonasal. Estas variantes pueden incluso impedir la entrada del endoscopio. La desviacin es una de las VA que se presenta con mayor frecuencia en alrededor del 44% de los pacientes. Puede existir una curva o ser doble en S itlica. Otra VA es la deformacin de la unin condrovomeral que puede llegar incluso hasta la subluxacin (Fig. 13 a y b).

Fig. 13: VA del tabique nasal.

A. Subluxacin condrovomeral.

B. Luxacin congnita entre la lmina perpendicular del etmoides (lp) y el vmer (v).

Prominencia de los espolones seos en la unin entre el vmer y la lmina perpendicular del etmoides, que incluso pueden alcanzar la pared lateral de la fosa nasal (Fig. 13c).

C. Espoln seo lateral (e).

2.Presentes

VA en

A el

NIVEL 51%

DEL de los

COM: pacientes.

a) VA a nivel del cornete medio por incurvacin paradojal en un 17% (Fig. 14), puede estar neumatizado (concha bulosa) en un 55% (Fig. 15), neumatizacin que es significativa cuando produce estrechez de su meato, hiato semilunar, infundbulo o, cuando se infecta (bulitis) pudiendo desarrollarse incluso mucocele. El cornete puede ser hipoplsico o hipertrfico.

Fig. 14: Cornete medio paradojal (*).

Fig. 15: Concha bulosa (*); ntese el edema mucoso en el infundbulo (i).

b) VA del proceso uncinado por desviacin medial o lateral (Fig. 16a), por neumatizacin (Fig. 16b), por aposicin con el piso orbitario conocido como proceso uncinado atelectsico (Fig. 16c), por verticalizacin con direccin hacia el techo etmoidal que se conoce como lmina terminalis (Fig. 16d). Estas VA son de importancia quirrgica ya que la uncinectoma es uno de los primeros pasos de la CE y conlleva riesgos de dao del piso orbitario.

Fig. 16: VA del proceso uncinado.

a: desviacin medial que lo contactar con el cornete medio.

hace

b: neumatizacin asociada en este caso con una concha bulosa dejando una escasa amplitud del meato medial e hiato semilunar.

c: proceso uncinado atelectsico con un infundbulo filiforme, sm: sinisitis maxilar.

d: lmina terminal (u), cb: concha

bulosa.

c) La bulla etmoidal puede ser prominente, por neumatizacin ms all de los mrgenes del vrtice del uncinado; produce disminucin de la amplitud del infundbulo etmoidal y del hiato semilunar (Fig. 17 a y b).

Fig. 17: Bulla etmoidales prominentes:

a: con edema infundibular (i).

b: con ocupacin total del meato medio por una bulla redundante (b) que encarcela el hiato semilunar (*).

d) Presencia de celdillas de Haller formadas por extensin de la neumatizacin de las celdillas etmoidales medias a lo largo de la porcin medial del techo del seno maxilar, lo que disminuye la amplitud del infundbulo. Aparecen en el 20% de los pacientes (Fig. 18).

Fig. 18: celdillas de Haller (H), con inflamacin a la derecha.

e) El conducto frontonasal se puede ver alterado por VA, las que se asocian en un alto porcentaje con sinusitis frontal (85%). La disminucin de su amplitud puede estar dada por la prominencia en la neumatizacin de las CEA, presencia de celdillas de agger nasi formadas por neumatizacin de la apfisis ascendente del hueso maxilar superior o por desviaciones septales (Figs. 19 y 20).

Fig. 19: celdilla de agger nasi izquierda (*), con cambios inflamatorios del seno frontal de ese lado (sf).

Fig. 20: Conducto frontonasal estrecho (*), cm: cornete medio, cea: celdillas etmoidales anteriores.

3.-

VA

QUE

AFECTAN

EL

GRUPO

POSTERIOR:

a) Celdillas de Onodi por extensin pstero lateral en la neumatizacin de las CEP, que pueden rodear el nervio ptico. Son poco frecuentes y la ciruga puede daar dicho nervio (Fig. 21). b) Extensin en la neumatizacin del SE hacia las clinoides, dorso sellar, desarrollo de recesos pterigoideos por aireacin hacia la base de las apfisis pterigoides o neumatizacin de las alas mayores que pueden ser causa de procesos inflamatorios recidivantes a ocultos (Fig. 22).

Fig. 21: Celdilla de Onodi (o), no: nervio ptico, el: clinoides.

Fig. 22: Recesos pterigoideos (r) con inflamacin a izquierda; se: seno esfenoidal, pt: pterigoides.

La neumatizacin de las clinoides anteriores se asocia a los tipos II y III de nervios pticos segn la clasificacin de Delano y Sinreich, es decir, aquellos que indentan la pared del SE y que tienen un alto riesgo de iatrogenia (Fig. 23).

Fig. 23: Neumatizacin de las clinoides anteriores (cl); no: nervio ptico.

c) El septum interesfenoideo divide el SE en derecho e izquierdo; existe slo una cavidad en menos del 10% de los pacientes. Este septum puede ser asimtrico y su insercin dorsal puede hacerse sobre la prominencia carotdea o dejar una hipoplasia unilateral. d) Cartidas prominentes hacia la cavidad del SE. Dicha VA entre un 12-22% de los casos se asocia con zonas de dehiscencias seas (Fig. 24).

Fig. 24: Dehiscencia de la pared sea de la prominencia carotdea; ci: cartida interna, se: seno esfenoidal, f: faringe

e) Conductos pterigoideos suspendidos hacia la cavidad del SE, conductos por los que transcurren los nervios vidianos. Tambin puede hacer prominencia el agujero redondo por el que sale el nervio maxilar superior (Fig. 25).

Fig. 25: conductos pterigoideos suspendidos (*) hacia la cavidad del seno esfenoidal (se); quiste de retencin esfenoidal (q); pt: pterigoides.

4.-

OTRAS

VA:

Las hipoplasias se asocian a sitios de drenaje estrecho (Fig. 26). Pueden existir tabiques seos que dejan recesos o parte de una cavidad endoscpicamente inaccessible, que pueden ser responsables de enfermedad oculta o de recidiva.

Fig. 26: Hipoplasia de senos maxilares (sm); infundbulos largos y finos (*).

Presencia de fontanelas o segmentos cartilaginosos en la pared lateral de la fosa nasal, lugar frecuentemente de ostia accesorios y que no deben ser interpretados como erosiones. Dehiscencias seas o paredes seas incompletas ya sea a nivel de las cartidas, de los conductos suborbitarios o lmina papircea, generalmente a nivel de la insercin de la lmina basal (Fig. 27).

Fig. 27: Defecto seo congnito (*) de la lmina papircea (lp).

Puede existir una asimetra en el techo etmoidal con una fvea baja, lo que aumenta el riesgo de dao de la lmina cribosa con la consiguiente fstula de lquido cefalorraqudeo. Puede haber incluso cefaloceles que plantean diagnstico diferencial con tumores, por lo que idealmente debieran ser estudiados con resonancia magntica (Fig. 28).

Fig. 28: Encefalocele etmoido nasal derecho (cf).

Neumatizacin de la crista galli, de los cornetes superiores o extensin de los senos frontales sobre los techos orbitarios con desarrollo de nuevos recesos. Con el conocimiento de la anatoma bsica, de los patrones de drenaje y de las variantes anatmicas, podremos ayudar al especialista a enfrentar con xito el tratamiento de la patologa de la regin rinosinusal.