Ficha de Anamnese

NOME:_________________________________________________________________________
E-MAIL:________________________________________________________________________
TELEFONES:___________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:________________PESO:________________ALTURA:_________
FORMAO:
OCUPAO:
Como voc vive sua vida?
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Como voc se alimenta?
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Pratica alguma atividade fsica? ( )Sim ( ) No
Qual ou quais?____________________________________________________________
Voc j praticou Yoga? ( ) Sim ( ) No
Porque deixou?___________________________________________________________
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Para voc, o que Yoga?
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Porque voc deseja praticar Yoga?
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Preencha o quadro de acordo com o grau de aparecimento das seguintes situaes,

utilizando a numerao: 0 (ruim) 1 (regular) 2 (bom) 3 (timo)
( ) Relao familiar ( ) Relao de trabalho ( ) Auto-disciplina
( ) Auto-estima

( ) Persistncia

( ) Auto-confiana

Preencha o quadro de acordo com o grau de aparecimento das seguintes sintomas,

utilizando a numerao: 0 (nunca) 1 (raramente) 2 (frequentemente) 3 (sempre)
( ) Depresso ( ) Compulso ( ) Fadiga
( ) Ansiedade ( ) Angstia
( ) Pnico

( ) Tristeza

( ) Impacincia ( ) Medo

( ) Dificuldade de concentrao

Assinale com um X se voc sofre de alguma dessas doenas:

( )Hipertenso

( )Obesidade

( )Cisto no ovrio

( ) Reteno de lquido

( ) Citose

( ) faringite

( )Prob. De tero

( ) Prob. Circulatrio

( ) Lombalgia

( ) Prob. de rins ( ) Ovrio policstico ( ) Diabetes

( ) Escoliose

( ) Prob. Fgado ( ) Infertilidade

( ) Hrnia de disco

( ) Lordose

( ) Tendinite

( ) Reumatismo

( ) Prob. Digestivo

( ) Priso de ventre ( ) Asma

( ) Doena do corao ( ) Prob de joelhos

( ) TPM

( ) Insnia

( ) Cervicalgia

( ) Flatulncia

( ) Constipao intestinal

( ) Artrose

Outras:__________________________________________________________________
Est fazendo algum tratamento? ( ) Sim ( ) No
Qual?___________________________________________________________________
Presso arterial:____________

Fortaleza,___________________ de 2012
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