Introduccin a la Semiologa

Clase II Dr. Zapata La medicina, al campo en el que Uds. van a trabajar esto es una visin objetivo y poco romntica de lo que es la medicina; que significa curar o medicar, o sea, la labor esencial del mdico clnico es curar, aunque no siempre uno puede curar, muchas veces uno puede aliviar cosas y atenuar las situaciones mdicas. Para la semiologa se necesita ciertos elementos para trabajar: Conocimiento: De Fisiologa, Fisiopatologa, cmo examinar a un paciente, cmo preguntar, cmo interpretar la respuesta que me da el paciente de lo que me dice que tiene. Entonces hay que tener una base de tipo terica, y esto implica poder integrar estos conocimientos y poder filtrar lo importante, para interrelacionar la fisiologa con la fisiopatologa, las patologas con los cuadros clnicos y con la semiologa. Mtodo: es el cmo puedo hacer una buena semiologa, por ejemplo; se parte preguntando el motivo de consulta, despus algunas preguntas para ver si es alrgico a algunas cosas, despus se examina cfalo- caudal, despus se plantea un diagnstico y posteriormente un tratamiento. Es decir, una manera de hacer las cosas. Orden: Hay que preguntar en forma ordenada, hay que estructurarse de una forma para poder llegar finalmente a un diagnstico. Saber Cmo: Hay que saber cmo hacerlo, es decir, la parte prctica.

Todo esto implica conocimiento e interrelacin de otras asignaturas, y todo esto es necesario para practicar correctamente la semiologa. Cuando uno se enfrenta como paciente con un mdico, porque uno est enfermo, se producen varias cosas, una de ellas es que la persona que est enferma va a ir a buscar un medico y muchas veces va a un mdico conocido, si no se dejan llevar por lo que la dems gente le dice sobre que mdico es bueno y cual no, porque la persona trata de encontrar a alguien que le solucione su problema, entonces antes de la consulta, ya hay un ambiente respecto al enfermo. Desde el punto de vista del mdico tiene la esperanza de poder solucionarle el problema que trae ese enfermo, con la incertidumbre de que el mdico no sabe que es lo que trae ese paciente. Un medico general se enfrentara a patologas mltiples, en cambio un especialista vera solo pacientes que estn comprendidos en su especialidad. Al egresar ustedes como mdicos generales pueden tener colsultas de todo tipo, ustedes no saben de que se trata. Por tanto luego del saludo protocolar ustedes le preguntaran al paciente Por qu viene?,y en ese contexto es lo que se llama la entrevista medica, y es una entrevista formal, ah es donde se produce la relacin mdico-paciente y siesta parte mal, va a terminar muy mal, incluso en tribunales, la principal fuente de demandas a los mdicos nace de una perturbacin de la relacin mdico-paciente. Por tanto esta relacin debe ser lo mas sincera posible y sin ninguna cosa quelo perturbe. Se debe dar en un ambiente clnico, en un ambiente formal, no en una conversacin de pasillo por ej., y en ese ambiente clnico es 1

donde ustedes van a ejercer la medicina. Una de ellas es la que se denomina consulta cerrada, es decir, con el paciente hospitalizado, que es lo que menos debe existir. Consulta abierta: es la que se da en las consultas privadas, en los cesfam o antiguos policlnicos, donde los pacientes llegan y hacen las preguntas, se les da una respuesta y se van; es la que tiene en este momento la mayor relevancia posible, y es de manera ambulatoria. Consulta cerrada: donde la mayora de las enfermedades que tienen estos pacientes de haber sido bien tratadas y de haber tenido hbitos de vida saludable no estaran en esas circunstancias, por ej. Los pacientes coronarios donde estn los factores genticos, pero en la gran mayora ellos hacen todo lo posible para enfermarse, colesterol alto, hipertensin y fumar. Tambien hacen enfermedades hepticas crnicas por alcohol, necesita de atencin en el ambiente hospitalario. Atencin de Emergencia: Se da en todas las edades, en que gente se enferma de forma relativamente urgente, sbita y requiere de esta atencin, porque la urgencia no la pone el mdico la pone el paciente, l siente la urgencia de consultar. Hay que comprender eso. El mdico discrimina si desde el punto de vista de urgencia, es o no, ya que el concepto de urgencia no es el mismo para el paciente versus el del mdico. Ej: Un paciente con una tos o la fiebre de un nio que lo despierta a las 3 a.m. siente que es urgente, pero el mdico le dice tiene una virosis, tome estas medidas, no es urgencia. O por el contrario el paciente siente un leve dolor en el abdomen, va al servicio de urgencia y el mdico determina una apendicitis, eso es urgencia. Estos son los ambientes clnicos donde se desarrolla la relacin medico paciente, o es el consultorio, las unidades de emergencias o las consultas cerradas o intrahospitalariamente. Existe tambin un ambiente clnico que es mucho ms restringido que son las visitas a domicilio. La anamnesis se adapta a la situacin clnica que se produce, de modo que: En la atencin abierta (policlnico o cesfam) el mdico hace un serie de preguntas muy focalizados, muy breve y un examen fsico igual muy focalizado, debido a que estas tienen un elemento que es la administracin que mide el rendimiento de un mdico, esto significa un determinado nmero de pacientes por hora. En esta hace poco tiempo el rendimiento eran 6 pacientes por hora, actualmente se est trabajando entre 4 a 5 pctes/hora significa que un paciente va a ser visto entre 10 a 12 minutos, en este tiempo va a hacer anamnesis, examen fsico, diagnostico, las recetas, la interconsulta y llenar una hoja de registro diario. En el rea privada son de 20 a 30 minutos.

En urgencia es otro el tipo de anamnesis porque la situacin de emergencia lo amerita. En estos es comn que el mdico acte y despus pregunte, Si llega un paciente en una camilla, que esta entubado, no se le puede preguntar Qu le paso?, si sabe que esta grave y que ya viene intervenido a travs de los SAPU o cualquier servicio de rescate uno ya sabe que paso algo grave, y debe primero lograr que se realicen los exmenes que se conecte a monitores etc. Si puede hablar se le preguntara que paso una vez estabilizado, si no puede hablar la relacin se debe establecer

con los parientes en el caso de que existan. Por ende en urgencias el procedimiento puede ser totalmente diferente. Y una consulta cerrada es un poco ms estable y es lo que ustedes van a hacer ahora. Las historias clnicas que harn sern de pacientes que estn en el hospital y ah se tiene ms tema. Las entrevistas aproximadamente por paciente duran unos 20 minutos, porque los pacientes que estn hospitalizados ya pasaron por emergencia, y ya tuvieron una primera entrevista mucho ms breve, eso quiere decir que el paciente ya viene con una informacin, la cual el mdico tiene que leer para preguntar cosas ms especificas. Pasa despus hacer un seguimiento, durante el cual se le pueden ir agregando cosas, un anlisis mucho ms relajado que en emergencias.

La consulta abierta se va a realizar de mejor manera a medida que uno lo vaya practicando, de manera ms rpida, cuando se entiende de qu se trata. Entonces los tipos de anamnesis no pueden ser aplicadas de igual manera a todas las situaciones, es necesario distinguir gravedades y prioridades, son escenarios totalmente diferentes. Y en esta entrevista se relacionaran el mdico con el paciente, pero aqu tambin puse otros que pueden ser familiares o tutores en el caso de recin nacidos o pacientes de mucha edad. Muchas veces el paciente no lograr contar una historia o responder a las preguntas. En pediatra la mama, nadie sabe cmo, logra siempre saber qu es lo que tiene el nio. Entonces la anamnesis no ser siempre exclusiva del mdico y del paciente, a diferencia del examen fsico. Al finalizar el diagnostico tambin ser sobre el paciente y no sobre la persona que respondi las preguntas. El mdico tendr consultas abiertas, urgencias, cerradas y ocasionalmente puede tener consultas domiciliarias. Actualmente en los CESFAM (Centro salud familiar) tienen un programa que se llama Postrados los cuales no pueden ir a consultorio. De manera resumen la entrevista ser entre el paciente y el mdico, en la cual habr un flujo de informacin, el paciente entrega la informacin, y ustedes para recibir ms informacin tendrn que preguntar. El flujo de informacin ser unidireccional hasta que tengan que responder a preguntas del paciente, diagnosticar y dar tratamiento. En esta entrevista, habr afectividad, habrn temores, inseguridad por lo tanto, tanto el paciente como el mdico, el mdico muchas 3

veces no tiene seguridad muchas veces de lo que tiene el enfermo y tiene que estar pidiendo exmenes, etc. Tiene temor el mdico tambin por supuesto, temores de que es lo que puede pasar a l si se equivoca y el paciente lo demanda, o tambin algn grado de afectividad en el sentido positivo, en el sentido que el paciente logre tenerle afecto, cario y respeto al mdico, y el mdico responda de la misma forma la relacin medico paciente se va a mantener ptima, pero si el paciente va cargado de temores por que tiene una enfermedad que no tiene idea que le pasa, que pueda quedar invalido, que pueda morirse, etc. Y el mdico lo recibe en forma dspota, autoritaria, una forma arrogante, entonces obviamente esa relacin mdico paciente se fractura, por que el paciente va a sentir que no hay correspondencia con sus sentimientos que no hay una consideracin, no hay respeto, y al primer error del mdico se va a tirar con todo el paciente, y eso no tiene sentido, se supone que cul es la funcin del mdico? es la de curar, sanar entonces no tiene sentido que el mdico entre en conflicto con el paciente con agresiones, con insultos, como yo he visto, y eso es tremendo pero existe. Una vez que se obtuvo toda esa informacin el mdico va a interpretar, y esa es la funcin de la semiologa la interpretacin, por ejemplo: si yo veo que este paciente tiene una rodada mitral qu significa eso?, o si encontr una insuficiencia cardiaca, qu significa? o qu implica que tenga el paciente?, o si tiene una frecuencia cardiaca de 130 latidos por minuto que est totalmente fuera de lo normal, uno interpreta que algo pasa, y esa interpretacin es razonamiento clnico, que est pasando aqu ser que tiene estenosis mitral? O ser insuficiencia? Lo que pasa es que si tuviera insuficiencia no podra tener estenosis, no podra tener insuficiencia, eso es anlisis clnico. Y despus de todas esas inquisiciones se llega a un diagnstico o a veces uno tambin lo escribe como hiptesis diagnstica o sntesis diagnostica, o sea, uno ha logrado discriminar de que se trata y hecho eso se pide la conducta teraputica qu es lo que hago? Este paciente hay que hospitalizarlo? Se hospitaliza Hay que operarlo? No, no es quirrgico es de tipo traumatolgico? Tengo que derivarlo al urlogo? Necesita que se le haga algn tratamiento? Hay que darle un antibitico? No hay que darle nada? Hay que dejarlo en observacin? Viene a control en 3 meses ms?, etc. De esto uno llega a una conducta teraputica, a nosotros nos importa que ustedes lleguen hasta este elemento tienen que llegar con algunos diagnsticos sindromticos, y estn puesto en el programa cuales son los que tienen que saber, o sea, ustedes van a hacer todo este proceso de aqu, van a tener que empezar a hacer anlisis y llegar a una hiptesis diagnostica. Algunos sndromes. Bueno tiene que ser una relacin absolutamente formal, no es de pasillo, ni de preguntas en ascensores, ni cosas as. Los elementos que existen en la relacin medico paciente es fundamental, es una de convenio sin firma, se compromete a atenderlo en la mejor forma al paciente con el mayor afecto y el mayor cario porque quiero sanarlo y ese es mi objetivo, a veces se cumple y otras veces se cumple y a veces no se cumple, y ah es donde se funda toda la relacin entre mdico y un enfermo, tiene que haber inters y motivacin. Si el paciente no tiene inters en ir a visitar al mdico, el mdico no tiene qu decir porque no vino a la consulta, o puede ir a la consulta y despus el paciente se desanima y no quiere volver a la consulta porque encuentra que no vale la pena, estuvo toda la maana esperando y le dieron un paracetamol, y a lo mejor eso era lo que necesitaba, pero la forma en que se le hace, hace que el paciente sienta una frustracin cmo estuve toda la maana para que me dieran esta cosa? Tiene que haber inters y motivacin 4

por parte del mdico, ya que si no las hay obviamente que la atencin va a ser una cosa absolutamente plana donde da lo mismo el paciente 1 que el 40, son todos iguales, no importa, y las posibilidades de error obviamente aumentan, tiene que existir respeto absolutamente mtuo, hay muchos casos donde los pacientes interrumpen, patean puertas, insultan a todo el equipo mdico, y los mdicos desde el otro extremo le responden, y eso no es una relacin medico paciente. La informacin se recolecta A travs de dos mtodos y entrecomillas un tercero. 1. Anamnesis, 2. Examen fsico 3. Exmenes complementarios as se recolecta la informacin: preguntando, mirando, examinando, auscultando, palpando, pidiendo informes de exmenes y con todo eso, uno lo analiza del punto de vista clnico y puede llegar a formular un diagnostico. Anlisis de informacin, sntesis diagnostica, tratamiento y conductas teraputicas, registro. Todo se registra en fichas clnicas, que pueden ser en formato papel o en fichas electrnicas. Toda actividad que realiza el mdico necesariamente tiene que estar registrada, porque el registro puede ser la tabla de salvacin del mdico. Barreras de la relacin mdico-paciente El paciente puede tener problemas, el mdico puede tener problemas y causa sosiego. Cultural: Que es lo que entiende uno por enfermedad, el paciente entiende una cosa y el mdico entiende otra. Por ejemplo: llega un paciente con su guagua que tiene un empacho, el empacho no existe desde el punto de vista formal de la medicina, es un concepto que tiene la gente en ciertos niveles culturales que hace que el paciente le coloque un nombre a esa patologa y el mdico va a tener que interpretar que es lo que el paciente llama empacho. Temor: Miedo que pueda tener, por temor a algunas cosas no van al mdico o van acompaados de su esposa, y la seora le dice: ya dile, temor. Concepto de enfermedad: El paciente consulta porque le dio aire, para algunos niveles culturales es una cosa bien especfica pero para la medicina tradicional el aire no existe, ah est el concepto de enfermedad. Manipulacin: Hay pacientes que directamente van a pedir licencia, porque se van de viaje, estn cansados, cualquier cosa. Enfermedades mentales: Pueden limitar la expresin, una epilepsia, esquizofrenia, demencia. No van a entregar una anamnesis correcta porque est en otro mundo.

El agotamiento que se denomina incluso hay trabajos que hablan del agotamiento del mdico, del equipo mdico. 5

Prejuicios: Que uno tenga. Premura: Tengo poco tiempo para atender porque tengo que ir a operar entonces en vez de darle 10 minutos a cada paciente le da 5. Falta de privacidad: Obviamente en los Hospitales existe esto, no van a poder examinar todas las cosas porque no pueden exponer a un paciente a 7 mas, aqu en el hospital no existe sala de procedimientos. Puede limitar las preguntas y el examen fsico. Negligencias mdicas: El mdico tiene temor a ser demandado, esto ha generado que haya un exceso de peticin de exmenes que ms para solucionar el problema del enfermo es para solucionar un eventual problema que pueda tener el mdico. Yo no puedo asegurarle a alguien que el paciente tiene 100% de esa patologa, por lo tanto pido ms exmenes y eso aumenta los costos de salud. Y en eso tambin ha influido el AUGE, porque le dio preferencia a un grupo pero dejo fuera a otro y se han producido listas de espera considerables. Lo que significa que para el paciente que no es AUGE se siente marginado de la medicina social y de todo lo que tenga que ver con salud, pacientes que llevan 2, 3 aos por una operacin de la hernia, en el sector privado pagan unos millones, y al otro da estn operados. Eso la gente lo percibe lo siente y ve que hay una discriminacin, hay un grado de frustracin de los pacientes en el rea de la salud espantoso. La informacin mdica, cada vez ms pacientes van adquiriendo informacin de diferentes medios y llegan medios choros a encarar al paciente, la revisin de leyes y normativas que se van implementando y van limitando el ejercicio mdico y producen frustracin en el personal mdico y en los pacientes. Toda esa primera parte el paciente, una vez que le pregunten por qu est ah el paciente va a relatar las cosas que le suceden, por ej. Que tiene dolor, esos son los sntomas, son los que el paciente siente, los que l refiere y los signos son los que se ve y el mdico observa son objetivos, el dolor es una sensacin personal que no puede ser mostrada. Ejemplos de Sntomas: Disnea, picazn, dolores, entre ellos la cefalea, la disuria que es el dolor o malestar durante la miccin y cansancio, esto usted no lo ven, tambin las nuseas.

Ejemplos de Signos: Crpito seo (facturas), el roce de los extremos de la fractura; el rubor, la articulacin normalmente puede estar enrojecida; una deformacin; la presencia de cicatrices; aumento de volumen, una tumefaccin, una mcula (mancha), edema; todos estos son signos que uno puede ver.

Por lo tanto, el anlisis clnico del paciente, lo que dice el paciente ms lo que ustedes vieron, lleva al reconocimiento del estado normal de salud, puede ser un diagnstico sindromtico, o sea grandes grupos de enfermedades que se manifiestan de la misma forma o el diagnstico de una 6

enfermedad propiamente tal, por lo tanto eso es el diagnstico clnico. La suma de sntomas y signos lleva a la formulacin de diagnstico, que en lo ms general se llama sndrome, y lo ms especfico es la enfermedad. Diagnstico: reconocimiento de la enfermedad por sus manifestaciones, Osea uno reconoce una enfermedad X, porque tiene signos y sntomas caractersticos que uno es capaz de reconocer, dice: ah, esto es tal cosa! Pero para eso se necesita reconocimiento. Resumiendo: Sntomas, signos, anlisis clnico. Pero para el anlisis clnico, tiene que haber reconocimiento, no se puede discutir de algo que no se conoce. Finalmente, el diagnstico. Muchas veces se hacen exmenes complementarios. Y con los exmenes complementarios, uno revala lo que est pasando y de ah pueden parecer nuevos diagnsticos, o quedarse con el que exista nomas. Por ejemplo una persona que tiene fiebre, tos, esputo. Ustedes dicen neumona. Se revisa la radiografa y si, neumona. Otros exmenes no tienen nada. Despus, puede ser el mismo paciente, tiene los mismos sntomas. Se le toman los exmenes. Se le ve la radiografa y tiene sndrome de compensacin pero adems le sali la glicemia alta, por lo que tambin es diabtico. Y adems tena el cido rico muy elevado, por lo tanto, con los exmenes a veces uno revala, y pueden aparecer nuevos diagnsticos. Si hay aparicin de diagnsticos, ya sea uno, o mltiples, normalmente implica hacer 2 cosas: 1. Qu pronostico tiene la enfermedad del paciente? Se va a morir, o no se va a morir? Es banal o es una cosa grave? Un pronstico. No pasa 5 aos, o antes de los 2 meses est muerto. 2. Se toman conductas teraputicas. hago algo o no hago nada? Y lo que hago Qu es lo hago? Quirrgico, etc. Le dejo medicamentos, no le dejo? Le dejo 1 medicamento, le dejo 5? Etc., etc., lo que haya que hacer. Un ejemplo de la unidad de emergencias. Tiene hartas palabras, pero se puede reducir despus, que es lo que ustedes tendrn que hacer despus. Paciente de 68 aos, sin antecedentes mrbidos conocidos relata que mientras se desplazaba en la calle, presenta sensacin de inestabilidad de la marcha y se cae alcanzando a apoyar sus manos en el suelo. Queda con un intenso dolor de la mueca derecha, que est aumentada de volumen y no la puede mover. Por esta situacin Consulta en este Servicio.

Cada apoyo con las manos Aparicin dolor mueca Deformacin impotencia funcional Fractura de mueca

O sea se cay, y tuvo un dao orgnico de algo. Su mano ya no es la misma de antes. Ahora, eso que aparece con muchas palabras, es esto: A eso es lo que tienen que llegar ustedes, a esa forma de pensar. De mucha palabra, poder identificar las cosas importantes, y poder sintetizar. Obviamente, para un traumatlogo, esto sera una historia ideal. Qu le paso? Se cay. Me mare y me ca. Al traumatlogo no le importa porque se mare. En cambio, al internista le importa que sea un adulto mayor. Que no tiene antecedentes mrbidos conocidos. Conocidos no, pero quizs tiene. Tiene inestabilidad de la marcha. Por qu? Tuvo un mareo, puede tener una arritmia, una hipoglicemia. Eso uno hace un montn de cosas y despus dice se cay y realmente se quebr la mueca. Para el traumatlogo es ms sencillo. Se cay, y obviamente el apoyo que produjo en un hueso de un adulto mayor que est ms frgil, una torsin forzada, provoc una deformacin y eso es sinnimo de una fractura. Este es un nivel de sntesis bastante grande. Y a eso es lo que ustedes deberan tratar de llegar. Entonces, Cmo se hace esto? Hay un tema de cada. El paciente le dice que se cay. El paciente le dice me duele. Ustedes vern al paciente tomndose la mueca. Van a ver la deformacin. Usted va a decir: a ver, haga este movimiento. En una mano va a poder, y en la otra no va a poder. Van a ver el aumento de volumen. Si lo mueven, la parte que va a chequear el paciente el dolor, van a sentir el crujido. Eso, sin radiografa sin nada, hace pensar que es 99.99999% de ser fractura. Y van a necesitar un documento que sea objetivo (radiografa) y van a poder ver si es una fractura, o una luxofractura. Aqu tenemos sntomas, signo, signo (Ver PPT, diapo 19)

Sndrome
Calofros TAQUICARDIA

Cefalea

SED
Aumento temperatura

Rubor facial

Mialgias

CALOR

ARTRALGIAS

Sndrome: Conjunto de sntomas y signos, que pueden ser presentados por diversas enfermedades. Entonces, por ejemplo: Cefalea (sntoma), Calofro (sntoma) Tiene sed es un sntoma. la taquicardia ya es un signo, ya que el mdico toma el pulso y objetiva que tiene una frecuencia sobre cierto valor. Rubor rojo, los colores se perciben. Artralgia, le duelen las articulaciones, es un sntoma. Calor, un sntoma Mialgia, dolor de msculos, un sntoma, el paciente siente los dolores. Fiebre, es un signo, aumento de temperatura.

Entonces ah tienen sntomas y signos, que agrupados de cierta forma, constituyen el sndrome. Ejemplo: el sndrome febril: Sntomas y signos: Tiene fiebre. Le da sed, le duelen los msculos, en algn momento siente calor, cuando sube la temperatura siente frio, cuando baja la temperatura aparece la sudoracin, en el alza trmica obviamente aparece la sensacin de escalofro, el paciente se pone coloradito y ojos rojos se ponen medio rojos y vidriosos. Y eso es un sndrome febril. El problema es por qu tiene fiebre? Ese es otro cuento, si uno quiere ms especificidad de por qu se produce la fiebre hay que preguntar cosas ms especificas. Los cuadros sindromaticos son muy generales, muy bsicos, que requieren de ms estudios para averiguar de qu se trata. Ejemplos de causas de sndrome febril: Amigdalitis pultcea; con pus, produce fiebre y todas lo propio del sndrome febril, fiebre, escalofros, etc. Pero si uno va afinando detalles, el paciente va a decir que le duele mucho la garganta, casi no puede tragar, etc. Y si lo examina ve que efectivamente la amgdala est inflamada, eritematosa y tiene pus. Apendicitis, tambin presenta fiebre. Neumona, tambin presenta fiebre. Diarrea infecciosa Por lo tanto, eso es lo mas general. Aqu esta el ejemplo de una Infeccin urinaria alta, o IUA: El paciente muchas veces tiene al inicio, disuria; o sea, malestar, ardor, dolor abdominal. Nauseas, dolor de espalda, fiebre. Puo percusin positiva, o sea, un golpe suave con el puo en la regin lumbar presenta un dolor intenso. Orina de mal olor. Turbia. 9

Sobre todo infarto al miocardio tiene 3 puntos: Dolor ECG Alterado Enzimas cardacas alteradas Obviamente el paciente tendr otras cosas, como disnea. Eso no es un sndrome, es algo muy especfico. Por qu especfico? Hubieron elementos que mostraron que era muy focalizada y con algunos exmenes se logra precisar dnde est el problema: ECG, ENZIMAS CARDACAS. Eso es infarto. Muy diferente a lo que se plantea como diagnstico sindrmtico. Un anlisis clnico de sntomas y signos mostrara Sndrome coronario agudo. Si los exmenes salen positivos entonces se puede dar un diagnstico: ECG alterado y la liberacin de enzimas por parte del endocardio. Pregunta: Por qu la diarrea se considera un sntoma y no un signo? Puede ser de las 2 formas. Puede ser un sntoma en el momento en que el paciente dice doctor estoy con diarrea, pero tu como mdico no le va a pedir que lo haga para verla. Si nosotros vemos en un paciente hospitalizado, cuando lo estn mudando, que tiene diarrea, se convierte en un signo, uno lo objetiva luego de acuerdo a las caractersticas de ste (presencia de pus, sangre, alimentos no digeridos). De hecho hay un sndrome que se llama Sndrome Diarreico, porque puede ser una diarrea infecciosa, o por un medicamento mal administrado o por clera o un tumor en el recto o en el colon. Diagnstico Global: Sndrome diarreico. La Etiologa de esta es desconocida hasta corroborarla con algn examen.

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