INDUCCION ANESTESICA

OPIACIOS Conocidos como "Narcticos" (que significa adormecimiento), se utilizan principalmente para combatir el dolor. Son legales para uso mdico, por sus propiedades analgsicas. De Origen Natural: Opio, Herona, Morfina ( por el Dios griego del sueo "Morfeo"), Codena. Los opiceos son las drogas con mayor poder adictivo, debido a entran en el cerebro rpidamente. Entre los efectos que producen estas drogas estn el de analgesia, somnolencia, cambios del estado de nimo, depresin respiratoria, nausea, vmito, "miosis" (constriccin pupilar) y disminucin de la motilidad del tubo digestivo.
Clasificacin de los analgsicos opiceos: Agonistas puros: actan como agonistas de los receptores. El ms significante es la morfina. Otros son la codena, la herona, la metadona, la meperidina y el fentalino. Agonistas parciales: tienen afinidad por un receptor, pero su accin intrnseca es menor que la morfina. Es la buprenorfina. Agonistas - antagonistas mixtos: bloquean (antagonistas) receptores m y agonistas de k. Formado por la pentazocina. Antagonistas puros: bloquean receptores. Lo constituyen la naloxona y la naltrexona. MORFINA Farmacodinamia. - es un depresor del SNC (reducen su actividad de forma progresiva). - afectan al estado de nimo. - producen bienestar, relajacin, euforia y tranquilidad. - aparece primero somnolencia y despus inconsciencia (al aumentar la dosis). - analgesia. - a grandes dosis, depresin o enlentecimiento en la respiracin. - inhibe la tos. - hipotermia, miosis, nuseas y vmitos. - acciones vasculares: vasodilatacin, bradicardia, hipotensin. - acciones digestivas: aumento del tono muscular y disminucin del peristaltismo. - la morfina desarrolla tolerancia y crea dependencia. Farmacocintica: se absorbe por va oral, luego se administra por va parenteral. Actualmente por va oral en cpsulas (pacientes crnicos). Tiene una vida media muy corta. Atraviesa la barrera hematoenceflica y placentaria. Efectos indeseables: estreimiento, vmitos,... Contraindicaciones: en individuos con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva constrictiva). Tampoco usar en nios ni viejos. Indicaciones: - dolor intenso.

- infarto de miocardio. - en postciruga. - dolor del cncer. - edema agudo de pulmn (EAP). Una intoxicacin de morfina da lugar a una miosis y depresin respiratoria. CODEINA. Tambin es analgsico pero inferior a la morfina. -- Administracin: por va oral. -- Indicaciones: antitusgeno. HEROINA. Es un derivado sinttico de la morfina. Es ms potente (de 2-10 veces ms potente). Pasa rpidamente la BHE y produce efectos intensos y rpidos. Tiene vida corta y crea dependencia. Es ilegal. METADONA. Va oral y vida media muy larga. Se usa para deshabituacin del heroinmano. MEPERIDINA. Muy parecido a la morfina. Va parenteral. Se usa como alternativa por la mala prensa de la morfina.
FENTANILO. Es 100 veces ms potente que la morfina. Efecto rpido. Vida media de 30 a 45 minutos. Se

usa para induccin en anestesia. BUPRENORFINA. Analgsico por va parenteral o sublingual. Crea dependencia. Entre los efectos indeseables se encuentra la tolerancia.

PENTAZOCINA. Analgsico por va oral. Cada vez se usa menos porque tiene efectos pseudomimticos. NALOXONA. Para intoxicacin por morfina. Va parenteral. Bloquea receptores.

FENTANIL:
FENTANEST El fentanil es un opioide sinttico agonista y un potente narctico analgsico de 75-125 veces ms potente que la morfina. Farmacodinamia Los primeros efectos manifestados por el fentanil son en el SNC y rganos que contienen msculo liso. El fentanil produce analgesia, euforia, sedacin, diminuye la capacidad de concentracin, nuseas, sensacin de calor en el cuerpo, pesadez de las extremidades, y sequedad de boca. El fentanil produce depresin ventilatoria dosis dependiente principalmente por un efecto directo depresor sobre el centro de la ventilacin en el SNC. Esto se caracteriza por una disminucin de la respuesta al dixido de carbono manifestandose en un aumento en la PaCO2 de reposo y desplazamiento de la curva de respuesta del CO2 a la derecha. El fentanil en ausencia de hipoventilacin disminuye el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal. Puede causar rigidez del msculo esqueltico, especialmente en los msculos torcicos y abdominales, en grandes dosis por va parenteral y administradas rapidamente. El fentanil no provoca liberacin de histamina*1 incluso con grandes dosis. Por lo tanto, la hipotensin secundaria por dilatacin de los vasos de capacitancia es improbable. El fentanil administrado a neonatos muestra marcada depresin del control de la frecuencia cardiaca por los receptores del seno carotdeo. La Bradicardia es ms pronunciada con el fentanil comparada con la morfina y puede conducir a disminuir la presin sangunea y el gasto cardiaco. Los opioides pueden producir actividad mioclnica debido a la depresin de las neuronas inhibitorias que podria parecer actividad convulsiva en ausencia de cambios en el EEG. Dosis y Administracin Intravenoso/intramuscular: 25-100 mg (0.7-2 mg/kg)

Induccin: Mantenimiento: Anestsico solo: Transmucosa oral: Transdrmico: Intratecal: Epidural:

Bolus IV 5-40 mg/kg o infusin de 0.25-2 mg/kg/min. para menos de 20 minutos. IV, 2-20 mg/kg; Infusin, 0.025-0.25 m g/kg/min. 50-100 mg/kg (dosis total), o infusin, 0.25-0.5 mg/kg/min. 200-400 mg (5-15 mg/kg) cada 4-6 horas. 25-50 mg/hr inicialmente; 25-100 mg/hr mantenimiento. 10-20 mg. 50-100 mg.

1.-Histiamina.Es una amina con mltiples funciones biolgicas. Est sintetizada principalmente por mastocitos y basfilos en tejido conectivo y mucosas.La histamina acta en la respuesta inflamatoria, siendo sus clulas diana las clulas del msculo liso de bronquios y de intestino, produciendo broncoconstriccin y aumento de los movimientos peristlticos, respectivamente. Tambin acta sobre las clulas endoteliales de vasos sanguneos, provocando vasodilatacin y aumento de permeabilidad con una llegada de mayor flujo de sangre a la zona y edema.

REVERCION DEL OPIOIDE EL NALMEFENE es un antagonista puro de los opiceos, con diferente perfil farmacocintico que la
naloxona en lo referente a la biodisponibilidad y duracin de accin. En animales se demostr mayor afinidad por los receptores mu comparado con la naloxona. En estudios en humanos se demostr que las dosis de ambos frmacos son equipotentes. Las sobredosis seran bien toleradas. La duracin de sus efectos sera ms prolongada. Una dosis de 2 mg de nalmefene intravenosa podra impedir por completo los efectos depresores de 150 gr. de fentanilo. Dosis sucesivas del opiceo cada 2 horas hasta un mximo de 8 horas, seran antagonizadas. El nalmefene por va intramuscular tendra en 15 minutos tenores en plasma significativos. La droga tiene comparada con la naloxona, menor volumen de distribucin y una vida media de eliminacin ms larga.

BENZODIACEPINAS
Son medicamentos psicotrpicos que actan sobre el sistema nervioso central, con efectos sedantes, hipnticos, ansiolticos, anticonvulsivos, amnsicos y miorrelajantes (relajantes musculares).
Clasificacin de las benzodiazepinas segn su vida media LARGA: 40-200 h. Diazepam.

INTERMEDIA: 20-40 h. Flunitrazepam.

CORTA: 5-20 h. {{columns-list|2| Midazolam

ULTRACORTA: 1-1,5 h. B rotizolam. N-fidazolain.

DIAZEPAM 10 mg/2ml Vehculo, c.b.p. 2 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS:

Medicacin psicotropa (atarxico, relajante muscular, anticonvulsivo). Uso psiquitrico y en medicina interna (neurosis, estados de ansiedad, tensin emocional, histeria, reacciones obsesivas, fobias, estados depresivos acompaados de tensin e insomnio; en los trastornos emocionales o que acompaan a las enfermedades orgnicas como la lcera gastrointestinal, hipertensin arterial, dermatosis pruriginosa, colitis o enfermedades funcionales del sistema digestivo, cardiovascular y genital). La solucin inyectable est indicada para la sedacin basal antes de medidas teraputicas o intervencionales, como: cateterismo cardiaco, endoscopia, procedimientos radiolgicos, intervenciones quirrgicas menores, reduccin de dislocaciones y fracturas, biopsias, etc. Diazepam en solucin inyectable es utilizado como medicacin preoperatoria en pacientes con ansiedad y estado de estrs. En psiquiatra es utilizado en el tratamiento de pacientes con estados de excitacin asociada con ansiedad aguda y pnico, as como el delirium tremens. Tambin est indicado en el tratamiento agudo del status epilepticus u otros estados convulsivos. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Anestesiologa: Premedicacin: 10-20 mg I.M. (Nios 0.1-0.2 mg/kg) una hora antes de la induccin de la anestesia. Induccin de la anestesia: 0.2-0.5 mg/kg I.V. Sedacin basal antes de procedimiento, exmenes e intervenciones: 10-30 mg I.V. (nios 0.1-0.2 mg/kg). Status epilepticus: 0.15-0.25 mg/kg I.V., repetir despus de10-15 minutos. Dosis mxima: 3 mg/kg en 24 horas. Estados de excitacin: (Estados agudos de ansiedad y pnico, delirium tremens). Inicialmente 0.1-0.2 mg/kg I.V., pudiendo repetir a las 8 horas hasta que los sntomas cedan a cambiar la va oral.

FLUNITRAZEPAM Nombre Comercial: Rohipnol, Rohypnol. Accin Teraputica: Hipntico. Indicaciones : Tratamiento de breve duracin del insomnio. Farmacodinamia: Flunitrazepam es un agonista benzodiazepnico total, con gran afinidad por el receptor benzodiazepnico central. Tiene propiedades ansiolticas, anticonvulsivantes y sedantes; torna ms lenta la actividad psicomotriz. Posee tambin efectos amnsicos, musculorrelajantes e hipnoinductores. Su mecanismo de accin se debe a la facilitacin y potenciacin del efecto inhibitorio mediado por el cido gammaaminobutrico (GABA), al fijarse en sitios especficos del SNC (receptor GABA-benzodiazepnico) con una afinidad que guarda estrecha relacin con su potencia neurodepresora.

Farmacocintica: Absorcin: Despus de la administracin oral, flunitrazepam es casi completamente absorbido; 10-15% es metabolizado por efecto del primer paso heptico, resultando una biodisponibilidad del 70-90%. Las concentraciones plasmticas mximas de flunitrazepam oscilan entre 6 y 11 ng/ml y ocurren 1,3 a 1,9 horas despus de una dosis de 1 mg. La administracin oral crnica y subcrnica de flunitrazepam una vez por da conduce a una ligera acumulacin de flunitrazepam en el plasma (porcentaje de acumulacin 1,6-1,7). La concentracin plasmtica mnima de flunitrazepam en estado de equilibrio es de 3-4 ng/ml despus de dosis mltiples de 2 mg. La concentracin plasmtica en estado de equilibrio del metabolito activo N-desmetil es idntica a la del compuesto original y se alcanza despus de 5-7 das. Distribucin: La distribucin de flunitrazepam es rpida y extensa. El volumen de distribucin en estado de equilibrio es de 3-5 1/kg. Flunitrazepam se liga en un 78 % a las protenas plasmticas y se distribuye rpidamente en el lquido cefalorraqudeo humano. Metabolismo: Flunitrazepam es casi completamente metabolizado en el organismo. Los principales metabolitos son 7-amino-flunitrazepam y N-desmetilflunitrazepam. Esta ltima sustancia es farmacolgicamente activa en el ser humano, aunque en menor grado que flunitrazepam, y los niveles permanecen por debajo de la concentracin efectiva mnima en estado de equilibrio. Eliminacin: La vida media de eliminacin de flunitrazepam oscila entre 6 y 35 horas. La vida media del metabolito activo N-desmetil es de 23-33 horas; 80 % y 10 % de la dosis radiomarcada se halla en la orina y en las heces, respectivamente. Menos del 2 % de la dosis se excreta por va renal como droga inmodificada. Farmacocintica en situaciones clnicas especiales: No se han registrado cambios relacionados con la edad en la farmacocintica de flunitrazepam. Posologa y formas de administracin: Dosis habitual La dosis recomendada para pacientes adultos es de 0, 5 - 1 mg. En circunstancias excepcionales la dosis debe ser incrementada a 2 mg. El tratamiento debe comenzarse con la mnima dosis recomendada. La dosis mxima no debe sobrepasarse. Flunitrazepam debe ser tomado inmediatamente antes de acostarse.

MIDAZOLAM. 5 mg/ml y 15 mg/3 ml: DORMICUM

El midazolam es una droga con una duracin de accin depresora corta sobre el sistema nervioso central con propiedades sedantes, ansiolticas, amnsicas, anticonvulsivantes y relajantes musculares. Sistema Nervioso Central- El midazolam reduce el metabolismo cerebral (CMRO2) por disminucin del consumo de oxgeno y flujo sanguneo cerebral (FSC) de una forma dosis dependiente mientras mantiene una relacin FSC/CMRO2 normal. Tambin aumenta el umbral de excitacin para las convulsiones. Sistema Pulmonar- El midazolam produce depresin del centro respiratorio relacionada, utilizando dosis de inducin, y deprime la respuesta al dixido de carbono, especialmente en pacientes con enfermedad obstructiva crnica. Sistema Cardiovascular- Los efectos hemodinmicos del midazolam incluyen un moderado descenso de la presin arterial media (15 al 20 % con grandes dosis), gasto cardiaco, y volumen sistlico. Farmacocintica y Metabolismo

Despus de la administracin intravenosa, la sedacin aparece en 3 - 5 minutos (la iniciacin es menor de 3 minutos con dosis altas o con la coadministracin de narcticos). La recuperacin total es en menos de 2 horas. Despus de la administracin intramuscular, al iniciacin se produce en aproximadamente 15 minutos con un efecto pico en 30-60 minutos. La biodisponibilidad es aproximadamente del 90% despus de la administracin intramuscular. La vida media de eliminacin es de 1-12 horas, y el volumenn de distribucin grande (.95-6.6 L/kg). El midazolam es rpidamente metabolizado en el hgado a 1-hidroxiacetil midazolam y excretado por la orina. Indicaciones y Uso El midazolam es efectivo para la sedacin preoperatoria, sedacin consciente y amnesia (antergrada) en procedimientos diagnsticos, induccin de la anestesia general y sedacin en UCI. Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interaccin de Drogas Las contraindicaciones para el uso del midazolam incluyen hipersensibilidad y glaucoma agudo del ngulo. El midazolam nunca debera utilizarse sin tener disponible un equipo de monitorizacin, oxgeno, y equipo de resucitacin por la potencial depresin respiratoria, apnea, parada respiratoria y parada cardiaca. El midazolam debe ser utilizado con cuidado y a dosis bajas cuando se asocia fallo cardiaco agudo congestivo y/o fallo real, enfermedad pulmonar crnica obstructiva y en pacientes ancianos/debilitados. Asimismo, es necesario bajar las dosis cuando se administra con otros depresores del SNC como narcticos,barbitricos, anticolinrgicos y alcohol. La sobredosis de benzodiazepinas se manifiestan por excesiva somnolencia, confusin, coma hipotensin y depresin respiratoria que puede ser tratada con flumazenil. El Flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las benzodiazepinas de accin corta administrado a dosis de .2 mg IV en 15 segundos cada 60 segundos hasta conseguir el nivel deseado de consciencia. Dosis y Administracin Vas de Administracin El midazolam es administrado por va intramuscular, intravenosa, oral, o intranasal. Es de 3 a 4 veces ms potente que el diazepan y la forma recomendada de administracin es de 1 mg IV cada 2 minutos hasta conseguir el efecto deseado. La dosis recomendada intramuscular para la sedacin preoperatoria es de 0.07 a 0.08 mg/kg IM 1 hora antes de la ciruga. El midazolam por va oral puede usarse en nios pero debe enmascararse el sabor amargo. La dosis oral es de 0.5-0.75 mg/kg. El midazolam intranasal puede utilizarse en nios pequeos incapaces de tomar estos agentes por va oral. El pH de la frmula le hace desagradable, la dosis intranasal es de 0.2-0.3 mg/kg. Nios: 0.15-0.20 mg/kg. Adultos: 10-15 mg va I.M.

INDUCTOR

PROPOFOL
FRESOFOL, RECOFOL, DIPRIVAN

El propofol es un agente sedante/hipntico no relacionado estructuralmente con otros compuestos hipnticos. Este induce la hipnosis confiable y rpidamente y tiene efectos aditivos o sinrgicos con muchos otros agentes usados en anestesia (barbitricos, benzodiazepinas, opioides y ketamina). El propofol est asociado a una recuperacin suave y rpida, lo que lo distingue de la mayora de los regmenes anestsicos tradicionales. Como otros agentes intravenosos, el propofol es un depresor tanto cardiovascular como respiratorio , sin embargo el riesgo de estos efectos puede ser disminuido por medio de ajustes apropiados en la dosificacin o manejo del paciente. La anafilaxia con el propofol es rara El propofol disminuye el flujo sanguneo cerebral, lo cual se acompaa de una reduccin del requerimiento metablico cerebral de oxgeno y de la disminucin de la presin intracraneal(PIC). El efecto sobre la PIC es ms marcado en pacientes con altas PIC de base. La presin de

perfusin tambin es disminiuda usualmente, mientras que la autorregulacin es preservada durante la anestesia con porpofol. Existe tambin evidencia de sus efectos neuroprotectores. El propofol, como otros agentes anestsicos, posee propiedades tanto anticonvulsivantes como actividad neuroexitatoria. Las propiedades anticonvulsivantes del propofol se piensa que sean mediadas por receptores del cido ganma amino butrico, mientras que el origen de su actividad neuroexitatoria es desconocido. PROPIEDADES FARMACOCINETICAS Consideramos oportuno dedicar un espacio a las propiedades farmacocinticas del propofol por cuanto es precisamente como resultado de este perfil que se destaca su utilidad sobre todo en neurociruga entre otras cosas por que su adecuada dosificacin permite marcar diferencias radicales entre la sedacin, incluso con el paciente conciente y cooperativo, cosa particularmente importante durante la ciruga con mapeo cerebral y la anestesia. La farmacocintica del propofol se caracteriza por un proceso dinmico que incluye una distribucin rpida del mismo desde la sangre hacia los tejidos, un aclaramiento rpido desde la sangre y un regreso rpido de la droga desde el compartimiento perifrico. Se destaca modernamente lo que se denomina tiempo medio sensible a contexto lo que se define como el tiempo que transcurre despus de detener la infusin hasta que la concetracin plasmtica cae al 50% .Este parmetro es particularmente bajo en el propofol, lo que permite una recuperacin rpida y la posibilidad de valoracin del estado de la conciencia pocos minutos despus de detenida la infusin. Este hecho es especialmente relevante para los casos de trauma craneoenceflico que requieran evaluaciones peridicas. En el curso de la sedacin. Formas de Administracin Induccin en bolus: < de 60 aos 2-2.5 mg/kg > de 60 aos 1.6-1.7 mg/kg Ancianos 0.7 mg/kg Se deben reducir las dosis si se emplean mrficos o benzodiazepinas. Hay que mantener estas consideraciones igualmente si se emplea la tcnica TCI. Mantenimiento en bolus de 10-20 mg cada 5-10 min. Las concentraciones sanguneas se mantienen de una forma catica con efectos hemodinmicos y respiratorios perjudiciales. Mantenimiento en perfusin. -- Bolus de 1 mg/kg seguido de una perfusin de 10 mg/kg/h durante 10 min, pasando a 8 mg/kg/h durante otros 10 min y luego a 6 mg/kg/h hasta el final. Estas dosis mantienen niveles de 3 a 4 mg/ml. Deben disminuirse las dosis en el paciente de edad. RELAJANTE MUSCULAR CONSIDERACIONES FISIOLGICAS La unidad funcional del sistema msculo-esqueltico es la unidad motora que consta de una motoneurona situada en las clulas del asta anterior de la medula espinal, su axn y el grupo de fibras musculares inervadas por dicho axn ( de 3 a 2000 fibras segn la funcin del msculo considerado ). Del total de fibras musculares, casi el 30% son fibras infrafusales provenientes del huso muscular, el cual es un rgano sensor primario que detecta el grado de estiramiento o acortamiento del msculo. La funcin de los relajantes musculares es disminuir la contraccin de la musculatura estriada. Unin neuromuscular: -Del asta anterior de la mdula, sale una neurona motora mielinizada pero a medida que se acerca al msculo va perdiendo la mielina. Al entrar en contacto con el msculo se llena de arborizaciones (llenas de axoplasma) que terminan en los botones sinpticos. As la terminacin + el msculo constituyen la placa motora.

Constantemente se estn liberando pequeas cantidades de Acetilcolina, las cuales no alcanzan a provocar contraccin muscular. -Cuando llega un potencial de accin, entra Ca++ lo que provoca la liberacin de grandes cantidades de Ach, que se van a unir al receptor postsinptico nicotnico Muscular, producindose la entrada de Na, esto va a provocar la propagacin del estmulo y finalmente la contraccin muscular. Bloqueo despolarizante: Semejan fsicamente a la AcCo y por tanto se fijan a sus receptores generando un potencial de accin muscular, sin embargo, al no ser metabolizada por la colinesterasa su concentracin no cae tan rpido a nivel de la hendidura sinptica y produce una despolarizacin prolongada de la placa terminal muscular. La Duracin del bloqueo depende del ritmo de difusin de la succinilcolina de la placa muscular hacia el plasma, donde es metabolizada por la seudocolinesterasa. Al inicio de su accin hay signos de estimulacin lo que clnicamente se evidencia como fasciculaciones. Bloqueo no despolarizante: Actan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana postsinptica de tal manera que al ubicarse en el receptor, impiden la accin despolarizante de la AcCo, pero no tienen la capacidad de generar cambios en los canales inicos para su apertura. CONSIDERACIONES CLINICAS DE LOS RELAJANTES NEUROMUSCULARES Son frmacos coadyuvantes de la anestesia general que pueden tener los siguientes usos: 1. Relajar msculos esquelticos con lo cual facilitan la intubacin endotraqueal, ayudar a la ventilacin mecnica y mejorar las condiciones quirrgicas. 2. Con su uso se disminuye la cantidad de agente anestsico inhalado necesaria para un buen procedimiento. 3. Control y manejo del espasmo larngeo. 4. Coadyuvante en el manejo de estado epilptico, estado asmtico, ttanos e hipertensin endocraneana. Precauciones: Los relajantes musculares, nunca deben aplicares sin la preparacin necesaria para mantener la va area y la ventilacin. No son anestsicos, por lo cual es necesario el uso concomitante de hipnticos. Sedantes o anestsicos. AGENTE NO DEPOLARIZANTE bloquean receptores post-sinpticos. Compitiendo con la Ach por el receptor. -De accin larga (60 100 min) Pancuronio (muchas RAM). -De accin intermedia (30 45 min) Vecuronio Atracurio Tienen un perodo de latencia larga Rocuronio VENCURONIO NORCURON, NODESCRON 4mg/ml Presentacin Ampolla de 4 mg Almacenamiento y conservacin: No requiere refrigeracin. Proteger de la luz. Cuando se reconstituye con agua estril la solucin

es estable durante 24 horas. Si la reconstitucin se hace con G5%, SF o GS, es estable durante 24 h si se mantiene refrigerado a 2-8C. Indicaciones Induccin de parlisis neuromuscular de larga duracin, normalmente para ventilacin mecnica en anestesia o terapia intensiva. Dosis Intubacin endotraqueal: - Adultos: IV: 0,08-0,1 mg/kg administrado en 15-30 segundos. Condiciones excelentes para la intubacin endotraqueal en 120 segundos - Nios: IV: nios < 4 meses administrar dosis prueba 0,01-0,02 mg/kg. Neonatos 0,1 mg/kg. Nios ms de 7 semanas igual que el adulto Mantenimiento de la relajacin neuromuscular: - Adultos: bolos IV: 0,01-0,05 mg/kg (10-50% de la dosis de intubacin) segn precise. La administracin de 0,02-0,03 mg/kg proporciona 15-20 min. de bloqueo adicional perfusin IV: 1-2 mg/kg/min - Nios: bolos IV: neonatos 0,03-0,15 mg/kg cada 1-2 horas. Nios de 7 semanas hasta 1 ao 0,05-0,1 mg/kg cada hora. Mayores de 1 ao igual que en adultos Pretratamiento (dosis diezmo, de cebado o priming dose) IV: 10% de la dosis de intubacin, administrar 3-5 min antes de la dosis de relajante. Farmacocintica Inicio de accin: - IV < 3 min. Efecto mximo : - IV = 3-5 min. Duracin: - IV =25-30 min. Metabolismo: Heptico (parcialmente) Interacciones/ toxicidad: - El bloqueo neuromuscular se potencia con antibiticos (aminoglucsidos, polimixina, clindamicina, lincomicina, espectinomicina y tretraciclinas), anestsicos locales, diurticos de asa, magnesio, litio, bloqueantes ganglionares (trimetafan y hexametonio), hipotermia, hipokaliemia, acidosis respiratoria y administracin previa de succinilcolina - Los anestsicos voltiles disminuyen los requerimientos (30%-45%) y prolongan la duracin del bloqueo (por encima del 25%) - Se ha descrito parlisis recurrente con quinidina Excrecin: Principalmente por va biliar, y urinaria (escasa) Efectos Secundarios

Cardiovasculares: hipotensin arterial, hipertensin arterial, taquicardia, bradicardia sinusal y arritmias Respiratorios: hipoventilacin, apnea y disnea Neuromusculares: bloqueo inadecuado o prolongado Recomendaciones Diluir en SF, G5% o GS. No debe mezclarse con sustancias alcalinas Monitorizar la respuesta con neuroestimulador para minimizar el riesgo de sobredosificacin. Usar con precaucin en pacientes asmticos o con antecedentes de reacciones anafilactoides. Revertir sus efectos con anticolinestersicos como neostigmina, edrofonio o piridostigmina junto con atropina o glucopirrolato. La reversin de su efecto esta disminuida con el uso de teofilina y en pacientes quemados o con parlisis. El pretratamiento con vecuronio disminuye las fasciculaciones pero reduce la intensidad y acorta la duracin del bloqueo neuromuscular por succinilcolina. El pretratamiento disminuye el tiempo de inicio del bloqueo mximo en 30-60 segundos. Las dosis de pretratamiento pueden causar un grado de bloqueo neuromuscular suficiente para provocar hipoventilacin en algunos pacientes. En enfermos con miastenia gravis, miopatas o alteracin de la funcin adrenocortical puede aumentar la duracin del bloqueo. Puede presentarse parlisis prolongada tras infusiones continuas (> 6 h) en pacientes crticos, especialmente en pacientes con fallo renal, alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia) y tratamiento con corticoides y/o aminoglucsidos. Este efecto se debe a la presencia y acumulacin de metabolitos activos. Excepcionalmente produce histaminoliberacin. Es el bloqueante neuromuscular que produce menos alteraciones hemodinmicas. Se ha descrito un efecto vagotnico cuando se combina con opiceos potentes. Los relajantes neuromusculares tienden a no a travesar la placenta. El vecuronio debe utilizarse con precaucin en pacientes embarazadas (Clase C de la FDA). Se desconoce su paso a leche materna. Contraindicaciones Contraindicado en alergia al vecuronio o pancuronio as como en pacientes con insuficiencia heptica grave. ATRACURIO RELATRAC 50mg/ml Mecanismo de accin Bloqueante neuromuscular no despolarizante del grupo de las bencilisoquinolonas. Produce parlisis muscular al bloquear la transmisin neuronal en la unin neuromuscular. Compite con la acetilcolina por los receptores colinrgicos de la unin neuromuscular sin actividad agonista por lo que no causa despolarizacin inicial. Farmacocintica Administracin EV. El inicio de su accin es dosis dependiente. El bloqueo neuromuscular mximo aparece a los 3-5min y dura 25min. Cuando la infusin se interrumpe, el inicio de la recuperacin se produce a los 30min. Una recuperacin del 75% requiere 60min (rango 32-108 min) y puede tardar varias horas para la recuperacin total. Los niveles plasmticos consiguen

una platteau a los 30min del inicio de la perfusin. Son indetectables a los 120min de suspender la infusin. Sufre una degradacin espontnea mediante la va de Hofmann a pH fisiolgico y a temperatura corporal. Tambin se degrada por hidrlisis enzimtica por esterasas plasmticas. El metabolito final, laudanosina se metaboliza en hgado y elimina por bilis y orina. La farmacocintica del atracurio no se modifica por la disfuncin heptica o renal, lo que no ocurre con la laudanosina que posee una vida media muy prolongada (> 1400 min) en la insuficiencia heptica y renal. La eliminacin de Hofmann se acelera con la alcalosis y con el aumento de la temperatura, y se enlentece al disminuir ambas, predominando en este ltimo caso la hidrlisis por las esterasas plasmticas. El atracurio se elimina por orina y una pequea cantidad por heces y bilis. Indicaciones Procedimientos anestsicos. Posee indicaciones mltiples en anestesia, urgencias y cuidados intensivos: intubacin endotraqueal, endoscopia, adaptacin a la ventilacin mecnica, hipertensin endocraneal, ttanos, status epiltico, status asmtico, intoxicacin por estricnina, temblor, procedimientos en los que el movimiento puede ser peligroso (colocacin de catteres, traslado de enfermos crticos, procedimientos radiolgicos, etc). Presentacion Ampollas de 2.5 ml con 25 mg, y de 5 ml con 50 mg. Posologa y va de administracin Bolus EV inicial de 0.3-0.6 mg/kg de peso. La dosis de mantenimiento es 0.3-0.6 mg/kg/h. No se debe mezclar con sustancias alcalinas ya que el pH inactiva al atracurio. La dilucin es estable durante 24h. Debe almacenarse en nevera (2-8C). Efectos secundarios Los ms graves son los respiratorios que consisten en la aparicin inmediata de insuficiencia respiratoria y apnea. A nivel cardiovascular puede producir hipotensin arterial, taquicardia o bradicardia. La liberacin de histamina que induce (que se puede evitar premedicando con antihistaminicos H1 y H2) puede provocar disnea, broncoespasmo, laringoespasmo, y flushing. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad e hipertermia maligna. En los pacientes en estado crtico se han relacionado con la polineuropata de UCI. Aumenta la incidencia de enfermedad tromboemblica. La laudanosina ha mostrado propiedades epilptogenas en animales a altas dosis (concentraciones plasmticas de 17 mg/ml producen convulsiones n los perros). Tras un bolus de atracurio de 0.5 mg/kg de atracurio en un paciente con insuficiencia renal, el pico de concentracin de laudanosina es 0.3 mg/ml y despus de una infusin contnua (0.6 mg/kg de peso/h) durante 30 min en pacientes con fracaso multiorgnico, la concentracin de laudanosina puede llegar a 4.3 mg/ml. Contraindicaciones. Precauciones Hipersensibilidad al atracurio. Usar con precaucin en pacientes con deshidratacin, alteraciones electrolticas o con alteraciones del equilibrio cido-base porque su efecto puede verse alterado. La hipotermia tiende a disminuir la intensidad y duracin del bloqueo no despolarizante. La fiebre tiene el efecto contrario. Extrema precaucin en pacientes con antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna. El bloqueo puede ser exagerado en los pacientes con miastenia gravis u otras enfermedades neuromusculares. A utilizar solo por personal entrenado y siempre que se disponga de equipo de reanimacin y ventilacin mecnica. Interacciones Su efecto disminuye en los pacientes quemados, edematosos y en aquellos tratados con metilxantinas, fenitona, litio, corticoides y carbamacepina. Su efecto se potencia con aminoglucsidos, litio, sales de magnesio, procainamida, lidocana, quinidina, calcioantagonistas, beta bloqueantes, ciclosporina, tetraciclinas, capreomicina, polimixina B, clindamicina, acidosis

respiratoria, alcalosis metablica, hipokaliemia, hiponatremia, hipercalcemia e hipermagnesemia. Su efecto es inhibido por los inhibidores de la colinesterasa. Potencia la incidencia y severidad de la bradicardia e hipotensin arterial de los agonistas opiceos. Intoxicacin. Sobredosificacin La administraccin accidental de dosis elevadas de atracurio producir parlisis muscular con apnea. Ser preciso la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. La neutralizacin de los efectos del atracurio se consigue con la administracin de agentes anticolinesterasa (neostigmina y edrofonio) junto a atropina como agente antimuscarnico.

RONCURONIO ESMERON , CURIONIALIS 50mg/5ml Mecanismo de accin Compite por los receptores colinrgicos nicotnicos de la placa motora terminal. Accin intermedia, comienzo de accin rpida. Indicaciones teraputicas Coadyuvante de la anestesia general para facilitar la intubacin traqueal y en la induccin de secuencia rpida, as como conseguir la relajacin de la musculatura esqueltica en ciruga. Asimismo est indicado como coadyuvante en la UCI para facilitar la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica. Posologa Individualizar dosis teniendo en cuenta: mtodo anestsico, duracin prevista de la intervencin, mtodo de sedacin a utilizar y duracin prevista de la ventilacin mecnica, posible interaccin con otros frmacos administrados concomitantemente, y estado del paciente. Se recomienda el empleo de una tcnica de monitorizacin neuromuscular adecuada para evaluar el bloqueo neuromuscular y su recuperacin. Pauta general: IV. - Intervenciones quirrgicas: Ads. IV (bolo): intubacin: 0,6 mg/kg y 1 mg/kg (induccin de secuencia rpida), proporcionan condiciones de intubacin en 60 seg. Mantenimiento: 0,15 mg/kg administrada cuando la transmisin neuromuscular alcance el 25% de recuperacin o cuando aparezcan 2 o 3 respuestas a la estimulacin en tren de cuatro. Reducir a 0,075-0,1 mg/kg en caso de utilizacin prolongada de anestsicos de inhalacin. Infus. IV: administrar una dosis de carga de 0,6 mg/kg, cuando el bloqueo neuromuscular comience a recuperarse, iniciar la infus. ajustando entre 0,3-0,6 mg/kg/h bajo anestesia IV y entre 0,3-0,4 mg/kg/h bajo anestesia inhaladora. Nios > 1 mes: dosis para intubacin y dosis de mantenimiento similar a los ads. Las velocidades de infus. son similares a las de los ads., excepto en nios (2-11 aos) que podran ser ms altas, se recomiendan velocidades iniciales de infus. similares a la de ads., ajustndose para mantener la respuesta de la transmisin neuromuscular al 10% de la altura de la respuesta control o mantener 1 o 2 respuestas a la estimulacin en tren de cuatro durante la intervencin. - UCI: Ads. IV (bolo): intubacin traqueal (ver intervenciones quirrgicas). Dosis de mantenimiento: dosis de carga: 0,6 mg/kg, seguido de infus. continua cuando el nivel de respuesta de la transmisin

neuromuscular alcance el 10% de la recuperacin o hasta que aparezcan 1 o 2 respuestas a la estimulacin en tren de cuatro, de 0,3-0,6 mg/kg/h durante la 1 era h. Segn respuesta, reducir dosis en las 6-12 h siguientes. Ancianos y nios: no administrar (falta de experiencia). Modo de administracin: Va IV: administrar bajo la supervisin de mdicos expertos, familiarizados con la accin del medicamento. Contraindicaciones Hipersensibilidad al rocuronio o al in bromuro. Advertencias y precauciones Administrar en dosis ajustadas bajo supervisin mdica. Advertencias y precauciones en enf. hepticas y/o del tracto biliar y/o I.H., enf. cardiovascular, ancianos, estado edematoso, enf. neuromuscular o despus de poliomielitis, miastenia gravis o sndrome miastnico (pequeas dosis pueden presentar efectos intensos, dosificar de acuerdo a la respuesta), quemados (desarrollan resistencias), operaciones bajo condiciones hipotrmicas (aumenta el efecto y la duracin se prolonga). Corregir trastornos electrolticos graves, alteraciones del pH sanguneo o la deshidratacin ya que aumentan el efecto. Es necesaria ventilacin mecnica hasta que se restaure la respiracin espontnea adecuada. Prever las dificultades de la intubacin, en particular cuando se utiliza en la induccin de secuencia rpida. Riesgo de reacciones anafilcticas, tomar precauciones. Dosis > 0,9 mg/kg incrementan la frecuencia cardiaca contrarrestando la bradicardia producida por otros anestsicos o por estimulacin vagal. En UCI monitorizar transmisin neuromuscular para prevenir prolongacin del bloqueo o sobredosificacin, adems deben recibir una analgesia y sedacin adecuadas. Insuficiencia heptica Precaucin en enf. hepticas y/o del tracto biliar clnicamente significativa. Se ha observado una accin prolongada con dosis de 0,6 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal. Insuficiencia renal Precaucin en I.R. clnicamente significativa. Se ha observado una accin prolongada con dosis de 0,6 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal. Interacciones Efecto aumentado por: anestsicos voltiles halogenados y ter; tiopental, metohexitona, ketamina, fentanilo, gammahidroxibutirato, etomidato y propofol (dosis altas); otros frmacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes; administracin previa de suxametonio; aminoglucsidos, lincosamidas y polipptidos, acilaminopenicilinas, tetraciclina, altas dosis de metronidazol; tiamina; IMAO; quinidina; protamina; bloqueantes alfa-adrenrgicos; sales de magnesio; bloqueantes de los canales del Ca y sales de litio. Efecto disminuido por: neostigmina, edrofonio, piridostigmina, derivados aminopiridnicos; administracin previa y prolongada de corticosteroides, fenitona o carbamazepina; noradrenalina, azatioprina (solamente efecto transitorio y limitado), teofilina, cloruro clcico, cloruro potsico, inhibidores de la proteasa. Embarazo No hay datos en humanos. Estudios con animales no manifiestan efectos dainos directos o indirectos sobre el embarazo.

Lactancia No se conoce si rocuronio bromuro se excreta por la leche materna en humanos. Los estudios en animales manifiestan niveles insignificantes en la leche materna. Los estudios con animales no manifiestan efectos dainos directos o indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo postnatal. Rocuronio bromuro slo debe administrarse a mujeres en lactancia, cuando su mdico decida que los beneficios sobrepasan los riesgos. Efectos sobre la capacidad de conducir Dado que rocuronio se utiliza como coadyuvante de la anestesia general, deben tomarse las medidas de precaucin usuales tras la anestesia general en pacientes ambulatorios. Reacciones adversas Dolor/reaccin en el lugar de la iny., cambios en constantes vitales y bloqueo neuromuscular prolongado; reacciones anafilcticas y anafilactoides. REVERCION NEOSTIGMINA Descripcin La neostigmina es un anticolinestersico amonio cuaternario que actua inhibiendo la enzima colinesterasa. El uso primario en la prctica anestsica est relacionado con la reversin del bloqueo neuromuscular producido por los relajantes neuromusculares no depolarizantes. La estructura de la neostigmina se ve ms adelante. Mecanismo de Accin La acetilcolinesterasa, o colinesterasa, es una enzima sumamente eficiente que normalmente hidroliza la acetilcolina a colina y a cido actico. En la unin neuromuscular esta enzima actua fisiologicamente decreciendo la cantidad de acetilcolina presente en la vecindad de la unin. Durante el bloqueo muscular, la acetilcolina compite con una droga bloqueante neuromuscular por ocupar el receptor colinrgico nicotnico. Algunas drogas bloqueantes neuromusculares tambin reducen la liberacin de acetilcolina presinpticamente. Ambas acciones dejan a pocas molculas de acetilcolina que puedan actuar sobre los receptores colinrgicos, de esta forma se produce el bloqueo muscular. La neostigmina produce una inhibicin de la acetilcolinesterasa mediante la formacin reversible de un complejo ester carbamil en la porcin ester de la parte activa de la colinesterasa. Esto aumenta los niveles de acetilcolina en la vecindad, favoreciendo la interaccin entre la acetilcolina y el receptor consecutivamente, revertiendo el bloqueo neuromuscular. La neostigmina actua como un inhibidor competitivo de la acetilcolinesterasa mediante un mecanismo de unin similar a la de la misma acetilcolina. Hay una transferencia subsiguiente, sin embargo, del grupo carbamato de la molcula de neostigmina a la parte ester de la acetilcolinesterasa. Tanto como esta unin se alargue, la acetilcolinesterasa es incapaz de hidrolizar su sustrato natural. La neostigmina tambin se piensa que tiene una accin presinptica, produciendo un aumento del nivel de liberacin de acetilcolina. Ambas acciones tienen resultados similares, como se ha mencionado arriba. Como la acetilcolina actua dentro de la unin neuromuscular, el mecanismo competitivo por el receptor colinrgico eventualmente se inclina en favor de la acetilcolina ms bien que por el relajante muscular no despolarizante Farmacodinamia, Farmacocintica y Metabolismo

Farmacodinamia Los efectos generales de la acetilcolina son similares a los de todas las drogas anticolinestersicas. Estas acciones son debidas a la acumulacin predecible de actetilcolina en los receptores a lo largo de todo el organismo, subsiguiente a la disminucin de la actividad de la acetilcolinesterasa en la hidrlisis de la acetilcolina. Los lugares de accin incluyen los receptores colinrgicos muscarnicos y nicotnicos. Para el uso anestsico solo es necesaria la accin sobre los receptores nicotnicos para revertir el bloqueo neuromuscular. Se dan a la vez anticolinrgicos para evitar los efectos muscarnicos. La velocidad de recuperacin del bloqueo neuromuscular depende del agente bloqueante neuromuscular usado y de la profundidad del bloqueo neuromuscular residual. Los efectos muscarnicos cardivasculares incluyen bradicardia por disminucin de la conduccin en el ndulo AV. Los vasos sanguneos se dilatan produciendo una disminucin en las RVS y acompaandose de un descenso de la presin arterial. Los efectos gastrointestinales incluyen un aumento de la actividad de las clulas parietales y un aumento de la motilidad. Esto puede producir a la vez un aumento de la incidencia de vmitos y nuseas en el postoperatorio, incluso cuando se administran con un anticolinrgico. Los efectos respiratorios incluyen constriccin bronquiolar secundaria a la contraccin del msculo liso bronquial. Se incrementa la actividad de las glndulas secretoras incluyendo las bronquiales, lacrimales, salivares, dudorporas y la actividad pancretica. Los efectos sobre el ojo incluyen miosis y dificultad para enfocar. Siendo un amonio cuaternario pobremente soluble en lpidos, la neostigmina tiene muy limitada la penetracin a travs de la barrera hematoenceflica, produciendo as muy pocos efectos sobre el SNC con las dosis normalmente utilizadas en la prctica anestsica. En anestesia los anticolinestersicos se dan normalmente por va intravenosa. Por ser pobremente liposoluble la neostigmina tiene una debil absorcin por el tracto gastrointestinal por lo que las dosis orales son 30 veces ms altas. La neostigmina tiene un volumen relativamente grande de distribucin (0.7 L/kg). El aclaramiento renal contribuye en un 50 % en la eliminacin de la neostigmina, prolongandose la vida media de eliminacin en el fallo renal. El aclaramiento con funcin renal normal es de 9.0 ml/kg/min y en pacientes con insuficiencia renal terminal 3.4 ml/kg/min. Esta disminucin del aclaramiento se produce tambin con muchos de los agentes bloqueantes neuromusculares en pacientes con fallo renal. El metabolismo heptico contribuye al aclaramiento del resto del 5 0 % produciendose el principal metabolito de la neostigmina, el 3-hidroxifenil trimetilamonio, teniendo aproximadamente 1/10 de la actividad antagonista de la neostigmina. Con respecto a la edad, la duracin del antagonismo del bloqueo neuromuscular parece prolongarse en los pacientes de edad, mientras es necesario reducir las dosis en nios y neonatos. Indicaciones y Uso El uso primario de los anticolinestersicos en la practica anestsica es para revertir el bloqueo neuromuscular producido por la administracin de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Los anticolinestersicos se administran cuando aparece la recuperacin expontanea del bloqueo muscular. La velocidad de recuperacin depende del agente bloqueane utilizado y su propio periodo de recuperacin. Otros usos de los anticolinrgicos incluyen el tratamiento de la miastenia gravis, glaucoma, ileo paraltico y atonia vesical. Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interaccin de Drogas

Contraindicaciones Estas incluyen hipersensibilidad conocida a la neostigmina y otras relacionadas con las anticolinesterasas, peritonitis u obstruccin mecnica del tracto gastrointestinal o genitourinario. La neostigmina debe ser utilizada con precaucin en pacientes con asma bronquial, bradicardia, oclusin coronaria reciente, vagotonia, hipertiroidismo, arritmias cardiacas, o ulcus pptico. Reacciones Adversas Las reacciones adversas son las relativas a los efectos muscarnicos indeseables de la neostigmina, enumerardos anterioramente,cuando se utiliza como agente para revertir el bloqueo neuromuscular. Estos se reducen por la administracin concomitante de drogas anticolinrgicas como el glicopirrolato. Tambin se informa como efectos colaterales aadidos a los anteriores: rash, urticaria y nuseas. La sobredosificacin de anticolinestersicos puede conducir a unos efectos muscarnicos descontrolados con la adicin de los efectos nicotnicos de los musculos esquelticos debilitados, calambres o parlisis. Con grandes dosis los efectos sobre el SNC pueden incluir confusin, ataxia, convulsiones, coma o depresin de la ventilacin. El tratamiento es con atropina 30-70 g/kg IV cada 3-10 minutos hasta que disminuyan los efectos muscarnicos. Interaccin de Drogas El antagonismo del bloqueo neuromuscular es disminuido por el uso concomitante de algunos antibiticos, como los aminoglucsidos. Las combinaciones de la neostigmina con otros anticolinestersicos produce un efecto aditivo de las dos drogas. La actividad anticolinestersica puede tambin tener otros efectos como: cambios en el estado metablico, acidosis respiratoria, hipopotasemia o alcalosis metablica. Dosis y Administracin Vas de Administracin Parenteral- La dosis normalmente recomendada para el metilsulfato de neostigmina es 0.043 mg/kg IV. Si son necesarias se pueden repetir dosis de 0.5-2.0 mg. Raramente se excede la dosis de 5 mg. La neostigmina no debe ser administrada en presencia de altas concentraciones de halotano o ciclopropano. Para la proteccin de los efectos muscarnicos, puede aadirse un anticolinrgico. Se recomienda que el anticolinrgico y anticolinestersico se administren en jeringas separadas segn sus tiempos respectivos de accin. Cuando la acetilcolinesterasa es maximamente inhibida, la administracin adicional de anticolinestersico no antagonizar ms el bloqueo neuromuscular. Oral - La dosificacin oral para la utilizacin en la miastenia gravis es 30 veces la dosificacin IV similarmente activa, secundaria a la pobre absorcin GI. Los intervalos de las dosis varian, pero la droga se da normalmente cuando el paciente est postrado. La dosificacin se basa en el alivio de los sntomas, variando normalmente la dosis total diaria de 15-375 mg.

ANTIEMETICO

AINES

CARDIOVASCULAR

ANTIARRITMICOS