CstuloCisnerosR.

NEUROBIOLOGADEL SUICIDIO
Aspectosepidemiolgicos Suicidioycomorbilidad Neurobiologa

ELSUICIDIOesunacausafrecuentedemuerte;cadaaosesuicidaunmilln de personas, que corresponde al 1,8% del total de fallecimientos, pero lo ms dramticoesqueel suicidiorepresentalasegundacausa demortalidaden los jvenesentre15 y24aos deedad.Aunque lasestadsticas nosonconfiables, debido al subregistro, se considera que por cada suicidio se presentan 1025 intentosotentativasdesuicidioyqueentreel1015%dequieneshanintentado suicidarseterminanlograndosuobjetivo. Seestimaqueelriesgodemuerteenquieneshacenintentosdesuicidioes100 vecessuperioralapoblacingeneraly queel2%lohacenenelaosiguientede suintentofrustrado.Secalculaqueel25%delossuicidasrecibierontratamiento enelaoanteriorporautolesiones. A nivel mundial las cifras de suicidio van en aumento e igual ocurre en Colombia,atalpuntoqueelsuicidiosehaconstituidoenunproblemadesalud pblica que requiere un abordaje integral e interdisciplinario en donde la prevencin,eldiagnsticotempranoenpoblaciones de riesgoyeltratamiento debenseroportunosyeficacesparaevitarelsufrimiento,elaltocostosocial y econmicoquegeneraenlasfamilias,enlautilizacindelosserviciosdesalud yenlasociedadengeneral. La palabra suicidio viene de los vocablos latinos sui que significa s mismo, y caedere: matarse; suicidio significa matarse a s mismo y, es, por lo tanto, un actovoluntario. DURKHEIM define el suicidio como toda muerte que resulta mediata o inmediatamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la vctima misma ysabiendoellaquedebaproducireseresultado.Aunque definidode estamaneraelsuicidiopareceunconceptosimple,noesas,porquesetratade un fenmeno complejo y de diversas categoras de comportamiento, hasta el puntoquedespus de dcadas deestudiodelfenmenosuicida noexiste una nomenclatura unnimemente aceptada. La heterogeneidad de los comportamientos suicidas y las diversas explicaciones aportadas desde distintasdisciplinashandadolugaramltiplesclasificacionesyabordajes. LaclasificacindeCARROL,parecerserlamscompletayclarificadoraporque distingue tres grandes grupos: la ideacin suicida, las conductas relacionadas con el suicidio y el suicidio consumado y dentro de cada grupo considera aspectos como la intencionalidad (deseos de morir frente a conductas instrumentales que tienen como propsito modificar el entorno), el grado de certeza que tiene el paciente de su conducta (distingue entre conductas autodestructivas directas e indirectas) y la existencia de lesiones. A pesar de estosdatosconocidosybiencontrastadospersisteladificultadenloshospitales generalesenlaatencindeestospacientes,enpodervalorarelriesgosuiciday

msan,enalgunoscasosderealizareldiagnsticoacertadoynosolamenteen limitarseenlaatencindelomeramentesomticohaciendounanegacindela vidapsquicaydelarelacininterpersonalyfamiliar. SUICIDIOYCOMORBILIDAD Estdemostradoqueenel90%delossuicidiosconsumadosexisteuntrastorno mental diagnosticable en el momento de lamuerte. JHON MANN afirma que enel60%deloscasosseencuentraunsustratodeenfermedaddepresivayenel 40% restante trastornos de personalidad, alcoholismo, drogadiccin o esquizofrenia. Sin embargo, no se pueden equiparar los conceptos de enfermedadmentalysuicidio,porqueexistenotrosfactoresnobienconocidos que se podran encuadrar dentro de los conceptos de impulsividad y vulnerabilidad. Losestudiosepidemiolgicosdemuestranquelastasasmayoresdesuicidiose encuentran en pacientes con un rico historial de impulsividad, agresividad, competitividadeinestabilidad.MANNhapropuestounmodelobiopsicosocial para entender la conducta suicida porque considera que este comportamiento noesunarespuestalgicaafactoresestresantesextremossinoqueresultadela interaccindelosestresoresconunapredisposicinovulnerabilidad(ditesis). Este modelo conceptual estrsditesis, estara determinado por aspectos neurobiolgicos siendo la alteracin serotoninrgica, hasta el momento, la principal evidencia de este trastorno sin negar, obviamente, la importancia de los factores psicosociales en la gnesis de la conducta suicida. El modelo de MANN corrobora la propuesta de SUSAN BLUMENTHAL y su grupo de estudio, quienes consideran al comportamiento suicida no como un sntoma aislado,sinocomounelementodeunsndromeclnico,dondelaimpulsividad juegaunpapeldeterminante. Ladepresinensusdiferentesmanifestacionesclnicas,eselcuadropatolgico queconmayorfrecuenciaseasociaalaconductasuicida.Desafortunadamente el20%delospacientescondepresinnosondiagnosticadosadecuadamentey si agregamos las dificultades del depresivo en la adherencia teraputica y la tendenciaalacronicidaddela depresin,podremosexplicar laaltaincidencia desuicidiosenlospacientesdeprimidos. Ladesesperanzaylapresenciadeenfermedadmentalgraveocrnicasondos factores determinantes para que un paciente pase de la ideacin al intento de suicidio. La desesperanza, el no vislumbrar una salida en el futuro, el tener expectativas negativas sobre el bienestar as como las pocas habilidades para salvarlasdificultadesyconseguirelxitoenlavida,juntoconelpadecimiento

de una depresin son fundamentales en el paso de la ideacin a la tentativa suicidaenlospacientesdeprimidos. Los niveles de desesperanza pueden ser medidos por la escala de BECK, que permite valorar los factores afectivos, motivacionales y cognoscitivos, de tal manera, que una puntuacin alta de desesperanza es un buen predictor de suicidio. Los pacientes con trastorno afectivo bipolar tipo I tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con el suicidio, por tratarse de una patologa crnica y progresiva. Se calcula que entre el 2550% de todos los individuos con trastorno bipolar realizarn una tentativa de suicidio. Es necesario valorar el riesgo suicida no slo en la etapa aguda del episodio depresivo sino tambin durante el tratamiento clnico preventivo y de mantenimiento. Lassalesdelitiohandemostradoserefectivasenlaprofilaxisyprevencindel suicidio. GALLICCHIO (1996) report que los pacientes que suspenden el tratamientopreventivoconlitio,presentaban16vecesmayorriesgodesuicidio. En el mismo estudio se observ una reduccin significativa del riesgo suicida en los pacientes que adems del litio participaron en un programa de soporte psicosocial. Enlaltimadcadahanaumentadolossuicidiosenlosancianos.El83%delos individuos que cometen suicidio en etapas tardas de su vida presentan trastornodepresivomayor,yconfrecuencialosancianossesuicidandentrodel contextodeunprimerepisodiodepresivoquehizoeclosinenlaterceraedad. Elriesgodesuicidioesmayorcuandoexistecomorbilidadconabusodealcohol oconsumodesustanciaspsicoactivas. MAGDA(2002)enunestudiode85casosdesuicidioenindividuosmayoresde 65aos,conelmtododeautopsiapsicolgica,encontrquealmenosel97% delas vctimasdesuicidiocumplan loscriteriospara undiagnsticodelejeI, de acuerdo con el DSMIV, siendo el trastorno depresivo mayor recurrente el trastorno ms relacionado con el riesgo suicida, seguido por el trastorno por consumodesustancias.Eltrastornodepresivomenor,eltrastornodistmico,el trastorno psictico, el episodio nico de un trastorno depresivo mayor y el trastornodeansiedadtambinmostraronunelevadoriesgodesuicidio NEUROBIOLOGADELSUICIDIO Laconductasuicidaseasociafrecuentementeconcomportamientosimpulsivos. En los estudios post mortem de pacientes suicidas se han encontrado

alteracionesenlacortezaprefrontalasociadascondficitenlaconcentracinde neurotransmisores como la serotonina y la dopamina. En trabajos recientes se ha observado que la cascada de seales a travs de las cuales los neurotransmisores efectan sus respuestas fisiolgicas tambin podran estar involucradasenlafisiopatologadelsuicidio. Sistemaserotoninrgico ASBERG(1976)fue laprimeraenrelacionarlaconductasuicidaconun dficit de la serotonina a nivel cerebral como fruto de sus observaciones de los cerebrosdesuicidas.PosteriormenteCROW(1984),ARATO(1991),encontraron nivelesbajosdeserotoninaenlosncleosdelrafe,elputamenyelhipotlamo. En estudios de la corteza cerebral se han observado cambios en los receptores presinpticos 5HT1 y en los receptores possinpticos 5HT2, que sugieren la existenciadeunadisminucindelafuncinpresinpticareflejadaenlosniveles bajos de serotonina y bajo acoplamiento con el receptor presinptico, que origina un aumento de la densidad del receptor possinptico de manera compensatoria. Laserotoninaeselneurotransmisorresponsablededetenerlaaccineinhibirla impulsividad,disminuyenuestrasnecesidadesyestinvolucradoenmltiples procesos de la conducta y la vida de relacin. AKISKAL la denomin el neurotransmisor de los impulsos. El aumento del tono serotoninrgico est relacionadoconindividuospasivosyletrgicos,comoseobservaenloscuadros depresivos, en tanto que la disminucin del tono se asocia con sujetos insatisfechos, irritables, impulsivos y buscadores de sensaciones, quienes pueden presentar comportamientos de bsqueda permanente de situaciones riesgosas y consumo y abuso de sustancias como el alcohol, aumentando con ello,losriegosdeautolesionarse. Laalteracinfuncionalserotoninrgicapareceexplicarlarelacinfrecuenteque se observa en los pacientes suicidas de consumo de alcohol asociado a impulsividadqueoriginanfrecuentescomportamientosdeautoagresin.En la conducta autoagresiva, parece existir, adems, compromiso del circuito orbitofrontal,quetienesuorigenenlasreas9y10deBRODMANNdedonde parten proyecciones que se dirigen a la porcin ventromedial del ncleo caudado.Elfuncionamientoanormaldeestecircuitodalugara unadeficiente capacidad para controlar los impulsos y a episodios explosivos de ira e irritabilidad. De esta manera el paciente suicida podra encontrarse en lo que SCHNEIDERMAN denomina el tringulo letal caracterizado por tres factores predisponentes,1.Odiocontrasmismoporculpaodebidoaunadisminucin

importante de la autoestima, 2. Un estado de extrema agitacin en el cual el individuo se encuentra tenso y no piensa claramente, 3. Limitacin de las posibilidadesintelectualesovisinentnelquedeterminanqueelindividuo nopuedapensarmsalldelasituacininmediata. Sistemadopaminrgico La dopamina es el neurotransmisor de la motivacin incentivada, sus niveles normalespermitenqueunindividuopuedainiciarunplandeaccindejandoa un lado factores de distraccin o interferencia. Su disminucin produce un desinters general, prdida de la motivacin, insatisfaccin de la necesidad interna,dficitatencionaly depresininhibida. Sehaencontradoasociacinentrenivelesbajosdelcido5hidroxindolactico (5HIAA) y el cido homovanlico metabolito de la dopamina en suicidas, relacin que algunos autores consideran como un marcador biolgico de vulnerabilidad de enfermedad afectiva. Con el proceso de envejecimiento hay una disminucin de las neuronas dopaminrgicas y de la funcin de los receptores de dopamina, cambios que pueden explicar el incremento en las cifras de suicidio en adultos mayores y el aumento del riesgo suicida en pacientesconenfermedaddeParkinsonydeHuntington,patologasdebidasa cambiosdegenerativosdelsistemadopaminrgico. Sistemasdesealizacin En los ltimos aos se viene estudiando la cascada de seales a travs de las cualeslosreceptoresefectansusrespuestasfisiolgicas.Losreceptoresdeltipo 5HT2A y 5HT2C estn vinculados con el sistema de sealizacin del fosfatidilinositol,mientrasquelosreceptores5HT1A,alfa2adrenrgicosybeta adrenrgicos se relacionan con el sistema de sealizacin del AMPc y la adenilciclasa. PANDEY observ una menor actividad catalizadora de la fosfolipasa C con especificidad inositolfosfrica en la corteza prefrontal de las vctimasdesuicidio,entantoqueJOPEencontrunaalteracingeneraldeeste sistema de sealizacin en estudios post mortem del cerebro de vctimas de suicidio. ElsistemadesealizacinAMPcadenilciclasaseiniciaconlaactivacindelas protenasG,mediadaporunreceptorquemodulalaadenilciclasaqueasuvez, genera la conversin de ATP en AMPc. El AMPc acta como segundo mensajeroyactivaalaenzimaproteincinasaA,quefosforiladiversasprotenas de sustrato en las clulas, regulando as diversas respuestas fisiolgicas y hormonales,entreellaslaregulacinalabajadelreceptor,lasalteracionesdela

liberacin del neurotransmisor y la activacin o inhibicin de la expresin gnica. En los estudios post mortem del cerebro de suicidas se ha observado niveles menores de AMPc estimulados por GTPs y por foscolina. El estudio de la proteincinasa A aporta pruebas de una sealizacin celular anmala en la respuesta funcional en la corteza prefrontal en el rea 9 de BRODMANN hallazgosdescritosporYOGESHen17vctimasdesuicidio. Sistemasneuroendocrinos Enpacientesquehanrealizadointentodesuicidioyenvctimasdesuicidiose ha encontrado hipercortisolemia comprobndose la presencia de una hipersecrecin crnica de hormona liberadora de corticotropina (CRH), y la sensibilizacin de los receptores de glucocorticoides y mineralocorticoides denominadostipoIytipoIIenelhipocampo.Lahiperactividadcrnicadeleje adrenal conduce a disminucin importante de factores neurotrficos del hipocampopresentndosealteracionesenlasdendritas,atrofiaeinclusomuerte neuronal,queoriginaranenlaclnicafallasydeteriorocognitivo. Como consecuencia de la hiperfuncin de la CRH se presenta aumento del tamao de la hipfisis anterior, disminucin en el nmero de receptores de CRHenlacortezafrontalyaumentoeneltamaodelassuprarrenales,cambios que han sido observados en estudios con neuroimgenes como TAC o resonanciamagntica. Losglucocorticoidesinhibenlahormonaliberadoradetirotropina(TRH)yala hormonaTSHydisminuyenlaproduccindeT3.Losindividuosconconducta violenta y comportamiento suicida, o suicidios violentos, tienden a presentar niveles ms altos de TRH dentro del grupo de los depresivos, cifras que no suelen modificarse despus del tratamiento, por lo cual, algunos autores, lo consideranunmarcadorderasgo. COROLARIO El suicidio en los ltimos aos se ha constituido en un problema de salud pblica, por la frecuencia de su presentacin que afecta a poblaciones de alto riesgo sobre todo adolescentes y adultos mayores, causando gran impacto, sufrimiento y dolor en el entorno familiar y social. Se hace necesario plantear modelosintegralesdeprevencin ydepromocindelasaludmentalparasus estudio y prevencin, especialmente cuando se hace el diagnstico de los trastornos mentales asociados a la conducta suicida como son los trastornos

afectivosyelconsumodesustanciaspsicoactivas.Deestemodosepodrevitar laaltamortalidadylacargaenaosdevidatilesperdidos. Adems,sedebetener encuentaqueelsuicidioesunproblemamultifactorialy complejo en donde los aspectos neurobiolgicos estn presentes y probablemente generen vulnerabilidad. Las investigaciones en neurociencias estn encaminadas a identificar marcadores biolgicos que nos permitan diagnosticaratiempoel riesgosuicida,para lograrque nuestrotrabajoclnico seamseficazyoportuno. LECTURASSELECCIONADAS BARCIAD. Elsuicidiocomofenmenohumano.ArchivosdePsiquiatra,junio2002. BLUMENTHALSJ.,KUPFERDJ. Suicide over the life cycle. American Psychiatric Press Inc, Washington D.C. 1990. BOBESJ. Banco de instrumentos bsicos para la prctica de la psiquiatra clnica. Ars Medica,segundaedicin,2002. DWIVEDIJetal. LugaresdefijacindeHAMPcyactividaddelaproteincinasaAenlacorteza prefrontalde las vctimas desuicidio.AmJPsychiatry,2002;5:213220ed.en espaol. ELLISONJ. Treatment of suicidal patients in maneged care. American Psychiatric Press, 2001. FOGELB. Synopsisofneuropsychiatry.LippincottWilliams,2000. LUOMAJ.B.et.al. Relacinconlosserviciosdesaludmentalydelaasistenciaprimariaantesdel suicidio: revisin basada en pruebas. Am J Psychiatry, 2002; 5: 459466 ed. en espaol. LPEZMATOA. Psiconeuroinmunoendocrinologa aspectos epistemolgicos, teraputicos,EditorialPolemos,BuenosAires,2002.

clnicos

PAOLARUCCIet.al. Tentativas de suicidio en pacientes con trastorno bipolar I durante las fases agudas y de mantenimiento de una farmacoterapia intensiva acompaada de psicoterapia,AmJPsychiatry,2002;5:557561ed.enespaol. WAERNEM.et.al. Trastornos mentales en la poblacin anciana suicida: un estudio de casos y controles,AmJPsychiatry,2002;5:363368ed.enespaol.