PATOLOGIA VRSTNICULUI N PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE Omul parcurge de-a lungul vieii sale mai multe etape de dezvoltare,ultimele

etape(vrstnic:61-75ani; btrn:76-85 ani;longeviv peste85ani) asociind modificri caracteristice procesului de mbtrnire fiziologic. mbtrnirea organismului uman este cel mai bine caracterizat prin limitarea progresiv a resurselor homeostatice ale fiecrui sistem de organe.Acest declin este cunoscut sub denumirea de homeostenoz, cu debut din a treia decad de via; este un proces gradat, linear dar i cu variaii individuale; este influenat de regimul alimentar, mediu i de obiceiurile personale. Un declin brusc al unei funcii sau sistem nu trebuie privit ca un proces de mbtrnire normal, el fiind de fapt consecina unei maladii.mbtrnirea normal poate fi atenuat ntr-o oarecare msur prin modificarea factorior de risc: fumat, alcool, sedentarism, obiceiuri alimentare, HTA, etc. Studii demografice recente privind sperana de via prefigureaz o cretere a acesteia n urmtorii cincizeci de ani prin mbuntirea condiiilor de ngrijire a vrsnicilor i scderea sporului natural. n prezent, sperana medie de via este variabil n funcie de vrsta de referin. Vrsta Sperana de via 65 ani 17 ani 75 ani 11 ani 85 ani 6 ani 90 ani 4 ani 100 ani 2 ani Pe de alt parte, scderea rezervelor fiziologice determin o susceptibilitate crescut a vrstnicilor pentru apariia unor boli, infirmiti; astfel ei sunt vulnerabili la orice solicitare ambiental, patologic sau farmacologic. PRINCIPIILE CARE STAU LA BAZA PATOLOGIEI VRSTNICULUI Principiu Observaii Debutul clinic atipic Simptomatologia se va rsfrnge asupra sistemului de organe considerat veriga cea mai slab Debut precoce Prin disfuncionalitatea mecanismelor compensatorii Coexistena mai multor afeciuni Prin compromiterea simultan a mai multor mecanisme curabile homeostatice; ameliorri minime ale fiecreia pot aduce un beneficiu general spectaculos Parametrii clinici i biologici Se poate s nu explice un anumit simptom; nu au modificai sunt frecvent ntlnii la obligatoriu valoare diagnostic ,ex. Extrasistole vrstnici ventriculare,bacteriurie,scderea toleranei la glucoz, scderea mineralizrii osoase, contracii involuntare ale vezicii urinare Etiologie multipl i evoluie Este puin probabil ca tratarea unei singure afeciuni s complex duc la vindecarea unui pacient vrstnic Eficiena crescut a profilaxiei i a Vrstnicul este mai predispus la consecinele negative tratamentului la vrstnic ale bolii comparativ cu subiectul tnr

Debutul clinic atipic este frecvent ntlnit la aceast grup de vrst ;o nou afeciune determin simptome ce se adreseaz altor organe sau sisteme care au fost compromise de o afeciune anterioar(organul considerat veriga cea mai slab).De exemplu,o hipertiroidie la vrstnic asociaz mai frecvent fibrilaie atrial, insuficien cardiac ,manifestri gastrointestinale(constipaie, pierdere n greutate, anorexie) sau stare confuzional, sindrom depresiv, comparativ cu triada clasic : gu, tremor, exoftalmie.Starea confuzional poate fi mai degrab consecina unei infecii urinare, tulburri hidro-electrolitice, insuficiene de organ i mai rar datorat unei noi leziuni cerebrale. Debutul bolii este precoce mbtrnirea fiziologic este definit ca o limitare progresiv a resurselor homeostatice ale organelor i sistemelor de organe ; astfel, o boal se manifest mai precoce la aceast grup de vrst (hipertrofia benign de prostat declaneaz o retenie urinar, hipertiroidismul precipit o disfuncie cognitiv. Coexistena mai multor afeciuni Pacienii vrstnici care se adreseaz serviciilor medicale prezint cel puin dou afeciuni : poliartralgii, osteopenii, tulburri gastrointestinale, incontinen urinar, afeciuni cardiovasculare, etc, prin compromiterea simultan a mecanismelor compensatorii. Etiologia multipl si evoluia complex Simptomatologia vrstnicului are o etiologie multipl, tratarea unei singure afeciuni nu amelioreaz i celelalte simptome prezente. Incontinena urinar la un subiect tnr este tratat eficient cu medicaie relaxant vezical. n schimb, la un subiect vrstnic cu incontinen urinar asociat cu fecalom i care prezint mobilitate articular diminuat secundar poliartrozei, medicaia nu amelioreaz simptomele pacientului dar, rezolvarea tranzitului intestinal, tratamentul corespunztor al artrozelor, mobilizarea pacientului duc la rezolvarea continenei urinare in absena medicaiei relaxante vezicale. Eficiena crescut a profilaxiei i tratamentului la vrstnic Vrstnicul este mai predispus la consecinele negative ale bolii comparativ cu subiectul tnr prin compromiterea mecanismelor homeostatice.Profilaxia este important la aceast grup de vrst : exerciiul fizic, dieta bogat n calciu pot ncetini procesul de demineralizare osoas.Gimnastica, mersul pe jos zilnic pot ntreine o mobilitate a articulaiilor mari, ncetinind astfel progresia artrozelor, imunizrile mpotriva gripei sau pneumoniilor pneumococice sunt mai eficiente la vrstnici .Consumul adecvat de lichide, mesele bogate in fibre, micarea amelioreaz tranzitul intestinal; se combat astfel constipaia, fecalomul, incontinena urinar, infeciile urinare simptomatice.

MODIFICRILE CORELATE CU VRSTA I CONSECINELE LOR Organul Modificrile fiziologice corelate Consecinele modificrilor fiziologice cu vrsta Generale Grsimea corporal Volumul de distribuie al Apa total din organism medicamentelor liposolubile Volumul de distribuie al medicamentelor hidrosolubile Ochi i Presbiia Acomodarea urechi Opacifierea cristalinului Sensibilitatea la lumin Acuitii pentru frecvenele Dificulti de discriminare a cuvintelor nalte dac exist un zgomot de fond Endocrin Perturbareahomeostaziei Glicemia ca rspuns la afeciunile glucozei acute Clearence-ul tiroxinei(i Doza T4 necesar n hipotiroidism producia) Osteopenie ADH,renina,aldosteronul, Testosteronul Absorbia vitaminei D i activarea acesteia Respirator Elasticitatea pulmonar i Dezechilibru ventilaie-perfuzie rigiditatea cutiei toracice iPaO2 Cardiovas Compliana arterial iTA Hipotensiune la frecvenei cardiace cular sistolicHVS ,depleia volemic sau pierderea Responsivitatea-adrenergic contraciei atriale Sensibilitatea baroreceptorilor Debitul cardiac i bradicardie ca i rspuns la stres automatismul nodului sinusal Preturbarea modificrii tensiunii arteriale n ortostatism,la depleia volemic Gastrointe Funcia hepatic ntrzierea metabolizrii unor stinal Aciditatea gastric medicamente Motilitatea colonului Absorbia de Ca2+ pe stomacul gol Funcia ano-rectal Constipaie Hematolo gice i sistemul imun Renal Rezerva medular Reactivitatea celulelor T Autoanticorpii Rata FG Funcia de concentraie-diluie a urinei Atrofia mucoasei vaginale sau uretrale Contractilitatea vezicii urinare Hipertrofia de prostat Masa corporal efectiv, masa muscular Densitatea osoas Atrofia cerebral Sinteza de catecolamine cerebrale Sinteza dopaminergic la nivelul creierului Reflexele de echilibru Stadiul 4 al somnului Rspuns la PPD fals-negativ Factor reumatoid fals-pozitiv, anticorpi antinucleari Perturbarea excreiei unor medicamente Rspuns ntrziat la restricia sau la suprancrcarea salin sau hidric, nicturie Dispareunie, bacteriurie Volumul urinar rezidual Fora Osteopenie Uitare, senescen benign Semne de afectare a lobului frontal Mers eapn Balansul corpului Trezire matinal, insomnie

Consecinele bolilor,nu ale vrstei Obezitate Anorexie Orbire Surditate Diabet zaharat Disfuncie tiroidian Na2+,K+ Impoten Osteomalacie, fracturi Dispnee, hipoxie Sincopa Insuficiena cardiac Bloc cardiac Ciroz Osteoporoz, deficit de vitamin B12 Fecalom Incontinen fecal Anemie Afeciuni autoimune Creatinina seric sau Na+ Infecii urinare simptomatice Incontinena urinar, retenie de urin Cancer de prostat Perturbri funcionale Fractura de old Demen, delir Depresie Boala Parkinson

Urogenital

Osteoartic ular i muscular Sistem nervos

Cderi Apnee n timpul somnului Dup Resnik NM : Geriatric Medicine.In:Harrisson:Principii de Medicina Interna, ed.14 Fanci AS et al McGrawHill,1998

Abordarea pacientului vrstnic necesit cunoaterea modificarilor fiziologice ale organelor corelate cu vrsta i consecinele lor precum i consecinele bolilor i nu ale vrstei.Asfel, este important de reinut faptul c naintarea n vrst asociaz o scdere a apei totale din organism, prin urmare crete volumul de distribuie al medicamentelor liposolubile(crete timpul de njumtire) i scade cel al medicamentelor hidrosolubile(scade timpul de ujumtire).Diminuarea funciei hepatice duce la ntrzierea metabolizrii unor medicamente iar scderea ratei filtrrii glomerulare asociaz perturbarea excreiei unor medicamente.Cunoaterea acestor modificri fiziologice ne ajut s obinem o supraveghere corespunztoare a tratamentului la vrstnic.Administrarea unor doze mici de medicamente comparativ cu subiectul tnr, informarea pacientului cu privire la o serie de efecte nedorite ale medicamentelor schemele de medicaie ct mai simplificate duc la o complian crescut a pacientului i implicit eficien terapeutic crescut. Cunoscnd modificrile i consecinele fiziologice la nivelul ochiului i urechii, un screening al vzului i auzului ne ajut s prevenim sau s diagnosticm si s tratm precoce afeciunile aprute la acest nivel( cataracta, glaucom cu unghi nchis sau deschis, degenerescena macular senil, surditate). Aportul de calciu din alimentaie i/sau din medicaie , n special la persoanele cunoscute cu hipocalcemii,exerciiul fizic previn instalarea osteoporozei. Scderea motilitii colonului i funciei ano-rectale duce la constipaie , simptom frecvent ntlnit la vrstnici. Mesele bogate in fibre, consumul adecvat de lichide i exerciiul fizic pot normaliza tranzitul intestinal. Scderea masei corporale efective i a masei musculare ,scderea densitii osoase conduc la o diminuare a mobilitii articulare , instalarea artrozelor, fracturilor de old.Mersul pe jos zilnic, gimnastica, tratamentul farmacologic previn progresia artrozelor i a osteoporozei. EVALUAREA VRSTNICULUI Evaluarea vrstnicului se poate realiza pe parcursul mai multor consultaii. Etapele consultaiei Informaiile obinute Observaia direct - abordarea pacientului n sala de ateptare - rspuns afectiv, cognitiv - fora strngerii de mn - uurina ridicrii de pe scaun - tipul de mers, stabilitatea pailor, echilibrul - modul cum se mbrac/dezbrac Anamneza - pacientul vrstnic ofer date anamnestice corecte - pacientul ofer multe informaii(multitudinea acuzelor ngreuneaz obinerea anamnezei) - n cazul pacienilor cu dificultai de nelegere sau comunicare, informaiile vor fi obinute de la familie, prieteni,personalul de ngrijire, fia medical - pacienii omit adeseori s menioneze afeciuni importante, nu pentru c nu i deranjeaz ci pentru c ei le consider mai degrab rezultatul mbtrnirii i nu al bolii(cderi, depresie, tulburri memorie, alcoolism, incontinen) - trebuie evaluat i aportul alimentar care poate fi redus(venituri insuficiente,afeciuni medicale coexistente,probleme de aprovizionare,dificultai legate de proteze dentare, tulburri memorie)sau excesiv, mai ales pentru vitamine(multe dintre acestea fiind toxice prin acumulare) Examen fizic - se realizeaz un examen fizic integral greutatea, variaia postural a TA trebuie evaluate la fiecare consultaie - vederea, auzul trebuie verificate;hipoacuzia sugereaz prezena dopurilor n conductul auditiv extern - examinarea cavitii bucale dup ndeprtarea protezei pentru

Examinarea mental

statusului

Evaluarea capacitii funcionale a vrstnicului

depistarea precoce a unor leziuni maligne - examinarea snilor; riscul de cancer mamar este crescut la aceast grup de vrst - pacienii cu episoade de cdere trebuie observai n timpul ridicrii de pe scaun, n timpul mersului pe o distan de 3 metri, ntoarcerii i reaezrii din nou - n cazul pacienilor imobilizai este important examinarea tegumentelor pentru apariia zonelor eritematoase sau a ulceraiilor la nivelul zonelor de presiune - se realizeaz prin verificarea diferitelor elemente din anamnez pentru stabilirea concordanei - pacienii care urmresc tirile trebuie ntrebai despre evenimentele care i intereseaz i motivaia interesului; acelai lucru se aplic i n cazul cititului, evenimentelor sociale, etc.*** sunt evaluate activitile de baz din viaa de zi cu zi(ADL-activities of daily living)capacitatea de a se urca/cobor din pat, de a se aeza/ridica de pe scaun, de a se mbrca, spla sunt evaluate i activitile mai complexe- activitai instrumentale din viaa de zi cu zi(IADL-instrumental activities of daily living)capacitatea de a face cumprturi,etc

*** Ca regul general,deficitul excesiv pentru memoria recent este sugestiv pentru demen n timp ce deficitul pentru memoria de scurt durat(ex lista de obiecte) sugereaz depresia.La pacienii cu deficite de atenie recunoscute prin imposibilitatea de a spune n ordine invers literele unui cuvnt scurt(lume)sau lunile anului, suspicionm delirul. Trebuie evaluat i nivelul socio-economic precum i posibilitile de ajutor social. INVESTIGAIILE DE LABORATOR Constantele de laborator au , n general, aceleai valori pentru vrstnici ca i pentru adultul tnr,cu cteva excepii.Glicemia a jeun nu se modific semnificativ cu vrsta dar la 2 sau 3 ore postprandial este mai mare comparativ cu adultul tnr. CELE MAI FRECVENTE AFECIUNI ALE VRSTNICULUI Patologia vrstnicului este vast,ea fiind rezultatul compromiterii unuia sau mai multor mecanisme homeostatice ;debutul bolilor este de cele mai multe ori atipic iar msurile de profilaxie i tratament au o eficien crescut la aceast grup de vrst. 1.Ateroscleroza cardiovascular i cerebrovascular Boala Ateroscleroza cardiovascular Caracteristici Angina pectoral(vasospasm coronarian) Moartea subit; poate fi prima manifestare clinic a bolii coronariene n 25% din cazuri; de cele mai multe ori apare la pacieni cu disfuncie ventricular stng sever i antecedente de infarct miocardic Angina instabil IMA Anevrism aterosclerotic al aortei abdominale; 90% dintre acestea sunt localizate sub originea arterelor renale Anevrism de aort toracic Vasculopatii periferice : boala ocluziv a aortei i arterelor

Ateroscleroza cerebrovascular

iliace,boala ocluziv a arterei femurale i poplitee, boala ocluziv a arterelor distale ale membrelor inferioare(tibial, peronier) AIT(accident ischemic tranzitor) : deficite neurologice focale cu durat mai mic de 24 ore AVC(accident vascular cerebral):deficit neurologic caracteristic cu debut brusc; semnele neurologice reflect interesarea unei anumite regiuni cerebrale.

2. Afeciuni ale sistemului de conducere cardiac cu blocuri de conducere - blocul nodului sinusal - tulburri de conducere intraventriculara(blocuri de ramur) 3. Polimialgia reumatic,osteoporoza,fractura de old Boala Caracteristici Artroza- boal degenerativ articular fr manifestari sistemice - durere ameliorat de repaus - redoare matinal de scurt durat - inflamaie articular minim - aspecte radiolgice: ngustarea spaiului articular,creterea densitii osoase subcondrale, chisturi osoase Artrita cu depozite De microcristale Caracteristici - dedut acut nocturn, de obicei monoarticular adesea localizat La nivelul primei articulaii metatarsofalangiene - prurit i descuamare postinflamatorii - hiperuricemie; identificarea cristalelor de urai n lichidul articular, prezenta de tofi - rspuns spectaculos la AINS sau colchicina - n stadiul cronic,depozite de cristale de urai la nivelul esutului subcutanat, os,cartilaj, articulaii

4.Diabetul zaharat tip2 i hiperglicemia noncetozic Caracteristici - de obicei la pacieni peste 40 ani i obezi - poliurie, polidipsie(cetonurie, pierdere ponderal sunt rare) - la femei, prima manifestare poate fi candidoza vaginal - muli dintre pacieni sunt oligo/asimptomatici - HTA, hiperlipemie, ateroscleroza sunt frecvent asociate - glicemia a jeun>126mg/dl la cel puin dou recoltri succesive iar dup ncrcarea cu 75g de glucoz,valori ale glicemiei>200mg /dl la 2 ore de la ingestie, au valoare diagnostic - indiferent de greutatea corporal,prezint o rezisten tisular crescut la insulina care asociaz mai muli factori:genetici, vrsta(mbtrnirea crete rezistena tisular la insulin), obezitatea abdomino-visceral- considerat cel mai important factor.

5.Cancerul; mai ales colonic, prostatic,pulmonar, mamar i cutanat Riscul n cursul vieii pentru cele mai frecvente 5 cancere

Cancer

Prostat Sn(femei) Plmn(brbai, femei) Colorectal(brbai, femei) Vezica urinar(brbai) Uter(include i 7,6 0,8 colul i corpul) Date obinute de la programul SEER al National Cancer Institute 6. Escarele de presiune Caracteristici - leziuni de decubit de tip ulcerativ cauzate de diminuarea Fluxului sangvin i a nutriiei tisulare ca urmare a presiunii prelungite exercitate de proeminene osoase sau cartilaginoase - sunt afectate cel mai frecvent tegumentele din regiunea bazinului; pot apare ulceraii de decubit i pe ceaf, coate, glezne, clcie - apar la pacieni vrstnici, paralizai, debilitai sau incontieni - pot fi complicate de infecii uoare. 7. TBC pulmonar Caracteristici - oboseal,scdere ponderal, transpiraii nocturne i tuse - infiltrate pulmonare frecvent la nivel apical - IDR pozitiv la tuberculin - identificarea Mycobacterium tuberculosis pe frotiurile din sput sau n culturile din sput - ntlnim manifestri atipice ale bolii n cazul btrnilor, bolnavilor din cminele de ngrijire, pacienilor infectai cu HIV 8. Cataracta, glaucomul,degenerescena macular Boala Caracteristici Glaucomul acut primar cu Instalare rapid la vrstnici(datorit creterii fiziologice a unghi nchis dimensiunilor cristalinului), hipermetropie, asiatici Durere sever i afectarea profund a vederii Ochi rou, pupile dilatate Glob ocular dur la palpare Glaucom acut primar cu unghi Debut insidios la vrstnici deschis Fr simptome n fazele iniiale ale bolii Pierdere progresiv a vederii periferice ducnd la vederea n tunel Cretere persistent a presiunii intraoculare halouri n jurul luminilor nu apar dect la persoanele cu presiune intraocular crescut Cataracta Tulburare de vedere instalat progresiv n decurs de luni sau ani Absena durerii i eritemului Opacifierea cristalinului Degenerescena macular Reprezint cauza cea mai frecvent a pierderii permanente a senil vederii la vrstnici 9. Surditatea

Risc de diagnostic(%) 17 14,2 8,3 5,6 6,0 5,9 3,4

Riscul de deces(%) 3,6 3,4 7,0 4,5 2,5 2,5 0,7

Caracteristici - de transmisie se datoreaz cel mai frecvent dopurilor de cear sau disfunciei temporare a trompei lui Eustachio asociat cu infecii ale tractului respirator superior;forma cronic apare n cazul unor infecii cronice ale urechii, traumatism, otoscleroz - de recepie apare la vrstnici, apare predominent pentru sunetele de frecvene nalte 10.Mielofibroza, mielom multiplu Boala Mielofibroza Caracteristici Apare mai frecvent la aduli peste 50 ani Debut insidios Afectare mieloproliferativ caracterizat prin fibroz mduvei osoase, splenomegalie i poikilocitoz n pictur pe frotiul de snge periferic Afeciunea vrstnicului peste 60 ani Anemie, dureri osoase(mai frecvent lombare), infecii(cele mai frecvente cu Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae) nlocuirea mduvei osoase cu plasmocite maligne Se pot ntlni fracturi patologice, n special la nivelul colului femural

Mielom multiplu

11. Consipatie, fecalom, incontinen anal Caracteristici - Conipaia - este prezent atunci cnd pacientul are cel mult dou scaune pe sptmn sau dificulti excesive la defecaie - Incontinena anal- este prezent la aproape 10% dintre vrstnici. Pentru asigurarea continenei intestinale sunt necesare cinci condiii generale : 1. scaun solid sau semisolid 2. rezervor rectal extensibil 3. senzaia de plenitudine rectal 4. nervi i muschi pelvini intaci 5. posibilitatea de a ajunge la toalet n timp util 12. Boala Parkinson Caracteristici - asocierea n orice combinaie :tremor, rigiditate,bradikinezie,instabilitate postural progresiv, piele seboreic, adeseori, uoar deteriorare intelectual 13.Depresia i suicidal Caracteristici - diagnosticul de depresie se pune pe baza deprimrii strii afective timp de cel puin dou sptmni consecutive plus patru dintre cele opt semne vegetative : - tulburri de somn - lips interes - sentiment de vinovie - scderea energiei - scderea capacitii de concentrare - scderea apetitului - agitaie psihomotorie - idei de suicid (SIVECAPS)

14. Bronhopneumopatia cronic obstructiv Caracteristici - fumtori n prezent sau n antecedente

- tuse cronic productiv(n bronita cronic tipul B-blue bloater) i dispnee( n emfizem tipulA pink- puffer) - examen fizic :raluri bronice, expir prelungit, diminuarea murmurului vezicular - limitarea debitelor respiratorii la testele funcionale pulmonare 15. Hipertrofia benign de prostat Caracteristici - scderea forei i calibrului jetului urinar - nicturie - crete volumul rezidual urinar - uneori azotemie i retenie urinar 16. Diverticulita i angiodisplazia Boala Diverticulita Caracteristici Durere abdominal acut i febr Leucocitoz Sensibilitate n cadranul inferior stng al abdomenului i formaiune tumoral Secundar unei perforaii la nivelul unui diverticul colonic(variaz de la microperforaie, forma cea mai frecvent, pn la perforaie cu abces sau peritonit generalizat Sunt mai frecvente la nivelul cecului i colonului ascendent la persoanele n vrst Constituie cauza cea mai frecvent de sngerare acut sau cronic a tractului gastro-intestinal superior i inferior

Angiodisplazii

Totui, anumite probleme medicale sunt mult mai frecvent ntlnite la vrstnicul tarat, mai ales la persoane peste 80 ani i sunt prezentate prin sintagma celor cinci I: disfuncie intelectual, imobilitate, instabilitate, incontinen i reacii medicamentoase iatrogene. Disfuncia intelectual - Demena Definiie: este o disfuncie intelectual dobndit, persistent i cu evoluie progresiv care afecteaz cel puin dou din urmtoarele funcii :limbaj, memorie, dexteritate spaio-vizual, personalitate i cogniia(calcul, raionament, judecat abstract). Caracteristici - este cea mai frecvent afeciune a vrstnicului(5-10% la vrsta 65 ani; >20% la subiecii peste 85 ani) - 60-70% sunt cazuri de demen senil de tip Alzheimer, 10-20% sunt demene vasculare; 20-30% sunt demene mixte - uitarea reprezint simptomul precoce - debut insidis, evoluie progresiv, deces n 8-10 ani - demena vascular este mai frecvent ntlnit la brbai cu hipertensiune cu/fr antecedente de AIT sau AVC. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:- istoric - examen fizic i al statusului mental - revizuirea atent a medicaiei administrate i a consumului de alcool - investigaii de laborator pentru a elimena alte cauze ale disfunciei cognitive(electrolii serici, calcemie, glicemie,TSH, teste funcionale renale, hepatice, sumar urin) - RMN sau CT- trebuie efectuate n majoritatea cazurilor cu semne precoce de demen(cteva luni pn la 1-2 ani).

Ambele investigaii sunt utile pentru excluderea hematomului subdural, tumori de lob frontal, AVC ischemic, hemoragic, demena vascular. Diagnostic diferenial : delirul depresia medicaia i drogurile: alcool, sedative, hipnotice, digoxin, neuroleptice, antihipertensive pot produce confuzie la vrstnic alte probleme psihiatrice tulburri senzoriale : pierderea auzului duce la izolare social, rspunsuri nepotrivite interpretate ca manifestri ale demenei - tulburri metabolice i endocrine:disfuncii tiroidiene, hipo/hiperglicemia, insuficiena hepatic, insuficiena renal, insuficiena cardiorespiratorie determin stri confuzionale - disfuncii vezicale i intestinale(retenia acut de urin, fecalom sunt cauze de stri confuzionale la pacienii vrstnici spitalizai - deficite nutriionale, traumatisme, tumori, infecii, accidente cardiovasculare i cerebrale. Tratamentul const n identificarea i tratarea factorilor care contribuie la disfuncia cognitiv i mai ales tratament de specialitate. Patologia legat de imobilizare Cauzele principale sunt: - scderea forei musculare secundar malnutriiei, anemiei, tulburri electrolitice, neuropatii, miopatii - anchiloza: osteoartrita, B.Parkison, poliartrita reumatoid, artroze, guta, pseudoguta, polimialgia reumatic cu dureri i anchiloz mai ales la nivelul centurilor pelvin, scapulohumeral - durerea osoas :tumori, metastaze, traumatisme, osteoporoz, b.Paget articular ,bursal,muscular - tulburri de echilibru i teama de a cdea sunt cauze importante de imobilizare. Consecinele sunt urmtoare :riscurile repausului la pat pentru vrstnici sunt multiple, serioase, cu instalare rapid: decompensare cardio-vascular, escare, tromboflebite i embolia pulmonar. Conduita terapeutic Cea mai important msur este profilaxia: - se va evita repausul la pat - dac acest lucru nu poate fi evitat trebuie luate cteva msuri: a)nutriie adecvat b)tegumentele din regiunile de presiune crescut trebuie inspectate c)poziionarea pacientului de mai multe ori pe zi pentru a reduce decompensarea cardiac d)pentru a reduce riscul slbirii forei musculare trebuie nceput exerciiul fizic(izotonice, izometrice) e)pacientul trebuie s participe activ la poziionarea sa n pat f)utilizarea agenilor farmacologici/nonfarmacologici pentru evitarea trombozelor g)pe msur ce mobilizarea devine posibil, micrile trebuie ncepute treptat; se solicit sfatul unui fizioterapeut. Patologia legat de instabilitate Cderile reprezint o problem major pentru vrstnici, mai ales pentru femei; sunt nsoite de traumatisme grave i constituie a asea cauz de deces la vrstnici.Fracturile de old consecutive i teama de cdere reprezint cauze majore de imobilizare.

Factorii de risc intrinseci care predispun la cderi sunt: - tulburri ale vederii(scderea acuitii vizuale, a adaptrii la ntuneric) - scderea auzului - disfuncii vestibulare, afeciuni degenerative cervicale, neuropatia periferic - demena - afeciuni musculo-scheletale - afeciuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformri) - hipotensiune postural - anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivante Factori de risc extrinseci sunt reprezentai de obstacole din mediul nconjurtor, surse de lumin, podele, scri, buctrie, baie, curte, intrarea. Complicaiile cderilor - cele mai frecvente fracturi sunt la nivelul pumnului, old, vertebre( la femeile vrstnice, fracturile de old asociaz o mortalitate de 20% pe an) - teama de o nou cdere conduce la pierderea independenei de micare - hematomul subdural( pacient vrstnic cu semne neurologice aprute recent , inclusiv confuzie) - deshidratarea , dezechilibre hidro-electrolitice , escare de presiune, rabdomioliza. Profilaxie-tratament - tratarea factorilor patogenici favorizani - reducerea riscurilor din mediul inconjurtor i a numrului de medicamente administrate

Incontinena urinar Definiie: pierderea controlului vezical cu important impact psihologic i social, adesea contribuind la instituionalizare. Cauze de incontinen urinar Cauze tranzitorii Delirul- mai frecvent ntlnit la pacienii spitalizai Infecia-infecii simptomatice ale tractului urinar produc sau contribuie la incontinen Uretrita i vaginita atrofic Medicamente diuretice, anticolinergice, sedative, antidepresive, antipsihotice, alcoolul Cauze psihologice: depresia, psihoze Debit urinar excesiv(diuretice, aport excesiv de lichide)- debit urinar excesiv care poate depi capacitatea persoanei n vrst de a se deplasa n timp util la toalet Fecalomul este o cauz frecvent de incontinen urinar; mobilizarea fecalomului stabilizeaz continena

Cauze permanente Hiperreactivitatea detrusorului- scurgeri urinare la femei n absena manevrelor de stres i a reteniei urinare care asociaz i nevoia imperioas de a urina Incontinena de stres- mai frecvent la femeile vrstnice; apar scurgeri urinare instantanee secundare unei manevre de stres; apar numai n timpul zilei Obstrucie uretral-frecvent la vrstnici, este secundar hipertrofiei benigne de prostat, stricturii uretrale, cancer de prostat; - picturi aprute dup terminarea miciunii, senzaie imperioas de miciune datorit hiperreactivitii detrusorului sau incontinena prin preaplin determin retenia urinar Hiporeactivitatea detrusorului- este o cauz rar de incontinen; este idiopatic/secundar nervului motor inferior sacrat; apar miciuni frecvente, nicturie, polakiurie, reziduul postmicional este mare(>450ml)

Tratamentul const n identificarea i tratarea cauzelor tranzitorii i tratament de specialitate.

Reacii medicamentoase iatrogene Susceptibilitatea dezvoltrii reaciilor adverse este de 2-3 ori mai mare la vrstnici comparativ cu subiectul tnr. Cauze: Epurarea medicamentoas este mai redus datorit scderii ratei FG i scderii clearence-ului hepatic Volumul de distribuie al medicamentelor este afectat.Cu naintarea n vrst scade apa total i crete masa adipoas, astfel medicamentele hidrosolubile se fixeaz mai repede n timp ce medicaia liposolubil are un timp de njumtire mai mare. Pentru a evita toxicitatea medicamentoas, la pacienii vrstnici trebuie avute n vedere urmtoarele precauii: 1)asigurai-v c simptomul care necesit tratament nu este el insui declanat de un alt medicament. 2)utilizarea tuturor resurselor nonfarmacologice 3)ncepem cu o doza redus(comparativ cu pacientul adult)ce poate fi crescut treptat n funcie de farmacocinetica vrstnicului 4)folosim o schem de administrare ct mai simpl i un numr ct mai redus de medicamente 5)verificai n cadrul consultaie dac pacientul sau unul din membrii familiei cunoate schema de tratament, modul de administrare, doze, eventuale reacii adverse 6)monitorizarea nivelelor serice pentru medicamentele cu fereastr terapeutic ngust(fenitoina, digoxin,chinidina, teofilina, aminoglicozide, psihotrope)

Particularitile tratamentuluiprofilactic al vrstnicului O etap important a tratamentului la aceast grup de vrst o constituie profilaxia.Interveniile profilactice se adreseaz populaiei generale i n special populaiei cu risc. Intervenii pentru populaia general Screening Comportament sexual TA *** Prevenirea BTS:evitarea Talie i greutate comportamentului sexual cu risc, folosirea Hemocult i/sigmoidoscopie prezervativelor Mamografie+_ examen clinic al snilor la femei69 ani) Test Papanicolau Screening al vederii Evaluarea problemelor consumului de alcool Consiliere Imunizri Oprirea fumatului Vaccinarea antipneumococic Evitarea consumului de alcool n timpul Vaccinarea antigripal conducerii auto, notului,etc Vaccinarea DT-rapel Dieta : aport adecvat de calciu(la femei), scderea consumului de grsimi saturate i colesterol Activitate fizic regulat Prevenirea accidentelor Chimioprofilaxie Centura de siguran, cascheta(moto, Discuri de profilaxie hormonal la femei bicicleta) aflate la menopauz Sntatea dentar Vizite regulate la stomatolog Splatul pe dini ***Creterea valorilor tensionale se asociaz cu morbiditate i mortalitate crescut la aceast grup de vrst.Studii recente sugereaz c la vrstnici pot fi utilizate aceleai valori limit pentru definirea HTA iar tratarea acesteia reduce cu 25-45% riscul de AVC i deces secundar afeciunii cardiovasculare. Intervenii pentru populaia cu risc Persoane instituionalizate PPD, vaccinare hepatitaA Boli cronice, contact TBC PPD Persoane75 ani cu risc de cdere Prevenirea cderilor Factorii de risc pentru bolile Profilaxia cu 75-100mg aspirina/zi scade cardiovasculare incidena infarctelor de miocard Se ia n considerare screeningul pentru colesterol Familii cu cancer de piele Evitarea expunerii la soare, folosirea unei mbrcmini de protecie O atenie deosebit trebuie acordat btrnilorcu risc crescutpentru o deteriorare mai rapid i instituionalizare; astfel, ei trebuie monitorizai mai ndeaproape: cei peste 80 ani; cei care locuiesc singuri Cei indoliai sau deprimai; cei cu perturbri intelectuale Cei care au czut de mai multe ori; cei cu incontinen Cei care nu s-au descurcat bine anterior.

BIBLIOGRAFIE

1. Adrian Restian, Bazele Medicinei de Familie, Editura Medical, Bucureti 2003; 2. Barth,S.,Campbell,L.V.,Allen,S., Intensive education improves knowledge, compliance and food problems in tip2 Diabetes Medicine, 8,1991,111-117; 3. Cecil Textbook of Medicine, Ed. Wingaarden J,B.,, Smith, L.H.,, Benett J,C.,B. Sounders Comp., Philadelphia, 1992; 4.Cristina Panea, Neuropatia Diabetic din punct de vedere al neurologului, BMJ nr.4, vol.11,2004, 188-192; 5. Dumitrache,M., Oftalmologie, Editura Naional, Bucureti,1998 ; 6. Gherasim,L.,Medicina Intern, Bucureti, 1995; 7.L.Gherasim, Medicina Intern, Editura Medical, Bucureti, 1996; 8. HarrisonS,Principles of Internal Medicine; 9. Lawrence.A, M. Tierney, Maxim A. Papadakis, Stephen J.Mc Phee, Diagnostic i Tratament n Practica Medical, 2001; 10.Mariana Gram, Medicaia oral n Diabetul zaharat tip 2, BMJ, nr.8, vol.10, 2003, 364-366 11. Olteanu M, Tratat de oftalmologie, Editura Medical, Bucureti, 1989,; 12. Robert Berkow,M.D., Andrew J. Fletcher, Manuel Merck de Diagnostic et Terapeutique, Edition SIDEM - T.M., 1988